Sunteți pe pagina 1din 57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F.

Carol Davila Bucureti


NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND TERMINOLOGIA N ALERGOLOGIE
Terminologia aferent bolilor alergice este foarte variat. Pentru a asigura o comunicare optim ntre profesioniti
WAO (World Allergy Organization) recomand adoptarea unei nomenclaturi globale adresat afeciunilor alergice.
Terminologia propus publicat de Academia European de Alergologie i ImunologieClinic - EAACI (Allergy
2001) a fost revizuit de World Allergy Organization n Nomenclatura Revizuit (Ref Johansson et al, JACI, 2004)
i respectat n cursul de fa.
Hipersensibilitatea: Hipersensibilitatea determin simptome sau semne obiective reproductibile iniiate prin
expunere la un stimul bine definit ce este tolerat de subiecii normali.
Hipersensibilitatea non-alergic este termenul preferat pentru a descrie hipersensibilitatea n care mecanismele
imunologice nu pot fi dovedite. Termenul de "pseudoalergie" trebuie abandonat.
Alergia este o reacie de hipersensibilitate iniiat prin mecanisme imunologice. Alergia poate fi mediat prin
anticorpi sau prin celule ale sistemului imunitar. n majoritatea cazurilor anticorpii tipici responsabili de reaciile
alergice aparin izotipului IgE, iar pentru aceti indivizi termenul de alergie IgE mediat este cel corect.
Nu toate reaciile alergice IgE mediate apar la indivizi atopici. n alergiile non-IgE mediate anticorpii pot
aparine izotipului IgG, de exemplu anafilaxia prin complexe imune ce conin dextran, sau n boala serului apreciat
clasic ca reacie de hipersensibilitate de tip III. Ambele tipuri de anticorpi, IgE i IgG sunt ntlnii n aspergiloza
alergic bronho-pulmonar (AABP). Dermatita alergic de contact este un exemplu de mediere celular prin
limfocite a reaciei alergice.
Alergenele sunt antigene ce produc reacii alergice. Majoritatea alergenelor ce reacioneaz cu IgE sau IgG sunt
proteine, frecvent cu lanuri laterale glucidice, dar n anume condiii glucidele pure au fost postulate alergene. n rare
cazuri substane chimice cu molecul mic, de exemplu izocianai sau anhidride ce acioneaz ca haptene, sunt de
asemenea considerate alergene ce reacioneaz cu IgE. Pentru dermatita alergic de contact alergenele clasice sunt
substane cu molecul mic, de exemplu crom, nichel, ce reacioneaz cu limfocitele T.
Atopia este predispoziia personal i/sau familial (de obicei din copilrie sau adolescen) de a deveni
sensibilizat i de a produce anticorpi IgE ca rspuns la expunerea obinuit la alergene de mediu (care la
majoritatea persoanelor nu produce rspuns IgE prelungit) i de a dezvolta n consecin simptome tipice de
astm, rinoconjunctivit sau eczem.
Un test cutanat pozitiv sau prezena anticorpilor IgE specifici la un alergen mai puin obinuit, mai ales dac
expunerea nu este n doze mici sau nu s-a realizat la nivelul mucoaselor nu reprezint criteriu de diagnostic pentru
atopie, de ex. alergiile la veninuri de himenoptere i majoritatea alergiilor medicamentoase (pacieni considerai cu
teste cutanate pozitive, respectiv IgE-sensibilizai).
1

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
ANAFILAXIA
= Sindrom cu variate mecanisme, prezentri clinice i severitate

reacie de hipersensibilitate sistemic / generalizat,


acut, sever, amenintoare de via

implic eliberarea de mediatori din mastocite,


bazofile i celule inflamatoare recrutate

Anafilaxie alergic (indusa imunologic): reacii Gell si Coombs' de hipersensibilitate (HS)


tip I (imediat), II (citotoxic) sau III (complexe imune)

Anafilaxie nealergic (anterior denumit anafilactoid)

Evoluia anafilaxiei

Anafilaxia evolueaz acut

apare n minute pn la cteva ore dup expunerea la un agent provocator

atinge rapid maximum de severitate n 3-30 min

Anafilaxia se dezvolt gradual

debut frecvent cu prurit gingival/faringian, palmo-plantar i urticarie


- manifestarea iniial poate fi ns pierderea contienei
- pacientul poate avea "senzaie de moarte iminent"
- decesul poate surveni n minute

evolueaza de obicei ca o reacie pluriorganic

caracterizat clinic printr-un numr de semne i simptome


- unice / n combinaie (izolate la un organ / implicnd mai multe sisteme)
- frecvent dominate de bronhospasm sever i culminand cu hipotensiunea arterial i oc
- hipotensiunea arterial i bronhospasmul sever nu trebuie s fie prezente obligatoriu
pentru ca o reacie sa fie ncadrat ca anafilaxie

Manifestari clinice ale anafilaxiei

cutanate (>90% cazuri, uneori absente sau ntrziate)

prurit gingival/faringian, palmo-plantar, prurit difuz

eritem tranzitoriu extremitatea cefalic (flush), eritem difuz

urticarie, angioedem

gastrointestinale (20-30%)

grea, vom, dureri abdominale,

hiperperistaltism cu senzaie iminent de defecaie, diaree


(uneori i manifestri genitourinare : crampe uterine, senzaie imperioas de miciune)
2

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
respiratorii (40-60%)

rinita cu stranut, rinoree, obstructie nazala


(asociaza uneori conjunctivita cu hiperemie conjunctivala, lacrimare)

angioedem cai respiratorii superioare (orofaringian, lingual, laringian)


cu disfonie, stridor, dispnee

cardiovasculare

bronhospasm cu dispnee, tuse, wheezing, senzatie de constrictie toracica

tulburari de ritm, hipotensiune arteriala, soc, stop cardiorespirator

neurologice

ameteala, cefalee, senzatie de moarte iminenta,

confuzie, sincopa / pierderea starii de constienta,

convulsii, incontinenta de materii fecale / urina

Diagnosticul diferential al anafilaxiei cu


Sincopa vasovagala

paloare, transpiratii abundente (diaforeza)

prurit, urticarie, angioedem absente

greata (nu si dureri abdominale)

bradicardie (nu tahicardie)

ostructia cailor aerifere superioare si bronhospasmul absente

Etiologie anafilaxia alergica


Anafilaxia alergica IgE-mediata alimentara

seminte de leguminoase: arahide, lupin


alte seminte oleaginoase: lupin, susan, floarea soarelui, mustar

crustacee: homar, creveta, langusta, crab, rac


moluste: midii, stridii, melci comestibili

peste: cod, ton, somon, pastrav etc

fructe nucifere: nuca, aluna, nuca de Brazilia, fistic, migdale, anacard, castana

fructe cu seminte: mar, para; cu samburi: piersica, caisa; bace: capsuna, zmeura

fructe citrice: portocala, mandarina; fructe baciforme: pepene galben, verde

fructe exotice: banana, avocado, kiwi, papaya, ananas

tuberculi leguminoase: cartof

legume: morcov, telina, anason, coriandru etc

lapte de vaca, albus de ou

unii aditivi alimentari: E120 (rosu carmin), emulgatori din arahide (E322, E471)
3

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Anafilaxia alergica IgE-mediata la venin/saliva de insecte

intepaturi de himenoptere: albina, viespe, furnici Solenopsis

Anafilaxia alergica IgE-mediata la latex


Anafilaxia alergica IgE-mediata la lichid seminal
Anafilaxia alergica IgE-mediata la medicamente/agenti terapeutici

medicamente haptene cu greutate moleculara mica

beta-lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi),

tetracicline, sulfonamide

miorelaxante periferice depolarizante derivate de colina: suxametonium


miorelaxante periferice (blocante neuromusculare) nondepolarizante
derivati de amoniu cuaternar: pancuronium, vecuronium, atracurium
(pot produce anafilaxie si prin activare mastocitara nonimunologica)

protamina (poate produce anafilaxie si prin activare mastocitara / complement)

agenti terapeutici proteici cu greutate moleculara mare

hormoni: insulina, ACTH;

enzime; streptokinaza, chimopapaina, asparaginaza

extracte alergenice din vaccinuri (si cele pentru testare cutanata)

antiser policl. imunosup.: globulina antilimfocitara de cal/antitimocitara de iepure


antiser heterolog antitoxine: antitoxina de cal - antivenin, botulinica, difterica etc

Anafilaxia alergica non-IgE-mediata prin activarea complementului

transfuzii sange, plasma (Ac IgG, rar IgE, anti-IgA pre-existenti)

Ig normale umane (mai ales la cei cu deficit de IgA)

la substituenti plasmatici de volum de tip dextrani (sau anafilaxie nonalergica)

Anafilaxia indusa de efort nu apare predictibil la fiecare stimul

medicatia profilactica nu e utila pentru prevenirea anafilaxiei induse de efort

anafilaxia indusa de efort-asociata cu alimentatia


(efort postprandial, 2-4h, sau uneori preprandial)

mai frecventa la femei, in peste 60% din cazuri la persoane < 30 ani

evitarea efortului postprandial


(este probabil ca pacientul sa poata ingera alimentul incriminat
daca nu face efort fizic cateva ore postprandial;
pacientul poate efectua efort fara simptome
daca alimentul incriminat nu a fost consumat inainte de efort)

trusa de urgenta cu adrenalina autoinjectabila si card de avertizare


4

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Anafilaxia nonalergica la agenti medicamentosi

activatori mastocitari nonimunologici

opioizi analgezici (morfina), rar antitusivi (codeina), antidiareici (loperamida)

anestezice generale opioide (fentanil)

anestezice generale (narcotice) nebarbiturice (propofol) - si prin act. compl.

