CURS 1 - BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

(BPOC)

Conform Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD)
BPOC este o boal progesiva, dar care poate fi prevenit i tratat i care se
caracterizeaz prin declinul accelerat al functiei pulmonare.
In BPOC obstrucia bronsica este de regul progresiv caracterizata prin
limitarea, numai parial reversibil, a fluxului aerian i se asociaz cu un rspuns
inflamator pulmonar anormal la noxe, gaze i n special la fumatul de igarete.
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor
respiratorii i ale parenchimului pulmonar. Este o boala sistemica, cu efecte
extrapulmonare semnificative, variabile individual.

I. EPIDEMIOLOGIE
In prezent, BPOC este cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate
respiratorie.
Bolile respiratorii cronice precum BPOC, rinita si astmul bronsic afecteaza
peste un miliard de persoane din intreaga lume si reprezinta o problema majora
datorita morbiditatii, mortalitatii si costurilor pe care le implica. Prevalenta acestora
este in continua crestere. Dimensiunile exacte ale problemei insa nu sunt cunoscute
datorita lipsei unor programe coerente de screening al acestor afectiuni.
Estimarile la nivel mondial artau c n anul 2000 BPOC afecta 210 milioanae
de persoane; in perioada 1996 2006 prevalenta estimata la nivel mondial era de 400
milioane de persoane afectate. BPOC este a patra cauz de deces att n America ct i
n Europa i singura din primele 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este nc n
cretere.Cel mai important factor patogenic este fumatul de igarete, ntlnit n 80%
din cazuri. Frecven mai mare la brbai dect la femei, precum i o prevalen mai
mare la persoanele cu un nivel socio-economic mai sczut i cu greutatea sczut la
natere. Mortalitatea la femei s-a dublat n ultimii 20 de ani. Important de reinut ar fi
i faptul c 50-75% din costurile pentru servicii sunt asociate exacerbrilor BPOC.
In Romania, din datele Centrului National de Statistica pentru anul 2008,
reiese ca anual exista inte 6,2 si 7,7 milioane de pacienti cu boli respiratorii fara a
putea preciza cati anume dintre acestia sunt afectati de BPOC.
2

Tot in anul 2008 a demarat Studiul de prevalenta a bolior respiratorii cronice in
populatia Romaniei, studiu efectuat cu finantare de la Fondul Global de Lupta
Impotriva HIV/SIDA, Malariei si TB. Acest studiu a gasit o prevalenta a BPOC-
ului de 8,15% (apropiata de studiul din cele 28 tari), cu o valoare de 8,7% la sexul
masculin si 7,7% la sexul feminin. Rar nainte de 25 de ani, boala apare de regul
n jurul vrstei de 40 de ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de
important
FACTORI DE RISC
1. FUMATUL reprezint cel mai important factor de risc pentru BPOC peste tot n
lume, ceilali factori de risc joac numai un rol secundar. Efectele fumatului la nivelul
aparatului respirator sunt: inhib micarea cililor epiteliului respirator, produce
hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie bronic de mucus,
favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor, elibereaz enzime proteolitice
din macrofage i neutrofile i inhib antiproteazele, produce o cretere a rezistenei la
fluxul de aer datorat constriciei muchilor netezi mediat vagal
2. HIPERREACTIVITATEA CILOR AERIENE a fost asociata cu declinul
longitudinal crescut al funciei pulmonare
3. FACTORII GENETICI. Numai 15-20% dintre fumtori au prezint scderea
VEMS, observaie care a dus la concluzia c susceptibilitatea la efectele fumatului este
determinat genetic. Deficitul de o1AT este singurul factor de risc genetic identificat
n BPOC. Nivelul seric normal al o1AT este de 20-48 mol/l. 90% din populaia cu
nivele serice normale de o1AT - fenotip PiMM. Mai mult de 95% din cei cu deficit
sever de o1AT - fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau PinullZ. Alela Z este frecvent la
rasa alb i rar la negri i orientali. Deficitul sever de o1AT se exprim prin
emfizemul pulmonar instalat prematur, bronita cronic,broniectazii.
4. DECLINUL RAPID AL FUNCTIEI PULMONARE. Pierderea medie a
110ml/an din VEMS are valoare prognostica pentru morbiditate, mortalitate si rata
spitalizarilor. Exist 25 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs control; 4
markeri plasmatici diferentiaza declinatorii lenti vs control; 10 markeri plasmatici
diferentiaza declinatorii rapizi vs lenti. Dintre acestia, o1-antitrpsina (o1AT), Proteina
C Reactiva (PRC), Fibrinogenul si o serie de citokine intre care IL-4, sunt semnificativ
crescuti la declinatorii rapizi.
5. POLUAREA ATMOSFERIC, CASNIC I LA LOCUL DE MUNC
6. INFECIILE RESPIRATORII - ROL SECUNDAR, N MENINEREA I
PRODUCEREA EXCERBRILOR ACUTE

