Onofraș Maria M1708

FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului Bondarenco Ana
Vârsta (ani, luni) 10 ani
Ocupaţia: elev

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Pacienta acuză dureri abdominale variate, cu caracter de crampă, colică blăndă sau disconfort în
etajul inferior al abdomenului.
Durerile se asociază senzației de defecare și sunt calmate de aceasta.
Grețuri, poftă de mâncare scăzută, diaree 3-4 scaune pe zi, survine adesea postprandial, uneori cu
prezenta sângelui roșu la suprafața bolului fecal sub formă de striuri sau separate de scaunul moale,
cu mult mucus.
Febră, cefalee, dereglarea somnului, excitabilitate.
1. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se socoate bolnavă pe parcursul ultimilor 3 ani când a apărut durere în burtă, diaree până la 6-8
scaune pe zi. S-a adresat medicului de sector, s-a prescris un tratament, dar nu cunoaste care. Cu un
an în urmă, după o viroză suportată, la a 7-a zi de boală, a aparut din nou durerea în burtă, febră
până la 38.5, diaree de 4-6 ori pe zi, in scaun sunt prezente striuri de sânge.

II. ANAMNEZA VIEŢII.

1. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.
Copil născut de la prima naștere;
Evoluţia sarcinii; gestoză în I şi al II-lea trimestru de sarcină.
Evoluţia naşterii: la termen, la 38 săptămâni, cu masa 3,200 kg, talia 48 cm.
Scor Apgar 7-8.
Bontul ombilical a căzut la a 4-a zi, plaga s-a cicatrizat la a 8-a zi.

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Privirea a început să o fixeze la 2 săptămâni, să țină capul la 1 lună jumătate, să stea așezat- 7
luni, să stea în picioare- 11 luni, primii pași- 1 an și 2 luni.
Primele sunete vocale- 5luni, primele cuvinte- 10 luni, primele propoziții-1 an si 5 luni.
A frecventat grădinița de la 3 ani cu perioada de adaptare dificilă.
Școala o frecventează de la 7 ani. Copil retras care greu se integrează în colectiv.
3. Alimentaţia copilului.
A fost alimentat artificial de la naștere cu lapte de vaci, la început diluat, apoi integral.
Diversificarea alimentației a fost făcută de la 5 luni, dar dificilă, deoarece la ouă, carne de vită,
bullion de carne, fructele de culoare roșie au dat reacție alergică.
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
Vaccinele au fost efectuate conform calendarului. La DTP1 face reacție alergică ce s-a
manifestat prin temperatură 39,5, erupții cutanate, urticarice. DTP2 și DTP3 nu au fost
efectuate.
5. Vitamina D: administrat în primul an de viață
6. Patologii suportate:
Copil frecvent bolnav, alergic.
Antecedentele heredo-colaterale.
Mama a suportat o glomerulonefrită acută.
Bunica și bunelul de pe linia tatălui suferă de boală hipertensivă.
7. Condiţiile de trai: satisfăcătoare
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI) (la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului - de gravitate medie
Poziţia pacientului: activă
Conştiinţa: clară
Dispoziţia: , suprimată
Somnul- frecvent se trezește în timpul nopții
fiindcă prezintă diaree nocturnă

Date antropometrice:
Greutatea-22 kg
Talia-122 cm,
Circumferinta craniană-56,
Cutia toracică- 64

Sistemul muscular: slab dezvoltat

Sistemul ganglionar limfatic: se palpează ganglioni mici, indolori
Aparatul respirator:
Inspecţia:
Ritmul: respiraţie ritmică, ;
Tipul respiraţiei: toracică;
Vocea: fără modificări ale vocii.

Palpaţia:
Cutia toracică: în normă
Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice- clar,
Auscultaţia. Murmur vezicular, raluri nu se percep.

