Curs 7 MEDICINA INTERNA

BOLI INFLAMATORII INTESTINALE CRONICE

IDIOPATICE
DEFINIIE: grup de afeciuni inflamatorii de etiologie necunoscut (idiopatic) care
cuprinde:
A. COLITA ULCEROAS = boala inflamatorie care afecteaz n special MUCOASA
rectului i colonului stng cu evoluie cronic i intermitent cu numeroase complicaii
intra/extra intestinale. Sinonime: rectocolit ulcero-hemoragic, rectocolit hemoragic
(RCH)
B. BOALA CROHN = inflamaie cronic TRANSMURAL a tubului digestiv, care poate
interesa orice segment (de la cavitatea bucala
anus), preferenial la nivelul ILEON
TERMINAL (ileit regional) i cu numeroase complicaii intra/extra
intestinale.Sinonime: ileit terminal, ileit regional, enterit regional(BC)

Epidemiologie
Prevalenta a crescut rapid in Europa si America de Nord in a IIa jum.a sec XX
Ambele sexe sunt egal afectate, dar se remarc o uoar cretere (30%) a incidenei RCH la
femei.
Apariia bolii are o evoluie bimodular primul vrf la vrsta 15-25 ani si al IIea la vrsta
de 55-65 ani
[1]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Etiologic Theories of Inflammatory Bowel Diseasese

Persistent specific infection
Dysbiosis (abnormal ratio of beneficial and detrimental commensal microbial agents)
Defective mucosal barrier function
Defective microbial clearance
Aberrant immunoregulation
Etiopatogenie
1. Factori genetici:
cele dou boli au o baz poligenic, exist un pattern complex poligenic interesnd
cteva genotipiri predispozante; au fost implicate altele HLA din clasa a II.
2. Factori rasiali i etnici:
BC i RCH apar de 2,5 ori mai fecvent la albi dect la negri;
de 3-8 ori apar mai frecvent la evrei fa de alte etnii i n special se ntlnete la
evrei ashkenazi (din Europa, America de Nord) sau Sepharzi.
3. Agregarea familiala a bolii:
6-37% din pacienii cu boli inflamatorii intestinale prezint istoric familial pozitiv
incidena bolilor inflamatorii intestinale la rudele de gradul I este de 30-100 ori mai
ridicat dect n populaia general
la gemenii monozigoi apare mai frecvent dect la dizigoti
Apare la persoane cu status economic/social crescut

Table 1. Genes With Functions Associated With Inflammatory Bowel Diseases and
Experimental Colitis
Abbreviations: CARD15, caspase recruitment domain family, member 15 (formerly NOD2);
DLG5, discs large homolog 5 (Drosophila); MDR1; multidrug resistance 1;
PPARG, peroxisome proliferative-activated receptor gamma; S
LC22A4 and SLC22A5, solute carrier family 22 (organic cation transporter), members 4 and 5
(formerly OCTN1 and OCTN2).

[2]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Chromosome
(human)

Gene

Function

Crohn's disease

CARD15

16

NFB activation and/or regulation, killing of intracellular pathogens,

Paneth-cell function, (-defensin production)

SLC22A4&
SLC22A5

Organic cation, carnitine transporters, possibly transport xenobiotic

substances

DLG5

10

Epithelial scaffolding protein

PPARG

Intracellular inhibitor of NFB and cellular activation

Ulcerative colitis

MDR1

Efflux transporter for drugs and, possibly, xenobiotic compounds

The CARD15 Gene

There are three mutationscausing amino-acid substitutions Arg702Trp and Gly908Arg
and the frameshift 1007fsfound within the region of CARD15 that encodes a leucinerich repeat, which is responsible for bacterial recognitionAt least one of these mutations
is present in 2535% of Crohn's disease patients of European ancestry. Mutant
CARD15 fails to clear Salmonella from epithelial cells
SLC22A4 and SLC22A5
Although many studies have associated the region of chromosome 5 that contains
SLC22A4 and SLC22A5 with Crohn's disease, some investigators are hesitant to identify
the mutations in these genes as causative of Crohn's disease because of the tight linkage
disequilibrium that exists between multiple genes in this chromosomal region
MDR1 gene
The multidrug resistance gene MDR1 encodes P-glycoprotein 170, a transporter that
governs efflux of drugs and possibly xenobiotic compounds from cells
MDR1 variants have been associated with ulcerative colitis[18] and Crohn's disease.[19]
MDR1 is of particular interest, because it has been associated with treatment-refractory
[3]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