anestezice generale (narcotice) barbiturice (tiopental) - si prin act. compl si IgE

antiinfectioase: vancomicina, fluorochinolone (sau act. compl), amfotericina B

antineoplazice: bleomicina, carboplatin, etoposid,


paclitaxel si ciclosporina i.v. datorita excipient ulei de ricin polioxietilat

modulatori ai metabolismului acidului arahidonic (inhibitori potenti COX-1)

derivati ai acidului salicilic: acidul acetilsalicilic (aspirina)

derivati ai acidului acetic: indometacin, diclofenac

derivati ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen

Anafilaxia nonalergica la agenti de diagnostic

prin activare mastocitara neimunologica substante de radiocontrast iodate


in special cele ionice, cu osmolaritate inalta (ex. amidotrizoatul de sodiu)

Tratamentul anafilaxiei
Solicitarea prompt a serviciului de urgen/echipei de resuscitare a spitalului
Poziionarea pacientului n decubit dorsal sau n poziie confortabil, de siguran,
membre inferioare ridicate (schimbarea brusc a poziiei n ortostatism poate fi fatal)
Masuri esentiale pentru sustinerea vietii (faza initiala a resuscitarii cardiopulmonare)
A = Airway

Asigurarea permeabilitii cilor aerifere

B = Breathing

Asigurarea ventilaiei

C = Circulation

Asigurarea circulaiei

Tratamentul farmacologic

Adrenalin (epinefrin)

Antihistaminic H1 cu instalare rapida a efectului,

Glucocorticosteroid parenteral (hidrocortizon sau metilprednisolon, doze adecvate),

Antihistaminic H2 parenteral, dup caz.


Administrare suplimentar, dac este necesar, de oxigen 6-8 L/min
Abord venos (canula i.v.) cu fluide administrate i.v., la nevoie se pot administra
1-2 L de soluie salin 0,9% rapid (5-10 mL/kg in primele 5-10 min la adult i 10 mL/kg la copil
Iniierea msurilor de resuscitare cardiorespiratorie, la orice moment, dac este necesar
5

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Tratamentul farmacologic de prim linie n anafilaxie este adrenalina
adrenalina soluie 1:1000 (1 mg/mL) administrat i.m. n regiunea anterolaterala mijlocie a coapsei
n muschiul vastus lateralis (calea i.m. este preferata celei s.c. pentru tratamentul initial al anafilaxiei)
doza 0,01 mg/kgC, maxim 0,5 mg la adult sau 0,3 mg la copil (cu nregistrare moment administrare doz)
repetat la nevoie la 5-15 min., dup caz (majoritatea pacienilor rspund la 1-2 doze)
Acest tratamentul farmacologie de prima linie reprezentat de administrare de adrenalin (epinefrin) se face:

fie prin autoadministrare i.m. imediat de ctre pacient cu dispozitiv special de autoadministrare

fie i.m. (sau mai rar i.v.) de ctre personalul medical de urgen, care va avea grija s obin ct mai
rapid i acces i.v. i prelevare snge pentru determinare triptaza seric (primele ore)

Dispozitive de autoadministrare a adrenalinei


EpiPen 300 micrograme soluie injectabil n stilou preumplut cu adrenalin
pentru auto-administrare intramuscular n regiunea antero-lateral a coapsei, nu n regiunea fesier,
(conceput pentru a fi injectat prin mbrcminte sau direct prin piele) la
aduli, adolesceni i copii cu greutate de peste 30 kg:
o doz administrat intramuscular de ndat ce simptomele de anafilaxie sunt recunoscute.
o injecie suplimentar poate fi administrat dup aproximativ 5-15 min, dac este necesar

Utilizare Epipen: Se ia auto-injectorul n mn, cu degetul mare mai aproape de capacul de siguran, cu
cealalt mn se scoate capacul de siguran; se ine EpiPen la o distan de circa 10 cm distan de partea
exterioar a coapsei, captul cu acul protejat va fi ndreptat spre aceasta. Se nfige ferm n partea exterioar a
coapsei, astfel nct EpiPen auto-injector s fie la un unghi drept i se ine ferm n loc timp de 10 secunde.
EpiPen 150 micrograme soluie injectabil n stilou preumplut cu adrenalin
Copiii cu greutate 15-30 kg: doza uzual 150 micrograme pentru utilizare intramuscular, similar ca la adult

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
RINITA ALERGIC
= afeciune nazal simptomatic indus de inflamaie IgE-mediat a mucoasei nazale datorit expunerii la alergen
Rinita alergic este o problem global de sntate, cu inciden i prevalen crescute (10-25% din populaie)
afecteaz calitatea vieii bolnavilor, performanele n procesele educaionale i productivitatea muncii pacienilor,
coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul de sindrom de rinit alergic i astm coexistent
majoritatea bolnavilor de astm (70-90%) au simptome concomitente de rinit,
10-49% din pacienii cu rinit alergic au astm asociat
Rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita i rinosinuzita
Rinita alergic este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului,
tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simptomele nazale,
la pacienii cu astm bronic, rinita alergic netratat agraveaz astmul,
tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.
Simptomele majore n rinita alergic sunt: prurit nazal, obstrucie nazal, strnut i rinoree apoas. Simptomele
oculare de conjunctivit nsoesc simptomele nazale, mai ales n rinita alergic cu sensibilizare la polenuri. Unii
pacieni acuz prurit faringian / palatinal i otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, hiposmie sau anosmie.
Clasificarea actual a rinitei alergice (conform ghidurilor internaionale)

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Aeroalergenele implicate n etiopatogenia rinitei alergice sunt alergene aeropurtate.
Dintre cele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor din praful de cas, artropode de
dimensiuni mici invizibile cu ochiul liber, cu respiraie tegumentar, din familia Pyroglyphidae. Ca acarieni din
praful de cas trebuie menionai Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae. Acetia reprezint
majoritatea speciilor de acarieni din praful de cas din zona temperat.
Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaiile epiteliale, secreiile sebacee sau urina unor
animale mamifere, cum ar fi pisica (Felis domesticus), cinele (Canis familiaris) sau unele roztoare.
Pot fi implicate i alergene provenite de insecte, precum gndacul de buctrie (Blattella germanica).
Praful de cas este de fapt amestec heterogen complex care conine acarieni domestici (sursa cea mai
important de alergene), scuame umane i de la animale de companie, fibre din covoare i textile, resturi de insecte,
fungi, particule de nisip i alte pulberi inerte.
Dintre fungii de interior trebuie amintii reprezentanii ascomicetelor: Aspergillus fumigatus, Penicillium
notatum/chrysogenum, dar i Alternaria alternata, Cladosporium sp.
Fungii de exterior de tipul ascomicetelor Alternaria alternata i Cladosporium herbarum tind s reprezinte
alergene sezoniere n zonele temperate i sporuleaz n zile clduroase, uscate, cu vnt.
Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt ns polenurile.
n ara noastr, sezonul polinic de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului
(Betula sp), arinului (Alnus glutinosa) sau alunului (Corylus avellana), este primvara devreme.
Sezonul de polenizare al gramineelor (familia Poaceae), slbatice sau cultivate este desfurat de la sfritul
primverii pn la mijlocul verii. Mai importante sunt: timoftic (Phleum pratense), firu (Poa pratensis), golom
(Dactylis glomerata), iarb de gazon sau zzanie (Lolium perenne), vielar (Anthoxanthum odoratum).
Sezonul polenului de buruieni, cum ar fi pelinaria (Artemisia vulgaris) i iarba prloagelor sau floarea pustei
(Ambrosia elatior), din familia Asteraceae (Compositae) este vara trziu pn toamna.
Explorarea alergologic n rinita alergic
Testarea cutanat alergologic este metoda standard pentru diagnosticul in vivo al sensibilizrii alergice.
Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea hipersensibilitii mediate
IgE la alergene inhalatorii. Rezultatele testrii cutanate alergologice permit un diagnostic etiologic corect necesar
recomandrii unor msurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene, a riscurilor de reacii la alte alergene
cu reactivitate ncruciat i pentru indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice.
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor este cea mai util examinare alergologic pentru
sensibilizarea mediat IgE la alergene inhalate. Este simpl, rapid i ieftin, iar reaciile adverse la testare sunt rare.
Metodele scratch sau prick-modificat cu ac hipodermic aplicat n unghi de 45-55 nu mai sunt recomandate
datorit penetrrii cutanate variabile a alergenului.

