PATOLOGIA APARATULUI

GENITAL FEMININ
PARTEA I


HISTOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ, HE, 10X
Celule
hilare
ovariene
ASPECTE NORMALE ALE FROTIULUI CERVICO-VAGINAL
Celule superficiale si intermediare, faza estrogenica, Pap, 20x

Celule endometriale exfoliate (exodus
pattern, Pap, 20x, 48 ani
Glera cervicala, cristalizare in frunza de
feriga, Pap, 20x
ECTROPION
Uter
Endocervix
Epiteliu de endocol

Jonctiunea scuamo-cilindrica

Celule scuamoase
Endocervix
Exocervix
Jonctiunea scuamo-cilindrica
Ectropion cu expunerea epiteliului
columnar
Exocervix cu restaurarea
jonctiunii scuamo-cilindrice la
locul de origine
Zona de transformare cu
reepitelizare scuamoasa
Inainte de pubertate pH-ul vaginal este
alcalin, ceea ce permite extinderea
epiteliului columnar al endocolului n
exocol, fenomen numit ectropion
(impropriu denumit eroziune cervical).
Dup pubertate i o dat cu
nceperea vieii sexuale, pH-ul vaginal
devine acid (3-4) prin transformarea
glicogenului n acid lactic n
prezena bacililor Doderlein.
Ca urmare se produce
metaplazia scuamoas a
epiteliului columnar, cu apariia
unei zone de transformare ce
acoper ectropionul i care poate
oblitera glandele endocervicale, ce
se dilat ducnd la formarea unor
chiste numite ou Naboth; n timp
se poate asocia o cervicit cronic.
Dupa Robbins
et al., 1999
GLANDA ENDOCERVICALA CU METAPLAZIE SCUAMOASA SI DISPLAZIE, HE, 10X
LEZIUNI VULVARE


DISTROFIA VULVAR,
prurit i eritem,
histopatologic 2 forme :
forma atrofic (lichenul scleros i atrofic)
forma hiperplazic (hiperplazia scuamoas),
forme mixte

MUCOASA VULVO-
VAGINALE
neoplazia intraepitelial vulvar / vaginal
(VAIN),
displazie simpl (VAIN1), displazie sever
(VAIN 3).

CARCINOMUL IN SITU
VULVAR
(carcinom intraepitelial) [boala Bowen]
sub forma unui papilom hiperkeratozic
sub forma unor leziuni epiteliale plane
(bazaloide).
AFECTIUNI INFLAMATORII DE NATURA INFECTIOASA
VAGINITELE (INFECIA MUCOASEI VAGINALE) APAR PRIN TRANSMISIE
SEXUAL, CEL MAI FRECVENT INFECIA FCNDU-SE CU 3
MICROORGANISME : GARDNERELLA, TRICHOMONAS I CANDIDA ALBICANS.

GARDNERELLA
cocobacil,
vaginoza bacteriana (o inflamaie acut cu PMN
si celule epiteliale, cu aspect de cer nnorat
clue cells pe un fond cetos al frotiului filmy
background)

TRICHOMONAS
VAGINALIS
protozoar, cu aspect de par, sau de lmie
flagelat, cu citoplasm palid i nucleu central.
Pe frotiu apare falsa eozinofilie, agregate
nodulare de PMN (canon-balls) si asocierea cu
Leptothrix

CANDIDA ALBICANS
fung,
form vegetativ de bastona (hife
pseudoseptate)
form de spori.
AFECTIUNI INFLAMATORII DE NATURA
INFECTIOASA
ALTE VAGINITE


VULVOVAGINITE
HERPETICE
infecia cu virusul Herpes Simplex 2,
vezicule intraepiteliale, pline cu un
lichid seros
celule epiteliale cu nucleu n teanc
de farfurii aspect morular
(molding) pe frotiu
TREPONEMA
PALLIDUM
Sifilisul primar
ancrul dur i adenopatia satelit
inghinal.
CHLAMYDIA histologic : infiltrate limfocitare
nodulare stromale.
FROTIURI CERVICO-VAGINALE
Trichomonas, Pap, 40x Candida Albicans, Pap, 40x
Gardnerella, Pap, 40x
Leptothrix, Pap, 40x
FROTIU CERVICO-VAGINAL
Pseudokoilocit, BD, Pap, 40x
Celula superficiala, HPV +, 40x
Pap, 20x
KL1, 10x Frotiu inflamator cu MCR
Cookie
cutter cells
AFECTIUNI INFLAMATORII DE NATURA INFECTIOASA

