CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

ȘOLDUL= ARTICULAȚIA COXO-FEMURALĂ

CARACTERISTICI:
 Este în același timp si articulație de centură și portantă.
 este a doua articulație ca mărime a corpului uman, prima fiind genunchiul. Are suprafața de sprijin
de 16 cm² în medie fiind o suprafața articulară funcțională.
 este structurată pentru sprijin dar și pentru oscilație.
- Pentru sprijin atât în ortostatism cât și in mers în faza de propulsie.
- Pentru oscilație în faza de pendulare.

Stabilitatea articulației coxo-femurale este foarte importanta și depinde de 3 factori:

- factori osoși;
- factori ligamentari;
- factori musculari.
Factorii osoși. Asigură în principal stabilitatea verticală a șoldului și sunt reprezentați de 2 aspecte:
 coaptarea aproape perfectă a suprafețelor articulare (sfericitatea capului femural și concavitatea
acetabulului sunt create atât de asemănător încât ele se îmbină perfect ca articulația să funcționeze
în parametri fiziologici).
 oblicitatea axului colului femural față de capul femural și de diafiză crează cel de-al doilea
element de stabilitate.
Factorii ligamentari asigură în mod deosebit stabilitatea anterioară: discutăm în special de ligamentul
ilio-femural=BERTIN-BIGELOW, care nu permite căderea posterioară a trunchiului.
Factorii musculari asigură:
- Stabilitatea posterioară (împiedică căderea în față). E asigurata de mușchii pelvitrohanterieni care
fixează capul femural în cotil.
- Stabilitatea laterala. E asigurata de musculatura longitudinală și în principal de muschii abductori
care sunt în echilibru cu adductorii ( care tind să luxeze capul femural}.
 În stațiunea unipodală echilibrul este menținut de mușchii abductori, în primul rând de fesierul
mijlociu în cadru balanței PAUWELLS.
 În stațiunea bipodală echilibrul este asigurat de antagonismul dintre abductor și adductor.

Statica șoldului
 În ortostatism șoldul este extins și se află în poziție indiferentă din punct de vedere al mișcărilor de
abducție-adducție si rotație.
 Extensia este limitată de tensionarea ligamentului ilio-femural =BERTIN BIGELOW care apasă capul
femural în cavitatea cotiloidă (datorită acestui fapt ligamentul BERTIN BIGELOW se mai numește și
ligamentul poziției în picioare).
 Membrele inferioare funcționează cel mai adesea în lanțuri cinematice închise, astfel șoldurile
funcționeză ca pârghii de gradul întâi (sprijin la mijloc). Axele biomecanice articulare sunt plasate la
mijloc. Brațul forței este de 3 ori mai mic decât brațul rezistenței, rezistența fiind reprezentată de
greutatea corpului. În sprijin unilateral menținerea orizontalității bazinului presupune dezvoltarea
unor forțe a abductorilor de 3 ori greutatea corpului, iar asupra membrului de sprijin se va exercita
o forță de 4 ori greutatea corpului.

Biomecanica șoldului
Page 1 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

Coxofemurala este o enartroză sau o articulație sferică cu 3 grade de libertate: flexie-extensie; abducție-
adducție; rotație internă-rotație externă; circumducție.
!!! OBSERVAȚIE: datorită lungimii colului femural și a unghiului pe care-l face colul femural cu
diafiza,mișcările de flexie-extensie și de abducție-adducție se asociază întotdeauna cu rotația.
 Flexia-Extensia se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter,
care din punct de vedere clinic se termină la nivelul fosetei ligamentului cotiloid.
- Mișcarea de flexie a șoldului se asociază cu o ușoară mișcare de rotație internă a șoldului (astfel ca
axul real al mișcării este reprezentat de axul central al cavității cotiloide).
- Dacă flexia se face cu genunchiul extins de obicei atinge 90° pentru că este limitată de tensionarea
mușchilor ischio-gambieri care împiedică extensia.
- Flexia cu genunchiul flectat ajunge la 120° în general, prin relaxarea părții anterioare a capsulei
femurale ca și a ligamentului iliofemural.
- Mișcarea de flexie este limitată de tensionarea mușchilor ischio-gambieri și contactul celor 2
segmente cu comprimarea țesuturilor moi.
o Principalii flexori sunt: psoasiliacul, dreptul anterior (parte din cvadriceps), tensorul fascia lata,
croitorul, la care se adaugă până la orizontală mușchii adductori, dreptul intern (gracilis ), iar de la
orizontală în sus fesierul mijlociu prin fasciculul său anterior.
o Principalii extensori: mușchii ischiogambieri (semitendinos, semimembranos și biceps femural), la
care se adaugă fesierul mijlociu prin fasciculul său posterior și fesierul mic. Se mai adaugă de la
orizontală in sus adductorii, dreptul intern; după unii autori obturatorul extern și pătratul femural,
iar pentru menținerea hiperlordozei (hiperextensiei) fesierul mare.
- Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei articulare și de ligamentul iliofemural.
- Hiperextensia nu se poate realiza decât prin flexia articulației coxofemurale opuse cu acentuarea
curburii lombare. Prin această hiperextensie se întind ligamentele iliopubian și ischiofemural care
astfel fixează capul femural în cavitatea cotiloidă.
 Abducția-Adducția se realizează în plan frontal în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul
capului femoral; din punct de vedere clinic găsim acest ax în plica inghinală la circa 1 cm lateral de artera
femurală.
- Abducția-Adducția se asociază cu rotații.
- dacă articulația coxofemurală este extinsă amplitudinea este de 120°(60°abd+60°add)
- dacă articulația coxofemurală este flectată maxim amplitudinea abducției merge până la 70°,iar cu
adducția 140°
o Mușchii abductorii sunt: fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, croitorul.
 Daca coxofemurala este extinsa abducția este limitată de tensionarea ligamentului
iliopretrohanterian care face parte din ligamentul iliofemural.
 Dacă coxofemurala este flectată abductia este limitata de ligamentul pubo-femural.
o Mușchii adductori sunt: psoasiliacul, fesierul mic, dreptul intern, pectineu, mușchii adductori:
semitendinos și semimembranos.
!!! Observații:
 mușchii abductori sunt mai slabi decât mușchii adductori
 amplitudinea mișcărilor de abducție-adducție crește prin compensarea mișcării de către bazin
și coloana lombară, așa cum se întâmplă în cazul înclinării bazinului anterior cu accentuarea
lordozei lombare, așa cum se întâmplă în șpagat anterior sau sfoară anterior când mișcarea de
abducție se transformă în flexie.
- Mișcarea de adducție este limitată de întâlnirea coapselor, iar după încrucișare, de tensionarea
ligamentelor pretrohanterian și ligamentul rotund.

