ANESTEZIA LA PACIENTUL CU ADICTIE ANESTEZIA LA PACIENTUL CU INTOXICATII

Sanda Maria Copotoiu, Ioana Ghitescu, Azamfirei Leonard, Ruxandra Copotoiu, Judit Kovacs, Szederjesi Janos
U.M.F. Tg.Mures, Catedra A.T.I. Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mures CEEA 2011

CUPRINS

Toleranta, dependenta, adictia-definitii Anestezia la pacientul cu adictie si /sau intoxicatie cu:

Anestezia la pacientul cu intoxicatie acuta cu:

Alcool Opiode Barbiturice Benzodiazepine Cocaina Amfetamine Marijuana

Metanol si etilenglicol Organofosforice Monoxid de carbon malicious

TOLERANTA (lat. tolerantia)

Cuvant plin de intelesuri 1. Faptul de a tolera (suporta: indulgenta, ingaduinta) 2. Abatere admisa de la dimensiuni (diferenta dintre minim si maxim, exprimand gradul de precizie a realizarii tehnice) 3. Medical. Cat de frecvent il folosim in medicina? Digestiva Glucoza Efort Incarcare volemica Hemodinamica Lactose Ischemie Immunologica etc. Fizica/ psihica ?

TOLERANTA

O stare de adaptare in care expunerea la un drog (substanta) induce modificari ce au drept consecinta de-a lungul timpului diminuarea unuia sau a mai multor efecte ale drogului respectiv. 1. Forma extrema: tahifilaxie Congenitala sau dobandita Toleranta incrucisata

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, 4-th edition; 1994 cit. by: Tetrault JM et al. Crit Care Clin, 2008; 24:767-788

DEPENDENTA
DSM-IV: abuzul este diferit de dependenta Dependenta fizica : o stare de adaptare ce se manifesta printr-un sindrom de sevraj specific unei clase de substante, ce poate fi declansat de

intreruperea brusca, reducerea rapida a dozei, scaderea nivelurilor serice ale substantei si/ sau administrarea unui antagonist1. Sevrajul: simptome si semne fizice adverse produse de absenta drogului.

Dependenta psihica

Apare cand drogul/substanta afecteaza sistemul de recompensa al creierului, astfel incat utilizatorul isi doreste sa continue folosirea drogului.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, 4-th edition; 1994 cit. by: Tetrault JM et al. Crit Care Clin, 2008; 24:767-788

DEPENDENTA
Dependenta Fizica: asociata mecanismelor de toleranta (totusi, se descrie dependenta fara toleranta) Dependenta psihica: Activarea sistemului recompensei cu cresterea nivelurilor de dopamina in Nucleus Accumbens, dar si amigdala, hipocamp, hipotalamus si sistem limbic Sistemul recompensei e activat uzual de alimente, sex, apa in caz de sete, agresiune etc.

DEPENDENTA
Dependenta de droguri psihoactive

Criterii de dg. ale dependentei de droguri psihostimulante:

1.Substanta este administrata in doze mai mari sau pe perioade mai lungi de timp 2.Tentative esuate de a opri administrarea 3.Timp suplimentar alocat procurarii substantei 4.Intoxicatii sau sevraj frecvente 5.Diminuarea muncii sau a activitatilor sociale din cauza drogului 6.Continuarea utilizarii drogului in ciuda problemelor fizice si sociale legate de acesta 7.Toleranta la drogul respectiv 8.Simptome de sevraj caracteristice 9.Utilizarea drogului inlatura simptomele de sevraj

cand un pacient manifesta minimum 3/9 simptome, unele persistand cel putin o luna sau au survenit in mod repetat

ADICTIA
= dependenta fizica si psihica Este o afectiune neurobiologica primara, cronica, ale carei manifestari si evolutie sunt influentate de factori genetici, psihosociali si de mediu. Se caracterizeaza prin manifestri ce includ unul sau mai multe din urmatoarele:

alterarea controlului asupra utilizarii drogului, utilizare continua in ciuda efectelor daunatoare, utilizare compulsiva, si craving= nevoia imperioasa de a utiliza substanta

2,3,4.