CONDILOMUL
infecie cu HPV (human papilloma virus),
transmis pe cale sexual (tipurile 16 i 18 au
potential oncogen).
efect citopatic nuclear incluzionar la nivelul
celulelor epiteliale superficiale si intermediare

MACROSCOPIC
plan sau acuminat
vegetaii, cu aspect de fire de iarb sau creast
de coco, pe vulv, vagin sau col uterin.


MICROSCOPIC
acantoz,
paracheratoz,
infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar i
prezena coilocitelor (celule epiteliale infectate cu
HPV, care au un nucleu mare, neregulat, n
stafid, cu halou clar perinuclear)
CONDILOM ACUMINAT
Colposcopie
Koilocite, Pap, 40x
CONDILOM REGIUNEA INGHINALA, 48 ANI
Baza de implantare
Suprafata rugoasa, lobulata, aspect conopidiform
CONDILOMUL ACUMINAT
HE, 10x
HE, 40x; ISH, 100x
IHC HPV, 20x ISH HPV, 10x
AFECTIUNI INFLAMATORII
CERVICITELE sunt inflamaii
ale mucoasei colului uterin i
pot fi acute sau cronice.
CERVICITELE CRONICE sunt
obinuite i se caracterizeaz
printr-un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar i
metaplazia scuamoas a
epiteliului endocolului; se
poate asocia cu dilatarea
chistic a glandelor
endocervicale (ou Naboth)
sau cu apariia unor polipi
hiperplazici microglandulari
endocervicali.
HIPERPLAZIA
ENDOCERVICAL
MICROGLANDULAR mai
apare n sarcin i n
tratamentul cu pilule
contraceptive pe baz de
progesteron
POLIP FIBROGLANDULAR ENDOCERVICAL, HE, 4X
CERVICITA CRONICA CU ENDOMETRIOZA SI REACTIE GRANULOMATOASA DE CORP STRAIN
Glande endometriale si stroma
Microhemoragii
Granulom epitelioid
Celula giganta multinucleata de corp strain
Agregat nodular limfo-plasmocitar periglandular
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA CERVICALA
Neoplazia intraepitelial cervical (CIN) se caracterizeaz histologic prin:
atipii nucleare
hipercelularitate focal
pierderea polaritii celulare
Evoluia de la CIN1 la carcinom invaziv se face dup schema: CIN1 CIN2
CIN3 CIS carcinom microinvaziv carcinom invaziv
Dupa I. Damjanov, 1999, adaptat
CARACTERE HISTOLOGICE SISTEMUL
TRADIIONAL
OMS BETHESD
A
KOILOCITE + ATIPIE UOAR INFECIE HPV INFECIE
HPV
L-SIL
DISPLAZIE LIMITAT LA 1/3
INFERIOAR A EPITELIULUI
DISPLAZIE
UOAR
CIN 1 L-SIL
DISPLAZIE LIMITAT LA 2/3
ALE EPITELIULUI
DISPLAZIE
MODERAT
CIN 2 H-SIL
DISPLAZIE EXTINS LA 1/3
SUPERIOAR A
EPITELIULUI
DISPLAZIE
SEVER
CIN 3 H-SIL
DISPLAZIA NTREGII GROSIMI
A EPITELIULUI
CARCINOM IN
SITU
CIS H-SIL
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA CERVICALA
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA CERVICALA
CIN2, HE, 10x
CIN3, HE, 10x
CIS, HE, 10x
CANCERUL DE COL UTERIN
Carcinomul de col uterin se
asociaz din punct de vedere
epidemiologic cu :
infecia cu HPV 16, 18 i HSV
2
contacte sexuale cu parteneri
multipli (> 6) i via sexual
nceput la vrst mic (~16
ani)
igien local deficitar
Multiparitate

Studiile cu G-6Pdeh (glucozo-6
fosfat dehidrogenaz) au artat
c ~ 95% din carcinoamele
cervicale sunt originare ntr-o
singur celul su, cu punct de
plecare n jonciunea scuamo-
cilindric (teoria clonal).

