Prezentare de caz

DR. BADULESCU MIHAELA

 ANAMNEZA

Copil in varsta de 4 ani, de sex feminin, provenit din

mediul urban, se interneaza pt dureri abdominale,
varsaturi alimentare, leziuni purpurice la nivelul
membrelor inferioare, feselor si palmelor, obstructie
nazala, tuse productive prin urgenta, fara a stii grupa
de sange si rh, fara alergii medicamentoase si
alimentare cunoscute
 AHC/APF nesemnificative
APP la varsta de 2 ani herpangina
 ISTORICUL BOLII ACTUALE

Pacienta in varsta de 4 ani, prezinta in urma cu 7 zile

intercurenta respiratorie manifestata prin obstructie
nazala, tuse productiva, tratata simptomatic la
domiciliu. Simptomatologia persista si in evolutie
asociaza dureri abdominale, varsaturi alimentare, iar
din cursul diminetii zile internarii, prezinta leziuni
purpurice la nivelul membrelor inferioare, feselor si
palmelor, motiv pt care se prezinta in serviciul CPU
unde se decide internarea pt investigatii si conduita
terapeutica.
 EXAMEN CLINIC LA INTERNARE

Starea generala modificata, afebrila, facies plans,

tegumente normal colorate, cu leziuni purpurice
eritematoase la nivelul membrelor inferioare, feselor
si palmelor, persistente la vitropersiune, buze uscate,
depozite albe cremoase linguale, obstructie nazala,
tuse productiva, stetacustic pulmonar mv prezent
bilateral fara rauluri supraadaugate, echilibrata
cardiocirculator, faringe hiperemic, abdomen suplu,
elastic,fara aparare musculara, fara organomegalii,
tranzit intestinal prezent, diureza pastrata, fara semne
clinice de iritatie meningeana. G=17,5kg (P=75)
Leziuni tegumentare purpurice
 DIAGNOSTIC DE ETAPA

Sdr hemoragipar cutanat

Faringita acuta
Sdr de varsaturi
Sdr dureros abdominal
Candidoza bucala
 Consulturi interclinice

Consult dermatologic (21.03.2019) : leziuni purpurice pe

gambe, eritematoase la nivelul palmelor si feselor. Dg.
Purpura vasculara, posibil si boala gura-mana-picior. Se
recomanda : IgE seric, CIC, C3, C4, exudat faringian.
Consult dermatologic (22.03.2019) : leziuni cutanate in
usoara remisie.
Consult dermatologic (25.03.2019) : afirmativ eruptiile
petesiale se accentueaza la nivelul membrelor inferioare. Rec :
antibioticoterapie, Zyrtec, ung Citellium sau Calamine.
Consult ORL (29.03.2019): MT normal bilateral, fose nazale
cu secretii mucoase, depozite albicioase la nivelul limbii. Dg 1
Rinita alergica; 2. Candidoza bucala.
 Paraclinic

HLG descrie leucocitoza (19.200/ul) cu neutrofilie

(69.2%)
PCR cu valori crescute (31.51mg/l), VSH CRESCUT
Probe hepatice renale in limite normale
Timp de coagulare (4min), timp de sangerare (2min si
45 sec) in limite normale
APTT 20.7 sec (VN 21-35sec)
Fibrinogen 439.5 (VN 200-400mg/dl)
PT 13.1 sec (VN 11-14 sec)
PT % 79 (VN 70-120%)
 PARACLINIC

Sumar de urina : corpi cetonici prezenti (+++

100mg/dl), leucocite +25 WBC/uL.
C3 165mg/dl (VN 90-180mg/dl)
C4 44mg/dl (VN 10-40mg/dl)
IgE 2.84 UI/ml (VN 0-45 UI/ml) imunograma
complete
Cic nu s-a facut
SNF negativ
Hemoragii oculte- negativ
 PARACLINIC

Radiografie pulmonara (21.03.2019) interstitiu peri

si infrahilar usor accentuat bilateral.
Ecografie abdominala (21.03.2019) ficat, pancreas,
splina, rinichi, vezica urinara ecografic normale. Fara
lichid in Douglas. Adenopatii mezenterice cu ax lung
pana la 17mm. Apendice nevizualizabil.
 DIAGNOSTIC POZITIV

1.PURPURA HENOCH-SCHONLEIN cu afectare

cutanata si digestiva ( varsta mica, leziuni purpurice
tegumentare in diferite grade de evolutie, dureri
abdominale )
PNEUMONIE INTERSTITIALA (aspectul radiologic,
tuse productiva, rinoree)
RINITA ALERGICA
LIMFADENITA MEZENTERICA
CANDIDOZA BUCALA (depozite albe, cremoase la
nivelul mucoasei linguale)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. LEZIUNI TEGUMENTARE PURPURICE

