Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HEPATICE
Prof. Univ. Dr. Valentin Grigorean
Clinica de Chirurgie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”
TUMORILE
BENIGNE HEPATICE
Clasificarea tumorilor hepatice benigne:
1. TUMORI EPITELIALE
- COLANGIOCELULARE
- hiperplazie nodulara regenerativa
- adenom al ductelor biliare
2. TUMORI MEZENCHIMALE
- TUMORI ALE TESUTULUI ADIPOS
– lipom
- miolipom
- angiomiolipom
- tumora hepatica fibroasa solitara
HAMARTOM MEZENCHIMAL
TERATOM BENIGN
4. TUMORI DIVERSE
PSEUDOTUMORI INFLAMATORII
CLINICA
o- HEPATOMEGALIE
o - DURERE
- ECOGRAFIA ABDOMINALA
- depisteaza tumori mai mari de 1 cm;
- diferentiaza leziunile chistice de cele solide
- COMPUTER TOMOGRAFIA
- se obtine o mai buna diferentiere a tumorilor de tesutul hepatic
adiacent
- REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
- mai costisitoare
- utila pacientilor alergici la substanta de contrast
PARACLINIC
- CT – tumora solida
- RMN – poate diferentia adenomul hepatic de hiperplazia
nodulara focala
TRATAMENT
TRATAMENT – CONSERVATOR
B. ADENOMUL DE ORIGINE BILIARA
- culoare gri-albicioasa
4. INFECTIILE PARAZITARE
- Infectia cu Clonorchis sinensis sau Opistorchis viverrini creste incidenta CC
la 87/100.000 loc
CLASIFICARE:
1. Dupa gradul de diferentiere:
- bine diferentiate
- moderat diferentiate
- slab diferentiate
• 2. D.p.d.v MACROSCOPIC:
T – TUMORA PRIMARA
M – METASTAZE LA DISTANTA
STADIUL I T1 N0 M0
STADIUL II T2 N0 M0
STADIUL III T3 N0 M0
STADIUL IV A T4 N0 M0
T1-T4 N1 M0
• PERIOADA DE STARE
durere la nivelul hipocondrului drept
anorexie
scadere ponderala
icter – apare tardiv, cu prurit, urina hipercroma, scaune acholice si mai
rar febra si frison
• STADIUL AVANSAT
Stare generala alterata
Durere
Anorexie
Scadere ponderala marcata
Icter
SEMNELE FIZICE:
- Hepatomegalie – 25-40% din cazuri
- Formatiune tumorala palpabila in hipocondrul drept sau
epigastru – 10% din pacienti
• DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
5. BIOPSIA TUMORALA
- stabileste diagnosticul
- necesita completare uneori cu examen imunohistochimic pentru
excluderea altor neoplazii digestive
•TRATAMENT
- MULTIMODAL - colaborare intre:
– CHIRURGIE
- ONCOLOGIE
- GASTROENTEROLOGIE
- RADIOLOGIE
- ANATOMIE PATOLOGICA
•A. TRATAMENTUL CURATIV
A1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Rezectia hepatica R0 – singura optiune terapeutica potential
curativa
Datorita diagnosticarii tardive, invaziei loco-regionale,
metastazarii – rata rezecabilitatii <50%
Prezenta metastazelor intrahepatice sau a nodulilor sateliti tumorii
primare, precum si invazia unui duct biliar de ordinul I sau invazia
vasculara NU reprezinta o contraindicatie a rezectiei hepatice.
Conditia este ca tumora sa poata fi rezecata fara tesut restant si sa
poata fi prezervat cel putin 25-30% din volumul hepatic total
Prezenta metastazelor extrahepatice continua sa
reprezinte o contraindicatie a rezectiei hepatice.
Chimioterapia paliativa
- Gemcitabina - Cisplatin
- Gemcitabina – Oxaliplatin
- Gemcitabina – 5-Fluorouracil
Radioterapia paliativa
- externa si interstitiala , dar cu rezultate greu de apreciat
datorita numarului scazut de pacienti
• PROGNOSTIC
Hepatectomie dreaptă
extinsă, rezecţie
segmentară de VCI cu
anastomoză cavo-cavă
termino-terminală
Recidivă tumorală
juxta cavă, cu
obstrucţie completă de
VCI. Pacienta a
refuzat reintervenţia.
