Sunteți pe pagina 1din 22

18.

Maladia Dupuytren
Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof. Dr. I Lascr
Definiie
Maladia Dupuytren este o boal fibroproliferativ ale crei etiologie i fiziopatologie sunt
nc neclare i controversate. Maladia Dupuytren este o boal idiopatic, probabil genetic. e tie !ai
degrab ce nu este" nu este o boal de colagen #nu are se!ne de boal de siste!, nu are !odificri
sanguine, bioc$i!ice i anato!opatologice care s evoce o colagenoz%, nu este o diatez reu!atic, nu
este o boal ereditar. &ste o boal a siste!ului con'unctiv, ce face parte din categoria fibro!atozelor
superficiale #fibro!atozele se situeaz ntre leziunile fibroase benigne i fibrosarco!% i are
caracteristici co!une i cu procesul de cicatrizare #procesele de contrac(ie i !aturarea%.
),*,+

Maladia Dupuytren este caracterizat de dezvoltarea unui (esut fibrotic nou la nivelul
aponevrozei pal!are i a degetelor dispus sub for! de noduli i bride care deter!in contractura
progresiv a degetelor n fle,ie i i!poten( func(ional.
Localizarea afec(iunii este la nivelul (esutului fibro-grsos dintre piele i structurile profunde
de pe fa(a volar a !.inii, care realizeaz un siste! co!ple, tridi!ensional de fibre liga!entare
subcutanate. /n Maladia Dupuytren (esutul fibro!atos anor!al se dezvolt predo!inant n structurile
liga!entare cu orientare longitudinal.
0,1


Fig ). 2azuri de !aladie Dupuytren
Istoric
Dei boala poart nu!ele baronului Dupuytren, cel care a corelat pentru pri!a dat
!anifestrile clinice cu contractura fasciei pal!are #)333% i a propus c$iar fascioto!ia pal!ar ca
trata!ent al afec(iunii #)343%, a fost englezul 5enry 2line. /n )4+), 6uillau!e Dupuytren a descris clar
i a popularizat anato!ia aponevrozei pal!are, a stabilit localizrile bolii la nivelul fasciei pal!are i a
sugerat trata!entul c$irurgical prin fascioto!iei.
Epidemiologie i Etiologie
2aracteristic este apari(ia bolii Dupuytren n general la rasa alb #populatie caucazian%, !ai
ales a celei din nordul &uropei, dar se nt.lnete frecvent i la e!igran(ii europeni n alte continente #de
e,. 7ustralia, 7!erica%. Inciden(a variaz n func(ie de v.rst i se,ul popula(iei" n popula(ia
norvegian, peste 1,8 9 din popula(ia peste )8 ani, n 7ustralia peste *89 brba(i i peste *:9 fe!ei
peste 8: de ani. La rasa neagr i oriental, prezen(a acestei boli este e,cep(ional. Inciden(a unui
istoric fa!ilial la peste *3 9 din cazuri indic o puternic influen( genetic i n acest caz adesea sunt
afectate a!bele !.ini.
;oala este !ai frecvent la se,ul !asculin #de 3-)1 ore !ai frecvent decat la fe!ei% i v.rsta
apari(iei este n 'ur de 1: de ani
8
La fe!ei, boala apare !ai t.rziu i este !ai pu(in sever.
3
Dupa varsta
de <: de ani prevalenta pe se,e devine ns egal.
Maladia Dupuytren este de obicei bilateral, fr s se asocieze cu !.na do!inant.
/ntruc.t boala Dupuytren se asociaza cu alte fibro!atoze, s-a sugerat e,istenta unui proces
patologic co!un.
Boala Peyronie = este fibro!atoz cu punct de plecare n peretele corpilor cavernoi ce se
caracterizeaz prin constric(ia circular progresiv a penisului, cu angulare n erec(ie, ca ur!are a unui
proces de !odificare a elasicit(ii (esutului con'unctiv, !ai pu(in de retrac(ie progresiv.
Firomato!a plantar" #oala #edder$ose% #fig %% se !anifest prin apari(ia progresiv a
unei !ase plantare fibroase la persoane tinere, la care dup un ti!p !ai lung se observ apari(ia
!odificrilor de Dupuytren la nivelul pal!elor. Fibro!atoza plantar nu se caracterizeaz prin
contractura digital, ci !ai !ult prin prezen(a de noduli fibroi la nivelul aponevrozei plantare.
Fig * Fibro!atoza plantar #boala Ledder$ose%
&nu'le pads #pernu(e digitale 6arrod% #fig (% sunt ngrori subcutanate situate pe fa(a
dorsal a 7IFP, ce adeseori dispar spontan, dar a caror prezen(a este asociat cu !aladia Dupuytren
#)9 din cazuri%.
Fig + >nu?le pads
@ rela(ie direct ntre alcoolism i boala Dupuytren nu a fost stabilit, dei s-a observat o
inciden( !ai crescut printre pacien(ii alcoolici. La acetia, boala se !anifest !ai ales sub for!a unei
ngrori a aponevrozei pal!are, fr contractura se!nificativ, ca n cazul bolnavilor diabetici. Aotui,
la unii pacien(i alcoolici, boala este e,tensiv, cu contracturi articulare severe, caz n care se constat i
o disfunc(ie $epatic !ai accentuat, ce poate conduce la ciroza $epatic
3
.
/n studiile efectuate pe pacien(i epileptici, s-a de!onstrat o inciden( a bolii Dupuytren de
apro,i!ativ )1 ori !ai !are dec.t n popula(ia general, suger.nd ideea c trata!entul ndelungat cu
barbiturice ar avea ca ur!are apari(ia acestei boli la nivelul !.inilor
4
.
Maladia Dupuytren este prezent adeseori la bolnavii diaetici, nefiind corelat cu ti!pul
scurs de la apari(ia diabetului, v.rsta sau se,ul pacientului. Factorul co!un al celor dou boli este
probabil !icroangiopatia ce cauzeaz tulburri n structura !acro!olecular din !atricea e,tracelular
i depunere aberant de (esut con'unctiv. La diabetici Maladia Dupuytren se !anifestata !ai degraba
printr-o ingrosare a fasciei pal!are, decat printr-o contractura a acesteia.
-a constatat c boala Dupuytren este !ai frecvent nt.lnit la !uncitorii !anuali ce sufera
repetate microtraumatisme sau c$iar dupa interventii c$irurgicale la !ana
<
.
)rtrita reumatoid" este !ai des asociate cu boala Dupuytren, probabil datorita !edicatiei
antiinfla!atoare
):
.
Fi!iopatologie
Leziunea patogno!onic a bolii Dupuytren este nodului, descris de Luc? n )<1<. Bodulul
este sediul procesului de contractur, de obicei e,ist.nd noduli pal!ari !ultipli, distribui(i pro,i!al
sau distal de pliurile de fle,ie pal!ar, care se transfor! n ti!p n corzi fibroase.
Modificrile fiziopatologice observate n boala Dupuytren sunt variabile, de la apari(ia
c.torva noduli sau ad.ncituri n pal!, la for!e severe de contracturi ce i!plic fle,ia str.ns a 7MF,
7IFP, sau c$iar e,tinderea pe o suprafa( !are a nodulilor, a corzilor fibroase asociate i cu alte
!odificri cutanate.
Luc? a i!partit Maladia Dupuytren trei stadii de activitate" precoce, activ i avansat, stadii ce
se coreleaz clinic, $istologic i bioc$i!ic.
). tadiul precoce #proliferativ% se caracterizeaz prin"
5istologic - proliferarea fibroblastelor i!ature #!ulte dintre ele fiind !iofibroblaste%
2linic - fasciei pal!are sau digitale i apari(ia nodulilor la nivel pal!ar sau digital.
*. tadiul activ #involu(ional% se caracterizeaz prin"
Aegu!entele devin aderente la fascie. Pri!ul se!n de contractur este apari(ia unor
corzi fibroase pro,i!al de un nodul pal!ar sau digital. La e,tensia activ a pal!ei i
degetelor se observ albirea pielii de deasupra unei corzi fibroase.
5istologic = !iofibroblatii se aliniaz de-a lungul liniilor de tensiune i nceperea
contracturii. Miofibroblastul se consider a fi un fibroblast ce con(ine
!icrofila!ente intracitoplas!atice ase!ntoare celulelor !usculare netede. 7ceste
!icrofila!ente con(in actin cu activitate contractil. 2iclul de via( a unui
!iofibroblast este de 0-8 luni.
;ioc$i!ic = crete colagenul de tip III, C i glicoza!inoglicanii
+. tadiul avansat #rezidual% se caracterizeaz prin"
a.