 Rotația Internă-Rotația Externă se realizează în plan transversal în jurul unui ax vertical care trece prin
centrul capului femural.

Page 2 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

- biomecanic amplitudinile sunt: rotația externă 35°+ rotația internă 15°(împreună 50°). Dacă
coapsele sunt în flexie și abducție atunci ligamentele se relaxează iar rotația totală ajunge la 100°.
o Muschii Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciclul său posterior ), fesierul mare, gemenii,
piramidal, pătratulul femural, obturatorul , pectineul, dreptul intern, croitorul.
o Muschii Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu( prin fasciculul anterior ), fesier mic, semitendinos,
semimembranos.
- Rotația externă este limitată de fasciculul ilio-pretrohanterian (prin ligamentul iliofemural) și de
ligamentul rotund.
- Rotația internă este limitată de ligamentul ischio-femural și ligamentul ilio-pretrohanterian din
ligamentul iliofemural.
- Rotatorii externi sunt mai puternici și mai numeroși decăt rotatorii interni.
- În condiții patologice când echilibrul între grupele musculare se rupe pozițiile vicioase vor fi mai
repede de adducție cu rotație externă.
- Circumducția presupune combinarea acestor mișcări de rotatie. GRAY a descris prezența la nivelul
articulației coxofemurale a unei mișcări pasive fără rol în locomoție, respectiv o tracțiune puternică
laterala (în direcția axului colului femural) prin care se obține o ușoară depărtare a capetelor
articulare (suprafața capului femural față de cotil se îndepărtează puțin prin tracțiunea laterala pe
direcția axului colului femural).
Concluzie:
 mușchii flexori sunt mușchi lungi și puternici
 mușchii extensori sunt mușchi scurți și puternici
 mușchii adductori sunt mușchi relativ lungi dar foarte puternici
 mușchii abductori sunt mușchi scurți și relativ puternici
 mușchii rotatori sunt mușchi scurți și relativ slabi
!!! Observație: există un unghi între colul femural și diafiză (numit unghi de inclinatie), care în mod normal
este 125°-130°. Există un unghi între planul frontal și axul colului (numit unghi de declinatie sau de
anteversie) care în mod normal este de 10°-12??.
Rolurile fiecărui ligament:
 Ligamentul ilio-femural = BERTIN BIGELOW:
- fasciculul ilio-pretrohanterian (fasciculul mijlociu) limitează extensia, rotația externă și abducția.
- Fascicolul ilio-pretrohantinian care este aproape vertical limitează extensia; acest fascicul
menține ortostatismul și rezistă la o forță de tracțiune de 3,5-6 KILONewton.
 Ligamentul pubo-femural limitează mișcarile de abducție și rotație externă.
 Ligamentul ischio-femural care este tot posterior limitează rotația internă și abducția.
 Ligamentul inelar sau orbicular solidarizează ligamentele între ele.
 Ligamentul rotund sau intra-articular nu are un rol propriu, el participă la activitățile celorlalți.
Observații despre activitatea mușchilor:
Mușchiul Psoasiliac :
- este flexor al coapsei, este lordozant al coloanei, este slab rotator mai ales pentru rotația externă.
- Participă foarte puțin la flexia liberă (fără încărcare) cand se contractă între 0°-30°.
- face flexia trunchiului din decubit dorsal.
- mușchiul funcționează pe toată amplitudinea de mișcare și menține ortostatismul.
Mușchiul iliopsoas:
- este flexor al coapsei în orice circumstanță și menține ortostatismul.
Mușchiul fesier mare:
- este extensor și rotator extern. Rotația externă de preferință o face cu contrarezistență.
- este abductor pe coapsa flectată la 90°.
- devine adductor pe coapsa în abducție cu contrarezistență.
Mușchiul fesier mare:
- acționează în mers, nu este activ în mersul pe bicicletă.
Page 3 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

