Pneumoftiziologie curs 8

Forme particulare și rare de ftizie

 Agenda
• TB de căi respiratorii superioare și medii
• Tb într-un singur puseu
• TB extensivă la imunodeprimați
• Plămânil distrus
• TB fibroase
• Sclerozele dense
• Fibrotoraxul Vincent
• Tb bazelor
1. TB căilor respiratorii superioare
• Este frecvent o complicaţie a TBP cavitare avansate şi poate
implica laringele, faringele şi epiglota.

• Simptomele (disfonie, disfagie, tuse) depind de sediul

afectării, iar leziunile ulcerative pot fi vizualizate endoscopic
(laringoscopie).

• Examenul microscopic BAAR este frecvent pozitiv dar în

unele cazuri poate fi necesară efectuarea biopsiei pentru
stabilirea diagnosticului.

• Şi neoplasmul poate avea manifestări similare, dar de

obicei este indolor.
 2. TB traheo-bronşică
• se întâlneşte, din ce în ce mai frecvent, după vârsta de
40 de ani, ca o localizare secundară “de însoţire” a
leziunilor reactivate, de obicei cavitare, din
parenchimul pulmonar.

• Frecvenţa ei în zona explorabilă bronhoscopic este de

40-50% din cazurile de TBP secundară.

• Pe materialul necroptic şi pe piesele de exereză, care

pun în evidenţă şi leziunile bronşiilor distale, frecvenţa
TB traheo-bronșice este, sensibil, mai ridicată (60-90%).
 Leziuni anatomopatologice de TB traheo-bronşică

• infiltraţii simple ale mucoasei, adeseori nespecifice (“bronşite de

acompaniament”) sau în submucoasă;

• ulceraţii de mărimi variate, cu aspect de eroziuni cu fond roşu violaceu,

acoperite de secreţii purulente; stenoze cicatriceale cu îngustarea lumenului
bronşic “în pâlnie”;

• fistule ganglio-bronşice unice sau multiple cicatrizate sau nu;

• panbronşite cazeoase distructive ale peretelui bronşic;

• vegetaţii papilomatoase nepediculate cu caracter proliferativ, ş.a.m.d.

• În era antibiotică, s-au redus leziunile bronșice ulcerative şi au crescut cele

cicatriceale, stenozante.
 Simptomatologia TB bronşice
• Este greu de diferenţiat de tabloul complex al TBP dar asocierea
tusei chintoase, rebele, cu:
– sputa hemoptoică recurentă,
– fenomene pseudoasmatice,
• fără o explicaţie parenchimatoasă și
• fără istoric de boală pulmonară obstructivă,
• pledează pentru localizarea bronşică a procesului TB

• Diagnosticul se precizează prin fibrobronhoscopie ce poate

evidențiaza neregularităţi de contur, de lumen, stenoze, deformări,
torsionări, îngroşări de mucoasă bronșică, etc.

• Baciloscopia pozitivă cu radiografie normală la nivelul toracelui

indică afectare bronşică.
 3.TB într-un singur puseu
• descrisă de Et. Bernard în cursul războiului,
• se caracteriza printr-o evoluţie continuă şi gravă, fără
nici o perioadă de remisiune, spre stadiile cele mai
avansate de boală şi exitus.

• În această formă de îmbolnăvire cu afectare

ganglionară pseudotumorală uni/bilaterală, întregul
ciclu al TB primare şi secundare se desfăşoară într-un
singur puseu.

• În prezent, e diagnosticată la imigranţi (TB imigranţilor)

și reprezintă o „formă areactivă” de boală.
4. TB extensivă la imunodeprimaţi
• Descrisă la toxicomani, sau după corticoterapie prelungită,
citostatice, imunodepresoare și are un caracter exploziv cu
leziuni extinse, destructive de TB.

• Din punct de vedere al substratului lezional

anatomopatologic, pot fi diagnosticate:
– Forme pneumonice, bronhopneumonice
– Forme diseminative (miliare) acute/subacute (mai ales la
alcoolici, imigranţi).

• TB extensivă intră și ea în cadrul TB areactive cu fatalitate

ridicată, rapidă.

• Diagnosticul poate fi tardiv, adeseori, post mortem.

 5. Plămânul distrus (ftizia unilaterală extinsă)
• Constă în escaladarea leziunilor active, destructive la un singur
plămân, cu respectarea pentru o perioadă de timp a plamânului
controlateral.

• Aspectul radiologic este caracteristic dată fiin opacifierea masivă,

neomogenă, ocupînd un hemotorax în întregime, mai frecvent
plămânul stâng, cu leziuni cavitare evidente, fără fenomene de
retracţie.