Detoxificarea poate pune capat dependentei fizice, cea psihica poate persista ani de zile.
2. AAPM: http://www.painmed.org
3. APS: http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids.htm 4. ASAM: Consensus Document on definitions related to the use of opioids in pain treatment, http://www.asam.org/ppol/paindef.htm

ADICTIA

Cei 3 C:

Craving (utilizare compulsiva) Pierderea Controlului Utilizare in ciuda Consecintelor negative

In terapia durerii: opioidele pot determina dependenta fizica, mai rar toleranta, si foarte rar adictie Mecanisme diferite - cei cu adictie pot simti nevoia imperioasa de a utiliza drogul chiar la ani de zile dupa oprirea consumului acestuia (dependenta psihica)

ADICTIA- ce nu e ?
Pseudoadictia Terapia durerii necorespunzatoarese comporta ca addicts pentru a primi alinarea de care au nevoie Comportament drug-seeking sau clock-watchpentru a primi drogul DAR De indata ce durerea este corect controlata, aceste comportamente inceteaza.

EPIDEMIOLOGIA ADICTIEI1.

2 miliarde de consumatori de alcool 1.3 miliarde fumatori 185 milioane de consumatori de droguri ilegale 12.4% din decesele anuale (OMS, 2002) 500 miliarde $ in S.U.A costuri anuale pt sanatate, justitie, productivitate afectata 63% din americani sustin ca adictia are un impact asupra vietii lor In Europa, fiecare persoana cu adictie costa societatea anual 4000-12 000 euro(2004)

1.B.

Jupp, A.J. Lawrence / Pharmacology & Therapeutics 125 (2010) 138168

ABUZUL DE SUBSTANTE SI ANESTEZIA: PROBLEME

Toleranta incrucisata Abuzul cronic: creste necesarul de anestezice Abuzul acut: scade necesarul de anestezice Patologie asociata abuzului cronic Sindroame de sevraj Tratamente adjuvante de dezintoxicare in curs

ALCOOLUL

200 000 decese anual in S.U.A. Pana la 1/3 pacienti: probleme de sanatate legate de consumul de alcool Probleme anestezice:

Patologie asociata alcoolismului

SNC Tulb.psihiatrice Sindrom Wernicke-Korsakoff sevraj, atrofie cerebrala Cardiomiopatie, tulburari de ritm, hipertensiune Esofagita, gastrita, pancreatita, ciroza, hipertensiune portala Miopatii, osteoporoza Hipoglicemie, cetoacidoza, hipoalbuminemie, hipomagnezemie, impotenta Trombocitopenie, anemie, leucopenie

Cardiovascular GI si hepatobiliar Tegumente si musculo-sch. Efecte endocrinometabolice Hematologic

Pacienti cu patologie asociata(tabel) Pacienti sub tratament cu disulfiram(sau alte) Sindrom de sevraj Intoxicatie acuta

ALCOOLUL: ADICTIA
Tratamentul alcoolismului: Oprirea consumului Consiliere psihiatrica Medicatie1:

disulfiram (inhibitor demetabolism al acetaldehidei si a dopamin hidroxilaza) Naltrexona si nalmefene(inhiba actiunea opioidelor endogene) tulb. psihice, Tc, HTA Acamprosate (analog GABA, blocant NMDA) Agenti GABAergici (benzodiazepinici si nonbenzodiazepinici) Neuropeptide

1.B. Jupp, A.J. Lawrence / Pharmacology & Therapeutics 125 (2010) 138168

ALCOOLUL:ADICTIA

Anestezia la pacientul sub tratament cu disulfiram1.: De evitat solutiile alcoolice dezinfectante Posibila hepatotoxicite si sedare suplimentara induse de disulfiram Interactiuni medicamentoase

cumarinice, fenitoina, metronidazol, izoniazida barbiturice, fenotiazina, haloperidol, antihistaminice

Hipotensiune intraanestezica: stocuri reduse de NA (disulfiramul inhiba dopamin hidroxilaza)- de preferat simpatomimeticele directe (fenilefrina) Colinesteraza plasmatica redusa Anestezia regionala: de evitat- polineuropatie indusa de disulfiram
1.Hines

RL,marschall KE. Stoeltings Anesthesia and Co-existing Diseses,

5th Ed, Saunders, 2008

ALCOOLUL: ADICTIA

Anestezia la pacientul cu sindrom de sevraj: Simptome precoce(6-8 ore de la intreruperea administrarii): tremuraturi,halucinatii, insomnie, tahicardie, aritmii, greturi, varsaturi

Se vor administra benzodiazepine, blocanti, sau 2 agonisti

Delirium tremens(agitatie, halucinatii, hipertermie, tahicardie, hipo/hipertensiune, convulsii- la 2-4 zile de la intreruperea administrarii):

risc de aspiratie! Benzodiazepine si blocanti Corectia dezechilibrelor hidro-electrolitice Lidocaina pentru tulburari de ritm

ALCOOLUL: INTOXICATIA ACUTA

Niveluri serice:

La pacienti non-alcoolici: 25 mg/dl tulburari cognitive si de coordonare La 100 mg/dl: disfunctie cerebelara si vestibulara >500 mg/dl: letale Intoxicatia definita la valori intre 80-100 mg/dl1.

