Am examinat pacientul Ioan Vasile in varsta de 55 ani din Zalau judetul Salaj, de profesie zidar

care se prezinta in serviciul de chirurgie maxilo-faciala pentru asanarea focarelor dentare, trimis
de medicul stomatolog deoarece pacientul prezinta patologie generala asociata.
Antecedente heredo-colaterale- mama: DZ tip II
-tatal: HTA
Antecedente personale fiziologice: eruptia dentara concordanta cu varsta, i s-au practicat
anestezii si extractii dentare in trecut fara accidente sau complicatii (dar asta inainte de
inceperea tratamentului cu Sintrom)
Antecedente personale patologice: nu prezinta alergii
operat 2017- stenoză valvulară aortică-proteza valvulara
aortica
Sintrom 4mg 1x1/zi dimineata
Conditii de viata si de munca: corespunzatoare, fara alcool, fumator de 15 ani 1pachet/zi, cafea
1/zi , dieta variata si echilibrata
Istoricul bolii actuale: Boala actuala a debutat insidios prin aparitia unor leziuni carioase la
nivelul dintilor 1.5 2.5 3.5 4.5 4.7 care au evoluat spre deschiderea camerei pulpare si dupa
gangrena. Pacientul se afla in cursul tratamentului odontal al leziunilor dento-parodontale la
medicul stomatolog care l-a indrumat spre clinica de chirurgie maxilo-faciala in vederea
extractiilor dintilor 1.5 2.5 3.5 4.5 si 4.7 find dinti irecuperabili si datorita patologiei generale
asociate
Examen clinic general
Talie184 cm greutate75 kg
TA-130 cu 80
grupa sangvina B si Rh-
tip constitutional:normosom
stare generala buna, afebril
Tegumente de aspect si coloratie normala.
Sistem musculo-adipos: normal reprezentat, proportional
Sistem osos: integru mobil
Aparat digestiv: abdomen suplu elastic, participa la miscarile respiratorii, ficat la rebord, tranzit
intestinal normal
Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat circulator: soc apexian prezent in spatiul V ic stang pe linia medioclaviculara, zgomote
cardiace ritmice, puls periferic bine batut
Sistem nervos: ROT(reflexe osteotendinoase) prezente bilateral, pacient orientat temporo-
spatial

Examen clinic loco-regional

Exooral: facies oval, simetric fata de linia mediana, etaje faciale disproportionale prin
micsorarea etajului inferior datorita pierderi stopurilor ocluzale, profil concav, tegumente de
aspect si coloratie normala, santurile labiomentionier accentuate si nazolabiale concordante cu
varsta; contururi osoase integre, puncte sinusale si de emergenta trigeminala nedureroase,
sistem ganglionar cervico-facial superficial nepalpabil, nedureros in momentul examinarii
Examen ATM: deschiderea gurii in limite normale(4-6cm), fara devierea traseului, cu prezenta
cracmentelor bilateral si lipsa crepitatilor
Endooral: mucoasa labiala, jugala, fund de sant vestibular inferior si superior de aspect si
coloratie normala, fren labial superior si inferior normal inserat. Mucoasa gingivala usor
congestionata, edematiata, sangerare usoara la sondare. Mucoasa palatinala de aspect si
coloratie normala, bolta palatina de adancime medie, fara torus palatin
Papile Stenon de aspect si dimensiune normala, saliva corespunzatoare calitativ si cantitativ.
Limba normotona, normokinetica, mucoasa linguala de aspect si coloratie normala. Papilele
Wharton de aspect si dimensiune normala.
Mucoasa planseului oral si pilieri amigdalieni, de aspect si coloratie normala. Planseu suplu,
elastic. Igiena orala deficitara fiind prezente depozite de placa

Oglinda dentara
XX54321123645x7
7x5432112345x7

-la nivelul maxilarului pacientul prezinta arcada dentara intrerupta prin absenta dintilor 1.7 1.6
si 2.6 cu edentatie clasa II/1 Kennedy neprotezata, resturi radiculare 1.5 2.5 leziuni carioase 1.4
si 2.4; obturatii la nivelul dintilor 1.1 si 2.3 corespunzatoare morfologic dar necorespunzatoare
fizionomic; creasta edentata restanta este bine reprezentata dpdv al latimii dar redusa din dpdv
al inaltimii.
-la nivelul mandibulei pacientul prezinta arcada dentara intrerupta prin absenta dintilor 3.6 4.6
cu edentatie clasa Kennedy III/1 neprotezata, resturi radiculare 3.5 4.5 4.7 obturatii la nivelul
dintilor 3.4 si 4.4 corespunzatoare morfologic si estetic ,retractie gingivala de 1mm la nivelul
caninilor 3.1 este meziovestibulo rotat 4.1 este meziovestibulo rotat; crestele edentate restante
sunt bine reprezentate dpdv al inaltimii si latimii

