TUBERCULOZA PULMONARA - ASPECTE RADIOLOGICE -

Dr. Miron Ramona Conf Dr Antigona Trofor

 Boala infectioasa, cronica agentul etiologic: Mycobacterium tuberculosis Poate afecta orice organ dar are predilectie pentru plamani

Rolul examenului radiologic:

Diagnostic prezumptiv In interpretarea Rx toracice a unui pacient suspect de In urmarirea evolutiei unei TB se vor lua in seama mai TB pulmonare confirmate multe aspecte: Imaginea rx a leziunilor TB Istoricul medical nu este specifica DAR modul de evolutie, anumite Examen clinic localizari, unele imagini Examen bacteriologic particulare pot fi sugestive direct si cultura Leziunea tuberculoasa I.D.R. la tuberculina Complexa: include modificari
EXUDATIVE PROLIFERATIVE FIBROASE

DIAGNOSTICUL = CONFIRMAT

EVIDENTIEREA BACILULUI KOCH!

Primo-infectia
Leziunile initiale radiologice COMPLEXUL GOHN-RANKE Afectul primar = Focar GOHN Focar Gohn Limfangita Complex Ranke Adenopatie Imagine in haltera

Afect Adenita Limfangita

Complexul Ranke

Complexul primar Ranke: 1. Sancrul de inoculare (alveolita) opacitate nodulara bazal subpleural (pe dreapta cel mai frecvent), contur flu. 2. Limfangita: are expresie Rx, in cazul in care se fibrozeaza; opacitati liniare fine hilipede, ce leaga afectul primar de hil. 3. Adenopatie homolaterala: hilara, interbronsica sau latero-traheala de forma rotunjita, cu aspect policiclic rara voluminoasa cu aspect pseudotumoral.

2
1

Exista situatii de TB primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si complicate!

Forme complexe
Excavarea focarului de alveolita cazeoasa caverna primara: transparenta circumscrisa cu perete fin sau anfractuos; de obicei cu localizare bazala sau in campurile pulmonare mijlocii; se insoteste de adenopatie hilara. Adenopatii voluminoase: determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica emfizem ostructiv sau atelectazii sistematizate

Adenopatie hilara dreapta voluminoasa si atelectazie segmentara lob superior drept

Forme complexe Fistulizare ganglionara - fistula ganglio-bronsica - caverna ganglionara Interesarea pleurei Epansament pleural (in general redus)

Forme complicate
Tuberculoza cazeoasa extinsa cu forma:
A. Pneumonica: extindere de la focarul de alveolita la un segment de ventilatie opacitate triunghiulara (coresp. unui segm. de ventilatie sau unui lob intreg); Se poate EXCAVA! Se insoteste de adenopatii!
Pneumonie TB lob superior drept

B. Bronhopneumonica: apare prin fistulizarea ganglionilor in bronsie Opacitati alveolare macronodulare, dimensiuni diferite, distributie inegala, cu tendinta la confluare realizand astfel focare segmentare Se insoteste de adenopatii!
Adenopatie paratraheala dreapta Noduli miliari

C. Tuberculoza miliara
Complicatie a TB la copil La baza- angeita TB diseminare limfatica + hematogena Radiologic: opacitati miliare cu diametrul < 3 mm, cu dimensiuni egale, distributie omogena

D. Granulia
Forma generalizata de tuberculoza cu diseminare in mai multe organe determinand: MENINGITA PERICARDITA ATINGERI URO-GENITALE etc.

Tuberculoza secundara
Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare; Reactivarea leziunilor minime fibrotice din teritoriul apicosubapical; Reinfectie prin contaminare exogena; Poate apare imediat dupa infectia primara; Semiologia radiologica = polimorfa! Radiologic: - Opacitati alveolare cu caracter sistematizat sau nesistematizat; - Imagini nodulare, cavitare, leziuni fibroase, leziuni asociate; Teritoriile afectate cu predilectie: Segmentele dorsale si apicale ale lobilor superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori !

1. TUBERCULOZELE INFILTRATIVE 2. PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE 3. TUBERCULOZA CAVITARA CRONICA 4. TUBERCULOZA MILIARA 5. TUBERCULOZELE FIBROASE 6. TUBERCULOMUL

1. Tuberculozele infiltrative
- Sunt leziuni de alveolita exudativa - Anatomo-patologic: focare de aveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala - Infiltratele precoce se localizeaza subclavicular RADIOLOGIC: INFILTRATE NODULARE NFILTRATE ROTUNDE (ASSMAN) INFILTRATE NEBULOASE INFILTRATE SEGMENTARE Debutul tuberculozei secundare poate fi de tip pneumonic: opacitati segmentare, lobare, bronhopneumonice.

