CEFALEEA ȘI MIGRENA

CONF. UNIV. DR. ROMAN-FILIP CORINA

 CEFALEEA SI MIGRENA
 Cefaleea este cel mai comun simptom neurologic care
aduce pacientul la medic.
Exista cefalee primara si secundara.

Cefaleele primare sunt reprezentate de :

- migrena,cefaleea in “ciorchine”(cluster),cefaleea tip
tensiune, si alte cefalee nelezionale.

Cefaleele secundare,sunt asociate cu o leziune

patologica subiacenta ,(posttraumatica,tumorala,in
cadrul unor afectiuni cerebrovasculare, metabolice,
afectiuni ale fetei si ale gitului,infectii noncefalice,nevral-
gii craniene,ingestiei de diferite toxice.
 FIZIOPATOLOGIE
• 4 TEORII:
– Teoria vasculară – leagă simptomatologia de
vasodilatația sau vasoconstricțiaarterelor
extra și intracraniene. Aura migrenoasă este
secundară vasoconstricției, în timp ce
vasodilatația explică faza cefalalgică.
– Teoria vasculo-umorală – rolul major al
serotoninei care are o acțiune net
vasoconstrictoare.
 FIZIOPATOLOGIE
– Teoria neuronală – tulburările vasomotorii din
timpul crizei nu sunt decât epifenomene ale
perturbărilor primare neuronale.
– Teoria neurovasculară – se bazează pe
existența sistemului trigeminovascular și
participarea sistemelor serotoninergice și
adrenergice din trunchiul cerebral, grupate în
jurul nervului trigemen.
 MIGRENA

 Este o cefalee primara,frecventa mai ales la femei,

cu un raport pe sexe de 3/1 in favoarea sexului
feminin.
 Afectinea neurologica cu cea mai mare prevalenta,
in Europa,43 milioane pacienti,in SUA usor mai
scazuta.
 Este cauzata de o perturbare de transmitere
neurovasculara,neprezentind leziuni tisulare subia-
cente.
Exista doua forme majore de migrena
-migrena fara aura,
-migrena cu aura.
Migrena fara aura- (hemicrania simpla,
migrena comuna),se caracterizeaza
prin atacuri recurente de cefalee,avind
durata intre 4 si 72 ore,,cu localizare
unilaterala,caracter pulsatil,intensitate
moderata sau severa,agravata de
activitatea fizica de rutina,insotita de
greata,si/sau fotofobie si fonofobie.
 Migrena cu aura-(migrena complicata,sau migrena
acompaniata),este o efectiune recurenta,care se
manifesta prin atacuri reversibile,de semne
neurologice de focar,care se dezvolta gradual in 5-20
minute,si dureaza mai putin de 60 minute(aura
migrenoasa),urmata de faza cefalalgica care apare la
incetarea aurei.
 Aura migrenoasa tipica este constituita din
simptome vizuale,senzitive,tulburari de limbaj-care
sunt complet reversibile in decurs de o ora,si se aso-
ciaza cu cefaleea migrenoasa descrisa la migrena
fara aura.
 Subtipuri de migrena cu aura:
 Migrena cu aura tipica-cu disturbante vizuale,sindroa
me senzitive,hemipareza,disfazie.
 Migrena cu aura prelungita,are aura prelungita la 60
minute ,iar modificarile neurologice sunt mici.
 Migrena familiala hemiplegica-include in simptomato-
logie o hemipareza neta.
 Migrena bazilara (migrena sincopala),cu simptome vi-
zuale,vertij,tinnitus,ataxie,scaderea nivelului constien
tei,dizartrie.

Complicatiile migrenei,includ:

Statusul migrenos-cefalee cu durata mai mare de 72

ore,
Infarctul migrenis –aprox.30%,din cazuri,migrena se
poate complica cu un AVC.
 FORME RARE DE MIGRENĂ

