CAPITOLUL IV

MANAGEMENT N DIABETUL ZAHARAT

1. GENERALITI
1.1 Definiie
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere
clinic i

etiopatogenic, caracterizat prin hiperglicemie secundar carenei

relative sau absolute de insulin, cu consecine grave asupra duratei vieii

i calitii acesteia datorit complicaiilor acute i cronice pe care le
induce.
1.2 Clasificare
A. Clase clinice:

Diabet zaharat :
?insulinodependent (IDDM)
?insulinoindependent (NIDDM): non-obez; obez;
?de malnutriie: fibrocalculos; prin caren proteic
?alte tipuri - diabet zaharat asociat cu unele stri sau

sindroame:

boli pancreatice; boli endocrine; indus medicamentos sau toxic; boli genetice; anomalii
ale insulinei i receptorilor si; diverse;

Scderea toleranei la glucoz (echivalent cu diabetul chimic,

latent, subclinic, din vechile clasificri): cu obezitate; fr

obezitate;

asociat cu unele stri sau sindroame (ca i diabetul zaharat clinic

manifest)

Diabetul zaharat gestaional (legat exclusiv de perioada sarcinii).

B. Clase cu risc statistic crescut (pacieni cu toleran normal la glucoz,
dar cu risc semnificativ crescut): anomalie prealabil a toleranei la
glucoz; anomalie potenial a toleranei la glucoz

(cu Atc. anticelule

insulare, gemeni monozigoi ai unui D.Z.,copiii unui IDDM cu haplotip HLA

identic macrosomi, grupuri rasiale).
1.3. Condiii i sindroame asociate diabetului zaharat

Afeciuni pancreatice:
?neonatale: absena congenital a insulelor; imaturitate funcional
a insulelor
?prima copilrie ctigate (toxice , infecioase)

Afeciuni endocrine:
?cu hipoinsulinemie

104

-hiperactivitate endocrin (cat ecolamine, feocromocitom,

somatostatinom);
-hipoactivitate endocrin (hipoparatiroidism, hipopituitarism);.
?cu hiperinsulinemie i rezisten la insulin prin exces

de

glucocorticoizi, progestative, estrogeni, acromegalie;

Medicamente i ageni chimici:

?diuretice i antihipertensive (tiazidice; furosemid; edecrin; clortalidona
?ageni hormonali: glucagon, glucocorticoizi, contraceptive orale,
hormoni tiroidieni
?ageni psiho-activi: fenotiazine, antidepresive triciclice
?ageni antineoplazici: aloxan, streptozocin, ciclofosfamida

Anomalii ale insulinei i receptorilor de insulin:

?deficit de receptori
?anticorpi antireceptori.

Sindroame genetice:
?erori

nnscute

de

metabolism (glicogenoze,

porfirie

acut

intermitent);
?ataxie- telangiectazie, distrofie miotonic;
?sindromul progeroid;
?perturbri citogenetice
2. DlAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT - STRATEGIE:
a) n prezena simptomelor clinice evidente, depistarea unei glicemii
plasmatice a jeun > 126mg/dL sau a unei glicemii, oricnd n timpul zilei >
200 mg/dL confirm diagnosticul;
b) n prezena unor semne discrete, sau n cazurile asimptomatice
sunt necesare dou determinri, ambele cu valori ca la pct. a);
c) dac cifrele glicemiei nu sunt concludente, trebuie efectuat testul
toleranei la glucoz oral (TTGO); termenul de hiperglicemie provocat
este incomplet, atta timp ct exist i testul Conrad de toleran la
glucoz iv., util la bolnavii gastrectomizai, sau cu sindrom de malabsorbie
(tabel nr.25 i 26).
DIABET ZAHARAT
determinare
a jeun

snge total
plasm
venos
capilar
venoas
capilar
6,1
6,1
7,0
7,0
(110)
(110)
(126)
(126)
dup 2 ore
10
11,1
11,1
12,2
(180)
(200)
(200)
(220)
Tabel 25. VALORI DIAGNOSTICE ALE TTGO N DIABETUL ZAHARAT
SCDEREA TOLERANEI
LA GLUCOZ

snge total

plasm
105

determinare
a jeun

venos
<6,1
(<110)

dup 2 ore

capilar
<6,1
(<110)

venoas
<7,0
(<126)

capilar
<7,0
(<126)

6,7-10
7,8-11,1
7,8-11,1
8,9-12,2
(120-180)
(140-200)
(140-200)
(160-220)
Tabel 26. VALORI DIAGNOSTICE ALE TTGO N SCDEREA TOLERANEI LA
GLUCOZ

NB. Glicemia este exprimat n mmol/L (mg/dL)(met. enzimatic)

Observaii:

a) cantitatea de glucoz este de 75 g sau 1,75 g/kg corp la copil.

b) orarul prelevrilor eantioanelor este numai la 2 ore (nu la 1 or
sau la 30 min. cum se indica anterior)
c) indicaiile TTGO sunt: existena unor glicemii echivoce, la limit, a
jeun, sau ocazional n cursul

zilei; diabetul gestaional; studii clinice i

epidemiologice, inclusiv la persoanele cu risc;

d) testul se contraindic atunci cnd diagnosticul a fost precizat prin
glicemia a jeun sau ocazional.
Semnificaia scderii toleranei la glucoz:
:
Exist date contradictorii privind evoluia acesteia spre diabetul
zaharat. Dup 10 ani de supraveghere 10-50 % dintre subieci devin
diabetici; restul subiecilor rmn ca atare, sau

anomalia se remite.

Obezitatea, hipertensiunea arterial, dislipidemiile, se asociaz frecvent cu

STG.
n prezent, exist noi i numeroase date pentru a reexamina
clasificrile i criteriile de diagnostic, sugernd bazarea clasificrii pe
argumente n special etiologice.
American Diabetes Association (ADA) i un grup de experi OMS au
lucrat separat, pentru a ajunge la concluzii aproape identice.

Raportul

provizoriu al consultanilor OMS a fost publicat n 1998, modificrile viznd

valorile glicemiei a jeun, acceptate pn n prezent ca normale, cu apariia
termenului de "Impaired Fasting Glycemia - IGF, cu valori ale glicemiei venoase
cuprinse ntre 5,6 - 6,1mMoli/l (100-110mg/dl, iar la 2 ore postprandial cu valoare sub
6,7mMoli/l (120mg/dl).
La

acestea

se

adaug

propunerea

clasificrii

etiologice

dezordinilor glicemice:
*Diabet zaharat tip I (distrucie betainsular, cu deficien absolut de
insulin): a)autoimun; b)idiopatic.
*Diabet zaharat tip II (evolueaz de la insulinorezisten, cu deficit
relativ de insulin, pn la defect secretor predominent, cu sau fr
insulinorezisten).
106

*Alte tipuri:
-defecte genetice ale funciilor betainsulare;
-defecte genetice n aciunea insulinei;
-afeciuni ale pancreasului endocrin;
-endocrinopatii:
-iatrogen sau indus chimic;
-infecii;
-alte sindroame genetice.
*Diabetul gestaional, cu debut sau prim diagnostic n timpul sarcinii.
Importana ncadrrii unui subiect ca diabetic rezid, n special, din
existena riscului cardiovascular. Studiul DECODE (Diabetes Epidemiology:
COllaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe), iniiat n 1997
apreciaz riscul mortalitii prin toate cauzele de deces de la 1, la subiecii
cu glicemii a jeun sub 6,1mmoli/l, la 1,21 (brbai) i 1,09 (femei) cu
scderea toleranei la glucoz i la 1,76, respectiv 1,20 la cei cu glicemii a
jeun de 7-7,7mmoli/l. La diabeticii cu glicemii a jeun peste 7,8mMoli/l,
riscul crete la 1,85 (brbai) i 2,15 (femei).
Pacieni cu risc
(vrstnici, cu istoric
familial, obezi,
hiperlipidemici,
hipertensivi)

Simptomatologie
caracteristic:
(scdere ponderal,
polidipsie, poliurie,
fatigabilitate, prurit
vulvar, balanit)
GLICEMIE
OCAZIONAL

5,6-10mMoli/l
(100-180mg%)

>10mMoli/l (180mg%)

<5,6mMoli/l (100mg%)

GLICEMIE A JEUN

>6,7mMoli/l (120mg%)

DIABET IMPROBABIL

5,6mMoli/l
(100-110mg%)

TTGO (criterii OMS)

107

NORMAL

SCDEREA TOLERANEI
LA GLUCOZ

DIABET

Monitorizarea glicemiei
cel puin anual

Dispensarizare/
tratament

ALGORITM DE DIAGNOSTIC N DIABETUL ZAHARAT (European NIDDM Policy Group)

NB. O valoare a glicemiei plasmatice a jeun > 110mg% dar < 126mg%
este menionat ca "impaired fasting glycaemia" - IGF.

DIABET

Demararea
programului de
management

Stabilirea obiectivelor
terapeutice.
Demararea
educaiei.
Demararea
tratamentului.

ncercarea unei
clasificri

Markeri clasici pentru DZ

tip I:
-vrst sub 40 ani;
-glicozurie i
cetoacidoz;
-scdere ponderal,
-poliurie;
-anticorpi anticelulari
(ICA), peptid C a jeun
<1ng/ml;

DIABET ZAHARAT TIP I

DA

108

Markeri pentru DZ
tip I abseni, la
care se adaug:
-vrsta > 40 ani,
-obezitate,
-absena
simptomelor
clasice;

Alte cauze posibil

diabetogene
(medicamente,
pancreatit)

NU

Probabil
DIABET ZAHARAT
TIP II

DIABET SECUNDAR

ALGORITM DE DIAGNOSTIC N DIABETUL ZAHARAT

3. MANAGEMENT N DIABETUL ZAHARAT

Activitatea de ngrijire de calitate n diabetul zaharat presupune:
-existena unei echipe profesioniste, incluznd medicul specialist,
asisteni / educatori, nutriionist / dietetician, podiatrist / chiropodist
(specialist n "piciorul diabetic"), asisteni sociali, psiholog;
-existena unei infrastructuri puternice, care s asigure accesul facil
al pacientului la activitatea de ngrijire, protocoale de ngrijire pentru
pacieni,

acces

la

investigaiile

de

laborator,

educaie

continu

"educatorilor", "software" de monitorizare;

-servicii de urmrire trimestrial, anual; servicii specializate n
educaie; servicii pentru ngrijirea piciorului diabetic, de supraveghere a
complicaiilor

oculare,

linie

pentru

urgenele

metabolice;

acces

la

specialiti cardiologi, oftalmologi, ginecologi, chirurgi;

-monitorizarea calitii activitii de ngrijire.
3.1 Obiectivele managementului n diabetul zaharat sunt reprezentate de:
-realizarea unui nivel nalt de educaie specific, obligatorie pentru
atingerea unor parametri clinici i metabolici adecvai (tabel nr. 27);
-adoptarea unui tratament adecvat particularitilor pacientului, cu mare
flexibilitate pentru cei integrai ntr-un sistem economic / social;
-prevenirea / ntrzierea apariiei complicaiilor cronice, macro sau
microvasculare i neurologice,
-asigurarea unui nivel de complian, fr de care calitatea vieii
pacientului este influenat negativ,
-depistarea i tratarea corect a afeciunilor asociate (cardiovasculare,
hepatice, renale etc.).

