SEMIOLOGIA INTESTINULUI

ANAMNEZA
A.SIMPTOME FUNCTIONALE:
-durere abdominal -tip colic intestinal, fix sau migratorie
-dispepsie (indigestie): -intoleran la anumite alimente (lapte, cereale)
-balonri
-flatulen
-tulburri de tranzit: constipaie sau diaree
-sngerri: hematochezie
-proctalgii, tenesme rectale
-scdere ponderal
B. ISTORICUL BOLII:
- modalitatea de debut: brusc- perforaia intestinal, volvulus intestinal, infarct mezenteric;
acut- ocluzia intestinal, apendicita acut
treptat: tumori intestinale, RCH, b. Crohn
- tipul evoluiei: progresiv (cc colon, TBC), intermitent (colon iritabil, RCH)
- legtura simptomelor cu alimentaia
- influena tratamentului asupra simptomelor
C.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:
- boli ereditare: deficiene enzimatice- lactaza; enteropatia glutenic (sprue netropical);
- boli cu predispoziie ereditar: RCH, b. Crohn, cancerul de colon;
D.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
- boli infecioase care pot declana i ntreine tulb. intestinale: febra tifoid, dizenteria, toxiinfeciile alim, parazitozele intestinale;
- boli ale ap. digestiv, cu suferine secundare ale intestinului: ulcerul peptic, sd. ZollingerEllison, colecistopatiile, pancreatita cronic, ciroza hepatic, rezeciile gastrice;
- boli extra-digestive cu suferine secundare ale intestinului: ateromatoza mezenteric,
embolia mezenteric, insuficiena cardiac, uremia, diabetul zaharat, amiloidoza,
hipertiroidismul etc;
- medicamente: enterite medicamentoase iritative sau prin disbacterioze
- intervenii chirurgicale la nivelul abdomenului, cu aderene: pot favoriza ocluziile
intestinale.
E. CONDIII DE VIA I DE MUNC:
- nerespectarea igienei alimentare: toxi-infecii alimentare, parazitoze intestinale, diarei
acute infecioase;
- intoxicaia cu Pb: colica abdominal saturnin;
- alcoolismul cronic: enteropatie cronic.
EXAMEN OBIECTIV
Starea general:poate fi bun sau influenat (deshidratare sau durere abdominal violent)
Starea de nutriie:bun sau denutriie (maldigestie sau malabsorbie)

Examenul tegumentelor i mucoaselor:

-uscate,cu turgor sczut:dup diarei,vrsturi
-palide:dup hemoragii digestive
-cu tent glbuie: n neoplasme
-eritem pelagroid: n sd. de malabsorbie
Examenul esutului celular subcutanat: edeme hipoproteice- n sd. de malabsorbtie
Adenopatii: inflamatorii sau metastatice
Sistemul muscular: atrofii musculare n sd.de malabsorbie cu hipoproteinemie
Ap.osteo-articular: deformri osoase la bolnavii cu steatoree cronic (malabsorbia vitaminei D)
Examenul ap. digestiv:
-stomatit angular, afte, glosit: prin carene vitaminice multiple (malabsorbie)
-abdomen:de obicei normal. Se pot constata:
Inspecie:
-meteorism (distensie gazoas intestinal)
Palpare:
-superficial: hiperestezie cutanat, cu aprare muscular n sd. de iritaie peritoneal
(ex. apendicit acut)
-profund:
-durere la palpare: peri-ombilical (suferine ale intestinului subire)
n flancuri (afeciuni ale colonului)
n fosa iliac dreat (apendicit, tiflit , boala Crohn)
n fosa iliac stng (diverticulit Meckel, boli ale colonului
sigmoid)
-mas tumoral palpabil:
-coard colic stng-constipaia spastic, RCH
-plastron apendicular-apendicita cu peritonit local
-neoplasm intestinal
-metastaze intraperitoneale: hepatomegalie neregulat., adenopatii
Percuie:
- timpanism cu pstrarea matitii hepatice: meteorism
-timpanism cu dispariia matitii hepatice: perforaia intestinal (pneumoperitoneu)
-matitate circumscris: plastron peritonitic, neoplasm intestinal
-matitate lichidian deplasabil cu poziia: lichid de ascit (neoplasme intestinale)
Auscultaie:
-borborigme intestinale: enterite, colon iritabil
-zgomote hidro-aerice de tonalitate nalt, intense:n subocluzia intestinal
-absena zgomotelor peristaltice intestinale: ileus paralitic
Tueul rectal: este o metod de palpare endorectal, obligatorie n caz de: constipaie cronic,
diaree cronic, scaune cu mucus, puroi sau snge, tenesme rectale. Este util pentru vizualizarea
materiilor fecale n cazul n care se suspecteaz o HDS (melen).

