Prezentare de caz- FORMATIIUNE TUMORALA GLANDA PAROTIDA

Am examinat pacienta Bordianu Anca- Raluca, in varsta de 45 de ani, provenind din mediul rural,
care s- a internat in Clinica de Chirurgie OMF, in urma cu 5 zile, pentru urmatoarele motive:
 tulburari fizionomice date de o deformare la nivelul regiunii parotideo-maseterine drepte

Antecedentele personale si heredocolaterale ale pacientei sunt nesemnificative pentru

afectunea actuala.
Conditiile de viata, munca si mediu atrag atentia prin existenta obiceiurilor vicioase: tabagica
cronica ( 5-6 tigari pe zi), neaga consumul de alcool, alimentatia fiind echilibrata,
corespunzatoare, fara exces de sare sau condimente.

Din istoricul bolii aflam ca suferinta actuala dateaza din urma cu aproximativ 25 de ani, cand a
debutat insidious, printr-un nodul situat in regiunea parotideo-maseterina dreapta, de
aproximativ 1 cm in diametru, mobil pe planurile adiacente , nedureros, cu tegumente
acoperitoare de aspect si coloratie normala. In perioada urmatoare, pacienta descrie cresterea
lenta in dimensiuni a formatiunii tumorale mentionate, cu deformarea treptata a regiunii
parotideomaseterine, avand o evolutie ascendenta, cu o crestere constanta liniara, urmand ca in
ultimii 4 ani, cresterea acesteia sa fie rapida ajungand la dimensiuni de aproximativ 4,5 cm in
diametru.
Pacienta se prezinta la medicul …., care il trimite in serviciul de Chirurgie OMF pentru consult si
tratament de specialitate.

Examenul clinic general: pacienta are o greutate de…., normotensiva, afebrila cu stare generala
buna.

La Examenul clinic extraoral si intraoral s-au evidentiat urmatoarele :

 facies asimetric determinat de prezenta unei formatiuni tumorale localizata la nivelul regiunii
parotideo maseterine drepte, cu diametrul de aproximativ 4,5 cm, bine delimitate, de forma
rotunda, cu suprafata regulate, cu tegumentele supraiacente de aspect si coloratie normala,
consistenta ferma, mobile pe planurile supraiacente, relative fixate pe planurile profunde,
nedureroasa spontan si la palpare, existand doar senzatia de tensiune locala, fara semne de
afectare a nervului facial
secretia salivara eliminata prin orificiul canalului Stenon drept este normala dupa aspect si
cantitate
examenul odontal: 11, 21, 24, 25,31, 35 radacini restante, examenul parodontal la nivelul
dintilor restanti prezinta inflamatie generalizata a gingiva-mucoasei, retractii gingivale
moderate, depozite de tartru la nivelul dintilor restanti, igiena orala defectuoasa.
Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv local se contureaza un diagnostic de
probabilitate de Tumora benigna de glanda parotida dreapta.
Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a pacientei este
necesara o explorare complementara tintita reprezentata de:
explorari biologice sanguine: HLG, TS, TC, Glicemie, Uree, Creatinina, RA, Ionograma, Grup
sanguine, Rh
Consult cardiologic
RX torace
Rx OPT pentru evaluarea statusului odontal
ecografie cervico-faciala
-elastografie- ne ofera detalii suplimentare despre consistenta
sialografie parotidiana dreapta
Examenul computer tomographic pentru segmentele cap gat din 20.09.2023 evidentiaza
formatiune expansiva parotidiana dreapta dezvoltata intraparenchimatos postero-inferior, cu
dimensiuni de aproximativ 41/39/55 mm, neregulat conturata, polilobata, care prezinta
structura mixta, avand o componenta solida predominanta dispusa antero-superior( reprezinta
mai mult de 50% dn volumul tumoral), cu priza de contrast crescuta progresiv si o componenta
fluida hipodensa fara priza de contrast situata mai ales postero-inferior. Leziunea exercita effect
de masa asupra planurilor musculare adiacente, bombeaza teumentul supraiacent si comprima
vena retromandibulara la contactul cu ramul mandibular, fara semne certe de invazie.
Limfonoduli laterocervicali in are parte cu aspect reactive.
Deviatia septului nazal

Dintre explorarile effectuate retinem descrierea computer tomografica a unei tumori mixte
parotidiene drepte, fara adenopatie laterocervicala de insotire. Explorarile biologice sanguine,
rx toracica si consultul cardiologic nu deceleaza aspect patologice.

