Am examinat pacientul Ioan Vasile in varsta de 55 ani din Zalau judetul Salaj, de profesie zidar

care se prezinta in serviciul de chirurgie maxilo-facial pentru aparitia unei tumefactii submandibulare
stangi, dureroasa la atingere, insotita de limitarea deschiderii gurii, cu afectarea functiilor masticatorie
fizionomica si de autointretinere.
Antecedente heredo-colaterale- mama: DZ tip II
-tatal: HTA
Antecedente personale fiziologice: eruptia dentara concordanta cu varsta, i s-au practicat
anestezii in trecut fara complicatii sau accidente
Antecedente personale patologice: nu prezinta alergii
HTA grad 1 sub tratament cu Tertensif 1.5mg 2x1/zi,
descoperit in 2015

Conditii de viata si de munca: corespunzatoare, fara alcool, fumator de 15 ani 1pachet/zi, cafea
1/zi, dieta variata si echilibrata
Istoricul bolii actuale:
Boala actuala a debut brusc in urma cu 3 zile prin aparitia unei tumefactii submandibulare
stangi, durere spontana pulsatila continua la nivelul dintelui 3.6 care iradiaza in ureche si latero-
cervical stang si este accentuata la palpare si in timpul miscarilor functionale. Pacientul isi
autoaministreaza antibiotic (Augmentin) de o zi, fenomenele inflamatorii nedisparand pacientul
se prezinta in serviciul CMF pentru consult si tratament de specialitate. Dupa internare se
administreaza antibioterapie intravenoasa si se practica incizia si drenajul abcesului in anestezie
loco-regionala cu aplicarea a 2 tuburi de dren suturate la tegument pe care s-au practicat
multiple spalaturi cu solutii slab antiseptice.
Examen clinic general
Talie184 cm greutate75 kg
tip constitutional:normosom
TA 130 cu 80
grupa sangvina B si Rh-
stare generala buna, afebril, aparate si sisteme in limite normale

Examen clinic loco-regional

Exooral: facies oval, asimetric fata de linia mediana prin prezenta tumefactiei submandibulare
stangi unde este prezenta si o solutie de continuitate de aproximativ 3 cm la distanta de 2cm
sub marginea bazilara unde sunt aplicate 2 tuburi de dren suturate la tegument prin care se
scurge puroi galben bine legat. etaje faciale proportionale, profil drept, tegumente de aspect si
coloratie normala cu exceptia regiunii submandibulare stangi care este congestionata, destinsa,
lucioasa, calda si prezinta solutia de continuitate descrisa anterior, santurile labiomentionier si
nazolabiale concordante cu varsta, contururi osoase integre, puncte sinusale si de emergenta
trigeminala nedureroase, sistem ganglionar cervico-facial superficial nepalpabil, nedureros in
momentul examinarii cu exceptia unui ganglion submandibular stang de 1 cm mobil, dureros la
palpare
Examen ATM: deschiderea gurii este limitata antalgic la 2cm, cu nedevierea traseului, fara
cracmente sau crepitatii
Endooral: mucoasa labiala, jugala, fund de sant vestibular inferior si superior de aspect si
coloratie normala cu exceptia mucoasei din dreptul dintelui 3.6 care este impastata si
edematiata,dureroasa la atingere, fren labial superior si inferior normal inserat. Mucoasa
gingivala usor edematiata, congestionata, sangereaza la sondare.
Mucoasa palatinala de aspect si coloratie normala, bolta palatina de adancime medie, fara
torus palatin
Papile Stenon de aspect si dimensiune normala, saliva corespunzatoare calitativ si cantitativ.
Limba normotona, normokinetica, mucoasa linguala de aspect si coloratie normala. Papilele
Wharton de aspect si dimensiune normala).
Mucoasa planseului oral prezinta o usoara congestie in zona de reces de partea stanga, pilierilor
amigdalieni, de aspect si coloratie normala. Planseu suplu, elastic.
Oglinda dentara
8XX54321123645678
76543211234567
-la nivelul maxilarului pacientul prezinta arcada dentara intrerupta prin absenta dintilor 1.6 1.7
cu edentatie clasa III-a Kennedy neprotezata, resturi radiculare 2.6, leziuni carioase la nivelul
dintilor 1.4 1.5 2.4 2.5 ,retractie gingivala marcata la 1.3 si 2.3 lasand vizibile 1/3 din radacinile
dentare 1.1 si 2.1 sunt mezioversati; 1.8 este mezializat creasta edentata ramasa este bine
reprezentate dpdv al inaltimii si latimii
-la nivelul mandibulei pacientul prezinta arcada dentara neintrerupta, rest radicular 3.6 leziuni
carioase la nivelul dintilor 3.4 3.7 4.5
Igiena orala a pacientul este deficitara, fiind prezente depozite de placa bacteriana si tartru
supra si subgingival. sangereaza la sondare