Clinic se manifest prin triada :
hemoragie + leucoree + durere
la contact sexual (dispareunie).
HPV capsida eicosaedrica, genom DNA d.c.
E6 p53
E7 Rb
Disruptia
ciclului
celula
E = early
L = late
CANCERUL DE COL UTERIN


DEFINITIE
transformarea neoplazic a celulelor epiteliale cervicale,
trecerea prin stadiul de CIN (neoplazie intraepitelial
cervical).
Evoluia de la CIN la CIS (carcinom in situ) se face n ~
12-15 ani.
CARCINOMUL IN SITU

CIS CU CELULE MICI
leziune malign [ celulele neoplazice nu au depit
membrana bazal]. Histopatologic se prezint sub 3
forme :
celule rotund-ovalare, dispuse n ir indian, bazofile cu
raport N/C 1; ocazional exist saci de PMN (celule
maligne ce au fagocitat PMN = canibalism celular)
CIS KERATINIZAT : grupuri neregulate, de celule maligne, cu aspect
nodular, cu perle keratozice

CIS NON-KERATINIZAT
grupuri rotunde, regulate de celule, fr perle
keratozice; celulele din acest tip pot fi celule fibr
(spindle-cell), celule mormoloc (tad-pole cell) sau
celule intermediare (din altreilea grup)
CANCERUL DE COL UTERIN

CARCINOAMELE INVAZIVE DE COL
UTERIN
carcinoame epidermoide (~ 90%),
adenocarcinoame
carcinoame cu celule clare (mezonefroide).

CARCINOMUL EPIDERMOID
MICROINVAZIV
depete membrana bazal, cu invazie minim
(3 mm n profunzime i 7 mm n lateral, dup
FIGO = Federaia Internaional de Obstetric i
Ginecologie);
extensia se face n model spray-like i prinde ~
3 ganglioni regionali.



CARCINOMUL EPIDERMOID INVAZIV
macroscopic aspect vegetant, ulcerat sau
infiltrativ, cu hemoragii i necroze, n apropierea
orificiului extern al colului.
Microscopic, celulele pleac din jonciunea
scuamo-cilindric, ptrund n strom i pot
keratiniza, ducnd la apariia unor forme bine,
mediu sau slab difereniate de cancer.
Prezena perlelelor orto- sau parakeratozice arat
dezvoltarea unui carcinom scuamos bine
difereniat, iar lipsa keratinizrii, evoluia spre un
carcinom slab difereniat
CANCER DE COL UTERIN (COLPOSCOPIE)
CARCINOM SCUAMOS NEKERATINIZANT DE COL UTERIN
HE, 4x
HE, 10x
HPV, 10x
CANCERUL DE COL UTERIN


ADENOCARCINOMUL
apare post-menopauz, femei obeze, cu
HTA, diabet sau nulipare.
forme de la bine difereniat (cu formare
de glande) la slab difereniat (cu formare
de plaje solide).
zone mucinoase sau poate avea
diferentiere scuamoasa (carcinom
adenoscuamos i adenoachantom).

CARCINOMUL CU CELULE CLARE
(MEZONEFROID)
~ 1% din cazuri, cu supravieuire de ~
40% la 5 ani.
formarea de glande i papile tapetate
de celule clare, cu citoplasma abundent
(celule hobnail n int de pantof).

DISEMINAREA
CANCERULUI DE COL UTERIN
extensie prin contiguitate n vagin,
parametre, rect, vezic urinar,
extensie hematogen (cu metastaze
pulmonare i hepatice)
extensie limfatic n ganglionii iliaci
interni, externi, sacrai i lombo-aortici
STADIALIZAREA CANCERULUI DE COL UTERIN
STADIUL EXTENSIE SUPRAVIETUIR
E LA 5 ANI
I LIMITAT LA CERVIX 90%
II INVAZIA VAGINULUI
SUPERIOR SAU PARAMETRE
75%
III INVAZIA VAGINULUI
INFERIOR, URETERE SAU
PERETE PELVIN
30%
IV INVAZIA RECTULUI, VEZICII
URINARE SAU DINCOLO DE
PELVIS
10%
ENDOMETRIOZA
DEFINITIE prezena unui esut endometrial ectopic (care nu este
la locul lui) compus din glande endometriale i
strom


TIPURI
endometrioz intern (localizat n miometru;
poate asocia proliferarea musculaturii netede
miometriale i atunci poart denumirea de
adenomioz nodular)
endometrioza extern (n afara uterului) care
poate fi intraperitoneal sau extraperitoneal.