Infiltrate nodulare LSS TB infiltrativa LSD

Leziuni infiltrative bilateral

Opacitati nodulare diseminate in ambele campuri pulmonare, mai frecvent in campurile pulmonare mijlocii si bazale, intensitate medie, dimensiuni diferite, contur sters, tendinta la confluare

Bronhopneumonie TB

Opaciate triunghiulara localizata la nivelul LSD

Pneumonie TB

Pneumoniile TB radiologic:
Sindrom de umplere alveolara cu distributie lobara sau segmentara Bronhograma aerica prezenta Localizare: lobi superiori Mai frecvent: pe dreapta Tendinta la excavare centrala Modificarile rx au dinamica lenta Caracterul retractil al pneumoniei TB este adesea precoce si cu prognostic functional nefavorabil
Evolutia leziunilor infiltrative: Resorbtie integrala Organizare fibroasa Cazeificare cu aparitia zonelor de excavare si tendinta la extensie

Infiltrat segmentar care ocupa aproape in intregime LSD si cu tendinta la excavare centrala

Pneumonie extinsa stanga de etiologie TB

Opacitate de tip pneumonic, neomogena localizata la nivelul LSD

Pneumonie LSS

2. Pleureziile serofibrinoase tuberculoase

Apar in urmatoarele conditii: - Complicatie a TB primare sau a unei TB secundare; - Expresie a unei diseminari postprimare - Se asociaza cu leziuni parenchimatoase - Lichidul pleural = EXUDAT CU PRED. LIMFOCITARA - Examenul direct, cultura din lichidul pleural, rar sunt pozitive - Biopsie pleurala: leziuni granulomatoase cu cazeificare - Cultura BK din fragmentele bioptice = frecvent pozitiva

Pleurezie tuberculoasa

La un pacient cu exudat pleural, TB este prima cauza etiologica care trebuie luata in consideratie !

3. Tuberculoza cavitara cronica

Este forma cea mai frecventa = necroza cazeoasa, formare de caverne Este rezultatul nefavorabil al evolutiei unei TB incipiente RADIOLOGIC: opacitati de toate tipurile unice sau multiple (mici+multiple=aspect de miez in paine), leziuni cavitare aerice, rar hidroaerice, reactii inflamatorii fibroase, zone emfizematoase Localizare: cel mai frecvent segmente apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori

Sindromul cavitar se poate asocia si cu noduli acinari diseminati, consecinta extinderii pe cale bronhogena.

Aspectul radiologia al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc: Caverna de gradul 1 Caverna de gradul 2 Caverna de gradul 3 Caverna de gradul 1: hipertransparenta cu contur anfractuos in masa infiltratului

Caverna de gradul 2: are perete propriu, subtire si elastic, conturul mai net

Caverna cu perete mai net localizata subclavicular drept

Caverna de gradul 2

Intre caverna si hil bronhia de drenaj

Caverna de gradul 2

Caverna de gradul 3: cavitate veche, net conturata, perete fibrozat; din cauza sclerozei cavitare poate avea forma neregulata; in jurul cavernei leziuni sechelare.

Caverna de gradul 3

Caverna veche, net conturata, perete fibrozat, scleroza pericavitara

Aspecte radiologice ale TB cavitare

Caverne multiple in diferite stadii de evolutie

Aspecte radiologice ale TB cavitare

Aspecte radiologice ale TB cavitare

Aspecte radiologice ale TB cavitare

Caverne, mici, multiple, aspect in miez de paine in stadii diferite de evolutie

Complicatiile TB cavitare
PLEUREZIA SERO FIBRINOASA SIMFIZE SI INGROSARI PLEURALE (DUPA RESORBTIA EXUDATULUI) EMPIEM PLEURAL (INFECTAREA EXUDATULUI) PNEUMOTORAX SPONTAN PARTIAL SAU TOTAL
(DESCHIDEREA IN PLEURA A UNEI CAVERNE JUXTAPLEURALE SAU ERODAREA PLEUREI VISCERALE DE UN NODUL LOCALIZAT SUBPLEURAL)

DISEMINARILE DE TIP BRONHOGEN

Complicatiile TB cavitare

Leziuni infiltrative tuberculoase LSS Imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal hemitorace drept empiem pleural

Complicatiile TB cavitare

Empiem stang de origine tuberculoasa Leziuni infiltrative extinse plaman drept

Complicatiile TB cavitare

Opacitate lenticulara tangenta la peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

Aspecte radiologice ale TB cavitare

Opacitati intinse, confluente, care delimiteaza caverne mici multiple. Imaginile cavitare se insotesc si de leziuni nodulare.