Tehnic:
- poziia bolnavului: genupectoral sau decubit lateral;
- se ncepe cu inspecia regiunii anale i perianale: ulceraii, fisuri, fistule, hemoroizi;
- se introduce indexul acoperit cu mnu i lubrefiant, printr-o micare de rotaie, n anus i
rect.
- se examineaz: circumferina, conturul i coninutul rectal; prin peretele anterior al rectului
se palpeaz prostata;
- dup extragerea degetului: pe mnu rmn materii fecale- se examineaz aspectul
macroscopic al acestora.
EXPLORRI PARACLINICE
I.Examenul coprologic
II.Proba de digestie
III.Teste de ncrcare
IV.Manevre endoscopice
V.Examene radiologice
EXAMENUL SCAUNULUI (COPROLOGIC)
NORMAL: scaunul are un volum de 100-300g .
-numr:1-2 scaune/zi.
-forma cilindric, cu diametrul de 3-5 cm
-consisten pstoas
-culoare brun omogen (dat de stercobilin)
Anomalii macroscopice:
1.Cantitatea: sczut n constipaia spastic;
crescut n constipaia aton, diaree, megadolicocolon
2.Forma:
-schibale: mase dure,ovoidale-n constipaia spastic
-fecalom: tumor format din fecale-n constipaia aton., megadolicocolon
-subire ca un creion: stenoze anorectale inflamatorii sau tumorale
3.Consistena:
-sczut: prin coninut crescut de ap-n diaree
-crescut prin deshidratare-n constipaie
4.Culoarea:
- nchis: regim carnat
- deschis :regim vegetarian
- glbuie: regim lactat
- galben-albicioas cu picturi de grsime: steatoree
- alb-cretoas: icter mecanic (bila nu ajunge n intestin)
- verzuie: tranzit intestinal accelerat, bilirubina nu este redus la stercobilin

neagr: dup ingestie de anumite alimente sau medicamente (fructe -ciree negre,
afine; legume-spanac, sfecl; mezeluri cu mult snge), medicamente ce conin fier,
bismut, crbune.
- neagr ca pcura: melen
5.Miros: fecaloid,datorit produilor de putrefacie intestinal (indol, scatol)
-acru: dat de fermentaia hidrocarbonatelor (ac. butiric)
-rnced: steatoree
-fetid, cadaveric:colite ulceroase,cancer de colon
6.Constitueni anormali ai scaunului:
A.Sngele: poate fi prezent n scaun sub 4 forme
1.melena (scaun negru,pstos): snge supus aciunii acidului clorhidric n stomac: n
hemoragii digestive superioare
2.hematochezie cu snge rou, nchis la culoare, amestecat cu materii fecale:
-n hemoragii la nivelul cecului, colonului ascendent sau transvers (cancer, colita
ulceroas, diverticuloz, polipoz, angiodisplazie)
-mai rar n hemoragia digestiv superioar masiv, cu tranzit accelerat (sngele
rmne nedigerat)
3.hematochezie cu snge rou, deschis la culoare, amestecat cu fecale: sngerare din colon
descendent, sigm,ampula rectal):
-rectocolita ulcero-hemoragic
-dizenterie
-cancer recto-sigmoidian
-diverticuloz, polipoz
4.hematochezie cu snge rou deschis, care nvelete scaunul ca un manon sau
care apare dup defecaie (pteaz hrtia igienic): n sngerri anorectale
-hemoroizi
-fisuri anale
-tumori rectale
B.Mucusul n exces: abuz de laxative sau clisme, colita muco-membranoas, dizenterie,
rectocolita ulcero-hemoragic
C.Puroi: dizenterie, rectocolita ulcero-hemoragic, abces perirectal fistulizat n colon sau
rect, cancer rectal supra-infectat
D.Parazii intestinali: ascarizi, oxiuri, tenii
E.Resturi alimentare nedigerate complet: lienterie
F.Corpi strini nghiii accidental (ex. smburi de fructe) sau voluntar (psihopai)
Examenul biochimic al scaunului:
1.Ph fecal: cu turnesol sau fecaltest.
-Normal: neutru (6,7-7,3);
-alcalin n dietele lactate i vegetariene;
-acid n alimentaia predominent carnat.

