Sunteți pe pagina 1din 49

3/3/14

DERMATITE & ECZEME

Terminologie
•  Termenii de eczema/dermatita sunt
considerati sinonimi.
•  Termenul de dermatita este mai frecvent in
literatura anglo-americana, iar cel de eczema
in cea francofona.
•  Etimologic, eczema deriva din limba greaca si
inseamna “oparit”.

1
3/3/14

Terminologie

Dermatita = Dermat + ita

loc. cutanata inflamatie

Eczema = piele oparita (gr)

Dermatita/Eczema
= sindrom cutanat inflamator definit:
•  Clinic: succesiune de modificari cutanate:
eritem, veziculatie, exsudatie, crustificare,
descuamare si uneori lichenificare + prurit
•  Histopatologic: spongioza, vezicule
spongiotice si infiltrat limfohistiocitar
perivascular in dermul superior.

2
3/3/14

Clinic

Sindrom clinic caracterizat prin


eritem, veziculaţie, exudaţie şi
prurit

eritem

papule

vezicule
PRURIT

pustule
ECZEMĂ
exsudaţie

cruste

scuame

Eczema progresie regresie vindecare


cronica

3
3/3/14

Spongioza

Vezicula spongiotica

4
3/3/14

Eczeme
forme clinico-evolutive

•  Eczema acuta
•  Eczema subacuta
•  Eczema cronica

Eczemă
acută

Eczemă
subacută

Eczemă
cronică

5
3/3/14

Clasificarea dermatitelor/eczemelor

•  Dermatite exogene
–  Dermatita de contact
•  Alergica (mecanism alergic)
•  Iritativa (ortoergica) - fara mecanism alergic
•  Dermatite/eczeme endogene
–  Eczema (dermatita) atopică
•  Alte dermatite/eczeme
–  Eczema numulară
–  Dishidroza, eczema dishidrozică
–  Eczema (dermatita) de stază
–  Eczema (dermatita) seboreică
–  Eczema fisurară (craquelé)
–  Eczema prin diseminare secundară

Dermatita de contact iritativa


•  Reactie cutanata inflamatorie ne-imunologica
produsa de un agent extern
•  Morfologie variata
•  Forme clinice
–  Arsuri chimice
–  Reactii iritative
–  Dermatita iritativa acuta de contact
–  Dermatita iritativa cronica de contact

6
3/3/14

•  Dermatita iritativa de contact


•  Dermatita alergica de contact
•  Dermatita atopica
•  Alte dermatite/eczeme

Factori iritanti
•  Sapunuri, detergenti
•  Agenti industriali de curatire
•  Acizi si baze
•  Uleiuri si solventi organici
•  Agenti oxidanti si reductori
•  Apa
•  Plante
•  Altele

7
3/3/14

Efectele clinice ale iritantilor


•  Dermatita
•  Ulceratii
•  Eruptii acneiforme
•  Tulburari de pigmentare
•  Alopecie
•  Urticarie

Mecanism de producere
•  Indepartarea filmului lipidic de pe suprafata
pielii de catre substante tensioactive,
detergenti, sapunuri etc
•  Cresterea eliminarilor transepidermice de apa
•  Favorizarea patrunderii substantelor iritante

8
3/3/14

Dermatita iritativa acuta

Dermatita iritativa cronica

9
3/3/14

Xeroza & fisuri


Dermatita cronica traumiterativa

Tratamentul dermatitei iritative


•  Identificarea si indepartarea factorului iritant
•  Creme hidratante
•  Creme “bariera”
•  Corticosteroizi topici
•  Antihistaminice orale

10
3/3/14

•  Dermatita iritativa de contact


•  Dermatita alergica de contact
•  Dermatita atopica
•  Alte dermatite/eczeme

Dermatita alergica de contact


•  Reactie de hipersensibilitate de tip IV
•  Una dintre cele mai comune afectiuni cutanate
•  A 2-a dermatoza ca frecventa in cabinetele de
dermatologie din SUA
•  30% din totalul bolilor profesionale