Examenul ocluziei statice: nu se pot aprecia relatiile ocluzale la nivelul molarilor de 6 ani
datorita lipsei dintilor reper.
I – S circumscrierea fetelor vestibulare ale incisivilor inferiori de catre fetele palatinale ale
incisivilor superiori
-T coincidenta liniei interincisivei superioare cu cea inferioara
-V acoperire de 2/3 patologica

Cdr – S raport neutru (cuspidul caninului superior se afla intre cuspidul caninului inferior si
cuspidul vestibular a primului premolar patologic: distalizare, mezializare cu ½ cuspid 1 cuspid
- T circumscriere
- V: acoperire >1/3

Cstg – S raport neutru (cuspidul caninului superior se afla intre cuspidul caninului inferior si
cuspidul vestibular a primului premolar patologic: distalizare, mezializare cu ½ cuspid 1 cuspid
- T circumscriere
- V: acoperire >1/3
Examenul ocluziei dinamice:
Lateralitate-ghidaj canin
Fara interferente sau contacte premature in miscarile de lateralitate stanga si dreapta
Propulsie-ghidaj anterior
Interferente active la nivelul lui 1.2 si 4.2

Diagnostic clinic prezumptiv:

Pe baza datelor anamnestice si a examinarilor clinice am stabilit diagnosticul prezumtiv de:
Chirugical: focare dentare multiple 1.5 2.5 3.5 4.5 4.7
Protetic: edentatie clasa Kennedy II/1 maxilara neprotezata termino-M-laterala Costa;
edentatie clasa III/1 Kennedy mandibulara neprotezata latero-M-laterala dupa Costa
Odontal: leziuni carioase la nivelul 1.4 2.4 ; obturatii corespunzatoare la nivel 3.4 4.4; obturatii
necorespunzatoare estetic 1.1 2.3
Parodontal: gingivita cronica generalizata indusa de placa
Ortodontic: DDM cu inghesuiri la nivel frontal mandibular, deplasare discala reductibila
bilaterala

Examinari complementare pt diagnostic:

-OPT (pacientul s-a prezentat cu OPT): necesar pentru evaluarea integritatii sau afectarii
suportului osos in contextul modificarilor actuale, pentru evaluarea morfologiei radiculare la
nivelul dintilor afectati si a rapoartelor cu structurile invecinate
Examinarea OPT nu releva prezenta unor radiotransparente periapicale la nivelul 1.5 2.5 3.5 4.5
si 4.7, premolarii prezinta o radacina dreapta fara semne de hipercementoza, cei superiori sunt
la distanta de 4-5mm de planseul sinusal si cei inferiori sunt la distanta de 3-4 mm de canalul
mandibular. Molarul 4.7 prezinta 2 radacini usor divergente. Obturatii fara semne de carii
secundare la nivelul 1.1 2.3 3.4 4.4. Leziuni carioase medii la nivelul 1.4 si 2.4.
Nu se observa afectiune la nivel structural osos ATM bilateral. Fara modificari patologice
observate pe OPT la nivel sinusal.

-Rx retroalveolar 1.4 1.5 2.4 2.5 3.5 4.5 4.7: releva in detaliu zona examinata, a leziunilor
odontale si a restauratiilor odontale. (pacientul nu prezinta Rx retroalveolar)

RxATM -evaluarea articulatiei temporo-mandibulare (nu s-a facut)

CT/RMN permite o evaluare tridimensionala a arcadelor maxilare si a articulatiei temporo-

mandibulare
(nu s-a efectuat )
Alte examene: hemoleucograma, coagulograma, TGO, TGP, VSH ,uree, creatinina, glicemie-
pentru a evalua INRul, mecanismele de aparare a organismului si pentru a exclude boli
generale. (pacientul nu le-a prezentat)

Diagnostic diferential:
1.parodontita apicala acuta: dureri la percutia in ax, tumefactie dureroasa in dreptul apexului,
radiotransparenta difuza periapicala
2.parodontita apicala cronica, radiotransparenta <0.5cm
3.chist radicular periapical: radiotransparenta apicala bine delimitata >0.5cm
4.chist radicular lateral: radiotransparenta bine delimitata aflata pe suprafata laterala a
radacinii datorita unui canal aberant
5.pulpita acuta: proces carios in apropierea camerei pulpare, simptomatologie dureroasa
lancinanta in cazul pulpitei seroase si pulsatile in cazul pulpitei purulente
6.pulpita cronica: distructie coronara, radiotransparenta absenta, raspunde la stimul de
intensitate mare la testarea vitalitatii pulpare
7.fractura coronara post traumatica, se infirma din istoric
8.necroza:dinte fara raspuns la testul de vitalitate, dar fara proces carios
Diagnostic etiopatogenic
-leziuni carioase care au dus la complicatie pulpara si au evoluat spre gangrene simple
necomplicate