Mușchii fesier mijlociu și fesier mic:

- nu sunt antrenați la mersul pe bicicletă.
Mușchiul tensorul fascia lata:
- este rotator intern, este abductor și flexor. !!! Observație: mușchiul este mai activ dacă șoldul este
flectat la mișcare.
- are rol foarte important în mersul pe bicicletă.
Mușchii adductori:
- sunt solicitați și în rotația externă.
- Sunt flexori foarte puternici cand genunchiul si coapsa sunt extinse.
Mușchiul dreptul intern sau gracilis:
- este flexor de șold numai cu genunchiul extins; acționează ca flexor mai ales în prima parte a
mișcării.
- participă la mișcările de adducție și rotație internă.
- La nivelul genunchiului face flexie și rotație internă de genunchi (este mușchi biarticular).
- este activ în mers și nu este activ în mersul pe bicicletă.
Mușchiul croitor:
- este flexor de șold și flexor de genunchi; el poate să facă flexia șoldului atât cu flexie maximă de
genunchi cât și flexia șoldului cu extensie de genunchi.
- este activ în mers, în urcatul și coborâtul pantelor și treptelor și pe bicicletă.
Mușchiul dreptul anterior parte din cvadriceps:
- este flexor de șold, extensor de genunchi, dar poate să facă și mișcările combinate.

PATOLOGIE

PROGRAMUL KINETIC PENTRU RECUPERAREA ȘOLDULUI

Patologia soldului se imparte in 3 mari domenii:

- PATOLOGIA SOLDULUI OSOS
- PATOLOGIA SOLDULUI ARTICULAR
- PATOLOGIA SOLDULUI PERIARTICULAR

PATOLOGIA SOLDUL OSOS cuprinde:

A. Displaziile congenitale (luxatiile sau subluxatiile coxofemurale – care apar din perioada de
embriogeneza ).
- In aceste afectiuni configuratia osului este defectuoasa prezentand o cavitate acetabulara mai putin
adanca care nu acopera capul femural. In momentul in care copilul merge capul femural fuge pentru
ca nu este tinut in cavitate.
- Pornind de la prima conditie a stabilitatii soldului (congruenta suprafetelor articulare aproape
perfecta), inseamna practic ca exista de la inceput o instabilitate la nivelul soldului.
- Daca acesta malformatie este diagnosticata in primele luni de viata, ea este vindecabila total;
Recuperarea presupune pozitionarea membrului cu displazie pe atela speciala in ABD maxima fiind
fortata astfel formarea cavitatii cotiloide care se mareste si se reconfigureaza dupa capul femural.
Daca se pierd primele 6-9 luni de viata, atunci nu se mai poate face recuperarea.
B. Tumorile
C. Fracturile
D. Tulburarile metabolice
E. Tulburarile ischiemice ( Necroza aseptica de cap femural - care din pacate apare la oameni tineri).

Page 4 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

-Vascularizatia capului femural ca si vascularizatia capului humeral sunt de tip terminal ( in jurul
colului chirurgical femural exista o retea arteriala ca o coroana din care pleaca niste ramuri; daca una
e compromisa nu exista colaterale, deci vascularizatia nu poate fi preluata din alt trunchi si atunci se
produce ischiemia –infarctizarea zonei, ca la inima, sub forma unui trunchi de con. De la nivelul
originii arterei tot teritoriul irigat de acea artera nu mai primeste sange si se necrozeaza.
- Factorii de risc sunt aceeasi ca si la suferinta cardiaca pentru ca este de fapt o suferinta vasculara.
- Suferinta are cateva faze, din care In prima faza apare aspectul patat ca la distrofia simpatica reflexa
(vascularizatia nu mai este omogena iar in structura capului femural se inregistreaza zone mai
transparente). Daca nu se compenseaza acest deficit aducand sange din alta sursa, se ajunge la
prabusirea capului femural (congruenta se pierde) si apare coxartroza care e cu cel putin o decada
mai devreme. Uneori, la persoane tinere (20-30 de ani) se ajunge la proteza de sold care din pacate
se schimba la intervale de 15-20 de ani.
Fumatul e principalul factor de risc.
F. Stari postoperatorii.
PATOLOGIA SOLDUL ARTICULAR cuprinde:
- procese inflamatorii specifice sau nespecifice, acute sau cronice
- leziuni degenerative
- luxatii cu toate consecintele acestora.
PATOLOGIA SOLDULUI PERIARTICULAR cuprinde:
- afectari ale partilor moi: bursite, tendomiozite, hematoame musculare, paralizii neuro-musculare,
etc.

 Obiectivele principale ale programului de recuperare. Indiferent de cauza care genereaza suferinta
soldului acestea sunt:
1. Tonifierea musculaturii stabilizatoare a soldului.
- articulatia soldului fiind o articulatie portanta, presupune in primul rand stabilitate; aceasta se obtine prin
antrenarea factorului muscular. Kinetoterapia nu poate influenta stabilitatea osoasa (de exemplu
ligamentele se corecteaza numai chirurgical).
2. Refacerea mobilitatii articulare.
- urmarim unghiurile la care sunt posibile anumite activitati specific umane:
o Mersul
o urcatul si coboratul scarilor, treptelor si pantelor (la acestea soldul e implicat in cel mai mare grad).
3. Recastigarea functionalitatii (functia de baza mersul-angulatia).