• Migrena oftalmoplegică – pareza unuia

sau mai multor mușchi oculari.
• Migrena retiniană, migrena copilului –
forme rare de migrenă.
 FIZIOPATOLOGIA MIGRENEI
Exista 4 teorii asupra fiziopatologiei migrenei.
1.TEORIA VASULARA-leaga simptomatologia clinica de
vasodilatatia si vasoconstrictia arterelor extra si intra
craniene,aura este secundara vasoconstrictiei,
vasodilatatia generind faza cefalalgica.
2.TEORIA VASCULO-HOMORALA ,postuleaza rolul
major al serotoninei,care are o actiune vasoconstric-
toare pe art.intracerebrale (recept.5 HT1D),.
De asemenea rol important in declansarea fazei
cefalalgice il are NO-cu efect vasodilatator si in
inflamatia neurogena.,endotelina1 nivel crescut in
faza cefalalgica,estrogenii,endorfina,s.a.
3.TEORIA NEURONALA-sustine ca tulburarile
vasomotorii timpul crizei,sunt epifenomene ale
perturbarilor primare neuronale.
4.TEORIA NEUROVASCULARA-se bazeaza pe
existenta sistemului trigemino-vascular,cu
participarea sistemelor serotoninergice si
adrenergice din trunchiul cerebral ,grupate in jurul
nervului trigemen
- patrimoniul genetic ,exista migrena hemiplegica
familiala legata de cromozomul 19.
• Migrena,are un mecanism fiziopatologic complex-
stimularea nucleului trigeminal ducind la inflamatia
neurogena a vaselor encefalice.
• In timpul aurei se produce o diminuare a debitului
sanguin cerebral,cu deficit circulator cerebral posterior
care se extide asupra intregului creier.In timpul fazei
dureroase,debitul sanguin creste,.Aceste modificari sunt
foarte exprimate in portiunea superioara a trunchiului
cerebral.
• Studierea unor grupuri de pacienti a identificat anumite
elemente de
• anamneza care pot ajuta la diferentierea migrenei de
alte tipuri de cefalee:
• • Cefalee episodica severa care provoaca disabilitate
• • Greata
• • Sensibilitate la lumina in cursul atacului migrenos
• • Sensibilitate la lumina intre atacuri
• • Sensibilitate la zgomot
• • Aura tipica (la 15-33% dintre pacienti)
• • Exacerbarea simptomatologiei la activitate fizica
• • Istoric familial de migrena (2)
 TRATAMENTUL MIGRENEI

1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice

cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.
2.Tratamentul farmacologic:
I.In faza acuta (tratament simptomatic)
a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti-
emetice)
b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se-
cara cornuta,triptani)

II.Tratament profilactic-se adimistreaza zilnic,chiar

daca nu ester prezenta cefaleea.
TRATAMENTUL ATACULUI ACUT MIGRENOS

• Este intotdeauna obligatoriu,se indica in primele 2

ore de la declansarea durerii,pentru a prevenii
cronicizarea durerii,si aparitia cefaleei tip tensiune.
• Medicatia nespecifica ,include:
• Analgezice nesteroidiene:
Ac.acetilsalicilic 600-900 mg la 4-6 ore,
Acetaminofen 500-1000 mg la 4-6 ore,
Ibuprofen 400-800 mg la 4-6 ore,
Naproxen oral si rectal 250-500 mg la 12 ore,
Ac. Tolfenamic oral:200 mg repetat la 2-3 ore.
Diclofenac oral si rectal 50 mg la 8-12 ore
 Agentii antiemetici-
Metoclopramid oral 10 mg la 8 ore,IV 10 mg
Domperidon 20 mg la 4-8 ore,
Clorperazina IM,IV,1mg/Kg corp.
Haloperidol, IV. 5 mg
La AINS+antiemetice se poate adauga si cafeina,cu ri
scul aparitiei “cefaleei de sevraj la cafeina”,la intreru-
perea medicatiei.
Atacurile usoare pot fi tratate cu AINS,insa atacurile
severe,trebuie tratate cu medicamente antimigrenoa-
se specifice.
TRATAMENTUL SPECIFIC ANTIMIGRENOS:
• Derivatii de ergot:
• Ergotamina si Dihidroergotamina 1-2 mg oral
(Cofedol,Migril,Cafergot,),reactii adverse:constrictie
coronariana,greata,voma,diaree,crampe musc.
• Agonistii receptorilor serotoninergici 5-HT1 B/D
(TRIPTANII)
Mai eficienti in tratamentul atacului acut migrenos
comparativ cu derivatii de ergot.
Triptanii inhiba inflamatia neurogena durala,produc
vasoconstrictie meningeala,durala ,cerebrala prin
actiune pe receptorii 5-HT1B,diminua excitabilitatea
nucleului trigeminal.
Sunt considerati prima linie de tratament pentru
cuparea atacului acut migrenos.
Reprezentanti ai triptanilor:Sumatriptan,Naratriptan,
Rizatriptan,Zolmatriptan,Almotriptan,Eletriptan.
Aceasta clasa de medicamente intra in actiune in 30-
60 min,cupeaza durerea in aprox.2 ore
• Tratamentul profilactic in migrena