Diagnostic fiziopatologic
-sunt afectate functia masticatorie si de autointretinere

Diagnostic evolutiv
-boale se afla in stadiul de stare

Diagnostic secundar
-stenoză valvulară aortică operata 2017

Diagnostic final/complet si complex sugerat de anamneza, sustinut de examenul clinic si

impus de examinarile complementare
Chirugical: focare dentare multiple 1.5 2.5 3.5 4.5 4.7
Protetic: edentatie clasa Kennedy II/1 maxilara neprotezata termino-M-laterala Costa;
edentatie clasa III/1 Kennedy mandibulara neprotezata latero-M-laterala dupa Costa
Odontal: leziuni carioase la nivelul 1.4 2.4 ; obturatii corespunzatoare la nivel 3.4 4.4; obturatii
necorespunzatoare estetic 1.1 2.3
Parodontal: gingivita cronica generalizata indusa de placa
Ortodontic: DDM cu inghesuiri la nivel frontal mandibular, deplasare discala reductibila
bilaterala
Evolutia spontana a bolii:
-in lipsa tratamentul gangrenele simple se pot complica spre o parodontita apicala acuta cu
aparitia dureri, supuratiei la nivel periapical care se poate extinde spre os(osteita,osteomielita),
spatiile invecinate sau se pot complica spre o parodontita apicala cronica cu aparitia chistului
radicular care poate sa creasca in dimensiuni, se poate exterioriza in parti moi, poate favoriza
fractura in os patologic poate duce la comunicare cu sinusul maxilar sau fosa nazala, se poate
infecta, poate cauza resorbtii a dintilor vecini, deplasari a acestora cauzand tulburari ocluzale si
disfunctii articulare secundare

Modalitati de tratament
-igienizarea cavitatii orale (detartraj supra si subgingival si periaj profesional)
-instructaj de igienizare personala
-extractia dintilor irecuperabili 1.5 2.5 3.5 4.5 si 4.7 deoarece nu beneficiaza de tratament
odontal sau protetic si astfel a fost indicat de catre medicul stomatolog curant
-tratamentul leziunilor carioase de la nivelul 1.4 2.4
-inlocuirea obturatiilor necorespunzatoare 1.1 2.3
-aparat fix in vederea alinieri armonioase a grupului frontal inferior
-protezarea edentatilor existente si cele care o sa apara in urma extractiilor cu proteze
scheletate pentru ambele arcade cu refacerea ocluziei stabile pentru solutionarea disfunctiei
ATM sau protezare supraimplantara(in cazul cooperari cu pacientul in vederea obtinerii unei
igiene satisfacatoare, dar totusi proteza valvulara contraindica)

Stabilirea momentului operator

In urma investigatiilor clinice si paraclinice rezulta ca afectiunea pacientul este o urgenta
amanata. In momentul examinarii pacientul nu este pregatit pentru interventie.

Pregatiri preoperatorii
-explicarea necesitatii interventiei, a riscurilor si beneficiilor acesteia, a etapelor pe care le
presupune si obtinera acordului informat al pacientului
-examen cardiologic si examene de laborator (hemoleucograma, coagulograma, VSH,
creatinina, uree, glicemie, antigenii)
-acordul medicului cardiolog pentru efectuarea extractiilor dentare si conditiile in care sa se
desfasoare (oprirea tratamentului sau inlocuirea cu anticoagulante heparinice)
-cooperare cu medicul anestezist in vederea anesteziei loco-regionale
-pacientul este internat in spitalizare continua pentru pastrarea sub supraveghere
-se amprenteaza campul protetic in vederea realizarii unor placute conformator pentru
prevenirea hemoragiei prin protejarea cheagului si a suturilor
-se respecta indicatiile medicului cardiolog intrerupere/inlocuire
-se evalueaza INR-ul care sa fie sub 2.1 (de obicei a 4a zi dupa intreruperea tratamentului)
-pacientul va avea o alimentatie corespunzatoare in ziua interventiei
-se administreaza Amoxacilina 1g IV cu o jumatate de ora inainte de interventie pentru
profilaxia endocarditei infectioase
-se administreaza o premedicatie constand in (Diazepam, Algocalmin, Mialgin) pentru sedare si
combaterea anxietatii
Interventie chirurgicala
-se pregateste instrumentarul format din trusa de consultatie(pensa, oglinda, sonda), seringa
pentru anestezie cu ac atraumatic, departator, decolator, port-lama, lama, port-ac, foarfeca de
plastie, foarfeca de fire, elevator drept, elevator curb, cleste pentru resturi, dinti maxilari, dinti
mandibulari, chiureta, pensa hemostatica, piesa dreapta cu freza globulara
-echipa este formata de un medic si de un asistent. Medicul este pozitionat in dreapta
pacientului, iar ajutatorul in partea opusa. Pozitia pacientului va fi sezanda in scaunul
stomatologic, cu capul fixat pe tetiera.
-clatirea cavitatii orale cu clorhexidrina
-dezinfectia zonelor de punctie anestezice
-aplicarea de anestezic topic
-infiltratii anestezice la nivel plexal vestibular in dreptul 1.5 2.5 si palatinal la nivelul gaurii
palatine bilateral
-se practica sindesmotomia, luxatia si extractia propriu zisa a dintilor 1.5 si 2.5; chiuretaj,
regularizare osoasa, aplicare de burete hemostatic si sutura cu fire separate, fir neresorbabil 4.0
-infiltratii anestezice la nivel Spinei Spix cu completare la nervul bucal de partea dreapta si
mentonier si lingual de partea stanga
- se practica sindesmotomia, luxatia si extractia propriu zisa a dintilor 3.5 4.5 si 4.7; chiuretaj,
regularizare osoasa, aplicare de burete hemostatic si sutura cu fire separate, fir neresorbabil
4.0
-se aplica pansamente supraalveolare compresiva