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Metoda prick const n aplicarea la nivelul feei anterioare a antebraelor (curate n prealabil cu vat
mbibat n etanol) a picturilor de extracte alergenice prin care se neap pielea, fr a produce sngerare, cu
lanete sterile de unic folosin (speciale pentru testarea prick) care permit penetrarea unei cantiti foarte mici de
alergen n epiderm (de ordinul nanolitrilor).
Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate ca produse biologic de uz uman pentru teste alergologice in
vivo. Testarea cutanat prick conform noilor recomandri europene ale Global Allergy and Asthma European
Network se realizeaz cu mai multe tipuri de extracte alergenice:
- acarieni din praful de cas din familia Pyroglyphidae (importane aeroalergene de interior):
Dermatophagoides pteronyssinus i
Dermatophagoides farinae;
-epitelii de animale de companie:
pisic (Felis domesticus),
cine (Canis familiaris) i
-alergene din insecte i anume
gndac de buctrie (Blattella germanica);
-fungi ascomicete:
Alternaria alternata (tenuis),
Cladosporium herbarum,
Aspergillus fumigatus,
-polen de arbori/arbuti:
Betulaceae: mesteacn european Betula alba (verrucosa), alun (Corylus avellana), arin (Alnus glutinosa);
frasin (Fraxinus excelsior) sau mslin (Olea europea); platan (Platanus vulgaris);
Cupressaceae: chiparos (Cupressus sempervirens);
-polen de graminee (Poaceae) amestec 5 graminee: timoftic (Phleum pratense), firu (Poa pratensis),
golom (Dactylis glomerata), iarb de gazon (Lolium perenne), vielar (Anthoxanthum odoratum);
-polen de buruieni din familia Asteraceae:
pelinari (Artemisia vulgaris),
iarba prloagelor sau floarea pustei (Ambrosia artemisiifolia var. elatior)
-polen de buruieni din familia Urticaceae: paracherni (Parietaria officinalis).
Polenurile plantelor menionate mai sus sunt importante aeroalergene de exterior n Europa.
Se utilizeaz soluii de control pozitiv (histamin clorhidrat 10 mg/mL) i control negativ (soluie salin
glicerinat fenolat). Extractele alergenice utilizate pentru testarea cutanat alergologic sunt stabilizate i au control
de calitate.
9

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Interpretarea testelor cutanate prick se face msurnd diametrul papulelor n mm i apreciind eritemul
nconjurtor. Vechea evaluare de la 0 la ++++ nu mai este recomandat. Se determin diametrul papulei (dac
papula nu este concentric se calculeaz media dintre diametrul maxim, exclusiv pseudopodele, i diametrul
perpendicular). Un test prick este considerat pozitiv cnd diametrul papulei este 3 mm fa controlul negativ, ceea
ce reflect prezena IgE alergen-specifice. Dimensiunile eritemului nconjurtor papulei nu sunt utilizate ca etalon
de evaluare a gradului sensibilizrii alergice.
Contraindicaiile testrii cutanate la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioad
evolutiv sever a bolii (astm necontrolat), dermografism sever i afeciuni dermatologice extinse (ihtioz, psoriazis,
eczeme acute sau cronice), afeciuni cardiovasculare care contraindic utilizarea adrenalinei, tratament cu betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidaz, risc crescut de
anafilaxie la testarea cutanat sugerat anamnestic, istoric de anafilaxie la un alergen de testat (de exemplu latex,
epitelii de cal), afeciuni severe cu alterarea rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni autoimune, neoplazice),
afeciuni sistemice severe, infecii febrile, sarcina, vrstele extreme i pacienii necooperani din motive psihice i
fizice.
Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar dup o anamnez detaliat
i o tehnic aplicat corect. La pacienii cu sensibilizare crescut pot aprea reacii locale extinse la locul testrii
prick sau reacii sistemice uoare sau moderate, iar n cazuri extreme chiar anafilaxie sever. De aceea testele
cutanate alergologice nu se efectueaz dect de ctre medici specialiti n Alergologie i Imunologie Clinic, cu
experien n diagnosticul precoce i tratamentul corect al anafilaxiei, timpul de urmrire a pacientului dup testarea
prick fiind de 30 minute necesare monitorizrii pentru reacii adverse potenial severe, iar n caz de grad crescut de
hipersensibilitate 45-90 de minute. Trusa de urgen pentru tratamentul anafilaxiei trebuie s fie rapid accesibil.
Planul terapeutic al pacienilor cu rinit alergic cuprinde:
msuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (n msura posibilitilor),
tratament farmacologic (n funcie de severitate),
imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specific cu extracte alergenice), n cazuri selecionate
(indicaie de specialitate), ncadrate armonios ntr-un plan educaional individualizat.
Msuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene
Profilaxia expunerii la aeroalergene este prima treapt n asistena medical a bolnavilor care sufer de rinit
alergic, iar rolul medicului specialist n alergologie i imunologie clinic este fundamental.
n plus se recomand evitarea expunerii la iritani, n special la fum de igar, prin fumat activ sau pasiv.

10

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Farmacoterapia rinitei alergice
Medicamentele care pot fi utilizate n tratamentul rinitei alergice sunt: antihistaminicele H1, corticosteroizii
intranazali, decongestionantele nazale, cromonele i anticolinergicele intranazale, i, rareori, pentru formele severe,
refractare la celelalte tratamente, corticosteroizii sistemici, cur scurt. Antileucotrienle au proprieti
antiinflamatoare i pot fi administrate n tratamentul rinitei alergice conform ghidurilor internaionale.

11

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Antihistaminicele H1 orale au efecte superioare antihistaminicelor topice intranazale asupra pruritului nazal, i
efecte similare asupra strnutului, rinoreei apoase i obstruciei nazale. Administrarea oral a antihistaminicelor H1
are beneficii terapeutice adiionale n ameliorarea simptomelor de conjunctivit i urticarie, care pot fi asociate.
Antihistaminicele H1 orale sedative, de prim generaie, sunt neselective i produc sedare, somnolen i alte
efecte deprimante asupra sistemului nervos central, altereaz performanele psihomotorii i cognitive, n special
procesul de nvare i condusul autovehiculelor. Trebuie menionat c efectele adverse nu sunt ntotdeauna
percepute de pacient i c efectele deprimante centrale sunt potenate de alcool, i medicamente anxiolitice,
hipnotice sau antidepresive. Antihistaminicele H1 orale de prim generaie nu sunt recomandate la pacienii cu rinit
alergic deoarece: au selectivitate slab, pot induce tahifilaxie, au durat scurt de aciune, necesitnd aministrarea
de mai multe ori pe zi, au efecte adverse sedative i anticolinergice, au raport risc / beneficiu nefavorabil.
Sedarea nu nseamn numai somnolen, ci i afectarea vigilenei i a funciilor cognitive i psihomotorii.
Antihistaminicele sedative afecteaz pe lng starea de vigilen, i parametri ai ateniei i memoriei, iar efectele
sedative se menin i n ziua urmtoare, chiar dac au fost administrate seara la culcare.
Antihistaminicele H1 nesedative sunt indicate pentru tratamentul optim al rinitei alergice.
Dintre antihistaminicele H1 de a doua generaie menionm: loratadina, desloratadina (metabolit activ al loratadinei)
cetirizina, levocetirizina (enantiomer activ al cetirizinei), fexofenadina (metabolit activ al terfenadinei), bilastina.
Loratadina poate fi eliberat fr prescripie medical. n rinita alergic se administreaz oral (comprimate de
10 mg sau sirop cu 1 mg/mL pentru copii) astfel: 10 mg o.d. la aduli, adolesceni i copii cu vrste ntre 2-12 ani cu
greutate peste 30 kg; 5 mg o.d. la copii cu vrste ntre 2-12 ani cu greutate sub 30 kg.
Desloratadina se administreaz p.o. n rinita alergic astfel: la aduli i adolesceni peste 12 ani n doz de 5 mg
o.d., la copii cu vrste ntre 6-11 ani n doz de 2,5 mg o.d., la copii de 1-5 ani 1,25 mg o.d. Desloratadina se
prezint sub form de: comprimate filmate de 5 mg, liofilizat oral 5 mg, comprimate orodispersabile de 2,5 mg i 5
mg i soluie oral 0,5 mg/mL pentru copii.
Cetirizina se poate administra p.o. sub form de comprimate cu 10 mg sau picturi orale din soluie cu 10
mg/mL, la aduli i adolesceni cu vrsta peste 12 ani: 10 mg o dat pe zi sub forma a 20 picturi sau 1 cp; la copii
cu vrsta cuprins ntre 6 i 12 ani: 5 mg de dou ori pe zi sub forma a 10 picturi de dou ori pe zi; iar la copii cu
vrsta cuprins ntre 2 i 6 ani: 2,5 mg de dou ori pe zi sub forma a 5 picturi de dou ori pe zi.
Levocetrizina se administreaz p.o. la aduli i adolesceni 12 ani: 5 mg (20 picturi orale sau 1 cp) o.d.; la
copii 6 -12 ani: 5 mg (20 picturi orale sau 1 cp) o.d.; iar la copii 2-6 ani: 1,25 mg (5 picturi orale) b.d.
La aduli i copii cu vrsta de 12 ani i peste, doza recomandat de bilastin este de 20 mg o.d., iar pentru
fexofenadin este de 120 mg o.d. n rinita alergic.
Perioada de tratamentul depinde de tipul, durata i evolutia simptomatologiei.