2linic, se produce dispari(ia aparent a nodulilor indus de dezvoltarea corzilor
fibroase contractate, ce deter!in retrac(ii n fle,ie a 7MF i 7IFP.
b.
5istologic - (esuturile patologice sea!n cu cele ale tendonului #aproape acelulare%,
fibrocite pu(ine, cu dispari(ia !iofibroblastelor i predo!inen(a unor benzi groase de
colagen orientate n special longitudinal
c.
bioc$i!ic - sc$i!barea raportului colagenului tip III #crescut% D colagen tip I #scazut%
= fiecare celul produce !ai pu(in colagen de nalt densitate #si!ilar cu produc(ia
fibroblastelor n (es e!briologice sau reparator
))
Maladia Dupuytren nu este o construc(ie patologic supraadugat, ci o suferin( a structurilor
nor!ale. La fascia nor!al, fibrele longitudinale, transversale i verticale alunec unele fa( de altele.
/n Maladia Dupuytren acestea ader una de celelalte. ;oala este un proces celular care produce colagen
orientat at.t prin for(e intrinseci, c.t i prin stres supraadugat
)
.
7u fost descrise dou !ecanis!e patogenice care s e,plice apari(ia bolii"
Pri!ul !ecanis! are la baz procese proliferati*e celulare.
2elulele i!plicate n apari(ia Maladia Dupuytren provin din pericite #cu poten(ial
!ezenc$i!al% sti!ulate de $ipo,ia deter!inat de ocluzia la nivelul !icrocircula(iei. &le sunt de tip
fibroblati #prezen(i precoce n noduli% i !iofibroblati #n stadiul de contrac(ie%, ce provin prin
!odificarea func(ional a fibroblatilor. De fapt tipul clasic de !ifibroblast #cu ele!ente intracelulare
de tip !usc neted% nu au fost descoperite n MD, de aceea unii autori au propus ter!enul de
tractofibroblast.
2olagenul este si!ilar cu cel gsit n (esuturile de repara(ie #de granula(ie, cicatrici, cicatrici
$ipertrofice% - colagen de tip e!brionar III. La nivelul aponevrozei pal!are din Maladia Dupuytren
e,ist propor(ie !ult !ai !are de colagen de tip III fa( de cel de tip I, e,ist.nd practic o inversare a
raportului nor!al #n care predo!in colagenul tip I%. Bu este nc clar influen(a anu!itor
prostaglandine i a unor factori de cretere izola(i n fascia pal!ar din MD, asupra proliferrii i
contrac(iei !iofibroblastelor. Eadicalii liberi au i ei se pare un rol i!portant n sti!ularea prolif
fibroblatilor.
7l doilea !ecanis! patogenic este un proces mecanic. &ste clar rolul for(elor fizice n
patogenez. Maladia Dupuytren pare s ur!eze anu!ite traiecte deter!inate de liniile de tensiune
longitudinal. Motilitatea celular, for!a, diferen(ierea i producerea de !atrice e,tracelular i alte
proteine sunt influen(ate de for(ele !ecanice ce ac(ioneaz asupra celulelor. Fibroblastele rspund nu
nu!ai la sti!uli c$i!ici, factori de cretere, citoc$ine, ci i la sti!ulare !ecanic. Espunsul
organis!ului la aceti sti!uli !ecanici este un proces de re!odelare patologic.
)natomie normal" a apone*ro!ei palmare i digitale
Fascia #aponevroza% pal!ar este un siste! tridi!ensional de structuri liga!entare fine
#verticale, longitudinale i transversale%, fiecare cu origine i inser(ie precis constituind o re(ea sau un
sc$elet fibros. 7ponevroza pal!ar este for!at dintr-o fascie anterioar profund #acoper !uc$ii
interosoi i nu este i!plicat n boala Dupuytren% i o fascie superficial #aponevroza !ediopal!ar
superficial%. Fascia pal!ar poate fi !pr(it n aponevroza tenar, $ipotenarian i !ediopal!ar.
)natomia apone*ro!ei mediopalmare superficiale
7ponevroza pal!ar !edie superficial este reprezentat de por(iunea central a aponevrozei
pal!are superficiale, cu e,cep(ia aponevrozei ce acoper e!inen(a tenar i e!inen(a $ipotenar. 7re
for!a triung$iular, cu v.rful la pu!n i baza la degete. &ste for!at din trei tipuri de fibre, unele
frontale, unele transversale i unele sagitale #fig +%.
Fibrele n plan frontal (longitudinale) iau natere deasupra liga!entului inelar al carpului,
fiind o continuare a tendonului pal!arului lung. Pe !sur ce descind spre rdcina degetelor, se
despart n evantai i se concentreaz deasupra lo'ilor tendinoase, for!.nd 0 bandelete pretendinoase.
;enzile pretendinoase sunt e,tensiile longitudinale ale aponevrozei pal!are, care se divide distal la
nivelul capului M2 #pliul pal!ar distal% pentru a se a!esteca cu benzile spirale i tecile digitale
laterale. &,ist + tipuri de inser(ie distal a bandeletelor pretendinoase
)*, )+
!a'oritatea fibrelor longitudinale r!.n superficiale i se inser n der!ul profund dintre
pliului pal!ar distal i pliul digital pro,i!al
e,ist fibre inter!ediare spirale care se continu cu tecile digitale laterale, contribuind la
for!area structurilor fasciale retrovasculare
fibre profunde ce se distribuie n 'urul tecilor fle,orilor i se inser de o parte i alta a
7MF
Fig 0. ;andeletele aponevrozei pal!are
Fibrele transversale sunt concentrate n trei!ea distal a pal!ei, unde for!eaz liga!entul
transvers superficial, ce unete bandeletele pretendinoase i liga!entele natatorii.
Fibrele transversale pro,i!ale #liga!entul transvers superficial% se afl ntr-un plan !ai
profund dec.t fibrele longitudinale ale bandeletei pretendinoase. La locul de !pr(ire a bandeletelor
pretendinoase se afl captul pro,i!al al canalului osteo-fibros al fle,orilor #ce ncepe cu scripetele
7)%. De obicei aceste fibre nu sunt afectate.
Mai distal, i!ediat la baza pri!ei falange, un alt contingent de fibre transversale for!eaz
liga!entul pal!ar interdigital #liga!ent natator%, !ai ngust dec.t liga!entul transvers superficial.
Eeprezint o for!a(iune co!ple, aponevrotic ce trece de la o falang pro,i!al a unui deget la cea a
degetului vecin, unind astfel baza degetelor. De obicei sunt afectate de boal, produc.nd reducerea
capacit(ii de abduc(ie.
Fibrele sagitale (verticale) - se desprind de pe fa(a profund a aponevrozei pal!are i
deli!iteaz lo'ele tendinoase i vasculonervoase ale pal!ei. 7cestea au fost descrise de Legue i Fuvara
ca fiind fibre perforante ce !erg de pe fa(a profund a aponevrozei !edii pe fa(a anterioar a
aponevrozei profunde ce unete !etacarpienele i acoper !uc$ii interosoi. epturile Legue i Fuvara
sunt n nu!r de 4, c.te unul de fiecare parte a tendoanelor fiecrui deget, deli!it.nd 3 lo'e" 0 lo'e
con(in tendoanele, + con(in ele!entele vasculo-nervoase i lo!bricalii pentru spa(iile II, III i IC.
Pediculul vasculonervos radial al inde,ului i ulnar al degetului C nu au lo'e proprii deoarece apar(in
altor regiuni #tenar, respectiv $ipotenar%.
I!portan(a cunoaterii de ctre c$irurg a acestui aran'a!ent anato!ic per!ite o abordare !ai
logic a e,ciziei acestor + straturi dec.t e,cizia si!pl total cu lsarea doar a pediculilor
vasculonervoi. Fibrele transverse pot fi lsate pe loc, prote'.nd pediculii.
Elementele ce fac leg"tura ,ntre apone*ro!a palmar" i cea digital" sunt-
- anterior - ligamentul palmant interdigital (natator), a crui !argine distal se continu fr
de!arca(ie cu aponevroza digitalG el for!eaz sc$eletul fibros al co!isurii, fibrele sale trec.nd de la
un deget la altul. Pe fa(a lateral a degetului d c.te un contingent de fibre ce se nser pe falanga F),
ntrind fa(a superficial a bandeletei retrovasculare.
- lateral = fibre profunde, pu(in nu!eroase, ce !erg de la aponevroza profund la bandeleta
retrovascular.
- dorsal = foi(a con'unctiv ce !brac !uc$iul lo!brical i din care a'ung fibre ce se unesc
cu bandeleta retrovascular.
Deci, continuitatea aponevrotic digito-pal!ar se realizeaz n plan frontal prin liga!entul
natator i fibre directe din aponevroza !edie, iar n plan sagital prin fibre foarte fine ce se continu cu
septurile paratendinoase.