2.Hemoragii oculte : dup 3 zile de regim "alb" prin reacia Gregersen (normal absente).
3.Determinarea proteinelor fecale (normal absente)
4.Determinarea grsimilor fecale (normal <6g/24 ore).
5.Determinarea acizilor grai:( normal < 16 mEq/100g)
6.Determinarea amidonului fecal, cu soluie Lugol (normal:absent)
7.Determinarea de pigmeni: urobilinogen fecal (normal 100-250 mg /24 ore)
8.Determinarea coproporfirinelor (normal < 400 g/24 ore) i a uroporfirinelor (normal
<5g/24h)fecale
Examenul microscopic al scaunului: pe 3 lame (preparat nativ,coloraie Sudan III i coloraie
Lugol)
Componente microscopice normale:
1.Celuloza :rar
2.Fibre musculare digerate (cu capete rotunjite, fr striaiui i fr nuclei): rare
- digestia gastric: distruge striaiunile
- digestia pancreatic:distruge nucleii
3.Grsimi neutre: rare (se coloreaz rou-portocaliu cu sol. Sudan III)
4.Acizi grai : rari (se evideniaz pe preparatul nativ, sub form de lamele sau ace fine)
Componente microscopice anormale:
1.Amidon (se coloreaz albastru cu sol. Lugol)
2.Celuloza digestibil n exces: deficit de masticaie, maldigestie gastric, tranzit intestinal
accelerat
3.Fibre musculare nedigerate (cu capete drepte, cu striaiuni i nuclei)=creatoree: maldigestie
gastric, pancreatic sau tranzit intestinal accelerat.
4.Grsimi neutre n exces=steatoree: deficit de lipaz pancreatic
5.Acizi grai n exces: deficit de sruri biliare sau tranzit intestinal accelerat
6.Elemente celulare:
- hematii nedigerate (hematochezie) sau digerate (HDS)
-leucocite:procese inflamatorii (RCH, neoplasme tub digestiv, infecii)
-ou de parazii
Examenul bacteriologic al scaunului (coprocultura)
-flor normal:asigur procesele de fermentaie i putrefacie intestinal
-flora condiionat patogen:
-E.coli: 60%
-enterococ: 40%
-stafilococ auriu
-flor patogen:
-Salmonella, Shigella
PROBA DE DIGESTIE:
Se administreaz timp de 3 zile regim Schmidt-Strassburger: 200 g carne, 200 g cartofi, 50 g unt.

Se examineaz microscopic 3 probe din scaun:preparat nativ, coloraie Lugol i coloraie Sudan
III.
Semne de maldigestie : prezena elementelor anormale la examenul microscopic (vezi)
TESTE DE INCRCARE
Se efectueaz pentru depistarea unor deficiene de digestie sau absorbie intestinal:
1.Testul cu D-Xiloz: se administreaz oral xiloza i se urmrete eliminarea urinar/24 ore.
Normal: dup 3 ore eliminarea urinar este >4,5% .
Dac e sczut: denot malabsorbie jejunal glucidic..
2.Testul cu lactoz: se determin glicemia jeun se administreaz oral 50 g lactoz. Dac exist
deficit de lactaz,dup 30 minute apar: crampe abodminale, borborigme, diaree. Biologic:
glicemia crete cu mai puin de 20 mg%.
3.Testul respiratiei (breath-test) pentru maldigestia i malabsorbia grsimilor neutre: se
administreaz oral 100 g grsime cu C14 *i se determin CO2 * n aerul expirat. Este sczut n
caz de maldigestie pancreatic sau malabsorbie intestinal a grsimilor.
-specific pentru maldigestia pancreatic a grsimilor: se administreaz oral triolein
(grsime neutr) i acid oleic (acid gras), ambele marcate cu C14*. Se determin CO * n aerul
2
expirat.
Radioactivitate sczut pentru triolein: maldigestie pancreatic a grsimilor
neutre(deficit de lipaz
pancreatic)
Radioactivitate sczut pentru acid oleic: deficit de sruri biliare.
Radioactivitate sczut pentru ambele: malabsorbie intestinal.
4.Testul cu albumin *,administrat intra-venos: apare n scaun n cazul enteropatiilor exudative.
5.Testul Schilling: pentru malabsorbia vitaminei B
12.
*.
-se administreaz oral 1 microgram vitamin B12
-se administreaz intramuscular 1000 gamma vitamina B
12 nemarcat radioactiv
(satureaz proteina de transport)
-se colecteaz urina /24 ore.
Normal: se elimin > 10% din cantitatea administrat oral.
Eliminarea urinar scade n caz de malabsorbie a vitaminei B12 (deficit de factor intrinsec).
Proba se repet dup administrarea oral de factor intrinsec.
MANEVRE ENDOSCOPICE
1.Tubajul jejunal: cu sonda Miller (prevzut cu un canal dublu i cu oliv metalic, avnd
orificiile astupate cu colodiu)
-se introduce sonda pe cale oral pn n intestin, sub control radiologic, apoi se deschid orificiile
sub tensiune i se aspir sucul jejunal.
Determinri:
-chimice:sruri biliare
-enzimatice
-ex. parazitologic:Giardia lamblia