4. Factori dietetici
a) alimentaia la sn limitat
b) consum de dulciuri rafinate
c) diet srac n fructe i legume crude
d) prelucrare termic excesiv
e) utilizare contraceptiv oral
f) Fumatul se asociaza semnificativ cu riscul dezvoltrii BC, colita ulceroas fiind mai
frecvent la nefumatori.
5. Factori infecioi:
Nu s-au putut identifica agenti bacterieni, fungici sau virali n leziuni.
Antigenele microbiene i alimentele sunt considerate factori trigger .
Pentru BC au fost implicate

Micobacteria paratuberculosis
Listeria monocytogenes
proteinele din lapte,
drojdia de bere.
Pentru colita ulceroas intervenia unor bacterii este mai puin documentat.
Mecanismul imunologic
sunt implicate celulele T
Exist un deficit primar a sistemului imunitar.
Anomaliile imunitii mediate celular asociate bolilor inflamatorii intestinale sunt :
anergia cutanat,
rspuns redus la diversi stimuli mitogeni,
reducerea numrului de limfocite T periferice

[4]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Se consider c aceste boli sunt induse prin anumii factori de mediu pe un teren
predispus genetic.
Stresul, depresia pot declansata sau agrava bolile inflamatorii intestinale.
Immune Response
Both Crohn's disease and ulcerative colitis patients have activated innate (macrophage,
neutrophil) and acquired (T and B cell) immune responses and loss of tolerance to enteric
commensal bacteria
Macrophages and dendritic cells in the lamina propria are increased in absolute number
and have an activated phenotype in both forms of IBD, but have been studied in greater
detail in Crohn's disease.
Celulele implicate in raspunsul imun sunt activate si expresia citokinelor proinflamatorii
si a chemokinelor este upregulated in BII.
Type 1 T-helper lymphocyte (TH1) and TH17-related cytokines involved in innate
immunity (e.g. IL-12, IL-23 and IL-27) are, however, selectively activated in Crohn's
disease.
Different responses to transient intestinal injury in genetically susceptible versus genetically resistant hosts.
After nonspecific injury from an environmental trigger, such as an infection or exposure to a nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID), normal hosts rapidly repair the mucosal defect and downregulate innate and T-cell
immune responses with no residual tissue damage. By contrast, individuals in whom immunoregulation,
epithelial barrier function or bacterial killing is defective, develop chronic inflammation that is mediated by
aggressive T-cell responses to commensal bacterial antigens.

[5]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Bidirectional or multidirectional model

of cell-cell interactions in intestinal
inflammation. In this model, all cells and
the extracellular matrix (effectors)
reciprocally interact with and respond to
all cell types and the extracellular matrix
(targets) in the mucosa.
Interactions are mediated by cell surface
(adhesion molecules) and secreted
(cytokines and growth factors)
molecules, as well as by whole cell
responses (apoptosis and proliferation

MORFOPATOLOGIE RECTOCOLITA HEMORAGICA

MACROSCOPIC
Dilatarea calibrului intestinal
Stergerea haustrelor
Relief parietal granular, neregulat
spiculi marginali

ulceratii in buton de camasa

in faza de remisiune:Apar pseudopolipi

[6]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

In formele cronice: -stergerea reliefului mucoasei, disparitia haustrelor, microcolie

MICROSCOPIC
Inflamatia mucoasei:
eroziuni plate,
ulceratii
abcese criptice
In final atrofia mucoasei
MORFOPATOLOGIE BOALA CROHN ILEITA TERMINALA
MACROSCOPIC
Localizare
Ileon>50%
leziuni anale >75% :fisuri anale, fistule perianale
Afecteaza tot peretele intestinal- inflamatie transmural !!!
leziuni discontinue-mucoasa in piatr de pavaj!!!!
Frecvent apar Stricturi la nivelul colonului
MICROSCOPIC
Granulom crohnian
Ulceratii profunde, aftoase
Inflamatia mezenterului si
Ganglionilor limfatici

[7]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Macroscopic

Boala Crohn

Colita ulceroasa

Intinderea leziunilor

Discontinu

Continua

Segmentar

De la Rect spre ileon

Localizare

Ileon>50% leziuni anale >75% fisuri

anale, fistule perianale

Rect > 90%, rectosigmoidian

Perete intestin

Ingrosat

Normal

Stricturi

+++

Rar

Ileus, ocluzie

+++

Rar

Fistule

+++

Rar

Scurtare colon (microcolon)

+++

Granulom

Inflamatia mucoasei:

Ulceratii profunde, aftoase

eroziuni plate,

Mucoas in piatr de pavaj

ulceratii

Inflamatie transmural

abcese criptice

Microscopic

Inflamatia mezenterului si a
Ganglionilor limfatici

In final atrofia mucoasei,

Pseudopolipi

SEMNE CLINICE BOALA CROHN

Manifestri clinice majore :
febra,
durerea abdominal,
diareea, frecvent fr snge,
alterarea strii generale
Tabloul clinic va reflecta localizarea anatomic a bolii
[8]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

n afectarea predominent a colonului simptomele cele mai frecvente sunt: diareea i durerea.
n localizarea ileal :
Durere n fosa iliac dreapt sau n hipogastru. Poate avea caracter de cramp sau
colic abdominal, pretndu-se la confuzii cu colica apendicular;
Diareea moderat - nonhemoragic, poate alterna cu constipaie;
Semne generale: scdere ponderal, subfebrilitate
La examenul fizic
mas tumoral palpabil n fosa iliac dreapt +
n 20-30% din cazuri se adaug fistule, fisuri anale.
Semne ale complicaiilor:
obstrucie intestinal este o complicatie frecvent aprnd n 20-30% dintre pacieni
pe parcursul evoluiei bolii
formarea de fisule - fistulele pot aprea ntre segmentele adiacente de intestin, n spaiul
retroperitoneal, fistule cutanate sau abcese cu evoluie lent

fisuri rectale persistente, abcese perianale, fistule perianale

Boala Crohn poate afecta orice portiune a tubului digestiv !!!! ex la nivelul stomacului sau
duodenului sau mucoasa bucal sub forma unor ulcere aftoase etc.

SEMNE CLINICE (RECTO)COLITA ULCEROAS

Simptome caracteristice:
rectoragii-emisie rectal muco-hemoragic
diaree: scaune neformate frecvente continnd snge, puroi, mucus
durere-tenesme rectale
Semne generale .
+/- febr,
inapeten,
scdere ponderal.
Semnele fizice
[9]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

sunt nespecifice i
includ distensia abdominal sau
sensibilitate la palparea cadrului colic.
n cazurile uoare de boal apar 1-2 scaune neformate pe zi , cu puin snge
In formele severe poate prezenta numeroase scaune neformate, amestecate cu snge i
puroi, dureri abdominale severe, febr hipotensiune i semne de deshidratare.

INVESTIGATII PARACLINICE
LABORATOR
Sunt prezente modificari nespecifice i reflect de regul gradul i severitatea hemoragiei i
inflamaiei.
Sindrom inflamator
VSH,
PCR,
fibrinogen crescute
leucocitoz cu devierea la stnga a formulei leucocitare
creterea 1-antitripsinei, orosomucoidului i proteinei C-reactive reflect gradul de
activitate al bolii;
ANCA anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
anemie feripriv;
hipoalbuminemie;
anomalii electrolitice: hipopotasemie datorit diareei;
coprocultura
EXAMINARE RADIOLOGICA: Irigografia, Radiografia abdominal pe gol
ENDOSCOPIA DIGESTIVA: sigmoidoscopia este obligatorie la toi pacienii cu
diaree cronic i in toate cazurile de sngerare rectal
[10]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

BIOPSIA MUCOASEI colice sau rectale

IRIGOGRAFIA - arat localizarea i extinderea leziunilor. Cel mai bine se evidentiaz
leziunile pe filmele dup evacuarea substanei de contrast i cu ajutorul irigografiilor cu
contrast de aer (proba Fischer).
RX ABDOMINAL PE GOL - pentru megacolon toxic sau perforaie intestinal.

Semne irigografice comparative n bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn

Colita ulceroas

- Ulceraii afloide

Dilatarea calibrului intestinal

- ulceraii profunde,seriginoase

Stergerea haustrelor

- aspect ulcero-nodular in piatr de

pavaj

Relief parietal granular, neregulat

spiculi marginali

- ingustarea segmentar a lumenului

intestinal

ulceratii in buton de cmas

in faza de remisiune: pseudopolipi

- dilatatii suprastenotice

in forme cronice: stergerea reliefului

mucoasei, disparitia haustrelor, microcoli

EXAMEN ENDOSCOPIC COLITA ULCEROAS

faza acut
Evidentiaz prezena inflamatiei mucoasei rectale n primii 8-10 cm, fr a mai fi nevoie
de continuarea investigatiei.
Modificrile caracteristice sunt:
mucoasa hiperemic care sngereaz la atingere cu rectoscopul;
ulceraii confluente
exudat alctuit din mucus, snge i puroi
n faza de remisiune aspect pseudopolipoid al mucoasei
[11]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

N BOALA CROHN - este necesar de obicei examinare COLONOSCOPIC complet.