II. PATOGENIE

1. INFLAMAIA
3

Celulele implicate in inflamaie sunt:
a) MACROFAGELE din cile aeriene mari i mici i parenchimul pulmonar, la
emfizematoi n zona peretelui alveolar distrus. Reprezint peste 95% din
numrul total de celule n lavajul bronho-alveolar. Ele sunt responsabile de
eliberarea mediatorilor: TNF-o, IL-8 i LTB4 care induc inflamaia neutrofilic
i enzimelor elastolitice (elastaza macrofagic, matrilizina, catepsinele S, L i
K).
b) NEUTROFILELE din sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i
parenchimul pulmonar cresc marcat n exacebrile acute. Proteinazele secretate
(elastaza, catepsina G, proteinaza-3, neutrofil-colagenaza, gelatinaza B i o
metalproteinaz) provoac distrucie parenchimatoas i hipersecreia cronic
de mucus.
c) LIMFOCITELE, n special limfocitele CD8 citotoxice, contribuie la geneza
BPOC prin eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF-o citoliza i
apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistena
inflamaiei
II: TEORIA PROTEAZE-ANTIPROTEAZE
Distrugerea peretelui alveolar rezult dintr-un dezechilibru ntre proteaze i
antiproteazele din plmn, principala activitate anti-elastazic n ser i n esutul
interstiial avnd-o o1AT . Aceasta enzim sintetizat n ficat reprezint cel mai
puternic inhibitor pentru elastaza produs de PMN, dar nu i pentru cea produs de
macrofage. Ea asigur 90% din capacitatea de inhibiie proteazic a serului.n cazul
deficitului de o1AT , neutrofilele stimulate elibereaz elastaz precum i radicali
liberi de oxigen care duc la distrugerea elastic a plmnului i apariia emfizemului
drept urmare a efectului distructiv excercitat de o activitate proteazic crescut la
subiecii cu o activitatea antiproteazic sczut.
Teoria proteaze/antiproteaze explic i efectul distructiv al fumatului. Fumtorii
au un numr mai mare de neutrofile i macrofage n alveole. Rolul primordial al
neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii cu deficit de o1AT, n timp ce pentru n
emfizemul generat de fumat sunt implicate n principal macrofagele. Intre factorii
chemotactici pentru neutrofile este IL-8, eliberat de ctre macrofagele stimulate, i
nicotina. Fumatul stimuleaz eliberarea elastazei de ctre neutrofile i poteneaz
activitatea antiproteazic a elastazei macrofagice, activitate ce nu poate fi inhibat de
o1AT. Oxidanii rezultai n urma fumatului precum i radicalii de oxigen liberi
secretai de neutrofile, inhib o1AT i astfel scad activitatea antielastazic.

4

III: STRESUL OXIDATIV
Creterea activitii oxidanilor combinat cu o scdere a activitii
antioxidanilor fumul de igarete duce la o concentraie nalt de molecule cu aciune
oxidant: radicali de oxigen liberi, peroxizi i peroxinitrii i catalizeaz formarea
radicalilor de hidroxil de ctre eozinofile, neutrofile i macrofagele alveolare.
Modificrile induse de oxidani sunt: oxidarea unor componente celulare
(proteine, lipide, ADN, enzime ale metabolismului intermediar) i extracelulare
(colagenul, acidul hialuronic) ducnd la apoptoz i necroz celular; alterarea funciei
de barier a celulelor endoteliale i epiteliale; iniierea produciei de chemotaxine
potente; pot crete adeziunea leucocitar la endoteliu, pe calea activrii factorului
nuclear de transcripie kB; inactiveaz o1AT; favorizeaz hipersecreia de mucus.
Antioxidanii ( glutationul i vitamina C) sunt sczute n LBA, iar ascorbatul i
vitamina E sunt sczute n plasma fumtorilor.