Accidente intraoperatorii
-legate de anestezia locala: accidente locale: durere(folosirea unor ace cu bizoul tesit, injectarea
rapida a solutiei anestezice, ace cu asperitati dupa ce au luat contactul cu osul, folosirea unor
solutii prea calde sau prea reci in raport cu temperatura camerei, injectarea unor solutii
anestezice cu urme de alcool sau de substante antiseptice, injectarea din eroare a unor
substante toxice sau a unor solutii anestezice expirate), hematom, pareza faciala
tranzitorie(injectarea prea profunda la spina Spix), pareza tranzitorie a nervului auriculo-
temporal(injectarea prea sus de spina Spix), tulburari oculare, ruperea acului(utilizarea unor ace
subtiri cu rezistenta redusa, utilizarea unor ace care au fost indoite anterior, introducerea prea
rapida a acului prin tesuturi si lovirea acestuia de os, schimbarea brusca a directiei acului
intratisular)
: accidente generale lipotimie, sincopa
-legate de interventie: leziuni nervoase(nerv alveolar inferior, mentonier, lingual),
dentare(fractura coronara sau radiculara a dintelui de extras, fractura sau luxarea dintilor vecini
sau antagonisti), osoase(fractura tuberozitatii, corticalei vestibulare sau linguale, a mandibulei)
a partilor moi(plagi la nivelul mucoasei gingivala, mucoasei palatinale, la nivelul limbii sau
planseului oral), luxatie ATM, impingerea dintelui in sinus, comunicare oro-antrala, inghitirea
sau aspirarea de bucati dentare
Complicatii postoperatorii
-legat de anestezie: descuamare epiteliala si ulceratie(prin aplicarea anestezicului topic pe
mucoasa orala un timp mai indelungat sau prin susceptibilitatea tesutului la anestezicul topic),
necroza mucoasei(datorita ischemiei prelungite sau decolarii brutale a mucoperiostului),
trismus persistent(datorat punctiei septice, ischemie prelungita, cantitate mare de anestezic,
hemoragie), parestezii persistente(traumatizarea tecii nervoase cu acul sau prin compresie
datorat hemoragiei), injectite postanestezice(ac care s-a atins inainte de punctie de dinti, obraz
sau asepsia incorecta a tesuturilor acoperitoarea inainte de punctia anestezica
-legat de operatie: durere, tumefactie, trismus, echimoza, hematom, hemoragie, dehiscenta cu
vindecare intarziata

Conduita postoperatorie
-se aplica placutele conformator realizate preoperator
-se reia tratamentul cu Sintrom a 2a zi sau la recomandarea cardiologului
-igienizare zilnica cu solutii slab antiseptice

Indicatii postoperatorii:
-tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator si antifungic (Augmentin 1g 2x1.zi, timp 5 zile;
Ibuprofen 400mg 2x1/zi,timp 3 zile; Fluconazol 150mg doza unica)
-igiena orala riguroasa
-se evita clatirea gurii si consumul de bauturi carbo-gazoase in primele zile pentru a nu disloca
cheagul format, mancatul va fi pe partea opusa, periajul se reia a 2-a zi de dimineata
-evitarea traumatizarii zonei operate
-evita consumul de toxice
-alimentatie lichida/semilichida la temperatura camerei in ziua interventiei
-purtarea permanenta a placutelor conformator timp de 2-3 zile
-revine la 7 zile pentru suprimarea firelor de sutura
-consult stomatologic in vederea tratamentului odontal si protetic
-reintegrare socio-profesionala a 4-a zi dupa remiterea edemului, trismusului si a durerii
postoperatorii

Prognostic
-favorabil in cazul respectarii indicatilor medicului chirurg si a medicului cardiolog