ONCOLOGIE proiect de spital -metastaze în ficat, oase, plămâni, creier.

-fistule eso-traheale
http://www.scribd.com/doc/6480520/Proiect-Oncologie Diagnostic:
-clinic (anamneza, f. De risc, semne clinice), slăbire, hepatomegalie dureroasă, ganglionii măriţi în
reg. Supraclaviculară stângă Ş.A.
Nr.1. Organizarea, structura, sarcinile asistenţei oncologice. Grupele clinice şi cauzele stadiului -röentgen: radiografia, radioscopia cu BaSO4:
depăşit ale cancerului. •forma exofilă- “defect de umplere”
-Institutul oncologic – instituţia de coordonare •f.infiltrativă – rigiditate segmentară/stenoza lumenului cu dilatare “ pâlnie”
-or. Bălţi – dispensar oncologic •f. Ulcerantă – “nişa”
-secţii oncologice (20-40 paturi ) – Tiraspol, Soroca, Orhei, Cahul. -FGDS cu biopsie (ex.citologic, histologic).
Cabinete oncologice raionale. -tomoparietografia, pneumomediastinografia
Sarcinile: -röentgen gastric (implicarea stomacului)
1.Coordonarea cu asistenţa medicală -T.C. ,USN-pt. Metastaze (hepatice, ganglioni celiaci)
2.Organizarea serviciilor de depistare a bolnavilor precanceroşi şi onco. -scintigrafia osoasă, hepatică
3. Organizarea controalelor profilactice a grupurilor de persoane cu risc sporit de îmbolnăvire -laparoscopia
4. Efectuarea tratamentului specializat Forme histologice:
5.Dispensarizarea bolnavilor onco 1: cancer pavimentos sau epidermal –95-97% cu/fără keratinizare
6.Instruirea studenţilor, perfecţionarea medicilor. 2: adenocarcinom
Grupele clinice: 3: cancer nediferenţiat.
1A-bolnavi cu suspecţie la maladii onco.În 10 zile se confirmă sau infirmă diagnosticul.
1B – stări precanceroase (tumori benigne, b. Inflamatorii cronice, S.precanceroase Nr. 3. Metodele de diagnostic şi tratament în cancerul esofagial.
genetice,hormonale). Necesită tratament etiopatogenetic ce previne malignizarea. - clinic: anamneza, factori de risc.
2 –bolnavii cu tumori maligne ce necesită trat. Special (radio-chimio-hormono-imunoterapie) TC: disfagia, adinofagia (epigastru, retrosternal, interscapular); hipersalivaţie, disfonie, tuse la
2A – bolnavi cu tumori maligne ce pot fi expuşi unui trat. Radical deglutiţie, hemoptizie, pericardită, hemoragii (la extindere),fistule esotraheale, scăderea ponderală,
3 –pers. Tratate radical, considerate sănătoase. ganglioni măriţi supraclaviculari stîngă, s.a.
4 – bolnavi cu tumori maligne în stadii depăşite , li se indică terapia simptomatică. - Rö: radioscopia, radiografia cu BaSO4
Cauzele stadiului depăşit: •forma exofilă- “defect de umplere”
greşeli de diagnostic , 60-70 % •f.infiltrativă – rigiditate segmentară/stenoza lumenului cu dilatare “ pâlnie”
investigaţii incomplete , 60-70 % •f. Ulcerantă – “nişa”
investig. Nemotivat-tergiversate, 60-70 % - FGDS cu biopsie
evoluţie ocultă, asimptomatică a bolii - tomoparietografia, pneumo-mediastinografie
adresarea tardivă.\ - Rö gastrică
-T.C. ,USN-pt. Metastaze (hepatice, ganglioni celiaci)
-scintigrafia osoasă, hepatică
Nr.2. Etiopatogenia, clinica şi metodele de diagnostic în cancerul esofagian. -laparoscopia
Tratament:
Cauze: chirurgical
- tabacism, alcoolism 90%, factori alimentari (nitraţi, nitrozamine, produse greu digerabile, produse - esofagoectomie subtotală (se păstrează 3cm cervical)
fierbinţi) - operaţia Nakayame – esofagoplastie gastrică, se situează în mediastinul posterior
- stări precanceroase: esofagite cronice, stricturi cicatriciale, ulcere peptice esofagiene, tumori benigne - operaţia Garlock – în tumori mai jos de crosa aortei, gastroplastie într-un moment
(adenoame, papiloame), diverticuli, acalazia. - op.Lewis – esofagoectomie cu plastie concomitentă gastrică, cu transferul stomacului în cavitatea
- factori genetici – S. Plummer-Vinson;aclorhidrie, anemie, hipotrofia mucoasei bucale, a faringelui şi toracică
esofagului, care se întâlneşte la femei în rezultatul alimentării monotone, avitaminozei, lipsei de Fe. - op.Nakayame-Kirshner – gastroesofagoplastie presternală
TC: 1. Locale: - op.Torec – în etape (extirparea - plastie)
-disfagia:-grad I –pt. Solide -grad III-lichide radioterapie: cu Cobalt 60-70Gy pe tumoare, 40Gy – ganglioni – 7 sapt.
-gradII – semilichide -gradIV –nu trece nici lichidul. Chimioterapie: sînt tumori relativ chimiosensibile. Polichimioterapie: 6-platină, adriamicină, 5-
-durerea:-sistematică fluoruracil, metotrexat.
-periodică, în epigastru, poststernal, interscapular. Combinat: chimio + radio + chirurgie totală/paliativă
-hipersalivaţia (semn tardiv) Metode paliative (în stadii depăşite):
-difonia (implicarea N. Recurens) Laser (tumori exofite)
-tuse, hemoptizie, temperat.-la implicarea traheei, bronhiilor. Endoproteză esofagiană.
-pericardită, hemoragii – extinderea tumorii.
 margini parţial ulcerate, creând un şanţ la baza de implantare. Apoi- necroză în centru → depresiune
crateriformă. Apar mici filamente albe („viermişorii“ Wirchow). Miros dezagreabil.
Nr. 4. Etiopatogenie, stări precanceroase ale pielii. Metastaze :
Factori de risc: -local, ţesuturi adiacente
-expoziţie UV -limfatic 95% → gangl. Regionali
-radiaţia ionizantă -hematogen – rar (pulmoni, oase).
-ingestia cancerigenelor (în mine, prod. Cărămizii, hidrocarburi aromatice, petrol, arseniu),
prod.dezinfactante Nr.6. Diagnosticul şi tratamentul cancerului cutanat.
-f. Fizici : traume mecanice (ochelari), termice(arsuri de ţigări), cicatricii vechi - clinic, anamneza (f.de risc)
-virus HPV (papilomavirus) • inspecţia (tumoare, ganglioni regionali, edeme ale membrelor)
-imunosupresoare(metotrexat, imusan) - metode fizice:
-leziuni precanceroase: • termografia (în ţesuturi cu mitoză crescută, creşte temp.)
1:B. Bowen- cancer “în situ”, malignizarea obligatorie după o per. latentă.Se manif. Prin :plăci • scintigrafia (metastaze)
eritemo-scuamoase discoide, conturate, unice (rar-multiple) pe trunchi şi membre.Există 2 forme: - citodiagnostic – amprentă pe lamelă
exematoasă şi papilară.Tratament: Excizie, electrocoagulare, aplicaţie de podofilină 20% după - biopsia (incizia tumorii, mai rar a ggl.regionali). Linia de incizie – în direcţia de desimenare a
decaparea cu fenol 75% tumorii, piesa - 0,5cm
2:eritroplazia Queyrat –placă eritematoasă roşu-deschis, erodată, netedă, prurit pe organele genitale - radiografia oaselor
→ leucoplazie → epiteliom spino-celular(după un stadiu de latenţă.). Tratament: A/micotice (5- - limfografia inferioară şi superioară, limfoscintigrafia
fluoruracil 5%), 10-15 aplicaţii, electrocoagulare superficială. - USI (ggl.regionali)
3:B.Paget extramamară-placarde eritemo-scuamoase neuniforme, diametru variabil, eritematoase sau - tomoradiografia cutiei toracice (metastaze pulmonare).
roz-gălbui, pot eroda.Localizare: perineal, vulvă, axilar. Malignizarea →adenocarcinom sudoripar Dg. diferenţial:
apocrin. Tratament: electroexcizie şi electrocoagulare. - adenomul sebaceu asimetric, cilindrom cheloid, veruce seboreic, nev epidermic, liniar, actinomicoza,
4:Xeroderma pigmentosum – genodermatoză eredo-familiară. Apare în copilăria a II-a, erupţie lupus vulgar, etc.
generalizată, papule keratozice vermiforme, mici oete albe atrofice pigmentate (ca pistruii).Apar pe Tratament:
locurile expuse la soare. Trecerea în cancer (epitelioame bazo/spino-celulare). Tratament şi profilaxie: chirurgical:
evitarea soarelui, protecţie vestimentară şi chimică (unguente keratolitice). - limfadenectomia regională:
5:keratoza senilă • tip crile – în regiunea capului, gîtului – se înlătură m.sternocleidomastoideus + stratul adipos cervical
6:epiteliom intradermal Borst-Jadassohn + vena jugulară internă.
7: keratoza actinică •fasciculo-fascială (se păstrează muşchiul şi vena)
8:keratoză pe radio-dermită • axilară
9:cheilita, balanita keratozică - incizia tumorii – la 3cm de la margine, pe faţă – 1cm. Se evită anestezia prin infiltrare.
10: cicatricii post-combustii şi leziuni inflamatorii cronice. Radioterapia – este radiosensibilă.
raze X (conform stadiilor)
Nr.5: Forme clinice şi histologice ale cancerului cutanat. electroterapie de înaltă E
terapie interstiţială cu fire de Iridium 192.
Cancerul cutanat(epiteliom spino-celular)- se dezv. Din epiderm şi epiteliul mucoaselor. Metode dermatologice: laser, CO2, criochirurgie cu N2 lichid, electrocoagulare cu cúretaj (în stadii
Particularităţi: incipiente).
-leziunile pielii şi mucoaselor Chimioterapia – adjiuvant în cazurile de implicare a ggl., scop paliativ. Efect – 38-45%. Citostatice.
-evoluţie rapidă Radioterapia:
-activitate invazivă St. I-IIa – 3-5 Gy (sumar 60-80Gy) + chirurgie, crio, laser.
- diseminare limfatică cu metastaze ganglionare regionale St. IIb – 2Gy (40-45Gy) + chirurgical
- mai rare ca bazalioamele (1:4) St. IIIa-IIIb – gamma-terapie 2Gy (40Gy) + raze X 30-40Gy (70-80Gy) + chirurgical + chimioterapie.
Forme histologice: St. IVa - gamma-terapie + chirurgical (amputaţie) + radioterapie paliativă.