PARAMETRI DE EVALUARE
GLICEMIE (mg/dl)
- a jeun

BILAN
BUN

BILAN
ACCEPTABIL

BILAN
PROST

80 - 120

< 140

> 140

109

- postprandial
HbA1c (%)
GLICOZURIE (%)
COLESTEROL
TOTAL (mg/dl)
HDL COLESTEROL (mg/dl)

80 - 160
<6,5
0

< 180
> 6,5
< 0,5

> 180
> 7,5
> 0,5

<200
>40

< 250
>35

> 250
< 35

TRIGLICERIDE (mg%)

< 150
< 200
> 200
<27
>27
- brbai<25
BMI (Kg/m2)
<26
>26
- femei<24
TA (mmHg)
<140/85
< 160/95
> 160/95
ABANDONAREA FUMATULUI
DA
NU
NU
Tabel nr. 27. NIVELE DE BILAN CLINIC / BIOCHIMIC N DIABETUL
ZAHARAT
3.2 Strategia managementului n diabetul zaharat
3.2.1 Educaia pacientului diabetic, indiferent de tipul afeciunii,
este un proces extrem de complex, care trebuie s asigure subiectului un
anumit

nivel

acceptabil),

de
un

cunotine
anumit

(prezentate

tip

de

ntr-o

comportament

form
(stil

accesibil

via)

de

autoresponsabilitate. Procesul educaional se efectueaz individual sau n grup,

cu evaluarea ritmic a cunotinelor asimilate.
a) Bagajul informaional transmis pacientului diabetic vizeaz:
-noiuni despre cauzele posibile / probabile, implicate n apariia
bolii;
-noiuni despre secreia de insulin i mecanismele de aciune ale
acesteia;
-noiuni despre evoluia bolii i riscul complicaiilor cronice sau /
acute ale acesteia;
-noiunile de dietetic necesare obinerii / meninerii unui echilibru
ponderal, meninerii normoglicemiei pe termen lung, reducerii riscului
cardiovascular rezultat din obiceiurile alimentare proaste, adaptrii prizelor
alimentare la tipul de tratament (oral, insulin); informarea pacientului
despre efectele dietei / principiilor alimentare i ale exerciiului fizic asupra
glicemie;
-noiuni necesare exercitrii de ctre pacient a autocontrolului,
obligatoriu

pentru

identificarea

momentelor

de

dezechilibru,

pentru

ajustarea tratamentului i pentru buna informare a terapeutului asupra

evoluiei bolii (valorile glicemice acceptabile pentru un bun echilibru,
utilizarea stripsurilor vizuale pentru determinarea glicemiei, a glicozuriei i
a corpilor cetonici sau utilizarea glucometrelor);

110

-noiuni despre caracteristicile medicamentelor utilizate n terapie

(tratament oral sau insulin) i relaia acestora cu valorile glicemice.
Compliana pacientului i evoluia ulterioar a afeciunii metabolice
depind att de capacitatea educatorului de comunicare cu pacientul
diabetic, dar i de disponibilitatea acestuia de a prelua responsabilitatea
propriei supravegheri / ngrijiri, adic de a nva s triasc, bine i pe
termen lung, cu propria afeciune.
b) Stilul de via dus de pacientul diabetic trebuie cunoscut ndeaproape de
ctre educator, incluznd: obiceiurile alimentare, consumul de alcool,
fumatul, tipul i ritmicitatea exerciiului fizic (dac este practicat), tipul de
activitate (sedentar, cu stres psihic intens, ture etc.), activiti sociale sau
maniere de recreere / relaxare, cltorii. Aceste informaii sunt utile pentru
a adapta procesul educaional la modul concret de via al pacientului, cu
restricia / interzicerea obiceiurilor nocive, dar cu meninerea subiectului n
activitatea economic i social.
c) Asumarea responsabilitii n propria ngrijire de ctre pacientul
diabetic (cu sprijinul important al familiei, colegilor de serviciu, prietenilor
avizai) este rezultatul unui proces educaional de calitate, individualizat i
flexibil; preluarea obligaiilor de supraveghere / ngrijire zilnic a evoluiei
bolii aparin subiectului, singurul care poate adapta informaiile primite la
viaa de zi cu zi. Implicarea pacientului diabetic managementului unei
afeciuni cronice are ca rezultat ntrzierea apariiei complicaiilor cronice,
dar

reducerea

evenimentelor

acute

(hipoglicemia),

permind

influenarea n bine a duratei i calitii vieii.

3.2.2 Principii de alimentaie n diabetul zaharat
Dieta reprezint un mijloc terapeutic esenial, indispensabil i uneori
unic pentru realizarea unui control metabolic optim, n ambele tipuri de
diabet

zaharat.

Managementul

nutriional

este

parte

integrant

programului educaional, att la consultaia iniial, dar mai ales la

reevalurile ulterioare, interesnd modul n care pacientul a neles, dar
mai ales cum aplic, n viaa de zi cu zi, principiile de dietetic explicate.
Obiectivele dietei (permanente) sunt reprezentate de:

? pentru diabetul insulinodependent:

creterea i dezvoltarea normal;

aport nutritiv corespunztor;

normalizarea glicemiei;

concordan ntre prizele alimentare (cantitativ i

calitativ) i prizele de insulin;

111

prevenirea hipoglicemiei;

? pentru diabetul insulinoindependent:

limitarea ingestiei calorice cu normalizarea greutii corporale (pentru
obezi) i meninerea unei greuti fiziologice (pentru non-obezi);
ameliorarea metabolismului lipidelor serice;
normalizarea glicemiei.
Istoricul dietei n diabetul zaharat a cunoscut extremele: de la restricia
glucidic sever la asa-zisa diet liber, cu o perioad de diet
convenional (40% glucide, 40% lipide, 20% proteine) abandonat n
prezent ca fiind nefiziologic. n prezent, dieta pacientului cu diabet
zaharat este foarte apropiat de cea a unui individ fr diabet, cu anumite
particulariti.
Pentru realizarea unui program alimentar pentru pacientul diabetic se iau
n considerare urmtoarele elemente:
a)principalii furnizori de energie sunt glucidele (1 g glucide elibereaz prin
ardere 4,1 calorii), lipidele (1 g lipide elibereaz 9,3 calorii) i proteinele (1 g
proteine elibereaz 4,1 calorii) din alimente, iar n lipsa acestora din
rezervele organismului;
b)suplimentul

energetic

necesar

pentru

prelucrarea

ncorporarea hranei a fost denumit aciune dinamic specific i

variaz n funcie de principiul nutritiv folosit, fiind mai mic n cazul
glucidelor i lipidelor i foarte ridicat n cazul proteinelor;
c)travaliul muscular i activitatea fizic impun un supliment
caloric, variabil n funcie de durata i intensitatea efortului depus;
necesarul caloric se raporteaz la greutatea ideal.
d)stabilirea greutii ideale se face folosind formula:
GI=50 + 0,75 (T - 150) + (V - 20) / 4, unde GI = greutatea ideal n kilograme; T =
talia n centimetri; V = vrsta n ani; la femei, valoarea se nmulete cu
0,9; se utilizeaz din ce n ce mai frecvent aprecierea greutii corporale cu
ajutorul indicelui masei corporale (BMI = body mass index) calculat ca raportul
dintre greutate i ptratul taliei. Valorile normale ale BMI sunt sub 27
pentru brbai i sub 25 pentru femei.
e)necesarul de calorii evaluat n funcie de intensitatea exerciiului
fizic este urmtorul: pentru repausul la pat: 25-30 calorii/kcorp/zi; pentru exerciiu
uor: 30-35 calorii/kcorp/zi; pentru exerciiu moderat: 35-40 calorii/kcorp/zi;
pentru exerciiu intens: 40-45 calorii/kcorp/zi; pentru exerciiu excesiv:
50-60 calorii/kcorp/zi.

112

f)n ultimii ani s-a formulat termenul de index glicemic,comparndu-se rspunsul

glicemic postprandial al diferitelor alimente (tabel nr.28) n cantiti
echiglucididice(50g). Indexul glicemic = aria curbei rspunsului glicemic al
alimentului testat / aria rspunsului glicemic al alimentului de referin. Ca
aliment de referin s-a stabilit iniial glucoza,iar ulterior pinea alb
(IG=100). n funcie de indicele glicemic al alimentelor se constat urmtoarele
(tabel nr. 28):
ALIMENTE CU INDEX
GLICEMIC CRESCUT
IG
110
MALTOZ (bere)
100
GLUCOZ
CARTOFI LA CUPTOR
95
95
PINE
FOARTE
ALB
(hamburgeri)
CARTOFI (piure)
90
MIERE
90
MORCOVI
85
CORNFLAKES,POPCORN
85
OREZ (fiert rapid)
85
BOB
80
DOVLEAC
75
PEPENE VERDE
75
70
ZAHR (zaharoz)
70
PINE ALB (baghet)
CEREALE RAFINATE, NUCI
70
70
CIOCOLAT
70
CARTOFI FIERI
70
BISCUII
PORUMB
70
OREZ ALB
70
FRUCTE USCATE
65
65
PINE NEAGR
65
CARTOFI COPI
65
SFECL ROIE
BANANE
60
PASTE ALBE
55
Tabel nr. 28. INDICELE GLICEMIC

ALIMENTE CU INDEX GLICEMIC

SCZUT
PINE CU TRE
OREZ COMPLET
MAZRE
CEREALE COMPLETE (fr zahr)
FULGI DE OVZ
FASOLE ROIE
SUC DE FRUCTE fr zahr
PASTE COMPLETE
PINE DE WESTFALIA
PINE DE SECAR
PINE INTEGRAL
MAZRE USCAT
LACTATE
NGHEAT
FASOLE USCAT
LINTE
NUT
PASTE INTEGRALE
ALTE FRUCTE PROASPETE
MARMELAD FRUCTE
CIOCOLAT NEAGR
FRUCTOZ
SOIA
ALUNE DE PMNT
LEGUME VERZI
CIUPERCI
AL ALIMENTELOR UZUALE

IG
50
50
50
50
40
40
40
40
40
40
35
35
35
35
30
30
30
30
30
22
20
15
15
<15
<15

?unele alimente bogate n glucide (fasolea boabe, mazrea, lintea)

au un index glicemic mic;
?alimentele relativ bogate n lipide (lapte, nghetat) au un index
glicemic mic;
?cartoful are un index glicemic mare (de aceea se i prefer pastele
finoase cartofului);
?fructoza are un index glicemic mic comparativ cu cartoful.
g)consumul
diabeticilor

de

(conform

zahr

tinde

aprecierilor

fie

Asociaiei

acceptat
Americane

alimentaia
de

Diabet),

ncorporat n preparate (prjituri, nghetat),dar nu mai mult de 5%. n ceea ce

113

privete realitatea romneasc, este de preferat interzicerea lui, avnd n

vedere riscurile ca pacienii s nu-i limiteze cantitativ ingestia de zahr.
h)principiile generale ale alimentaiei dietetice n diabetul zaharat pot fi
exprimate astfel:
?obinerea i meninerea greutii ideale;
?proporia de glucide = 50-55% din necesarul cal oric;
?ingestia unor cantiti suficiente de fibre alimentare;
?restricia consumului de zaharoz;
?acceptarea unor edulcorante;
?limitarea ingestiei de lipide la mai puin de 30% din totalul caloric,
proporia de acizi grai mono-polinesaturati i saturati s fie egal (10%);
cantitatea de colesterol s fie sub 300 mg/zi;
?limitarea aportului proteic la 0,80 g/kg corp/zi;
?restricia de sodiu la aproximativ 1-2 g/1000 calorii.
GLUCIDELE
Reprezint 50-55% din valoarea caloric total, respectiv 150 - 200
g/zi, pn la maxim 350 g/zi pentru diabetul zaharat insulinodependent.
Din punct de vedere biochimic glucidele se pot clasifica astfel:
?glucide simple - monozaharide:
aldoze (glucoza, galactoza, manoza);
cetoze (fructoza);
?glucide complexe:
oligozaharide (maltoza, lactoza, zaharoza);
polizaharide( amidonul, glicogenul, celuloza) .
n alimentaia diabeticilor sunt preferabile glucidele complexe, care
se

metabolizeaz

se

absorb

mai

lent,

evitnd

hiperglicemiile

postprandiale accentuate.
FIBRELE ALIMENTARE
Includ acele polizaharide vegetale rezistente la hidroliza enzimelor digestive umane. Ele
sunt: ?insolubile n ap (celuloza, lignina); ?solubile n ap (pectinele,
gumele). Actual se recomand 15-20g fibre vegetale/zi, de preferat din
fructe, legume, cereale, fasole boabe, mazre, i mai puin adugate ca atare
n alimentaie (guar, tre), producnd balonri, flatulen. Dezavantajul
excesului

de

fibre

vegetale

s-ar

concretiza

intestinale de calciu, zinc, magneziu, fosfor.