12

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Antihistaminicele H1 orale nesedative din a doua generaie sunt eficiente pe simptomele mediate de histamin
ncluznd rinoreea apoas, strnutul, pruritul nazal i simptomele ocular, au beneficiu terapeutic instalat rapid (20
minute - 2 ore), au durat lung de aciune (pn la 24 ore), permind administrarea o.d., amelioreaz semnificativ
calitatea vieii pacienilor, previn simptomele asociate expunerii ocazionale la alergen, n cazul tratamentului regulat
la pacienii cu rinit alergic intermitent i persistent, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale la unii
pacieni cu rinit alergic, n funcie de severitatea simptomelor.
Antihistaminicele de generaia a doua nu au efecte adverse anticolinergice. Loratadina, desloratadina, levocetirizina,
bilastina, fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central. Loratadina, desloratadina, cetirizina,
levocetirizina, fexofenadina, bilastina nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic.
Antihistaminice H1 topice intranazale
Azelastina i levocabastina cu administrare i.n. au instalare rapid a efectului (sub 15 minute) i eficacitate similar
antihistaminicelor H1 orale, dar aciunea este limitat la nivelul mucoasei nazale. Azelastina se poate administra i.n.
cu spray nazal apos cu 140 mcg/puf, n doz de 140 mcg/nar b.d. (560 mcg/zi). Azelastina poate produce uneori
senzaie de gust amar. Antihistaminicele selective H1 topice oculare (azelastin, levocabastin, emedastin)
administrate sub form de instilaii n sacul conjunctival, pot fi folosite n tratamentul conjunctivitei alergice.
Exist i preparact comercial cu asociere de azelastin cu fluticazon propionat, care poate fi administrat n rinita
alergic la aduli i adolesceni (n vrst de 12 ani i peste aceast vrst) n doz de o doz n fiecare fos nazal de
dou ori pe zi (o doz din spray nazal elibereaz azelastin 137 mcg i propionat de fluticazon 50 mcg).
Corticosteroizi topici cu administrare intranazal
Glucocorticosteroizii administrai intranazal reprezint cea mai eficient medicaie disponibil actual pentru
tratamentul rinitei alergice. Datorit aciunii lor antiinflamatoare potente reprezint farmacoterapia de prim linie n
tratamentul rinitei alergice persistente moderat-severe. Se administreaz i.n. de obicei cu spray nazal apos, dar este
posibil i administrarea cu dispozitiv cu pulbere uscat. Pot fi administrai concomitent cu antihistaminice H1.
Eficiena corticosteroizilor i.n. se bazeaz pe activitatea lor local cu realizarea unei concentraii eficiente la
nivelul mucoasei nazale i risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care controleaz procesul
inflamator alergic implic legarea de receptorul specific intracelular i modularea expresiei genice, n special prin
interaciunea cu o serie de factori de transcriere (transrepresie). Este redus eliberarea mediatorilor proinflamatori,
cum ar fi unele citokine, chemokine, i infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale, n special cu celule
prezentatoare de antigen, limfocite T i eozinofile. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitatea nazal i
atenueaz semnificativ inflamaia la nivelul mucoasei nazale.
Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar n 6-12 ore de la administrare, dar obinerea eficacitii
maxime poate necesita pn la cteva zile sau sptmni de tratament.
13

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Administrarea i.n. regulat este eficient n ameliorarea rinoreei, a strnutului, a obstruciei nazale (n special)
i mai puin a pruritului. n plus amelioreaz simul olfactiv, mbuntete calitatea vieii pacienilor i amelioreaz
performanele lor profesionale. Eficiena corticosteroizilor intranazali este superioar antihistaminicelor H1 sau
cromoglicatului disodic cu administrare topic. Corticosteroizii intranazali de generaie nou (mometazona furoat,
fluticazona furoat) controleaz efficient i simptomele ocular, n special prin atenuarea reflexului nazo-ocular.
Glucocorticosteroizii de generaie mai veche care pot fi administrai topic intranazal sunt beclometazona i
budesonida. Beclometazona dipropionat poate fi administrat i.n. cu spray nasal cu 100 mcg/puf la aduli i copii
peste 6 ani n doz de 200 mcg pe nar (2 pufuri) o.d.; la copii se poate considera i o schem de administrare
fracionat, respectiv 100 mcg (1 puf) pe nar b.d. Budesonida se poate administra la aduli i copii peste 6 ani cu
spray nazal apos (cu 32 mcg/doz), iniial 64 mcg o.d. (1 puf pe nar o dat pe zi), dozele maxime fiind la aduli i
adolesceni peste 12 ani de 256 mcg o.d. i la copii cu vrste cuprinse ntre 6-12 ani de 128 mcg o.d.
Mometazona furoat, glucocorticosteroid de ultim generaie cu afinitate de legare crescut la receptorul
intracitoplasmatic de glucocorticoid are un profil de siguran foarte bun la administrarea de lung durat, datorit
biodisponibilitii sistemice neglijabil (sub 0,1%). Forma de prezentare este de spray nazal cu 50 mcg /doz.
Mometazona furoat se administreaz i.n. n rinita alergic la aduli i copii peste 12 ani: 100 mcg/nar o.d. (2
pulverizri/nar o dat pe zi, 200 mcg/zi), la adult, doza poate fi crescut la 100 mcg/nar b.d. (400 mcg/zi) n
condiii de control suboptim sau redus la 50 mcg/nar o.d. dup ce a fost obinut controlul simptomelor; iar n rinita
alergic la copii 6-11 ani: 50 mcg/nar o.d. (1 pulverizare/nar o dat pe zi, 100 mcg/zi).
Fluticazona furoat este indicat n rinita alergic la aduli i adolesceni >12 ani: doza de iniiere recomandat
pentru tratamentul simptomelor este de 55 mcg/nar o.d. sau 2 pulverizri/nar o dat pe zi, pentru beneficiu
terapeutic maxim se recomand administrarea regulat, dup un orar fix; doza de ntreinere poate fi redus n
condiiile meninerii controlului simptomelor la: 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar o dat pe zi.
n rinita alergic la copii 6-11 ani, pentru fluticazona furoat doza de iniiere recomandat pentru tratamentul
simptomelor: 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar o dat pe zi, iar doza de ntreinere poate fi
crescut la 55 mcg/nar o.d. (110 mcg/zi) sau 2 pulverizri/nar o dat pe zi, dar dup obinerea unui control adecvat
al simptomelor se recomand reducerea dozei la 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar o dat pe zi.
Corticosteroizii topici nazali sunt bine tolerai, efectele adverse sunt ocazionale i uoare ca severitate.
Preparatele cu corticosteroizi de generaie nou, cum ar fi fluticazona furoat i mometazona furoat pot fi utilizate n
tratamentul de lung durat, fr s induc atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu corticosteroizi
nazali nu au efect semnificativ asupra funciei axului hormonal hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian la doze
terapeutice. Dozele terapeutice de fluticazon, mometazon i budesonid nu afecteaz creterea copiilor cu rinit
alergic. La acetia este de luat ns n consideraie administrarea concomitent a corticoizilor inhalatori.

14

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Corticosteroizi sistemici
Curele scurte de corticoterapie oral pot fi utile pentru simptomele severe, refractare la tratamentele uzuale,
dar fr a fi repetate la intervale mai mici de trei luni.
Injeciile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putnd induce inclusiv atrofie tisular la
locul administrrii. Administrarea local de preparate cortizonice retard sub form injectabil n cornetele nazale nu
este nici ea recomandat, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire.
Stabilizatorii membranei mastocitare
Inhibitorii degranulrii mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acioneaz ca ageni stabilizatori ai mai
multor tipuri de celule, n principal a mastocitelor. Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodic) au efecte
antialergice i antiinflamatoare nesteroidiene. Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. n rinita alergic este
inferioar antihistaminicelor H1 sau a corticosteroizilor topici, iar durata de aciune este mai scurt. Compliana la
tratament este net redus, n special pentru cromoglicatul sodic, datorit administrrii de mai multe ori pe zi.
Decongestionante nazale
Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente n tratarea obstruciei nazale, debutul aciunii este mai
rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele administrate oral.
Administrarea prelungit (peste 10 zile) a alfa-agonitilor induce tahifilaxie, congestie nazal rebound i rinit
medicamentoas, ceea ce limiteaz durata tratamentului de obicei la 5-7 zile.
Anticolinergice topice
Eficiena clinic a agenilor anticolinergici cu administrare local intranazal const doar n ameliorarea rapid
a rinoreei apoase anterioare din rinita persistent. Bromura de ipratropium se poate administra i.n.
Antileucotriene
Antileucotrienele administrate oral, cum ar fi montelukast, au efecte benefice n rinita alergic, la bolnavii cu
rinit alergic sezonier, rinit i astm bronic coexistent, n special indus de aspirin.
Montelukast sodic se prezint sub mai multe forme farmaceutice: comprimate filmate de 10 mg pentru aduli i
adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste, comprimate masticabile de 5 mg pentru copii i adolesceni cu vrst
cuprins ntre 6 i 14 ani, comprimate masticabile de 4 mg pentru copii cu vrst cuprins ntre 2 i 5 ani, granule de
4 mg pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 5 ani. Doza zilnic de montelukast se administreaz p.o. o dat pe
zi seara la culcare (o.n.) i este de: 1 comprimat de 10 mg o.n. la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste,
1 comprimat masticabil de 5 mg o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 14 ani, 1 comprimat masticabil de 4 mg
o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 5 ani,1 plic cu granule a 4 mg o.n. la copii cu vrste ntre 6 luni i 5 ani.
Prescurtri:
p.o. = per os (oral); i.n. = intranazal; mcg = micrograme, p.r.n. = la nevoie;
o.d. = o dat pe zi; b.d. = de dou ori pe zi; t.d.s = de trei ori pe zi; q.d.s. = de patru ori pe zi;