Risc de aspiratie bronsica! Hipoglicemie Necesar redus de opioide si curare Anestezie regionala: pacient necooperant, risc de aspiratie brosica

1.Hines

RL,marschall KE. Stoeltings Anesthesia and Co-existing Diseses, 5th Ed, Saunders, 2008

OPIOIDELE

Patologie asociata(in special la utilizatorii drogurilor i.v.): Hepatita Celulite si abcese tegumentare Tromboflebite septice Endocardite Emboli septici Infectie HIV Penumonii de aspiratie Malnutritie Mielite transverse Sindromul de sevraj: diaforeza, midriaza, hipertensiune, tahicardie Insomnie, colici, diaree, hipertermie, convulsii

OPIOIDELE
Supradozajul: toxidrom specific Cel mai frecvent heroina Depresie respiratorie si alterare de constienta (receptor ) Mioza (receptor ) Edem pulmonar acut la supradozajul de heroina Naloxon- antagonist specific: nu se administreaza pentru a nu induce sindrom de sevraj, eventual 0.2 mg in scop de diagnostic

OPIOIDELE
Anestezia la pacientul cu sindrom de sevraj :

doze mari de nalmefene in cursul anesteziei generale, urmate de mentinere pe naloxon pentru detoxifiere rapida

Anestezia la pacientul cu adictie: Se vor administra perioperator opioizi Acuza postoperator niveluri crescute de durere Managementul durerii postoperatorii: se face satisfacator asociind la schemele uzuale (ce include metadona sau alti opioizi) si meperidina Anestezie regionala, TENS sau opioide neuraxial

SEDATIVE-HIPNOTICE
Sedative- actiune GABA

Agonisti GABAA la nivel SNC Modificari clinice de la anxioliza moderata pana la coma Benzodiazepinele: cresc frecventa deschiderii receptorilor GABAA Barbiturilcele cresc durata periodei de deschidere a receptorului Multi metaboliti nedozabili in urina Cloralhidrat-radioopac

Denumire

Instalare (min) 15-30

T1/2 (h) 2550 1020 6-27

Metaboliti activi DA

Diazepam

Lorazepam

30-45

NU

Alprazolam

30-45

NU

Midazolam

1-2

3-8

DA

Clonazepam

30-45

1850
80120

NU

Fenobarbital

15-30

NU

BENZODIAZEPINE

Conduc catre adictie doar la ingestia de doze mari Efecte aditive ale BZDP cu etanolul Flumazenil- efect doar pe benzodiazepine Utilizarea frecventa cu scop diagnostic poate duce la convulsii rezistente la terapie standard declanseaza convulsii frecvent in caz de utilizare cronica de benzodiazepine sau in caz de ingestia unui alt sedativ/hipnotic

BENZODIAZEPINE
Anestezia si abuzul de benzodiazepine: Nu se raporteaza cresteri ale necesarului de anestezice (MAC) Intoxicatia acuta, frecvent asociata ingestiei de etanol: probleme de securizare a cailor aeriene si risc de aspiratie bronsica

BARBITURICE
Supradozajul produce depresia SNC Hipotensiune Hipotermie Rabdomioliza si insuficienta renala acuta Sindromul de sevraj: anxietate, tremor, tahicardie, colaps cardio-vascular, diaforeza, hipereflexie, convulsii Tratamentul sindromului de sevraj: barbituric i.v Anestezia: nu se raporteaza cresteri ale MAC la utilizatorii cronici Se descriu probleme de acces vascular venos la cei ce abuzeaza cronic (solutii alcaline ce sclerozeaza venele)