LIPIDELE

114

n scderea

absorbiei

Se admit, n general, sub 30% din totalul caloric, avndu-se n

vedere

relaia

direct

cu

inducerea

sau

agravarea

procesului

de

ateroscleroz; n prezena unei stri dislipidemice, cantitatea de lipide

scade sub 20% din totalul caloric.
Din punct de vedere calitativ se recomand reducerea acizilor
saturai sub 1/3, paralel cu creterea celor mono i polinesaturai: ulei de pete
respectiv ulei vegetal (de porumb n special).
Cantitatea de colesterol trebuie redus sub 300 mg/zi, iar n prezena
hiperlipoproteinemiilor sub 100 mg/zi.
PROTElNELE
n dietele restrictive glucidic, alimentaia era, fie hiperlipidic, fie
hiperprotidic, cu impact asupra aterogenezei, respectiv asupra funciei i
structurii glomerulare.
Actual se admite:
?la adult, o cantitate de 0,8 grame/kgcorp/zi ca fiind suficient,
asigurnd o balan azotat echilibrat, proteinele fiind de provenien
predominant animal;
?la copil, o cantitate de 1,3-1,5 grame/kcorp/zi, asigurnd procesul
normal de cretere i dezvoltare;
?n insuficiena renal, raia proteic se ajusteaz n funcie de
tolerana la proteine.
EDULCORANTELE
Edulcorantele se clasific n:
?naturale (fructoza, sorbitolul, xilitolul);
?sintetice (zaharina, ciclamaii, aspartamul);
Cantitile recomandate sunt:
fructoz: 30-40 g/zi, numai n diabetul bine echilibrat;
xilitol: 10-20 grame/zi;
zaharin: maximum 4 g/kgcorp/zi (OMS);
sorbitolul se folosete ncorporat n preparate dietetice.
ALCOOLUL
Este

interzis,

mai

ales

pentru

diabeticii

tratai

cu

sulfamide

hipoglicemiante i insulin, pentru c favorizeaz apariia hipolicemiilor

(perturbnd n special procesul de gluconeogenez). n diabetul zaharat
insulinoindependent

accentueaz

tulburrile

(hipertrigliceridemiile), n diabetul zaharat obez

ponderal dorit (1g alcool = 7 calorii).
SODIUL
115

metabolismului

lipidic

nu permite scderea

?se recomand maximum 5 - 6 g/zi

?cnd apar hipertensiunea arterial i nefropatia se reduce la 1-2
g/zi .
FRECVENA MESELOR
?Numrul

meselor

este

foarte

important

mai

ales

pentru

diabetul

insulinodependent, care necesit 6 - 7 mese pe zi, la ore fixe i cu o anumit

proporie de hidrai de carbon, pentru prevenirea hipoglicemiilor.
?n ceea ce privete diabetul zaharat obez, unde prima msur este
ameliorarea greutii, s-a demonstrat c aceeai cantitate de alimente
administrat n 1-2 mese pe zi ngra, n timp ce, dac este administrat
n

5-6

mese

pe

zi

slbete

(datorit

aciunii

dinamice

specifice,

consumatoare de energie).
Practic, n stabilirea unei alimentaii corecte i echilibrate pentru
diabetici (i nu numai pentru ei), se pot ealona urmtoarele etape:
? stabilirea greutii ideale;
? stabilirea raiei calorice n funcie de activitatea depus;
? repartizarea procentual a principiilor alimentare:
glucide 50-55%:

lipide 30% dintre care - 1/3 lipide animale i 2/3 lipide vegetale;
proteine 13-15% dintre care -2/3 animale i 1/3 vegetale;
? stabilirea

alimentelor utilizate n realizarea meniurilor:

alimente permise, fr restricie din punct de vedere al

hidrailor de carbon, dar n funcie i de prezena sau absena altor
anomalii lipidice sau proteice:
carnea i derivatele de carne;
petele i preparatele din pete;
brnzeturile (ca,

urd,

brnza

de

vaci,

telemea,

cacaval,
brnz topit);
ou (1-2 / sptmn);
grsimile (de preferat cele vegetale);
legumele cu coninut srac n hidrai de carbon (dac nu sunt
consumate n cantiti prea mari: andive, ardei gras, castravei, conopid,
ciuperci, dovlecei, fasole verde, lobod, roii, vinete, ridichii, salat verde,
spanac, varz alb, varz de Bruxelles etc.);
fructe ( lmi, grape-fruit);
aromatice (ptrunjel, mrar, elin, tarhon, chimen);
116

 alimente permise pe cntar (n funcie de necesarul glucidic

estimat):
pine (alb, veche de o zi);
mmlig pripit (100g pine = 400g mmlig pripit sau
200g mmlig fiart);
lapte i produse lactate proaspete (iaurt, chefir, sana);
cartofi, gris, orez, paste finoase, fasole uscat, mazre;
fructe (fragi, cpuni, zmeur, caise, piersici, pepene verde i
galben, mere, pere, portocale, gutui);
alimente interzise:
zahr i produse zaharoase;
produse de patiserie i de cofetrie (cu excepia celor special
preparate pentru diabetici);
miere;
buturi rcoritoare cu zahr;
fructe (struguri, pere pergamute, banane, stafide, curmale, smochine, prune
uscate);
? repartiia pe mese a alimentelor se face n 6-7 mese, astfel:
30-35% la micul dejun;
30-35% la prnz;
25-30% la cin;
5% gustri;
?principiile de gastrotehnie a alimentelor se stabilesc n funcie de
eventualele afeciuni asociate, opiuni sau chiar obiceiuri alimentare, cu
evitarea tehnicilor nocive (prjit n grsime, rntauri, sosuri ngroate cu
fin). Un model de ealonare a alimentelor, cuantificate din punct de
vedere a coninutului n glucide, este reprezentat n tabelul nr. 29.
ORAR
ALIMENTAR
MIC DEJUN:
ora 7-7.30
GUSTARE
ora 10-10.30
PRNZ
ora 13-13.30
GUSTARE
ora 16-16.30
CIN
ora 19-19.30
GUSTARE
ora 22-22.30
TOTAL

ALIMENTE
CONSUMATE
CNTRITE
-pine
-lapte
-pine
-fruct (mr)
-pine
-cartof,orez
-fruct (mr)
-pine
-fruct (mr)
-pine
-orez, paste
-fruct (mr)
-pine
-lapte
-pine (50%)

CANTITATE
-80g
-250g
-20g
-100g
-60g
-150g
-100g
-20g
-100g
-60g
-150g
-100g
-20g
-250g
-260g
117

CONINUT N HIDRAI
DE CARBON (G HC)
-40 g HC
-10 g HC
-10 g HC
-10 g HC
-30 g HC
-30 g HC
-10 g HC
-10 g HC
-10 g HC
-30 g HC
-30 g HC
-10 g HC
-10 g HC
-10 g HC
-130 HC

250 g HC

-lapte (4% )
-500g
-20 g HC
-cartof, orez(20%)
-300g
-60 g HC
-fruct (10%)
-400g
-40 g HC
Tabel nr 29. MODEL DE REGIM ALIMENTAR CU 250 g HIDRAI DE
CARBON

3.2.3 Rolul exerciiului fizic n diabetul zaharat

Exerciiul fizic este o component important a tratamentului

diabetului zaharat de ambele tipuri. S-au demonstrat urmtoarele efecte
favorabile asupra metabolismului glucidic i lipidic, n timpul efortului fizic:
?stimularea legrii insulinei de receptorii membranei celulare;
?stimularea transportului glucozei la nivelul celulei musculare;
?ameliorarea consumului maxim de oxigen (VO2 max), sczut cu peste
20% la diabetici, fa de subieci nediabetici;
?scderea glicemiei i a necesarului de insulin la diabeticii
insulinodependeni

bine echilibrai;

?creterea consumului de acizi grai liberi, derivai din trigliceride,

preluarea lor de ctre celula muscular fiind insulinoindependent.
Exerciiul fizic se recomand diabetului zaharat necomplicat, iar pentru
diabeticii insulinodependeni se recomand scderea dozelor de insulin
naintea efortului, avnd ntotdeauna la ndemn o surs de glucoz rapid
absorbabil, pentru combaterea unei eventuale hipoglicemii.
3.2.4 Principiile tratamentului n diabetul zaharat
Introducerea

terapiei

orale

diabetul

zaharat

dateaz

din

1955.

Terapia oral este rezervat diabetului zaharat insulinoindependent,

la care nu se poate obine echilibrarea corect cu ajutorul regimului
alimentar i a exerciiului fizic. Echilibrul corect se realizeaz atunci cnd
glicemia nu depete 150 mg/dL n nici un moment al zilei.
a)Derivaii de sulfoniluree
Clasificare.
Derivaii de sulfoniluree se clasific n:
? derivai de sulfoniluree de generaia I: tolbutamida; clorpropamida;
acetohexamida; tolazamida.
? derivai de sulfoniluree de generaia a II-a: glibenclamida;
glipizida; gliclazida; glibornurida; glisoxepida; gliquidona.
Proprieti farmacocinetice ale derivailor de sulfoniluree:
?absorbie - rapid la nivelul intestinului, fiind determinabili seric la
o or dup administrare; timpul de absorbie variaz relativ n funcie de

118

preparat;

de

exemplu,

tolbutamidul

se

absoarbe

mai

rapid

dect

clorpropramidul, dar mult mai lent dect glipizidul.

?transport - se leag de proteinele serice, n special de albumine;
?metabolizare - se face n ficat, rezultnd n general produi inactivi;
?eliminare - n special pe cale renal, viteza de metabolizare i
eliminarea fiind variabil, condiionat, se pare, genetic (exist indivizi
rapid excretori i indivizi lent excretori).
Proprieti farmacodinamice ale derivailor de sulfoniluree:
?efectul clinic este reprezentat de scderea glicemiei, att preprandial ct
i postprandial,

efect evident comparativ cu placebo. 20% din pacienii

tratai cu sulfonilureice prezint rezisten primar (nu dezvolt efect

hipoglicemiant), iar anual,10-15% din cei care au rspuns iniial la
tratament devin rezisteni -rezisten secundar;
?mecanismele de aciune prin care se realizeaz scderea glicemiei
sunt:
efectul pancreatotrop: creterea secreiei de insulin, n special faza I
(alterat la diabetici) printr-un proces mediat calcic (inhibiia efluxului de
potasiu

determin

depolarizarea

membranei

celulare,

deschiderea

canalelor de calciu i accentuarea influxului de calciu ionic, ce va

determina, cu ajutorul calmodulinei, contracia

microfilamentelor i

translocarea granulelor de insulin stocat la suprafaa celulei, cu

exocitoza insulinei); potenialul de stimulare a eliberrii de insulin este
direct proporional cu afinitatea sulfonilureicelor pentru receptorii specifici
de la nivelul membranei celulelor beta. Diferena major, ntre secreia de
insulin stimulat de sulfonilureice i cea stimulat de nutrieni, este c
sulfonilureicele stimuleaz numai eliberarea insulinei preformate, pe cnd
nutrienii stimuleaz ambele faze secretorii, faza II-a fiind reprezentat de
eliberarea insulinei nou sintetizate. O explicaie posibil ar fi aceea c
sulfonilureicele inhib sinteza proinsulinei.
efectele extrapancreatice (tabel nr.30:
Aciuni
corelate
probabil
cu
efectul
antidiab
etic
Aciuni
corelate
posibil
cu
efectul

1.Potenarea transportului insulino-dependent al carbo-hidrailor la

nivelul muchiului scheletic i esutului adipos;
2.Potenarea translocrii insulino-mediate a moleculelor transportoare
de glicoz;
3.Potenarea activitii insulino-mediate a glicogensintetazei hepatice
i a sintezei de glicogen;
4.Potenarea lipogenezei hepatice insulino-mediate;
1.Efecte directe hepatice:
-creterea fructozo 2,6 bifosfatului;
-creterea glicolizei;
-scderea gluconeogenezei;
-scderea oxidrii acizilor grai cu lan lung;
119

antidiab
etic

2.Efecte directe asupra muchiului scheletic:

-creterea transportului de aminoacizi;
-creterea fructozo 2,6 bifosfatului;
3.Inhibarea aciunii insulinazei;
Aciuni
1.Efecte directe asupra esutului adipos:
corelate
-intensificarea aciunii glicogen-sintetazei;
improba -activarea 3' 5'AMP diesterazei i inhibarea lipolizei;
bil
cu 2.Efecte directe asupra esutului miocardic:
efectul
-creterea contractilitii, a consumului de oxigen, a glicogenolizei i
antidiab scderea Ca2+ ATP-azei sarcolemale;
etic
-creterea transportului de glucoz, a glicolizei, a activitii
piruvatkinazei i a oxidrii piruvatului;
3.Creterea sintezei i a secreiei activatorului de plasminogen la
nivelul celulelor endoteliale.
Tabel nr. 30. EFECTELE EXTRAPANCREATICE ALE SULFONILUREICELOR

-creterea aciunii insulinei la nivelul receptorilor periferici prin

favorizarea legrii acesteia de receptori i prin efect de postreceptor;
-inhibarea degradrii insulinei (prin inhibiia insulinazei sau prin
dislocarea insulinei de pe locurile hepatice de legare) i favorizarea intrrii
ei n celul;
-scderea

produciei

hepatice

de

glucoz,

prin

inhibarea

gluconeogenezei i glicogenolizei;
Efectele cronice asupra secreiei de insulin depind de:
-efectul intrinsec asupra secreiei beta celulare;
-nivelul glicemiei n timpul stimulrii;
-gradul hiperglicemiei a jeun, care poate inhiba, "per se" secreia
insulinic;
-tahifilaxia la sulfonilureice n timpul terapiei cronice.
Alte efecte studiate:
-nu

par

crete

secreia

proinsulinei

32/32, cotat

cu

risc

cardiovascular;
-nu par a avea efect direct asupra trigliceridelor, LDL colesterolului, HDL
colesterolului;
-par a favoriza producia de activator de plasminogen, cu efect
fibrinolitic.
Caracteristicile farmacologice i posologia sulfonilureicelor sunt
redate n tabelele nr. 31 i 32.
DCI
/
DC
ACETOHEXAMID

CARACTERE
-agent
cu
intermediar

aciune

120

DURAT
DE
ACIUNE

POSOLOGIE

(DYMELOR)

CLORPROPRAMID
(DIABINESE)

TOLAZAMID
(TOLINASE)

-activitatea
hipoglicemiant se datoreaz
att produsului iniial ct
i metaboliilor activi
-metabolizare hepatic
-eliminare renal
-efect uricozuric
-agent cu aciune lung
-efectele
terapeutice
apar la 1-2 sptmni de
la debutul terapiei
-nu are efect antidiuretic

12-24 ore

peste 60 ore

10-16 ore

-250mg-1,5g, n 1-2
prize/zi

-100-250mg/zi,
priz unic;
-maxim
500mg/zi,
n
dou prize;
-100-250mg7zi, priz
unic:
-maxim
500mg/zi,
n
dou prize;

-aciune scurt
6-12 ore
-250-3g/zi, 3 prize /zi
-metabolizat n ficat n
produi inactivi
-eliminare renal
Tabel nr 31. CARACTERISTICILE I POSOLOGIA SULFONILUREICELOR DE
GENERAIA I
TOLBUTAMID
(ORINASE)

DCI / DC
GLIBENCLAMID
(GLIBENCLAMID)
(GILEMAL)
(GLYBURIDE)
(GLIBETIC)
(GLUBEN)
(MANINIL)
(MANIROM)

GLICLAZID
(DIAPREL)
(GLIPICRONE)
(MEDOCLAZIDE)

GLIPIZID
(GLUCOTROL XL)
(MINIDIAB)

CARACTERE
-este
cel
mai
utilizat
reprezentant al clasei, fiind
primul din sulfonilureicele din
generaia a II-a;
-absorbia
formelor
nemicronizate este mai lent
i mai puin complet dect a
formelor micronizate;
-este complet metabolizat, n
produi
cu
activitate
hipoglicemiant.
-se elimin renal i biliar.
-este considerat ca un produs
cu
aciune
lung,
fiind
asociat
cu
hipoglicemie
tardiv.
-este un derivat cu aciune
rapid i scurt, absorbie
rapid
i
metabolizare
complet,
n
metabolii
inactivi.
-se elimin renal i, n mic
msur, biliar.
-este reprezentantul cu aciunea
cea mai rapid i cu aciunea
cea mai scurt.
-absorbia este rapid i
complet.
-este eficient asupra eliberrii
rapide
de
insulin,
ca
rspuns
la
ingestia
de
121

DURAT DE
ACIUNE

12-15 ore

6-12 ore

12-14 ore

POSOLOGIE

-1,75-14mg
(formele
micronizate)
-2,5-50mg
(formele micronizate)

-40-320mg/zi
n dou prize

-10-20mg/zi,
n doz unic
matinal sau
n dou prize.

alimente.
-se metabolizeaz complet, n
produi inactivi.
-eliminarea este rapid, T 1/2
fiind de 1-5 ore
-asemntor
cu
glibenclamidul i glipizidul ca
eficien
/
activitate
intrinsec.
-are
aciune
scurt
i
selectivitate mai mare de
legare beta celular
-absorbie rapid.
-metabolizare
total
hepatic,
rezultnd
metabolii inactivi
-nu se elimin renal

GLIMEPIRIDE
(AMARYL)

GLIQUIDONA
(GLURENORM)

-1-4mg/zi,
doz unic

-15-180mg/zi
n dou sau
trei prize

5-7 ore

Tabel nr.32. CARACTERISTICILE I POSOLOGIA SULFONILUREICELOR DE

GENERAIA A DOUA

Indicaii:

diabetul zaharat insulinoindependent non-obez;

asocierea

la

tratamentul

insulinic,

scopul

reducerii

numrului i/sau dozelor de insulin.

Pacienii cu rspuns glicemic excelent (glicemie a jeun <100mg/dl,
glicemie la 1 h postprandial <150mg/dl, glicemie la 2 h postprandial <
130mg/dl) sau rspuns glicemic bun (glicemie a jeun < 130mg/dl, glicemie
la 1h postprandial < 180mg/dl, glicemie la 2h postprandial < 150mg/dl),
sunt n general pacienii cu diabet zaharat tip II nou diagnosticat, cu
hiperglicemie

medie,

sub

200mg/dl,

cu

rezerv

betacelular

bun

(exprimat nivele de peptid C) i cu greutate normal sau obezitate medie.

Efectele secundare sunt reprezentate, mai frecvent, de:
hipoglicemie, mai ales pentru preparatele cu timp de njumtire lung;
tulburri digestive: inapeten, grea, vrsturi, diaree; dup
clorpropamid poate apare colestaza;
manifestri cutanate: prurit, urticarie, flush dup clorpropamid i
alcool, sindroame tip combustiform (rar);
tulburri hematologice: leucopenie, trombocitopenie, pancitopenie,
anemie hemolitic autoimun.
Contraindicaiile sunt reprezentate de:
diabetul zaharat insulinodependent;
complicaiile acute ale diabetului zaharat insulinoindependent;
sarcina i lehuzia;
stress-ul chirurgical, infecios;

122

n prezena unor leziuni hepatice i renale avansate (creatininemia

peste 2 mg/dl).
b)Biguanidele
Sunt derivai de guanidin, la care dou molecule sunt legate, cu
eliminarea unui grup amino. Reprezint medicaia oral de elecie n
diabetul zaharat insulinoindependent obez, la care regimul alimentar
(corect)

exerciiul

fizic

sistematic

nu

sunt

capabile

asigure

echilibrarea.
Reprezentani clasei sunt (tabel nr. 32): feniletilbiguanida (fenformin);
dimetilbiguanida (metformin); butilbiguanida (buformin).
MOD DE
POSOLOGIE
DENUMIRE
PREZENTARE
COMERCIAL
MEGUAN
cp. 500mg;
1,5 - 3 g/zi, n douMETFORMIN
trei prize/zi
SIOFOR
cp. 500mg; 850mg
GLUCOPHAGE
BUFORMIN
SILUBIN
cp. 100mg
100-400mg/zi, dou
DIABITEN
prize/zi
Tabel. nr. 33. BIGUANIDELE: REPREZENTANI, POSOLOGIRE
DCI
METFORMIN

Proprieti farmacocinetice ale biguanidelor:

?absorbie intestinal;
?metabolizare n ficat (fenforminul);
?eliminare urinar (metforminul) i digestiv.
Proprieti farmacodinamice ale biguanidelor:
?efect clinic:
scderea glicemiei la diabetici, nu i la nediabetici, chiar i n
condiii de

supradozaj;

?mecanism de aciune:
creterea aciunii insulinei endo i exogene la nivelul esuturilor
periferice;
favorizeaz legarea insulinei de receptorii membranari, mrind
captarea glucozei de ctre celul i utilizarea acesteia, scznd astfel
glicemia;
scad absorbia intestinal a glucidelor alimentare, permind
scderea ponderal consecutiv;

inhib producia hepatic de glucoz i eliberarea glucozei

hepatice (prin inhibiia gluconeogenezei, mai ales din acid lactic i

alanin);

123

favorizarea glicolizei anaerobe, explicnd riscul acidozei

lactice (mai ales dac biguanidele se acumuleaz, n special n insuficiena

renal).

alte efecte: anorexigen, blocarea sintezei de trigliceride, fibrinolitic,

antiagregant plachetar.
Indicaii:
diabetul zaharat insulinoindependent obez;
asocierea la tratamentul cu sulfonilureice, n cazurile cu rezisten
secundar la acestea;
asocierea la tratamentul cu insulin exogen n scopul ameliorrii
insulinorezistenei periferice (controversat).
Contraindicaiile sunt reprezentate de:
diabetul zaharat insulinodependent;
tendin la cetoz sau acidocetozele diabetice;
sarcina;
leziunile hepatice i renale avansate;

insuficiena respiratorie;

alcoolismul;

bolile severe cardiovasculare i respiratorii;

deficiene n vitamina B12, acid folic i fier;

condiii generale alterate (malnutriie, deshidratare);

vrsta avansat.

Efectele secundare sunt reprezentate de:

acidoza lactic (este cea mai sever, dar din fericire este rar);
tulburri digestive: diaree, grea, epigastralgii, pirozis, gust metalic;
tulburri hematologice: perturbarea absorbiei vitaminei B12.
c)Ali ageni antidiabetici cu administrare oral (tabel nr. 34)
?Ageni care scad absorbia glucidelor n tubul digestiv:
ncetinirea ratei de absorbie a glucozei n intestin

poate reduce

excursia postprandial a hiperglicemiei.