MECANISME N APARIIA
ENDOMETRIOZEI:
menstruaia retrograd,
metaplazia mezoteliului peritoneal i
diseminarea metastatic endometrial.


ENDOMETRIOZA OVARIANA
Apare n ovare, pe suprafaa peritoneal, pe
cicatrici laparoscopice, ombilic, vagin, vulv i
apendice
In ovar are ca rezultat hemoragia i producerea
aa numitelor chiste ciocolatii
ENDOMETRIOZA
Adenomioza, HE, 10x
Endometrioza pe cicatrice fibroasa, HE, 4x
HIPERPLAZIA ENDOMETRIAL

DEFINITIE
proliferare glandular a endometrului
simpl sau complex.
tipica sau atipica.

HIPERPLAZIA ENDOMETRIAL
TIPICA SIMPL (GLANDULO-
CHISTIC)
glande endometriale dilatate chistic,
forme i mrimi variate,
tapetate de un epiteliu cubo-cilindric, ce dau n
ansamblu un aspect de vaier.


HIPERPLAZIA COMPLEX
(ADENOMATOAS) POATE FI
TIPIC SAU ATIPIC.
Cea tipic se caracterizeaz prin proliferarea
unor glande aglomerate, cu pattern budding
and tufting (nmugurite), tapetate de celule
cilindrice nalte, cu strom prezent.
Hiperplazia complexa atipic (adenomatoas)
:proliferare de glande spate n spate, cu
pleomorfism celular, nuclei hipercomatici i
uneori atipici, i strom puin (diagnostic
diferenial cu adenocarcinomul bine difereniat).
HIPERPLAZIA ENDOMETRULUI
Hiperplazie simpla fara atipii, HE, 4x Hiperplazie complexa fara atipii, HE, 4x
NEOPLASMELE DE CORP UTERIN
CANCERUL ENDOMETRIAL
TUMORA STROMAL ENDOMETRIAL
TUMORA MULLERIAN MIXT
(CARCINOSARCOM)
ADENOSARCOMUL
LEIOMIOMUL
LEIOMIOSARCOMUL
CANCERUL ENDOMETRIAL


ADENOCARCINOMUL
ENDOMETRIAL
proliferare glandular neoplazic, cu
glande spate n spate, fr strom, cu
invaginri epiteliale ce dau aspectul de
gland n gland.
Supravieuirea n stadiul I este de 75%
la 5 ani.


CLINICO-BIOLOGIC
grupa cu prognostic favorabil:
femei perimenopauz cu
hiperestrogenism i hiperplazie
glandular endometrial
grupa cu prognostic defavorabil: la
femei postmenopauz, fr stimuli
estrogenici i fr hiperplazie
CANCERUL ENDOMETRIAL




HISTOPATOLOGIC
ADK endometrioid (~ 60%) celule cubo-cilindrice
cu nuclei veziculosi, cu dispozitie in tubi; poate avea
diferentiere scuamoasa (adenoscuamos,
adenoachantom) sau poate avea secretie PAS (+)
ADK papilar seros celule cilindrice cu nuclei
omogeni, bazofili, la polul bazal, ce tapeteaza axe
conjunctivo-vasculare, formare de papile, uneori
secundare sau tertiare, dand un aspect arborescent
ADK cu celule clare celule hobnail in plaje


DISEMINAREA
Invazie directa in miometru, parametre vezica
urinara, rect (prin continuitate)
Diseminare pe calea trompei uterine ovare
Diseminare limfatica ggl. paraaortici
Diseminare vasculara plaman (in special ADK
papilar si cu celule clare, care au prognosticul cel mai
rezervat)
CANCERUL ENDOMETRIAL
Necroza
Invazie in peretele uterin
ADK PAPILIFER DE ENDOMETRU
HE, 4x
HE, 10x
STADIALIZAREA CANCERULUI ENDOMETRIAL
STADIUL
EXTENSIA SUPRAVIETUIREA
LA 5 ANI
I LIMITAT LA CORPUL
UTERIN
75%
II PRINDE CORPUL SI
COLUL UTERIN
52%
III LIMITAT LA PELVIS 30%
IV INVAZIE IN VEZICA
URINARA, RECT SAU
DINCOLO DE PELVIS