11
3/3/14

12
3/3/14

ECZEMĂ DE CONTACT CRONICĂ

13
3/3/14

Dermatita de contact alergica


•  Forme clinico-evolutive:
–  acute
–  subacute
–  cronice
•  Teritorii limitate, sugerând contactul cu alergenul
•  Diseminare:
–  hematogena
–  transpiratie
–  frictiune
•  Forme clinice particulare:
–  dermatite fotoalergice
–  dermatite de contact aeropurtate
–  dermatite de contact pe cale sistemică

Dermatita de contact alergica

14
3/3/14

D.C.A TANANTI

15
3/3/14

Dermatita de contact alergica


localizare si factori declansatori

§  Cosmetice, deodorant,


sampon, lac de unghii
§  Gablonturi, nichel, crom
§  Agenti chimici,
detergent, ciment
§  Plante

Testare epicutana
(patch-test)

Test pozitiv la
parafenilendiamina

16
3/3/14

Alergeni comuni
Nickel bijuterii
Benzocaina anestezice
Fragrance parfumuri, produse de ingrijire
Mercaptomix manusi cauciuc
Black rubber mix manusi cauciuc
PPD vopsea de par (culori inchise)
Potassium dichromate articole pielarie
Cinammic aldehyde parfumuri, pasta de dinti
Quaternium 15 conservant in produse de ingrijire

Alergeni pentru testare epicutana


bateria europeana standard

17
3/3/14

Alergeni pentru testare epicutana


bateria europeana standard

Tratamentul dermatitei acute


de contact
•  Corticosteroizi topici
•  Antihistaminice orale
•  Comprese
•  Emoliente
•  Antibiotice orale
•  Corticosteroizi sistemici

18
3/3/14

Dermatita iritativa vs. alergica

Dermatita de contact iritativa


(fara substrat alergic)
•  Nu necesita expunere anterioara
•  Zone afectate: locul contactului, extensie mica
in jur
•  Susceptibilitate: universala
•  Debutul leziunilor: rapid (ore de la expunere)
•  Legatura cu expunerea: apar de la prima
expunere

19
3/3/14

Dermatita de contact alergica

•  Expunere anterioara este obligatorie


•  Zone afectate: locul contactului, posibil si la
distanta
•  Susceptibilitate: numai persoane sensibilizate
•  Debutul leziunilor: lent (48 ore)
•  Legatura cu expunerea: nu apar la prima
expunere

•  Dermatita iritativa de contact


•  Dermatita alergica de contact
•  Dermatita atopica
•  Alte dermatite/eczeme

20
3/3/14

Dermatita atopica
•  Afectiune inflamatorie, cronica, pruriginoasa,
survenind la indivizi cu antecedente personale sau
familiale de atopie
•  Prevalenţă variabila (0,5-20%), în continuă
creştere, predominant la copii
•  Corelaţie pozitiva a prevalenţei cu nivelul socio-
economic ridicat si gradul de poluare

Tip de personalitate:
Astenică, stres emoţional

Imunitate celulară
Dezechilibru Th1/Th2 Predispoziţie imunologică
Citokine proinflamatorii ereditară

DERMATITA
Piele uscată, ATOPICĂ
deficit al secreţiei Nivel ridicat de IgE
de sebum şi sudoare,
prag redus de prurit

Blocaj al receptorilor Alergii alimentare


beta-adrenergici şi de mediu

21
3/3/14

Cresterea prevalentei dermatitei atopice


ipoteze

•  Igiena excesiva
•  Vaccinari
•  Reducerea expunerii la Ag virale, bacteriene
•  Modificari ale dietei
•  Obezitate, activitate fizica redusa
•  Raspuns exagerat la antigene de mediu

Dermatita atopica
factori agravanti
•  Factori climatici (temperatura, umiditate)
•  Irritanti
–  Detergenti/solventi
–  Lana sau alte materiale “aspre”
–  Perspiratie exagerata
•  Alergeni (de contact, inhalati, alimente)
•  Infectii (stafilococ, streptococ)
•  Stress, anxietate

