TUMORILE GASTRICE

CLINICA DE CHIRURGIE COLŢEA

CURS AN IV
 TUMORI BENIGNE

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 2

 Etiologie – nu se cunoaşte cu precizie
 Factori genetici
 Factori familiali
 Factori favorizanţi:
 Infecţie H.B.P.
 inflamaţii cronice mucoasă
 Atrofie mucoasă

 Anatomie patologică
 Fără localizare preferenţială
 Aspecte histopatologice în funcţie de ţesutul de
origine

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 3

Origine epitelială - Polipi:
1.Papilari 2.Hiperplastici

3.Polipoză familială

4.Inflamatori

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 4

Origine epitelială – adenoame

dezvoltate din epiteliul glandular

posibilă extensie submucoasă

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 5

Alte origini (extramucoase)

 Conjuctivă
 Fibroame
 Lipoame
 Mixoame
 Musculară – leiomioame
 Nervoasă – schwanoame
 Vasculară – angioame
 Ectopice – insulinoame (ţesut pancreatic)

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 6

Clinică

 Frecvent asimptomatice

 Simptome legate de apariţia complicaţiilor:

 Sângerare – schwanoame
 Poziţie – polip pediculaţi juxtapilorici cu angajare în
canalul piloric – ocluzie înaltă intermitentă
 Ulcerare – durere de tip ulceros
 Voluminoase – compresii de vecinătate, tracţiuni
mezouri, palpabilă

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 7

 Diagnostic imagistic
 Rö:
 Imagini lacunare (defect de umplere)
 Modificarea supleţii pereţilor gastrici
 Modificarea peristalticii zonale (-scopie !)
 E.G.D.-scopia:
 Vizualizare directă cu interpretare şi încadrare AP
 Evaluarea prezenţei sau riscului de apariţie a complicaţiilor
 Biopsie directă cu interpretare HP
 Test H.B.P.
 Ecoendoscopie:
 Dimensiuni, limite, poziţie faţă de structurile peretelui digestiv,
omogenitate
 Structuri patologice de vecinătate (adenopatii)

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 8

 Diagnostic pozitiv
 Rö
 Endoscopie + biopsie
 Ecoendoscopie

 Diagnostic diferenţial
 Ulcer gastric (durere, sângerare)
 Tumori carcinoide
 Tumori stromale
 Cancer gastric
 Sarcom gastric

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 9

Complicaţii

 Ulcerare – durere

 Hemoragie – hematemeză, melenă

 Ocluzie – vărsături alimentare

 Degenerare malignă

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 10

Tratament
 Endoscopic
 Electrorezecţie polipi
 Fotocoagulare LASER/Argon

 Laparoscopic
 Excizie tumoră
 Sutură mecanică

 Clasic
 Excizie tumoră
 Rezecţii limitate

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 11

 TUMORI MALIGNE

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 12

 Tipuri tumori maligne

 Carcinoame – din ţesut epitelial – 93%

 Limfoame – din ţesut limfatic – 3%
 Leiomiosarcoame – din ţesut muscular neted – 1,7%
 Tumori carcinoide – din ţesut secretant – 0,3%
 GastroIntestinalStromalTumor – ţesut embrionar
0,1%
 Alte tipuri de tumori maligne

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 13

 Carcinomul gastric

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 14

Definiţie: tumoră malignă de origine epitelială (93%)

Epidemiologie:
 Mai frecvent la B
 Incidenţă crescută grupă sanghină AII
 Distribuţia leziunilor:
 1/3 superioară: 31% - ! Cancer esofag inferior
 1/3 mijlocie: 14%
 1/3 inferioară: 26%
 Tot stomacul: 10%
 Punct de plecare necunoscut: 19%

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 15

 Factori determinanţi – nu se cunosc

 Factori favorizanţi:
 Mediu şi rasa: Japonia (60%), Europa de Est (35%)
 Obiceiuri alimentare: sare, afumat, conservat (nitriţi,
nitraţi gastrită atrofică
 Fumători: 1,5X nefumători
 Stări precanceroase:
 gastrită atrofică metaplazie intestinală displazie
 gastrită hipersecretorie,
 anemia pernicioasă (risc de 2-3X crescut)
 gastrită Ménétrier,
 stomac rezecat – reflux biliar
 polipi gastrici (2cm – 40%)