15

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Imunoterapia alergenic (imunoterapia cu extracte alergenice)
Este recomandat la pacienii suferind de rinit cu mecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cutanat
alergologic pozitiv i/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provocare c
sensibilizarea specific este implicat n producerea simptomelor.
Pacienii alergici trebuie s fie atent selecionai (cu monosensibilizri sau spectru limitat de sensibilizri)
pentru a obine hiposensibilizarea specific (ameliorarea simptomelor care apar la expunerea natural la alergenul
cauzal). Imunoterapia alergen-specific timp de 3-4 ani poate induce remisiunea prelungit a simptomelor rinitei
alergice i poate modifica cursul natural al afeciunii alergice.
Prescrierea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice se realizeaz doar de ctre medici specialiti n alergologie
i imunologie clinic.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabil subcutanat (SIT) poate fi recomandat la copii
i aduli cu rinit alergic persistent cu sensibilizare la acarieni din praful de cas sau sezonier cu
sensibilizare la polenuri.
Raportul beneficiu/risc trebuie luat n consideraie n toate cazurile.
Administrarea SIT se efectueaz doar n condiii de pregtire i dotare corespunztoare pentru asistena
reaciilor anafilactice, cu monitorizarea atent corespunztoare dup administrarea vaccinului.
Precauii speciale trebuie avute n vedere la bolnavii cu rinit alergic i astm concomitent.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate sublingual (SLIT) este o alternativ la SIT pentru rinita
alergic cu sensibilizare la acarieni din praful de cas sau polenuri.
SLIT are avantaje din punct de vedere al profilului de siguran, al complianei i al mecanismelor de aciune
imunologice complexe prin abordarea mucoasei oral ca organ tolerogenic.
Imunoterapia alergen-specific poate fi introdus precoce n schema terapeutic pentru rinita alergic
asociat msurilor profilactice, posibil i ca tratament combinat cu farmacoterapia.
Imunoterapia alergenic sublingual (sublingual allergy immunotherapy, SLIT) n alergia la polen, cu
eficien i avantaje dovedite din punct de vedere al profilului de siguran, const n administrarea neinvaziv de
extracte alergenice, sub form de preparate lichide sau tablete rapid orodispersabile, la nivelul mucoasei orale
sublinguale, la pacieni atent selecionai cu hipersensibilitate mediat IgE la polen dovedit, pentru a obine
ameliorarea simptomelor care apar la expunerea natural la alergenul cauzal, mucoasa oral fiind un loc natural de
obinere a toleranei imunologice. Imunoterapia alergenic are potenialul de modifica cursul natural al alergiilor
respiratorii i a fost dovedit ca eficient pentru rinoconjunctivita alergic i astmul alergic.

16

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
CONJUNCTIVITA ALERGIC
cea mai frecvent alergie ocular
Conjunctivita alergica intermitenta (CAI) sau conjunctivita alergica sezonier (CAS)
= afeciune ocular conjunctival bilateral frecvent, mediat IgE
la indivizi sensibilizai, datorat n special alergenelor sezoniere
Diagnosticul este pus n principal pe anamnez, care relev simptome caracteristice intermitente

prurit ocular

lcrimare

eritem

Semnele clinice sunt relativ discrete

hiperemie conjunctival

edem al suprafeei conjunctivale palpebrale

Se asociaz frecvent cu rinita alergic

Conjunctivita alergica persistenta (CAP) sau conjunctivita alergica peren

Anamnestic

simptome asemntoare CAI, dar persistente, perene

expunerea continu la alergene perene (uneori cu fluctuaii)

acarieni din praful de cas

mucegaiuri

alergene animale

gndaci de buctrie

alergene ocupaionale

prezente cel puin un an

pruritul este prezent

AHC sau APP de afeciuni atopice

Manifestri clinice conjunctivale

hiperemie i edem

Diagnosticul in vivo si in vitro al alergiilor oculare

teste cutanate alergologice prick (pentru investigarea alergiei IgE-mediate, doar de ctre specialist)

dozarea IgE specifice i totale serice i n lacrimi

teste de provocare conjunctival cu allergen (doar de ctre specialist)

dozarea histaminei, triptazei, citokine, leucotriene in lacrimi

examenul citologic al lacrimilor, raclatului conjunctival, amprentelor conjunctivale


17

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
KERATOCONJUNCTIVITA VERNALA (KCV)
= afeciune inflamatorie alergic sever
a conjunctivei, bilateral, cu variabilitate sezonier (primvratic) (majoritatea cazurilor)
frecvent asociat cu AHC/APP de atopie

boala a copilariei si adolescentei timpurii

manifestari clinice bilaterale

exista si forme monoculare sau asimetrice

trei forme clinice

tarsala

limbica

mixta tarsala-limbica

toate formele sunt caracterizate prin

prurit intens

lacrimare

secretie de mucus

fotofobie severa (deseori)

(poate forta copii sa traiasca in intuneric)

senzatie de corp strain

(iregularitatile suprafetei conjunctivale


si secretiile mucoase)

durerea indica cornee compromisa

Forma tarsala (palpebrala) de KCV

rasa alba

secretii mucoase aderente la

papile hipertrofiate
gigante neregulate
aspect de "piatra de pavaj"

la nivelul conjunctivei tarsale


superioare (patognomonic)

conj. palpebrala este de obicei


neafectata (unele cazuri)

18

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Afectarea corneean

este frecventa in KCV

afecteaza acuitatea vizuala

se poate manifesta prin:

Keratita punctata/punctiforma superficiala

prezenta in ambele forme clinice

Ulcere corneene sau macroleziuni epiteliale

ulcerele aseptice sunt mai frecv. in f. tarsala

Perforatia corneei este din fericire rara

Cicatrici subepiteliale

Pseudogerontoxon

leziune degenerativa a corneei periferice

consecinta alterarii cronice

a permeabilitatii limbice

Keratocon (keratoconus)

ectazie corneeana frecventa in KCV

favorizata de frecatul excesiv al ochilor

Neovascularizatia corneeana* - rara sau absenta

IgE specifice serice (~50%) si in lacrimi (mai frecvent) pot fi prezente

Eozinofile in raclat conjunctival si citologie lacrimala la 80% din KCV


in fazele active ale bolii (cand pot fi prezente si neutrofile)

Bazofilele frecvent observate n citologie (caracteristic doar a KCV)

KERATOCONJUNCTIVITA ATOPIC (KCA)


= afectiune inflamatorie alergica severa bilaterala a conjunctivei si pleoapelor

persistenta (uneori exacerbata de alergene, deseori cu agravare in sezonul rece)

asociata eczemei atopice

Manifestari clinice ale KCA

prurit ocular bilateral (cel mai frecv. simptom)

lacrimare (de asemenea frecventa)

senzatie de arsura, fotofobie


19

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
blefarita atopica
- caracterizata tipic prin tilosis
(ingrosarea marginii pleoapei)
- si edem palpebral
cu tegumente perioculare indurate, cu scuame

pliuri Dennie Morgan (edem important)

semn Hertoghe (absenta 1/3 laterale sprancene)

blefarita marginala stafilococica frecv. prezenta

Afectarea corneei

poate include eroziuni punctate si keratita

microchiste intraepiteliale raportate

risc crescut de ulcere corneene


infectioase sau neinfectioase

cele sterile - oval orizontale cu margini neregulate


localizate paracentral

neovascularizatia se poate extinde catre


corneea centrala cu afectarea acuitatii vizuale

toate formele de distrofii corneene ectatice sunt posibile:

keratocon (16% din pacientii cu KCA,

25% din cei cu eczema atopica)

keratoglobus

degenerescenta marginala pelucida

keratita virala herpetica se asociaza frecvent

Cataracta deterioreaza suplimentar acuitatea viz.

cataracta subcapsulara anterioara


clasic asociata KCA

cataracta subcapsulara posterioara


accelerata de corticosterapia prelungita

Dezlipirea de retina - rara


CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILAR (CGP)
= afectiune inflamatorie mediata imun a conjunctivei tarsale superioare, caracterizat prin papile > 0,3 mm,
datorat expunerii la corp strin: lentile de contact, proteze oculare, suturi

20

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Farmacoterapia alergiilor oculare
CAI (S) CAP (P)

stabilizatoare ale membranei mastocitare

antihistaminice H1

KCV, KCA, CPG, DCCA

stabilizatoare ale membranei mastocitare

antihistaminice H1

corticosteroizi topici oculari

inhibitori de calcineurina topici oculari

Olopatadina soluie oftalmic 0,1% in tratamentul conjunctivitei alergice

medicament cu actiune dubl:

antihistaminic H1 selectiv si

stabilizator al membranei mastocitare

mai eficient n ameliorarea simptomelor comparativ cu


monoterapia cu antihistaminice H1 sau cromone

administrare confortabil 1 pictura / sac conjunctival b.d. (durat lung de aciune)

administrarea profilactic este eficient


n prevenirea instalrii simptomelor

eficien si profil de sigurant optime


la aduli si copii > 3 ani

21

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
ASTMUL ALERGIC
Astmul este o problem major de sntate, fiind una din cele mai frecvente afeciuni cronice la nivel
mondial, cu prevalen n cretere n multe ri, n special la copii, cauz de absenteism colar/loc munc i costuri
de asisten medical mari. Astmul afecteaz 1-18% din populaiile diferitelo r ri , la nivel mondial fiind 300
milioane de astmatici. Documentele internaionale GINA ( Global Initiative for Asthma) ofer recomandri pentru
diagnosticul i tratamentul corect al astmului.
Astmul este o afeciune heterogen de obicei caracterizat prin inflamaia cronic a cilor aerifere definit
prin simptome respiratorii n istoricul personal: cum ar fi wheezing (respiraie uiertoare), dispnee, senzaie de
constrictie toracic i/sau tuse, care pot fi variabile n timp i ca intensitate, mpreun cu obstrucia cilor aerifere
expiratorie, variabil n timp i ca intensitate (GINA, 2014). Descrierea astmului conform GINA 2014 este ca o
afeciune respiratorie cronic frecvent, cu prevalen variabil la nivel mondial , asociat uzual cu inflamaie
cronic bronic i hiperreactivitate a cilor aerifere la stimuli direci sau indireci , caracterizat prin simptome
respiratorii variabile: wheezing, dispnee, constricie toracic i/sau tuse, uneori exacerbri care pot fi amenintoare
de via, i obstrucia expiratorie variabil a cilor aerifere. Variabilitatea este n timp i ca intensitate, cu remisie
spontan sau medicamentoas, uneori simptomele pot fi absente sptmni sau luni.