+,)0
)natomia apone*ro!ei digitale
/n ansa!blu, aponevroza digital poate fi considerat ca un nveli circular unic, ce !brac
sc$eletul i tendoanele, i se dedubleaz la nivelul fe(elor anterolaterale ale degetului pentru a ngloba
pediculii vasculonervoi #fig .%. Aotui, structura sa nu este unifor! i e,ist particularit(i la nivelul
pediculului vasculo-nervos i varia(ii se!nificative. 7stfel, la nivelul pliurilor de fle,ie 7IF i 7MF,
(esutul adipos subcutanat este !ult di!inuat, astfel nc.t pielea se ataeaz direct de fascia digital.
De ase!enea un ataa!ent !ai str.ns al tegu!entului cu fascia digital se realizeaz i pe
linia !ediolateral digital #ce unete pielea volar cu cea dorsal%. 7ceast zon particular de
aderen( cutaneoaponevrotic se proiecteaz pu(in dorsal de pac$etul vasculo-nervos colateral i
rspunde n profunzi!e unei for!a(iuni fibroase denu!ite bandeleta retrovascular, cu rol i!portant n
boala Dupuytren. Pe fa(a volar a degetului, ntre fascia digital i canalul digital al fle,orilor, e,ist un
plan de cliva', plin cu (esut adipos i fibre con'unctive la,e.
Aeaca digital lateral reprezint o condensare a fasciei superficiale de o parte i de alta a
degetului. 7ceasta pri!ete fibre de la liga!entul natator, precu! i de la banda spiral #este denu!it
astfel deoarece are fibre ce urc n spiral de-a lungul pac$etului vasculo-nervos%. 7ceast band este
continuarea bandeletei pretendinoase care se ataeaz nu nu!ai de piele, i se bifurc i!ediat distal de
7MF pentru a for!a banda spiral de fiecare parte a degetului. Fibrele benzii spirale trec profund de
pac$etul vasculo-nervos pentru a a'unge pe fa(a lateral a degetului.
Lo'a dorsal a degetului este separat de lo'a volar printr-o serie de for!a(iuni bine definite"
- Ligamentul Cleland este un sept dorsal de pediculul vasculo-nervos for!at din fibre situate
ntre pr(ile laterale ale articula(iilor interfalangiene i pielea de pe bordurile digitale. 7cest liga!ent nu
este continuu de-a lungul pr(ilor laterale ale degetelor. 7l(i autori
))
au descris structurile de la acest
nivel ca o bandeleta retrovascular, for!at din fibre con'unctive n plan frontal, ce unesc !arginea
lateral a osului cu tegu!entul, dorsal de pediculul vasculonervos. La nivel 7IFP se unete cu
liga!entul retinacular, iar la nivel 7IFD se confund cu liga!entele laterale ale 7IFD.
- Ligamentul Grayson este for!at din fibre con'unctive fine, ce trec volar de pediculul
vasculo-nervos i se ancoreaz cu un capt pe teaca fle,orilor i cu un capt pe der!, acoper.nd astfel
volar traseul pediculului vasculo-nervos.
- Ligamentul reticular transvers i are originea la nivelul plcii volare a 7IFP i se gsete
superficial de cele dou fascicule ale liga!entelor 2leland ce au origine la acelai nivel, dar se ineser
pe !arginea lateral a aponevrozei e,tensorilor. 7ceste liga!ente nu sunt i!plicate n !aladia
Dupuytren
)0
.
Liga!entele 6rayson i 2leland au rolul de a !en(ine pielea pe loc n ti!pul fle,iei i
e,tensiei degetului. Liga!entul 2leland nu este niciodat i!plicat n procesul patologic. /n sc$i!b,
liga!entul 6rayson, ce trece de la teaca fle,orilor la piele, volar de pac$etul vasculo-nervos, este
frecvent afectat
1
.
Fig. 1 7ponevroza digital nor!al
)natomia patologic"
/n boala Dupuytren fascia nor!al este progresiv nlocuit cu un (esut fibros. e produce o
afectare pri!ar a straturile longitudinale ale fasciei pal!are i de obicei sunt respectate straturile
fasciale profunde. ;enzile nor!ale, suple se ngroae i devin bride defor!ante, rezult.nd contractura
7MF, 7IFP i ocazional 7IFD.
#a ni*elul palmei, bandeletele pretendinoase se transfor! n coarzi (bride) pretendinoase,
care produc retrac(ia n fle,ie i contractura 7MF. 7ceste bride continu la nivelul degetelor p.n la
nivelul falangei II i for!ea coarda central. 7ceasta este aderent la piele, !ai ales la nivelul pliului
pal!ar distal, dar nu distorsioneaz traseul pac$etului vasculo-nervos co!un
1
.
#a ni*elul degetelor McFarlane
)8
a identificat 0 tipuri de bride ce contract 7IFP-ul #fig /%"
Brida (coarda) digital central #!en(ionat anterior% = nu are precursor fascial, dar este
obinuit o e,tensie a bridelor pretendinoase, se pot for!a n (esutul fibrogrsos dintre pedicululii
vasculonervoi. ;rida central este cauza principal de contractur a 7IFP. /n !od obinuit nu disloc
pedicululii vasculonervoi.
Aecile digitale laterale afectate se ngroa i for!eaz bridele laterale. unt asociate
deseori cu bridele natatorii i ader de piele sau de teaca tendoanelor prin inter!ediul liga!entului
6rayson. Pot contribui la contractura n fle,ie a 7IFP i ocazional de contractura 7IFD. Araseul lor este
ntre liga!entele natatorii i tegu!entul lateral de 7IFD, lateral de pediculii vasculonervoi, pe care de
obicei nu-i deplaseaz.
&,tensia distal a benzilor pretendinoase - benzile spirale - lateral de tecile digitale, i
liga!entul 6rayson se ngroa i for!eaz bridele spirale #fig 0%. ;rida tipic ncepe pro,i!al ca
brid pretendinoas i trece dorsal de pediculul vasculonervos i!ediat distal de 7MF. ;rida trece apoi
lateral de pediculul vasculonervos i i!plic teaca digital lateral, n final devenind superficial de
pediculul vasculonervos, inser.ndu-se pe falanga II sau pe teaca fle,orilor. /ngroarea i scurtarea
progresiv a bridelor produce contractura n fle,ie a 7IFP. Deoarece pediculul vasculonervos !erge
!preun cu fibrele fasciale spirale, acesta este de obicei deplasat pro,i!al, superficial de brida spiral
i spre linia !edial a degetului, astfel devenind susceptibil de lezare n ti!pul opera(iei de rezolvare a
contracturii 7IFP. 2.nd coarda lateral este afectat, trebuie s fie ndeprtat de pe pielea
supraiacent.
Brida retrovascular provine din structurile retrovasculare 1liga!entul 2leland, banda
retrovascular a lui A$o!ine% = i are originea pe periostul F) i trece distal, profund de PCB, dar
superficial fa( de liga!entul 2leland i de a,ul de !icare al 7IFP, inser.ndu-se pe falanga distal i
deter!in contractur 7IFP i 7IFD. Dac 7IFP nu poate fi co!plet e,tins dup e,cizia structurilor
fasciale evident !odificate, atunci trebuie s ave! n vedere ca alt cauz de contractur este coarda
retrovascular. &a poate fi cauza co!un de persisten( sau recidiv de contractur 7IFP i cauza
contracturii 7IFD. De aceea, trebuie s fie ndeprtat ntotdeauna c.nd 7IFP i 7IFD sunt flectate
+
.
Liga!entul natator este frecvent i!plicat. Fibrele sale trec dintr-o parte n alta a spa(iului
interdigital, unind tecile tendoanelor fle,oare, dar unele fibre trec i distal, de o parte i de alta a
degetului. /ngroarea i scurtarea lor deter!in ngustarea spa(iului co!isural i sc$i!barea for!ei
nor!ale n H a fibrelor spa(iilor co!isurale n for! de C, rezult.nd li!itarea abduc(iei i progresarea
contracturii n adduc(ie a degetelorG n acelai ti!p contribuie i la contractura n fle,ia a 7IFP.
Modificarea sa fibroas for!eaz coarda natatorie. Pediculii vasculonervoi sunt situa(i dorsal de
aceste (esuturi !odificate i nu sunt trac(ionati de for!area bridelor. Liga!entul natator este prezent i
n spa(iul I co!isural, el ter!in.ndu-se la pliul pro,i!al de fle,ie a policelui. 2ontractura sa va
deter!ina abduc(ia i e,tensia policelui.