COCAINA

Anestezic local/ drog extrem de predispozant la adictie, simpatomimetic Sare hidroclorica (aspirata nazal sau injectata: snow) Forma termostabila (crack)-fumata 34 milioane americani>12 ani au folosit macar o data cocaina 2.4% sunt utilizatori constanti, varsta prevalenta intre 18-24 ani1. In curs de evaluare vaccin pentru adicti 2.
Bryant, SM, Aks SE. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 663 682 et al, 2002; Martell et al 2005

1.Meehan,TJ, 2.Kosten

COCAINA

Mecanisme de actiune:

Blocheaza preluarea de epinefrina, norepinefrina, dopamina si serotonina, cu efecte asupra tuturor organelor si efecte neuropsihice Actiune stabilizatoare de membrana

Metabolit activ neurotoxic cu actiune tardiva, dupa disparitia efectelor de tip euforic.

COCAINA

Anestezia la pacientul cu intoxicatie cu cocaina

Management:

Hipertensiune, tahicardie, vasospasm coronarian, aritmii Edem pulmonar la fumatorii de cocaina Abruptio placentae/avort spontan la gravide Atrofie de sept nazal, agitatie, hiperrflexie, trombocitopenie nitroglicerina si blocanti- coronare!!! ! Lidocaina ca antiaritmic are efect aditiv cu cocaina de scadere a pragului convulsivant Benzodiazepine in caz de convulsii (NU fenitoin sau acid valproic, convulsiile nu sunt generate de focar structural!). In caz de persistenta, se asociaza barbiturice si propofol Agenti volatili- ! Depresie miocardica Controlul hipertermiei-racire activa Anesteziile regionale- alternativa buna in absenta coagulopatiilor si dupa corectarea hipovolemiei

Consumul cronic de cocaina nu pune probleme anestezice suplimentare fata de non-consumatori1.

1.Hill, GE, Ogunnaike BO,Johnson ER. British Journal of Anaesthesia 97 (5): 654 7 (2006)

AMFETAMINE

Efecte simpatomimetice

Cresc cantitatea de neurotransmitatori adrenergici eliberati la stimuli variati Tablou clinic - de la stare de agitatie usoara la criza adrenergica cu criza hipertensiva, hemoragii intracraniene,rabdomioliza, hipertermie.

Sevrajul: letargie extrema, depresie pana la suicid, apetit crescut, castig ponderal. Utilizate ca tratament cronic in tulburari de deficit de atentie, narcolepsie Cand sunt utilizate in scop terapeutic, nu se intrerupe administrarea lor perioperator

AMFETAMINE
Anestezia la pacientul cu intoxicatie acuta: HTA, tahicardie, hipertermie creste necesarul de anestezice volatile Depletia de catecolamine: sunt necesare vasopresoare directe- epinefrina si fenilefrina pentru sanctionarea hipotensiunii intraanestezice Acidifierea urinii grabeste eliminarea amfetaminelor

ALTE DROGURI
CANNABIS (THC) Marijuana- cel mai raspandit drog utilizat ilicit in S.U.A., Europa si Australia Legalizat in unele zone pentru uz individual, izolat, necomercializt, in scop terapeutic Letargie,hipotensiune ortostatica, tahicardie, bronsita Nu exista medicatie aprobata pentru terapia adictiei Sindromul de sevraj: furie, agitatie, iritabilitate,insomnii, cosmaruri, inapententa, scadere ponderala
1.Mallat

Anestezia la pacientul cu adictie1,2: Reactii exagerate sau diminuate in functie de doza utilizata(marii consumatori: bradicardie, consumatorii moderati: tahicardie) Probleme legate de ventilatie si oxigenare Frecvent tonsilite si inflamatii ale uvulei Efecte cu atat mai ample, cu cat pacientul fumeaza mai aproape de momentul interventiei chirurgicale

A. M, Roberson J, Brock-Utne J. G. Can J Anaesth 1996;43:691-3. 2.Robson, P. British Journal of Psychiatry, 2001;178, 107-115

ALTE DROGURI
HALUCINOGENE Compusi structurali asemanatori serotoninei Halucinatii vizuale, auditive, tactile si distorsionarea proportiilor corporale Nu creaza dependenta sau sevraj LSD: Turn on, tune in, drop out (Dr. Timothy Leary- efecte medicale in anii 60) De obicei pacientul e anxios si raporteaza bad trips Trebuie izolat in mediu linistit, intunecos, si promovata diureza Supradozajul- depresie respiratorie, convulsie, coma, hipertermie, coagulopatie la 2030 min de la ingestie Ciuperci halucinogene psilocibine