Voluminos colangiocarcinom
intraheopatic – aspect CT si piesa
de hepatectomie dreapta reglata
CARCINOMUL
HEPATOCELULAR
INCIDENTA
principala cauza de deces la pacientii cirotici
5. FORMA PEDICULATA
- rar intalnita
- apare datorita dezvoltarii tumorii la nivel unui lob hepatic accesoriu
• MICROSCOPIC – in functie de distributia arhitecturala
a celulelor maligne, tipurile de crestere tumorala pot fi:
- trabecular
- pseudoglandular
- compact
- schiros
TABLOUL CLINIC
• Initial asimptomatic
• Ulterior – durere abdominala, ascita si hepatomegalie
- icter obstructiv – odata cu invazia tumorii in CBP
• Tardiv – tablou clinic de insuficienta hepatica
- in HCC avansat – se pot intalni cresteri ale: ALT, AST, LDH, FAlc
-
1.B. ECOGRAFIA DOPPLER
METODE NON-CHIRURGICALE:
- ablatia percutanata
- chemoembolizarea
- chimioterapia
1. REZECTIA HEPATICA
Risc de recidiva:
- la pacientii cu tumori multicentrice
- tumori cu invazie microvasculara
Impartirea anatomofunctionala,
segmentele ficatului Couinaud şi
Bismuth
CLASIFICAREA REZECŢIILOR
HEPATICE
I. IN FUNCTIE DE PLANUL DE DIVIZIUNE AL PARENCHIMULUI HEPATIC
A. ANATOMICE / REGLATE / REGULATE / TIPICE
Teritoriul hepatic rezecat corespunde segmentelor Couinaud
B. NONANATOMICE / NONREGULATE / ATIPICE
Rezecţia NU corespunde segmentatiei descrise de Couinaud
Hepatectomia atipica trebuie sa fie fezabila din punct de vedere tehnic, sa
conserve pediculii bilio-vasculari tributari parenchimului restant
Indicatii: de electie la pacientii cu ficat cirotic
Avantaje: sacrifica putin parenchim hepatic, este mai usor efectuat, expune la
mai puţine complicatii postoperatorii si lasa pe loc un volum de parenchim hepatic
mai mare
Dezavantaj: interceptarea inadecvata a pediculilor bilio-vasculari
REZECTII REGLATE / ANATOMICE
HEPATECTOMII MAJORE
HEPATECTOMII EXTINSE
A. REZECTII CONTROLATE
Pediculul e ligaturat sau clampat temporar înaintea sectionării
parenchimului hepatic →
→ Delimitarea teritoriului hepatic ce urmeaza sa fie indepartat
B. REZECŢII NECONTROLATE
Rezectia se face de-a lungul unui plan stabilit anterior, iar
elementele pediculului hepatic sunt ligaturate in cursul disectiei
parenchimului
ABORDAREA PEDICULILOR PORTALI
DEZAVANTAJE:
- recidive la nivelul orificiilor de trocar
- diseminarea intraperitoneala prin efractia tumorii in cursul manipularii in
cavitatea peritoneala
- curba de invatare mai indelungata
INTRODUCERE
1. REZECTIA HEPATICA
2. TERAPIILE ABLATIVE
3. CHIMIOTERAPIA
4. UTILIZAREA ANTICORPILOR MONOCLONALI;
5. CHEMOEMBOLIZAREA CU MICROSFERE INCARCATE CU
IRINOTECAN
6. RADIOEMBOLIZAREA CU MICROSFERE INCARCATE CU YTRIU
1. REZECTIA HEPATICA
a) INDICATIILE REZECTIEI HEPATICE
Punctie-biopsie hepatica
c) MOMENTUL REZECTIEI HEPATICE LA PACIENTII CU
METASTAZE HEPATICE INITIAL REZECABILE
1. METASTAZE HEPATICE SINCRONE
- se recomanda rezectia sincrona a tumorii primare odata cu metastazele
hepatice; (! Rezectia formatiunii tumorale primare sincron cu o
hepatectomie majora)
- complicatii: - sangerare
- abces hepatic
- insuficienta hepatica
CHIMIOTERAPIA
- Oxaliplatin
- Irinotecan