Reprezentani:
Guar gum - de origine vegetal, scade absorbia glucidelor; datorit
efectelor secundare (flatulen, crampe abdominale); la doze eficiente,
este puin utilizabil;
LOCUL DE ACIUNE

MECANISM DE ACIUNE
124

Inhibitori ai digestiei carbohidrailor;

Inhibitori ai absorbiei glucozei;
Analogi insulinici cu farmacokinetic
"selectat";
APORT INSULINIC
Ci de eliberare a insulinei i terapie
genetic;
Secretagogi insulinici;
Insulinomimetice
Secretagogi insulinici;
ACIUNE INSULINIC
Inhibitori ai hormonilor de contrareglare;
Ageni antilipolitici;
Inhibitori ai oxidrii acizilor grai cu lan
PRELUAREA HEPATIC DE GLUCOZ lung;
I UTILIZAREA PERIFERIC A
Inhibitori ai enzimelor gluco-neogenetice;
GLUCOZEI
Inhibitori ai sintezei VLDL;
Stimulani ai metabolismului glucozei;
Stimulani ai glicogenogenezei;
Inhibitori ai glicogenolizei.
Tabel nr. 34. LOCUL I MECANISMUL DE ACIUNE PENTRU ALI
AGENI HIPOGLICEMIANI
INTESTIN

Inhibitorii

(acarboza,

alfa-glucozidazei

derivaii

miglitolul,

de

valiolamin) acioneaz prin inhibiia alfa-glucozidazei de la nivelul

marginii n perie a mucoasei intestinale, reducnd absorbia glucidelor, n
ordine: zaharoza, amidonul i maltoza, dar nu i glucoza introdus ca atare
n intestin.
?Medicamente care cresc secreia de insulin, fr a bloca
prevenirea ischemiei la nivel cardiovascular (prin deschiderea canalelor
calcice), efect imputat celorlalte sulfonilureice clasice.
Reprezentani:
*derivaii de guanidin (linogliridul i pirogliridul - actioneaz printrun mecanism dependent de calciu, dar nu scad inducerea vasodilataiei,
fiind

utilizabile

avantajos

prevenirea

ischemiei

coronariene;

demonstreaz, din nefericire efecte secundare la nivel hepatic i nervos.

*derivaii

de

imidazol

(blocanti

alfa-adrenergici):

fentolamina,

idazoxanul, efaroxanul, midaglizolul, par a stimula eliberarea de insulin

prin nchiderea canalelor de calciu ATP dependente;
*secretagogi de insulin (repaglinida i nateglinida) cu aciune pe
faza de eliberare rapid a acesteia; nu dau hipoglicemie dar pot induce
creterea ponderal;
*adamantanamina,
sparteina,

derivaii

disopiramida

canalelor de potasiu.

de

acid

nicotinic,

stimuleazsecreia

derivaii

insulinic

prin

chininici,
nchiderea

? Medicamente insulinomimetice

Numeroase substane pot aciona independent de insulin, scznd

glicemia i mimnd efectele insulinei n metabolismul celular.
Reprezentani:
125

*spermina - intensific metabolizarea glucozei;

*vanadiul i srurile sale scad nivelele glicemice la animalele
diabetice obeze / hiperinsulinemice i nonobeze hipoinsulinemice, prin
stimularea prelurii, oxidrii glucozei i glicogenez n muchiul scheletic i
prin preluarea glucozei, oxidare i lipogenez n esutul adipos.
?Ageni care poteneaz aciunea insulinei i care cresc
preluarea i utilizarea periferic a glucozei
Exist numeroase locuri int pentru ageni farmacologici cu efect
asupra aciunii insulinei la nivel de postreceptor (internalizarea, reciclarea,
biosinteza, degradarea receptorilor insulinici, activarea / inactivarea
substratului receptorului insulinic, transportul, biosinteza, translocarea i
activarea transportorilor de glucoz etc.).
Reprezentani:
*tiazolidindionele (ciglitazona, troglitazona, pioglitazona, rosiglitazona) benefice n diabetul tip II obez i diabetul steroid, prin ameliorarea
sensibilitii la insulina endogen, stimulnd expresia genetic pentru
transportorii de glucoz GLUT4 i activnd PPAR-gama (Peroxisome
Proliferator Activator Receptor), membru al superfamiliei de factori nucleari
de transcripie.
? Ali ageni farmacologici
*inhibitori ai hormonilor de contrareglare (analogii de somatostatin ocreotidul) inhib hormonul de cretere i secreia de glucagon, reduc
cetonemia,

stopeaz

(?)

evoluia

retinopatiei

proliferative

reduc

hiperfiltrarea glomerular;
*blocanii oxidrii acizilor grai (clomoxir, etomoxir, metilpalmoxirat)
nc n studiu (utilizarea lor se bazeaz pe ipoteza c celulele pot folosi ca
surs energetic fie glucoza, fie acizii grai; blocarea oxidrii acizilor grai
foreaz celulele s utilizeze glucoza, scznd astfel nivelul glicemiei);
*agenii

antilipolitici

(analogii

acidului

nicotinic

fibraii)

amelioreaz tolerana la glucoz, independent sau prin reducerea acizilor

grai liberi plasmatici;
*agonitii selectivi ai beta3 receptorilor adrenergici (derivaii de
etanolamin) stimuleaz termogeneza n esutul brun i intensific lipoliza
n esutul alb, reducnd masa de esut adipos; tratamentul cronic
amelioreaz tolerana la glucoz, fr a afecta aportul alimentar sau
greutatea corporal;

126

*agonitii / antagonitii polipeptidului amiloid insular (IAPP-amilina)

pot interfera secreia de insulin mediat de glucoz.
d)Tratamentul insulinic
Istoria insulinoterapiei ncepe n 1921, cnd profesorul Nicolae Paulescu publica n
Archives Internationales de Physiologie articolul Recherches sur le role du
pancreas dans lassimilation nutritive, n care prezenta pe larg rezultatele
obinute

cu

primul

pancreina,

care

preparat
ducea

la

cetonemiei. n 1922, Banting

antidiabetic
scderea

cunoscut,

glicemiei,

denumit

ureei

i Best obin (folosind

de

el

sanguine

i rezultatele

cercetrilor lui Paulescu) din pancreasul de vac un hormon, cu care la 11

ianuarie 1922 este salvat primul copil n com diabetic, ntr-o clinic din
Toronto. Preparatul s-a numit iniial isletina i ulterior insulin. Cele 8
decenii scurse de la introducerea insulinei n tratamentul diabetului
zaharat au nsemnat i progrese considerabile viznd: ?purificarea insulinelor de
origine animal; ?sintetizarea insulinei umane; sintetizarea analogilor de
insulin; ?ameliorarea algoritmilor de administrare a insulinei; ?indicaiile pompelor de
insulin i al pancreasului artificial; ?folosirea unor ci noi de administrare
a hormonului.
Cu toate acestea, dezideratul principal - normoglicemia permanent - n
condiiile unei viei normale, fr complicaii sau restricii, este departe de
a fi atins. Practic, insulinoterapia a transformat o boal cu evoluie fatal
rapid, ntr-una cu evoluie lung, dar marcat de prezena complicaiilor
cronice, mai ales vasculare.
PREPARATE INSULINICE
n prezent exist n circulaie o gam de insuline, care difer prin
origine, puritate, concentraie i durat de aciune.
? n funcie de origine se descriu:
insulinele animale:
-porcine (difer de insulina uman prin aminoacidul din poziia
30 a lanului B - alanina - n locul treoninei la om);
-bovine (difer de insulina uman prin trei aminoacizi).
insulinele

umane

au

reprezentat

speran

de

rezolvare

problemelor legate de antigenicitatea insulinelor animale, crezndu-se c

aciunea hipoglicemiant va fi mai mare, iar dezvoltarea de anticorpi
antiinsulinici va fi nul. Ele se pot produce prin: semisintez (nlocuirea

127

alaninei cu treonina); inginerie genetic - biosintez (tehnologia ADN

recombinat).
Avantajele introducerii insulinelor umane, n special a insulinei biosintetice, n terapia
diabetului zaharat sunt reprezentate de:
-posibilitatea producerii unor cantiti practic nelimitate de insulin;
-nlturarea complet a impuritilor cu origine n pancreasul animal
(proinsulin, glucagon, somatostatin, polipeptid pancreatic);
drastic

-reducerea
insulinoterapie

(anticorpi

fenomenelor

antiinsulinici,

imunologice
alergie,

legate

de

insulinorezisten

imunologic, lipodistrofie);
-posibilitatea echilibrri mai bune a pacienilor insulin-dependeni, cu
prevenirea / ntrzierea apariiei complicaieilor cronice, n special;
analogii de insulin sunt insuline obinute prin tehnologia ADN ului

recombinat,

prin

substituia

unor

aminoacizi

realizndu-se

ndeprtarea situsurilor destinate legrii zincului i a respingerii sarcinilor

electrice cu mpiedicarea asocierii insulinei n complexe macromoleculare.
Reprezentani:
*analogi cu aciune scurt:
-insulinele lispro (Humalog)), obinute prin inversarea a doi aminoacizi
(lisina i prolina) n poziiile 28 i 29 din lanul terminal B al moleculei de
insulin, dei formeaz discret hexameri n soluie, acetia disociaz mai
rapid n monomeri dup injeciile subcutanate.
-insulina aspart (NovoRapid), obinut prin nlocuirea prolinei din poziia
28 a lanului B cu aspartatul.
*analogi cu aciune prelungit:
-insulina glargine (Lantus), obinut din dou modificri ale insulinei
umane: adugarea a dou molecule de arginin la carbonul terminal al
lanului B i nlocuirea asparaginei din poziia A21 cu glicina.
? n funcie

de

puritate se descriu

insuline

nepurificate

(scoase din uz) i insuline monocomponent.

Insulinele din perioada anterioar purificrii conineau proinsulin,
dimeri de insulin, glucagon, somatostatin, responsabile de reaciile
alergice i de insulinorezisten.

Cromatografia pe coloana Sephadex

conduce la trei vrfuri:

A(2%), coninnd substane biologic inactive;
B(6%), coninnd proinsulin, derivai de proinsulin, dimeri de
insulin;
128

C(92%), coninnd monomeri de insulin, o mic proporie de esteri

de insulin, desamidinsulina i arginininsulina. Acest vrf -C- corespunde
insulinei monopic;
arginininsulin

duce

purificarea acestuia de desamidininsulin i de

la

obinerea

celor

mai

pure insuline - insulinele

monocomponent - (MC), utilizabile n toata lumea, prevenind lipodistrofiile, alergia la

insulin i insulinorezistena.
Apariia

insulinelor

umane

condus

la

nlocuirea

insulinelor

monocomponent pe majoritatea pieelor terapeutice, costul crescut al

insulinelor umane fiind contracarat, pe termen lung, de ameliorarea
calitii vieii pacienilor i de reducerea complicaiilor cronice, cu
consecine devastatoare pe plan personal, familial, profesional, financiar i
social.
? Concentraia variaz, n funcie de forma de prezentare:
-flacoane de 10ml cu concentraii de 40 U/mL, ; tendina este de a le
nlocui cu concentraii de 80 U/mL i 100 U/mL; n cazuri rare, de
insulinorezisten sever, se poate folosi insulin n concentraii de 500
U/mL.
Administrarea insulinei condiionate n flacoane se face cu seringi de
unic folosin, dozate fie n uniti (40 U pe sering, fiecare diviziune
corespunznd unei uniti) fie n mililitri (seringi de 1 ml), fiecare diviziune
corespunznd la 4 uniti). Pentru insulinele condiionate n flacoane de
100 U/ml se folosesc seringi gradate n 50 sau 100 diviziuni. Concentraia
insulinei trebuie cunoscut pentru a putea administra corect doza util,
prevenind astfel erorile de sering.
-cartue, folosite la administrarea cu pen-uri (stilouri); concentraia
de insulin este de 100U/ml, cartuele fiind de 1,5 sau 3ml (tabel nr. 35).
FIRM
BECTON
DICKINSON

HOECHST

MARC
PEN
BD PEN
HUMAPEN

OPTIPEN 1
(pentru
pacieni
doze mici
insulin)
OPTIPEN 2
(pentru
pacieni
necesar
mare
insulin)

cu
de

cu
de

SELECTARE
DOZ
Preslecia
dozei
prin rotaia unui
buton dozator;
Palier de la 1 la 30,
cu gradaie 1
Preselecia
dozei
prin rotaia unui
buton dozator;
Palier de la 1 la 60
uniti cu gradaia
1;
Preselecia
dozei
prin rotaia unui
buton dozator;
Palier de la 2 la 60
129

MOD DE
INJECTARE
Injecia
ntregii
doze
prin
apsarea
pistonului
Injecia
ntregii
doze
prin
apsarea
pistonului;
Injecia
ntregii
doze
prin
apsarea
pistonului

TIP
CARTU
Orice cartu
Lily
(Humulin)
de 1,5 sau
3ml
Cartue de
3ml
Hoechst
(Insuman)

uniti cu gradaia
2
OWEN
UNIPEN
Preselecia
dozei Injecia
ntregii Orice cartu
MUMFORD
prin rotaia unui doze
prin Lily, Novo
buton dozator;
apsarea
Palier de la 1 la 16 pistonului
uniti cu gradaia
PEN PLUS
Injecia
ntregii
1;
prin
Preselecia
dozei doze
prin rotaia unui apsarea
pistonului
buton dozator;
Palier de la 2 la 32
uniti cu gradaia
2;
NOVO
NOVOPEN
Nu se face selecia Injecie
prin Cartue
NORDISK
dozei
piston
Novo
Palier din 2 n dou
uniti
NOVOPEN II
ntregii
Preselecia
dozei Injecia
prin
prin rotaia unui doze
apsarea
buton dozator;
Palier de la 2 la 32 pistonului;
uniti cu gradaia
2;
Tabel nr 35. TIPURI DE "PEN-URI" INJECTOARE DE INSULIN

? n funcie de durata de aciune exist urmtoarele categorii de

preparate

insulinice:

cu

aciune

ultrarapid

(analogii

insulin

de

monomerici), cu aciune rapid, cu aciune intermediar i cu aciune lent

i ultralent (tabel nr. 36).