Aparatul cardiovascular:
frecvenţa/minut- 80b/min,ritmic;
 Percuţia: limitele matităţii relative
Auscultaţia:zgomote cardiace ritmice, sonore, sufluri lipsesc. Rotația pericardică auscultativ
lipsește,
Tensiunea arterială- 100/60

Aparatul digestiv:

Percuţia abdomenului: sunet timpanic. Lichid în cavitatea abdominală nu s-a depistat. Fenomen de
fluctuație negativ.
Palparea superficială a abdomenului: moale, dolor în regiunea inferioară.
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: colonul sigmoidian se
palpează în fosa iliacă stângă, mobil, dureros. Intestinul cec nu se palpează, colonul transvers se
palpează ca un cilindru moale, in regiunea epigastrică dureros si se simte garguiment la apăsare.
Intestinul subțire nu se palpează.
Sunt prezente simptomele Ortner si Murphy positive.
Tușeul rectal dureros

Aparatul reno-urinar:
Fara dureri in timpul mictiunii, libere.
Urina: Culoare galbuie transparenţă, prezenţa de mucus, puroi, sedimentul;

Sistemul nervos: Constiinta clara, miscari coordinate, pozitia active, somnul nelinistit, greu
adoarme, iritat. Vorbire articulată, reflexe meningiene negative, dermogrfism alb.
Sistemul endocrin: Sete, poliurie nu prezintă. Glanda tiroida nu se palpează. Modificari patologice
specific pentru orice glandă endocrina nu se determina.

Alte examene de specialitate (după caz).

IV. Diagnosticul prezumtiv Colită ulceroasă; Boala Crohn, Colită cronică nespecifică, Anemie
feriprivă
În baza acuzelor:
- Dureri în abdomen;
- Colică;
- Disconfort în etajul inferior al abdomenului;
- Grețuri, pofta de mâncare scăzută.
În baza istoricului vieții:
- Subfebrilitate pe o perioadă de o lună jumătate;
- Bolnavă pe o perioadă de 3 ani;
- 3 perioade de acutizări cu scaun cu sînge;
- Copil imunocompromis.
În baza examenului obiectiv:
- limba saburată;
- dureri în reg sigmoidului;
- colonul transvers se palpează ca un cilindru moale, se simte garguiment la apăsare;
 - tușeul rectal dureros.
V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului
- Analiza generală a sângelui:
Hb- 98 g/l (scăzut), eritrocite 2,8 x1012 (scăzut), trombocite 185 x 109 , leucocitoză (9,8 x109 ), 58
segmentate, 3 nesegmentate, 6 euzinofile(mărite), 25 limfocite, 8 monocite, VS – 28 mm/h
(mărit)
- Analiza urinei: (normală, fără modificări)
Cantitatea 100 ml
Culoarea galbenă deschisă
Densitatea 1018
Reacția acidă
Proteine -
Glucoză -
Corpi cetonici –
Epiteliu 2,3 în câmpul de vedere
Leucocite 2-4
Eritrocite 1,2
Oxalați în cantitate mică
- Coprograma
Examenul macroscopic:
Cantitatatea 60
Culoarea galbenă
Miros acid
Consistență moale
Mucozități ++
Prezența sângelui
Examenul microscopic:
Fibre musculare incomplet digerate ++
Celuloză celulară digestibilă +
Grăsime neutră ++
Acizi grași ++
Leucocite 20-40
Amidon +
Mucozități ++
Eritrocite 10-15
Protozoare, ouă de paraziți și ciuperci lipsesc
- Analiza biochimică a sângelui:
Bilirubina directă (16,6) conjugată 2, neconjugată 14,6
ALAT 40
ASAT 24
Proteina totală 60
Albumina 48
Alfa1 – 6
Alfa2 – 8
Beta – 12
Gama – 28
 Amilaza 80
Glucoza 5,1
Fe seric – 5
PCr – 8
Fibrinogen – 2
K – 3,5
Na – 129
Ca – 2,1
VI. Rezultatele investigaţiilor instrumentale
USG – ficat lobul drept 102 mm, lob stâng 52 mm, ecogenitatea omogenă, vena portă 9 mm
- Colecistul periform 52x25, pereții până la 3 mm
- Pancreasul 15 mm x 12 mm x 11mm, ecogenitatea omogenă
- Splina 68 mm
Concluzie: hepatomegalie, vezică biliară hipotonă.
Rectoromanoscopia :
- Rectul, sigmoidul cu congestie pronunțată (congestie eritematoasă)
- Cu folicoli hiperplazați, dar sunt prezente multiple defecte superficiale acoperite cu fibrină albă
și membrană hematică
- Este prezentă hemoragia de contact
Concluzie: proces inflamator acut cu eroziuni în faza de epitelizare.
Diagnosticul diferențial:
Colita Colita
cronică ulceroasă
nespecifică
Dureri în abdomen, colică, disconfort în etajul inferior al
abdomenului. +
+
Grețuri, pofta de mâncare scăzută, +
+
Diaree până la 4 scaune pe zi, uneori cu prezența sângelui la
suprafața bolului fecal, sub formă de striuri cu mult mucus +
+
Subfebrilitate pe o perioadă de o lună jumătate +
-
Bolnavă pe o perioadă de 3 ani +
+
3 perioade de acutizări cu scaun cu sînge +
+/-
Alimentație cu lapte de vacă -
+
Copil imunocompromis +
-
Mama are glomerulonefrită (b.autoimună) +
-
Dezvoltarea fizică sub percentila 3 +
 -
Sdr sideropenic și sdr anemic +
-
s. digestiv: limba saburată, dureri în reg sigmoidului, colonul
transvers se palpează ca un cilindru moale, se simte garguiment la
+ apăsare, tușeul rectal dureros +
hepatomegalie
- +
Analiza generală a sângelui cu Hb scăzută, eritrocite scăzute, VSH
+ mărit +
+ Sdr de hemocolită în coprologie +
Sdr imunoinflamator (analiza biochimică) +