Aspecte caracteristice:
-

ulceraii aftoide

fisuri longitudinale profunde

leziuni segmentare n piatr de pavaj

mucoas intact ntre segmentele afectate

leziuni inflamatorii perianale, fisuri, fistule

FORME CLINICE EVOLUTIVE COLITA ULCEROAS

form uoar - cel mai frecvent sub 4 scaune/zi, pierderi sanguine mici VSH < 30mm/h
form moderat > 10 scaune/zi
form grav 15% din cazuri Peste 10 scaune/zi, scaune diurne i nocturne Hb <
10,5g/dl,VSH > 30mm/h
forme fulminante - diaree profuz, scaune sangvinolente, hipotensiune arterial,
deshidratare, Anemie marcat, Leucocite > 20.000/mm3, Hipoproteinemie seric
evolutie:BC 4 stadii:

Stadiul 0 inaparent endoscopic/macroscopic

Stadiul 1 leziuni prezente, dar boala inactiva

Stadiul 2: boala clinic si biologic activa

Stadiul 3: + complicatii

Scor de activitate a bolii (CDAI):

<150 remisie
200<CDAI<450 activitate moderata
>450 activitate severa tendinte la recidiva
[12]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

COMPLICAII
COMPLICAII LOCALE

Perforaia poate aprea n colita ulceroas sever, cu manifestri de peritonit acut

i demonstrarea aerului liber sub-diafragmatic(Rx pe gol)

Dilatarea toxic a colonului poate apare n ambele maladii, dar este mai frecvent
n colita ulceroas. Este o formasever de colit ulceroas la care se adaug dilatarea
colonului cu stare toxic. Diareea se poate reduce din cauza dilatrii colice, care este
vizualizabil pe radiografia abdominal simpl. Sediul cel mai frecvent al dilataiei
este colonul transvers.

Fistule constituie o complicatie frecvent a ambelor afeciuni. Fistulele pot aprea

ntre ansele intestinale adiacente sau n organele vecine: vezica urinar, piele

Abcesele perirectale i fisurile anale sunt sugestive pentru boala Crohn

Stenoze i obstrucii intestinale sunt o complicaie frecvent, aprnd la 20-30%

din pacienii cu boal Crohn pe tot parcursul evoluiei bolii. n stadiile iniiale
obstrucia este determinat de inflamaia acut i edemul segmentului intestinal, de
obicei ileonul terminal.

Malignizarea n comparaie cu populaia general persoanele cu boli inflamatorii

cronice, n special cei cu pancolit, dup o lung perioad de evoluie, de peste 10 ani
au un risc semnificativ crescut pentru a dezvolta adenocarcinoame intestinale.
Tumorile sunt deseori multiple, de aceea pacienii trebuie monitorizati clinic, biologic
i endoscopic

COMPLICAII SISTEMICE

Complicaii metabolice i nutriionale: scdere ponderal, ntrzierea creterii la

copil, sindrom de malabsorbie, anemii careniale;

Complicaii musculo-scheletice: artralgii periferice, artrit, spondilit anchilozant,

sacroileita;

Boli hepato-biliare: steatoz hepatic, pericolangit, colangit, ciroz biliar (rar),

carcinom al cilor biliare;

[13]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Complicaii cutanate i mucoase: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, stomatit

aftoas;

Complicaii oculare: irit, uveit, episclerit;

Tromboze venoase i trombo-embolism

DIAGNOSTIC POZITIV:
semne clinice (diaree cronic sau diaree hemoragic) infecii perianale persistente, durere
abdominal sindrom febril) + sindrom inflamator biologic+ modificri imagistice/
endoscopice specifice
Confirmarea diagnosticului de face prin examen biopsic

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face n primul rnd cu diareile sanguinolente infectioase cu germeni precum Shigella,
Salmonella, Entamoeba histolitica, evideniabili n coproculturi.
Proctita ulceroas se diferentiaz de infecia cu virusul herpes simplex, gonoree,
limfogranulomatoz venerian (mai ales la homosexuali)
Colita pseudomembranoas apare dup consumul de antibiotice, este determinat de
Clostridium difficile i se prezint sub forma unei diarei apoase sau sanguinolente
Colita ischemic apare n special la vrsnici se manifest sub forma unor dureri
abdominale postprandiale, nsoite de sngerare rectal.
Tuberculoza intestinal i ileocecal este greu de difereniat uneori. Apare in contextul
tuberculozei pulmonare, prezint o form ulcerativ, o form pseudotumoral, cu
localizare mai ales cecal i o form stenozant localizat de regul la nivelul ileonului
terminal. IDR la tuberculin este pozitiv. Pentru diagnostic sunt necesare coloraii care
pun n evident bacilii acid-alcolo- rezisteni i culturi.
Cancerul colorectal trebuie mereu avut n vedere n prezena unei rectoragii sau diarei
sanguinolente.
De asemenea limfomul intestinal poate prezenta aspecte clinice i radiologice greu de
difereniat de ileita terminal.