III: ANATOMIE PATOLOGIC
La nivelul cilor aeriene mari se produc urmtoarele modificri: hipersecreie
de mucus. hipertrofia glandelor submucoase n trahee i bronhii, celulele mucipare 30-
40% (N=4-5%), indicele Reid > 0,4, metaplazie scuamoas, influx de neutrofile.
In cile aeriene mici are loc metaplazia celulelor mucipare, nlocuirea celulelor
Clara ce secret surfactant cu celule muco-secretoare, infiltraie inflamatorie cu celule
mononucleate secretante de protease, hipertrofia muchilor netezi, fibroza peretelui
bronhiolar.
n emfizemul centro-acinar (centro-lobular) sunt afectate prile centrale sau
proximale ale acinilor, mai frecvent n lobii superiori. Pereii spaiilor emfizematoase
conin frecvent pigmeni negri, iar inflamaia este prezent n jurul bronhiilor,
bronhiolelor i n septuri. Este posibil apariia bulelor apicale apicale. Este
caracteristic marior fumtori, ades n asociere cu bronita cronic.
n emfizemul panacinar (panlobular) acinii sunt uniform lrgii, ncepnd de la
nivelul bronhiolelor respiratorii. Prefixul pan- se refer la ntregul acin, nu la ntregul
plmn. Este mai frecvent n lobii inferiori, i mai sever la baze, macroscopic
plmnii aparnd voluminoi, hiperinflai, pot ascunde cordul. Se asociaza cu defictul
de o1AT.


5

IV: FIZIOPATOLOGIE
Modificrile fiziopatologice caracteristice BPOC la nicelul aparatului respirator sunt:
limitarea fluxului aerian (generat n cea mai mare parte de modificri anatomice
ireversibile); hiperinflaia pulmonar - creterea CRF i a VR; modificri ale
gazelor sngelui prin: neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat,
scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolo-capilar, numai tardiv
mecanismul este de hipoventilaie; hipertensiunea pulmonar prin: vasoconstricie
pulmonar hipoxic, acidemia, hipercapnia, efectele mecanice ale volumelor
pulmonare mari asupra vaselor pulmonare, pierderea de vase pulmonare mici,
distruciile parenchimatoase din emfizem, apariia cordului pulmonar cronic.
Efectele sistemice ale modificrilor din BPOC sunt: DISFUNCII RENALE I
HORMONALE datorate hipoxemiei cronice i hipercapniei, CAEXIA prin scderea
aportului caloric pentru a ine pasul cu energia cheltuit pentru creterea travaliului
ventilator, creterea nivelului TNF-o indus de hipoxie, DISFUNCIA MUCHILOR
PERIFERICI datorit pierderii proteinelor musculare i pierderea elasticitii i a forei
de contracie, OSTEOPOROZA favorizat de CS.

V: ASPECTE CLINICE
1. SIMPTOMATOLOGIE
Progresie lent i relativ stabilitate punctat de exacerbri periodice la un bolnav
de vrst medie, n jur de 50 de ani, cu lung istoric de fumat, cel puin un pachet/zi de
cel puin 20 de ani.
Simptomatologia const n:
- TUSE CRONIC intermitent la debut sau zilnic n formele mai avansate, cel
mai ades pe parcursul ntregii zile, rar numai noaptea, ades sub forma tusei
matinale a fumtorului
- PRODUCIA CRONIC DE SPUT sput n cantitate mic, dar tenace,
zilnic, de regul mucoid i devenind purulent n cursul exacerbrilor.
- DISPNEE progresiv i care se agraveaz n timp, persistent (prezent n
fiecare zi), agravat n cursul exerciiului, n timpul infecilor respiratorii.
Percepia ei de ctre pacient coreleaz slab cu msurtorile spirometrice, n
special la vrstnici.
Simptomatologia BPOC apare tarziu, cand modificarile anatomo-patologice sunt in
stadiu avansat si rezerva functionala pulmonara este compromis. Pana n acele stadii
6