- pavimentos cu /fără keratinizare
-anaplazic
-adenocarcinom (din anexele pielii) Nr.7. Etiopatogeneza, clinica, stadializarea TNM, Clark şi Breslow a melanomului
Forme clinice:
1:nodulară – nodul roz, neomogen → diam. unei cireşe. Sediul : faţă, urechi. - originea în melanocitele epidermale din ţesutul pielii sănătoase sau nevi
2 : ulceroasă (endofită)- ulcerare cu baza şi marginile infiltrate. Se localizează pe unele radiodermite. - factori de risc: radiaţia solară, traume, intervenţii chirurgicale ale nevilor, fondul hormonal
3 : ulcero-vegetant (mixt) – debut cu o placă keratozică (aspect de „corn“ cutanat)sau papilom cornos (graviditatea, COC, pubertate), factor ereditar
= proeminenţă veruciformă. Apoi – diam. 2-10 cm, proeminentă, contur uniform (apoi neuniform), Semne de malignizare a nevilor:
- creşterea diametrului şi durităţii - biopsie cu examen histologic – numai în perioada radioterapică cu imediata operaţoe radicală.
- accentuarea sau micşorarea pigmentaţiei Biopsia incizională e interzisă.
- hiperemie şi edem la bază - limfografia de contrast/ izotopă.
- dezvoltarea formaţiunilor pigmentate şi nepigmetate, radiale cu diferite direcţii Dg. Diferenţial: B.Bowen, angiofibrom, bazaliom ...
- apariţia usturimii, pruritului, nodulilor Tratament:
- creşterea în diametru a ggl.limfatici regionali chirurgical – radicalism, cu anestezie generală, exicizie la 3-5cm de la margine si 3cm în profunzime.
Forme clinice (clasificarea Clark): Id: absenţa metastazelor (T1-3N0M0)
lentigo melanic malign – melanocite maligne difuze printre celulel normale. Localizarea: tegumente laser – Id: nevi, melanom „in situ”, melanom T1-3N0M0 în metastaze ganglionale + limfadenctomie
expuse la soare; culoare brun-negru, delimitată, 1-4cm. Are cel mai bun prognostic. chirgicală
melanom malign nodular – localizat pe trunchi la barbaţi, formă nodulară, sferică, proeminentă, radioterapie primară – Id: în melanom radiosensibil (lentigo malign, lentigo melano-malign)
iregulată, polilobată, cu baze de implantare mai îngustă, suprafaţa „tigroidă”. combinat – în T1-2N1M0, T1-3N2.-3M0 . Radioterapie 4-5Gy (sumar 80-100) + chirurgical, în
melanom malign cu desiminare în suprafaţă (77%) – localizat pe spate, la barbaţi pe cap, gît, la femei metastaze ganglionare – radioterapie la distanţă 40-45Gy. Telegamaterapia 1,5-2Gy (80-100) +
– pe membrele inferioare; 2-4cm, elevată, maro-negru. Se mai întîlnesc – melanom subunghial; chirurgical
melanom cu tumoare primară necunoscută. chimioterapie – în melanome depăşite. Polichimioterapie: ciclofosfamina, vinblastina, vincristina,
Extinderea: mitomicina, hidroxiuree, bleomicina. Efectivă: nitrozometiluree + vingrisina + dactinomicina.
radială (orizonatală) pe piele imunoterapia (vaccinuri, ferba gripală): Decaris, DNCB (dinitrocorbenzenocorinebacterium parvum)
verticală – apariţia în sînge a metastazelor complex: chirurgical + radioterapie pre/postoperatorie + chimioterapie + imunoterapie.
Metastazare:
1. cutanată: a. Satelite (în apropiere)
b. formă erizipeloidă (edem în jurul tumorii) Nr.9. Tumorile buzelor. Precancerul, forme clinice şi histologice ale cancerului buzelor.
c. formă tromboflebitică (induraţii radiale)
2. limfogenă → ggl.regionali Precancerul:
hematogen (plămîn, ficat, oase, cord, stomac, SNC). facultativ – cu formele productive (hiperkeratozele difuze) şi distructive (cheilită cronică, fisuri
Stadializarea TNM: cronice)
PT0 – nu se determină tumoarea primară obligatoriu – cu forme productive (leucoplazie, papiloame) şi distructivă (ulcere trofice, erotroplazii)
PTis – melanom „în situ” (preinvazii) – Clark 1 Forme clinice:
PT1 – cuprinde stratul papilar al dermului – Clark 2, Breslow 2 exofit – mai frecvent, suprainfectează; sectoare zemoinde
PT2 – infiltrează stratul papilar → reticular – Clark 3, Br 3 ulcerant (superficial) – evoluţia lentă, forme neclare, eliminări purulente
PT3 – stratul reticular – Clark 4, Br 4 verucos (profund, inflitrativ) – suprafaţă neregulată, evoluţie lentă, ulcerează, se extinde pînă la
PT4 – stratul subcutan – Clark 5, Br 5 apofiza mentonieră; inflitrat dur.
N0 – nu sunt metastaze limfatice regionale Histologic:
N1 – metastaze regionale → 3 cm carcinom pavimentos (spinocelular)
N2 – metastaze mai mari de 3cm carcinom anaplazic (rar)
M0 – metastaze la distanţă nu sunt Metastaze: limfatic – ggl.submandibulari, submentonieri, ggl.carotizi, ggl.supraclaviculari.
M1 – sunt metastaze la distanţă Hematogen (mai rar).
Stadializarea: Clark Breslow
Nivel I lezarea epidermisului — Nr.10: Clinica, stadializarea TNM a cancerului cutanat.
Nivel II lezarea membranei bazale grosimea → 0,75mm Stadializarea TNM:
Nivel III implicarea stratului papilar al dermului 0,75-1,5mm T – tumoare primară
Nivel IV implicarea stratului reticular grosimea 1,5-3mm Tx -prin ex. Efectuate nu s-a depistat tumoarea primitivă
Nivel V stratul subcutan mai mare de 3mm T0 – tumoarea primară nu se depistează
Tis – tumoare preinvazivă
T1 – tumoare mai mică de 2 cm, exofită, superficială
Nr. 8. Metode de diagnostic şi tratament al melanomului T2 – tumoare de 5 cm sau orice alt diametru cu infiltraţia dermului
T3 – tumoare mai mare de 5 cm.
- anamneza (aspectul nevului, tumorii, ggl.limfatici) T4 – orice diametru, infiltrarea ţesuturilor profunde extradermale (cartilaj, muşchi, os ).
- diagnostic cu radionuclizi izotopi P32 – captarea triplă, majorarea cu 300% a P în regiunea tumorii. N – ggl. Limfatici regionali.
- termoscopia (termografia) N0 – fără semne de invadare.
- biologic – depistarea MSP (melanoma, specific protein) N1 – metastaze în ggl. Regionali
- citodiagnostic 80-85% - frotiu-amprentă (epiteliocelulară, fusiformă, nevocelulară, mixtă) Nx – nu se depistează metastaze reg., nu a fost posibilă aplicarea investigaţiilor necesare.
M – metastaze la distanţă
Mx – nu sunt date suficiente.
M0 – nu sunt semne de metastaze Nr.12: forme clinice şi histologice ale cancerului mucoasei a cavităţii bucale . Diagnosticul cancerului
M1 – sunt metastaze la distanţă lumbii. Stadializarea TNM.
Bazaliomul (carcinom bazo-celular): cele mai frecvente, creşte lent, nu metastazează clinic :
1: forma superficială (epidermală) 1: cancerul planşeului bucal: carcinom epidermoid:- moderat diferenţiat
• în reg. trunchiului - bine diferenţiat
•noduli → regresie→cicatrice. 2: cancerul mucoasei obrazului
2: dermală – formele : 3: cancerul palatului dur şi moale .
• nodulară : micro/macro (faţă, ureche, menton) 96,5% din cancerele bucale sunt carcinoame epidermoide (spino-celulare) sau cancer pavimentos
• primar-ulcerantă (nas, buza superioară) cornificat/necornificat.
• bazaliom chistic Precancere : leucoplazie – papilomatoase, leucokeratoze.
• bazaliom pigmentat Dg. Cancerului limbii:
Cancerul cutanat (epiteliomul spino-celular): 1: clinic : excrescenţă, papiloame, ulcerative, miros de putrefacţie, dureri cu iradiere în ureche, gât,
Particularităţi faţă de bazaliom : insomnie, invadarea ggl. Regionali.
lezarea nu doar a pielii, ci si a mucoaselor Stadii TNM:
evoluţie mai rapidă I – tumoare în mucoasă şi submucoasă cu diam. mai mic de 1 cm., M0
activitate invazivă mai puternică II – a)tumoare mai mare de 1 cm , nu iese din limitele liniei mediane a limbii , M0
diseminare limfatică → ggl.regionali. b) identic cu a), dar + metastaze regionale unilaterale, mobile.
1: forma nodulară – nodul roz, neomogen, neulcerat, dim. Unei cireşe.Localizat pe : faţă, urechi; dur III – a) tumoare ce trece de linia albă a limbii sau invadează planşeul bucal, fără metastaze decelabile
2: forma ulceroasă (endofită) – ulcerare + infiltrare. b) tumoare cu metastaze multiple, mobile sau unice fixate
3: ulcero-vegetant (forma mixtă) –debut cu o placă keratozică → pigmentată → „corn” cutanat cu IV – tumoare ce cuprinde o mare parte din limbă, invadează ţesuturi moi adiacente, osul, metastaze
diam. 2-10 cm., contur uniform, un mic şanţ la baza de implantare → depresiune crateriformă → mici multiple, mobile, unice fixate sau la distanţă
filamente albicioase în mijloc („viermişorii”Virchow). Miros dezagreabil. 2: examen citologic
3: biopsia (cu iradiere prealabilă 10 Gy, se colectează cu ansa sau bisturiul electric)
Nr. 11: Metode de diagnostic şi tratament în cancerul buzelor. Dg. Diferenţial : ulcere TBC, sifilitice, actinomicoze, limfangioame.

1:clinic Nr.13: Metode de diagnostic şi tratament al cancerului limbii

2:ex. Citologic- frotiu-amprentă Există trei forme : -exofită, endofită şi infiltrativă submucoasă.
3: biopsia – cu un bisturiu fin Histologic: pavimentoase cornificate .
puncţie simplă (în formele papilare) La rădăcina limbii: cilindrom, tumori muco-epidermale.
4: ex. Histologic (carcinom pavimentos(spino-celular), anaplazice) Metastaze: limfogen-70%, la distanţă (ficat, plămâni) de la baza limbii.
Dg. Diferenţial : hiperkeratoza suprainfectată, leucoplazia, cheilita, şancrul sifilitic, hemangiom, TBC. Dg.:
Tratament: 1: 1: clinic : excrescenţă, papiloame, ulcerative, miros de putrefacţie, dureri cu iradiere în ureche, gât,
1: radioterapie- preferabil în toate stadiile. Modalităţi: la distanţă, la distanţe mici (prin contact), insomnie, invadarea ggl. Regionali.
interstiţial (ace, fire metalice radioactive în focar). 5-6 Gy (sumar 70-80)- în cea prin contact. 2 Gy→ Stadii TNM:
4-5 Gy (40-55) –la distanţă. I – tumoare în mucoasă şi submucoasă cu diam. mai mic de 1 cm., M0
Stadiul I-II (T1-2N0M0) – tratament radioterapeutic. II – a)tumoare mai mare de 1 cm , nu iese din limitele liniei mediane a limbii , M0
III – radioterapeutic asociat (la distanţă + de contact) b) identic cu a), dar + metastaze regionale unilaterale, mobile.