Din elementele de anamneza, examenul obiectiv local si general si explorarile complementare

effectuate se poate stabili un diagnostic pozitiv de Adenom pleomorf glanda parotida dreapta,
Parodontita marginala cronica profunda la nivelul dintilor restanti, Deviatie de sept nazal

Diagnosticul pozitiv al afectiunii de baza nu este bine sustinut fara a avea examenul
histopatologic al piesei definitive operatorii, asadar diagnosticul diferential se va face cu :

1. Tumori benigne paraglandulare: - Mezenchimale

Lipom- acesta are consistenta moale
Fibrom: consistenta ferm elastica, in functie de cantitatea de tesut conjunctiv, evolutia fiind
de lunga durata
Chisturi: chist sebaceu, chist epidermoid: superficial, mobil pe planul subiacent, aderent la
tegument, centrat pe folicul pilos
Tumori benigne paraglandulare- vasculare
 Hemangioame: consistenta moale, depresibil, in prima copilarie are tendinta de a regresa
Malformatii arterio-venoase: ecografie Doppler pune in evidenta flux vascular, test de
vitropresiune fiind pozitiv

Tumori benigne paraglandulare—Neurale

Neurofibrom: inglobeaza nervul

 2. Tumori maligne glandulare: acestea au caracter infiltrative, avand modificari ale ritmului
de crestere, evolutie mai rapida, desen vascular crescut, cu aparitia adenopatiei secundare,
consistenta dura la palpare, ajungand ca pacientul sa aiba starea generala alterata si pareza de
nerv facial

Afectiuni inflamatorii:
Parotidita supurata: Prezentand tumefactie discrete a regiunii parotidiene, dreneaza purulent pe
canalul lui Stenon
Parotidita cronica in faza pseudotumorala: afecteaza toata glanda, pacientul avand numeroase
pusee inflamatorii in antecedente
Limfadenita acuta: debut nodular, avand cause inflamatorii
Limfadenita cronica: nodul nedureros, mobil cu consistenta crescuta

Tuberculoza- intradermoreactia la tuberculina pozitiva, tendinta la fistulizare, elimina secretie

grunjoasa
Sifilis: noduli mobile, nedurerosi, necesitand examene serologice VDRL
Nodul actinomycotic: fistulizeaza la tegument
Adenopatii mestastatice: noduli duri, initial mobili apoi se fixeaza, necesitand depistarea tumorii
primare
Sindrom Sjrogen: parotideo megalie bilaterala, xerostomia, xeroftalmie
Sarcoidoza: parotidomegalie cu pareza nervului facial

4. Tumori ale ATM

Condrom, osteom, istoric de lunga durata, fixare pe planul osos, mobilizare o data cu miscarile
mandibulei, modifica dinamica mandibulei cu deviatia acesteia si limitarea deschiderii gurii

Diagnosticul definitiv ramane cel mentionat ca diagnostic pozitiv, diagnosticul de certitudine

urmand a fi stabilit dupa examenul histopatologic definitive al piesei operatorii.

Evolutia cazului
FARA tratament poate consemna degenerare maligna sau doar marirea progresiva a
dimensiunilor tumorale cu fenomene de compresiune asupra elementelor anatomice de
vecinatate.
Evolutia cazului cu tratament se va face catre vindecare, cazul examinat are indicatie
chirurgicala absoluta, in conditii de programare a interventiei, tratamentul chirurgical fiind
singurul care poate adduce vindecarea.
Analiza parametrilor: tipul afectiunii ( BENIGNA), STADIUL BOLII necomplicat, varsta
pacientuui adult tanar, starea generala buna, riscul operator se coteaza a fi minim.

Interventia chirurgicala:

Cazul examinat are indicatie chirurgicala absoluta, in conditii de programare a interventiei

chirurgicale.

Pregatirea preoperatorie generala este obisnuita ( biologica, igienizarea pacientului,

asanarea cavitatii orale), pregatirea fizica psihica a pacientului in vederea unei bune
desfasurari a interventiei si a unei bune recuperarii post interventie
Se explica pacientului necesitatea interventiei chirurgicale, ca unica solutie terapeutica, se
vor puncta riscurile operatiei, accidentele si complicatiile ce pot surveni, tratamentul
postoperator necesar, evolutia bolii in lipsa tratamentului
Se obtine consimtamantul scris al pacientului
Este sfatuit sa nu manance si sa nu consume lichide din seara dinaintea interventiei,
deasemenea in seara dinaintea interventiei se va administra sedative Diazepam, consult
anesteziologic obligatoriu.