pacientul se obisnuiete cu simptomatologia, pe care nu o percepe ca atare. De aici
necesitatea unui instrument care s permit cuantificarea simptomatologiei
ChestionaruL CAT (CAT = COPD ASSESSMENT TEST) contribuie la
diagnosticul clinic, msurarea calitii vietii unui pacient cu BPOC deja diagnosticat,
msurarea impactului tratamentului la un pacient cu BPOC deja diagnosticat. CAT a
fost elaborat si validat la pacientii cu grade diferite de sevaritate a BPOC conform
definitiei GOLD
Interpretarea scorului CAT: Intervalul de scor CAT este intre 0 40; se asteapta
ca pacientii cu BPOC mai sever sa aiba scoruri CAT mai mari.
SCOR
CAT
NIVELUL
DE
IMPACT
IMAGINEA CLINICA A BPOC IN
FUNCTIE DE SCORUL CAT
POSIBILE CONSIDERATII DESPRE
MANAGEMENT
<10 SCAZUT Cele mai multe zile sunt bune.
Pacientii tusesc cateva zile/saptamana,
au dispnee cand fac sport, ridica
greutati, urca un deal, merg mult pe
teren plan
-Renuntarea la fumat
-Vaccinarea antigripala anuala
-Reducerea expunerii la factori de risc
pentru exacerbari
-Tratament adecvat evaluarii complete
10-20 MEDIU Doar cateva zile bune/saptamana.
Tusesc si expectoreaza in majoritatea
zilelor, au dispnee la efort mic (treburi
gospodarie) si de reapaus (se trezesc
cu senzatia de constrictie toracica). 1-
2 exacerbari/an
-Revizuirea terapiei de intretinere
-Reabilitarea pulmonara
-Revizuire factori agravanti/reducerea
exacerbarilor
20-30 MARE BPOC ii opreste sa faca majoritatea
lucrurilor. Dispnee la plimbare in
jurul casei, vorbit, imbracat. Dispneea
apare si nocturn. Panica pentru ca nu
pot controla problemele pulmonare.
-Adaugare de tratamente farmacologice
-Recomandare pentru abilitare
pulmonara
-Gestionarea/scaderea exacerbarilor
30-40 FOARTE
MARE
Nu au nici o zi buna. Greutate in
mentinerea igienei personale, nu se
pot deplasa la o distanta mica (pana la
scaun, pat). Au sentimentul ca au
devenit invalizi
-Aceleasi ca pentru scorul anterior
-Trimiterea la specialist, daca sunteti
medic de famile

2. SEMNELE FIZICE apar la reduceri de peste 50% ale VEMS
7

- semne de hiperinflaie: mrirea diametrului antero-posterior toracic,
orizontalizarea coastelor, semnul Hoover (retracia inspiratorie a marginilor
coastelor inferioare), asurzirea zgomotelor cardiace,
- expir prelungit cu apropierea buzelor n expir,
- diminuarea murmurului vezicular, raluri bronice, n special la baze,
- poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic pe coate i pe
brae),
- utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
- semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP: semn Harzer, accentuarea
zgomotului II la focarul pulmonarei, suflu sistolic de insuficien funcional
tricuspidian, galop protodiastolic cu originea n VD, semne de staz venoas:
edeme la nivelul membrelor inferioare, hepatomegalie de staz, turgescena
jugular;
- cianoza,
- semne i simptome extratoracice: cefaleea matinal marker al reteniei de
CO2, scdere ponderal, anxietate, depresie, tulburri ale somnului

3. CLINICA EXACERBRILOR BPOC
DEFINITIE: Exacerbarea reprezinta o agravare a procesului inflamator, determinata
de: infecia traheobronic virala si/sau bacteriana, poluarea aerian, lipsa programelor
de reabilitare, utilizarea improprie a inhalatoarelor, nerespectarea programului
terapeutic; cauza in 1/3 cazuri este necunoscut.
Criterii de excludere a unei exacerbari: decelarea unor comorbiditi: pneumonie,
pneumotorax spontan, tromboembolism pulmonar, fracturi costale/traumatism toracic,
insuficien ventricular stg., aritmii, medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice,
|-blocante. Comorbiditatile necesita atentie suplimentra, ca entitati patologice aparte.
DIAGNOSTICUL EXACERBRILOR
- Clinic: agravarea simptomelor la un bolnav considerat stabil, agravarea
dispneii, tusea devine tenace, volum crescut de sput care poate deveni
purulent
- Funcional: inrautaturea parametrilor functionali spirometrici, agravarea
schimburilor de gaze i a raportului V/Q, creterea hiperinflaiei i a travaliului
ventilator, grad variat de retenie hidro-salin, hipercapnia i acidoza