22

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Fenotipurile de astm dup WAO i GINA 2014 sunt: astm alergic, astm nealergic, astm cu obezitate, astm
cu debut tardiv, astm cu obstrucie fix.
Astmul alergic are mecanisme imunologice de iniiere a inflamaiei bronice. D ebut este frecvent n
copilrie, 80% dintre cazurile de astm la copil, i peste >50% din cazuri la adult fiind astm alergic. Astmul alergic
este asociat cu istoric personal i/sau familial de boli alergice/atopice: eczem, rinit alergic, alergii alimentare sau
medicamentoase, inflamaia alergic eozinofilic a cilor aerifere (eozinofilie n sputa indus) este caracteristic i
prezint responsivitate uzual la corticosteroizi inhalatori.
Inflamaia alergic din astm este un tip special de inflamaie caracterizat prin productie de IgE i
eozinofilie tisular. Sensibilizarea alergic rezult din formarea de IgE specifice ca rspuns la aeroalergene din
acarieni din praful de cas, polenuri, fungi etc. Dup procesarea i prezentarea alergenelor de ctre celulele
prezentatoare de antigen la nivelul cilor aerifere (n principal celule dendritice), limfocitele T joac un rol central
de orchestrare n inflamaia alergic.
Caracteristica inflamatorie primar n astm const n acumularea de limfocite Th CD4+ tip Th2 i eozinofile
n mucoasa cilor aerifere. Diferenierea limfocitelor Th2 se produce prin ci intracelulare care includ factorii de
transcriere STAT-6, GATA-3 sub influena unor celule dendritice i IL-4. Profilul citokinic specific limfocitelor
Th2, prin care orchestreaz inflamaia alergic, include n special IL-4, IL-13, IL-5 i IL-9. IL-4 este un factor major
pentru reglarea produciei de IgE de ctre limfocitele B, necesar i pentru diferenierea optim Th2. Citokinele
reglatoare de switch izotipic IgE al limfocitelor B sunt IL-4 i IL-13. n timp ce IL-4 pare a avea rol crucial n
procesul primar de sensibilizare la alergen, IL-13 poate fi mai important n expunerea ulterioar la aeroalergen. IgE
joac un rol central n patogenia astmului alergic. Formarea IgE este amplificat semnificativ de interaciunea cu
dou molecule costimulatoare: CD40 de pe limfocitele B i ligandul CD40 exprimat pe celulele Th2.
IgE alergen-specifice se leag la receptorii de nalt afinitate pentru IgE (Fc-epsilon-RI) de pe mastocite i
bazofile, dar i pe cei de joas afinitate (Fc-epsilon-RII / CD23) de pe limfocitele B, monocite, macrofage i celule
dendritice. O etap cheie este activarea IgE-dependent a mastocitelor i bazofilelor. Prin degranularea mastocitelor
tisulare se elibereaz mediatori performai din granule i mediatori lipidici generati de novo.
Eozinofilele au un important rol proinflamator prin eliberarea proteinelor citotoxice din granule. IL-5 are
roluri importante n diferenierea, proliferarea, activarea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor, fiind un factor
cheie pentru eozinofilie, iar IL-9 are aciuni multiple asupra mastocitelor, eozinofilelor, limfocitelor B i celulelor
epiteliale.
Citokinele implicate n patogenia astmului includ interleukine (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 etc), factori de
stimulare a coloniilor celulare (GM-CSF), factori de necroz tumoral cu funcii imunoreglatoare (TNF-),
chemokine (IL-8, RANTES, MCP-1, MCP-3, MIP-1, eotaxina) etc. Citokinele de activare endotelial nespecific,
IL-1 i TNF, induc expresia moleculelor de adeziune la nivel endotelial: ICAM-1, VCAM-1 i selectina E.
23

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Citokinele de activare selectiv endotelial precum IL-4 i IL-13 stimuleaz expresia doar a VCAM-1, cu rol n
migrarea leucocitar i recrutarea la locul inflamaiei, avnd ca ligand VLA-4 din superfamilia integrinelor.
Citokinele activatoare a funciilor eozinofilelor sunt IL-3, IL-5 i GM-CSF. Chemokinele sunt citokine cu activitate
chemotactic pentru eozinofile, limfocite etc. n patogenia astmului au fost implicate att chemokine din subfamilia
CXC, de tipul IL-8, ct i chemokine din subfamilia CC, cum ar fi RANTES, MIP-1, MCP-1, MCP-3 i eotaxina.
Histamina este un mediator preformat din granulele mastocitare care are un rol fiziopatologic aparte n astm,
receptorii histaminergici H1 fiind implicai n bronhospasm i edemul mucoasei, i, alturi de receptorii H2, n
secreia de mucus. O serie de proteine granulare, markeri solubili importani ai celulelor inflamatorii, au fie origine
eozinofilic: proteina cationic eozinofilic (ECP), peroxidaza eozinofilic (EPO), proteina eozinofilic X sau
neurotoxina derivat din eozinofile (EPX/EDN), fie mastocitar (triptaza). ECP este un marker specific al implicrii
eozinofilelor n procesul inflamator bronic. Corelaia nivelurilor ECP cu activitatea bolii i eficiena terapiei
profilactice este mai semnificativ dect corelaia acestor aspecte cu numrul eozinofilelor circulante. ECP reflect
subpopulaia de eozinofile activate i gradul lor de activare.
Mediatorii generati de novo care pot induce bronhoconstricie sunt fie mediatori lipidici produi pe calea
lipoxigenazei, cum ar fi cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4), pe calea ciclooxigenazei (PGD2, TxA2) sau pe
calea acetiltransferazei (factorul activator plachetar, PAF). Cisteinil-leucotrienele sunt mediatori importani n
rspunsurile alergice precoce i tardive, induc hipersecreie de mucus, creterea permeabilitii vasculare cu edem,
contracia potent i prelungit a fibrelor musculare netede bronice (de 1000 de ori mai potent dect histamina),
chemotactism eozinofilic, creterea supravieuirii i stimularea degranulrii eozinofilelor, precum i n fenomenele
de remodelare. Cisteinil-leucotrienele au un rol aparte i n patogenia astmului nealergic cu hipersensibilitate la
aspirin, n care pot fi implicate nlturarea inhibiiei 5-lipooxigenazei dependente de PGE2 (frna PGE2),
supraexpresia LTC4 sintetazei n mastocite, expresia crescut a receptorilor pentru cisteinili-leucotriene Cys-LT1R.
Factorii de risc pentru apariia astmului care in de individ sunt: predispoziia genetic, hiperreactivitatea
cilor aerifere, atopia, rinita alergic, o serie de factori ce in de sex sau ras/grupuri etnice. Genele candidate pentru
astm i atopie, depistate prin studii de linkage, sunt: genele IL4, IL5, IL13, ADRB2, CD14 (locus 5q31-33), HLAD,
TNFA (locus 6p21.1-p23), FCER1B, CC16/CC10 (locus 11q13), STAT6, NFYB, IFNG, SCF, LTA4H (locus
12q13-q24) etc, iar cele depistate prin clonare poziional sunt: ADAM33 (20p13), AAA1 i GPRA (7p15-p14).
Factorii de mediu care influeneaz susceptibilitatea la apariia astmului la indivizii predispui sunt:
expunerea la aeroalergene de interior i de exterior, agenii sensibilizani ocupaionali, infeciile respiratorii virale i
bacteriene, poluarea de exterior i interior, inclusiv fumatul, i o serie de factori ce in de diet sau statutul socioeconomic.
Principalii factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor sunt
expunerea la aeroalergene de interior si exterior i infeciile respiratorii virale (virus sinciial respirator, rinovirusuri,
virusuri gripale i paragripale). Ali factori care exacerbeaz astmul sunt reprezentai de poluanii gazoi de exterior
24