 Obiectivele programului kinetic pe principalele directii:

1. Mobilitatea:
- Presupune reeducarea analitica a miscarilor: flexie, extensie, abd, add, rotatii.
- Pentru fiecare tip de miscare, in ordinea efectuarii lor se aplica ca metode:
o posturi, mobilizari pasive, auto-pasive, miscari active si tehnici de facilitare.
o Apoi se performeaza mobilizari pasive combinate ( exemple: extensie-add-re; flexie-add-ri;
extensie-abd-ri).
o In final se aplica tractiuni specifice care pot fi: externe (in lateral pe directia axului colului
femural) sau caudale (in jos pe directia axului lung al diafizei).
2. Forta.
- presupune refacerea analitica a fortei musculare.
- Se lucreaza separat pentru: flexori, extensori, adductori, abductori si rotatori externi si interni.
- Pentru fiecare grupa musculara:
o Pentru flexori: se incepe cu exercitii globale pentru intreaga grupa, apoi selectiv pe fiecare
flexor (psoas iliac, drept anterior, fascia lata si croitor.

Page 5 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

o Pentru extensori: intai global pe extensori, apoi selectiv pe fiecare extensor (marele fesier,
ischiogambieri).
o Pentru abductori: intai globa,l apoi selectiv pe fiecare abductor (fesier mijlociu, tensor al fasciei
lata, pelvitrohanterieni si fesier mic).
o Pentru adductori: intai exercitii globale, apoi selectiv pentru adductori cu rotatori externi si
adductori cu rotatori interni.
o Pentru RE: se fac exercitii globale apoi selective pentru: fesier mare ca rotator extern,
pelvitrohanterienii (piramidal, gemeni si obturator intern), apoi se lucreaza adductorii cu
patratul femural .
o Pentru RI: global la inceput apoi selectiv pentru: fesier mic, fesier mijlociu ca rotator intern,
tensor al fasciei lata si marele adductor.
3. Refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii. Urmarim:
- refacerea stabilitatii controlaterale.
- refacerea controlului muscular si abilitatii ducand miscarile in pereche: flexie-extensie; abd-add, ri-
re.

SOLDUL POSTTRAUMATIC SI PROGRAMELE DE RECUPERARE

- Traumatismele directe la nivelului soldului sunt mai putine pentru ca articulatia este profunda fiind
protejata.
- Tipuri de trauamatisme:
 LUXATIILE DE SOLD. In conditii patologice sunt rare. Recuperarea se face la 2 saptamani de la
traumatism ; se lucreaza de obicei in apa si din suspendat.
 FRACTURILE. Sunt cele mai comune traumatisme: fracturile de cotil si de epifiza superioara.
1.Fracturile de cotil pot fi:
a) fara infundare, fara deplasare si nu necesita interventii chirurgicale.
- Ele se rezolva de obicei prin imobilizare. In prima saptamana IMOBILIZAREA ESTE TOTALA (la pat);
subiectul face doar kinetoterapie generala.
- Din saptamanile 2-3 poate incepe pozitia asezat si DV.
- Dupa 3 saptamani se poate verticaliza fara sprijin pe membrul inferior afectat. Poate incepe
mersul
fara sprijin pe membrul afectat (in cadru sau carje), poate incepe hidrokinetoterapia fara sa incarce,
dupa care incepe incarcarea care este treptata pe membrul afectat. Din acest moment poate incepe
sa lucreze in lant kinetic inchis pentru obtinerea stabilitatii.
b) cu infundare, cu deplasare. In aceste fracturi e nevoie de interventie chirurgicala de osteosinteza
(care sa refaca structura acetabului);
- imobilizarea subiectului, dureaza o luna si jumatate, in tractiune suspensie pentru a evita
contactul dintre capul femural si acetabulul reconstruit. In aceasta faza de imobilizare se face
kinetoterapie
generala cand se lucreaza activ toate articulatiile libere. Se fac si exercitii active chiar cu incarcare
progresiva.
- Dupa 45zile, in intervalul de 2-3 saptamani ce urmeaza celor 45 de zile, subiectul incepe
verticalizarea (nu mersul) care va fi progresiva (intai pozitia asezat apoi ortostatism fara sprijin pe
membrul inferior operat); aceasta va fi completata de miscari active ale soldului dar din
suspendat. Tot in aceasta perioada poate incepe hidrokinetoterapia de scripetoterapie si exercitii
active cu rezistenta in lant kinetic deschis (pentru ca nu calca).
- Dupa cel putin 3 luni incepe mersul cu sprijin progresiv; incep si exercitiile in lant cinematic inchis
care urmaresc sa creasca stabilitatea si coordonarea la nivelul soldului operat.