Se indica la pacientii cu peste 5 zile migrena/luna,la

cei neresponsivi la medicatia acuta a atacului
migrenos.,se adminisreaza minim 6 luni

Beta blocante-Propranolol(40-120mg/zi),Metoprolol
Antidepresive triciclice:Amitriptilina-25-75 mg/zi
Blocante de canale de calciu.Flunarizina 5-15 mg/zi.
Anticonvulsivante,Valproat,Gabapentin,Topiramat
Agonistii serotoninergici,Pizotifwen,Methysergide.

Alte terapii in profilaxia migrenei:

Magneziul,Riboflavina(vit.B2),Clonidina,toxina
botulinica(blocheaza elib ACH presinaptic).
 CEFALEEA TIP TENSIUNE
• Forma episodică – durată de 30 minute
până la 7 zile, nu se acompaniază de
greață, vărsături, foto sau fonofobie.
– Este nepulsatilă, are intensitate moderată,
bilaterală, ritmată de activități psihice.
– Se accentueaza la presiunea mușchilor
maseteri, temporali și cervicali posteriori.
• Forma cronică – apare de cel mult 15 ori
pe lună, se însoțește de foto/fonofobie,
greață. Nu i se decelează o cauză
organică.
• CEFALEEA TIP TENSIUNE CRONICĂ ASOCIATĂ CU
AFECTĂRI ALE MUȘCHILOR CRANIENI – cea mai
frecventă disfuncția oromandibulară – zgomote la
vorbire în articulația temporo-mandibulară, durere la
vorbire, greutate în pronunție.

Tratamentul cefaleei tip tensiune:

De prima intentie sunt miorelaxantele:Clorzoxazon
500mg,Tetrazepam,Clonazepam,Baclofen,
Terapie fizicala(caldura,ultrasunete,masaj)
Antidepresive triciclice (Amitriptilina,Doxepin).
• CEFALEEA “CLUSTER”-IN CIORCHINE-
Nevralgia ciliara-cefaleea Horton,cefalalgia
histaminica
• Prevalenta 0,1%,raportul barbati/femei 7:1
• Atacuri de cefalee strict unilaterala,durerea
localizata orbital,supraorbital,temporal,cu
durata intre 15-180 minute,care apar o data in
doua zile ,pina la 8 ori/zi.
• Atacurile se insotesc ipsilateral cu:injectare
conjunctivala,congestie nazala, rinoree,
transpiratia fruntii,
mioza, edem palpebral. Majoritatea
pacientilor sunt agitati in timpul atacului.
Tratamentul cefaleei “cluster”
In faza acuta:
inhalare O2 100%,timp de 15 minute
Sumatriptan (adm subct),
Ergotamina,Dexamethazona
(parenteral)
Tratamentul preventiv:
se incepe inca in faza acuta,se adm 14 zile
Verapamil 3x80mg/zi in asociere cu Prednison
60 mg/zi 3 zile ,apoi scazut cu
10 mg la fiecare 3 zile.
Anticonvulsivante
:Valproat,Gabapentin,Topiramat.
 HEMICRANIA PAROXISTICĂ
CRONICĂ
• Cel puțin 50 de atacuri dureroase
unilaterale orbitale sau supraorbitale.
• Durata de 2-45 de minute, cu apariție de
mai multe ori pe zi.
• Asociază cel puțin unul din simptomele:
lăcrimare, rinoree, injectarea
conjunctivelor, ptoză, edem palpebral.
• Răspuns bun la Indometacin.
 CEFALEE SECUNDARE
• CEFALEEA POST-TRAUMATICA
acuta sau cronica; forma acuta,apare dupa un TCC
moderat sau sever,
in care pacientul si-a pierdut constienta>30 minute,a
prezentat amnezie posttraumatica>48 ore;cefaleea
apare la 7 zile de la TCC si dureaza pina la 3 luni.

in forma cronica,cefaleea persista >3 luni

in unele cazuri poate apare cefalee potraumatica du-

pa TCC minore,insotita de tulburari de concentrare,
memorie,tulburari de somn,in cadrul sindromului
posttraumatic.
CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARE

• Cauze:
• AVC acut ischemic
• Hematoame intracerebrale
• Hemoragia subarahnoidiana
• Malformatii vasculare cerebrale
• Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)
• Tromboze venoase
• Encefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edem
papilar
• Eclmpsia,insoteste disgravidia
 Cefaleea asociată cu boli
intracraniene nevasculare
• Presiune lichidiană cerebrospinală înaltă –
pseudotumor cerebri.
• Presiune lichidiană cerebrospinală joasă –
apare după puncția lombară, după fistule
cerebrospinale.
• Infecții intracraniene.
• Neoplasme intracraniene.
 CEFALEEA ASOCIATA ADMINISTRARII UNOR
MEDICAMENTE
• Apare dupa administrarea unor substante
• Medicamente care pot induce cefalee:nitratii,salicilati
narcotice,ergotamina,monoxidul de carbon,cofeina,
alcoolul.

CEFALEEA ASOCIATA BOLILOR METABOLICE

• Hipoxia de altitudine,bolile pulmonare,hipercapnee,
hipoglicemie,dializa.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR STRUCTURI

LOR FACIALE
• Boli ale cutiei craniene,gitului,coloanei cervicale,ochi
lor,nasului ,sinusurilor nazale,dintilor
 Cefaleea și durerile faciale asociate
bolilor structurilor faciale
• Se pun în evidență boli ale craniului,
gâtului, urechilor, nasului, sinusurilor,
dinților și gurii.
• Uneori durerea apare departe de locul
afectat.
• Durerea dispare după aproximativ o lună
după tratamentul specific.
Cefaleea și durerile faciale asociate
bolilor structurilor faciale
• Boli ale cutiei craniene: anomalii
congenitale, fracturi, tumori, metastaze.
• Boli ale gâtului: bolile coloanei cervicale.
• Boli ale ochilor: glaucomul acut, defecte
de refracție.
• Boli ale nasului și sinusurilor: sinuzita
acută, cronică, defete de sept nazal.
• Boli ale dinților: pericoronite, periodontite.
 Cefaleea asociată
traumatismelor craniene
• Forma acută – apare după traumatisme
craniocerebrale, cu pierdere de cunoștință
de cel puțin 10 minute, modificări CT.
Cefaleea apare după cel mulșt 14 zile și
dispare după 8 săptămâni.
• Forma cronică – durata mai mare de 8
săptămâni, bolnavul prezintă amnezie
asupra episodului traumatic.
 Cefaleea cervicogena
• Contributia afectiunilor coloanei vertebrale cervicale la
migrena si la cefaleea tip tensiune este insuficient
inteleasa. Intre 14 si 18% din cefaleile cronice au origine
cervicogena si sunt determinate de disfunctii musculo-
scheletale la nivelul coloanei vertebrale cevicale (8).
• Cefaleea cervicogena consta intr-o durere uni sau
bilaterala localizata la nivelul gatului si a regiunii
occipitale si se poate proiecta la nivelul capului si/sau
fetei. Aparitia durerii poate fi precipitata sau agravata de
anumite miscari ale gatului sau de atitudini prelungite ale
regiunii cervicale si este asociata cu pozitii sau miscari
modificate ale gatului si modificari ale tonusului si
contractura musculaturii paravertebrale.
 Hipotensiune intracraniana

• La pacientii cu presiune scazuta a lichidului

cefalorahidian exista o componenta posturala clara a
cefaleei. Aceasta debuteaza sau se agraveaza imediat
dupa adoptarea pozitiei ortostatice si diminua sau
dispare dupa plasarea pacientului in decubit. Dupa ce
devine cronica acest caracter dispare de obicei.
• Scaderea presiunii lichidului cefalorahidian se datoreaza
scurgerii acestuia fie secundar unei punctii rahidiene, fie
spontan (mai greu de recunoscut)
 Arterita temporala cu celule
gigante
• Arterita cu celule gigante trebuie luata in cosiderare la toti pacientii
peste 50 de ani care se prezinta cu cefalee. Aceasta este mai
degraba difuza decat localizata temporal, poate fi severa si este
deobicei persistenta. Sensibilitatea scalpului este de obicei prezenta
dar nu are o valoarea predictiva scazuta a unei biopsii pozitive a
arterei temporale. Claudicatia maxilara este un predictor mult mai
puternic, dar nu este intotdeauna prezenta. Orice pacient care are
cefalee asociata cu claudicatie maxilara trebuie considerat a avea
arterita cu celule gigante pana la demonstrarea contrariului.
• Urmatorul factor predictiv sunt tulburarile vizuale. La examenul fizic,
semnul cu valoarea predictiva cea mai mare este existenta unei
artere temporale proeminente, cu calibru neregulat sau crescut.
Valoarea normala pentru viteza de sedimentare a hematiilor face
diagnosticul improbabil dar nu il exclude.
 NEVRALGIILE CRANIENE
NEVRALGIA TRIGEMINALA
• Are o forma idiopatica (primitiva) si una secundara