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
(gaze de eapament etc), de interior sau iritanii respiratori (fumatul activ i pasiv, fumul de lemn, substane
cosmetice sau insecticide pulverizate din spray-uri, compui organici volatili din vopsele i uleiuri etc), efortul fizic
i hiperventilaia, emoiile extreme (hiperventilaie, plns, ipt, rs zgomotos), schimbrile meteorologice (aer rece,
uscat, furtuni cu descrcri electrice), dioxidul de sulf, sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari,
unele medicamente (beta-blocantele, inclusiv cardioselective sau topice oculare, uneori antiinflamatoarele
nesteroidiene etc), refluxul gastroesofagian, uneori menstruaia i sarcina.
Relaia dintre rinita alergic i astm sau alte afeciuni inflamatoare ale cilor aerifere este deosebit de
important deoarece: aeroaleregenele implicate n rinita alergic i astm sunt comune; majoritatea bolnavilor de
astm au simptome concomitente de rinit; mare parte din pacienii cu rinit alergic au astm asociat (mai mare vs
populaia general); rinita alergic coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul de boal unic a cilor
aerifere (sindrom de rinit alergic i astm coexistent), rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita alergic,
rinosinuzit i otit medie; anumite forme de rinit alergic se pot asocia cu alergie alimentar; rinita alergic este
un factor de risc pentru dezvoltarea astmului, tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simptomele
nazale, la pacienii cu astm, rinita alergic netratat agraveaz astmul, tratamentul optim al rinitei alergice are efecte
benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.
Diagnosticul alergologic la pacienii cu simptome de astm include anamneza alergologic i teste
alergologice in vivo i/sau in vitro. Stabilirea cu acuratee a diagnosticului de astm este esenial, realizndu-se pe
baza istoricului, examenului obiectiv i evalurii spirometrice. Deoarece exist o asociere strns ntre astm i alte
boli atopice, n special eczema atopic i rinita alergic, prezena acestora crete probabilitatea diagnosticului de
astm alergic la pacienii cu simptome respiratorii.
Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice i/sau teste serologice pentru IgE alergenspecifice ajut la identificarea unor factori de risc care cauzeaz simptome astmatice, fiind util pentru stabilirea n
anumite situaii a unor msuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) i eventual pentru
imunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumii pacieni atent
selecionai.
Terminologia alergologic va respecta ghidurile internaionale actuale i clasificarea etiopatogenic
conform recomandrilor Organizaiei Mondiale de Alergie care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul
cu mecanisme imunologice de iniiere a inflamaiei cilor aerifere. Dac exist dovada mecanismelor mediate IgE se
recomand termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociaz adesea cu antecedente pesonale/heredocolaterale de
boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizai pentru astmul alergic. Anticorpii de
tip IgE pot iniia att reacie astmatic precoce, ct i tardiv. Mecanismele alergice au importan n aproximativ
80% din cazurile de astm la copil i circa 40-50% din cazurile de astm la adult.
Astmul nealergic nu are mecanisme de iniiere a inflamaiei foarte bine definite, dar modificrile inflamatorii
sunt similare cu cele din astmul alergic. Aceast form de astm se poate asocia cu polipoza nazal i
25

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
hipersensibilitatea la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec"
sau "endogen" nu trebuie utilizai pentru astmul nealergic.
Sindromul rinit alergic i astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a
cilor aerifere. Atopia, predispoziia personal i/sau familial de a produce cantiti anormal crescute de anticorpi
IgE ca rspuns la doze obinuite de alergene i de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivit sau eczem
atopic, este factorul predispozant cel mai important n apariia astmului alergic. Termenul de atopie nu este
superpozabil peste cel de alergie i nu trebuie utilizat fr demonstrarea sensibilizrii mediate IgE. Asocierea dintre
astm i atopie este bine stabilit, iar genele care predispun la atopie i hiperreactivitate bronic sunt factori care
influeneaz dezvoltarea i expresia astmului.
Anamneza alergologic detaliat referitoare la factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz
persistena simptomelor, rspunsul la unii factori de mediu i eventual la tratamente anterioare, precum i datele
oferite de antecedentele personale i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap esenial n diagnosticul
alergologic n astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternic
asociere este cu atopia mamei, care reprezint un factor de risc pentru debutul astmului i persistena wheezing-ului
recurent n copilrie. Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic i rinita alergic, precum
i testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu wheezing la vrsta copilriei cresc probabilitatea
astmului. Anamneza alergologic trebuie s evalueze factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz
persistena simptomelor, n special expunerea la aeroalergene i infeciile respiratorii virale.
Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate i inhalate (pneumoalergene) importante n etiopatogenia astmului.
Expunerea la anumite aeroalergene a pacienilor astmatici sensibilizai induce simptome de astm i precipit
exacerbrile astmului. Trebuie menionat i faptul c bronhospasmul poate fi manifestare important n anafilaxia
alergic i nealergic. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reaciile anafilactice fatale la alimente sau
imunoterapie specific.
Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este important la toi pacienii tineri cu astm.
La aduli, trebuie evaluat n special rolul potenial al aeroalergenelor de interior. Anamneza este util i pentru
evaluarea sensibilizrii la alergene sezoniere.
Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor din praful de cas,
artropode din praful de cas de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescut la aeroalergenele
acarienilor din praful de cas la persoanele sensibilizate este asociat cu agravarea simptomelor astmului i
deteriorarea funciei pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie,
de tipul pisicilor sau cinilor, care sunt factori poteni ce produc simptome astmatice. n zonele urbane pot fi
implicate i alergene provenite de insecte, precum gndacii de buctrie. Dintre fungii care predomin n interiorul
locuinelor pot fi amintii cei din genurile Aspergillus i Penicillium spp.

26

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Fungii care predomin n exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind s prezinte variaii sezoniere
sau n anumite condiii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. n ara
noastr, sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului, arinului sau
alunului, este primvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), este desfurat de la sfritul
primverii pn la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din genul Artemisia sau
Ambrosia, dureaz de vara trziu pn toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni este asociat cu
astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociat cu creterea spitalizrilor i mortalitii datorate astmului.
Este general acceptat c importana sensibilizrii mediate IgE la alergene n etiopatogenia astmului scade cu
avansarea n vrst. Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la aeroalergene poate fi orientat de
istoricul bolii, dar nu este posibil doar prin anamnez, orict ar fi de detaliat.
Agenii ocupaionali n astmul cu debut la adult vor fi apreciai, dup caz, prin evaluare de specialitate de
medicina muncii, acetia fiind reprezentai fie de alergene sau haptene, fie de ageni cu mecanism neimunologic,
cum ar fi diverse substane organice sau chimice anorganice.
Anamneza trebuie s depisteze i ali factori care exacerbeaz astmul reprezentai de poluanii gazoi de
exterior i interior, efortul fizic i hiperventilaia, emoiile extreme, schimbrile meteorologice, dioxidul de sulf i
sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv
cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, n special cele neselective COX etc. Aceste
aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulii cu astm persistent i polipoz nazal, cu istoric de
hipersensibilitate la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbri severe, chiar fatale,
n cazul utilizrii unor astfel de medicamente.
Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice i/sau in vitro prin determinarea
IgE specifice prin metode de imunoanaliz este util pentru identificarea sensibilizrii alergice, factor de risc major
pentru apariia astmului, persistena i severitatea acestuia. La pacienii astmatici, detectarea sensibilizrii IgE la
aeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei legate de rolul alergenelor n msurile profilactice i pentru
imunoterapia specific.
Testarea cutanat alergologic se realizeaz doar de ctre medici specialiti alergologi, n condiii de
control optim clinico-funcional al astmului. Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie
n detectarea hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitiv indic prezena IgE
alergen-specifice i nu sensibilizarea clinic, de aceea necesit obligatoriu corelarea cu anamneza alergologic.
Acest tip de testare se realizeaz cu extracte standardizate i permite un diagnostic etiologic corect necesar
recomandrii unor msuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evalurii riscurilor de reacii la alte aeroalergene
sau alergene alimentare cu reactivitate ncruciat (acarieni cu molute i crustacee, polen arbori Betulaceae cu
alune de pdure i fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) i pentru
indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice standardizate.
27

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip lanete speciale de unic folosin.
Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate i cu control de
calitate, folosind un panel european. Acarienii din praful de cas utilizai uzual sunt din familia Pyroglyphidae:
Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, care reprezint majoritatea speciilor de acarieni din
zona temperat. Alergenele de origine animal folosite sunt epitelii de pisic sau cine i cele din gndaci de
buctrie (Blattella germanica). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt cele de tipul ascomicetelor din genurile
Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. Polenurile de arbori sau arbuti utilizate pentru testare alergologic prick
sunt din familia Betulaceae (mesteacn, alun, arin), Platanaceae (platan), Oleaceae (mslin, frasin) i Cupressaceae
(chiparos, cedru de munte). Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conin extracte
de polen de graminee, iar polenurile de buruieni utilizate sunt extracte individuale de polen de ierburi din familia
Asteraceae (pelinari, iarba prloagelor), dar i alte buruieni din familiile Urticaceae (paracherni)
Explorarea alergologic in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice i a IgE
totale n ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri
inflamatori solubili sau citologici din snge, sput indus, fluid de lavaj bronhoalveolar i evalurile
imunohistochimice ale biopsiilor bronice sunt rezervate cercetrii.
Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi
radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice i nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se ntlnesc n
bolile alergice respiratorii, dar i n alte afeciuni sau condiii, i de aceea nu au semnificaie diagnostic pentru
atopie. Nivelurile IgE totale serice sunt utile n cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonal care poate
fi indicat la pacienii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei i frecvenei administrrii.
Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate alergologice la pacienii la care testele
cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care exist suspiciune clinic pentru sensibilizare alergic, la
pacienii la care testarea cutanat nu poate fi efectuat din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile,
precum i la pacienii care se afl n tratamente ce nu pot fi ntrerupte cu medicamente care inhib testele cutanate
(antihistaminice H1, unele antidepresive) sau n situaiile menionate n care este contraindicat testarea prick. Exist
actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, n
concordan cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativ a IgE alergen-specifice n ser are valoare diagnostic
similar testrii cutanate prick i nu ofer rezultate cu acuratee sporit fa de aceasta.
Astmul cu hipersensibilitate nealergic la aspirin (acid acetilsalicilic) i alte antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) neselective COX este constatat mai ales la vrste peste 30-40 ani, mai frecvent la femei, mai
rar la copii. La 10-20% din adulii cu astm bronsic, aspirina si alte AINS produc exacerbri ale astmului i
rinosinuzitei. Sindroml Widal sau triada Samter clasic cuprinde: rinit/rinosinuzit cu/fr polipoz nazal, astm,
hipersensibilitate nealergic la AINS clasice. 50% din pacienii cu astm cu hipersensibilitate la aspirin prezint
forme persistent severe i 30% forme moderate. Hipersensibilitatea la AINS clasice se menine toat viaa.
28