Page 6 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

!!! Intretinerea soldului operat se face toata viata fie prin purtarea bastonului de partea opusa pentru
degrevarea de greutate a articulatiei operate (greutatea trece pe partea sanatoasa) si prin mersul pe
bicicleta care e foarte bun ( el nu incarca articulatia, dar lucreaza multe grupe musculare care stabilizeaza
soldul).
!!! Fracturile cu infundare fac in prop. de 90% coxartroze (suprafata gaurita si refacuta va fi vulnerabila
la inflamare care la randul ei declanseaza depuneri de calciu, deci coxartroza secundara
2. Fracturile de epifiza superioara a femurului. In functie de liniile de fractura, acestea pot fi:
1) fracturi cervicale (de col femural chirurgical sau col anatomic)
2) fracturi trohanteriene (intertrohanteriene).
Aceste fracturi se trateaza tot mai rar prin tratament conservator, fara interventie chirurgicala. Exista insa
situatii speciale cand interventia chirurgicala nu este recomandata. Acestea sunt:
- La fracturile cu angrenare (fara deplasare sau deplasare minima).
- La persoanele foarte tarate (batrani sau boli cardiace, hepatice grave) care nu suporta interventia
chirurgicala si atunci tratamentul este numai conservator.
!!! In aceste cazuri recuperarea va fi ca in cazul fracturilor de cotil fara infundare.
!!! Cele mai multe insa se trateaza chirurgical.
In functie de materialele de osteosinteza folosite exista mai multe tehnici:
I. folosirea clasica cui-placa, suruburi, brose sau alte mijloace de fixare. Kinetoterapia poate incepe
precoce in functie de tipul de fractura, de tipul de osteosinteza sau de varsta pacientului si
presupune:
- in prima saptamana numai kinetoterapie generala.
- in saptamanile 2-3 poate adopta postura asezat dar progresiv, sau in DV ; se pot face
mobilizari din suspendat, dar sunt total contraindicate rotatiile si flexia activa cu genunchiul
intins.
- Intre 3 saptamani si 3 luni de la interventie se face hidrokinetoterapie cu exercitii active cu
rezistenta dar numai in lant kinetic deschis. Incepe sa mearga in carje fara sprijin.
- Dupa 3 luni incepe mersul cu incarcare treptata apoi mersul cu sprijin in baston. In aceasta
perioada se pot antrena exercitiile in lant kinetic inchis.
II. osteosinteze cu tije elastice Ender. Aceasta tehnica a aparut ulterior ca urmare a perfectionarii
tehnicilor chirurgicale. In functie de fractura acestea pot fi: paralele sau in arc secant (se
incruciseaza de 2 ori odata la diafiza si odata sus).
III. interventie de tip“DHS”. Acest tip de interventie este folosit in mod deosebit la batrani ( peste 75-80
ani) sau la personele tarate (cu suferinte grave) care nu suporta interventia.
- Se foloseste un dispozitiv din 3 suruburi asezate in forma de litera H care sustin fragmentele;
- subiectul poate fi ridicat repede si poate incarca repede. Scopul este de a preveni riscul
complicatiilor care e forte mare la batrani si oameni tarati. Cele mai importante complicatii
virtuale sunt: bronsita de staza (subiectul fiind slabit nu poate elimina secretiile care se
suprainfecteaza si determina o bronhopneumopatie galopanta in urma careia intervine
decesul). A doua complicatie e reprezentata de infectiile urinare; pentru ca subiectul nu merge
rinichiul e prost vascularizat, urina stagneaza si face staza retrograda de la vezica in sus
Consecinta este infectia, blocajul renal si decesul. Deci, aceste persone se pierd prin una din
cele 2 complicatii.
- Importanta este mobilizarea precoce.
!!! La persoanele cu osteoporoza care nu suporta protezele se intervine chirurgical cu tije.
De regula insa, la persoanele de peste 60 de ani se pune de la inceput proteza cu atat mai mult cand
traumatismul are interesare vasculara.
 COXARTROZA OPERATA. Interventia chirurgicala poate fi asimilata cu un traumatism. In interventiile
chirurgicale cu implant de proteze e foarte importanta pregatirea preoperatorie. In general dupa
interventie se pierde tonicitatea musculara (pe anumite grupe musculare), motiv pentru care este
necesara tonifierea lor inainte. Artroplastia cu proteza trebuie sa fie insa ultima varianta pentru ca
Page 7 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

proteza are viata limitata (protezele necimentate au o durata mai mare decat cele cimentate;
dureaza 20 de ani). Indiferent de performanta protezei , pacientul trebuie sa inteleaga necesitatea
tonifierii musculare in mod permanent pentru ca proteza sa functioneze normal. El trebuie
deasemeni sa-si mentina o greutate in limite normale. Proteza se uzeaza la fel ca o articulatie
normala. Concluzia este ca programul de recuperare trebuie facut zilnic cel putin o ora.

PROGRAMUL DE KiNETOTERAPIE in coxartroza operata.

 Programul Preoperator are ca obiective fundamentale:
1) cresterea fortei musculare pentru stabilizatori la nivelul membrului care va fi operat (fesieri si
cvadriceps).
2) cresterea mobilitatii in coloana lombara si in articulatiile membrului inferior opus cel putin
pentru intervalul in care subiectul este in imobilizare si va trebui ulterior sa se mobilizeze fara
incarcare.
3) cresterea stabilitatii si coordonarii membrului inferior controlateral pentru intervalul in care
subiectul va fi in sprijinit lateral pe membrul inferior neoperat si functionalitatea lui trebuie sa fie
ireprosabila.
4) cresterea fortei in membrele superioare; subiectul trebuie se fie antrenat pentru mobilizarea cu
carje si baston.
5) antrenarea stereotipului respirator prin gimnastica respiratorie in care se insista pe musculatura
abdominala; va face tonifiere abdominala pentru ca prin presa abdominala este antrenat
diafragmul; se dezvolta deci respiratia de tip abdomino-prostatic.
6) imbunatatirea circulatiei venoase atat preoperator cat si postoperator mai ales la nivelul
membrului operat ; riscul de embolie e mare avand ca punct de plecare tromboflebitele membrelor
inferioare. In acest scop dupa interventia chirurgicala de protezare pacientul vine din sala de
operatie cu ciorap elastic.