• Nevralgia trigeminala primara,se caracterizeaza prin

dureri paroxistice,unilaterale,strict localizarte,fara
alte semne neurologice.Se manifesta pe un anumit
teritoriu al trigemenului,atingind paroxisme dureroa-
se care pot duce la sinuciderea bolnavului.Intre
atacuri ,pacientul nu acuza durere.
Terapie-simptomatica cu efect bun anticonvulsivante
(Carbamazepin,Fenitoin,Gabapentin,Lamictal,Prega-
balin)
• NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA
• Se caracterizeaza prin dureri paroxistice,aparute pe
un fond dureros continuu.
• Se insoteste de disparitia reflexului cornean,si de
hipoestezie(anestezie) in teritoriul trigeminal afectat.
• Etiologie:
• Tumori de fosa cerebrala posterioara(neurinom de
acustic);tumori de fosa mijlocie(neurinom de
ganglion Gasser,tumori nosofaringiene, craniofarin-
gioame).
• Procese tumorale ale fetei(sindromul de apex orbital,
sdr.de fanta sfenoidala,sdr.de sinus cavernos,
sdr.Tolosa-Hunt,Sdr.Gradenico,sdr.paratrigeminal
Raeder,traumatisme.
• OBLIGATORIU NEVRALGIA TRIGEMINALA
SECUNDARA SE INVESTIGHEAZA IMAGISTIC!!!tra-
tament ETIOLOGIC!
• NEVRALGIA DE GANGLION SFENOPALATIN
Sluder-Ramadier
• Durere la radacina nasului si in jumatatea inferioara a
fetei,iradiere in orbita,ureche,cu rinoree,congestie
conjuntivala.
• Tratament cocainizarea meatului nazal mijlociu,daca
nevralgia e secundara unei sinuzite(maxilara,sfenoi
dala,etmoidala),tumori nazale se trateaza procesul
respectiv.

• NEVRALGIE NASOCILIARA (Charlin –Harris)

• Dureri in orbita,globul ocular,hipersecretie lacrimala,
keratita ulcer cornean.Tratament cocainizarea mucoa
sei nazale in zona etmoidala anterioara.
 EXAMINĂRI PARACLINICE
• Examenele paraclinice sunt inutile în formele tipice de
cefalee idiopatică unde diagnosticul este clinic, dar sunt
indicate în migrenele „acompaniate”, aură prelungită,
persistenţa anomaliilor neurologice.
• EEG în cursul crizei migrenoase poate arăta unde lente
localizate sau generalizate, dispariţia lor după accesul
migrenos fiind un argument valoros.
• Examenul oftalmologic, explorările neuroimagistice (CT-
scan, MRI), investigaţiile uzuale, negative în migrenă
sunt indicate doar în anumite situaţii pentru diagnosticul
diferenţial.
 EXAMINĂRI PARACLINICE
• Neuroimagistica nu este necesara la pacientii cu un
istoric clar de migrena, fara prezenta unor semne de
alarma pentru o cefalee secundara si cu un examen
neurologic normal.
• Tomografia computerizata trebuie efectuata la pacientii
cu cefalee care prezinta semne neurologice neexplicate,
cu exceptia situatiei in care istoricul sugereaza ca este
indicata rezonanta magnetica nucleara.
• La pacientii cu cefalee fulgeratoare CT cerebral nativ
trebuie efectuat cat mai rapid posibil, de preferat in
primele 12 ore de la debut.
 EXAMINĂRI PARACLINICE
• Viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C-reactiva
si vascozitatea plasmei sunt indicate in diagnosticul
arteritei temporale cu celule gigante, fiind de obicei
crescute. Folosirea combinata a acestor teste creste
specificitate si sensibilitatea diagnostica.
• Hemoleucograma completa – nu exista date asupra
beneficiului la pacientii cu cefalee.
• Radiografia de coloana vertebrala cervicala – nu exista
date asupra beneficiului la pacientii cu cefalee.