Examenul ocluziei statice

I – S circumscrierea fetelor vestibulare ale incisivilor inferiori de catre fetele palatinale ale
incisivilor superiori, treapta sagitala de 1-2mm
-T devierea liniei interincisive spre stanga cu 2 mm
-V acoperire de 1/3
bilateral
Cstanga – S raport neutru (cuspidul caninului superior se afla intre cuspidul caninului inferior si
cuspidul vestibular a primului premolar
- T circumscriere
- V acoperire 1/3

Cdreapta – S raport neutru (cuspidul caninului superior se afla intre cuspidul caninului inferior si
cuspidul vestibular a primului premolar
- T circumscriere
- V acoperire 1/3
nu se pot aprecia relatiile ocluzale la nivelul molarilor de 6 ani datorita lipsei dintilor reper.

Examenul ocluziei dinamice:

Lateralitate-ghidaj canin
Fara interferente sau contacte premature in miscarile de lateralitate stanga si dreapta
Propulsie-ghidaj anterior
Interferente active la nivelul lui 1.2 si 4.2

Diagnostic clinic prezumptiv:

Pe baza datelor anamnestice si a examinarilor clinice am stabilit diagnosticul prezumtiv de

abces submandibular stang cu punct de plecare 3.6 incizat si drenat ziua II postoperator.

Examinari complementare pt diagnostic:

-OPT (pacientul s-a prezentat cu OPT): necesar pentru pentru evidentierea dintelui cauzal,
evaluarea suportului osos si a structurilor dentare; OPT releva radiotransparenta bine conturata
la nivelul lui 3.6 de aproximativ 0.5cm cu disparitia laminei dure si distrugere coronara masiva ,
absenta lui 1.6 si 1.7, leziuni carioase la nivelul lui 1.4 1.5 2.4 2.5 3.4 4.5, rest radicular 2.6. Fara
modificari patologice observate pe OPT la nivel sinusal.
-Rx retroalveolar 3.6 3.7: releva in detaliu a structurilor dentare (nu s-a efectuat)
- Examene de laborator: hemoleucograma, coagulograma, TGO, TGP, VSH ,uree, creatinina,
glicemie pentru a evalua mecanismele de aparare ale organismului si pentru a exclude boli
generale (nu s-au efectuat)
- Examen microbiologic si antibiograma secretiei purulente (s-a efectuat)

Diagnostic diferential:
1.abces perimandibular extern: mansoneaza bazilara care nu poate fi palpata
2.abces migrator: tumefactia este deasupra marginii bazilare, trismus accentuat
3.abces submentonier: tumefactia este anterior, aspect de barbie dubla, trismus absent,
manifestarile orale lipsesc
4.abces sublingual: planseu congestionat, edematiat, creasta de cocos
5.abces maseterin: tumefactia se intinde de la unghiul mandibular pana la arcada zigomatica,
trismus marcat
6.abces vestibular 3.6: lipsesc semnele exoorale, lipseste trismusul, starea generala nealterata
7.osteoperiostita: starea generala nu este alterata, lipseste trismusul, lipseste tumefactia
externa, radiologic periostul este mineralizat excesiv si ingrosat
8.osteita: starea generala nu este alterata, lipseste trismusul, lipseste tumefactia externa
9.osteomielita: semnul Vincent D’Alger pozitiv, ambele corticale sunt deformate
10.adenita submandibulara: debut nodular
11.formatiuni chistice suprainfectate: istoric de lunga durata, radiologic se observa
transparenta care depaseste 0.5 cm
12.formatiuni tumorale benigne sau maligne ale mandibulei infectate: istoricul bolii si semnele
radiologice precizeaza diagnosticul
13.chist sebaceu infectat: debut nodular in care lipsesc semnele celsiene, nu are cauza dentara
14.actinomicoza:multiple fistule prin care se elimina secretie galbuie granjuroasa
15.flegmon al planseului sau hemifacial: stare toxico-septica, dur lemnos, tegumente cianotice
16.litiaza submaxilara in forma de abces: tumefactie in functie de orarul meselor, calcul vizibil
radiologic, la presiunea pe glanda se elimina saliva purulenta
17.adenopatie metastazica :este prezenta o formatiune maligna in sfera oro-cervicala, lipsesc
semnele inflamatorii
18.adenopatie specifica (TBC, lues, actinomicoza): lipsesc semnele inflamatori
19.chist dermoid,teratoid submilohiodian (tegumente de aspect normal, fara trismus)
20.chist canal tireoglos (tegumente de aspect normal, fara trismus)
21.ranula suprahiodiana sau cea in bisac(tegumente de aspect normal, fara trismus)
22.plaga posttraumatica(anamneza)