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 16

Factori favorizanţi (2)
 Factori ereditari
 sdr. Lynch,
 grupa AII,
 AHC de gradul I de cancer gastric (2-3X)

 Helicobacter Pylori

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 17

Anatomie Patologică
 Localizare
 Zona A: antru 50-60%
C
 Zona M: corp gastric (curburi, feţe)
 Zona C: fornix, cardie A M

 Pangastric: foarte rar

 Macro
 Vegetant – muguri cărnoşi, anfractuoşi
 Ulcero-vegetant
 Ulcerat: margini ridicate, infiltrate
 Infiltrativ: pereţi îngroşaţi, imobili; pangastric – linită plastică
 Schiros: inel dur stenozant periorificial
 Coloid: tumoră cu aspect gelatinos

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 18

 vegetant // ulcerat // schiros

Zona A // pangastric (linită) // zona C

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 19
Anatomie Patologică - cancer in situ
(clasificare japoneză)

 Nu a depăşit muscularis mucosa

polipos
supradenivelat

plan
subdenivelat

excavat
eroziv

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 20

Clasificare histologică O.M.S.

 Papilar
 Tubular:
 1 - bine diferenţiat
 2 - mediu diferenţiat
 3 – nediferenţiat
 Celule în inel cu pecete
 Mucinos
 Adenopavimentos
 Carcinoid
 Altele

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 21

Extensia tumorală

 Continuitate: dezvotare de-a lungul segmentului

de tub digestiv
 Contiguitate: la organele vecine
 Limfatic: regional (4 staţii), la distanţă (Virchov)
 Sanghin – trombi tumorali intravasculari
 Nervos – pe tecile de mielină
 Peritoneal – tumora a depăşit seroasa

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 22

 Invazia limfatică
STAŢIA I STAŢIA II STAŢIA III
 Cea mai importantă
cale de metastazare 1. Paracardiali 7. Artera 12. lig.
dr. Coronară Hepato-dd.
2. Paracardiali 8. Artera 13. Retro
 Invazia gg. În funcţie stg. hepatică com dd.pancreatici
de localizare (A,M,C) 3. Micii curburi 9. Trunchi 14. Bază
celiac mezenter
şi de extensia în
4. Marii curburi 10. Hil splină 15. A. Colică
profunzime medie
5. Suprapilorici 11. Artera 16. Paraaortici
splenică
6. Subpilorici

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 23

Grupe ganglionare regionale

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 24

Criterii T.N.M.
(clasificare O.M.S.)

 Tumora primară (T)

 Tis – tumoră in situ (nu a depăşit muscularis mucosa)
 T1 – invadează lamina propria sau submucoasa
 T2 – invadează stratul muscular sau subseroasa
 T3 – penetrează seroasa
 T4 – invazie regională

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 25

Criterii T.N.M.
(clasificare O.M.S.)

 Noduli limfatici regionali (N)

 N0 – fără metastaze limfatice
 N1 – metastaze în 1–6 ganglioni
 N2 – metastaze în 7-15 ganglioni
 N3 – metastaze

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 26

Criterii T.N.M.
(clasificare O.M.S.)

 Metastaze la distanţă (M)

 M0 – fără metastaze
 M1 – cu metastaze

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 27

 STADIU T N M
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IV T4 N1 M0
T1 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N2 M0
T4 N2 M0
Orice T Orice N M1
12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 28
Simptome
 Scădere ponderală – 62%
 Durere abdominală – 52%
 Greaţă – 34%
 Anorexie – 32%
 Disfagie – 26%
 Melenă – 20%
 Saţietate precoce – 18%
 Durere de tip ulceros – 17%
 Transpiraţia extremităţiilor – 6%

American College of Surgeon – review on 18.000 cases

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 29

 Semne
 Semnele generale
 astenia → apare precoce, ca urmare a hipoalimentaţiei şi
sângerărilor mici
 scădere ponderală → apare precoce, este progresivă
 paloarea tegumentelor → în fazele tardive culoare galbenă „ca paiul”