Liga!entul transvers superficial de la nivelul degetelor II-C nu este aproape niciodat afectat,
el r!.ne s sus(in structurile profunde ale pal!ei dup ndeprtarea aponevrozei superficiale. Aotui,
la nivelul spa(iului I poate fi afectat, de aceea e,cizia sa va fi necesar atunci c.nd se opereaz aici.
La nivelul policelui i spa(iului I sunt trei cauze de contractur" bandeleta pretendinoas,
liga!entul natator i liga!entul transvers superficial pal!ar. 7cestea pot fi afectate singure sau n
co!bina(ie. 7ceste structuri sunt superficiale de pac$etul vasculo-nervos i nu afecteaz traseul su.
Fig 8.7nato!ia corzilor #bridelor% digitale
Fig 3 7nato!ia corzii #bridei% spirale
). 2oarda pretendinoas, *. coarda spiral, +. teaca digital lateral, 0. liga!entul 6rayson
Diagnostic
Maladia Dupuytren afecteaz n pri!ul r.nd pal!a i fa(a volar a degetelor, n special partea
ulnar a !.inii. /n stadiile incipiente, boala se !anifest prin apari(ia de noduli, depresiuni cutanate i
defor!ri ale pliurilor pal!are. Bodulii sunt !ase tisulare subcutanate, nedureroase, fer!e, situate pe
traiectul benzilor longitudinale ale fasciei pal!are, de-a lungul razelor digitale. Bodulii pot aprea i pe
fa(a volar a degetelor, n special la nivelul falangei pro,i!ale i a pliurilor digitale. Depresiunile
cutanate sunt !ai rare i deobicei apar n stadiile incipiente ale bolii, ulterior put.nd disprea.
Aabloul clasic al !aladiei Dupuytren presupune e,isten(a unor bride longitudinale de-a lungul
razelor digitale, aprute ini(ial la nivelul pal!ei i ulterior la nivelul degetelor. De obicei pielea ader
de bride doar n zona pliului pal!ar distal.
La nivelul degetelor, bridele se pot ter!ina la nivelul pliului pal!ar distal, sau lateral de o
parte i alta a 7MF, sau pot !erge longitudinal, for!.nd brida central, sau pot !erge oblic pe pr(ile
laterale ale degetului. /n general bridele digitale se ter!in distal de 7IFP, central iDsau lateral. Hneori
e,ist un nodul de !ari di!ensiuni deasupra bridei digitale. Eareori nodulii i bridele se nt.lnesc doar
la nivel digital.
/n stadiile tardive, !aladia Dupuytren produce retrac(ii articulare, cu li!itarea e,tensiei
digitale. Pri!a articula(ie afectat este 7MF, articula(ie care tolereaz cel !ai bine contractura n fle,ie.
7IFP este afectat !ai t.rziu, dar contractura progreseaz p.n la fi,area co!plet a
articula iei. 2ontractura 7IFP reduce considerabil func(ia !.inii, iar prin nsu!area cu contractura
7MF dizabilitatea !.inii este i !ai !are. Indiferent de gradul de li!itare a e,tensiei prin contractur,
fle,ia activ este posibil.
7IFD este n general neafectat, dar poate uneori s fie defor!at fie n fle,ie, fie n e,tensie
#!ai frecvent%.
Policele este i!plicat n apro,i!ativ 39 din cazuri, degetul II n 1,49, degetul IC n 8:,39,
iar degetul C n 1)9 din cazuri.
)
De obicei sunt i!plicate !ai !ulte raze digitale, cele !ai frecvente co!bina ii fiind" degetul
IC i C, degetul III i IC, degetul III, IC i C.
1

De obicei !aladia Dupuytren este bilateral #0*-<49%.
Diateza Dupuytren se poate diagnostica atunci c.nd anu!i(i factori e,ercit o influen(
deosebit asupra evolu(iei rapide a bolii"
bolnav cu antecedente fa!ilialeG debutul bolii nainte de 0: de aniG
afectarea bilateral a !.inilor, cu pierderea !ai !ultor raze la fiecare !.nG
bolnav care are n antecedente epilepsie, alcoolis! cronic etcG asocierea cu alte
fibro!atoze" boala Peyronie, boala Ledder$ose #fibro!atoza plantar%, ?nu?le-pads
#pernu(e digitale dorsale%,
&,cizia aponevrozei, par(ial sau total, nu poate opri evolu(ia unei astfel de boli siste!ice,
doar cel !ult s o ncetineasc. De aceea, o diatez Dupuytren c$iar corect operat, este frecvent
asociat cu recidive.
E*oluia clinic"
Din studiile efectuate p.n n prezent, reiese c boala Dupuytren nu are o progresie continu,
ci evolueaz n puse, cu perioade active i inactive alternante, a cror durat variaz de la un bolnav la
altul. Pute! considera ca se!ne de activitate" apari(ia unui nodul sau corzi ntr-o zon care anterior a
fost sntoasG apari(ia retrac(iei la nivelul unei corzi ce nu avea aceast tendin( anteriorG agravarea
retrac(iei unei corzi de'a retractate
))
.
Din studiile co!parative efectuate pe loturi de bolnavi a reieit c durata !edie de evolu(ie a
bolii Dupuytren este de apro,i!ativ 0-1 ani, dup care leziunile se stabilizeaz, fi,.nd degetele n
fle,ie i li!it.nd astfel func(ionalitatea !.inii.
0,1,):
E*aluarea clinic"
@ evaluare a leziunilor din boala Dupuytren este necesar pentru aprecierea rezultatelor
c$irurgicale i pentru stabilirea unui prognostic. tadializare leziunilor se face calcul.nd prin
nsu!area deficitul de e,tensie de la nivelul fiecreia dintre cele + articula(ii #7MF, 7IFP, 7IFD%. Dac
7IFD este n $ipere,tensie, se adun gradul de $ipere,tensie la deficitul de e,tensie din celelalte
articula(ii.
4,<
e disting astfel 1 stadii #clasificarea Aubiana, ad!is i de Mi?elson%"
stadiul : = nodul fr retrac(ie
stadiul I = defor!area global este cuprins ntre : = 01 grade
stadiul II = defor!area global este cuprins ntre 08 =<: grade
stadiul III = defor!area global este cuprins ntre <) = )+1 grade
stadiul IC = defor!area global depete )+1 grade.
&valuarea cifrat este stabilit preoperator. &a per!ite clasificarea for!elor de gravitate
diferit. Aotui, se!nifica(ia prognostic a acestei evaluri este inco!plet, deoarece nu ia n
considerare starea trofic i atingerea cutanat, ce ar ncrca se!nificativ for!ula.
Dup opera(ie, evaluarea global va stabili i pune n eviden( beneficiul realizat pentru
fiecare deget. Diferen(a ntre rezu!atul cifrat preoperator i rezu!atul cifrat postoperator e,pri!
c.tigul absolut realizat prin opera(ie. Eaportul ntre rezu!atul cifrat preoperator i c.tigul absolut
e,pri! propor(ia leziunilor supri!ate prin interven(ie. Practic, folosirea acestui siste! de evaluare
per!ite ur!rirea cu precizie a evolu(iei bolii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential se poate face cu alte ano!alii ale !.inii ce produc noduli sau
contactur
o contractur articular intrinsec
o ganglioni pal!ari
o incluziuni c$istice sau epidr!oide
o tenosinovit stenozant, sau nodular
o $iper?eratoz ocupa(ional
o calus
o corpi strini
o tu!oare cu celule gigante de (esuturi !oi
o sarco! epiteloid
o !odificri secundare ale artritei reu!atoide
2ratament
2ratamentul nec$irurgical
/n literatura de specialitate au fost prezentate cazuri de regresie spontan i aproape co!plet,
ceea ce a ncura'at nu!eroi cercetatori s caute solu(ii terapeutice nec$irurgicale. Multe dintre aceste
!etode nu au condus la rezultate se!nificative #atele, radia(ii, di!etilsulfo,id, cre!e cu vita!ina &,
!edica(ie antigutoas, fizioterapie, ultrasunete%. &,ist i c.teva trata!ente care par !ai pro!i(toare
#fascioto!ie cu ace percutane, trac(iune sc$eletal continu uoar, blocan(i de calciu, in'ec(ii de
steroizi, vita!in &, ga!!a interferon, fascioto!ie enzi!atic percutan%
)3-*:
.
2ratament c$irurgical
/n !o!entul de fa( interven(ia c$irurgical este singura solu(ie terapeutic care poate
conduce la rezultate foarte bune n !aladia Dupuytren. De fapt, rezultatul trata!entului depinde nu at.t
de !ult de operatia n sine, c.t !ai degrab de e,isten(a unui plan integrat de trata!ent, incluz.nd
selec(ia cazului, !o!entul opera(iei, ateptrile pacientului !odificate printr-o infor!are
corespunztoare i de progra!ul de recuperare postoperator.