• În această fază, se poate interveni eficace prin pneumonectomie

efectuată eventual „la cald”.

• Dacă nu se intervine, boala se poate bilateraliza (se extinde la

plămânul celălalt).

• Diagnosticul diferențial se face cu fibrotoraxul şi alte „hemitorace

opace”.
Plămân distrus
 6. Ftizia cavitară cu adenopatii

• e o intricare de stadii prin asocierea adenopatiei mediastinale

(apanaj al TB primare) cu leziunile cavitare (caracteristice TBP
secundare).

• Adenopatiile apar, de regulă, de partea pulmonului afectat de TB

cavitară,

• Frecventă la puberi și la adulții ˃50 ani (˃20%),

• Reprezintă, în majoritatea cazurilor, reactivări ale unor adenopatii

vechi (induse de scăderea rezistenţei organismului) și cedează
foarte lent la tuberculostatice (Le Melletier, Dufourt).

• Bronhoscopic, sunt atestate fistule sau cicatrice fistulare

unice/multiple, fără expresie clinică.
 7. TB fibroase
• denumite și TB reticulo-nodulare sau scleroze pot fi
localizate sau generalizate

• forme de TBP reactivată caracterizate prin predominenţa

elementelor proliferative, fibroase, ireversibile, printr-o
evoluţie lentă şi relativ benignă şi prin absenţa
manifestărilor hiperergice.

• Din punct de vedere anatomopatologic, sclerozele

tuberculoase pot fi:
– Primitive şi pure - foarte rare, adesea fiind leziuni intricate
fibrocazeoase şi fibroase
– Secundare prin fibrozarea unor leziuni fibrocazeoase
preexistente.
 Sclerozele nodulare discrete TB
• Sclerozele nodulare discrete nu reprezintă
altceva decât stadiul de fibroză secundară a TB
în focare nodulare sau infiltrative sau stadiul
de “leziuni minime” fibroase post primare cu
potenţial ftiziogen incert.
• noduli stelati ,calcificati cu sediul la vârfuri-noduli
Simon
• scleroze perihilare-consecința unor adenopatii
hilare însoțite de periadenita scleroasă
 Scleroze nodulare discrete apicale

• sunt identice cu nodulii Simon

• aceste leziuni minime au potential ftiziogenic
• dacă nu se reactivează pot avea o evoluție cu prognostic benign
• radiologic mici opacitati nodulare cu aspect fibro-calcar localizate apical
 Sclerozele difuze TB
• Sclerozele difuze apar după diseminări hematogene cu
evoluţie sclerogenă, sunt mai frecvente după 45 de ani, se
prezintă ca procese de fibroză perivasculară şi perilobulară
fără caracter specific, cu proliferare celulară conjunctivă şi
multiple vase de neoformaţie.

• Se asociază, frecvent, cu bronşite cronice, emfizem, dilataţii

bronşice și pot evolua apre cord pulmonar.

• Simptomatologia este dominată de fenomenele bronşice,

asmatiforme.

• Sclerozele difuze sunt limitate la un teritoriu lobar sau

extinse, la unul sau la ambii plămâni, asociate sau nu cu
leziuni nodulare realizând un aspect “reticulo-nodular”.
 Sclerozele difuze TB
• Tabloul radiologic este dominat de:
• opacifieri liniare sau reticulare, difuze, cu desen perihilar şi
peribronhovascular accentuat, cu umbre nodulare apicale,
hipertransparenţa bazelor, festoane pleurale şi diafragmatice, cu
rigiditate a diafragmului etc..

• Dovada etiologiei bacilare este adeseori greu de făcut, aspecte

similare putând să fie date şi de o silicoză incipientă, de o
sarcoidoză sau de alte fibroze interstiţiale difuze nespecifice, cu
sau fără bronşită cronică.

• Baciloscopia este de obicei negativă.

• Diagnosticul se bazează mai pe antecedentele TB şi pe

coexistenţa altor leziuni caracteristice TB (calcifieri, simfize
pleurale etc), decât pe simptomatologie.
 Sclerozele dense TB
• Constituite din ţesut fibros dens, fără fibre elastice, slab vascularizat, cu
vase de neoformaţie periferică, pot interesa porţiuni mai restrânse
(segmente) sau mai extinse de parenchim (lobi sau un plămân în
întregime).

• Se produc, mai frecvent, prin fibrozarea secundară a unor leziuni

fibrocazeoase preexistente.

• În blocurile de scleroză, pot să fie incluse zone de ulceraţie sau de

emfizem, dilataţii bronşice, cu alterarea totală a parenchimului (“scleroza
mutilantă”).