 Examenul obiectiv - util în cancerul avansat

 masa tumorală epigastrică
 hepatomegalie prin metastaze
 icter
 ascită
 splenomegalie
 masă tumorală ombilicală → semnul Joseph
 Induraţia fundului de sac Douglas – tumora Blummer
 adenopatie supraclaviculară stg. → semnul Virchow Troisier

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 30

Semne (2)

 Semne paraneoplazice:
 tromboflebite recidivante şi migratorii
 acantoza nigricans
 hiperpigmentaţii
 noduli de permeaţie cutanată
 neuromiopatii cu tulburări motorii şi senzitive
 tulburări de memorie
 ataxie

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 31

Forme anatomo-clinice (1)
 Cancerul antropiloric (60 %):
 Invadează rapid orificul piloric
 Dureri epigastrice → postprandial precoce, nu sunt calmate de
vărsătură, se accentuează la palpare şi sunt rebele la tratament
 Dispepsie
 Vărsături → aspect de stază, se pot însoţii de mici hematemeze
sau sânge negru
 Tumora apare tardiv, prezentând durere la palpare şi împăstare
epigastrică

 Cancerul cardio-tuberozitar (15 %):

 Disfagie
 Dureri retrosternale, precordiale, la baza gâtului
 Regurgitaţii sau vărsături imediat dupa ingestia de alimente
 Uneori hematemeză
 Pierdere marcată în greutate
12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 32
Forme anatomo-clinice (2)
 Cancerul feţelor stomacului şi al curburilor:
 Slab simptomatic, latenţă clinică
 Acuze tardive
 Anorexie selectivă
 Dureri epigastrice
 Greaţă
 Hematemeza şi perforaţia pot fi primele simptome

 Linita plastică (schirul gastric ):

 Invadează precoce orificiile
 Infiltrează pereţii şi îngustează lumenul
 Senzaţie de saţietate precoce
 Vărsături
 Împastare epigastrică

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 33

 Endoscopia Digestivă Superioară

 Metodă diagnostică de elecţie

 Vizualizarea directă a tumorii
 Evaluarea extensiei intragastrice
 Prelevare biopsie endoscopică
 Diagnostic “early gastric cancer”
 Limitat la nivelul mucoasei (nu depăşeşte muscularis
mucosa)
 Diagnostic superior prin coloraţie “in vivo” –
cromoendoscopie
 Japonia – 40%; Europa de Vest – 5%
 Permite EMS (endoscopic mucosal resection)

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 34

CARCINOM IN SITU AK POLIPOID AK ULCERAT

AK INFILTRATIV ULCERAT AK INFILTRATIV

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 35

Ecoendoscopia

 Evaluarea invaziei tumorii în profunzimea

peretelui gastric – 80%-90%
 Evaluarea invaziei “early gastric cancer” în
muscularis mucosa
 Determinarea ganglionilo metastatici
– 70%-80%

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 36

 EARLY GASTRIC CANCER

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 37

Laborator

 Puţin folositoare, nespecifice

 Anemie feriprivă – 42%
 Probe hepatice: nespecifice; modificate în prezenţa
metastazelor hepatice masive – 26% Fosf. Alc.
 Hipoalbuminemie (malnutriţie)
 Ag. Carcinoembrionic (CEA)
 Alfa feto proteina cca. 30%
 Ag. Carbohidrat (CA 19-9)

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 38

Radioimagistică
 Tomografie computerizată abdomino-pelvină
 Cea mai folosită investigaţie pt. Stadializare
 CT cu injectare i.v. de substanţă contrast
 CT spiral (prindere seroasă – 70%, gg. metastatici –
25%-70%) – superioare în sensibilitate şi specificitate
 Limitată de imposibilitatea vizualizării leziunilor
peritoneale sau hepatice mai mici de 5 mm
 Radioscopia cu substanţă de contrast
 Diminuarea importanţei odată cu introducerea
endoscopiei
 Utilă pentru vizualizarea supleţii şi dinamicii parietale