-examen bacteriologic:Campylobacter, flor piogen

Indicaii: nu se efectueaz de rutin, se indic n sd. de malabsorbie, afeciuni intestinale cronice.
2.Biopsia jejunal: cu sonda Crosby-Kugler.
-se introduce sonda pe cale oral , sub control radiologic pn n jejun
-se recolteaz un mic fragment de mucoas.pentru examen microscopic i determinri enzimatice.
Indicaii :sd. de malabsorbie datorate unor boli inflamatorii cronice ale intestinului, amiloidozei,
unor colagenoze.
Nu se efectueaz de rutin. Risc de hemoragii.
3.Endoscopia i biopsia intestinal:
- anuscopia: se ptrunde cu anuscopul prin orificiul anal n rect, pn la o adncime de 6 cm.
Se vizualizeaz: hemoroizi, fisuri, inflamaii, tumori.
- rectosigmoidoscopia: cu rectoscopul rigid, se ajunge pn la 20-30 cm de anus.
Indicaii: RCH, polipi, diverticuli, tumori.
- colonoscopia: cu colonoscop flexibil, se ptrunde pn la cec.
EXPORAREA RADIOLOGIC A INTESTINULUI
1.Radiografia abdominal simpl:
-imagini hidro-aerice n "cuiburi de rndunic": ileus paralitic
-distensie gazoas a unei anse intestinale,deasupra unui obstacol: ileus mecanic
-prezena de aer ntre ficat i cupola diafragmatic: pneumoperitoneu
2.Examenul baritat intestinal dup administrarea oral de bariu:
-se urmreste pasajul baritat la diferite intervale de timp. Dup 24 ore:bariul trebuie
s fie complet evacuat din colon.
-ntrzierea evacurii: constipaie habitual, stenoze intestinale, megadolicocolon.
-accelerarea evacurii: procese inflamatorii intestinale, sd. de malabsorbie
3.Irigoclisma: pasta baritat se introduce pe cale anorectal, prin clism.
- cu dou zile anterior: bolnavul va urma o diet srac n reziduuri, iar cu 1 zi nainte se
administreaz doar lichide i se efectueaz clisme evacuatorii.
Informaii:
- anomalii de form i poziie ale colonului
- tulburri de tonus: hipertonie sau hipotonie
- leziuni inflamatorii ale colonului: pliuri ngroate,haustre asimetrice, imagini "tigrate" prin
edem sau ulceraii de mucoas.
- polipi: imagini lacunare
- diverticuli: imagini cu "plus" de substan
- stenoze de lumen: cauze tumorale sau inflamatorii
- fistule n organele nvecinate
- tumori: vegetante, ulcerante sau infiltrative