22
3/3/14

Dermatita atopică

23
3/3/14

Stigmate de atopie

Halou periorbital
Pliuri Dennie-Morgan

Dermografism alb Hiperliniaritate palmară

24
3/3/14

Eczema cu tendinta
la eritrodermizare Eczema herpeticum

Dermatita atopica

Criterii de diagnostic

25
3/3/14

Criteriile de diagnostic Hanifin-Rajka


CRITERII MAJORE
CRITERII MINORE ( 3 DIN 23)
(3 DIN 4)
•  Xeroză cutanată
n  Prurit
•  Ichtioză/hiperlinairitate palmară/keratosis pilaris
n  Leziuni cutanate cu •  Reacţii cutanate de hipersensibilitate imediată ( tipI)
morfologie şi localizare tipică
•  IgE seric crescut
n  Dermatită cronică sau •  Debut în copilărie
recidivantă
•  Tendinţă la infecţii cutanate, apărare imună mediată celular
n  Antecedente personale
scăzută
sau familiale de atopie
•  Tendinţă la dermatite nespecifice palmo-platare
•  Eczemă perimamelonară
•  Cheilită
•  Conjunctivită recurentă
•  Pliuri Dennie-Morgan
•  Keratoconus
•  Cataractă subcapsulară anterioară
•  Hiperpigmentare perioculară
•  Paloare facială/ eritem
•  Pitiriazis alba
•  Riduri anterocervicale
•  Prurit asociat transpiraţiei
•  Intoleranţă la lână şi detergenţi
•  Accentuare perifioliculară
•  Intoleranţe alimentare
•  Evoluţie influenţată de factori d emediu şi emoţionali
•  Dermografism alb

Criteriile Hanifin-Rajka
•  Prea complicate
•  Utilizeaza date de laborator
•  Stabilite prin consens de experti (GOBSAT)
•  Nu au fost niciodata validate in populatie

26
3/3/14

GOBSAT (opinii de experti)

Criteriile britanice de diagnostic a


dermatitei atopice
Afectiune cutanata pruriginoasa
+
minimum 3 dintre urmatoarele:
•  istoric de eruptie in zone flexurale
•  istoric personal de astm sau febra de fan
•  istoric de xeroza cutanata
•  debut sub varsta de 2 ani
•  dermatita flexurala vizibila

27
3/3/14

Criterii de diagnostic
comparatie
Grupul britanic de studiu al
Hanifin & Rajka dermatitei atopice

•  Prea complicate •  Simple


•  Utilizeaza date de laborator •  Nu utilizeaza date de laborator
•  Stabilite prin consens de •  Derivate intr-o maniera
experti (GOBSAT) sistematica
•  Nu au fost niciodata validate •  Validate in populatia generala
in populatie (aplicabile in aceasta populatie)

28
3/3/14

Criteriile britanice de diagnostic a


dermatitei atopice
Validate in populatia pediatrica din Romania
•  Sensibilitate: 74%
•  Specificitate: 99%
•  Valoare predictiva pozitiva: 63%
•  Valoare predictiva negativa: 99%

Br J Dermatol 1998; 138: 436


Prevalenta dermatitei atopice

•  15-20% - Marea Britanie, Scandinavia


•  2.4% - Romania*
Bolile frecvente se intalnesc frecvent…

bolile rare se intalnesc rar

*Br J Dermatol 1998; 138: 436


29
3/3/14

Nu orice dermatita este


atopica!

Dermatita atopica?

30
3/3/14

Dermatita atopica?