ALTE DROGURI
SINTETICI MDMA (metilen-dioxi-met-amfetamina)= Ecstasy Efect de tip amfetaminic Euforic, amplifica senzatiile tactile, de culoare si auditive Adictia: specific bruxisme si SIADH (mai ales in supradozaj) Hiponatremie hipervolemica
AGENTI DISOCIATIVI- nu afecteaza respiratia si finctia cardio-vasculara PCP (fenciclidine - angel dust)-asemanator Ketaminei doze mici in cosmetice, suplimente nutritive

ANESTEZIA LA PACIENTUL CU ALTE INTOXICATII

Diferenta dintre un remediu si o otrava este data de doza Esentiala este recunoasterea toxidromului= constelatie de semne si simptome, care impreuna pot orienta catre o anumita clasa specifica de substante. De ex: anticolinergic, colinergic, simpatomimetic, opioid etc. Principii terapeutice de baza in intoxicatii: obiectul altui curs.

ALTE INTOXICATII
Metanol Metabolizat la formaldehida si acid formic Acidoza metabolica cu hiatus anionic Etanolul util Formepizol- scade activitatea alcooldehidrogenazei Hemodializa Etilenglicol Similar metanolului + tiamina, piridoxina si Ca.

ALTE INTOXICATII
Organofosforice Inhiba acetilcolinesteraza Criza acuta colinergica Severitate dependenta de cantitatea toxicului si calea de absorbtie Tratament Drog anticolinergic Obidoxim- pentru reactivarea acetilcolinesterazei Anticonvulsivant

ALTE INTOXICATII
Monoxidul de Carbon Curba de disociere a oxihemoglobinei deplasata la stanga Tropism pentru Hb fetala Creste productia de NO, radicali liberi de oxigen Peroxidarea lipidelor din creier Cardio si neurotoxicitate

Oxigenoterapie Oxigenoterapie hiperbara la cei cu concentratii de carboxiheoglobina >40% La gravide la concentratii de carboxihemoglobina >15%

ALTE INTOXICATII- malicious

Sub denumirea de malicious intoxication: tipuri de intoxicatii produse cu intentie in scop criminal sau pentru facilitarea actului sexual: drug-facilitated sexual assault (DFSA, date rape). Droguri cu absorbtie rapida, denumite generic CSA (chemical submisive agent) cu efect knockdown De obicei rapid metabolizate si nedetectabile in testele de urina Se administreaza de obicei in alcool etilic, la petreceri, de cele mai multe ori alcoolemie ridicata, care opreste investigatiile diagnostice ulterioare, simptomele fiind puse pe seama acestuia Etanolul- cel mai accesibil CSA, potenteaza efectul celorlalte CSA Efectele - sedare/hipnoza, amnezie, relaxare musculara De multe ori pacientul se prezinta la urgenta cu trauma si/sau semne de abuz sexual

ALTE INTOXICATII- malicious

Gamahidroxibutirat (GHB)-CSA ideal: sedativ+ hipnotic, Amnezie antero si retrograda Metabolizat rapid la substante ce se gasesc normal in sange Initial investigat ca anestezic, dar abandonat datorita lipsei de predictie pe curba doza-efect Utilizat in comunitatea body-building ca agent growth-hormone-like Prescris in prezent ca Xyrem in terapie de a 2-a intentie a narcolepsiei, catatoniei Procurabil in strada si de pe internet marca intoxicatiei cu GHB: pacient atat de sedat incat necesita IOT, dar dupa 5-6 ore e capabil sa se extubeze singur, fara a se putea decela alte cauze care sa-I explice starea de la admisie

ALTE INTOXICATII- malicious

Tetrahydrozolyne (ingredientul activ din Visine) Din clasa imidazolinelor- ca si Clonidina Stimuleaza receptorii presinaptici 2 Intoxicatia similara cu cea opioidabradipnee, mioza, sedare (receptor ) Utila administrarea de naloxon, dar nedocumentata de studii clinice.

CONCLUZII

Intoxicatii acute/ cronice cu adictie si anestezia:

Anamneza, micile semne clinice Recunoasterea toxidromului Cunoasterea patologiei asociate si a farmacocineticii/dinamiei drogului/substantei

ATENTIE!!!
ANESTEZISTUL: unul dintre cele mai susceptibile fiinte din lume predispuse la ADICTIE INTOXICATII