Prezentare de caz clinic - Carcinom buza superioara

Am examinat pacientul C. P. , in varsta de 77 ani, pensionar, din mediul rural, care s-a
prezentat in Clinica de Chirurgie OMF, in urma cu 7 zile, pentru urmatoarele motive:
 formatiune tumorala localizata la nivelul buzei superioare, ulcero-vegetanta, interesand
rosul buzelor, versant mucozal si cel tegumentar adiacent, de aproximativ 5,5 cm diametru,
fara tendinta de vindecare, ce induce tulburari functionale masticatorii si fizionomice

Antecedente heredocolaterale sunt nesemnificative pentru afectiunea actuala

Antecedente personale patologice:
 Hipertensiune arteriala esentiala grad II cu risc inalt,
 Insuficienta venoasa cronica clasa III
Pacientul urmeaza tratament cu Leridip 10 mg, 1cp/ zi
Dintre conditiile de viata si munca atrag atentia igiena orala defectuoasa

Istoricul afectiunii:

Pacientul declara debutul afectiunii actuale in urma cu aproximativ un an si jumatate,

cand a debutat insidios, superficial, pe versantul cutanat al buzei superioare ½ dreapta, ca o
leziune ulcerativa, de mici dimensiuni, asimptomatica, cu evolutie lent progresiva. In
perioada urmatoare a proliferat pe aceasta baza o mica excrescenta, cu evolutie progresiva
conopidiforma, devenind o masa tumorala in grosimea marginii libere a buzei superioare,
alcatuita din muguri vegetanti, acoperiti de o secretie murdara si fetida, diametrul actual al
tumorii fiind de 5,5 cm in diametru.
Pacientul de prezinta la medical de familie, unde I se recomanda consult si tratament de
specialitate in Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala.

Examen clinic

La examenul clinic extraoral si intraoral s-au evidentiat urmatoarele elemente patologice:

 la nivelul marginii libere a buzei superioara interesand rosul buzei, versant mucosal pana
in treimea lui medie, cel tegumentar pana la nivelul santului nazo-labial, respectand
comisura bucala dreapta la 0,5 cm si respectiv pe cea stanga la 1 cm, se descrie o formatiune
tumorala ulcero-vegetanta, compusa din mai multi muguri, ce realizeaza o suprafata
neregulata, acoperita de o secretie murdara si fetida
mugurii sunt separati de santuri anfractuoase, prin care se scurge lichid sanguinolent si
purulent, ce antreneaza sfaceluri tisulare necrotice si urat mirositoare
igiena orala defectuoasa, cu depozite de tartru abundente, edentatie totala maxilara si
edentatie intinsa mandibulara neprotezata
Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv local se contureaza un diagnostic de
probabilitate de Carcinom scuamocelular buza superioara T3N0MX
Acest diagnostic este sustinut prin urmatoarele argumente clinic:
Existenta formatiunii tumorale vegetante la nivelul buzei superioare cu evolutie progresiva si
tendinta la infiltrarea partilor moi vecine, fara tendinta la remisiune
Factori etiologici sau de risc: igiena orala deficitara, tartru

Pentru precizarea diagnosticului si stabillirea configuratiei biologice actuale a pacientului

este necesara o explorare complementara tintita reprezentata de:
 explorari biologice sanguine curente ( TS, TC, HLG, grup sanguin, RH, TGO, TGP,
ionograma, Glicemie, uree si creatinine serica)
Mentionez ca valoarea Hb este de 12, 5 g/dl limita inferioara fiind de 13, aceasta fiind
scazuta rezulta o usoara anemie, complicatie frecventa la pacientii oncologici
De asemenea valoarea hematocritului este de 37,3 %, limita inferioara fiind de 39, acesta
masoara procentul de globule rosii din sange, valorile scazute pot fi cauze de deshidratare,
cat si pierderea unei cantitati de sange.
Nivelul ureei serice este ridicat valoare egala cu 52 mg/dl (17-49), asociata cu o functie
deficitara a rinichilor
 examen cardiologic cu efectuarea unui ecg
rx torace
 CBCT maxilar
 ecografie cervicala parti moi
examenul CT din 08.09.2023 evidentiaza formatiune nodulara iodofila, omogena, bine
delimitate buza superioara stanga cu dimensiuni de 18/38/25 mm, fara interfata pastrata
fata de muschiul orbicular al buzei.
Ateromatoza carotidiana interna calcificata
Absenta adenopatiilor cervicale
Minima atrofie cerebrala cortico-subcorticala. leucoaraioza grad 1
 biopsie incizionala

Datele din anamneza, examenul obiectiv si explorarile complementare permit diagnosticul

pozitiv de Carcinom scuamocelular buza superioara T3N0MX

Edentatie totala maxilara si Edentatie intinsa mandibulara neprotezata

Anemie

Diagnosticul pozitiv al afectiunii de baza nu este bine sustinut fara a avea biopsie incizionala,
principalul reper ale diagnosticului diferential fiind reprezentat de: Carcinom bazocelular
buza superioara

Diagnosticul definitiv ramane cel mentionat ca diagnostic pozitiv, diagnosticul de certitudine

urmand a fi stabilit dupa examenul histopatologic definitive al piesei operatorii.
Evolutia cazului fara tratament se face catre agravare ( extensie din aproape in aproape cu
invadarea comisurii bucale bilateral, tegumentului genian, mucoasa jugala, periost, os
maxilar, buza inferioara), cu aparitia adenopatiilor submento- submandibulare si
laterocervicale bilateral, cu fixarea acestora de partile moi si de mandibula.
Metastazele la distanta se locallizeaza la nivelul plamanilor, mediastin si creier.
Evolutia cazului cu tratament chirurgical se face catre vindecare. Cazul examinat are indicatie
chirurgicala absoluta, interventia efectuandu-se inn conditii de programare.
Tratamentul medical intra in discutie numai cu titlul de pregatire preoperatorie, tratamentul
chirurgical fiind singurul capabil sa aduca vindecare.
Analiza parametrilor: tipul afectiunii (maligna), varsta inaintata, starea generala relativ
buna ,afectiunile generale ( insuficienta venoasa cronica clasa III si hipertensiune arteriala
esentiala grad 2 cu risc inalt) permite stabilirea unui risc operator mediu.