Evaluare eronata a
prognosticului si severitatii
(“medicul mai anxios decat pacientul”)

31
3/3/14

In Romania predomina cazurile


usoare si foarte usoare

Br J Dermatol 1998; 138: 436


Clasificarea dermatocorticoizilor

32
3/3/14

Factorii care determina eficacitatea


dermatocorticoizilor

•  Potenta suficienta
•  Aplicat corect
•  Cantitate suficienta (v. VII)

Guidelines for treatment of atopic dermatitis p1. JEADV 2012;26:1045

Tratamentul in trepte al dermatitei


atopice

UK National Institute of Clinical Excelence, 2007


33
3/3/14

Necesarul de dermatocorticoid
- the “fingertip unit (FTU)” -
•  Cantitatea de crema sau
unguent exprimata dintr-un
tub cu un orificiu standard de
diametrul 5mm, aplicata intre
pliul articulatiei interfalangiene
distale si varful degetului unui
adult.
•  1 FTU este suficient pentru a
trata o arie egala cu dublul
suprafetei mainii (palma +
degete) (“handprint”).

Finlay et al. Lancet, 1989


2 FTU = 1g topic = 4 “palme”= 4% din


suprafata corpului
•  Suprafata mainii (palma +
degete) este de aprox 1%
din suprafata corpului.
•  2 FTU=1g de produs
topic.
“Rule of hand”:
4 “palme” = 2 FTU = 1 g.

34
3/3/14

35
3/3/14

Efecte adverse ale corticoizilor topici


Efecte locale Efecte sistemice
•  Atrofie cutanata, •  Inhibiţia axului hipotalamo-
•  Vergeturi hipofizo-cortico-suprarenalian
•  Telangiectazii •  Sindrom Cushing
•  Purpura •  Hirsutism
•  Favorizarea infecţiilor •  Hipertensiune
•  Ulceraţii, pseudoescare •  Hiperglicemie
•  Eruptii acneiforme •  Galucom
•  Hipertricoza •  Întîrzierea creşterii la copii
•  Dermatită periorala
•  Hiperpigmentari
•  Hipopigmentari
•  Alergii de contact (f. rar)

De ce emoliente?

•  27-60% dintre cei cu DA au mutatii ale genei


filagrinei:
–  Defect al barierei cutanate
–  Pierderi transepidermice de apa crescute
–  Penetrare facila a antigenelor

36
3/3/14

Cum se utilizeaza emolientele?


•  Frecvent si consecvent
•  In asociere cu dermatocorticoizi pentru a remite
episodul inflamator
•  Dupa remiterea episodului inflamator, pentru
reducerea riscului recurentelor (min 2 ori/sapt)

Beneficiile emolientelor

•  Sigure in utilizare pe interval indefinit de timp


•  Reduc riscul recidivelor
•  Reduc necesarul de dermatocorticoizi
•  Utile si in timpul tratamentului proactiv

37
3/3/14

J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51

Guidelines for the management of


atopic dermatitis.
•  Diagnosis AD is based on clinical findings, which include a
compatible history, morphology, and distribution of lesions.
•  Although serum IgE levels, peripheral blood eosinophil counts,
and tissue mast cells are often elevated in AD, they are not reliable
indicators; under most circumstances, they are not useful for
diagnosis, nor do they have sufficient sensitivity or specificity for
monitoring disease course.
•  Several sets of diagnostic criteria have been proposed. These are
helpful for clinical trials but mostly impractical for routine clinical
care.
•  Although these markers are not typically employed clinically, high
total serum IgE levels and filaggrin null gene mutations portend a
worse and more chronic course.

J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51

38
3/3/14

Tratament reactiv sau proactiv?


•  Pielea lezională este caracterizează clinic prin inflamaţie

•  Pielea non-lezională prezintă inflamaţie subclinică. Aceasta
poate progresa spre inflamație clinic vizibilă.

Inflamatie

Inflammation (flare)

of inflammation

inflamatiei

Piele lezionala

Severitatea

Piele non-lezională, 


Degree

Inflamaţie subclinică
inflamaţie

subclinică

Piele non-lezională,

Inflamaţie absentă
Fără inflamaţie

No
No inflammation

inflammation

Timp

Time

Tim

Wollenberg A. Allergy 2009.