Diagnostic etiopatogenic
-procesul supurativ este de origine odontogena, cauzat de o gangrena complicata; complicatia
periapicala duce la erodarea corticalei osoase si a periostului, secretia purulenta ajungand la
nivelul partilor moi

Diagnostic fiziopatologic
-sunt afectate functia masticatorie, de autointretinere, fizionomia

Diagnostic evolutiv
-abcesul este in remisie

Diagnostic secundar
-HTA sub tratament cu Tertensif

Diagnostic final/complet si complex sugerat de anamneza, sustinut de examenul clinic si

impus de examinarile complementare
Chirugical: abces submandibular incizat si drenat ziua II postoperator
Protetic: edentatie maxilara clasa III Kennedy laterala dupa Costa
Odontal: leziuni carioase la nivelul lui 1.4 1.5 2.4 2.5 3.4 4.5 si 3.6, rest radicular 2.6
Parodontal: gingivita cronica generalizata cu retractie gingivala la nivelul lui 1.3 2.3
Ortodontic: DDM cu inghesuire la nivel frontal maxilar

Evolutia spontana a bolii

-abcesul este in faza de remisie, in lipsa extractiei dintelui cauzal abcesul se poate reface si
evolua spre invadarea spatilor secundare, osteomielita, complicati pulmonare, mediastinita,
tromboza sinus cavernos, boala de focar

Modalitati de tratament
-igienizarea cavitatii orale (detartraj supra si subgingival si periaj profesional)
-instructaj de igienizare personala
-pentru abcesul submandibular cu punct de plecare 3.6 incizat si drenat tratamentul este
suprimarea factorului cauzal fie prin metoda conservativa (rezectie apicala) fie prin metoda
radicala (extractia dentara). Se opteaza pentru extractie datorita complicatiei grave pe care a
produs si datorita distructiei coronare masive care nu mai putea beneficia de restaurare
odontala sau protetica
-extractia restului radicular 2.6
-leziunile carioase beneficiaza de tratament odontal conservator
-tratamentul edentatiei care va fi creat prin extractia lui 2.6 cu o punte avand dinti stalpi 2.5 si
2.7, sau prin protezare pe implant dar avand in considerare igiena si nivelul de cooperare a
pacientul nu se indica inserarea de implant osos si tratamentul edentatiei creat prin extractia
restului radicular 3.6 prin protezare cu punte fixa avand dinti stalpi 3.5 si 3.7
-aparat fix in vederea alinieri armonioase a grupului frontal superior si pentru inchiderea
spatiului edentat in hemiarcada 1

Stabilirea momentului operator

In urma investigatiilor clinice si paraclinice rezulta ca afectiunea pacientul este o urgenta
amanata. In momentul examinarii pacientul este pregatit pentru interventie.

Pregatiri preoperatorii
-explicarea necesitatii interventiei, a riscurilor si beneficiilor acesteia, a etapelor pe care le
presupune si obtinera acordului informat al pacientului
-reechilibrare hidro-electrolitica si administarea de antibiotic
-examen cardiologic si examene de laborator (hemoleucograma, coagulograma, VSH,
creatinina, uree, glicemie, antigenii) plus acordul in scris pentru interventia chirurgicala si
conditiile in care sa se desfasoare
-cooperare cu medicul anestezist in vederea anesteziei loco-regionale
-detartraj cu ultrasunete, periaj profesional si lavaje a cavitatii orale cu clorhexidrina