- Purpura trombocitopenica idiopatica (istoric de IACRS, leziuni tegumentare
prezente, dar cu nr normal de trombocite, TS normal).
 Boala Kawasaki (leziuni tegumentare , PCR ↑,leucocite ↑,sumar de urina cu leucocite,
dar afebrila, fara adenopatie, fara conjuctivita, fara limba zmeurie )
 Meningita meningococica (eruptie tegumentara, varsaturi alimentare, fara semne
clinice neurologice)
 Boala gura-mana-picior (afectare tegumentara, dar fara leziuni ale mucoasei bucale,
afebrila)

2. DURERI ABDOMINALE, VARSATURI ALIMENTARE

- boli inflamatorii intestinale ( fara istoric de diaree cronica, ecografic relatii
normale)
- abdomen acut chirurgical ( pancreatita, apendicita, perforatie intestinala,
volvulus, etc) (leucocitoza, dar fara aparare musculara, tranzit intestinal prezent,
ecografie in limite normale)
 TRATAMENT

Igieno-dietetic : alimentatie si aport lichidian

corespunzator varstei
Etiologic : Cefuroxim 75-100 MG.KG DIVIZAT IN 3
PRIZE
Patogenetic : HHC 10 MG.KG CORP DIVIZAT IN 3-
4 PRIZE
, Zyrtec 10 PIC , Cytelium, Glicerina cu Stamicin.
Simptomatic : Controloc 1 mg/ kg corp
 EVOLUTIE CLINICA

Pe parcursul internarii , in a 7-a zi prezinta dureri

abdominale, varsaturi alimentare urmate de varsaturi cu
suc gastric si striuri de sange, ulterior aparitie scaunelor
modificate cu sange proaspat, moment in care se ajusteaza
schema terapeutica fiind inlocuita Cefalosporina de gen II,
cu Cefalosporina de gen III ( Ceftriaxon), adaugandu-se
antispastic(No-spa), antiemetic (Metoclopramid),,
antisecretor intestinal (Hidrasec), probiotic (Linex).
Paraclinic : HLG in limite normale, PCR usor crescut(mult
scazut fata de internare), probe hepatice, renale,
coagulograma in limite normale, coprocultura negativa.
 Evolutie clinica

Evolutia ulterioara fiind spre remisie.

La 3 zile de la externare leziunile cutanate reapar, motiv pt care se
reinterneaza
In urma investigatiilor paraclinice efectuate se evidentiaza prezenta
hemoragiilor oculte, hematurie si proteinurie (135mg/24h).
Se pune in discutie prezenta unui sdr nefrotic , sau a unei
glomerulopatii, excluse ulterior prin examinarile paraclinice (profil
lipidic in limite normale, fara edeme, proteinurie < 3gr/24h,
proteinemie in limite normale, creatinina in limite normale, SNF
negativ, ASLO in limite normale, TA normala)
Se introduce in schema de tratament Prednison (1mg/kgc/zi),
Tarosin si Ca, cu evolutie favorabila.
Proteinuria ramane sub observatie.
 EVOLUTIE CLINICA

Dupa 7 zile de Prednison si 6zile de sevraj se sisteaza corticoterapia si se continua

tratamentul capilarotrof
La prezentarea pt reevaluare clinico-biologica se constata persistenta proteinuriei
si hematuriei motiv pt care se dozeaza proteinuria pe 24h astfel :
-1556mg/24h in data de 24.04.2019
 1032mg/24h in data de 6.05.2019
 739mg/24h in data de 9.05.2019
 751mg/24h in data de 13.05.2019,
 2335mg/24h in data de 20.05.2019
 3420mg/24h in data de 22.04.2019
HDL colesterol ↓, LDL col ↑, proteinemie cu VN, ANA SI Ac anti AND dc valori normale,
creatinina in limite normale
Datorita persistentei proteinuriei si a durerilor abdominale, se reintroduce in schema de
tratament Prednison 1mg/kgc/zi (7zile, dupa care sevraj ) si se completeaza terapia cu
Captopril in doza crescanda (in prezent 3x6mg/zi po)
 PROGNOSTIC

In ceea ce priveste prognosticul pe termen lung,

acesta este in legatura directa cu gradul de afectare
renala, urmand a fi monitorizata proteinuria si
functia renala, punandu-se in discutie efectuarea
biopsiei renale cu examen histopatologic si
introducerea in schema de tratament a unui
antimetabolit imunosupresiv.
Nefropatia asociata PHS, diagnosticata in copilarie,
poate determina progresia spre BCR, la 20 ani
distanta, in pana la 20 % din cazuri.
 CRITERII DE EXTERNARE

Starea generala buna

Remiterea simptomatologiei digestive si respiratorii,
precum si ameliorarea leziunilor cutanate, fara
aparitia de leziuni noi
Scaderea in dinamica a valorilor uroproteinelor,
absenta hematuriei
 Monitorizare tensiune arteriala, greutate, diureza.
 PARTICULARITATEA CAZULUI

Afectarea renala progresiva cu cresterea in dinamica a

valorilor proteinuriei sub tratament cu Captopril si
corticoterapie.
VA MULTUMESC !