39
3/3/14

•  Dermatita iritativa de contact


•  Dermatita alergica de contact
•  Dermatita atopica
•  Alte dermatite/eczeme

Dermatita
(eczema)
seboreica

ECZEMĂ SEBOREICĂ

40
3/3/14

Eczema numulara

41
3/3/14

Eczema dishidrozica

DISHIDROZĂ

Eczema de stază (varicoasa)

42
3/3/14

Tratament topic prea complicat


sau
Tratament neadaptat preferintelor
pacientilor

Tratament individualizat
•  Perceptiile pacientilor referitoare la tratament
sunt foarte variabile:
–  Unii pacienti considera tratamentul topic util si
sigur, altora le displace aplicarea de unguente
–  Unii pacienti prefera anumite forme galenice
•  Preferintele pacientilor sunt foarte variate in
functie de anumite caracteristici sociale sau
etnice

43
3/3/14

Scheme terapeutice
•  Adaptarea schemei terapeutice la stilul de viata al
pacientului creste aderenta la tratament

•  Aderenta poate fi crescuta prin:


–  Explicarea motivului si momentului utilizarii fiecaruia
dintre tratamentele topice
–  Explicarea naturii cronice a bolii si a utilitatii
emolientelor in prelungirea intervalelor de remisiune

Supraestimarea aderentei
pacientilor la tratament

44
3/3/14

Serup

Complianta/aderenta la tratament
•  Este o problema frecventa in tratamentul tuturor
bolilor cronice, inclusiv al dermatitei atopice1,2
•  Lipsa de complianta a fost raportata la > 50% dintre
pacientii cu boli cronice1
•  Lipsa de complianta se asociaza cu:1
–  Ameliorare clinica minora
–  Spitalizari mai frecvente
–  Reducerea calitatii vietii
–  Cresterea costurilor asistentei medicale

1.  Gold et al. Am J Med 2006


2.  Serup et al. Acta Derm Venereol 2006

45
3/3/14

Adherence to topical treatment is poor


compared with adherence with oral agents
Implications for effective clinical use of clinical
agents

Manwaring JK et al. J Am Acad Dermatol 2006; 54: S325.

Aderenta la tratamente topice este mai


mica decat la tratamente orale
Prednisolon oral vs. tratament topic

In primele 3 saptamani de tratament:

•  Medicatia sistemica:
–  94% din numarul corect de doze a fost administrat iar
flaconul a fost deschis o data pe zi in 78% din zile

•  Medicatia topica:
–  78% din numarul corect de doze a fost administrat iar
flaconul a fost deschis o data pe zi in 35% din zile
Manwaring JK et al. J Am Acad Dermatol 2006; 54: S325.

46
3/3/14

Aderenta raportata de pacient este o


supraestimare a aderentei reale

•  Aderenta raportata de pacienti a fost constant


>90%, cu foarte mici variatii temporale
•  Exista o mare discrepanta intre aderenta reala si cea
raportata de pacienti

Aderenta la tratamentul topic descreste


in timp

Aderenta la tratament topic descreste constant:

•  96% din numarul corect de doze (sapt 1)


•  64% din numarul corect de doze (sapt 3)
•  42% din numarul corect de doze (sapt 12)

Manwaring JK et al. J Am Acad Dermatol 2006; 54: S325.

47
3/3/14

Tahifilaxie

•  Termen medical care descrie reducerea


raspunsului la tratamentul cu un medicament
dupa o perioada de utilizare.

Bunnel, Craig A. Intensive Review of Internal Medicine, Harvard Medical School 2009

Failure to demonstrate therapeutic


tachyphylaxis to topically applied
steroids in patients with psoriasis
Miller JJ, Roling D, Margolis D
J Am Acad Dermatol 1999;41:546-9.

48
3/3/14

Failure to demonstrate therapeutic


tachyphylaxis to topical steroids
•  57% dintre dermatologi
apreciaza ca tahifilaxia se
instaleaza dupa 8 sapt de
tratament
•  Intr-un studiu efectuat pe
32 pacienti cu psoriazis
care au aplicat
dermatocorticoizi timp
de 12 sapt, raspunsul la
tratament a fost constant
pe intreaga perioada
J Am Acad Dermatol 1999;41:546-9.

49