TEHNICI CHIRURUGICALE PENTRU COXARTROZELE SECUNDARE, DISMORFIILOR SAU LUXATIILOR DE SOLD.

 BUTEE-UL artroplastic. Soldul cu dismorfie prezinta o acoperire mica a capului femural in cavitatea
acetabulara, motiv pentru care acesta pleaca usor in sus. Interventia chirurgicala consta in taierea
unei bucati din placa exterioara a osului coxal, bucata care se rastoarna si se face cu ea o acoperire
pentru capul femural.
- In perioada de imobilizare totala subiectul e mentinut in extensie continua 15-20 de zile, timp in
care se face kinetoterapie generala si respiratorie.
- Dupa 3-4 saptamani, perioada in care se face permanent kinetoterapie generala si respiratorie,
subiectului i se fac mobilizari pasive cu flexie maxima 60-70, abd maxima 15-20, rotatii 0. Este
interzisa pozitia asezat. Tot in acesta faza poate face izometrie pentru stabilizatori (cvadriceps si
fesieri).
- Dupa 6 saptamani incep miscarile active fara rezistenta; acestea se fac fie in apa, fie din
suspendat; din aceasta faza incepe verticalizarea (intai asezat apoi ortostatism fara sprijin).
- la 8 saptamani se pot introduce exercitiile cu rezistenta, incepe mersul cu cadru dar fara sprijin
pe membrul inferior operat. Se continua exercitiile izometrice.
- Intre 3-4 luni incepe sa mearga cu sprijin progresiv (incarcare treptata) si se introduc exercitiile
in lant kinetic inchis.
 osteotomia de bazin CHIARI. Acest tip de interventie se aplica tot luxatiilor congenitale de sold. Se
sectioneaza bazinul cu translarea acestuia pe zona care este goala.
- Se imobilizeaza intre 6-8 saptamani cu tractiune continua sau in gips.
- Dupa 2 luni verticalizare fara sprijin. Sprijinul total este permis dupa 4 luni.
 tenotomia VOSS. Se practica la muschii spastici (in coxartroza spastica). In aceasta interventie se
taie corzile muschilor spastici (se taie tendonul de origine).
 Interventiile cu proteza:
Page 8 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

 Artroplastia cu cupula. Se foloseste o cupola de material metalic; se abrazeaza capul femural (se
curata si se aduce la o dimensiune mai mica) dupa care se pune cupula pe el.
- Imobilizarea se face in decubit timp de 4 saptamani. In aceasta perioada se fac mobilizari pasive
si auto-pasive din suspendat (suspensia elastica in tavan care preia din greutatea membrului).
Aceste mobilizari sunt cu tractiune in axul longitudinal pentru a nu exista contact intre cupula si
cotil; sunt total contraindicate rotatiile si adductia. Tot in aceasta perioada se face izometrie pe
muschii de forta (fesieri si cvadriceps) si exercitii de pompaj cu piciorul (acestea antreneaza
muschii gambei).
- Intre 4-12 saptamani incepe verticalizarea si mersul cu sprijin in carje sau cadru dar fara sprijin
pe membrul operat. Miscarile sunt active fara rezistenta si se intensifica exercitiile izometrice.
Este indicata si hidrokinetoterapia in bazin “trefla” sau bazin mare.
- La 4-5 luni poate incepe mersul cu incarcare progresiva dar nu are voie sa renunte la baston. In
acest interval se fac exercitii active cu rezistenta progresiva care tonifica stabilizatorii ( mai ales
fesier mijlociu).
- recuperarea in acest caz este foarte lunga desi conserva cel mai mult din articulatia pacientului;
poate dura chiar 2 ani pana cand se obtine stabilitate si coordonare corespunzatoare.
 Proteza cervico-cefalica (proteza partiala tip MOORE). S-a folosit multa vreme. Interventia
chirurgicala consta in inlocuirea capului si gatului femurului cu o proteza metalica care intra in
cavitatea acetabulara. Are avantajul ca dupa montare, imobilizarea e scurta fiind determinata numai
de evolutia plagii operatorii (uneori dureaza numai o saptamana). Aceasta interventie este utila
pentru persoanele care n-au posibilitati materiale sau pentru cei care necesita mobilizare rapida.
- Perioada de imobilizare este in decubit, timp de o saptamana.
- Recuperarea este precoce (intre 1-6 saptamani); trece gradual din asezat in ortostatism apoi
incepe mersul cu sprijin progresiv in carje sau cadru. In acest interval se fac mobilizari pasive,
auto-pasive cu sisteme de scripeti sau din suspendat; se continua cu mobilizari pasivo-active si
apoi active. Se evita rotatiile si adductia. In tot acest interval se fac exercitii izometrice ale
muschilor fesieri si muschiului cvadriceps.
- dupa 2 luni se introduc exercitiile active cu rezistenta (fara rotatii si adductie) si exercitiile in
lant kinetic inchis pentru coordonare si stabilitate.
- Continua apoi programul de intretinere cu tonifiere permanenta a muschilor stabilizatori. Este
indicat sa poarte baston toata viata.
 Proteza totala.
- imobilizarea e foarte variabila (de la 3 zile la 3-4 saptamani) si depinde de tehnica operatorie
folosita, de pericolul de infectie, etc. La protezele necimentate imobilizarea e mai mare; In
schimb la cele cimentate este de la cateva zile la 3-4 saptamani.
- in primele 3 zile se insista pe posturarea corecta in pozitie neutra (atentie sa nu faca RE SI RI). In
acesta faza se face program de kinetoterapie generala cu exercitii de izometrie pe stabilizatori
(fesieri, cvadriceps) ; se fac deasemeni exercitii de pompaj al piciorului.
- dupa 4-5 zile incep mobilizarile sodului care sunt pasive si din suspendat; pentru genunchi se
indica miscari active cu rezistenta.
- dupa 7-21 zile subiectul poate sa verticalizeze (progresiv intai in asezat la marginea patului apoi
in ortostatism); verticalizarea este dupa 7 zile la protezele cimentate si 21 zile la cele
necimentate. Mersul in carja e fara sprijin. Se introduc exercitiile active asistate, si de regula pe
scripete (se exerseaza flexia, extensia, abductia); se face izometrie pentru cvadriceps si fesieri si
se fac exercitii active cu usoara rezistenta. In acest interval se mentine kinetoterapia generala
insistandu-se pe pompaj si respiratie.
!!! Dupa tipul de proteza si tehnica folosita difera calea de abord ( anterior, lateral, posterior). In
functie de calea de abord in primele 3 saptamani se vor evita urmatoarele miscari:
 In calea anterioara nu se fac RE, EXTENSIE si ADDUCTIE.
 In calea posterioara nu se fac RI, FLEXIE ABDUCTIE.
Page 9 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