VI: INVESTIGATII PARACLINICE
1. RADIOGRAFIA PULMONAR, normal n stadiile iniiale, n stadiile avansate
evideniaz modificrile caracteristice emfizemului, hiperinflaiei i hipertensiunii
8

pulmonare: creterea difuz a transparenei pulmonare, reducerea desenului vascular,
prezena de bule, coborrea diafragmului, Pe radiografia de profil se observ:
creterea spaiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 90 de grade. Semnele
de HTP preced dilatarea VD: artere pulmonare dilatate la nivelul hilului (> 16 mm n
dreapta i > 18 mm n stnga), arterele pulmonare din zona medie i periferic
normale, nedilatate, sau devin nguste (uneori brusc) n HTP severe. Mrirea VD este
vizualizat n stadiile tardive.

2. PROBE FUNCIONALE VENTILATORII
Tabloul funcional caracteristic BPOC: scderea VEMS (Volum Expirator Maxim /
Secunda), scaderea VEMSx100/CV (Indicele Tiffneaux), scderea MEF50%, scderea
MEF25%, creterea CRF (Capacitatea Reyidual Funcional) i a VR (Volumul
Rezidual), scderea TLCO (factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-
capilar), hipoxemie hipercapnie
CLASIFICAREA SPIROMETRIC A BPOC
SEVERITATEA VEMS/CV
POST-
BRONHODILATATOR
VEMS % DIN PREZIS
UOR s 0,7 > 80
MODERAT s 0,7 50 - 80
SEVER s 0,7 30 - 50
FOARTE SEVER s 0,7 < 30

VII: DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOC
1. ASTM BRONIC: vrst tnr (uneori chiar n copilrie), simptomele variaz
de la o zi la alta, existena simptomelor n cursul nopii i dimineaa devreme,
prezena i a altor semne de alergie, rinite i/sau eczeme, istoric familial de
astm, limitarea reversibil a fluxului de aer
2. INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV: fine raluri alveolare bazale,
radiografia pulmonar arat cord global mrit, edem pulmonar, testele
funcionale indic restricie (reducerea volumelor pulmonare), nu limitarea
fluxului de aer
9

3. BOLI ALE INTERSTITIULUI PULMONAR: PID, Sarcoidoza: (Dispnee, tuse,
limitarea capaciatii de efort)
4. BRONIECTAZIILE: sput purulent n cantitate mare, infecii bacteriene
asociate de regul, raluri groase la auscultaie, radiologic pulmonar: dilataie
bronic, ngroarea peretelui bronic
5. BRONIOLITA OBLITERANT: majoritatea bolnavilor sunt brbai
nefumtori, aproape toi asociaz sinuzit cronic, radiologic pulmonar: mici
opaciti difuze nodulare centro-lobulare i hiperinflaie
6. TUBERCULOZ: apare la toate vrstele, leziuni specifice (caverne, infiltrate),
confirmare bacteriologic, prevalen ridicat a tuberculozei n teritoriul
respectiv
7. NEO BRONHOPULMONAR: leziuni radiologice macronodulare, confirmare
histo-anatomo-patologica
VIII: COMPLICAII
1. poliglobulia (mecanism compensator al hipoxiei)
2. complicaii infecioase (pneumonii)
3. accidentele tromboembolice pulmonare
4. caexia
5. pneumotoraxul spontan
6. aritmiile cardiace: tahicardia sinusal, tahicardia supraventricular, tahicardia
atrial multifocal, tahicardia atrial cu bloc atrio-ventricular, extrasistolele,
flutterul i fibrilaia atrial; cauze: hipoxemie, medicaie (metilxantinele,
simpaticomimeticele, digitala), complicaii infecioase, cardiopatia ischemic i
CPC, tulburri metabolice (hipercapnie, acidoz, hipopotasemie, alcaloz
metabolic), generate reflex prin manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraia
traheal, spirometria, bronhoscopia).
7. insuficiena cardiac dreapt

