Farmacologie an universitar 2010-2011

INTOXICAIA CU OPIACEE
INTOXICA IA ACUT Morfina este un alcaloid din opiu. Administrarea la bolnavii cu dureri produce efect analgezic i electiv (nltur caracterul de suferin al senza iei dureroase, care devine suportabil, cu creterea moderat a pragului la durere). Efectul analgezic este maxim la 1 or de la administrarea subsutanat i la 2 ore de la administrarea oral (durata efectului este de 4, respectiv, 7 ore). Administrarea i.v., n doze mari, determin o analgezie puternic, cu pierderea contien ei, care poate fi folosit n scop anestezic. La bolnavii cu anxietate i agita ie, produce efect sedativ marcat, cu o nuan de euforie. Deprimarea respiratorie apare la doze terapeutice i este maxim la doze toxice. Poten ialul morfinei de a dezvolta dependen (psihic, fizic) este mare. Efectele sale se datoreaz, n cea mai mare parte, stimulrii receptorilor opioizi. Ac iunea agonist pe receptorii este responsabil de inhibarea senza iei dureroase la nivel supraspinal, deprimarea respiratorie, euforie, mioz, dependen fizic. Ac iunea pe receptorii k determin inhibarea senza iei dureroase la nivelul mduvei spinrii, sedare, mioz. Dozarea morfinei impune mult pruden , deoarece indicele su terapeutic este mic. Dozele maxime prevzute n Farmacopeea Romn sunt: 20 mg pentru o singur administrare sau 60 mg/24 ore. Exist posibilitatea apari iei de fenomene toxice acute, la doze ce depesc 30 mg i.v. sau s.c.; doze mari, de 60 mg parenteral sau 120 mg oral pot fi mortale. La copii sub 3 ani, doza de 1 mg este poten ial mortal. Intoxica ia acut se poate produce prin supradozare, involuntar, n condi iile folosirii medicale sau voluntar, n scop suicidar. Riscul este mare la persoanele cu dependen i toleran , care sunt obinuite cu doze mari, dar la care sensibilitatea revine dup cteva zile de ntrerupere a substan ei care a indus adic ia. n administrarea acut a unei supradoze, opiaceele determin, ini ial, o perioad de hiperexcitabilitate (agita ie, prurit), euforie, halucina ii. Fenomenele apar la pu in timp de la injectare sau ingestie i evolueaz progresiv: - gre uri, vrsturi alimentare sau bilioase; - torpoare, tresriri musculare sau convulsii; - mioz punctiform; - dispnee, edem pulmonar acut; - cianoz, bradipnee pn la apnee; Urmeaz, la scut timp, faza inhibitorie la nivel central (persoana manifest disforie, apatie, ostilitate, agresivitate), dizartrie, lentoare intelectual, alterri ale memoriei, aten iei, alterarea reflexelor, somnolen , contrac ii musculare involuntare. Fazele avansate ale intoxica iei acute se caracterizeaz prin convulsii, com, colaps, deces. Tratamentul este specific, administrndu-se antidotul: Naloxon (antagonist competitiv al receptorilor opiacei). De asemenea, se aplic msurile generale nespecifice i se realizeaz resuscitare cardiorespiratorie.