Pregatirea preoperatorie locala consta in indepartarea pilozitatii din regiunea temporala

dreapta, antiseptizarea tegumentului hemifaciesului drept si regiunii temporale drepte,
izolarea campului operator.

Interventia se va desfasura sub anestezie generala, prin intubare oro traheala, pacienta fiind
asezata pe masa de operatie in decubit dorsal cu capul in usoara hiperextensie si fata rotate
catre partea opusa celei pe care se intervine chirurgical.
Interventia chirurgicala propriu-zisa consta in extirparea formatiunii tumorale prin
parotidectomie superficala cu conservarea nervului facial drept cu plastia defectului
postoperator cu smas drept.

Accidente intraoperatorii:
1. Legate de anestezia generala
Intubare esofagiana, intubarea unei singure bronhii
Luxatii dentare, avulsii
Leziuni de parti moi, traumatisme la nivelul buzelor
Epistaxis
2. Respiratorii: Laryngospasm, bronhospasm
3. Circulatorii: tahicardie, bradicardie, aritmii, hipo/hipertensiune arteriala, stop
cardiorespirator
4. Legate de actul therapeutic:
-lezarea structurilor vasculare: VJE, vena retromandibulara, vena temporala superficiala
Lezarea structurilor nervoase: nervul facial, nervul auricular, nervul auriculo-temporal
 Dilacerari tisulare
Fracturi ale instrumentelor cu retentie de corp strain
Retentie de material moale la nivelul plagii ( comprese)
Perforari ale conductului auditive extern

Ingrijiri postoperatorii:
Combaterea durerii si reducerea edemului prin administrare de antialgice, antiinflamatorii
Combaterea deshidratarii prin ingestia corespunzatoare de lichide si a dezechilibrului
hidroelectrolitic prin administrarea de solutii ionice perfuzabile
Mentinerea pansamentului mentocefalic compresiv timp de 48 de ore
Toaleta locala a plagii postoperatorii cu solutii antiseptice
Suprimarea firelor de sutura la 10-14 zile postoperator

Complicatii postoperatorii

1. Post anestezie generala:

Edem glotic- insuficienta respiratorie
Insuficienta cardio vasculara
Trombembolii
Bronhopneumonie
Dezechilibru hidro-electrolitic
2. Post interventie chirurgicala
Hemoragie postoperatorie: cu dezvoltare de hematoame ( mai ales daca spatial mort nu a
beneficiat de aplicarea unui tub de dren sau pansament compresiv)
Complicatii infectioase: supuratia plagii
Dehiscenta plagii, vindecare intarziata
Necroza lamboului- afrontarea in tensiune a marginilor plagii
Paralizia tranzitorie de facial prinn tractionari intempestive ale filetelor nervoase faciale in
timpul disectiei chirurgicale
Fistule salivare
Hipoestezie postoperatorie a lobului urechii prin lezarea nervului auricular mare
Sindromul Frey prin aparitia hiperemiei tegumentelor parotideo maseterine si a unei
hipersudoripatii la acest nivel, in timpul stimularii salivare, in special in timpul meselor,
datorita faptului ca filetele nervoase vegetative, destinate in mod normal acinilor
glandulari se conecteaza aberrant la glandele sudoripare tegumentare.

Recomandari la externarea pacientului:

Daca interventia chirurgicala a decurs fara incidente, iar evolutia postoperatorie a fost
favorabila, fara complicatii, pacientul poate fi externat dupa aproximativ 3 zile
Recomandari la externare: toaleta locala a plagii postoperatorii cu solutii antiseptic, revine la
trei saptamani postoperator pentru rezultatul anatomopatologic, revine pentru suprimarea
firelor de sutura la 10-14 zile postoperator, revine la nevoie

Prognosticul postoperator imediat este bun. Prognosticul indepartat vital, anatomic functional
este deasemenea bun

Particularitatea cazului. Concluzii

Adenomul pleomorf parotidian are o frecventa mai mare la femei. Adenomul pleomorf este cea
mai frecventa tumora salivara (70% din totalitatea lor), in 50-80% dintre cazuri fiind localizata
parotidian. Evolutia sa este lenta, indelungata si chiar daca ajunge la dimensiuni mari isi
pastreaza caracterul limitat.
Falsa incapsulare a acestei tumori si pluralitatea focarelor tumorale dispuse sub forma de insule
obliga la extirparea tumorii prin indepartarea in intregime a tesutului glandular pentru a evita
recidiva tumorala prezenta adesea in cazul enucleerii adenomului pleomorf)