IX: TRATAMENT
1. OBIECTIVE: prevenirea progresiei bolii, ameliorarea simptomelor, creterea
toleranei la exerciiu, mbuntirea calitatii vietii, prevenirea i tratamentul
complicaiilor, prevenirea i tratamentul exacerbrilor, reducerea mortalitii
2.MIJLOACE: abandonarea fumatului, bronhodilatatoarele, glucocorticoizii,
tratamentul deficitului de o1AT, oxigenoterapia pe termen lung i ventilaia asistat la
domiciliu, program multidisciplinar complex de reabilitare, transplantul pulmonar,
chirurgia de reducere a volumului pulmonar
1. ABANDONAREA FUMATULUI
10

MIJLOACE NEFARMACOLOGICE sunt: voina proprie, sfatul medicului, materiale
educative i de sprijin, terapie comportamental, hipnoz, cupunctura
MIJLOACE FARMACOLOGICE
Tratament cu produi de substituie ai nicotinei (TSN): gum, plasture transdermic,
inhalator, tablet sublingual
Bupropion - primul tratament non-nicotinic, inhibitor selectiv de receptori de
catecolamine. Doze: 150 mg de dou ori pe zi timp de 7 sptmni. Rat de abstinen
la un an: 22,5%. Efecte adverse: insomnie, gura uscat, convulsii
Vareniclina: tratament non-niciotnic de generatie superioara (0,5-1mg/zi), 3 luni
2. BRONHODILATATOARELE
PRINCIPII GENERALE DE FOLOSIRE N BPOC-ul STABIL: medicaia de
elecie, se prefer terapia inhalatorie, alegerea ntre cele trei grupe de
bronhodilatatoare sau o terapie combinat depinde de disponibilul de medicamente,
precum i de rspunsul individual, se prescriu la nevoie, sau cu administrare regulat
pentru a preveni sau reduce simptomele, se prefer cele cu durat lung de aciune,
combinaia dintre ele poate s amelioreze eficacitatea i s scad riscul efectelor
adverse
N BPOC SE PREFER: |2-agonitii cu durata scurta de actiune: salbutamol sau
terbutalina; |2-agonitii de lung durat de actiune: salmeterol, formoterol;
anticolinergicele: ipratropium, tiotropium; teofilinele retard, de regul n asociere
BRONHODI LATATOARELE ADRENERGI CE
|2-agonitii de scurt durat
- cei mai frecvent utilizai: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul
(Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);
- aciunea lor se instaleaz rapid, n 5-15 min, i efectul bronhodilatator dureaz
4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm;
- prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a
presiunii arteriale;
- 2 pufuri de 3-4 ori/zi este doz suficient pentru controlul bronhospasmului.
Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea
introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator.
|2-agonitii de lung durat
11

- formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) i salmeterolul (Serevent);
efectul bronhodilatator dureaz > 12 ore
- mare selectivitate pentru receptorii |2 efecte secundare reduse;
- indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de |2-mimetice
cu durat scurt de aciune, n astmul cu manifestri nocturne i n cel indus de
efort.
- salmeterol: 25 si 50 g/puf; aciunea se instaleaz relativ lent, n 15-30 min,
nu se utilizeaz n criza de bronhospasm; doza zilnic: 50-100 g
- formoterol: 4,5 si 9 g/puf Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se instaleaza
ceva mai rapid, in 1 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza; doza zilnica:
9 24, max 36 g.

BRONHODI LATATOARELE ANTI COLI NERGI CE
- acioneaz n mod direct ca medicaie inhibitoare prin blocarea receptorilor M1-M3
i n mod indirect (aciune valabil numai pentru anticolinergicele de lung durat)
activeaz M2;
- efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv;
- indicate la pacienii cu afeciuni cardiace coexistente la care |2-mimeticele i
metilxantinele pot fi periculoase, n formele cu hipersecreie bronic sau cu
manifestri nocturne;
- efecte secundare: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie, uscarea
secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g ) este un
anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se instaleaz n 30-60 min i
dureaz 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/zi
Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lung durat, al crui efect
dureaz 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza de 18 g.