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal: Colită ulceroasă cronică în perioada de acutizare
Complicaţii ale patologiei de bază: nu sunt prezente
Boli concomitente: anemie feriprivă gr. 1, dischinezie hipotonică a vezicii biliare.

VII. Tratamentul pacientului

Regim spitalizat cu respectarea repausului la pat (1-2 săptămâni).
Tratament dietetic (masa 4a după Pozvner),care este indicată pentru pacienții cu colită severă,
caracterizată prin predominarea proceselor de fermentare.
Aderând la această dietă, pacientul trebuie să: consume alimente cu cantități reduse de carbohidrați și
grăsimi.
Este, de asemenea, interzis consumul de alimente care provoacă putrefacție și procese de fermentare
în tractul gastro-intestinal.
În general, dieta constă din biscuiți de grâu, carne de pui sau carne de vită caşă de hrișcă, ovaz sau
orez, brânză proaspătă, piure de mere, cafea neagră și ceai verde.
Este interzis de a mănca brioșe, pâine proaspătă, carne grasă, ouă, lapte, produse lactate, fasole, fructe
proaspete și legume.
Alimentele sunt fie fierte sau aburite, și luate de cel puțin 5-6 ori pe zi. Este necesar de a combina cu
odihna de pat.
Tratamentul etiopatogenetic (22 kg, 10 ani)
Pentru Colită ulceroasă în perioada de acutizare:
Corticosteroizi:
Prednisolon · comp. 20 mg/zi, 1 priză, per os, 2-4 săptămâni
Antibacterian
Enterofuryl - 200 mg (1 ling.), 4 prize.
Probioticoterapia
Lactobex - - 1,0 (1 plic) / zi, per os, 1 priză, dizolvat în lichid rece (apă, suc) sau în mîncare rece.
Pentru anemie feriprivă:
Sulfat de fier – 1 comp. De 2 ori/zi (2 luni)