@pera(ia nu trebuie s fie de tip oncologic. Bu se ur!rete ndeprtarea unei c.t !ai !ari
cantit(i de (esut patologic. copul trata!entului este acela de a recupera func(ionalitatea !.inii, nu de
a IvindecaJ boala. e ur!rete e,cizarea unei zone de (esut patologic suficiente pentru a prote'a orice
(esut rezidual sau (esut cicatricial de ac(iunea for(elor de tensiune. Aoate plgile, cicatricile i !arginile
grefelor trebuie s fie n zigzag sau pe liniile neutre laterale pentru a li!ita for(ele de tensiune ce
ac(ioneaz asupra fibroblatilor i!plica(i n cicatrizare sau evolu(ie tip Dupuytren.
Indicaii i contraindicaii operatorii
Arata!entul bolii Dupuytren trebuie s fie selectiv din toate punctele de vedere i principalii
ti!pi operatori s fie discuta(i cu fiecare bolnav n parte. Principiul selec(iei va (ine cont de v.rsta
bolnavului, de factorii etiologici, de e,tinderea leziunilor, localizarea lor, de starea tegu!entelor i a
articula(iilor.
*,0,*)
Indica(ia operatorie clasic este dat de i!poten( func(ional cu contractur n fle,ie de +:
grade a 7MF i *: grade 7IFP.
Arebuie adoptat o atitudine de absten(ie c$irurgical n prezen(a doar a nodulilor pal!ari ce
nu antreneaz o defor!are a degetelor i nici nu dau 'en func(ional. Arebuie evitat interven(ia
c$irurgical n prezen(a tulburrilor trofice i vaso!otorii !arcate" !.na rece, cianotic, u!ed,
ede!a(iat.
C.rsta avansat i anu!ite afec(iuni conco!itente #epilepsia, alcoolis!ul cronic% constituie
ele!ente de pronostic defavorabil, dar n acelai ti!p nu trebuie s conduc la contraindica(ii operatorii
siste!atice.
Arebuie (inut cont de tendin(a evolutiv i de gradul de i!poten( func(ional. De ase!enea,
defor!rile i!portante, dar bine suportate i pu(in evolutive nu vor fi operate la bolnavii cu v.rste
naintate. Pe de alt parte, dac sunt retrac(ii pe !ai !ulte degete, iar evolu(ia este rapid, nu vo! risca
s se produc defor!ri ireductibile pe !ai !ulte degete.
Alegerea tratamentului chirurgical
e ur!rete rata de progresie a bolii prin controale la 8 luni i se ncearc progra!area
interven(iei ntr-o perioad de acal!ie.
Bu este niciodat urgent a opera o retrac(ie de +: de grade la o 7MF deoarece corec(ia sa se
ob(ine uor. Aotui, o retrac(ie n fle,ie la nivel 7IFP, c$iar uoar, are indica(ie strict #c$iar dac
evolu(ia retrac(iei este de scurt durat%, deoarece corec(ia 7IFP se realizeaz foarte greu. De aceea,
bolnavul va fi sftuit s suporte interven(ia c$irurgical c.t !ai cur.nd dup apari(ia retrac(iei.
Arata!ent c$irurgical depinde de severitatea contracturii, de afectarea articula(iilor i!plicate
i de starea tegu!entelor supraiacente. Din aceste !otive c$irurgul trebuie sa-i stabileasc un plan
terapeutic bine calculat care s ia n considerare !anage!entul pielii, al fasciei i al articula(iilor #n
special 7IFP%.
),*
Managementul c$irurgical al pielii
Manage!entul c$irurgical al pielii are n vedere plasarea inciziilor cutanate pentru a per!ite
o e,punere i o e,cizie bun a aponevrozei pal!are, precu! i o nc$idere i o repozi(ionarea
tegu!entar n condi(iiopti!e, sau decizia de a efectua anu!ite excizii cutanate.
ncizii cutanate #fig 8%

Incizii longitudinale sunt cele !ai populare #deoarece per!ite disec(ia n continuitate a
leziunilor i vizualizarea pediculilor vasculo-nervoi pe toat lungi!ea lor i !piedic
retrac(ia pielii secundar contrac(iei%. Bu trebuie s treac peste pliurile articulare fr s fie
realizate ulterior la!bouri ncruciate #plastie K%
3, )),*)-0:
o longitudinal pe linia !edian, nc$is cu plastii n K #La!bouri triung$iulare
ncruciate%
o la!bouri !ultiple de avansare 345
o incizii n zig-zag ;runer

Incizii transversale = au avanta'ul c deter!in !ult !ai pu(in contractur cicatricial.


Dezavanta'ul principal este riscul !are de for!are a $e!atoa!elor la nivelul pal!ei.
Inciziile transversale care nu se pot nc$ide pri!ar se las desc$ise sau se acoper cu grefe
toat grosi!ea #te$nica Mc2as$ = cu pal!a desc$is%
o pal!ar lung
o digitale scurte
!xcizie cutanat " #ermatofasciectomia
&ste o opera(ie !ai e,tins, n care at.t aponevroza afectat c.t i pielea supraiacent sunt
e,cizate n bloc. /nc$iderea leziunii se realizeaz cu gref de piele toat grosi!ea. 5ueston #)<4*% a
observat c dup aplicarea grefei de piele recidiva contracturii este e,cep(ional
)*
. 7ceast !etod are
indica(ie n special n cazurile de recidiv, cu contracturi str.nse, dar i n cazul bolnavilor cu diateza
Dupuytren.
Fig 4. Inciziile principale de abord
Managementul c$irurgical al apone*ro!ei palmare modificate patologic
)pone*rotomia 1fasciotomia6
Eeprezint opera(ia cea !ai li!itat, care const doar n incizarea aponevrozei afectate, fr
nici o e,cizie.
$ponevrotomia (fasciotomia) subcutan
7ceast opera(ie are succes !ai ales n corectarea 7MF, deoarece, coarda pretendinoas, ce
produce retrac(ia n fle,ie a acestei articula(ii e sec(ionat. Eiscul de lezare a pediculilor vasculo-
nervoi co!uni este redus #pentru un c$irurg e,peri!entat%. 7ceast !etod nu are succes n corectarea
7IFP, deoarece n retrac(ia sa sunt i!plicate !ai !ulte for!a(iuni ce nu pot fi atinse prin aceast
!etod.
$ponevrotomia (fasciotomia) desc%is - prin efectuarea unei !ici incizii cutanate, dup care
se vizualizeaz coarda fibroas ce este incizat. Biciodat prin aceast !etod nu se corecteaz
co!plet contractura 7IFP, iar uneori nici 7MF. Plaga va fi nc$is prin sutur direct, K-plastie sau
gref PLD.
7ponevroto!ia pal!ar asociat cu un aparat de !en(inere n e,tensie a degetelor este
rezervat doar cazurilor n care nu se poate efectua o interven(ie !ai a!pl datorit unor afec(iuni
siste!ice grave, sau unei v.rste foarte naintate i atunci c.nd condi(iile anato!ice se preteaz #bride
pal!ara unice, bine deli!itate%. 7ponevroto!ia pal!ar se poate asocia cu aponevrecto!ia digital.
Hneori, este indicat ca ti!p pre!ergtor unei interven(ii !ai e,tinse, atunci c.nd sunt retrac(ii str.nse
ale degetelor ce deter!in leziuni de !acera(ie i !piedic cur(area i prepararea tegu!entelor n
vederea unei opera(ii a!ple. 7ponevroto!iile LoarbeJ sunt contraindicate la nivelul degetelor, deoarece
e,ist un risc crescut de lezare a pediculilor vasculo-nervoi.
Dezavanta'ul evident este c riscul recidivei este foarte !are.
$ponevrotomia (fasciotomia )percutan cu ace = const n in'ectarea de steroizi la nivelul
bridelor i sec(ionarea lor cu ace introduse percutan. Procedeul necesit apro,i!ativ 8 spt!.ni pentru
ob(inerea e,tensiei degetelor, este reco!andatn cazurile incipiente i are o rat !are de recuren(.
)pone*rectomia 1fasciectomia6
7ponevrecto!ia #fasciecto!ia% presupune ndeprtarea aponevrozei afectate, dar i a unei
pr(i din aponevroza fr leziuni !acroscopice, poten(ial afectat. La pal! se va ndeprta at.t
aponevroza pal!ar, c.t i liga!entul natator. La deget, se vor ndeprta nu nu!ai corzile fibroase
prezente, ci i benzile fibroase cu aspect nor!al.