IV – (T1-4N1-2M0) asociat (radio+chirurgical) III – a) tumoare ce trece de linia albă a limbii sau invadează planşeul bucal, fără metastaze decelabile
2:crioterapie (mai puţine reacţii adverse) b) tumoare cu metastaze multiple, mobile sau unice fixate
3:chirurgical – la insuf. Radioterapiei, tratament asociat , complex. IV – tumoare ce cuprinde o mare parte din limbă, invadează ţesuturi moi adiacente, osul, metastaze
- cancerul buzei : - rezecţie cuneiformă tip V si W multiple, mobile, unice fixate sau la distanţă
- rez. Dreptunghiulară (tumori → 2 cm , exofite) 2: examen citologic
- rez. trapezoidă (înlăturarea completă a buzei cu plastie) 3: biopsia (cu iradiere prealabilă 10 Gy, se colectează cu ansa sau bisturiul electric)
4: chimioterapia : - doar în stadiile depăşite, cu metastaze la distanţă, cu metotrexat Dg. Diferenţial : ulcere TBC, sifilitice, actinomicoze, limfangioame.
5: tratam. Asociat – radio/crio pre/post operat. (st. III-IV) Tratament.
Tratamentul metastazelor: 1: electroexcizia (stadii precoce, mai mică de 3 cm)
- limfadenectomie fasciculo-fascială (ggl. Submentonieri, submandibulari, cervicali) 2: hemiglosectomie transorală (tumoare mai mare de 3 cm)
- op. Crile – înlăt. Ggl. Superficiali + profunzi cervicali (incizia v. Jugulare interne, înlăturarea m. 3: radioterapia 60-65Gy (tumori mici ): telegammaterapie, brahiterapie
sternocleidomastoideus). 4: combinată (chirurgical+radio)
5: operaţie Cryle (în cancere avansate ):+ excizia ţesutului celular lax cervical „în teacă”.
 clinic – noduli, semne de hiper/hipotiroidism, disfagie, voce bitonală, antecedente endocrine non-
Nr. 14: Tumorile glandei tiroide. Factori cancerogeni. Forme histologice. Stadiile TNM. tiroidiene, ggl. cervicali.
Paraclinic: - scintigrafia tiroidei (noduli “reci”, necaptanti), cu I 131, I123, Tc 99.
Factori cancerogeni: - USN
1: iradiere → mutaţii ADN -tomografia (3-5 ° diferenţă faţă de ţesutul sănătos)
2: deficit de I2 (stimulare cronică de către TSH) -TC
3: genetic. - tiroido-limfografia (cu contrast).C/id:alergie la iod, lezare totală a glandei, metastaze la distanţă.
Sunt mai frecvente la femei (estradiol) Se efectuează cu verografin, licoidol(1-2 ml).Semne pozitive : dereglarea contururilor, defect de
Forme histologice : umplere.
I: cancere cu origine din epiteliul folicular (celula A) - puncţia-biopsie → ex. citologic
cancer papilar (cel ma frecvent ; cel mai diferenţiat)- 70% - biopsia extemporanee – de certitudine.
cancer folicular : • bine diferenţiat Tratament:
• moderat diferenţiat (trabecular) – chirurgical – hemitiroidectomie, hemitiroidchistectomie, tiroidectomie subtotală, totală,
• cu celule clare (oxifile, celule Hürtle) limfadenectomie.
cancer nediferenţiat : • cu celule mici – radioterapie cu I 131(cu radiaţii beta) după eliminare operatoriesau prin iradiere. Doze: I 131 -100
• cu cel. Fusiforme mci→ 250 mci, apoi tratament cu tiroxină (pt. Scăderea TSH).
• cu celule gigante – radioterapie externă – mai sensibil e cel diferenţiat.Se face cu Co pre/post operator (tumoare
II cu originea în celule parafoliculare (cel C) +metastaze ggl., viscerale).Id: cancer anaplazic, cancer extins local şi incomplet operat, cancer
• cancer medular 5% inoperabil, tratament complex. Reacţii adverse (la doze mai mari de 6Gy): edemul feţei, neurita
III din ţesut conjunctiv (celule B): • fibrosarcoame plexului brahial, afectarea măduvei spinării etc.
• angiosarcoame – hormonal: scopuri: - inhibarea TSH, subsituţie.
• limfosarcoame Preparate: tireoiodină,triiodtiroxină, tireocomb, levotiroxină, liotironină. Pe tot parcursul vieţii.
TC: creşterea diam. Glandei, deformarea , ggl. Reg. cu diam. Crescut, metastaze pulmonare, osoase, Diiodtirozina – 10mg/kg 3-4 sapt. → inhibiţiaTSH.
mediastinale. Valuri de căldură, disfagie, voce bitonală. – chimioterapie. Id: cancer anaplazic extins loco-regional sau cu M1, rezistent la alte tratamente,
Carcinom medular familiar (S. Sipple) metastaze multiple.Preparate: doxorubicină, adriamicină,vincristina, bleomicina, cis-platinum
• MEN II A – asociere de cancer medular + hiperplazia cel. C, feocromocitom, hiperplazia 15mg/m2 x 5.
medulosuprarenală, hiperparatiroidism. – combinat şi complex – cancere slab diferenţiate, anaplazice.
• MEN II B – „fenotip ganglioneurom”: carcinom medular + feocromocitom, neuroame mucoase ale Tratamentul conform stadiilor şi formelor histologice:
buzelor, limbii, conjunctivei. T1N0M0 – hemitiroidectomie
Stadii TNM : T2N0M0 – a) cu risc scăzut (diferenţiat, papilar, folicular, → 40ani), hemitiroidectomie cu biopsie +
T0 – fără semne de tumoare primară hormoni.
Tis – preinvaziv b) cu risc crescut (peste 40 ani, nediferenţiat), tiroidectomie subtotală + I 131 + hormoni.
T1 – nodul unic într+un singur lob cu/fără deformarea glandei, fără modificarea mobilităţii T3N0M0 – tiroidectomie totală + I 131 + hormoni.
T2 – noduli multipli într-un lob, cu/fără deformare, fără modificarea mobilit. T4N0M0 – chirurgie alergică + cobalt-terapie + radioterapie + hormoni.
T3 – tumoare bilaterală, cu/fără deformare, fără modif. Mobilit. Sau nodul unic la niv. Istmului Adenopatia: N1 – tratament complex + limfadenectomie + radio + hormoni
T4 – tumoare ce depăşeşte capsule tiroidei N2 – tiroidectomie + limfadenectomie electivă a ggl.homo sau bilaterali
Adenopatia regională: ggl. Cervicali (jugulari, traheoesofagieni, retrofaringieni, de pe cartilajul N3 – limfadenectomie + radio + I 131 + hormoni.
tiroid), ggl. Mediastinali antero-sup. M1 – radio, I 131.
N0 – fără invadarea ggl. Regionali
N1 – cu invadarea ggl. Homolaterali, mobili Nr.16. Etiopatogeneza, stările precanceroase ale sînului,diagnostic, tratament.
N2 – ggl. Bilaterali, contralaterali sau mediani, mobili Factori importanţi:
N3 – ggl. Regionali, fixaţi, imobili. 1. dezeechilibru hormonal (hipofiza, glanda tiroidă, suprarenale, ovare):
M0 – fără metastaze la distanţă. • dereglări metabolice (patologia hepatică, obezitate)
M1 – metastaze la distanţă. • hiperestrogenemie, hipoandrogenemia
• alterări hormonale ce apar în ciclul menstrual (procese inflamatorii, uterine, ovariene, viaţa sexuală
neregulată, folosirea COC).
2. factori genetici
Nr. 15: Diagnostic şi tratament al cancerului tiroidian: 3. factori alimentari (exces de grăsimi,alcool)
4. stresul, factori socioeconomici.
anamneza – radioterapie în antecedente Stări precanceroase:
1. fibroadenomul – formaţiune sferică/ ovală, indoloră, contur clar, dur-elastică. La vîrsta 15-25 ani. T1 – Ø 2cm
Se poate extinde pe tot sânul. Tratament: rezecţia sectorială cu examen histologic extemporaneu. T1A – Ø minim 0,5cm, T1B – 0,5-1cm, T1C – 1-2cm
2. mastopatiile: difuză şi chistică. T2 – Ø 2-5cm
• difuză – iniţial dureri neînsemnate, induraţii ale sînului înainte de ciclul menstrual. Proces bilateral, T3 – Ø mai mare de 5cm
noduli elastici; diminuaează după menstruaţie, dispar în graviditate şi lactaţie. T4A – extinsă pe peretele toracic
Tratament: 17-oxiprogesteron capronat 250mg i/m la ziua 14 a ciclului, 4-5 cure, interval 1-1,5 luni. T4B – extinsă pe piele peste limita sînului,apar ulceraţii
Vit.B,E,C,A. Iodid de caliu 0,25% (o linguriţă pe zi 7-8 luni) pt reglarea proceselor proliferative în T4C – T4A + T4B
glandele mamare şi funcţia glandei tiroide. Tranchilizante, somnifere (normalizarea sistemului T4D – carcinom inflamator
hipotalamo-cortical). Asanarea parametritelor, salpingitelor, anexitelor. Nx – fără informaţii despre adenopatie
3. b.Reclus (mastopatia fibrochistică) – multe formaţiuni elastice. Mai frecvent – unilateral. La No – fără adenopatie
compresia mamilonului – eliminări verzui-maro. Tratament: rezecţia sectorială lărgită cu examen N1 – adenopatie homolaterală, mobilă
histologic. N2 – adenopatie homolateralăfixă
4. papilom intraductal (glandă sîngerîndă) – mai des la 35-45 ani, unilateral. Tratament: rezecţia N3 – adenopatie mamară internă homolaterală (profundă)
sectorială cu examen histologic. Mx – fără informaţii
5. chisturi – solitare/multiple. M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă şi /sau ggl.supraclaviculari, interni contralaterali.
Nr. 17. Forme clinice şi histologice ale cancerului mamar. Stadiile TNM.
Forme clinice: Nr.18. Diagnosticul şi tratamentul cancerului mamar.
1. nodular – noduli strict limitaţi 1. obiectiv (clinic): inspecţie, palpaţie (formaţiuni indolore, dure sau induraţie difuză, hiperemie,
2. difuz: edem).
• inflitrativ edematiţiat Triplet: clinic + mamografie + examen citologic
• CM în formă de mastită 2. mamografie:
• formă de erizipel/ erizipeloid fără contrast
• în formă de “cuirasă” cu contrast
3. cancer Paget – al pielii, areolei mamelonare. chistografie
Forme histopatologice: radiomicrofotomamografie
- displazii benigne Semne: opacităţi, neregularitatea conturului, fibroză retractilă, edem, microcalcifieri.