• Simptomatologia e nespecifică (tuse cu expectoraţie redusă, frecvent

hemoptoică, inapetenţă cu menţinerea sub greutatea normală, etc) iar
examenul fizic pune în evidenţă deformări toracice, zone de submatitate
limitate, raluri bronşice, subcrepitante cu caracter uscat.
 Sclerozele dense TB
• Examenul bacteriologic al sputei este în majoritatea cazurilor negativ,
ceea ce nu implică absenţa certă a bK din leziuni.

• Radiologic, se constată opacifieri intense, în conglomerate sau mase

compacte, de obicei în lobii superiori.

• În localizările lobare superioare, se realizează frecvent aspectul de “lobită

retractilă” cu apicalizarea şi încurbarea scizurii superioare, retracţii sau
încurbări al trahei, apicalizarea umbrei hilare, cu verticalizarea desenului
vascular infrahilar care ia un aspect în “ploaie” sau în “salcie plângătoare”,
uni- sau bilateral, festoane diafragmatice.

• Evoluţia este relativ benignă, de lungă durată, mai ales sub chimioterapie,
dar se cunosc şi cazuri cu reactivări tardive (chiar după 20-30 de ani) de
tip infiltrativo-cavitar din focare latente reziduale. Cazurile extinse conduc
în timp şi la fenomene de cord pulmonar.
 Forme anatomoclinice de TB fibroase
• de multe ori intricate între ele:

• Sclerozele nodulare discrete

• Sclerozele difuze

• Sclerozele dense

• “scleroza mutilantă” Fibrotoraxul

• Lobita ulcero-cazeoasa-opacitate densă , cu topografie lobara , în care tomografic

se pot evidenția dilatații bronșice (bronșiectazii) sau focare de ramolisment
• > 40 % din pacientii cu TBP au
leziuni fibroase marcate
• +
• Atelectazie de lob superior
• Ascensiune și retracție hil (hil
apicalizat)
• Hiperinflație compensatorie
lob inferior
• Tracțiunea mediastinului spre
plămânul fibrozat
• de cele mai multe ori leziunile
sunt bilaterale și pot fi și
leziuni pleurale
Fibroze TB
Fibroză TB + evidare LSS
Fibrotoraxul
• O formă particulară de SPT
este fibrotoraxul (considerat o
formă de scleroză densă
extinsă) descris de Vincenti în
1925.

• Fibrotoraxul constă în
fibrozarea quasi totală a unui
plămân, ca o consecinţă
– fie a unei pleurezii (prin
“scleroză pleurogenă”),
– fie a unui pneumotorax
abandonat
– unor leziuni fibrocazeoase şi
fibroase extinse, unilaterale
(frecvent de partea stângă).
Fibrotoraxul
• Proces de scleroză densă care
interesează un plamân

• Patogenia fibrotoraxului este

complexă
• imaginea radiologică este
consecința unor:
1. leziuni fibrozante
parenchimatoase
2. pahipleurită
3. leziuni atelectatice datorită
unor stenoze bronșice
Diagnosticul diferențiel al
fibrotoraxului
Toracoplastia
• Modalitate de
tratament pentru
cavitățile pleurale
restante ( cel mai
frecvent post empiem
pleural Tuberculos

• Intervenție chirurgicală
majoră cu rezecția mai
multor coaste și
umplerea spațiului
restant cu mușchi.
Plămânul distrus
• Distrugerea
parenchimului
pulmonar, cu leziuni
cavitare evidente, dar
fără fenomene de
retracţie ca în
fibrotorax

• Intervenție chirurgicală
pneumectomie
Diagnostic diferențial se poate face și cu
Pahipleurita calcară
 Fibrotoraxul
• Fibrotoraxul este frecvent inactiv (bK negativ) și rămâne ca atare un timp
indefinit.

• În fibrotoraxul activ (bK pozitiv), care nu este influenţat de chimioterapie,

se impune pneumonectomia.

• Bolnavii au un risc crescut de reactivare.

• Accidentele acute ce pot complica fibrotoraxul sunt:

– pneumotoraxul spontan (prin emfizem bulos, caverne deterjate etc),
– hemoptizia recurentă (caverna epitelizată, aspergilomul intracavitar),
– hemotoraxul.
 8. TB pulmonară atipică
• A fost descrisă radiologic în secolul al XIX-lea de către Kidd
(1886).

• În diagnosticul radiologic topografic al leziunilor tuberculoase,

localizarea este strictă la nivelul lobului mediu (LM), lingulă
şi/sau piramidei bazale (PB), lobului inferior (LI).

• Frecvența este rară 4- 5% din forme.

• Diagnosticul pozitiv este facilitat de investigația bronhologică,

bacteriologică și cea computerizată.

• Aceste forme radiologic atipice ca localizare sunt sugestive

pentru asocierea TB-HIV.