$ponevrectomia par&ial
3,):,)),**-0:
este opera(ia cea !ai folosit i const n decolare
subcutanat pu(in ntins, cu ndeprtarea n ntregi!e a fasciei afectate din pal! i degete, prin
disec(ie longitudinal progresiv #fig 7%. &a este indicat n !area !a'oritate a cazurilor.


Fig <. 7ponevrecto!ii par(iale
$ponevrectomia total #extensiv' radical) a fost popularizat pri!a dat de McIndoe i
;eare n )<14, dar interven(ia era ur!at frecvent de co!plica(ii #$e!ato!, ede!, redori articulare%.
@pera(ia presupune ndeprtarea n ntregi!e a fasciei afectate, dar supli!entar i a celei neafectate, n
ncercarea de a preveni progresia bolii sau recuren(ele.
/n )<80, Mc2as$ a rezolvat proble!a $e!ato!ului ls.nd plaga la vindecare spontan,
!etod ce se folosete i azi c.nd se efectueaz o aponevrecto!ie e,tensiv. Aotui, !etoda desc$is se
aplic i unor cazuri bine selec(ionate, la pacien(i cooperan(i i cu ntindere bolii la nivelul !ai !ultor
raze digitale.
La deget, o opera(ie e,tensiv este frecvent indicat, deoarece !ai !ult dec.t o coard
fibroas retractil conduce la apari(ia contracturii 7IFP. Pare astfel logic s ndeprt! c.t !ai !ult
posibil din fascie, pentru a ne asigura de corectarea contracturii, precu! i de prevenirea recidivei.
7ponevrecto!ia e,tins se realizeaz n cazul n care boala se ntinde pe ulti!ele trei spa(ii
pal!are, la aponevroza $ipotenarian, la toate razele digitaleG condi(ia obligatorie este ca bolnavul s
aib o stare general bun. Dac sunte! siguri c bolnavul are diateza Dupuytren, atunci pute! efectua
o der!ofasciecto!ie, nc$iz.nd defectul rezultat cu grefa PLD.
Managementul c$irugical al articulaiilor
Dup o evolu(ie de lung durat sau c.nd e,ist o contractur articular foarte str.ns,
articula(ia nu !ai poate fi e,tins co!plet, c$iar dup o aponevrecto!ie e,tensiv. 7tunci, c$irurgul
trebuie s decid ce grad acceptabil de corec(ie s ob(in, dac prin i!obilizarea postoperatorie va
ob(ine o e,tensie !ai bun sau este indicat o opera(ie ce se adreseaz structurilor periarticulare
afectate.
Dac articula(ia este corectat la !ai pu(in de +: de grade n fle,ie, se consider o reducere
acceptabil, iar i!obilizarea i fizio-?inetoterapia postoperatorie vor !en(ine aceast stare, deci o
artroplastie #sau artrodeza% nu sunt indicate.
@ contractur n fle,ie !ai !ult de +: de grade este suprtoare pentru bolnav, i n acest caz
rela,area tisular este i!portant de ob(inut
)
. 2ea !ai si!pl !etod este incizarea tecii fle,orilor i
ncercarea de e,tensie pasiv a degetului. 7deseori, scurtarea tecii fibroase a fle,orilor este tot ce !ai
L(ineJ degetul n fle,ie. Dac nu ave! succes cu aceast procedur, atunci vor fi e,cizate i
ataa!entele liga!entelor colaterale accesorii la placa volar. 2u aceast !anevr frecvent ob(ine!
e,tensia pasiv co!plet a 7IFP. 7lternativ, pute! sec(iona i liga!entele pro,i!ale ale plcii volare
la sc$elet, dar c.tigul ob(inut este destul de redus.
Dac una sau alta din aceste !etode eueaz n ob(inerea e,tensiei co!plete, cel !ai bine este
s accept! contractura i s sper! ca !obilizarea postoperatorie o va reduce sau o va lsa la acelai
nivel.
)*,)+,)0,)1
2ontractura 7MF se rezolv aproape totdeauna doar prin fasciecto!ie #aceste articula(ii
tolereaz i!obilizarea ndelungat n fle,ie%. 7IFD este i!plicat relativ rar. 2ea !ai dificil proble!
o reprezint 7IFP.Dup McFarlane, contractura pri!ar n fle,ie este legat direct de i!plicarea
fascial, iar contractura secundar n fle,ie este datorat adeziunilor periarticulare sau a efectelor
secundare pe structurile ncon'urtoare.
2roMley i Aon?in au descris !ai !ulte structuri care contribuie la contractura articular
secundar"
)-+
curtarea pielii
2ontrac(ia tecii tendoanelor fle,oare
curtarea !uc$ilor fle,ori
7deziunea la placa pal!ar
7deziuni la liga!entul reticular
2ontractura sau adeziunea de liga!entele colaterale sau accesorii
Modificri intraarticulare ale articual(iilor
Eeco!andrile de trata!ent ale contracturii n fle,ie a 7IFP includ"
Doar fasciecto!ie
Manipulare articular bl.nd
6rade variabile de sec(ionare a liga!entelor capsuloliga!entare
Aon?in
)-+
subliniaz i!portan(a tecii tendoanelor fle,oare. Por(iunea !obil dintre scripe(ii 7*
i 70 se contract i scurteaz, contribuind la defor!area n fle,ie. &l reco!and e,cizia unei ferestre
la nivelul por(iunii !obile a tecii tendinoase.
2roMley i Aon?in
)-+
propun ur!toarea abordare ra(ional n trata!entul 7IFP
&,cizie precis a tuturor structurilor fasciale i!plicate i cutarea bridelor digitale
izolate.
2orectarea la +: grade este considerat satisfctoare
Dac corec(ia la +: grade nu se ob(ine prin fasciecto!ie, se realizeaz !anipularea
pasiv bl.nd
Doar dac contractura articular nu a putut fi corectat la +: grade prin !anipulare
pasiv se realizeaz capsuloto!ia.
7tunci c.nd contractura 7IFP este foarte str.ns i de lung durat, trebuie s preveni!
bolnavul c ob(inerea corec(iei risc s fie insuficient printr-o si!pl aponevrecto!ie i trebuie s
decide! !preun cu el, nainte de opera(ie, ce posibilit(i !ai ave! disponibile
)*,)3
. 7tunci c.nd se
tenteaz corec(ia co!plet a unei retrac(ii str.nse a 7IFP, riscul de redori articulare n e,tensie este
!ult !ai !areG de aceea bolnavul va fi avertizat c !ai bine se va pstra un grad de fle,ie, dec.t s
ob(in o redoare n e,tensie, care este cu !ult !ai 'enant func(ional.
7desea dup o e,cizie corect a for!a(iunilor fibroase i, la nevoie, asociat cu incizia tecii
fibroase a fle,orilor i liga!entelor colaterale accesorii, se ob(ine e,tensia pasiv co!plet a degetului.
7ceasta ns nu este stabil, deoarece degetul are tendin(a de defor!are n fle,ie ca ur!are a
retrac(iilor !usculare. Dac r!.ne un defect tegu!entar volar ce trebuie acoperit, se poate folosi un
la!bou pedicular $o!o sau $eterodigital, iar articula(ia se va !en(ine n e,tensie cu o bro !etalic
oblic, ti!p de 3-)0 zile.
/n cazurile foarte severe, cu retrac(ii str.nse, defor!ri ireductibile, !odificri trofice
accentuate, se vor avea n vedere, c.ntrind avanta'ele i dezavanta'ele, solu(ii definitiveG artrodeza
7IFP, a!puta(ia de deget sau de raz. 7ceste interven(ii !utilante se aplic totui nu!ai n cazul
recidivelor.
8nc$iderea cutanat"
/nc$iderea tegu!entar se gsete sub spectrul riscului de necroz, cu consecin(ele sale"
ede!, nt.rzierea !obilizrii, apari(ia redorilor articulare. Becroza poate apare fie prin devascularizarea
unui la!bou, fie printr-o sutur n tensiune. Pentru a evita aceast co!plica(ie ave! la dispozi(ie
procedee plastice "
nc$iderea prin K = plastie ce ntrerupe incizia !edian longitudinal se vor croi la!bouri
triung$iulare de 8:D8: de grade cu v.rfurile uor rotun'ite, bine eliberate la baz #fig 19%.
e vor efectua cel pu(in + perec$i de la!bouri, !ai ales la nivelul pliurilor de fle,ie
pal!ar i digital.