- tumori benigne (papilom, adenom, fibroadenom, b.Reclus, hamartom) 3. examen citologic: puncţie + aspiraţie (90%)
- tumori maligne Se mai efectuează:
• non-invazive: a) carcinom intraductal, b) carcinom lobular - termografie, USN, limfografie, flebografie transternală, diagnostic radioizotop P32.
• invazive: a) carcinom ductal cu predominarea componentului intraductal, b) carcinom medular, c) Dg diferenţial: mastopatie, fibroadenom, lipom, TBC, actinomicoză.
papilar, d) carcinom al mucoasei, e) adenomochisitc, f) aprocrin. Tratament:
• cancer Paget (al mamelonului) I. chirurgical:
• sarcomul (rar) 1. mastectomia radicală lărgită (extirparea mm. pectoris + limfadenectomie axilară subcapilară,
• neclasificabile subclaviculară)
TC: apar după 45 ani în sectorul superior exterior – 58%. 2. mastectomie Urban-Holdin [operaţie Halstedt (exereza sinusului + ggl. limf. + m. pectorali)+ggl.
Semne cutanate: parasternali homolaterali]
- s.ridurilor 3. Mastectomia Patey- sin.+ggl.+m.pectoris minor.
- s. ombilicaţiei 4. M. Madden – sin.+ggl.+menţinerea m. pectorali. Se efectuează curent.
- s. Crauze – îngroşarea areolei la glanda respectivă II. Radioterapia 42 Gy pre/postoperator. Complicaţii : fibroze, anchiloze, ulcere, miocardite ,
- s. “coajei de portocală” (dereglări ale sistemului limfatic) pneumonii.
- s. de ulceraţie. III. Chimioterapia: – adjuvantă (după alte metode)
Eliminări patologice: seroase, purulente, sangvinolente. - neadjuvantă (înainte de alte metode)
Metastaze: • monochimioterapia (Metotrexat, ciclofosfamid, tiofos, 5-fluoruracil)
1. prin canale galactofore • polichimic (fluoruracil, epirubin, ciclofosfamidă)
2. limfatice Epirubin – 30-80 mg / mp piele , i/v, I-VIII-XV-a zi.
3. hematogene. IV. hormonoterapie : înlăturarea ovarelor, hipofizei, iradierea ovarelor, adm. De androgeni , inhibitori
Stadii TNM: ai aromatazei(aromazin)
Tx – fără informaţii de tumoare primară Tomoxifen - blochează receptorii.
T0 – fără semne de tumoare primară V imunoterapia : reaferon, interferon
Tis – “în situ”, pînă la membrana bazală VI vaccinoterapia , autovaccin (cel. Tumorale proprii, BCG)
VII metode fizice : criochirurgia şi hipertermia
VIII Tratam. Combinat şi complex
Nr. 19 . Tratamentul chirurgical. Tipuri de operaţii în cancerul mamar.
Este metoda de elecţie.
op. Halstedt (mastectomie radicală lărgită): exereza gl. mamare + m. pectorali + ggl. axilari,
subscapulari, subclaviculari.
Op. Patey – sinus+ggl.+m. pectoris minor
Op. Madden - sinus+ggl.+păstrarea m. pectorali. Se efectuează curent
Mastectomia simplă – când ggl. axilari nu sunt afectaţi
Mastectomie segmentară sau sectorală lărgită tip Dixon (în cancer “în situ”)
Rezecţia radicală în cancer nodular T1-2N0M0. Se înlătură ¼ sau 1/3 din glandă la 4-5 cm de
marginea tumorii primare.
Nr.20: Etiopatogeneza, factorii cancerogeni şi precancerul stomacului. Profilaxia primară şi secundară
a cancerului gastric.
Ocupă locul IV în structura oncologică în R.M.
Etiopatologia: rezultatul acţiunii f. Cancerogeni : chimici, fizici, biologici.
F. cancerogeni :
a. alim. Bogată în hidraţi de carbon (consumatori de cereale, cartofi)
modalitatea de pregătire şi conservare a alimentelor (afumarea, sărarea cărnii, peştelui, grăsimi încinse
care duc la formarea benzpirenului)
acţiunea nitrozaminelor (în vegetale tratate cu fungicide, la fumători)
nitriţii în apa potabilă şi alim. conservate
rolul alcoolului
afecţiuni genetice (S. Gardner, polipoza familială)
modificări imunologice: alfa, gama – globulinemia X, hipoplazia timică, imunodeficienţe cu
hipoplazie hematopoietică, cu trombocitopenie, cu timom
S. de fragilitate cromosomială (xeroderma pigmentosa, anemia Fanconi, ataxia teleangiectazică)
Precancerul:
1. gastrita cronică (50-60 %), la 5-10 % apare cancer, mai ales cu secreţie hipo/anacidă. Se efect.
Biopsia de 2 ori pe an.
2. B. ulceroasă a stomacului – cancer gastric în 2-25 %, mai des malignizează ulcerele “înalte”(cardia,
curbura mare).Semne : dispariţia periodicităţii, modificarea durerilor (permanente, m. puţin intense),
Rő (dispare convergenţa pliurilor pe 2-3 cm de la ulcer)
3. polipi, polipoză-5-10%, mai des la 40-50 ani, prioritar pe antrum. Malignizează 1,5-6 % (mai rar cei
inflamatori).Se efect. Ectomia (polip/gastoectomie)
4. stomacul rezecat – cancer după 15-20 ani
5. B. Menetrier – gastrita hiperplazică segmentară. Investigaţii periodice.
6. anemia pernicioasă (Bierner) cancer gastric în 2,5-8,1 %. Tratament cu prep. Hepatice , gastrice, vit.
B12 …
7. reflux gastro-esofagian cu metaplazia glandulară (cancer a joncţiunii cardio-esofagiene).
21.Clinica si metodele de diagnostic in CR gastric.
Clinica depinde de sediul tumorii, forma de crestere, caracterul evolutiei si metastazarii.
Sindromul “ semnelor mici “: in 80% cazuri
Scaderea productivitatii muncii, slabiciune generala.
Inapetentpina la anorexie totala si repulsie fata de alimente.
Discomfort gastric cu senzatie de plenitudine si jena in epigastru dupa alimentare , greturi, uneori
voma;
Scadere nemotivata in pondere cu dispepsie toxica.
Initial decurge asimptomatic, doar in stadiile mai avansate apar semnele caracteristice patologiei
gastrice si tabloul clinic conform localizarii tumorii.
In Cr antral ( cea mai frecventa localizare ) apar semne caracteristice pentru stenoza pilorica :
plenitudine si senzatie de jena epigastrica postprandiala, mai tirziu- regurgitatia, deseori cu miros
ihoros, greturi, vome; ca rezultat al stazei in stomac, apare si progreseaza anorexia.
In forma infiltrativa de crestere a CR piloric la inceput poate fi o sporire a poftei de mincare pina la
bulimie.( deoarece tumoarea infiltrind straturile peretilor duce la rigiditatea pilorului, care ramine
deschis ) Cu extinderea tumorii semnele de stenoza pilorica progreseaza- vome constante cu miros
putrid, insuportabil, dehidratarea bolnavului, stomacul devine voluminos.
Formele exofite ale CR antral descompunindu-se provoaca hemoragii gastrice.
CR proximal- cardia si subcardia- o perioada indelungata asimptomatica, apoi apare disfagia mai intii
functionala apoi trece in organica- se deregleaza pasajul si pentru lichide, apar dureri in epigastru de
tip anginos.Bolnavul pirde in greutate chiar daca pofta de mincare este buna, concomitent apare si o
hipersalivatie.
CR fundului stomacului- dureri in regiunea cordului
CR corpului gastric, in deosebi a peretilor anterior si posterior si a curburii mari nu se manifesta timp
indelungat.
Durerile permanente si persistente cu iradiere in spate , ce nu se calmeaza prin terapie medic.-
implicarea pancreasului sau a plexului solar.
Daca peretii gastrici sunt implicati circular- stomac in forma de clepsidra.Deoarece CR corpului este
depistat tirziu, primele semne se pot manifesta prin hemoragie, mai ales in formele exofitice de
crestere.
Explorari paraclinice
Trepiedul paraclinic, de skreening:ex. Radiologic, endoscopic , histologic ( biopsie )
Radiologic : 1. Lacuna de umplere; 2. Diminuarea sau disparitia peristaltismului; 3. Modificari de
relief al mucoasei stomacului. In CR endofite- lipseste sau nu se determina semnul defectului de
umplere, lipseste conturul tumoriichia cind defectul de umplere este depistat, de multe ori tabloul
patologic al reliefului mucoasei nu este convingator, se depisteaza o rigiditate segmentara a peretelui
gastric.
Metoda prin contrast dublu – o asociere a stomacului in repletiune si insuflatia de aer.In forma
infiltrativa- pliuri convergente pe fondul pliurilor discret ingrosate si neregulate sau sterse si subtiate.
In forma predominant ulceroasa- nise mici ( leziuni excavate sau subdenivelate ). In forma
predominant vegetanta- imagini mici lacunare cu contur uniform sau neuniform.
Tomoparietogastrografia introducerea aerului in stomac pe fon de pneumoperitoneu, pentru
diferencierea stenozei ulcerocicatrizante de cea tumorala- in cea ulceranta peretii suprastenotici ai
pilorului sunt ingrosati, iar in CR lipseste.
Gastroscopia cu prelevarea bioptatului
Electrogastrografia- scaderea tensiunii biopotentiale in comparatie cu tesuturile sanatoase ( in ulcer
este crescuta )
Examenul citologic al apelor reziduale
Metode de laborator nu sunt specifice.
Pentru stadializarea CR si depistarea metastazelor sunt utilizate metodele suplimentare: USG,
scintigrafia pancreasului si ficatului, angiografia selectiva, laparoscopia TC , antigen
carcinoembrionar.
22. Stadializarea TNM si tratamentul CR gastric
Clasificarea TNM:
T0-tumora primara nu-I depistata
Tis- tumora intraepiteliala, preinvaziva
T1-tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora lezeaza si musculatura
T3 – tumora implica straturile precedente si seroasa fara invazia sructurilor si organelor adiacente.
T4- tumora implica straturile precedente si seroasa cu invazia sructurilor si organelor adiacente.
No- nu-s depistate metastaze ganglionare
N1- sunt depistate Mt in ggl perigastrici situati nu mai departe de 3 cm de tumora primara.
N2- sunt depistate Mt in ggl perigastrici ce depasesc de 3 cm de tumora primara.