10%
TUMORI ALE CORPULUI UTERIN



TUMORA STROMAL
ENDOMETRIAL
stromatoza nodular : celule fusiforme,
dispuse concentric perivascular, ce
formeaz noduli, fr mitoze
mioza stromal endolimfatic : celule
alungite, fusiforme, dispuse n fascicule, cu
tendina de invazie n limfatice, fr mitoze
sarcomul stromal endometrial (celule
fusiforme ce prezint mitoze numeroase).
IHC (+): Vim, CD10, ER, PgR
TUMORA MULLERIAN
MIXT (CARCINOSARCOMUL)
/ TUMORA MIXTA
MEZODERMALA) ESTE O
tumor bifazic cu proliferare epitelial
(tubulara) i mezenchimal, cu celule
fusiforme dispuse in fascicule (uneori cu
elemente heterologe, cum ar fi prezena
cartilajului sau muschi striati).

ADENOSARCOMUL
proliferarea adenomatoasa benigna a
componentei epiteliale insotita de proliferarea
maligna a componentei stromale.
TUMORI ALE CORPULUI UTERIN
LEIOMIOSARCOMUL Tumora maligna compusa din celule
alungite, eozinofile, cu citoplasm
fibrilar, dispuse n benzi i fascicule,
care uneori se intersecteaz n unghi
drept.
TIPURI HISTOLOGICE DE
LMS
bine difereniat, epitelioid, mixoid,
pleomorf sau dedifereniat.
METASTAZE SANGVINE plmn i ficat;
prognosticul este defavorabil cnd
diametrul tumorii este > 6 cm, cnd
exist hemoragii i necroze sau > 5
mitoze / HPF (cmp cu obiectiv mare
- 40x).
IMUNOHISTOCHIMIC pozitiv la alfa actina muchiului
neted, desmin, caldesmona.
SARCOM STROMAL ENDOMETRIAL, HE, 4X
CK7 (+) epiteliu,
(-) tumora, 4x
SARCOM STROMAL ENDOMETRIAL
Invazie in miometru, HE, 4x Zona cu celule rotunde, HE, 10x
Zona dens celulara, HE, 10x Zona laxa cu celule fusiforme, HE, 10x
SARCOM STROMAL ENDOMETRIAL, IHC
Vim, 10x ER, 10x
PgR, 10x Ki-67, 20x
SARCOM STROMAL ENDOMETRIAL, IHC
CD10 zonal, 10x EGFR, 4x, DMV +++
Caldesmona, 10x, (-) T, (+) miometru Desmina, 10x, (-) T, (+) miometru
LEIOMIOFIBROM UTERIN (30 CM, 20 KG)
Leiomiomul : nodul ncapsulat, bine delimitat, cu localizare
submucoas, intramural sau subseroas;
Microscopic : proliferarea unor fibre musculare netede
dispuse n vrtejuri, incluse ntr-o strom conjunctiv
LEIOMIOFIBROM UTERIN - COMPLICATII
Hemoragie
Leiomiom intramural cu necroza
Hialinizare cu calcificare
Leiomioame subseroase si intramurale cu
degenerescenta chistica
LEIOMIOM, VG, 10X; SMA, 10X
Actina, 10x
LEIOMIOSARCOMUL
Tumora maligna compusa din celule alungite,
eozinofile, cu citoplasm fibrilar, dispuse n benzi i
fascicule, care uneori se intersecteaz n unghi drept.
TIPURI HISTOLOGICE : bine difereniat // epitelioid //
mixoid // pleomorf // dedifereniat.

METASTAZE sangvine n plmn i ficat; PROGNOSTIC
defavorabil cnd diametrul tumorii este > 6 cm, cnd
exist hemoragii i necroze sau > 5 mitoze / HPF
(cmp cu obiectiv mare - 40x).

IMUNOHISTOCHIMIC :pozitiv la alfa actina muchiului
neted, desmin, caldesmona.
LEIOMIOSARCOM, HE, 10X, 40X