Interventie chirurgicala
-se pregateste instrumentarul format din trusa de consultatie(pensa, oglinda, sonda), seringa
pentru anestezie cu ac atraumatic, departator, decolator, port-lama, lama, port-ac, foarfeca de
plastie, foarfeca de fire, elevator drept, elevator curb, cleste pentru resturi, dinti maxilari, dinti
mandibulari, chiureta, pensa hemostatica
-echipa este formata de un medic si de un asistent. Medicul este pozitionat in dreapta
pacientului, iar ajutatorul in partea opusa. Pozitia pacientului va fi sezanda in scaunul
stomatologic, cu capul fixat pe tetiera.
-clatirea cavitatii orale cu clorhexidrina
-dezinfectia zonelor de punctie anestezice
-anestezie fara vasoconstrictor la nivelul Spinei Spix stangi pentru anestezia nervului alveolar
inferior si lingual si completata de anestezia la nervul bucal prin infiltratia mucoasei vestibulare
la nivelul lui 3.6 si 3.7 sau prin procedeul Veisbrem
-se practica sindesmotomia, luxatia si extractia propriu zisa a dintelui 3.6
-se chiureteaza alveola postextractionala si se aplica tamponament compresiv supraalveolar
-anestezie la tuberozitate si la gaura palatina stanga
-se practica sindesmotomia, luxatia si extractia propriu zisa a dintelui 2.6; chiuretaj al alveolei
postextractionale si sutura cu fire separate, fir neresorbabil 4.0

Accidente intraoperatorii
-legate de anestezia locala: accidente locale: durere(folosirea unor ace cu bizoul tesit, injectarea
rapida a solutiei anestezice, ace cu asperitati dupa ce au luat contactul cu osul, folosirea unor
solutii prea calde sau prea reci in raport cu temperatura camerei, injectarea unor solutii
anestezice cu urme de alcool sau de substante antiseptice, injectarea din eroare a unor
substante toxice sau a unor solutii anestezice expirate), hematom, pareza faciala
tranzitorie(injectarea prea profunda la spina Spix), pareza tranzitorie a nervului auriculo-
temporal(injectarea prea sus de spina Spix), tulburari oculare, ruperea acului(utilizarea unor ace
subtiri cu rezistenta redusa, utilizarea unor ace care au fost indoite anterior, introducerea prea
rapida a acului prin tesuturi si lovirea acestuia de os, schimbarea brusca a directiei acului
intratisular)
: accidente generale lipotimie, sincopa, criza hipertensiva
-legate de interventie: leziuni nervoase(nerv alveolar inferior, mentonier, lingual),
dentare(fractura coronara sau radiculara a dintelui de extras, fractura sau luxarea dintilor vecini
sau antagonisti), osoase(fractura tuberozitatii, corticalei vestibulare sau linguale) a partilor
moi(plagi la nivelul mucoasei gingivala, mucoasei palatinale, la nivelul limbii sau planseului
oral), luxatie ATM, impingerea dintelui in sinus, comunicare oro-antrala, inghitirea sau aspirarea
de bucati dentare

Complicatii postoperatorii
-legat de anestezie: descuamare epiteliala si ulceratie(prin aplicarea anestezicului topic pe
mucoasa orala un timp mai indelungat sau prin susceptibilitatea tesutului la anestezicul topic),
necroza mucoasei(datorita ischemiei prelungite sau decolarii brutale a mucoperiostului),
trismus persistent(datorat punctiei septice, ischemie prelungita, cantitate mare de anestezic,
hemoragie), parestezii persistente(traumatizarea tecii nervoase cu acul sau prin compresie
datorat hemoragiei), injectite postanestezice(ac care s-a atins inainte de punctie de dinti, obraz
sau asepsia incorecta a tesuturilor acoperitoarea inainte de punctia anestezica), alveolita
postextractionala datorita vasoconstictorului
-legat de operatie: durere, tumefactie, trismus, echimoza, hematom, hemoragie, dehiscenta
vindecare intarziata

Conduita postoperatorie
-lavaje zilnice cu solutii slab antiseptice a cavitatii orale
-lavaje de 3-4xzi, pe tuburile de dren cu solutii slab antiseptice
-suprimarea tuburilor de dren dupa cedarea procesului supurativ
-plaga incizata se va inchide prin vindecare per secundam

Indicatii postoperatorii:
-tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator si antifungic (Augmentin 1g 2x1.zi, timp 5 zile;
Ibuprofen 400mg 2x1/zi,timp 3 zile; Fluconazol 150mg doza unica)
-igiena orala riguroasa
-evitarea traumatizarii zonei operate
-mecanoterapie in vedere restabilirii amplitudini deschiderii gurii
-evita consumul de toxice
-se evita clatirea gurii, mancatul pe partea opusa, periajul se reia a 2-a zi
-alimentatie lichida/semilichida la temperatura camerei
-revine la 7 zile pentru suprimarea firelor de sutura
-consult stomatologic in vederea tratamentului odontal si protetic
-consult ortodontic in vederea tratamentului DDM cu inghesuire si inchiderea spatiului creat de
edentatia lui 1.6 1.7
-reintegrare socio-profesionala dupa 5-7 zile

Prognostic
-favorabil in cazul respectarii indicatiilor postoperatorii