*),*1
7ceast !etod se aplic atunci c.nd !arginile cutanate ale inciziei
sunt bine vascularizate fr risc de necroz prin devascularizare.
la!bouri de rota(ie ridicate de pe fa(a laterodorsal a degetului, se folosesc pentru
acoperirea unor defecte la nivelul fe(ei volare a 7IFP, c.nd disec(ia avansat risc s
devascularizeze !arginile cutanate, i !ai ales c.nd s-a lucrat i pe structurile
profunde#teaca fibroas, liga!entele colaterale%. Locul donor se va acoperi cu PLD.
nc$iderea cu grefa de piele se va realiza ntotdeauna c.nd ave! un defect de acoperire cu
condi(ia s e,iste un pat vascularizat #dac sunt tendoane la e,punere, grefa nu va face
priz %
nc$iderea prin vindecare spontan, fr sutur, este o !etod ce se aplic rar, n cazuri
bine selec(ionate.
Fig ):. Plastii n K pentru nc$iderea tegu!entar
:emosta!a
5e!ostaza este foarte i!portant, pentru a preveni $e!ato!ul postoperator. e va efectua
at.t pe parcursul disec(iei, c.t i dup ter!inarea disec(iei i ridicarea tourniNetului, fie prin
electrocoagulare, fie prin ligatur. Deseori se !onteaz un drena' aspirativ. Dup nc$iderea plgilor, se
va efectua un pansa!ent uor co!presiv, pe care l vo! controla obligatoriu a doua zi, pentru
evacuarea eventualului $e!ato!.
8ngri;iri postoperatorii
&ste indicat o atel gipsat pe fa(a dorsal a !.inii i antebra(ului, i!obiliz.nd pu!nul n
e,tensie, cu 7MF n uoar fle,ie #):-+: grade% i 7IF n e,tensie #c.nd este posibil%. ;olnavul va
!en(ine pozi(ia elevat a !.inii ti!p de cel pu(in 04 de ore i de obicei a treia zi poate prsi spitalul.
7tela i broele eventuale sunt supri!ate la o spt!.n, dup care ncepe !obilizarea activ
progresiv. Firele de sutur se e,trag le *-+ spt!.ni, deoarece cicatrizarea la nivel pal!ar este lent.
Dup cicatrizarea tegu!entelor, vo! lupta contra retrac(iilor reziduale cu a'utorul atelelor posturale
aplicate ntre edin(ele de recuperare i, !ai t.rziu, aplicate nocturn.
3,):,)),**,*+
<ecuperarea postoperatorie
Eecuperarea postoperatorie este o co!ponenta de apro,i!ativ aceeai i!portan( cu
interven(ia c$irurgical n ob(inerea rezultatelor finale n tratarea MD
*1
.
Eecuperarea ncepe dup faza infla!atorie precoce #+-1 zile%, c.nd plgile tolereaz !icrile
active fr reac(ie infla!atorie #fig 11%. e folosesc e,erci(ii de !icri li!itate, i!obilizare pe atel
progresiv, se ini(iaz trata!entul precoce al distrofiei si!patice refle,e
*8,*3
.
Progra!ul ini(ial de recuperare const n e,erci(ii de !obilitate li!itat, incluz.nd fle,ie i
e,tensie activ a tuturor articula(iilor digitale fr e,ercitarea de tensiuni la nivelul plgilor. 7ceste
e,erci(ii se realizeaz pe perioade scurte de ti!p, cu ):-)1 !icri, repetate de 0-8 ori pe zi.
/n ceeace ce privete i!obilizarea pe atel, se folosete o i!obilizare static dac se ob(ine
intraoperator o e,tensie co!plet 7IFP. Pozi(ia ini(ial este cu 7MF n uoar fle,ie #):-*:
:
% pentru a
per!ite o elongare !a,i! a plgilor. Dup cicatrizare, e,tensia 7MF poate fi crescut spre pozi(ia
neutr. 7IFD nu necesit n general i!obilizare. 2.nd corec(ia 7IFP este inco!plet, ob(inerea
e,tensiei !a,i!e necesit i!obilizare dina!ic progresiv.
Dup cicatrizare i ndeprtarea suturilor se are n vedere !anage!entul cicatricilor.
Fig )) Eezultat i!ediat postoperator
=omplicaii
),)3
Inciden(a co!plica(iilor variaz ntre )3-)<9 i apar !ai ales la cazurile ce necesit
interven(ii e,tinse.
*4

2o!plica(iile intraoperatorii cele !ai frecvente sunt" lezarea nervilor digitali #+9 din cazuri%,
lezarea vasculariza(iei digitale #n peste + 9 din cazuri%G lezarea pielii
),*4
.
ec(ionarea pediculului vasculo-nervos este un accident intraoperator ce se poate nt.!pla
atunci c.nd disec(ia nu se efectueaz !inu(ios, folosind lupe. Eiscul este !ai !are n spa(iul
interdigital, atunci c.nd contractura 7MF sau 7IFP este foarte str.ns. Disec(ia este uurat prin
identificare precoce a lor n pal!, ur!at de disec(ia dinspre pro,i!al spre distal la nivelul 7IFP
acolo unde se realizeaz dislocarea pac$etului vasculonervos digital. Dac sunt lezate intraoperator, vor
fi reparate" nervul, pentru a preveni for!are nevro!ului dureros i a lsa denervat un bord digital, iar
artera va fi reparat pentru a restaura circula(ia degetului.
Dintre co!plica(iile postopertorii a!inti!" li!itarea fle,iei 7IFP #cea !ai frecvent
co!plica(ie = 8 9 din cazuri%, $e!atoa!e, necroze cutanate, infec(ii, ede!e, de$iscen(a plgilor,
distrofia si!patic refle, = 19 #!ai ales la fe!ei%.
Li!itarea fle,iei poate apare ca ur!are a unui ede! prelungit i redorilor articulare n
estensie. De aceea, dup suspendarea i!obilizrii, bolnavul va relua progresiv !icrile prin fizio-
?inetoterapie.
5e!ato!ul ocup pri!ul loc pe lista co!plica(iilor aponevrecto!iilor ntinse. 7par la
apro,i!ativ )8 9 din cazurile operate. Pentru prevenirea sa se va efectua o $e!ostaz corect, folosind
un electrocauter bipolar, se vor folo i lupe n ti!pul disec(iei pentru a vedea !ai bine vasele !ici ce se
pot coagula, iar tourniNet-ul se va elibera nainte de nc$iderea plgii astfel nc.t $e!ostaza s fie
asigurat. Dup nc$iderea plgii, se va realiza un pansa!ent uor co!presiv, i se va aplica atela
dorsal cu pu!nul n e,tensie i 7MF n le'er fle,ieG dac decolarea a fost !are, se poate !onta un
drena' aspirativ pentru 04 de ore.
De$iscen(a suturii pal!are este a doua co!plica(ie ca frecven(. &ste datorat at.t for(elor de
trac(iune pe incizia suturat #n !o!entul ntinderii degetelor%, c.t i a faptului c pielea pal!ar are o
vascularizare !ai slab. De aceea, firele de sutur se scot !ai t.rziu la pal! ca! la *-+ spt!.ni.
Becroza cutanat apare atunci c.nd se dezvolt la un $e!ato! sub tensiune, c.nd decolarea
este foarte ntins sau c.nd se croiesc la!bouri foarte sub(iri. /n cazul n care, dup eliberarea
tourniNet-ului, la!bourile tegu!entare au viabilitate ndoielnic, este !ult !ai bine s le e,ciz! i s
acoperi! defectul rezultat cu PLD.
Infec(ia este secundar $e!ato!ului i necrozei cutanate.
)
/naintea opera(iei !.na va fi
perfect curat, !ai ales la pacien(ii cu contractur de lung durat, cu intertrigo n spa(iile interdigitale
i retrac(ii digito-pal!are str.nse. Dac pielea nu poate fi cur(at i inertigo controlat, !ai nt.i se va
efectua o aponevroto!ie pentru a avea acces la aria infectat. Dac apare infec(ie postoperatorie, atunci
plaga va fi debridat c$irurgical, iar defectul rezultat se va acoperi cu PLD.
&de!ul postoperator izolat reprezint o reac(ie individual la trau!atis!ul c$irurgical i
apare !ai frecvent la bolnavii cu v.rste naintateG dac se prelungete, poate conduce la apari(ia
redorilor articulare.
Distrofia si!patic refle, apare !ai fregvent la fe!ei, dup *-+ spt!.ni de la opera(ie,
debut.nd cu dureri i li!itarea !icrilor u!rului i cotului. Dac se nso(esc de dureri sub for! de
arsuri n pal! i degete, ede!, li!itarea !icrilor !.inii, bolnava va fi reinternat i se va i!pune un
trata!ent agresiv al bolii.
),*4
ec$ele cicatriciale i recidiva sunt considerate co!plica(ii tardive, iar apari(ia lor necesit
alte interven(ii c$irurgicale reparatorii
)
.
<e!ultate
Pentru aprecierea rezultatului opera(iei, vo! avea n vedere at.t i!presia subiectiv a
pacientului cu privire la aspectul i func(ionalitatea !.inii sale c.t i balan(a ntre valoarea clinic
preoperatorie i cea postoperatorie.