PATOLOGIA INTESTINULUI
SINDROMUL DE MALABSORBTIE
DEFINITIE: sindrom caracterizat prin deficit de absorbie intestinal a principiilor alimentare.
Se poate datora maldigestiei sau malabsorbiei propiu-zise.
MALDIGESTA: tulburare a digestiei alimentelor, datorit unei insuficiene secretorii enzimatice
intraluminale.
CAUZE:
1.Masticaie deficitar
2 Boli gastrice:
-gastrite cronice, atrofia gastric, cancerul gastric
-dup rezecii gastrice
-dup gastro-entero-anastomoze: chimul gastric trece direct n jejun
-dup fistule gastro-colice: chimul gastric trece n colon
3.Boli pancreatice:
- pancreatite cronice, chiste pancreatice, tumori pancreatice, mucoviscidoza
- stri dup pancreatectomie
4.Boli hepato-biliare: deficit de sruri biliare cu deficit de absorbie a grsimilor i a vitaminelor
liposolubile (A,D,E,K)
-icter obstructiv
-hepatita cronic colestatic
-ciroza biliar primitiv
-fistulele biliare
4.Mediu de digestie necorespunztor:
-sd.Zollinger-Ellison: hipersecreie acid, cu scderea pH-ului jejunal (diaree cu
steatoree)
-disbacterioze: prin proliferare anormal bacterian n diverticuli i anse "oarbe"
MALABSORBTIA PROPRIU-ZIS : tulburare a absorbiei intestinale a principiilor
alimentare
Poate fi global (pentru toate principiile alimentare, dar mai ales pentru grsimi), sau
selectiv:
-pentru aminoacizi
-pentru monozaharide (glucoza, galactoza)
-pentru vitamine (B12, acid folic, K)
-pentru ioni (Fe 2+, Cl -, K+, Mg2+)
CAUZE:
1.AFECTIUNI INFLAMATORII INTESTINALE:
-nespecifice: sprue tropical,boala Whipple,boala Crohn
-infecii bacteriene cronice: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter
-infestaii parazitare cronice: lambliaza, amoebiaza, strongyloidoza, ankylosto-miaza
-diverticulite cronice

-jejunite cronice: la alcoolici

2.DEFICITE ENZIMATICE INTESTINALE:
-boala celiac (enteropatie glutenic):deficit de peptidaz intestinal (diaree dup consum
de cereale)
-deficit de lactaz (diaree dup consum de lape)
3.AFECTIUNI INTESTINALE VASCULARE:
-arteriale: ischemia mezenteric cronic
-venoase :staza mezenteric cronic (insuficiena cardiac congestiv)
-limfatice: staza limfatic cronic (limfoame, metastaze ganglionare,TBC ganglionar)
4.AFECTIUNI INTESTINALE TUMORALE:
-benigne: polipoza intestinal
-maligne: carcinom intestinal
5..BOLI METABOLICE:
-diabet zaharat: neuropatie vegetativ
-amiloidoza:infiltrarea mucoasei intestinale
6.BOLI ENDOCRINE:
-b.Addison, hipertiroidia, hipoparatiroidia
-sd. Zollinger-Ellison: exces de gastrin
-carcinoidul intestinal : producere de serotonin
7.COLAGENOZE: sclerodermia sistemic, poliartrita reumatoid, lupus eritematos
8.INTOXICATII CRONICE: alcoolism, saturnism
9..MALABSORBTIA IATROGEN:
-rezecii intestinale (<50% din lungime), vagotomii tronculare
-iradierile pelvine (enterite de iradiere)
-medicamente: colestiramina (leag srurile biliare)
antibioticele (favorizeaz disbacteriozele)
laxativele folosite abuziv
10.CAUZE FUNCTIONALE: colonul iritabil
EXAMEN CLINIC
A.SIMPTOME FUNCTIONALE:
-sd. dispeptic gazos: balonri post-prandiale, eructaii, flatulen
-dureri abdominale sub form de crampe
-diaree cronic: mai multe scaune moi zilnic, uneori steatoree.
-modificri ale foamei i apetitului, cu scdere ponderal
B.SEMNE OBIECTIVE:
Stare general influenat:
Stare de slbire (< 15% din greutatea ideal), denutriie (15-30%) sau chiar caexie (deficit
ponderal > 30% din greutatea ideal).
Tegumente i mucoase:
-palide: anemie
-echimoze, peteii:sd hemoragipar prin deficit de absorbie a vitaminei K

