Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
5
Aspecte
• 1. Prezentare generala ADHD
• 2. Caracteristici clinice si subtipuri dg
• 3. Prevalenta
• 4. Probleme asociate
• 5. Teorie and Cauze
7
ADHD
• Este o tulburare severa cu substrat biologic
• Inatentie, hiperactivitate-impulsivitate
• Probleme asociate in domeniile social, cognitiv, academic,
familial, si emotional
8
ADHD – Istoricul tulburarii
• Minimal brain damage
• ADD
• ADHD
9
Caracteristici Clinice Primare
• Lipsa de atentie
• Incapacitatea de a sustine atentia, in special in
sarcini repetitive, nestructurate si mai putin motivante
• Comportamentul inatent se refera la:
- Probleme de concentrare, usor de distras
- Adesea pare sa nu asculte
- Dezorganizat,uituc
- Esec in finalizarea sarcinilor
- Are dificultati in mentinerea in sarcina, chiar si cand
doreste acest lucru
10
11
Caracteristici Clinice Primare
• Hiperactivitate-Impulsivitate
• Comportamentul impulsiv include:
• Dificultate in oprirea unui comportament in desfasurare
• Inabilitatea de a rezista gratificarilor immediate
• Raspunde foarte repede
• Intrerupe pe altii
• Comportamnetul hiperactiv include:
• Se misca, are dificultati in a sta linistit atunci cand se impune
acest lucru,
• Alearga, se catara
• Vorbeste mult
• “driven by a motor”
12
13
14
15
ADHD – 3 subtipuri (DSM-5)
ADHD
16
Tipuri ADHD
Predominantly
Predominantly
Combined presentation hyperactive/impulsive
inattentive presentation
presentation
If both Criterion If Criterion A1 If Criterion A2
A1 (inattention) (inattention) is (hyperactivity-
and Criterion A2 met but Criterion impulsivity) is met
(hyperactivity- A2 (hyperactivity- and Criterion A1
impulsivity) are impulsivity) is not (inattention) is
met for the past 6 met for the past 6 not met for the
months. months. past 6 months.
17
• Film ADHD perspectivă copil
18
Prevalenta
• Diagnosticat mai frecvent la baieti (3 la 1) – de ce???
• Mai prevalent la SES scazut
• Este identificat in toate culturile, desi normele difera
19
ADHD – diferente de gen
SIMILITUDINI DIFERENTE
• severitatea simptomelor • Baietii prezinta mai
• impulsivitate
frecvent:
• hiperactivitate
• performanta scolara • Agresivitate si
• integrare sociala comportament antisocial
• Deficite executive
• interactiune parinte-copil
• Fetele:
• raspunsul la medicatie • inatentie
• sunt mai putin frecvent
diagnosticate
20
0-3 ani
• Existafoarte putine proceduri validate pentru diagnosticul
tulburarii inainte de 3 ani.
• ???? Plans excesiv, comportament non-compliant.
• 3-4
ani varsta cea mai mica la care se poate diagnostica fidel
ADHD.
21
Prescolaritate
22
Varsta scolara mica
• Simptomele de inatentie devin cel mai adesea vizibile o data cu
intrarea in clasa I.
• Performante scolare scazute in absenta unui deficit intelectual.
• Timpii de tranzitie sunt foarte dificili
• Probleme de relationare sociala cu ceilalti copii.
23
Adolescenta
24
Caracteristicile Adolescentului cu ADHD
25
Evolutie clinica in ADHD
Barkley RA, et al. ADHD in adults: What the science says. New York, NY: The
27
28
Probleme asociate
Consecinte emotionale si sociale
• 50%–70% au relaţii dificile cu copii de aceiaşi vârstă
• Împărtăşesc mai puţin, mai puţin cooperanţi, nu îşi aşteaptă rândul
• Intruzivi, furioşi, neconsecvenţi
• Ceilalţi copii îi evită din cauza imprevizibilităţii
• 50% sau mai mult dintre pacienţi au beneficiat de terapie individuală sau
familială
• Conflicte părinte-copil
• O mai mare ostilitate faţă de părinţi
• Disciplină inconsistentă (severă deşi inconstantă)
• Până la 70% dintre copii nu au prieteni apropiaţi până în clasa a IV a
• 25%–45% dezvoltă un comportament antisocial
• Comportamentul antisocial se amplifică dacă se însoţesc de apropiaţi cu
comportament deviant
29
Tulburări de comportament emoţional
şi social la copii cu ADHD
• Biologice
• Genetice, Neurobiologice
• Complicatii prenatale si in timpul nasterii
• Mediul (Familie/scoala)
• Adesea factori secundari
• Dieta??????