=onclu!ii
Dei principiile terapeutice ale bolii Dupuytren au fost stabilite, c$irurgia acestei !aladii
r!.ne grevat pe nu!eroase obstacole te$nice, de co!plica(ii i sec$ele ce trebuie s ne re(in aten(ia
asupra unei corecte evaluri i deci, asupra indica(iilor terapeutice. Deciziile i gesturile noastre,
ncep.nd de la incizia de abord i ter!in.nd cu nc$iderea cutanat, trebuie s asigure e,cizia co!plet
a (esutului patologic, respectarea vasculariza(iei pielii i a for!a(iunilor anato!ice !obile. 7ceasta se
realizeaz printr-o te$nic precis i atrau!atic, iar !surile de prevenire a co!plica(iilor se aplic
ncep.nd din !o!entul intraoperator i ter!in.nd cu e,erci(iile de recuperare func(ional. /n cele din
ur!, trata!entul co!plet este o !unc de ec$ip, n care sunt inclui nu nu!ai c$irurgul, anestezistul
i fizioterapeutul, dar i pacientul operat, cci rbdarea i voin(a sa sunt deter!inante pentru calitatea
trata!entului.
1,<
BIB#I>?<)FIE
1. 6reen DP, 5otc$?iss EB, Pederson O2 #eds%" 6reenPs @perative 5and urgery, 0t$
ed.BeM Qor?, 2$urc$ill Livingstone, )<<<
2. Mat$es F, Plastic urgery, *nd ed. P$iladelp$ia, &lsevier, *::8
3. McFarlane, E. M. DupuytrenPs Disease. n F. 6. Mc-2art$y, F. O. May, and F. Littler
#&ds.%, (lastic )urgery*P$iladelp$ia" aunders, )<<:. Pp. 1:1+=1:48.
4. 6osset F. 7nato!ie des aponeurosis pal!odigitales. In AubianaE" La !aladie de
Dupuytren, *e!e ed. &d. &,pantion cientific Francais, Paris,)<3*.
5. 5ueston FA " DupuytrenPs contracture" A$e trend of conservatis!. 7nn E 2oll &ngl +8"
)+0,)<81.
6. Eoss, D. 2. &pide!iology of DupuytrenPs disease. +andClin. )1" 1+, )<<<.
7. Boble F., 7rafa, M., Eoyle, . 6., et al. A$e association betMeen alco$ol, $epatic
pat$ology and DupuytrenPs disease. ,* +and )urg* (-r*) )3" 3), )<<*.
8. Qi, I. ., Fo$nson, 6., and Monei!, M. . &tiology of DupuytrenPs disease. +and Clin.
)1" 0+, )<<<.
9. Lanzetta, M., and Morrison, O. 7. DupuytrenPs disease occurring after a surgical
in'ury to t$e $and* ,* +and )urg* (-r*) *)" 04), )<<8.
10. Arafa, M., Steingold, R. F., and Noble, . !"e in#iden#e of
$%&%'tren() di)ea)e *n &atient) +it" r"e%,atoid art"riti). J. Hand
Surg. (Br.) 9- 165, 1984.
11. Ao!ase?, F. F., Caug$an, M. ;., and 5aa?s!a, 2. F. 2ellular structure and
biology of DupuytrenPs disease. +and Clin. )1" *), )<<<
12. Mc6rout$er D7" A$e !icroanato!y of DupuytrenRs contracture. 5and
)<4*G)+"*)1-*+8.
13. McFarlane EM" A$e finger. n McFarlane EM, Mc6rout$er D7, Flint M5 #eds%"
DupuytrenPs Disease" ;iology and Areat!ent, Col 1, A$e 5and and Hpper Li!b
eries. &dinburg$, 2$urc$ill Livingstone, )<<:, pp )11-)3).
14. 2$ui 5F, McFarlane EM" Pat$ogenesis of DupuytrenPs contracture, a corelativ
clinical-pat$ological study.F.$and surg +G), )<34.
15. Iuc? FC, DupuytrenPs contracture, 7 neM concept of t$e pat$ogenesis correlated
Mit$ surgical !anage!ent, F. ;one urg 0) 7"8+1,)<1<.
16. McFarlane EM, Paterns of diseased fascia in t$e fingers in DupuytrenPs
contracture,Plast Eeconst 10 "+),)<30.
17. 5urst, L. 2., and ;adala!ente, M. 7. Bonoperative treat!ent of DupuytrenPs
disease. +and Clin* )1" <3,)<<<.
18. ;adois, F., Ler!usiau,, F., Masse, 2., and >untz, D. Bonsurgical treat!ent of
DupuytrenPs disease using needle fascioto!y. .ev* .%um* !ngl* !d* 8:" 4:4, )<<+.
19. Messina, 7., and Messina, F. A$e continuous elongation treat!ent by t$e A&2
device for severe DupuytrenPs contracture of t$e fingers* (last* .econstr* )urg* <*" 40,
)<<+.
20. +*. >etc$u!, L. D. A$e use of t$e full t$ic?ness s?in graft n DupuytrenPs
contracture. +and Clin. 3" 3+), )<<).
21. ?oog A. A$e transverse ele!ents of t$e pal!ar aponeurosis in DupuytrenPs
contracture. can F Plast urg )" 1), )<83.
22. McIndoe 7, A$e surgical !anage!ent of DupuytrenPs contracture, 7! F urg
<1" )<3, )<14.
23. >ing &O, Oatson 5>, Areat!ent of DupuytrenPs contracture by e,tensive
fasciecto!y t$roug$ !ultiple C-Q plasty incizion. F 5and urg 0" +*0,)<3<.
24. McFarlane EM, DupuytrenPs contracture, t$e !anage!ent of one $undred
patients, F ;one urg 047G):<1,)<88.
25. 6osset, F. DupuytrenPs Disease and t$e 7nato!y of t$e Pal!odigital
7poneuroses. n F. A. 5ueston and E. Aubiana #&ds.%, #upuytren/s #isease*
&dinburg$" 2$urc$ill Livingstone, )<41.
26. Mullins, P. 7. Postsurgical re$abilitation of DupuytrenPs disease. +and Clin* )1"
)83, )<<<.
27. Mac?in, &. F., and ;yron, P. M. Postoperative Manage!ent. #upuytren/s #isease
-iology and 0reatment* &dinburg$" 2$urc$ill Livingstone, )<<:. Pp. +84=+38.
28. McFarlane, E. M., and Mc6rout$er, D. 7. 2o!plications and A$eir
Manage!ent. #upuytren/s #isease -iology and 0reatment* &dinburg$" 2$urc$ill
Livingstone, )<<:. Pp. +33=+4*
29. Florescu I., 2arantino 7., Ingrid Marinescu = tudiu asupra concentrarii fa!iliale
a !aladiei Dupuytren, 7nalele de 2$irurgie Plastica si Microc$irurgie reconstructiva,
)D*::0.
30. 6onzales Ei" DupuytrenPs contracture of t$e fingers. 7 si!plified approac$ to t$e
surgical treat!ent. 2alif Med ))1G*1, )<3).
31. 2lar?son p" A$e radical fasciecto!y operation for DupuytrenPs contractureG ;r F
surg )8G*3+,)<8+.
32. 2olville F" DupuytrenPs contracture-t$e role of fascioto!.5and,)1G )8*-
)88,)<4+.
33. 2urtis EM.2apsulecto!y of t$e interp$alangian 'oints of t$e fingers. F ;one
Foint urg +8 7G )*)<, )<10.
34. Legge FO5, Mcfarlane EM, Prediction of results of DupuytrenPs
contracture.F.$and surg 1" 8:4-8)8, ):4:.
35. ;eltran F&, Fi!eno-Hrban F, Qunta 7 " A$e open pal! and digit tec$niNue in t$e
treat!ent of DupuytrenPs contracture. 5and 4G 3+-33, )<38.
36. Florescu I. - 2ontribu(ii la patogenia i trata!entul cicatricii $ipertrofice i
?eloidului, Aez Doctorat, IMF Ai!ioara, !ai )<<8.
37. Mc2as$ 2E, A$e open pal! tec$niNue in DupuytrenPs contracture. ;r F plast
urg )3" *3), )<80.
38. $aM M5, A$e treat!ent of DupuytrenPs contracture, ;r F Plast urg,0"*)4,)<1).
39. Florescu I, 2$iotan B., 7postolescu I, 2arantino 7, 6iuglea 2 -Maladia
Dupuytren, &d Ba(ional, )<<<.
40. 5ueston FA" Der!ofasciecto!y for DupuytrenPs diseases. ;ull 5osp 'oint Dis 00G
**0-*+), )<40.