Asist. univ. Dr. Liliana Tar u

Farmacologie an universitar 2010-2011

ADIC IA LA OPIACEE Administrarea cronic a morfinei n scopuri medicale poate fi urmat de dezvoltarea toleran ei i chiar a dependen ei. Toleran a la opiacee se dezvolt cu rapiditate pentru efectele analgetic, euforizant, hipnotic (n general pentru efectele cu o important component nervoas central). De asemenea, administrarea repetat crete semnificativ doza letal. Fa de o doz letal de 30 mg morfin parenteral sau 120 mg oral pentru un adult normal, non-tolerant, doza letal poate crete la peste 2 g morfin intravenos, administrate pe parcursul a 2 3 ore, fr modificri importante ale tensiunii arteriale i frecven ei cardiace (Koob G.F. i Le Moal M., 2006). ATEN IE ! la bolnavii care au dezvoltat toleran , deoarece, cteva zile de pauz pot face ca dozele mari, suportate anterior, s devin mortale. Pericolul principal n folosirea opiaceelor const n dezvoltarea dependen ei. Aceasta este de tip complet, incluznd dependen psihic, toleran , dependen fizic (manifestat prin sindrom de abstinen la ntreruperea brusc a administrrii) i psihotoxicitate. Dependen a psihic const n necesitatea constrngtoare de ordin psihologic, de a folosi opiacee, cu efect euforizant, cu realizarea nepsrii fa de agresiuni i dureri. La aceasta, se adaug factori individuali i influen e negative de ordin social. Toleran a i dependen a fizic se dezvolt concomitent, la administrri repetate de doze terapeutice de morfin. Toleran a face necesar folosirea de doze progresiv mai mari, pentru a ob ine efectul dorit (ea intereseaz efectele analgezic, euforizant, sedativ, deprimant, vomitiv). n acelai timp, crete doza letal, bolnavii ajungnd s suporte cantit i foarte mari de morfin. n general, toleran a apare cu att mai repede i este cu att mai semnificativ, cu ct se administreaz doze mai mari la intervale mai scurte, dar, fenomenul este ini iat de la prima doz. Bolnavii toleran i la un opiaceu prezint, de regul, toleran i la alte opiacee. Dependen a fizic se manifest prin apari ia sindromului de abstinen , atunci cnd se oprete brusc tratamentul prelungit cu opiacee sau cnd se administreaz un antagonist al receptorilor opiacei. n cazul morfinei, fenomenul de abstinen propriu-zis apare dup 12 ore de la ultima priz i se dezvolt progresiv, devenind maxim n 2-3 zile. Clinic, se manifest prin: - anxietate, cscat frecvent; agita ie; insomnie, dureri musculare; - hipersecre ie nazal, lacrimal; midriaz; - polipnee, tahicardie, HTA, crampe abdominale; - vrsturi, diaree, frisoane; - sudora ie; uneori, apare deshidratare important, acidoz, colaps. Sindromul de abstinen are dou faze. Prima faz (numit faza acut) dureaz 7-10 zile i se manifest prin lcrimare, rinoree, hiperpnee, hipertermie, midriaz, HTA, vrsturi, dureri musculare, micri involuntare, anxietate, ostilitate, apoi, n formele severe, colaps vascular, deces. Dac se depete aceast perioad a sindromului de abstinen , poate apare o faz secundar, dup 26-30 de sptmni, caracterizat prin: hipotensiune arterial, bradicardie, midriaz i scderea rspunsului la varia iile de concentra ii ale CO2. Nou-nscutul de la mam morfinoman poate prezenta simptome de abstinen , iritabilitate, strnuturi, cscat, hiperreflexie, tremor, tahipnee, diaree, vrsturi, febr.

Asist. univ. Dr. Liliana Tar u

Farmacologie an universitar 2010-2011

Toleran a la opiacee se caracterizeaz i prin scurtarea duratei de ac iune. Se ob ine toleran i la efectul deprimant respirator, dar, la efectul miotic, constipant i de producere a rigidit ii tronculare, toleran a este minim. n ceea ce privete dezvoltarea toleran ei la efectul analgezic, responsabile sunt modificrile de la nivelul cornului dorsal al mduvei spinrii, iar sistemul nervos enteric sufer o serie de modificri, care permit dezvoltarea toleran ei la opiacee (toleran a la efectul de scdere a motilit ii tubului digestiv fiind totui, aa cu s-a mai amintit, minim). O problem relativ controversat rmne dezvoltarea dependen ei iatrogene la administrarea morfinei. Se apreciaz c mai pu in de 1% din pacien i afla i sub tratament cu morfin dezvolt dependen , ns datele n acest sens sunt foarte dificil de evaluat i este necesar raportarea lor sistematic (Boureau F. et al, 1992). La persoanele dependente, timpul scurs de la ultima administrare a morfinei pn la instalarea sindromului de abstinen este de aproximativ 14 20 de ore, scznd cu ct dependen a este mai puternic. Sindromul de abstinen secundar administrrii morfinei are intensitate maxim la 36 48 ore de la administrarea ultimei doze, principalele simptome atenundu-se pn la extinc ie dup 5 10 zile de la ultima doz de opiaceu administrat (Koob G.F. i Le Moal M., 2006). Sindromul de abstinen determinat de stoparea brusc a administrrii opiaceelor se caracterizeaz printr-o veritabil furtun vegetativ, cu lcrimare, rinoree, cscat, transpira ie, hipersecre ie bronic, hipertensiune arterial, tahicardie, midriaz, hipertermie, diaree (poate alterna cu constipa ie), deprimare respiratorie dup o perioad de polipnee, tremor, anorexie, crampe musculare, gre uri, piloerec ie (consecin a hipotermiei), anxietate, ostilitate, agresivitate, lips de control a micrilor, lips de coordonare motorie, lentoare psihointelectual, alterri ale memoriei, aten iei, reflexelor. Tratamentul adic iei la opiacee este dificil. Pentru a evita sindromul de abstinen grav, Morfina poate fi nlocuit cu Metadon (care, suprimat la rndul ei, provoac un sindrom de abstinen relativ uor). Se poate folosi n terapia adic iei Clonidin (simpaticolitic central) sau un beta1-blocant, care opresc eliberarea excesiv de noradrenalin i furtuna vegetativ declanat. Simultan se administreaz i antagoniti competitivi ai receptorilor pentru opioizi, pentru a accelera revenirea la sensibilitatea anterioar fa de opiopeptidele endogene i fa de opiaceele endogene. Dup dezintoxicare, se pot administra timp ndelungat doze mici de antagonist: Naloxon, Naltrexon, Nalmefen (care ofer protec ie fa de o eventual reluare a toxicului, evitnd dependen a i sindromul de abstinen ).

Asist. univ. Dr. Liliana Tar u