Combinaiile

de

insulin

rapid

intermediar au dus la tipizarea mixturilor (MIXTARD-NOVO, HUMULIN M, n

diverse proporii -10/90, 20/80, 30/75, 40/60, 50/50 - sau HUMALOG MIX 25/75 sau
50/50 -LILY).

? Insulinele cu aciune rapid: administrate subcutanat i ncep

aciunea n aproximativ 30 minute; au maximum de aciune n 2-4 ore;
durata total de aciune este de 5-8 ore;

administrate intravenos intr

imediat n aciune, cu maximum de activitate n 30-60 minute de la

administrare; durata de aciune este de aproximativ 60-90 minute;

? Insulinele

cu

aciune

intermediar:

se

administreaz

numai

subcutanat; intr n aciune dup 1-2 ore, ating un maximum de eficien

n 3-12 ore i i epuizeaz activitatea n 12-24 ore;

? Insulinele cu aciune lent: se administreaz numai subcutanat; i

ncep aciunea dup 2-3 ore, au maximum de aciune dup 8-16 ore i i
termin efectul dup 24-36 ore.
PREPARAT
Humalog

COMPANIA

ACIUNE

DEBUT
(ORE)

ELI

ultra

imediat
130

ACIUNE
MAXIM
(ORE)
1-2

DURATA
(ORE)
2-3

CALE DE
ADMINISTRARE
i.v, s.c.

(lispro)
Novorapid
(aspart)
Actrapid
MC
(porcin)
Actrapid
HM
(uman)
Iletin R
(bovin,
porcin)
HumulinR
(uman)
Iletin N
(porcin)
Humulin N
(uman)
Rapitard MC

LILY
NOVO

rapid
ultra
rapid

imediat

1-2

3-5

s.c.

NOVO

rapid

1/2

2-3

6-7

s.c., i.v.

NOVO

rapid

1/2

2-3

6-7

s.c., i.v.

ELI
LILY

rapid

1/4

2-3

5-7

s.c., i.v.

rapid

1/2

2-3

6-7

s.c., i.v.

6-12

18-24

s.c.

6-12

18-24

s.c.

3-12

16-22

s.c.

Monotard MC

NOVO

7-15

22

s.c.

Lente MC
(porcin)
Ultralente
MC
(porcin)
Humulin L
(uman)
Novolin L
(uman)

NOVO

intermediar
intermediar
intermediar
intermediar
lent

7-15

24

s.c.

NOVO

ultralent

9-36

42

s.c.

ELI
LILY
NOVO

lent

8-12

24

s.c.

lent

8-12

24

s.c.

ELI
LILY
ELI
LILY
ELI
LILY
NOVO

Tabel nr.36. PREPARATE DE INSULIN

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI INSULINIC

? OBIECTIVE:
Obiectivul major al insulinoterapiei este controlul metabolic optim,
respectiv normoglicemia de durat, din nefericire greu de atins, chiar i n
condiiile respectrii celorlalte mijloace de tratament (dieta, exerciiul
fizic).
Dup Saudeck (1988), controlul metabolic are 4 etape:
control excelent: glicemie a jeun i preprandial 70-120mg/dL; glicemie
la 1 h postpradial 100-140mg/dL; hemoglobina glicozilat HbA1c(%) sub 7,5;
control bun: glicemie a jeun i preprandial 121-140mg/dL; glicemie la
1 h postpradial 141-160mg/dL; HbA1c(%) 7,6-9;
control satisfctor: glicemie a jeun i preprandial 141-160mg/dL;
glicemie la 1 h postpradial 161-200mg/dL; HbA1c(%): 9,1-11;
control nesatisfctor: glicemie a jeun i preprandial peste
160mg/dL; glicemie la 1 h postpradial peste 200mg/dL; HbA1c(%) peste 11.
Aceste nivele de control se obin individualiznd terapia insulinic n
funcie de: existena complicaiilor (micro i macroangiopatia nu se
131

amelioreaz n condiiile normoglicemiei); vrsta; capacitatea intelectual,

nivelul de cultur i de educaie sanitar a bolnavului i al familiei sale.
Criteriile de evaluare a gradului de control se pot sistematiza n funcie de
durata de timp pe care o valideaz, astfel:
?criterii pentru durat foarte scurt: glicemia jeun, glicemia
postprandial,
?criterii

glicozuria/24h, profilul glicemic al unei zile;

pentru

durat

scurt

(1-2

sptmni):

dozarea

fructozaminei serice (N=2-2,8 mmol/L; crete la bolnavii cu echilibru

precar, reflectnd glicemia

medie

pe

perioad

de

7-14

zile

anterioare determinrii; valori ntre 2,8 - 3,2 mmol/L = control bun; valori ntre
3,2 - 3,7 mmol/L=control mediocru; valori

ntre 3,5 - 3,7 i peste = control

nesatisfacator);
?criterii

pentru

durat

medie

(4-8

sptmni):

dozarea

hemoglobinei glicozilate.
Glicemia a jeun are numai o importan orientativ, fiind numai un
instantaneu.
Glicemia postprandial (la 1-2 ore) asociat valorii a jeun, crete
semnificaia ambilor parametri.
Glicozuria/24 ore estimeaz mai corect gradul echilibrului, cu condiia
unei funcii renale normale.
Profilul sau ciclul glicemic este cea mai exact metod de evaluare a
echilibrului glicemic i a eficienei insulinoterapiei, presupunnd 5-8
determinri glicemice: a jeun, la 2 ore dup mesele principale, eventual i
preprandial, plus la ora 3,
,

ct

cele

nocturne

evideniind astfel nu numai variatiile diurne

(permind

astfel

interpretarea

corect

hiperglicemiilor matinale).
? MIJLOACE:
n ultimii ani s-au conturat urmtoarele tipuri de tratament:
a) Tratamentul convenional clasic

duce la obinerea unui

control mediu, utiliznd algoritmi simpli:

o priz de insulin cu aciune prelungit;
2 prize la 12 ore de insulin cu aciune intermediar;
3 prize de insulin cu aciune rapid, la interval de aproximativ 8
ore;
3 prize insulin: rapid dimineaa i la prnz i intermediar seara;
asocierea de insulin rapid i lent, administrate mpreun
dimineaa ;

132

asocierea de insulin rapid i intermediar, administrate dimineaa

i seara;
asocierea de insulin premixat 20/80 sau 30/70 dimineaa i seara.
n general, n ceea ce privete cantitatea de insulin/24 ore
singura regul este absena vreuneia. n medie sunt suficiente doze de
0,5 - 0,7 U/kg corp/zi, dar tratamentul trebuie strict individualizat; cele mai
potrivite doze sunt cele care conduc la un control optim i de durat.
n ceea ce privete repartiia dozelor, se accept administrarea
celei mai mari cantiti dimineaa, cnd glicemia are de obicei cea mai
mare valoare, doze medii la prnz i doze egale cu cele de la prnz sau
mai mici seara, pentru a preveni hipoglicemiile nocturne.
b)

Tratamentul

convenional

intensiv

aprut

datorit

insuficienei celui precedent i include strategii variate, care caut

adaptarea terapiei convenionale la modelul insulinosecreiei fiziologice.
Ideea fundamental este crearea unei insulinemii bazale (prin administrare
de insuline cu aciune prelungit), pe fondul creia se administreaz mai
multe prize de insulin rapid, preprandial. Acest tip de terapie se aplic,
obligatoriu, n prezena

posibilitilor de

autocontrol

foarte riguros,

presupunnd determinarea frecvent a glicemiei i/sau glicozuriei/24 ore.

Utilizarea

pen-urilor (stilouri de insulin) a micorat ntr-o oarecare

msur handicapul injeciilor repetate. Pen-ul este un dispozitiv de

administrare a insulinei, simplu, cu design practic i plcut, conceput
pentru a fi ct mai confortabil, cu ajutorul cruia se reduce numrul de
manipulri (odat introdus un cartu este suficient timp de cteva zile) i
se crete sigurana acestora mai ales la bolnavii cu probleme de abilitate.
? TEHNICA ADMINISTRRII INSULINEI:
Pstrarea insulinei
Insulina se pstreaz n frigider (nu n congelator), la o temperatur
cuprins ntre 2-8 grade Celsius.
Pregtirea insulinei pentru administrare
Flaconul de insulin pstrat n frigider trebuie scos cu 30 minute
nainte de administrare. Insulina nu se nclzete sub jet de ap cald i
nici nu se administreaz rece (administrarea este dureroas, iar absorbia
este ncetinit, datorit vasoconstriciei locale). Insulinele cu aciune
rapid au aspect limpede; orice modificare a acestui aspect oblig la
schimbarea flaconului. Insulinele cu aciune intermediar sau lent au
aspect lactescent, fr flocoane. Prezena flocoanelor oblig la schimbarea
133

flaconului. Preparatele insulinice intermediare sau lente se omogenizeaz

obligatoriu naintea administrrii, prin rularea blnd a flaconului culcat
orizontal ntre palme; agitarea brutal n plan vertical conduce la formarea
de bule i la imperfeciuni n tragerea cantitii corecte de insulin n
sering.
Etapele ncrcrii n sering a dozei de insulin
-scoaterea capacului colorat al flaconului nou, fr ndeprtarea
inelului metalic al dopului sau a dopului de cauciuc;
-tergerea dopului de cauciuc al flaconului nou cu alcool, lsnd
timp pentru evaporarea peliculei de alcool;
-tragerea n sering a unei cantiri de aer echivalent cu doza de
insulin necesar;
-introducerea aerului n flaconul de insulin, prin neparea dopului
de cauciuc, meninnd n acest timp flaconul de insulin n poziie
vertical;
-rsturnarea flaconului de insulin deasupra seringii, meninnd
seringa n flacon, cu acul complet acoperit de insulin;
-tragerea insulinei n sering, pn la linia corespunztoare dozei,
evitnd apariia bulelor de aer; dac acestea apar, se mpinge cu ajutorul
pistonului insulina n flacon, relund procedura;
-extragerea seringii din flacon i administrarea dozei de insulin dac
locul de injectare este pregtit.
Alegerea i pregtirea locului pentru administrarea insulinei.
n condiii normale termice i de repaus fizic, resorbia insulinei este
variabil n funcie de locul anatomic folosit, resorbia cea mai rapid fiind
la nivelul peretelui abdominal, urmat, n ordine descresctoare, de cea la
nivelul deltoidului, coapsei, fesei. Executarea unui exerciiu fizic n care
sunt antrenate braele (ters de geamuri, volei etc.) sau coapsele / fesele
(alergat, mers pe biciclet, urcat sau cobort trepte) va determina
resorbia mai rapid a insulinei administrate la acest nivel. Administrarea
insulinei dup expunerea prelungit la frig a pacientului (sporturi de iarn,
du rece) va duce la ntrziere a resorbiei, datorit ischemiei teritoriului
de administrare. Administrarea insulinei dup expunere la cald (du cald,
plaj) sau masaj va fi urmat de accelerarea resorbiei acesteia, datorit
vasodilataiei existente n teritoriul de administrare.