 In calea laterala nu se fac ADDUCTIE, RE.

 Indiferent de abord – nu combinatia FLEXIE+ADDUCTIE+RE+DECUBIT CONTROLATERAL fara
perna intre genunchi.
- Daca nu se tine cont si se fac aceste miscari atunci se luxeaza proteza fiind nevoie de alta interventie.
ATENTIE:
o pacientul cu proteze de sold nu are voie sa stea picior peste picior.
o nu are voie sa doarma fara perna intre genunchi ca acesta sa nu alunece.
o Dupa 3-4 saptamani poate sa stea in ortostatism nedefinit si mers cu incarcare progresiva; se
performeaza exercitiile active cu rezistenta progresiva, hidrokinetoterapie, exercitiile in lant kinetic
inchis pentru stabilizare si coordonare.
o Se evita mobilizarile la unghiuri maxime (abductie peste 30-40gr), iar RE si ADD se evita din decubit
sau din asezat.
o Subiectul nu va sta pe scaunele joase (flexia sa nu fie sub 90).
o este bine sa se performeze DV.
o Programul de recuperare se intinde pe 3-4 luni dupa care subiectul merge fara baston.
o toata viata mentine forta musculaturii in primul rand a stabilizatorilor cu respectarea regulilor de
igiena a soldului.

GENUNCHIUL

 Este un complex articular in care exista 3 articulatii:

I. FEMURO-TIBIALA (PROPRIU-ZISA A GENUNCHIULUI). Este o trohleartroza (in balama)
imperfecta; congruenta ei este asigurata de 2 meniscuri care au aparut ca o necesitate
pentru congruenta suprafetelor.
II. FEMURO-PATELARA.
III. TIBIO-PERONIERA SUPERIOARA.
Capul peroneului nu participa la articulatie; participa la functionalitate numai prin insertia care
o da bicepsului femural.

I. ARTICULATIA FEMURO-TIBIALA ; e cea mai mare si cea mai puternica din corpul uman.
- se realizeaza intre :
 suprafata articulara a extremitatii inferioare a femurului, reprezentata de cei 2 condili.
Aceasta suprafata e acoperita de cartilaj hialin de 2,5-3 mm. Traveele osoase din
extremitatea inferioara a femurului se condenseaza pe condili iar in zona centrala a trohleei,
acestea sunt mai rare (pe un film radiologic, condilii sunt mai albiciosi iar zona trohleei este
mai neagra, mai transparenta).
 extremitatea superioara a tibiei prezinta cele 2 cavitati glenoide (cea externa fiind mai
mare). Cavitatile glenoide sunt separate de spina tibiala care se prinde in 2 tuberculi (extern
si intern); ei dau insertie ligamenetelor incrucisate.
- platourile tibiale ; aici se vede o zona mai densa in forma de cupula .
 rotula; partea posterioara a rotulei prezinta:
- creasta mediana verticala, care este mai proeminenta si care imparte rotula posterioara in 2
fete laterale; ea este acoperita de cartilaj hialin de 3-4 mm.
- 2 creste orizontale fine.