N3- se depisteaza Mt in ggl indepartati ( paraaortali, paraesofagieni, intrahepatici, supraclaviculari )
M0- Mt la distante nu sunt
M1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice
Tratament
Operatii radicale
Principiile operatiei radicale:
Sectiunile proximale si distale pe stomac trebuie sa fie executate la minimum 5-6 cm de la marginea
tumorii sau chiar la 8-10 cm in formele infiltrative
Evidarea gangionara completa si corecta chiar pentru o tumoare mica ,
Inlaturarea epiploonului mare si mic
Inlaturarea impreuna cu stomacul a oricarei parti rezecabile a organelor si structurilor adiacente , care
par a fi invadate
Daca este posibil tehnic de a efectua, piese de exereza sa fie indepartata monobloc.
Gastrectomia sau rezectia radicala distala- nivelul rezectiei pe curbura mica este cu 2 cm mai jos de
cardie si pe curbura mare- la nivelul polului inferior al splinei.Se indeparteaza 4/5 din stomac, cu
epiploonul mare prin decolarea coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul mic pina la originea arterei
coronare gastrice in monobloc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si a celor
suprapancreatici.Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza gastrojejunala.
Gastrectomia, rezectia subtotala proximala.- se inlatura 50% , max. 60%.Concomitent cu polul gastric
proximal se inlatura o mare parte din epiploonul mare , ligamentul gastrocolic, lig gastrosplenic si
epiploonul mic pina la originea art coronare gastrice.Pasajul digestiv- anastomoza gastroesofagiana.
In CR al cardiei- ablatia esofagului abdominal, esofagogastrectomia proximala subtotala.
Gastrectomia totala- piesa de exereza cuprinde cardia si pilorul, toate formatiunile care contin
teritoriul limfatic aferent.Se indica in CR corpului gastric, CR piloroantral si proximal, in formele
infiltrative de crestere , in polipoza difuza cu malignizari multiple.
Restabilirea tranzitului digestiv-anastomoza esofagojejunala termino-terminala sau trmino-laterala,
sau anstomoza esofago-duodenala ( tip Nakayama ).
Operatii radicale complexe. – de rind cu indepartarea stomacului purtator de tumoare si exereza largita
in zonele anatomice limitrofe, impusa de extinderea tumorii prin contiguitate ( rezectia partiala a
ficatului, pancreasului, colonului, diafragmului, splinei ), de invadarea teritoriala lmfatica sau de
extinderea vasculara.
Operatii paliative : rezectii paliative , “ by-pass”-ul tumorilor prin diferite anastomoze colaterale,
gastro- sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea diferitor proteze.
Indicatii- stenozele pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete, hemoragiile gastrice
necontrolate fie cu alura acuta , fie mai frecvent cronice si persistente, ducind la o anemie severa si
necorectata.
Operatii exploratorii- cu scop de diagnostic in tumorile oculte, in scopul stadializarii in formele
depasite.
Terapia adjuvanta –
iradierea intraoperatorie cu o doza unica si importanta.Se foloseste o doza masiva intr-o singura
sedinta pentru iradierea tumorii primare( 40 Gy ) , a ggl metastatici ( 30-50 Gy )si a ggl reziduali dupa
rezectie.( 28-30 Gy )
chimiotarapia – 5-fluoracil 5% cite 10,15,20 ml i/v peste o zi, sumar 4-5 g.
Imunoterapia-BCG, levamizol 150 mg 3 zile preoperator si 3 zile postoperator.
23. Tipurile de operati radicale si paliative in CR gastric conform sediului, formei de crestere si
stadiului timorii ( oper Hoffmeister-Finsterer, Ru, Balfur, Nakayama, Vitzel, Toprovere )
Principiile operatiei radicale:
Sectiunile proximale si distale pe stomac trebuie sa fie executate la minimum 5-6 cm de la marginea
tumorii sau chiar la 8-10 cm in formele infiltrative
Evidarea gangionara completa si corecta chiar pentru o tumoare mica ,
Inlaturarea epiploonului mare si mic
Inlaturarea impreuna cu stomacul a oricarei parti rezecabile a organelor si structurilor adiacente , care
par a fi invadate
Daca este posibil tehnic de a efectua, piese de exereza sa fie indepartata monobloc.
Gastrectomia sau rezectia radicala distala- nivelul rezectiei pe curbura mica este cu 2 cm mai jos de
cardie si pe curbura mare- la nivelul polului inferior al splinei.Se indeparteaza 4/5 din stomac, cu
epiploonul mare prin decolarea coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul mic pina la originea arterei
coronare gastrice in monobloc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si a celor
suprapancreatici.Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza gastrojejunala.
Gastrectomia, rezectia subtotala proximala.- se inlatura 50% , max. 60%.Concomitent cu polul gastric
proximal se inlatura o mare parte din epiploonul mare , ligamentul gastrocolic, lig gastrosplenic si
epiploonul mic pina la originea art coronare gastrice.Pasajul digestiv- anastomoza gastroesofagiana.
In CR al cardiei- ablatia esofagului abdominal, esofagogastrectomia proximala subtotala.
Gastrectomia totala- piesa de exereza cuprinde cardia si pilorul, toate formatiunile care contin
teritoriul limfatic aferent.Se indica in CR corpului gastric, CR piloroantral si proximal, in formele
infiltrative de crestere , in polipoza difuza cu malignizari multiple.
Restabilirea tranzitului digestiv-anastomoza esofagojejunala termino-terminala sau trmino-laterala,
sau anstomoza esofago-duodenala ( tip Nakayama ).
Operatii radicale complexe. – de rind cu indepartarea stomacului purtator de tumoare si exereza largita
in zonele anatomice limitrofe, impusa de extinderea tumorii prin contiguitate ( rezectia partiala a
ficatului, pancreasului, colonului, diafragmului, splinei ), de invadarea teritoriala lmfatica sau de
extinderea vasculara.
Operatii paliative : rezectii paliative , “ by-pass”-ul tumorilor prin diferite anastomoze colaterale,
gastro- sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea diferitor proteze.
Indicatii- stenozele pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete, hemoragiile gastrice
necontrolate fie cu alura acuta , fie mai frecvent cronice si persistente, ducind la o anemie severa si
necorectata.
Operatii exploratorii- cu scop de diagnostic in tumorile oculte, in scopul stadializarii in formele
depasite.
24. Complicatiile postoperatorii.
Complicatiile postoperatorii principale sunt- dehiscenta anastomozei sau a bontului duodenal cu
racordarea infectiei si peritonitei sau empiemul pleurei; hemoragii din anastomoza sau din vasele
exogastrice si ale plagii pe motive de hemostaza imperfecta, tromboza vaselor mezenterice, TEPA,
pancreatita postoperatorie.
Mai putin periculoase sunt- anastomozita, reflux-esofagita, sdr ansei aferente, sdr postprandial precoce
sau dumping-sdr.( datorita actiunii mecanice a alimentelor ce se prabusesc in intestin , ceea ce
cauzeaza supraincarcarea anselor intestinului subtire ; insuficienta enzimatica de descompunere a
glucozei si deeglarea resorbtiei, ce duce la repulsie alimentara; hipocalieimia reflexiva cu o distonie
vegetativa in legatura cu labilitatea individumului.) Deosebim 3 grade de Dumping-sdr. In gr I-II se
efectuiaza un trat. Terapeutic, in gradul II-III – chirurgical
Tipurile de operatii- in gastrojejunoanastomoza- reconstructia din Billroth II in Billroth I cu
interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip Henley-Soupault-Bucaille-
Zaharov )
Se mai pot intilni sdr postprandial tardiv , tulburari de nutritie, sdr pluricarential, anemia
postoperatorie.
25. Tratamentul chimioterapic ( adjuvant si neoadjuvant )
Terapia adjuvanta –
iradierea intraoperatorie cu o doza unica si importanta.Se foloseste o doza masiva intr-o singura
sedinta pentru iradierea tumorii primare( 40 Gy ) , a ggl metastatici ( 30-50 Gy )si a ggl reziduali dupa
rezectie.( 28-30 Gy )
chimiotarapia – 5-fluoracil 5% cite 10,15,20 ml i/v peste o zi, sumar 4-5 g.
Imunoterapia-BCG, levamizol 150 mg 3 zile preoperator si 3 zile postoperator.
26. Complicatiile CR gastric si tactica chirurgicala.
Complicatiile CR gastric-hemoragiile, stenoza pilorica si esofago-cardiala, perforatia tumorii in
cavitatea abdominala cu evolutia peritonitei sau cu formarea fistulelor gastr-colice, clini manifestindu-
se prin vome fetide , extinderea tumorii cu implicarea structurilor si organelor adiacente.
Complicatiile postoperatorii principale sunt- dehiscenta anastomozei sau a bontului duodenal cu
racordarea infectiei si peritonitei sau empiemul pleurei; hemoragii din anastomoza sau din vasele
exogastrice si ale plagii pe motive de hemostaza imperfecta, tromboza vaselor mezenterice, TEPA,
pancreatita postoperatorie.
Mai putin periculoase sunt- anastomozita, reflux-esofagita, sdr ansei aferente, sdr postprandial precoce
sau dumping-sdr.( datorita actiunii mecanice a alimentelor ce se prabusesc in intestin , ceea ce
cauzeaza supraincarcarea anselor intestinului subtire ; insuficienta enzimatica de descompunere a
glucozei si deeglarea resorbtiei, ce duce la repulsie alimentara; hipocalieimia reflexiva cu o distonie
vegetativa in legatura cu labilitatea individumului.) Deosebim 3 grade de Dumping-sdr. In gr I-II se
efectuiaza un trat. Terapeutic, in gradul II-III – chirurgical
Tipurile de operatii- in gastrojejunoanastomoza- reconstructia din Billroth II in Billroth I cu
interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip Henley-Soupault-Bucaille-
Zaharov )
Se mai pot intilni sdr postprandial tardiv , tulburari de nutritie, sdr pluricarential, anemia
postoperatorie.
27.Etiopatogenia ( factorii si precancerul ) colonului.Cancerul colonului, stadializarea TNM,Geneva
1989.
Ocupa locul IV dupa CR gastric, esofagian, renal.
Factorii:
constipatiile cronice, duc la proces cataral in mucoasa, necroza, ulceratii, cicatrice si proliferari.
Regimul alimentar- excesul de grasimi animale si colesterol, lipsa fibrelor celulozice , duc la formarea
agentilor cancerosi.
Hidrocarbonati aromatici, combinari de azot din produsele prelucrate cu nitrati, alfatoxine,
micotoxine, la fel produsele prelucrate la temperaturi inalte conditioneaza aparitia factorilor
cancerigeni , ca metionina, aminoacizi bazici, triptofanul, tirozina, colesterina.
Fumatul peste 20 ani , abuziv –risc 3%.
Starile precanceroase ale colonului
leziunile inflamatorii precanceroase-provocate de CUN , boala Crohn.
polipi adenomatosi, polipoza difuza familiala
factori genetici:
sdr.Gardner: adenoamele colonului, chist dermoid , fibroame cutanate.
Sdr.Pentz-Jeghers: polipi ai intregului tract digestive, pigmentarea buzelor melanica, mucoasa cavitatii
bucale, vagin , anus, degete.
4.Diverticuloza intestinala.