134

Consecinele variaiilor de resorbie a insulinei sunt reprezentate de

ntrzierea ingestiei hidrailor de carbon respectiv devansarea ingestiei
acestora fa de ora stabilit.
naintea administrrii insulinei, se spal cu ap i spun minile i
locul ales pentru administrare, proces urmat de tergerea cu un prosop
curat i uscat; n aceste condiii nu este necesar dezinfectarea cu alcool
sanitar a locului de administrare. n condiii speciale, cnd splarea nu este
posibil (antier, locuri cu condiii de igien precare), se dezinfecteaz
locul ales pentru administrarea isulinei cu alcool, lsndu-se apoi timpul
necesar

evaporrii

acestuia.

Pentru

evitarea

apariiei

lipodistrofiei

hipertrofice, locurile administrrii insulinei se roteaz (bra drept, bra

stng; coaps dreapt, coaps stng, zone abdominale distincte). n
general se prefer administrarea insulinelor cu aciune intermediar sau
lent n coaps sau fes, rezervndu-se

peretele abdominal pentru

administrarea insulinelor cu aciune rapid.

Tehnica de administrare a insulinei
Adminstrarea insulinei cu seringa:
-pregtirea locului ales pentru administrare din punct de vedere
igienic;
-formarea unui pliu cutanat ntre policele i unei indexul mini (la
pacienii supraponderali nu se formeaz pliu, indiferent de regiunea aleas
pentru administrarea insulinei);
-angajarea celeilalte mini, ce conine seringa, ntr-o traiectorie
oblic la 45 grade fa de planul tegumentar, introducnd acul seringii n
totalitate (acul se oprete n esutul subcutanat);
-se aspir, prin retragerea minim a pistonului, verificnd dac acul
se afl ntr-un vas sanguin;
-manevra anterioar fiind negativ, permite administrarea ntregii
cantiti de insulin, prin mpingerea pistonului;
-se elibereaz pliul cutanat, se ateapt cteva secunde i se
extrage seringa;
-se tamponeaz, fr masaj, locul administrrii.
Administrarea insulinei cu pen-ul:
-respectarea acelorai reguli de igien, cunoaterea perfect a
regulilor de folosire, verificarea mai frecvent a insulinei rmase n cartu;
-avantaje: mai mare siguran n administrarea dozei, facilitate
crescut de utilizare, transport corect i elegant al dispozitivului de
administrare, acelor i cartuelor de insulin.
135

c) Tratamentul intensiv modern cuprinde:

Pancreasul artificial este un aparat cu circuit nchis, unde eliberarea de
insulin (intravenos) este independent de intervenia omului, toate
etapele fiind automate, inclusiv dozarea glicemiei, care dicteaz cantitatea
de insulin i/sau glucoz care trebuie perfuzat instantaneu.
?Indicaii: comele hiperglicemice; diabetul instabil; asistena gravidei
diabetice n timpul travaliului; hemodializa la diabetici; asistena metabolic
dup interventii chirurgicale; inducerea fazei de remisiune; la nediabetici, n
interventii pentru insulinom, pancreactectomii, grefe de pancreas.
Pompele de insulin

funcioneaz pe principiul perfuziei de

insulin, subcutanat, intraperitoneal sau intravenos, cu un debit constant

de aproximativ 1U/or pentru perioadele interprandiale i cu eliberri mai
mari de 8-12 ori naintea meselor, doza programat pe baza unor profile
glicemice anterioare.
Comparativ cu pancreasul artificial, pompele de insulin sunt
portabile (extracorporal sau implantate) i funcioneaz n "circuit nchis",
(includ

un senzor care msoar nivelul glicemic, un computer ce

analizeaz datele i un modul care infuzeaz insulina continuu, automat, n

corelaie cu valoarea glicemiei) sau n circuit deschis, fiind reglate n
funcie de glicemiile efectuate de pacient, ritmul infuziei de insulin fiind
estimat de pacient.
?Indicaii:diabetul instabil; diabetul gestaional; complicaiile grave
ale diabetului insulinodependent.
Inconveniente: infecia la nivelul cii de abord; posibilitatea defectrii,
provocnd fie cetoacidoze, fie hipoglicemii; *costul ridicat; lipsa de
comoditate pentru bolnav (cele neimplantabile fiind purtate pe umr sau la
centur).
Tratamentul funcional cu insulin este un pas ndrzne, din ce
n ce mai agreat de pacienii educai, pentru c, n condiiile unui program
riguros de educare i de monitorizare a glicemiilor, dispare rigiditatea
dietei i a tratamentului convenional, fiind foarte important corecia
excursiilor glicemice; pacientul devine propriul terapeut, adaptndu-i
tratamentul la stilul de via.
d) Insulinoterapia n diabetul zaharat tip II
Indicaiile tratamentului cu insulin n diabetul zaharat tip II pot fi pe
termen scurt (infecii acute, intervenii chirurgicale, accidente vasculare
coronariene sau cerebrale) sau pe termen lung, n eecul primar sau

136

secundar al tratamentului oral. Diabeticii cu eec primar la sulfonilureice

sunt, de obicei, normo sau subponderali, cu vrst cuprins ntre 35-40 ani,
cu evoluie clinic specific diabetului tip II, dar cu markeri imunologici
pozitivi

pentru

diabetul

tip

(anticorpi

anticitoplasmatici,

anticorpi

antiGAD). Diabeticii cu eec secundar la sulfonilureice reflect de fapt

scderea secreiei de insulin i nu lipsa de rspuns. Tempor izarea
introducerii insulinoterapiei la aceti pacieni este periculoas, avnd n
vedere progresia complicaiilor cronice.
Avantajele introducerii insulinei sunt reprezentate de: scderea
hiperglicemiei a jeun i postprandiale; scderea produciei hepatice de
glucoz; creterea secreiei endogene de insulin indus de glucoz (prin
reducerea

hiperglicemiei

scade

efectul

glucotoxic

exercitat

asupra

celulelor beta pancreatice); mbuntirea metabolismului oxidativ i

neoxidativ al glucozei; efect antiaterogen, prin modificarea spectrului
lipidic (scderea lipolizei duce la scderea glicerolului i a acizilor grai
liberi,

reducndu-se

concentraia

de

sinteza

apo

A1

de
i

VLDL,

IDL;

HDL2colesterol);

acelai

timp

reducerea

crete

glicozilrii

neenzimatice a proteinelor i lipoproteinelor.

Dezavantajele insulinizrii sunt reprezentate de creterea n greutate,
hiperinsulinism, retenie hidrosalin.
Opiuni terapeutice: a) insulin asociat cu biguanide la obezii
insulinorezisteni, b) insulin lent sau ultralent seara la culcare, asociat
cu sulfonilureice la mese (eficient numai n prezena secreii insulinice
reziduale).
? CI RARE, NEINJECTABILE, ALE INSULINOTERAPIEI
n scopul de a rezolva problemele date de impactul socio-psihic al
dependenei zilnice de sering, au fost ncercate o serie de alte posibiliti,
neinjectabile, de administrare a insulinei:
?pentru realizarea unei insulinemii bazale:
implantul subcutanat de insulin sub form de microsfere sau
tablete cu insulin asociat cu polimeri biocomparabili i biodegradabili;
minipompe

osmotice

rectale

(impracticabile

clinic

datorit

impactului social);
?pentru realizarea unor bolusuri periprandiale:
administrarea oral (ineficient datorit proteolizei digestive i
variabilitii digestive i absorbiei). Se fac eforturi pentru protejarea
insulinei prin ncapsulare sau incorporare n lipozomi.

137

administrarea

intranazal,

sub

form

picturi

de

sau

spray

(inconvenientele sunt reprezentate de durata scurt de aciune, de

biodisponibilitatea redus, de iritaia local, la care se asociaz preul de
cost superior);
administrare inhalatorie (aerosoli),n care, ns, biodisponibilitatea
insulinei este de numai 1%.
3.3 Managementul diabetului zaharat asociat cu ali factori de
risc cardiovascular
3.3.1 Managementul factorilor de risc cardiovascular (FRC)
Factorii de risc cardiovascular sunt reprezentai de: nivelul
glicemiei; anomaliile lipidice / lipoproteinemice; hipertensiunea arterial;
istoria familial; rata de excreie a albuminei; fumatul; supraponderea /
obezitatea abdominal; simptomatologia cardiovascular.
Riscul cardiovascular se definete ca:
-risc moderat: prezena oricrui factor de risc, izolat;
-risc nalt: boal constituit sau asocierea oricror doi factori de risc;
-risc foarte nalt: n prezena oricrui factor de risc i afeciune
cardiovascular exprimat, sau n prezena asocierii a trei factori de risc.
Strategie terapeutic:
-educaia pacienilor presupune: informarea despre riscurile bolii cardiace /
accidentului

vascular,

momentul

diagnosticului

pe

tot

parcursul

monitorizrii; programele de ncetare a fumatului (beneficii, substituieni,

programe de educaie colectiv); reguli de alimentaie sntoas.
-diagnosticul ischemiei coronariene silenioase la pacienii cu risc
nalt;
-prescrierea unui program regulat de exerciiu fizic.
-tratamentul

anomaliilor

glucidice,

lipidice

tratament

antihipertensiv,
-doze mici de aspirin, pentru cei ncadrai n categoria "risc nalt i
foarte nalt";
-blocante beta adrenergice selective la cei cu cardiopatie ischemic
cunoscut;
-terapie hormonal substitutiv (postmenopauz).
3.3.2 Dislipidemia asociat diabetului zaharat
Se monitorizeaz: cantitatea i calitatea alimentaiei, inclusiv
consumul de alcool; nivelul exerciiului fizic (intensitate, ritmicitate);

138

greutatea corporal; controlul glicemic; profilul lipidic (trigliceride, LDL

colesterol); riscul cardiovascular (tabel nr. 37).
RISC

LDL COLESTEROL

HDL COLESTEROL
TRIGLICERIDE
<35mg/dl (brbai)
MARE
>130mg/dl
>400mg/dl
<45mg/dl (femei)
35-45mg/dl (brbai)
100-129mg/dl
200-399mg/dl
DE GRANI
45-55mg/dl (femei)
>45mg/dl (brbai)
<100mg/dl
>200mg/dl
SCZUT
>55mg/dl (femei)
Tabel nr. 37. CATEGORII DE RISC BAZATE PE NIVELELE LIPOPROTEINELOR
LA ADULTUL DIABETIC

Strategie terapeutic: optimizarea controlului glicemic; stabilirea obiectivelor

biochimice

(tabel

nr. 38); tipizarea

anomaliilor

lipidice

i alegerea

tratamentului hipolipemiant.
Se utilizeaz:
-statine, dac LDL colesterolul >3 mMol/l (115mg/dl) sau > 4mMol/l
(155mg/dl) la vrstnicul slab;
-fibrai,

dac

trigliceridele

>

2,2mMol/l

(>200mg/dl)

iar

LDL

colesterolul >3mMol/l (115mg/dl);

-terapia combinate (ncepnd cu statinele, dac sunt nivele nalte de
LDL colesterol i trigliceride).
DIET +
EXERCIIU
FIZIC
Nivel de
iniiere

TRATAMENT
Obiectiv

Nivel de
iniiere

Obiectiv

Cu afeciune
>100mg/dl
</=100mg/dl
>100mg/dl
</=100mg/dl
cardiovascular
Fr
>100mg/dl
</= 100mg/dl
>/= 130mg/dl
</= 100mg/dl
afeciune
cardiovascular
Tabel nr. 38. DECIZIA TERAPEUTIC BAZAT PE NIVELELE LDL
COLESTEROLULUI LA ADULII DIABETICI

3.3.3 Hipertensiunea arterial asociat diabetului zaharat:

Se monitorizeaz: cantitatea i calitatea alimentaiei (inclusiv

consumul

de

alcool);

nivelul

exerciiului

fizic;

greutatea

corporal;

tensiunea arterial, dup 5 minute repaus.