BRONHODI LATATOARELE METI LXANTI NE
- inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea AMPc.
- poten medie i efecte antiinflamatorii discutabile (activeaz enzima nuclear
histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea sensului de activare al
genelor inflamatorii).
- Alte efecte dect cele bronhodilatatoare: stimuleaz ventilaia, poteneaz
contractilitatea diafragmului, cresc debitul cardiac, cresc funcia musculaturii
inspiratorii.
12

- Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, grea, vrsturi, anorexie, atac
cerebral, tulburri acute de ritm, exitus (la > 30 g/ml).
- Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice (30
g/ml).
- Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de la pacient
la pacient, ca urmare a diferenelor de metabolizarea a drogului.
- n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special n astmul
cu manifestri nocturne (una sau dou administrri pe zi).
- Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu
|2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat.

GLUCOCORTI COI ZI I
- Indicaii controversate n BPOC stabil datorit inflamaiei este diferit de cea din
astm, rspunsului discutabil: influenare modest a nivelului VEMS, reducere a
frecvenei exacerbrilor, ameliorarea subiectiv, apreciat cu chestionare de
calitatea vieii
- Indicaiile CS inhalatori: bolnavi simptomatici cu rspuns dovedit spirometric,
bolnavi cu VEMS < 50%, bolnavi cu exacerbri repetate,
- tratamentul cu corticoizi orali are rezultate contradictorii, cu balan defavorabil
ntre efectele terapeutice i cele adverse. Cca 20-30% au un rspuns favorabil (efect
pe VEMS). Pe termen lung: nu are efecte benefice dovedite, efecte adverse serioase,
miopatia cortizonic agraveaz IRp
Concluzii:
CS inhalatori: la bolnavii stabili (reducerea gravitii exacerbrilor i a numrului de
internri, creterea toleranei la efort), efect mai bun la cazuri cu BPOC sever
CS orali: utili n exacerbri, tratament cronic nerecomandat
3. OXIGENOTERAPIA
Obiectivele n BPOC stabil:
- Fiziologic: creterea PaO2 la cel puin 55 mm Hg fapt ce conduce la
prezervarea funciilor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de O2
- Clinic: SaO2 de cel puin 90% n cursul repausului, efortului i al somnului
Beneficiile administrrii pe termen lung (> 15h/zi): creterea duratei de supravieuire,
prevenirea agravrii (progresiei ) HTP i a CPC, combaterea policitemiei secundare,
13

creterea greutii corporale, ameliorarea toleranei la efort, a somnului i a
performanelor cognitive.
Indicaiii:
- PaO2 s 55 mm Hg sau SaO2 s 88% indiferent de nivelul capniei
- PaO2 ntre 55-59 mm Hg cu SaO2 > 89% dar cu semne de HTP sau policitemie
secundar (Ht > 55%)
- PaO2 > 60 mm Hg cu SaO2 > 90% dar cu hipoxie n cursul exerciiului sau al
somnului
Metode:
Sursa: concentrator de oxigen (gaz sau lichid comprimat), livrat printr-o canul nazal
cu un debit n general de 2-5 l/min. Sursa poate fi: 1) staionar, la domiciliul
bolnavului; 2) portabil
Scopuri: meninerea constant a SaO2 > 90% n cursul somnului, mersului i
activitilor uzuale zilnice.

4. REABILITAREA PULMONAR
OBI ECTI VE: diminuarea simptomelor, mbuntirea calitii vieii, reantrenarea la
efort, corectarea strii nutriionale, optimizarea performanelor psihice i sociale.
EFICIENA REABILITRII: ameliorarea calitii vieii i + dispneii, combaterea
depresiei i a marginalizrii, reducerea ratei exacerbrilor/spitalizrilor, creterea
speranei de via, durat 3-6 sptmni, efect 2-4 ani.
COMPONENTELE PROGRAMULUI - Proces multidisciplinar ce cuprinde
- Exerciiul fizic exerciii de for, de rezisten, tehnici respiratorii/tuse, drenaj
secreii;
- Sfaturi privind nutriia diet cu supliment caloric adecvat pentru a corecta starea
de denutriie;
- Educaia informarea asupra conceptelor de baz ale bolii i ale tratamentului.
5. TRATAMENTUL DEFICITULUI DE o1-ANTITRIPSIN
Se realizeaz cu o1-AT exogen derivat din plasm uman, i.v. n doz
sptmnal de 60 mg/kg, dar preul i limiteaz indicaiile
14