• Aditivi alimentari - Dr. B. Feingold
• Zahar
32
Etiologia ADHD
Cauze multiple
• Neurobiologici
• Genetic
• Psihosocial
33
ADHD - Ipoteze
etiopatogenice
34
Care este cauza ADHD?
1. Hale TS, et al. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000;6:214-219. 2. Mercugliano M. Pediatric Clinics of N Amer 1999;46(5):831-843.
3. Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1999;46:1234-124. 4. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
35
Neurotransmiţătorii sunt importanţi în ADHD
Neuron noradrenergic
DA
Neuron dopaminergic
cortexul frontal
substanţa
neagră
nucleul accumbens
epifiza
hipotalamus hipocamp
37
Hyman EH & Nestler EJ, The Molecular Foundations of Psychiatry, 1993:74-79.
Rolul cortexului prefrontal (CPF) în ADHD
CPF
Memoria de lucru şi cogniţia sunt
modulate de NA şi DA la nivelul
cortexului prefrontal2
38
1. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
3. Barkley RA. Psychol Bull 1997;121:65-94.
Neuroimagistica ADHD: Anomalii la nivelul
cortexului prefrontal
• Problemele comportamentale din ADHD ar putea fi determinate de:
• Scăderea metabolismului cerebral la nivel frontal1
• Reducerea fluxului cerebral în striatum şi în regiunile
prefrontale1,2
• Reducerea volumului cerebral în regiunile subcorticale şi în
cortexul frontal 3,4
1. Ernst M, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:168-177. 5. Rubia K, et al. Am J Psychiatry 1999;156:891-896. 39
2. Zametkin AJ, et al. N Engl J Med 1990;323:1361-1366. 6. Silberstein RB, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1105-1112
3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 7. Bush G, et al. Biol Psychiatry1999:45:1542-1552.
4. Filipek PA, et al. Neurology 1997; 48:589-601.
Sistemele cerebrale anterioare şi posterioare
implicate în atenţie
40
Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-72.
Anomalii ale volumului cerebral la pacienţii cu ADHD
1. Castellanos FX, et al. JAMA 2002;288:1740-1748. 4. Giedd JN, et al. Am J Psychiatry 1994;151:665-66941
2. Castellanos, et al., Arch Gen Psychiatry 2001;58:289-295. 5. Mostofsky S, et al. Biol Psychiatry 2002;52:785.
3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.
Metaanaliză a RMN structural în ADHD
• Reducerea globală a volumelor în ADHD comparativ cu lotul de control,
diferenţa medie standardizată = .4
• Cele mai importante reduceri în:
- volumul cerebral drept şi total
- caudatul drept
- regiunile cerebelare
- unele teritorii frontale
42
Valera et. Al Biol Psychiatry,2007,61,1361
Genetica ADHD
• ADHD
• Copilul unui adult cu ADHD are 25% probabilitate de a avea
ADHD1
• ADHD care care continuă în viaţa de adult este foarte probabil
genetică2
43
1. Comings DE, et al. Am J Med Genet 1996;67:264-288. 2. Comings DE, et al. Clin Genet2000;57:178-196.
3. Yudofsky SC, Hales RE. Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 4th ed., 2002:1073.
Genetica ADHD
Faraone (2001)
• ADHD este puternic heritabilă. Aproximativ 70% din
determinarea acestei tulburări este atribuită genelor
44
Heritabilitatea ADHD
0 0.2 Heritabilitate
0.4 0.6 0.8 1
45
1. Hudziak JJ, et al. Am Acad of Child and Adolesc Psychiatry 2000;39(4):469-476.
2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
Sumar al ipotezelor neurobiologice ale ADHD
• Ipoteza disfuncţiei NA şi DA în cortexul prefrontal (“anterior”) şi posterior
parietal (“posterior”)
• Heritabilitate mare :
• Studiile pe gemeni au arătat o concordanţă de 80%
• Heritabilitate familială de 0.6-0.8
• Genele DA şi NA sunt implicate
46
Teorii ale ADHD
1. Deficite la nivelul inhibitiei comportamentale
2. Deficite Motivationale
3. Deficite la nivel de activare
4. Deficite in auto-reglare
47
Teoria ADHD – Russel Barkley
Response
Inhibition
Working Self-Regulation
Internalization
Memory of Affect/ Reconstitution
of Speech
Motivation/Arousal
Motor Control/
Fluency/Syntax
Barkley, R. 1998 48
Teoria ADHD – Russel Barkley
• Inhibitia raspunsului
• Inhibarea unui raspuns prepotent
• Oprirea unui raspuns in desfasurare
• Controlul interferentei
49
Memoria de lucru
• Operarea mentala simultana cu mai mullte informatii,
• Dovezi in ADHD:
• Digit span (invers)
• Aritmetica mentala
50
Autoreglare afect-motivatie
• Autocontrol emotoinal
• Perspectiva sociale orientata spre scop
• Motivatie intrinseca orientata spre obiective pe termen lung
• Dovezi in ADHD:
• Interactiuni negative cu prietenii
• Deficite in rezistenta la efort
51
Autoreglarea
Cum se manifestă deficitele de autoreglare în contextul şcolar?