Lungimea colonului 1,5-2 m, functional in partea dreapta se incheie absorbtia, iar in partea stinga se
formeaza masele fecale. Tulburarile functionale din colonul drept duc la sdr. Toxico-anemic.Mai des
in colonul sting se localizeaza cancerul( dereglari ale tranzitului ) .
Ganglionii limfatici regionali:
epiparacolici
paracolici
pe linga arterele mezenterice
paraaortali.
Macroscopic:
exofita-varianta polipoida, papilo-viloasa, nodulara cu cresterea in lumenulm intestinului ( partea
dreapta a colonului)
endofita- plata cu ulceratie in centru ( partea stinga )
infiltrativ-difuza( in interiorul peretelui cu ingrosarea lui si stenozarea lumenului)
Clasificarea TNM:
T0-tumora primara nu-I depistata
Tis- tumora intraepiteliala, preinvaziva
T1-tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora lezeaza si musculatura
T3 – tumora implica straturile precedente si subseroasasau tesuturile neperitonizate ale intestinului
T4- tumora infiltreaza peritoneul visceral sau lezeaza nemijlocit si organelle adiacente
No- nu-s depistate metastaze ganglionare
N1- sunt depistate Mt in 1-3 ggl. Pericolici
N2- sunt depistate Mt in 4 si mai multi ggl. Pericolici.
N3- se depisteaza Mt pe parcursul art. Ilio-colica, a. colica dextra, , a. colica media, a. colica sinistra,
a. mezenterica superioara si inferioara.
M0- Mt la distante nu sunt
M1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice ( in ficat 10-12% )
28.Formele clinice si histologice ale CR de colon, metode de diagnostic.
Formele clinice
toxico- anemica, in stadiileincipiente se manifesta prin indispozitie, slabiciune generala, surmenaj,
febra, progresarea anemiei. Initial dereglarile de transit sunt absente.( specific pentru colonul drept.)
enterocolica: initial dereglari de transit intestinal – distindere abdominala, constipatie urmata de
diaree, garguiment.In urma procesului inflamator si dereglarea proceselor de fermentatie, creste
secretia intestinala cu continut de mucus purulent, singe. ( colon sting)
dispeptica dereglari functionale ale TD- anorexie, distensie , greturi, vome, regurgitari.
ocluziva- precoce apar dereglari de transit , dureri surde , nelocalizate, apoi accese de colice,
constipatii, distensia abdomenului, peristaltism pronuntat,retentia gazelor si a maselor fecale ( CR
colon sting )
pseudoinflamatorie- lipsa dereglarilor intestinale. Pe prim plan sunt durerile abdominale, semen
peritoneale, febra, VSH crescut. Pot fi infiltrate inflamatorii, abcese, flegmoane retroperitoneale.
tumorala( atipica )- prezenta unei tumori ce se palpeaza in cavitatea abdominala in lipsa manifestarilor
esentiale clinice ale bolii, se descopera ocazional.
Clasificarea histological a CR de colon
adenocarcinom( bine diferentiat, moderat si slab diferentiat)-70% , Mt- 30%
adenocarcinom mucinos ( colloid )- 12-15%, Mt- 78%
carcinom nediferentiat- 10-12%, Mt-58%
cu cellule ‘’ in inel cu pecete’’
cu structuri solide Prognostic-tratamentul radical la st. I-II permite supravietuirea la 5 ani 50-60%, prezenta metastazelor
Diagnosticul Cr de colon –supravietuire 30%.
diagnosticul clinic
paraclinic 30. CR zonei pancreato-duodenale , CR pancreasului, formele clinice si stadializarea TNM
examen hematologic, biochimic, teste hepatice, radiografie Zona pancreato-duodenala este constituita din:pancreas, duoden, regiunea wateriana ( papilla si
recto- si colonoscopia-permite vizualizarea tumorii, biopsia si examenul histologic ampula Water ), caile biliare extrahepatice.Este un CR cu prognostic catastrofal , sunt chimio- si
irigoscopia- lacuna iregulata, ulceratie, stenoza,aperistaltism, oprirea completa a substantei de contrast radiorezistente.Mortalitatea este egala cu incidenta CR pancreatic. Apare dupa 70 ani.
TC cu substanta de contrast releva prezenta Mt hepatice , intraperitoneale, gradul de invazie a Factorii de risc:
peretelui intestinal de mediu- fumatul (30%)
Ecografia endoscopica- localizarea tumorilor mari dieta- exces de grasimi animale si de carne
Markeri tumorali- rol diagnostic redus, serveste pentru monitorizarea recidivelor si Mt. expunerea la benzina, derivatii DDT-lui
Antigen carcinoembrionic( ACE) factori medicali- DZ(tip II ), pancreatita cronica , ulcer peptic operat, colecistectomie.
CA 19-9, TAG 72. factori genetici – 3%- ereditare, 50% anomalii a genelor p53, K-ras
Histologic
29.Tratamentul CR colonului ( chirurgical, radioterapic, chimioterapic ), indicatiile chimioterapiei adenocarcinom( coloid, schir, slab diferentiat )
neadjuvante CR pavimentos
Tratamentul depinde de stadiul , forma de crestere, forma histological si starea generala a bolnavului. CR papilar
Tratament chirurgical
hemicolonectomia dreapta- CR cecului, colon ascendent, flexura hepatica a transversului.In exereza se Macroscopic: forma nodulara, difuza
include- cecul, ascendentul, 1/3 dreapta a colonului transvers si 15 cm din ileon.Anastomoza ileo- Evolutia CR faza preicterica, faza icterica.
transversa terminolaterala Simptome generale:
hemicolonectomia stinga- inlaturarea flexurii lienale, descendentul, colonul sigmoid.Anastomoza Slabiciune generala
transverso-rectala termino-terminala sau transversosigmoidiana. Scaderea capacitatii de munca
rezectii segmentare-CR in 1/3 medie a colonului transvers si partea distala a sigmoidului.Anastomoza Anorexie
sigmoido-rectala, fara tensiunesi tractiunea tesuturilor.Daca nu-I posibil se face operatia obstructiva Scadere ponderala
Hartman cu sigmoidostomie in fosa iliaca stinga si suturarea ermetica a portiunii recto-sigmoidiene cu Sdr. Dispeptic ( prolog a CR pancreatic )
coborirea ei sub diafragmul pelvin. simptome specifice
Rezectie subtotala icterul mecanic dependent de sediul tumorii, cu cit e mai aproapa de papila Water cu atit mai precoce
Colonectomia totala. apare.
Alte operatii: Prurit, colangita ( sete, frison, splenomegalie )
Largite si complexe in CR de colon- odata cu exereza tumorii se face si exereza largita in zonele Durerea insoteste icterul , sau precede la inceput discomfort apoi chinuitoare.
limitrofe anatomice. Obiectiv: hepatomegalie, ascita, palparea tumorii, semnul Courvoisier – Terrier pozitive ( palparea
Operatii econome( in invazia mucoasei si submucoasei) :rezectia cuneiforma a colonului, elctroexcizia vezicii biliare mari, elastice, indolr, icter. )
in stadiile incipiente ale CR, electroexcizia prin rctoromanoscopie ( tumori a partii distale a Clasificarea TNM a CR de pancreas.
sigmoidului ) Tx--s date suficiente pentru estimarea tumorii nu pimare
Operati paliativa- ‘’ by- pass’’- ul tumorii, anastomoza ileo-transversala, anastomoza in CR colon To- tumora primara nu s-a depistat prin investigatiile efectuate
drept.In CR de colon sting- anastomoza transversa sigmoido- sau transverso- rectoanastomoza.Sunt Tis- tumora este in limitele glandei pancreatice ( preinvaziv, intraepitelial )
indicate in ocluziile intestinale.La pacientii decompensati –stome ceco- transverso- sigmoide. In T1- tumora limita in pancreas < 2 cm in cea mai mare dimensiune
perforatii , hemoragii- rezectia sau hemicolonectomia paliativa. T2- tumora > 2 cm
Complicatii postoperatorii:dehiscenta anastomozei, peritonita, abcese, flegmoane interintestinale., T3- tumora cu extindere directa in duoden , caile biliare, tesut peripancreatic
fistule intestinale, hemoragii. T4- tumora cu extindere la nivelul stomacului, splina, colon , a marilor vase adiacente ( v. porta, tr.
Tratament radioterapic- indicatie T3-4 si metastaze ganglionare. Poate fi pre- si postoperator, dupa celiac, a. mezenterica stinga, a. si v. hepatica comuna. )
metoda comasata sa fractiuni obisnuite 1,5-2 Gy Nx- tumoarea nu poate fi depistata
Chimioterapia are un caracter paliativ, sau adjuvant in asociere cu trat. Chirurgical si radioterapic. No- tumoare nu este
Indicatii: tumori inoperabile, Mt la distanta N1- adenopatie regionala metastatica
Preparate: 5- fluoracil i/v cite 0,5-1 g pe zi, pina la 5 g sub controlul hemogramei N1a- Mt intr-un singur grup de ggl. Regionali
Reactii adverse: leucopenia, anemia, trombocitopenia, stomatita. N1b- Mt in mai multe grupuri regionale
Imunoterapia Mo- nu-s Mt la distanta
In tratamentul adjuvant este eficienta inumoterapia specifica cu Anticorpi monoclonali tip 17-1A M1- sunt Mt la distanta.
Asocierea 5-FU + Levamizol= proprietati imunomodulatoare. Forma psihica ( febrila ) a CR de pavreas – agravarea sau aparitia DZ, metastazarea in orgnul tinta-
Citostatice noi-forme orale de 5- FU. ficatul, poate fi si o pleurezie.

31. Metode de diagnostic si tratament in CR pancresului
Metode de diagnostic
Semne biologice: colestaza frecventa, sdr. Inflamator, hiperglicemie rar, creste amilaza , lipaza,
insuficienta endocrina, DZ.
Markerii :ACE ( antigen carcinoembrionar ) , CA- 19-9 mai specific
Metode radiologice- faciliteaza preoperator caracterul, sediul , extinderea tumorii si determina tactica
chirurgicala.Tranzitul baritat gastro-intestinal completat cu duodenografia hipotona determina
tumorile dezvoltate in lumenul dodenal , se formeaza imagini- lacune sau rigiditati neregulate a
peretelui duodenal , cifra ‘’3 inversata’’ , nisa cu aspect de imagine pseudodiverticulara ( ampulom ) .
In caz de tumoare a capului pancresului – largirea cadrului duodenal , deformari ale stomaculi si
duodenului , modificari de motilitate , ingrosarea mucoasei ( caracteristic pentru faza avansata )
Angiografia selectiva aprecierea extinderii tumorii
Arteriografia tr. celiac si a a. mezenterice superioare determina prezenta/ absenta Mt regionale
Splenoportografia , cavagrafia inferioara- dimensiunule tumorii la nivelul capului si ozii pancreasului
Colangiografia percutana transhepatica- diferentierea unui icter hepatocelular de unul mecanic ,
aprecierea sediului tumorii. Se efectuiaza preoperator ( risc de bilioragii ). In CR capului de pancreas-
semnul bontului coledocului, ‘’ imaginea penitei ‘’. Contrastul nu patrunde in duoden.CR papilei-
blocarea coledocului terminal , forma conica, sferica sau cilindrica. CR coledocului- stenoza conica.