EVOLUTIE
[14]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Cancer colorectal poate apare in aprox 20%.[31]

Non-adherence to medication may significantly increase this risk.
In a study of 175 patients with UC, the incidence of cancer over 10 years was
significantly higher (P < 0.001) in patients who were either non-adherent or in whom
medication (sulfasalazine) was discontinued upon the advice of a physician (31%),
compared with those on maintenance therapy (3%).

PRINCIPII DE TRATAMENT IN BOLILE INFLAMATORII

INTESTINALE
Tratament medical
- chirurgical- pentru complicaii.
TRATAMENT MEDICAL: - n puseul de activitate
Obiective:
A.reducerea inflamaiei
B. tratarea suprainfeciei bacteriene
C. atenuarea dureri i diareei
D.meninerea unei stri de nutriie satisfactoare
A. ANTIINFLAMATOARELE folosite sunt:
1. SALOZOPIRINA
Salazopirina conine 5AS (ac 5- aminosalicilic) + sulfapiridin
Se absoarbe prin epitelul colonic, este conjugat i reactivat n colon prin acetilare.
Rata de acetilare depinde de fenotipul de acetilare
Fenotipul lent acetilare redus, cu acumulare de salazopirin n ser efecte
adverse.
Modul de aciune al medicamentului este complex i insuficient clarificat
Salazopirina i 5AS au efect antiinflamator prin:
[15]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

inhibarea leucotreinei B4 (LTB4)

au efect antioxidant, inhib producerea RLO
imunologic inhib secreia de IgA,IgG,IgM

Efecte secundare:
85% din populaie nu prezint reacii adverse
pot apare accidente hematologice - agranulocitoz, hemoliz -, erupii cutanate,
ocazional diaree
Doze -4g in formele. acute
-2g tratament de ntreinere
Forma de administrare: - tabelete, capsule, supozitoare
Este eficient n tratamentul colitei ulceroase forme usoare i medii.
2. CORTICOSTEROIZII
Sunt medicamente eficiente, utilizate n formele severe.
Se pot administra:
prednisolon 40-60 mg/zi iv
prednison 0,5-0,75mg/Kg/zi- oral cu scderea apoi treptat a doza de 10 mg.
Preparate cortizonice utilizate mai recent sunt beclometazona i budesonidul.
Tot n categoria medicaiei patogenetice antiinflamatorii se ncadreaz i terapia cu
antagonisti ai Factorului de Necroz Tumoral (TFN), cum ar fi preparatul Infliximab
sau Remicade, cu rezultate promitoare n formele refractare.

3. IMUNOSUPRESOARE
Rolul imunosupresoarelor nu este bine definit.
Se poate ncerca n formele refractare (20% din bolnavi).
[16]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

Se utilizeaz:
Azothioprina 1,5-2 mg/ Kg corp/zi sau
Ciclosporina 4mg / Kg corp /zi.

B. TRATAMENT ANTIBIOTIC:
Antibiotice utilizate: Tetraciclina, Doxicilina, Metronidazol, Ciprofloxacina,
Tobramicina
C. TRATAMENTUL DIAREEI
se va face cu maxim pruden pentru a nu induce dilataia colonic.
Se utilizeaz
difenoxilatul
codeina
loperamida (imodium) n doz de 2-4mg/zi.
D. ALIMENTATIA
regim de curatare a intestinului
Se exclud
laptele, smntna,brnzeturile fermentate
sucuri,dulciuri
legume, fructe crude/celuloza
grsimi animale
conserve
Diet hiperproteic, hipercaloric sau nutriie parenteral total n puseele severe
TRATAMENT CHIRURGICAL - colectomie segmentar sau total
[17]

Curs 7 MEDICINA INTERNA

In megacolonul toxic, care reprezint complicaia major a colitei ulceroase se indic

intervenia chirurgical de urgent.
De asemenea perforaia intestinal reprezint o indicaie chirurgical de urgent.
n boala Crohn indicaiile operatorii sunt:
ocluzia intestinal,
fistulele, abcesele,
stenozele intestinale.

[18]