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 39

 METASTAZE HEPATICE CU ASCITĂ
CANCER CORP GASTRIC

ULCERO-VEGETANT POLIPOID LINITĂ PLASTICĂ

CARDIO-TUBEROZITAR MEDIO-GASTRIC
12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 40
Tehnici diagnostice invazive

 Lavaj peritoneal preoperator

 Lavaj “+”: corelat cu invazia seroasei şi cu prezenţa
de metastaze ganglionare
 Lavaj “+”: nu presupune contraindicaţie operatorie

 Laparoscopie diagnostică

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 41

Complicaţii ale evoluţiei naturale
 Invazia
 loco.-regională: esofag, ficat stg., căi biliare, pancreas, mezocolon
 La distanţă (meta): ficat,plămân, ovar, peritoneu
 Hemoragie
 Rupere de muguri tumorali – mică, repetată
 Ulcerare cu erodare vas – importantă, urgenţă
 Perforaţie
 În cavitatea peritoneală: peritonite
 În colonul transvers: fistulă gastro-colică
 Infecţioase
 Paraneoplazice

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 42

Tratament

 Chirurgical - principal
 Chimioterapie
 Radioterapie adjuvant
 Imunoterapie

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 43

Tratament chirurgical

 Curativ (cu viză radicală) – rezecţie R0

 Rezecţii largi în ţesut macro şi microscopic sănătos
 Evidare limfatică staţii I (DI)/II (DII)
 Metastazectomii
 Paleativ
 Rezecţii limitate – R1, R2
 Derivaţii digestive sau biliare
 Hemostază

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 44

Terapie adjuvantă

 Chimioterapie – controversat în R0, util R1, R2

 5-fluoro-uracil
 Mitomicină C
 Săruri de platină (adriamicină, doxorubicină)
 Paclitaxel
 Chimioterapia intraperitoneală hipertermică
 Radioterapie – 45 Gy
 În asociere cu chimioterapia
 Fără valoare dacă este folosită ca singură terapie
adjuvantă

12.04.2016 Clinica de Chirurgie Colţea 45

 SARCOAME GASTRICE

• Tumori mezenchimale

• Localizate sau difuze

• Tendinţă la
Creştere
• Bine vascularizate
Ulcerare
 CLASIFICARE

 Limfoame maligne - primitive

- secundare
 Leiomiosarcoame

 Fibrosarcoame

 Schwanoame maligne

 Angiosarcoame
 LIMFOM GASTRIC PRIMITIV

 Formă rară

A.P.
 Macroscopic - dezvoltare în submucoasă
- pe feţe şi curburi
- noduli multipli
- tumori polipoide
- tumori ulcerate
 Microscopic: limfosarcoame, reticulosarcoame, etc
 CLINIC

 Mult timp asimptomatice

 Sângerare (hematemeză + melenă)

 Alterare lentă a stării generale

 Paloare

 Dureri
 PARACLINIC

 Examen radiologic

 Fibroscopie + biopsie

 TC

 Echoendoscopie
 TRATAMENT

 Polichimioterpie

 Chirurgie - eşecul tratamentului medical

- complicaţii - hemoragie
- stenoză
- perforaţie
 FORME SECUNDARE

 Localizări gastrice ale limfoamelor difuze

 Limfogranulomatoza malignă (B. Hodkin)

 Limfosarcomatoza (B. Kundrat)

 Limfoblastomul giganto-folicular (B. Brill- Simmens)

 LEIOMIOSARCOAME
25% din sarcoamele gastrice

 Origine – stratul muscular neted

 Manifestări clinice fruste

 Tratament chiurgical
 FIBROSARCOAME

 Origine – ţesutul submucos gastric

 Evoluţie intragastrică

 Tratament chirurgical
SCHWANOMUL GASTRIC

 10% din tumorile gastrice

 9/10 sunt benigne

 Clinic – tumoră palpabilă + hemoragii

 Tratament - Chirurgical
 ANGIOSARCOAME

 Angiosarcoame tipice

 Sarcomul Kaposi

 hemangiopericitomul