Strategie terapeutic:
-folosirea unui singur agent terapeutic, la nivele maxime, pn la
atingerea obiectivului propus, sau pn la apariia intoleranei;
-terapia combinat se utilizeaz atunci cnd maximum de doz
pentru un singur medicament nu a condus la obinerea valorilor tensionale
optime;
139

-se prefer medicamentele cu administrarea ntr-o singur priz

zilnic.
Opiuni terapeutice:
-inhibitorii enzimei de conversie (IEC), de preferat i n afectarea renal sau
insuficiena cardiac, sub monitorizarea funciei renale i a potasemiei;
-blocantele beta adrenergice se prefer n prezena anginelor pectorale /
infarctului miocardic; de evitat n prezena afeciunilor vasculare periferice
i combinarea cu tiazidicele, datorit posibilitii deteriorrii metabolice;
-blocanii canalelor calcice sunt utili mai ales n prezena bolii renale
avansate; se folosesc numai preparatele cu aciune lung; se evit n
prezena piciorului diabetic (ulcer) datorit apariiei edemului prin retenie
hidric;
-tiazidele se folosesc numai n doze joase, evitndu-se combinaia cu
beta-blocantele (risc de deteriorare metabolic);
-diureticele de ans acioneaz sinergic cu IEC;
-blocantele alfa adrenergice au efecte benefice asupra scderii valorilor
tensionale i n acelai timp, beneficii metabolice;
-blocanii receptorilor angiotensinei II nu au demonstrat avantaje speciale;
erapia combinat prefer diureticul de ans asociat IEC.
n prezena albuminuriei, mai ales progresive, se prefer IEC sau
antagonitii de calciu.
n

prezena

cardiopatiei

ischemice,

blocanii

beta

adrenergici

reprezint prima opiune.

3.4 Managementul diabetului zaharat complicat
3.4.1 Cardiopatia ischemic
Ischemia coronarian se dezvolt la peste trei sferturi din diabeticii
de tip II, ucignd peste jumtate dintre ei. Ea este de cele mai multe ori
silenioas, adesea este nsoit de insuficien cardiac i este mult mai
puin corectabil prin proceduri chirurgicale dect la pacienii nediabetici.
Se precizeaz prezena: simptomatologiei

anginei stabile sau a

simptomatologiei atipice; a insuficienei cardiace, a cardiomegaliei, a

tulburrilor deritm, sau a evenimentelor trombotice.
Tehnici de diagnostic: electrocardiogram clasic i examen radiologic
cardio-pulmonar;

ecografie

cardiac;

electrocardiogram

de

efort;

angiografie.
Strategia terapeutic presupune controlul factorilor de risc cardiovascular;

modificarea

stilului

de

140

via;

tratament

farmacologic

antihipertensiv, antitrombotic, hipoglicemiant (inclusiv insulinoterapie),

hipolipemiant; by-pass, angioplastie, stent (dac au indicaie).
3.4.2 Afectarea renal
Creterea excreiei de albumin la diabeticii tip II este mai adesea
un semn de afectare vascular dect afectare renal specific, albuminuria
utilizndu-se ca marker de risc arterial. Creterea nivelelor serice ale
creatininei se datoreaz mai frecvent unor afeciune renale arteriale i /
sau tratamentului diuretic pentru insuficiena cardiac, dect nefropatiei
diabetice propriu-zise. Depistarea i supravegherea problemelor renale
specifice diabetului depind de identificarea progresiei albuminuriei i a
creterii creatininei serice, n absena altor cauze.
Se determin:
-excreia urinar de albumin prin determinarea ratei albumin /
creatinin i concentraia de albumin urinar, naintea micului dejun;
valori repetate ale ratei albumin / creatinin > 2,5mg/mMol (brbai) i
>3,5mg/mMol (femei) oblig la monitorizarea progresiei afectrii renale,
prin msurtori mai frecvente.
-leucocituria, uroculturi repetate, pentru a exclude o infecie urinar
asociat.
Strategie terapeutic:
-dac creatinina seric este normal se monitorizeaz rata de
excreie a albuminei i se intensific managementul factorilor de risc
influenabili (glicemie, lipide, tensiune arterial);
-dac creatinina seric este anormal, se caut alte cauze de
afectare renal (infecii recurente, glomerulonefrite, tratament diuretic) i
se monitorizeaz mai frecvent rata de excreie a albuminei i creatinina
seric;
-dac se suspecteaz prezena nefropatiei diabetice se trateaz mai
agresiv hipertensiunea arterial (inta fiind reprezentat de valori <
130/80mmHg),

se

reduce

ingestia

proteic

sub

0,8g/kg

corp/zi,

controlndu-se n acelai timp ceilali factori de risc, se trateaz agresiv

infeciile urinare, consultul cu nefrologul fiind obligatoriu la valori ale
creatininei de peste 3mg/dl.
3.4.3 Complicaiile oculare
Depistarea i supravegherea problemelor oculare aparin evalurii
anuale a diabeticilor, sau mai frecvent (3-6 luni) dac este vorba de

141

sarcin, retinopatie neproliferativ recent, sau dezechilibru glicemic la

pacieni cunoscui cu retinopatie.
Se

urmrete:

vizual;

acuitatea

cristalinul

corpul

vitros

(oftalmoscopie); retina (examenul fundului de ochi, fotografii retiniene).

Legtura cu oftalmologul este obligatorie n prezena retinopatiei
severe

neproliferative,

retinopatiei

proliferative,

maculopatiei

exudative, a cataractei sau a deteriorrii neexplicabile a acuitii vizuale.

Strategia terapeutic presupune:
-intensificarea managementului afeciunii renale;
-intensificarea tratamentului antihipertensiv;
-optimizarea controlului metabolic glicemic i lipidic;
-combaterea fumatului.
3.4.4 Complicaiile nervoase
Depistarea i supravegherea afectrii nervoase fac parte, de
asemenea, din evaluarea anual.
Strategie terapeutic n neuropatia somatic:
-optimizarea controlului metabolic;
-administrarea

de

antidepresive

triciclice

(amitriptilin),

carbamazepin n doze mari (600-1200mg/zi), fenitoin, capsaicin crem.

Strategie terapeutic n neuropatia vegetativ:
-impotena erectil beneficiaz de tratament cu sildenafil (dac nu
are

contraindicaii

intracavernos

sau

afara

intrauretral,

tratamentului
protezare

cu

nitrai),

chirurgical,

alprostadil

reconstrucie

vascular i psihoterapie.
-gastropareza beneficiaz de tratament cu cisaprid i domperidon;
-diareea

nocturn

necesit

investigaii

suplimentare

pentru

excluderea altor cauze; se utilizeaz ca tratament doze mari de codein,

loperamid sau eritromicin / tetraciclin.
3.4.5

Managementul

diabetului

zaharat

timpul

unei

intervenii chirurgicale
Principii:
-optimizarea controlului glicemic preoperator;
-temporizarea (pn la reechilibrare) a interveniei chirurgicale cnd
HbA1c

>9%,

glicemia

jeun

>

10mMol/l

(180mg/dl),

glicemia

postprandial >13mMol/l (>230mg/dl);

-evaluarea preoperatorie a posibilelor complicaii care pot crete
riscul chirurgical: problemele renale sau cardiace, afectarea nervoas
somatic sau vegetativ, retinopatia proliferativ.
142

Strategie terapeutic:
-dac exist un bun control glicemic pe diet / tratament oral, iar
intervenia chirurgical este minor, se omite tratamentul n dimineaa
interveniei chirurgicale, cu renceperea acestuia cnd alimentaia se reia
(metforminul se readministreaz numai dup evaluarea funciei renale); se
evit perfuziile cu glucoz;
-dac

pacientul

este

sub

tratament

insulinic

sau

exist

un

dezechilibru glicemic sau intervenia chirurgical este major, se utilizeaz

regimul glucoz-insulin-potasiu (tabel nr. 39), continuu, de la ora 8 pna
la realimentarea normal; nivelele glicemice agreate sunt de 110-180mg/dl.
REGIMUL GLUCOZ - INSULIN - POTASIU
-Se utilizeaz 500ml glucoz10% + 16 U insulin uman rapid + 10mMoli KCl;
-Ritmul de perfuzie este de 80ml/h;
-Se iau n considerare doze mai mari de insulin (20 U) la obezi, sau atunci cnd
nivelele glicemice sunt mari;
-Se iau n considerare doze joase de insulin la pacieni non obezi, sau cu necesar
mic de insulin;
-Descreterea dozei cu 4 U dac nivelul glicemic este normal sau sczut;
-Creterea dozei cu 4 U dac glicemia crete sau este iniial crescut;
-Se continu perfuzia 30-60min. dup primul prnz;
-Se prefer soluii glucozate concentrate i se verific zilnic hiponatremia de
diluie.
Tabel nr. 39. REGIMUL GLUCOZ INSULIN POTASIU

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.A Desktop Guide to Type 1 (insulin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy
Group, International Diabetes Federation European Region, 1998.
2.A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetic Medicine, 1999, vol.16.
3.Alberti K.G.M.M, Zimmet P. Z. for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications. Provisional report of a WHO
Consultation. Diabetes Medicine, 1998, 15, 539-553.
4.Assal J. P. WHO report on therapeutic patient education. Medicographia, 1999, vol. 21, Nr. 4,
346-353.
5.Assal J.P. Cardiovascular risk in diabetes and therapeutic patient education. International
Journal of Metabolism, Annual Review, 1999, vol. II, 49.

143

6.Assal J. P. Patient education and diabetes care: the new concept of therapeutic patient
education. International Journal of Metabolism, Annual Review, 1999, vol. II, 55.
7. Bailey C. New Drugs for the treatment of Diabetes Mellitus. International Textbook of
Diabetes Mellitus, Edit. Wiley and Sons, 1998, 865-882.
8.Balkau B. The new diagnostic criteria and their impact on the global prevalence of diabetes.
Medicographia, 1999, vol. 21, Nr. 4, 354-359.
9.European NIDDM Policy Group. A Desktop Guide for the Management of Non-insulindependent Diabetes Mellitus (NIDDM),1989.
10.Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care,
1997,20, 1183-1197.
11.Home P. D. Insulin Therapy, International Textbook of Diabetes Mellitus, Edit. Wiley and
Sons, 1998, 899-928.
12.Keen H. Pickup J.C. Diabetes in the new millennium. Medicographia, 1999, vol. 21, Nr. 4,
287-293.
13.Kemmer F. W. Exercise in Management of Diabetes. International Textbook of Diabetes
Mellitus, Edit. Wiley and Sons, 1998, 799-816.
14.Maldonato A. Patient education: the need for change. International Journal of Metabolism,
Annual Review, 1999, vol. II, 51.
15.Reyden L. Malmberg K. Dialogues in Cardiovascular Medicine, 2000, vol. 5, Nr.1. Reducing
the impact of the diabetic heart's increased vulnerability to cardiovascular disease, 5-16.
16.Scheen A et al. Influence of new criteria on the pharmacological antidiabetic strategy.
International Journal of Metabolism, Annual Review, 1999, vol. II, 33.
17.Specialist U.K. Workgroup Report St. Vincent and Improving Diabetes Care. Diabetic
Medicine, 1996, 13 (supl. 4), S1-S128.
18.The Diabetes Control and Complications Research Group. The effect of intensive treatment
of diabetes on the developement and progression of long term complications in insulindependent diabetes mellitus. New England Journal Medicine, 1993, 329, 977-986.

144

19.Zimmet P. The rising prevalence of type 2 diabetes: a global perspective on an epidemic in

progress. Medicographia, 1999, vol. 21, Nr. 4, 294-300.
20.Zimmet P et al. The new diagnostic criteria for diabetes - moving the goal posts closer.
International Journal of Metabolism, Annual Review, 1999,vol. II, 7.

145