TC- determinarea tumorilor de dimensiuni mici a pancreasului si a zonei pancreatoduodenale ,
topografia , dilatarea coledocului, colecistului , majorarea ggl. Retroperitoneali, Mt hepatice, chisturi,
psudochisturi
USG- sdr. Tumoral ( hipoecogen ) , rasunet asupra cailor biliare ( absenta dilatarii nu elimina
mecanismul obstructiei- icterul, ) Mt hepatice
Laparoscopia- diagnostic topografic, gradul de extindere a tumorii, hepatomegalie ( ficat de culoare
verde cu elemente de staza )
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica- explorarea duodenului, papilei Water ( biopsie
dirijata ) . Semne secundare ale CR pancreasului – deformarea si compresia extrinseca a peretelui
posterior , piloroantral, posterior intern al bulbului si peretelui intern a partii ventrale a duodenului,
suprafata neuniforma, induratia peretelui , dereglarea peristaltismului, ulcratia peretilor duodenali.
Scintigrafia pancreatioca- nu se determina CR < 2 cm. Metoda dublu trasor permite scintigrafia
pancreatica si hepatica , determinarea tumorilor panreatice si Mt hepatice. Diferentierea icterului de
litiaza coledociana de CR cefalic sau ampulomul Waterian.
Tratament
Chirurgical
Radioterapic
Chimioterapia
Tratament combinat
Tratament complex
Chirurgical
Tratament radical ( in 20% )
Tumoarea capului pancreas- pancreatoduodenectomia cefalica cu reimplantare pe ansa jejunala :
anastomoza biliara, pancreatojejunala , gastrojejunala, jejunu-jejunala tip roux, anastomoz
biliodigestiva ( coledocojejunala sau colecistojejunala ). Aceasta operatie se efectuiaza intr-un timp
( perioada preicterica ) sau in 2 timpi ( perioada icterica > 2 luni )
Pancreatoduodenectomia totala- cind tumora depaseste istmul pancreatic, in CR plurifocal
( multicentric )
Rezectia subtotala a pancreasului- in CR corp
Hemirezectia pancreasului- Cr coada
B tratament paliativ
Indicatii –CR cefalic pancreatic cu icter mecanic cu Mt la distanta, CR plurifocal
Tipuri de operatii – colecistogastrostomie, coledocogastrostomie, coledocojejunostomie, hepatico-
duodenostomie, hepatico-jejunostomie, colecistojejunostomie, colecistostomie.
Tratament combinat radical- chirurgical = radio- sau chimio-terapie ( 5-FU, adramicina, mitomicina, )
32. Tratamentul chirurgical in CR zonei pancreatoduodenale( ZPD )
Tumorile maligne a regiunii Wateriene
Radical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia pancreatoduodenala ) si
restabilirea tractului biliodigestiv
Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu implica peretele
duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt la distanta
CR caii biliare principale( CBP )
Radical ( in CR coledocului retropancreatic )-rezectia pancreatoduodenala cu restabilirea tractului
digestiv; rezectia segmentara a CBP < 2 cm, tumori mici+ anastomoza biliobiliara, terminoterminala,
hepaticoduodenoanastomozasau hepaticoduodenostomie pe ansa defunctionalizata tip Roux.
Paliative-
Derivatie biliara interna sau externa
Anastomoza biliodigestive supratumorale ( colecistogastrostomie sau hepaticoduodenostomie pe ansa
inclusa in Y )
Forajul transtumoral Roux cu tub Ker
33.Metode de diagnostic si tratament al CR cai biliare extrahepatice
Paraclinic- predominarea bilirubinei directe, cresterea fosfatazei alcaline, hipercolesterolemia, deregl.
proteinogramei si transaminazelor.
Tranzit baritat gastroduodenal completat cu duodenografia hipotona.
Colangiogtafie percutana transhepatica – partile proximale ale caii biliare principale si ale colecistului
sunt dilatae , contrastul nu are acces in duoden ; CR coledocului- stenoza conica sau prin obturarea lui
cu contururi crenelate; CR papilei- blocarea coledocului terminal are forma conica , cilindrica, sferica.
TC- are o sensibilitate mare ( sediul obstructiei biliare ) Mt hepatice.
USG- dilatarea cailor biliare intrahepatice cu absenta imaginii vezicii biliare si a hepatocoledocului
Scintigrafie panceatica
Colangiopancreatografie retrograda endoscopica
Laparoscopie – vezica biliara marita in volum , rigida, distinsa.
Tratament
Tumorile maligne a regiunii Wateriene
Radical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia pancreatoduodenala ) si
restabilirea tractului biliodigestiv
Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu implica peretele
duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt la distanta
CR caii biliare principale( CBP )
Radical ( in CR coledocului retropancreatic )-rezectia pancreatoduodenala cu restabilirea tractului
digestiv; rezectia segmentara a CBP < 2 cm, tumori mici+ anastomoza biliobiliara, terminoterminala,
hepaticoduodenoanastomozasau hepaticoduodenostomie pe ansa defunctionalizata tip Roux.
Paliative-
Derivatie biliara interna sau externa
Anastomoza biliodigestive supratumorale ( colecistogastrostomie sau hepaticoduodenostomie pe ansa
inclusa in Y )
Forajul transtumoral Roux cu tub Ker
34.Tratament chirurgical al CR papilei Water
Tumorile maligne a regiunii Wateriene
Radical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia pancreatoduodenala ) si Paliativ- ligaturarea a. Hepatice ; alcoolizarea tumorii
restabilirea tractului biliodigestiv Radioterapia externa – ficatul nu suporta > 30 Gy, preoperator se face o sedinta cu 20-25 Gy.
Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu implica peretele Profilaxia primara- vaccin contra HVB
duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt la distanta
37.Etiopatogenia CR rectal
35.CR hepatic ( etiopatogenie, stari precanceroase ) , stadializare. Mai frecvent la femei, dupa 40-60 ani, locul 3 in CR TGI dupa CR esjfagului si stomacului.
In 90% se intilneste CR hepatocelular. Factorii predispozanti
Aspecte: de mediu- industrializarea, schimbarea conditiilor de trai, alimentatie bogata in grasimi animale,
Ciroza ca factor predispozant proteine, ce duc la formarea cancerigenilor.
Virusul hepatitei B cu actiune directa- hepatoptie’ cu actiune indirecta- incorporarea ADN viral in starea imunologica
ADN celulei canceroase. stari inflamatorii cronice-CUN, boala Crohn
Alti factori cancerigeni implicati in cirozele hepatice sunt- alfatoxinele, tutunul, cirozele alcoolice, maceratii, fistule rectale, pararectale
dieta ( hidrocarburi aromatice,) contraceptice, tirozinemia ereditara, opistorhoza, sistosomiaza. fisuri anale, hemoroizi
Clasificarea TNM tbc
Tx- tumora primitiva nu poate fi evidentiata lues
To- tumora nu este Macroscopic
Tis- carcinom ‘’ in situ’’ preinvaziv sau intraepitelial forma exofita-unul/ mai multi noduli tumorali, pe baza plata, dar si pe piciorus, uneori cu aspect de
T1- tumora unica < , = 2 cm, fra invadarea vaselor sangvine polip cu suprafata ulcerata.
T2- tumora unica < 2 cm cu invazie vasculara intr-un lob > 2 cm cu/ fara invazie. F. endofita- in peretele intestinal cu aspect ulceros plat cu o duritate , poate avea limite clare sau nu.
T3- tumora unica > 2 cm cu invazie vasculara, tumori multiple intr-un singur lob > 2 cm cu/ fara F. difuz- infiltrativa- infiltrare dura , transformind rectul intr-un tub foarte dur.
invazie vasculara ¾ din tumorile rectale sunt adenocarcinoame.CR rectal se dezvolta din epiteliul mucoasei rectale si
T4- tumora multipla in 2 lobi , sau tumora ce invadeaza una din ramurile v. porta, sau una din ramurile din epiteliul pavimentos anal
v. hepatice, sau cu invazie in organele adiacente in afara vezicii biliare Anatomia oncologica a rectului:
T5- cu invazia peritoneului visceral segm. Rectosigmoidian
No- tumora lipseste segm. Ampular superior, mediu, inferior
N1- adenopatie regionala ( ggl. Hilului hepatic ) regiunea anala
Mo- nu-s Mt la distanta
M1- sunt Mt la distanta. 38. Forme clinice, histologice, stadializarea CR rectal
Forme clinice
36.Metode de diagnostic si tratament al CR hepatic. Transplantul hepatic. CR anorectal concreste din mucoasa, infiltreaza pielea, iese in afara orificiului anal, cu implicarea in
Diagnostic proces si a sfincterului. Sunt eliminari mucoase , purulente , hemoragice, sunt fistule, cu incontenenta
Semne clinice- dureri abdominale, pierderi in greutate, febra, decompensare hepatica, ascita, varice pentru gaze si mase fecale.Se deregleaza actul de mictiune cind CR trece in regiunea suprarectala.
esofagiene, encefalopatie, icter, hepatomegalie. CR ampular mult timp este asimptomatic, apoi apar ulceratii.Initial se elimina mucus, apoi eliminari
Semne biologice- alfa-fetoproteina este crescuta in 70% > 500 ng/l ; in norma < 10 ng/l ( dupa mucopurulente, hemoragii.Formarea fistulelor rectovezicale si rectovaginale( eliminari de mase fecale
operatie se testeaza la fiecare 3 luni in primul an, apoi de 2 ori pe an in al 2 an, si o data pe an > 3 ani din vagin si vezica urinara)
de la operatie); antigen carcinoembrionar, serologia HVB indispensabil, modificarea probelor hepatice CR supra-ampular si in rectosigmoid decurg lent n, asimptomatic.Apoi apar dereglari de scaun ,
USG- tumorile > 3 cm ( hipoecogene) discomfort intestinal, senzatie de evacuare incompleta, prezenta unui corp strain, tardiv apar semne de
TC, RMN ocluzie intestinala, tenesme.Alterarea starii generale a pacientului.
Laparoscopie- ‘’ pete de ciara’’, noduli albiciosi duri sau pseudochisturi, o masa tumorala cu suprafata Formele histologice=37
lobulata , uneori pseudochistica ( + biopsie ) Stadializarea
Tratament – tumora de dimensiuni mici, clar delimitata, mobila sau ulceroasa localizata pe mucoasa si
Chirurgical- risc de insuficienta hepatocelulara si recidive submucoasa, Mt locale nu se depisteaza.
Segmentectomia A-tumora sau ulceratie raspindita pe mai mult de ½ din circumferinta intestinului, fara a depasi
Lobectomia ( > 4 segmente ) limitele lui, fara Mt
Rezectia ficatului II. B- tumora ca in stadiul II , sau mai mica , cu Mt solitare mobile
Hemirezectia ficatului A- -tumora raspindita pe mai mult de ½ din circumferinta intestinului, infiltreaza toate straturile
Rezectia subtotala dreatpa sau stinga (1 lob + 1 segment ) peretelui intestinal, sau adereaza la tesuturile si organele adiacente.