Indicaii: bolnavi peste 18 ani, nivel al o1AT sub 11 mol/l, care au abandonat
fumatul, VEMS ntre 35-49% din prezis.
6.TRANSPLANTUL PULMONAR
Indicaii: VEMS < 25% din prezis, PaO2 < 55 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg,
hipertensiunea pulmonar secundar
Limite: numrul redus de donatori, complicaiile, altele dect mortalitatea
operatorie: rejecia acut, broniolita obliterant, infeciile (CMV, Candida,
Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii, Pseudomonas, specii de Stafilococ),
limfoame, costuri ridicate: 110 000-200 000$.
7.CHIRURGIA DE REDUCERE A VOLUMULUI PULMONAR
Procedur chirurgical prin care o parte din plmn este rezecat.
Rezultate: Reducerea hiperinflaiei, mbuntirea funciilor diafragmului, creterea
reculului elastic al parenchimului rmas i a fluxului aerian cu 25-50%, creterea
capacitii de efort.
Indicaii: Bolnavi cu BPOC foarte sever, sub 75 de ani, cu hiperinflaie i dispnee
sever n ciuda tratamentului medical optim
Limite i contraindicaii: fumtori activi, obezitate marcat sau caexie, inabilitatea de
a urma un program de reabilitare post-operator, beneficii pe o durat limitat, 1-3 ani,
mortalitate post-operatorie mare 5-18%, cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD)

INDICAII DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR CU EXACERBRI ALE
BPOC
15

DECI ZI A DE I NTERNARE: exacerbare suspect a fi sever, absena rspunsului la
tratamentul iniial, BPOC sever i foarte sever, vrstnici, imposibilitatea de a se hrni
i a dormi datorit simptomelor, boli asociate semnificative: pneumonii, aritmii
cardiace, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, insuficiena renal sau hepatic,
suport insuficient la domiciliu, condiii socio-economice defavorizante, risc de non-
complian
CRI TERI I DE EXACERBARE SEVER: tulburri de contien (scderea
vigilenei, somnolen), dispnee important de repaus, cianoza agravat sau nou
instalat, folosirea muchilor accesori, micri paradoxale abdominale, frecvena
respiratorie > 25/min, alura ventricular > 110/min, semne de insuficien cardiac
dreapta, instabilitate hemodinamic, PEF < 100 l/min sau VEMS < 1 l (relativ)
MEDICAIA INDICATA N EXACERBRI
Mijloacele terapeutice sunt aceleai cu cele utilizate n tratamentul BPOC stabil,
diferind dozele i uneori formele de administrare a medicamentelor.
Bronhodilatatoarele de prima intenie sunt:
- |2-agonitii cu durat scurt de aciune, salbutamol sau terbutalina (primele 2
stadii GOLD
- |2-agonitii cu durata lunga de actiune: salmeterol formoterol (incepand cu
stadiul II GOLD)
- Anticolinergicele: ipratropium, tiotrpium
- Aminofilina iv este asociat n exacerbrile severe.
- CS inhalatori indicati din treapta a III-a de severitate GOLD: fluticazona,
budesonidul
- Combinatii: CS inhalatori si |2-agoniti de lunga durata:
Salmeterol/fluticazona, Budesonid/formoterol
CS sistemici sunt indicai n exacerbri severe cu VEMS < 50%: p.o. Prednison 20-40
mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi, i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40
mg/zi.
Tratamentul antibiotic este empiric iar antibioticele recomandate sunt: n ambulator:
amoxicilina i doxicilina, n spital: |-lactamine/inhibitori de |-lactamaze,
cefalosporine orale i parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone.
Oxigenoterapia controlat i ventilaia asistat au indicaii bine cuantificate.
PROFI LAXI A EXACERBARI LOR
NU antibioterapia profilactic!
16

Se recomand: vaccinarea antigripal, vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic,
antivirale la pacienii nevaccinai anti-gripal aflai n condiii de risc pentru infecia cu
virus influenza A: Amantadina (100mgx2/zi, p. la 2 saptamani), Oseltamivir (Tamiflu
- 75 mgx2 5 zile)