53
Limbajul intern
• Limbajul intern exercită un rol important asupra abilităţii
de autocontrol comportamental al unei persoane.
• Berk şi Potts precizează că influenţa limbajului intern asupra
autocontrolului este reciprocă: controlul inhibiţiei contribuie
la internalizarea limbajului care la rândul lui duce la creşterea
autocontrolului.
• Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit
controlul comportamentului prin reguli (rule-governed
behavior) şi el se manifestă în mai multe situaţii:
• controlul comportamentului prin limbajul celorlalţi,
• controlul comportamentului prin limbaj intern,
• crearea de noi reguli.
• Regulile sunt structuri verbale care exprimă relaţia dintre un
comportament şi o consecinţă şi determină persoana să
realizeze un comportament pentru a atinge un scop
54
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
Limbaj intern
Cum se manifestă acest deficit în contextul şcolar?
55
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
Reconstituirea
• Abilităţile de comunicare eficientă şi corectă a unor
informaţii, comunicare în cadrul grupului, argumentare
şi confruntare verbală reflectă procesul de
reconstituire.
56
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
Concluzii
• Toate deficitele cognitive descrise mai sus se manifestă în relaţiile pe
care copilul cu ADHD le stabileşte cu ceilalţi şi în performanţele
obţinute în diverse sarcini.
57
Teoria ADHD – Russel Barkley
Limite
• Dificultatile in inhibitie sunt datorate ADHD sau tulburarilor
comorbide?
• Ce efect are inhibitia raspunsului supra celor 4 functii executive din
model?
• Cat de mult contribuie fiecare functie executive la controlul motor?
• Pot fi cele 4 functii executive reduced?
• Medicatie
58
Teoria ADHD – Russel Barkley
Implicatii pentru tratament
- Baze pentru tratamentul psihologic
59
Sumarizare
- acţiune complexă a factorilor genetici şi de mediu.
Influenţa genetică: studiile pe gemeni arată că 75% din variaţia simptomelor
de ADHD în populaţia generală se datorează factorilor genetici (factor de
ereditate estimat 0,7 – 0,8)1
Factorii genetici
Biologici Alimentari6 Psihosociali
Mamă fumătoare2 Aditivi Neînţelegeri între părinţi şi divorţ 7
Consum de alcool Conservanţi Pierderea unui părinte/separare la
/heroină3 vârste mici
Greutate foarte mică la Coloranţi Copii instituţionalizaţi
naştere4 artificiali
Hipoxia fetală, afectarea Condiţii sociale precare
creierului5
Expunerea la toxine Afecţiuni mentale în familie
(plumb) sau deficitul de
zinc5
60
1. Faraone et al., 2005; 2. Linnet et al, 2003, 3. Mick et al., 2002, 4. Botting et al., 1997, 5. Toren et al., 1996, 6. McCann
et al., 2007, 7. Biederman et al., 1992
Comorbidități ADHD
Oppositional
ADHD Tics Defiant
alone 11% Disorder
31% 40%
Anxiety
Conduct Disorder
Disorder 34%
14%
61
Comorbidități ADHD
62
Comorbidități ADHD
63
Comorbidități ADHD
64
Comorbidități ADHD
ADHD + ODD
65
Comorbidități ADHD
ADHD + Tulburările de învăţare
• ADHD – poate interfera cu capacitatea de a învăţa, NU este o tulburare de
învăţare
• Intervenţia pentru simptomatologia ADHD – nu va corecta tulburările de
învăţare
66
Comorbidități ADHD
ADHD + Depresie
• Simptome care pot să apară:
Iritabilitate crescută
Lipsa energiei
Modificări ale dispoziţiei
Stimă de sine scăzută – apare atunci când copiii încep să fie
conştienţi de propriile limite – comparativ cu ceilalţi
Lipsa de motivaţie
67
Mituri ADHD
• Film 1, 2
68