Complicatiile TB cavitare

Hipertransparenta in absenta desenului pulmonar, plaman colabat la hil (camp pulmonar drept), leziuni infiltrative extinse (camp pulmonar stang)

Complicatiile TB cavitare

Leziuni infiltrativ cavitare bilateral Pneumotorax drept

Complicatiile TB cavitare

Leziuni infiltrative extinse bilateral Hidro-pneumotorax drept

Complicatiile TB cavitare diseminari bronhogene

Opacitati micronodulare, contur difuz, imprecis delimitate cu tendinta la confluare ce delimiteaza mici zone de excavare miez de paine

Complicatiile TB cavitare diseminari bronhogene

Diseminare bronhogena din LSD in LIS (diseminate de tip Cardis)

Complicatiile TB cavitare diseminari bronhogene

Hipertransparenta cu excluderea functionala a palmanului stang, cu atractia traheii spre stanga, ascensionarea diafragmului si hiperinflatie compensatorie a plamanului controlateral; Plamanul drept prezinta leziuni infiltrative extinse si o imagine cavitara la nivelul apexului

TUBERCULZA MULTIDROG REZISTENTA

4. Tuberculoza miliara
- Noduli de 1-3 mm diseminati in mai multe organe sau doar in plamani - Diseminare limfatica sau arteriala - Complicatie a TB primare, secundare sau ca o afectiune primitiva - Se insoteste de adenopatii - Mod de evolutie variat: acut, subacut, cronic - Radiologic: desen reticular fin sau noduli de 1-3 mm cu distributie bilaterala cu dimensiuni egale, initial mai numerosi la nevelul bazelor, ulterior vizibili si in lobii superiori

Tuberculoza miliara noduli miliari distribuiti uniform in ambele arii pulmonare

Miliara generalizata subacuta si cronica

Diseminarea este hematogena Noduli mai mari si dimensiuni inegale Distributie este mai ales perihilara, in etajele mijlocii si superioare

5. Tuberculozele fibroase
Au potential evolutiv bacilar ! Sclerozele fibroase pot fi: - GENERALIZATE - LOCALIZATE Leziunile pot fi: - MINIME: - noduli stelati, calcificati localizati la varfuri noduli Simon - scleroze perihilare = adenopatii hilare+periadenita scleroasa - MAJORE: - lobita ulcero-cazeoasa=opacitate densa, topografie lobara, in care se pot evidentia dilatatii bronsice sau focare de ramolisment; Scleroze extensive mutilante - FIBROTORAX

Fibroza posttuberculoasa

Lobita retractila LSD insotita de leziuni fibronodulare cicatriciale extinse plaman stang

Fibroza posttuberculoasa

Lobita retractila LSS insotita de leziuni fibroase extinse plaman drept; Pahipleurita bazala stanga.

FIBROTORAXUL

- proces de scleroza cicatriciala definitiva care

intereseaza un plaman in intregime

Proces de scleroza a intregului plaman drept Sdr. retractil al hemitoracelui stang Leziuni nodulare la nivelul plamanului stang

5. Tuberculomul
- Radiologic: opacitate rotunda, ovalara, incapsulata, structura omogena sau neomogena, contur net, poate fi solitar sau multiplu RADIOGRAFIILE SERIATE ARATA STABILITATEA LEZIUNII IN TIMP !

Diagnosticul diferential al tuberculomului = diagnosticul nodului solitar pulmonar.

Cauze tumorale: Tumori maligne: -carcinom bronhogenic -limfom pulmonar primitiv -metastaza unica -sarcom pulmonar Alte tumori: -hamartom -carcinoid bronsic -leiomiom

Boli inflamatorii sau infectioase: Infectie cu Nocardia Chist hidatic Abces pulmonar Granulomatoza Wegener Noduli reumatoizi Pneumonie