Hepatectomia cu trnsplant hepatic ( imunosupresie) III. B- tumora de orice dimensiuni cu Mt multiple regionale
Tratment combinat radical si paliativ Tumora extinsa , fixata, cu necroza, invadeaza organele invecinate cu Mt regionale fixate sau Mt
Preoperator- chimioterapie regionala cu embolizarea arteriala cu metotrexat, mitomicina , 5-FU, hematogene.
doxorubicina.
 39. Metode de diagnostic si tratament al CR rectal Rinichi in potcoava
Diagnostic Propagarea si extinderea
Anamneza Local-tesut adipos perirenal, exceptional cuprinde suprarenala si organele intraperitoneale, uneori
Factori derisc muschii intercostali si abdominali
Vizualizare Hematogen-pe calea venoasa- v. renala, v. cava inferioara, circulatia mica ( Mt pulmonare ), circulatia
Tuseu rectal-( proces exofit sau ulcerant , gradul de infitrare , stenozare).Diagnostic in 80-85%- CR mare ( Mt hepatice, cerebrale si mai ales osoase.
anorectal, ampular inferior, mediun si chiar superior. Prezenta pe manusi a singelui, mucozitati, Limfogen- relativ tardiva,este o comunicare intre plexul limfatic renal cu tesutul adipos perirenal,ggl.
mucopurulent. La fem. obligator si tactul vaginal. Hilului renal, de-a lungul aortei, v. cava inferioara.Retrograd in gl. Inghinali, supraclaviculari stinga,
Rectoromanoscopia ( RRS) – metoda de baza.Indicatie tuturor pacientilor cu discomfort iliaci.
intestinal( vizualizeaza30-35 cm de la orificiul anal.CR exofit- forma de conopida, baza mare, culoare Clasificarea TNM
neuniforma,ulceranta , usor poate singera, este dura. CR endofit-se depisteaza dificil, stenozarea To- fara semne de tumora primara
orificiului, dura uneori hemoragi.Plus biopsie, pentru examenul histologic. Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
Irigoscopia- CR rectal superior si rtectosigmoidian , depistarea maladiilor concomitente.Semne T1- tumora< 2 cm localizata in rinichi
radiologice- intreruperea pliurilor mucoase , stenozarea lumenului intestinal cu dilatarea T2- tumora primara > 2 cm limitata in rinichi
suprastenotica sau dilatarea ampulei mai jos de stenoza, rigiditatea peretilor. T3- tumora cu invadarea v. renale v. cave inferioare, suprarenale sau tesuturile paranefrale, dar cu
Fibrocolonoscopia- suspectarea altor patologii a intestinului proximal cu conditia ca tumorile rectale limitare in fascia Gerota
sunt de dimensiuni mici, fara stenoza. T3a- tumora invadeaza suprarenalele sau tesutul paranefral in limitele fasciei Gerota
Limfografia inferioara- Mt limfatice regionale T3b- tumora invadeaza si implica v. renala, v. cava
USG T4- tumora cu infiltrarea fasciei
Laparoscopia Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
Tratament No- fara semne de invadare a ggl. regionali
Chirurgical N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
Chimioterapic – in lumenul intestinal N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
Radioterapie- in CR pavimentos N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Lazeroterapie- in lumenul intestinal Mo- fara Mt
rezectia rectosigmoidiana abdominala anterioara ( operatia Dixon ) in CR supraampular si a jonctiunii M1- cu Mt la distanta
rectosigmoidiene ( cu 12 cm mai sus de anus ) urmata de colorecto-anastomoza termino-terminala
rezectia rectosigmoidiana abdominala perineala sau endoanala tip Bacan, Babcock, Nasta, Mandache, 41. Formele clinice si metode de diagnostic a CR renal
Chiricuta. Indicatii: in stadiile incipiente ( tumori mici fara depasirea peretelui intestinal ) , cu sediul Triada clinica ( pentru un proces tumoral avansat )
ampular superior , la 8-12 cm maisus de orificiul anal se recomanda rezectia rectosigmoidiana hematuria- semnul de baza
abdomino- endoanala cu pastrarea sfincteruluisi coborirea colonului proximal trans-sfincterian. tumora palpabila in regiunea lombara
Extirparea abdomino-perineala a rectului intr-un moment sau operatia Qenu-Miles sau amputatia dureri lombare
rectului.Acces abdominal perineal.Exereza sfincterului impreuna cu sfincterul, stratul adipos Hematuria-apare spontan, se mentine 1-2 zile , uneori ore, e caracteristic hematuria totala cu cheaguri
pararectal impreuna cu gg. Regionali si formarea anusului contra naturii din sigmoid ( exteriorizare in vermiforme cu durata scurta.Nu-im insotita de dizurie, uneori poate fi colica renala ( obstructie
fosa iliaca stinga ) ureterala cu chiaguri de singe ) Poate fi tamponada vezici urinare cu cheaguri de singe, care pot fi
Operatia Hartman sau rezectia obstructiva a rectului prin abord abdominal fara restabilirea tranzitului lungi si subtiri, pot determina dizurii.
intestinal. Indicatii: senili- cu formarea anusului contra- naturii; in perforatie sau ocluzie intestinala, in Forme clinice
obezitate excesiva ; operatie palativa hematurica-hematurie inconstanta cheaguri de singe, care pot fi lungi si subtiri, pot determina dizurii.
operatii largite- cu exereza ggl. Limfatici regionali sau evisceratia micului bazin . Tumorala-contur net al polului inferior al rinichiului , consistenta dura sau inegala cu zone moi , cu
suprafata neteda sau neuniforma, palparea indolora. Nu prezinta simptome urinare ( spre deosebire de
40.Etiopatogeneza, stadializarea, caile de metastazare a CR renal tumorile intraperitoneale)
Etiologie Mixta
fumatul Febrila- unicul semn- febra cu caracter hectic , recurent, ritmic, si coreleaza cu hematuria rezistenta la
obezitatea in special la femei antibiotice, dispare dupa nefrectomie.Evolutie maligna.
abuz de analgetice fenacetina Forma metastatica- Mt in oasele lungi rahis, plamini creier; fracturi patologice
bolnavi cu hemodializa in 40 % - maladia chistica , 6% CR renal Forma hipertensiva
mediul ambiant poluat Forma hipereritremica ( secretie de eritropoietina ectopica )
expunerea la cadmiu, azbest. Diagnostic
Factorul ereditar- sdr. Autosomal Won- Hippel- Lindau ( hemangioblastom cerebral + angiom retinian Paraclinic- anemie, VSH crescut, microhematurie, sau hematurie cu cheaguri , albuminurie, cilindri
) hialini.
Sex masc.
Radiografie renala simpla- modificarea conturului renal, calcificari tumorale, opacitati multiple N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
rotunde. Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
Urografie excretorie i/v- rinichi ‘’ mut’’ deformarea ureterelor ; cistoscopie – cheag in orificiul No- fara semne de invadare a ggl. regionali
ureteral N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
TC , RMN N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
USG, Doppler N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Angiografie Mo- fara Mt
Semne directe-vase tumorale in faza arteriala si imbibarea difuza a tumorii cu substanta de M1- cu Mt la distanta
contrast( in faza parenchimatoasa )
Semne indirecte- modificarea sistemului vascular al rinichiului 44. Metode de diagnostic a CR vezicii urinare
Sunt tumori avasculare, hipo- si hipervasculare.. Aortografia- alternativa pentru pielografie. Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de
dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub anestezie
42. Metode de tratament in CR renal Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
Chirurgical-3 cai de acces- retroperitoneal, transperitoneal, toracoabdominal Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
In prezenta embolilor in v. renala- inlaturarea lor Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazare
In Mt solitare- inlaturarea lor + radioterapie si chimioterapie cu hormonoterapie. Ecografie percutana, transrectala
Nefrectomie partiala in caz de tumora bilaterala, in prezenta unui singur rinichi, cind un rinichi e TC abdominopelvina
afunctional Biopsia sub anestezie
Radioterapie- component in tratamentul asociat si complex in combinare cu cel chirurgical, Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa
chimioterapic si hormonal.Se efectuiaza pe loje renala la nivelul Mt. Ca metoda paliativa in Cr
incurabil . Adenocarcinomul este rezistent. 45. Metode de tratament a CR vezicii urinare
Chimioterapie- vinblastin, bleomicina, metotrexat. Mai eficienta- polichimioterapia. Chirurgical in stadiul T1-3N1M0 –tratament complex,cu interventie chirurgicala, radio- si
Hormonal- oxiprogesteron ( deprover ), in tumori estrogen dependente. chimioterapie atit preoperator cit si postoperator.
In T1-4N1-3M1 – tratament paliativ( radioterapie cu chimioterapie ), iar in cazul implicarii unuia sau
43.Etiopatogenia, stadializarea si caile de metastazare a CR vezicii urinare ambelor uretere se efectuiaza una din operatiile paliative cu derivatie de urina prin
Geneza polietiologica, locul 2 dupa CR de prostata ureterocutaneostomie.
Precancer- papilomul, papilomatoza vezicii urinare Rezectie transuretrala in stadiile I si II .
Etiologie Stadiul III, forma infiltrativa- tratament asociat: radioterapie preoperatorie urmata de interventie
Teoria chimica- muncitorii din industria chimica, textila, petroliera si a gazului ( fuxina, anilina, chirurgicala.
benzidina ) Tipuri de operatii:
Parazitoze ( sistosomiaza, bilhartzioza) Rezectia vezicii urinare
Procese inflamatorii Hemirezectia vezicii urinare cu ureterocistoneostomie unilaterala
Fumatul Rezectia subtotala cu ureterocistoneostomie bilaterala si cistectomia totala cu ureterocutaneostomie.
Localizare frecventa in trigonul Lietode Ureterosigmoidostomie tip Blohin
Forma de crestere exofita, endofita , mixta. Ureteroileonostomie tip Bricker.
Morfologic 90% CR cu celule de tranzitie( paramalpighiene ) Polichimioterapia- ciclofosfan, adriamicina, fluoruracil, hidroxiureea, dibunol.
Cai de metastazarte Imunoterapie-Corynebacterium parvum, levamixol, BCG( poate fi adm. Si intevezical ) in special in
Prin continuitate- pe suprafata interna a vezicii urinare, organele adiacente tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se adm. Si postoperator.
Limfogen-ggl regionali pelvieni, regiunea vaselor iliace , obturatori, v. cava inferioara, aorta , ficat, Supravietuire la 5 ani- 85%
plamini, rinichi, oase , creier. Chimio- si radioterapie in caz de sarcom
Hematogen- venos prin v urinara si colectorul venos pelvin- in vasele magistrale.
Clinic-hematurie, dizurie, dureri suprapubiene, IRC
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )
T3 tumora se extinde la musculatura profunda
T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.