-hipercheratoza folicular: deficit de vitamin A

-eritem pelagroid:deficit de vitamin PP
Tesut celular subcutanat:posibile edeme hipoproteice
Aparat muscular:
-atrofii musculare, datorate hipoproteinemiei
-hipotonie muscular: datorit pierderilor digestive de potasiu
-hiperexcitabilitate neuro-muscular prin hipocalcemie:semnul Chwosteck (contracia
muchiului orbicular al buzelor la percuie), semnul Trousseau (mna de "mamo"), crize
de tetanie, convulsii (deficit de absorbie a vitaminei D i a calciului)
Aparat osteo-articular: deformri i dureri osoase, fracturi la traumatisme minime (osteoporoz)
Aparat digestiv:
-cavitate bucal: stomatit angular, glosit (carene de fier i vitamine B)
-abdomen:
-inspecie :meteorizat (distensie gazoas intestinal) sau escavat (scafoid):n
stri de denutriie
-palpare: durere la palpare profund periombilical sau pe flancuri
-auscultaie: borborigme
Tulburri neurologice: parestezii, polinevrite (deficit de vitamine B)
PARACLINIC:
Probe biologice:
-sd. inflamator (VSH i numr de leucocite crescute) n afeciuni inflamatorii intestinale
-sd. anemic: anemie microcitar hipocrom (prin malabsorbia fierului sau sngerri
anemie megaloblastic (prin deficit de absorbie a vitaminei B12. i a acidului folic)
-electoforeza: hipoproteinemie i hipoalbuminemie
-ionograma plasmatic: hipocalcemie, hipopotasemie
-timpul de protombin : alungit (deficit de vitamin K): se corecteaz dup administrare
parenteral de vit.K=test Koller
Explorri funcionale intestinale (vezi explorarea paraclinic intestinal):
-examenul scaunului :macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, parazitologic
-proba de digestie (regim Schmidt-Strassburger)
-teste de ncrcare:cu glucide, grsimi, albumine, vitamine
-examene endoscopice intestinale: tubajul i biopsia intestinal
-exmene radiologice:
-radiografii osoase: osteoporoz, osteomalacie, deformri osoase, fracturi
-examenul radiologic intestinal dup administrare oral a pastei baritate
:tranzit intestinal accelerat, inflamaii ale mucoasei jejunale-cu dispersarea
bariului n intestinul subire.
COLONUL IRITABIL
DEFINITIE:sindrom provocat prin tulburri ale funciilor secretorii i motorii ale colonului, cu
manifestri ce apar de obicei n condiii de stress.
Apare mai frecvent la intelectuali i la sexul feminin, la vrste de 20-50 ani.

CAUZE: neclare
1.hiperreactivitatea funcional, secretorie i motorie a colonului
2.rspuns exagerat al reflexelor gastro-enteric sau gastrocolic la alimente bogate n
celuloz, hidrai de carbon sau la buturi ce conin cafein, conservani etc
EXAMEN CLINIC:
A.SIMPTOME FUNCTIONALE
Se descriu 3 forme clinice
a)forma cu constipaie spastic
-dureri abdominale sub form de colici sau jen, care dispar dup defecaie
-constipaie cu eliminare de schibale la 2-3 zile
-eliminare de mucus n exces, sub form de pseudo-membrane sau dopuri
b)forma cu diaree:
-diaree cronic, cu cteva scaune moi zilnic,eliminate imediat dup mese,ce
conin mucus n exces.
c)forma cu constipaie alternnd cu diaree
Simptome de nsoire: oboseal, nervozitate, insomnie.
B.SEMNE OBIECTIVE:
-durere la palpare n flancuri, uneori peri-ombilical.
-coarda colic n flancul stg: colita spastic
EXAMENE PARACLINICE:pentru excluderea unei suferine organice:
-anuscopia
-rectosigmoidoscopia: mucoasa este normal; la insuflarea de aer este reprodus durerea.
-n formele n care predomin diareea: se face biopsie de mucoas (pt. excluderea unor boli
inflamatorii)
-colonoscopia i irigografia
Evoluia bolii: lung, cu perioade de acalmie i perioade de recuren. Perioadele de recuren
sunt precipitate de stressuri psihice.
Prognosticul este bun .
Complicaii: nevroza, sd. de malabsorbie prin abuz de laxative.