Page 10 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

 meniscurile; sunt 2 fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecărei fose articulare tibiale; ele
contribuie la o mai bună concordanţă între suprafeţele articulare; cel extern este circular iar
cel intern asemanator literei “c”. Ele sunt ca o pana de tamplarie care pe sectiune e
trunghiulara; aceasta pana intra in unghiul condilo-glenoid. In partea anterioara, intre ele se
afla ligamentul transversal (jugal), care e slab. !!! Observatie: insertiile anterioare ale
ligamentelor incrucisate sunt anterioare meniscurilor, iar insertiile posterioare posterioare
ale ligamentelor sunt posterioare meniscurilor ( deci meniscurile sunt in interiorul insertiei
ligamentelor). Ele au 2 parti:
- o parte interna avasculara si una externa cu vase abundente care fac septul meniscal.
Articulatia e intarita de o capsula care este la randul ei intarita de 6 ligamente anterior (rotulian),
posterior(winslow), colateral lateral (extern), colateral medial (intern) si 2 ligamente incrucisate.
Capsula are 2 solutii (spatii-gauri) de continuitate: anterior pentru rotula, iar posterior pentru
scobitura intercondiliana.
 ligamentul rotulian; prezinta in jur foarte multe burse. intre ligament si tibie exista o bursa
pretibiala profunda, iar in fata alte 3 burse.
 ligamentul posterior are 3 parti: 2 laterale ce vin pe condilii femurali si poarta numele de
cojile condiliene si una mijlocie ce e perforata de vase si nervi.
 ligamentul lateral intern; merge de la tuberculul condilului femural intern la fata interna a
tibiei; el are 3 unitati functionale: o parte superficiala, una profunda si una posterioara. El se
opune RI excesive a tibiei; in general el se opune rotatiei si valgizarii (creeaza un unghi mai
mic intre femur si tibie).
 ligamentul colateral extern; se intinde de la tuberculul condilului femural extern la partea
antero-externa a capului peroneului.
 ligamentele incrucisate; se gasesc in scobitura intercondiliana; cel anterior pleaca de pe
partea posterioara a condilului extern si merge pe partea interna a spinei tibiale, iar cel
posterior de la partea posterioara a condilului intern la spina tibiala.
 Sinoviala acopera toata suprafata structurilor articulare dar se intrerupe la insertia
meniscului. De aceea, ea are 2 portiuni: una suprameniscala care e mai mare si una
submeniscala care-i mai mica. Cea submeniscala prezinta 10% comunicare cu sinoviala
articulatiei tibio-peroniere superioare.
Articulatia femuro-tibila este considerata o articulatie trohleosferica (pentru ca suprafetele
condiliene sunt sferice) si spirala (pentru ca in sectiune sagitala condilii femurali au forma
spirala.) Raza condililor e mult mai mare pe partea anterioara si mai mica pe partea posterioara
(privit din centru). Balamaua articulatiei, respectiv partea femurala e reprezentata de condili
(sferica) care pe sectiune au forma de spirala.
II.ARTICULATIA FEMURO-ROTULIANA. Este o trohleartroza care se stabileste intre trohleea
femurala si fata posterioara a rotulei.
- Din punct de vedere static:
o axul biomecanic al articulatiei trece prin capul femural si scobituira intercondiliana. Acest
ax, face cu axul anatomic al femurului un unghi de 6-9 gr. deschis in sus. Condilul femural
intern e mai jos decat cel extern cu 2-7 mm ( in medie 4mm); cavitatea glenoida interna e
mai scobita si mai coborata cu peste 2,5mm. De aceea fiecare cavitate glenoida primeste
fortele in plan orizontal, dar la nivele diferite.
o Axul anatomic al femurului face cu axul anatomic al tibiei un unghi de 170-177 gr. numit
genuvalg fizilogic. Greutatea corpului se repartizeaza in 2 forte egale si paralele la circa 4
cm intre ele cu punct de aplicare in centrul cavitatii glenoide.
Page 11 of 12
 CURS 7 FIZIOPATOLOGIE

o Devierea centrului de greutate cu 2 cm inauntru sau in afara, face ca forta sa treaca in

intregime prin centrul platoului tibial, adica cavitatea glenoida o suporta in intregime
(greutatea nu se mai imparte in mod egal, si atunci genunchiul va primi o greutate egala
cu greutatea integrala a corpului deci dubla- presiunea va fi dubla pe fiecare genunchi) ;
o Daca devierea este cu peste 2 cm atunci incarcarea platoului tibial fiind mai mare decat
greutatea corpului atunci genunchiul se disloca (spre exterior sau spre interior); acestei
dislocari i se opunune ligamentul colateral de partea opusa ceea ce face din genunchi o
parghie de gr.2 in care sprijinul e la un capat al parghiei, rezistenta la mijloc si forta la celalt
capat.
- Din punct de vedere biomecanic:
o articulatia femuro-tibiala are ca miscare principala flexia-extensia dar ele sunt insotite de
miscari secundare de RI si RE si inclinare laterala (un grad foarte redus).
o Amplitudinea miscarii e de 135 gr activ si 150 gr. Pasiv.
o Pentru flexie –extensie:
- in lant cinematic deschis articulatia functioneaza ca o parghie de grad 3 in care
forta e la mijloc; in acest caz tibia ramane fixa si femurul se misca sau invers; mai
poate fi vorba de o deplasare simultana a ambelor oase ca in mers atunci cand
gamba penduleaza.
- in lant cinematic inchis, atunci articulatia e o parghie de grad 1 in care sprijinul e la
mijloc.

Page 12 of 12