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Evaluarea imunologic a unor markeri de inflamaie bronic eozinofilic n diagnosticul i
monitorizarea astmului se poate face prin prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei
cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X n urin, a unor markeri eozinofilici din sputa indus
i a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaiei eozinofilice a cilor
aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP poate fi util n anumite situaii pentru
evaluarea severitii astmului i pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic.
Tratamentul astmului se realizeaz n cadrul unui program de asistenta medical care cuprinde: educaia
pacienilor pentru dezvoltarea relaiei de parteneriat n asistenta astmului, evaluarea i monitorizarea severitii
astmului cu raportarea simptomelor i msurarea funciei pulmononare, profilaxia expunerii la factori de risc,
stabilirea planurilor de medicaie pentru tratamentul cronic, de lung durat, stabilirea planurilor pentru asistena
exacerbrilor i asigurarea monitorizrii regulate.
Astmul nu poate fi vindecat, dar poate fi tratat eficient
Cnd astmul este bine controlat, pacienii pot
evita simptomele suprtoare diure i nocturne
necesar redus/absent de medicaie reliever
avea viei active fizic i productive
avea funcie pulmonar normal/aproape normal
evita exacerbrile/atacurile severe ale astmului
Niveluri de control curent al astmului conform recomandrilor GINA 2014:

29

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Factori de risc pentru exacerbri i pentru deces legat de astm sunt: antecedente personale de exacerbare
amenintoare via ce a necesitat intubaie / ventilaie mecanic, antecedente personale de 1 exacerbare sever n
ultimele 12 luni cu tratament n UPU / spitalizare, corticoterapie sistemic n curs/recent ntrerupt (marker
severitate) ; anafilaxie/alergie alimentar confirmat, simptome astmatice necontrolate; utilizare excesiv BA-DSA
(>flacon 200 doze/lun), VEMS (FEV1) sczut, n special < 60% prezis, expunere la fum de igar, la aeroalergenele
la care exist sensibilizare, corticosteroid inadecvat: neprescris / neutilizat curent, tehnic inhalatorie incorect,
complian deficitar la planul terapeutic /probleme psihologice i socioeconomice majore , inexistena unui plan
terapeutic antiastmatic scrism comorbiditi: rinosinuzit, obezitate, sarcin, eozinofilie sanguin/sput.
Factorii de risc pentru obstruc
ia

fix a fluxului de aer sunt: lipsa tratamentului cu corticosteroid

inhalator; expuneri fum igar, chimice toxice, ocupaionale, VEMS (FEV1) iniial sczut, hipersecreie cronic de
mucus, eozinofilie sanguin/sput. Factori de risc pentru efecte adverse medicamentoase sunt: pentru efecte
sistemice - cure frecvente corticosteroid oral, tratament prelungit corticosteroizi inhalatori poteni i/sau doze mari,
i pentru efecte adverse locale: corticosteroizi inhalatori poteni i/sau doze mari, tehnic inhalatorie deficitar.

Abordarea n trepte a controlului astmului (GINA, 2014)

30

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Profilaxia expunerii la factori de risc este important n tratamentul astmului. Msurile profilactice specifice
de reducere a expunerii la aeroalergene din acarieni, mucegaiuri, insecte, epitelii animale, polenuri, sunt importante
la astmaticii alergici. Evitarea iritanilor respiratori nespecifici, a fumatului activ i pasiv, evitarea expunerii la
emisii poluante, identificarea eventualilor ageni ocupaionali i evitarea infeciilor virale au rol important n astm.
Evitarea medicamentelor beta-blocante, inclusiv cardioselective, topic oculare sau n combinaii este important la
toi astmaticii, iar evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice (unii tolereaz inhibitorii selectivi COX2), a
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a anumitor antibiotice, n anumite situaii.
Farmacoterapia antiastmatic este esenial n planul terapeutic la astmatici. Alegerea schemei terapeutice
este ghidat de: forma de severitate a astmului, tratamentul curent al pacientului, proprietile farmacologice i
disponibilitatea diferitelor forme de tratament antiastmatic, consideraii farmacoeconomice.
Medicaia controller reprezint medicaia profilactic, preventiv, de ntreinere, cu administrare zilnic, de
lung durat, pentru obinerea i meninerea controlului astmului persistent. Agenii antiinflamatori sunt:
glucocorticosteroizii inhalatori sau sistemici, antileucotrienele orale i stabilizatorii membranei mastiocitare
(cromone) inhalatorii. Bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune includ: beta2-agonitii inhalatori cu durat
lung de aciune, beta2-agonitii orali cu durat lung de aciune i metilxantinele orale cu durat lung de aciune.
Un loc aparte l ocup imunoterapia cu vaccinuri alergenice i cea cu anticorpi monoclonali anti-IgE.
Medicaia reliever reprezint medicaia bronhodilatatoare, simptomatic cu aciune rapid, cu administrare la
nevoie (p.r.n.): beta2-agonitii inhalatori cu instalare rapid a efectului, anticolinergicele inhalatorii, metilxantinele
cu durat scurt de aciune (orale, parenterale), beta2-agoniti orali cu durat scurt de aciune.
Planul terapeutic individual cuprinde pe lng planul de profilaxie secundar nefarmacologic, planul
farmacoterapeutic de lung durat i planul farmacologic pentru tratamentul exacerbrilor.
Dispozitivele de administrare inhalatorie a medicamentelor antiastmatice sunt:

flacoanele presurizate dozatoare (pMDI, aerosolii presurizai dozai), activate manual sau respirator,

utilizate cu sau fr spacer (dispozitiv de expansiune),

dispozitivele cu pulbere uscat (DPI) cu doze multiple n folii cu alveole (Diskus) sau n rezervor
(Turbuhaler, Twisthaler) i

nebulizatoarele.
Beta2-agonitii selectivi inhalatori sunt bronhodilatatorele cele mai utilizate n tratamentul astmului.

Receptorii beta2-adrenergici pulmonari, abundeni la nivelul fibrelor musculare netede bronice, sunt abordai
extracelular de ctre beta2-agoniti cu durat scurt de aciune. Ipoteza exositusului, situs din interiorul receptorului,
cu funcie de legare adiional a catenei laterale lungi a moleculei de salmeterol, fixnd-o ca ntr-o de balama,
explic durata lung de aciune a acestuia. Ipoteza microcineticii prin difuziune explic instalarea rapid a efectului
formoterolului administrat inhalator i durata sa lung de aciune.
31

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Beta2-agonitii cu durat scurt de aciune (4-6 ore), cum ar fi salbutamolul, fenoterolul, terbutalina, au
instalare rapid a efectului bronhodilatator (cteva minute). Beta2-agonitii cu durat lung de aciune (12 ore) sunt
salmeterolul xinafoat, cu instalare lent (15 minute) a efectului bronhodilatator i formoterol fumarat, cu instalare
rapid (cteva minute) a efectului bronhodilatator. Beta2-agonitii selectivi cu durat scurt de aciune i instalare
rapid a efectului, administrai inhalator au o instalare e efectului mai rapid dect formele orale, fiind i mai
eficiente comparativ cu acestea. Au efecte bronhodilatatoare optime ca medicaie simptomatic la nevoie n planul
terapeutic de lung durat al astmului. Necesarul adiional crescut pentru o astfel de medicaie indic un control
deficitar al bolii. Beta2-adrenomimeticele cu durat scurt de aciune sunt eficiente i n profilaxia astmului de efort
i tratamentul exacerbrilor astmului la domiciliu. n exacerbrile severe intraspitaliceti ale astmului se prefer
administrarea inhalatorie prin nebulizare.
Salbutamolul sulfat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat, 100-200 g p.r.n. (la nevoie).
Profilactic cu 15-30 min pre-efort se administreaz inhalator 200 g. Salbutamolul poate fi nebulizat cu dispozitive
pneumatice sau ultrasonice ca soluie pentru nebulizare, n doz de 2,5-5 mg repetat la nevoie la 20 de minute n
exacerbrile severe ale astmului tratate intraspitalicesc.
Beta2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune (cu instalare lent a efectului: salmeterol xinafoat, cu
instalare rapid a efectului: formoterol fumat), au efecte clinico-funcionale favorabile n tratamentul de lung durat
al astmului persistent moderat i sever, n asociere cu corticosteroizii inhalatori. Durata lung de aciune a beta2agonitilor inhalatori de acest tip i face eficieni n controlul simptomatic n situaii specifice, cum ar fi astmul
nocturn i astmul indus de efort. Ei se administreaz n astm n combinaii fixe cu corticosteroizi.
Efectele adverse ale beta2-agonitilor inhalatori sunt reprezentate de tremor, efecte cardiovasculare i
metabolice. Tremorul muscular fin al extremitilor este cel mai frecvent efect advers, mai ales la vrstnici. Este
dependent de doz i minimalizat odat cu apariia toleranei. Efectele cardiovasculare sunt puin importante la
administrare inhalatorie, n doze terapeutice. Efectul tahicardizant al beta2-agonitilor selectivi la doze mari se
datoreaz efectului indirect de vasodilataie arteriolar, cu creterea reflex a frecvenei cardiace i mrirea debitului
cardiac prin reducerea postsarcinii. Potenialul aritmogen este crescut prin hipopotasemie i hipoxie. Efectele
metabolice cum ar fi hipopotasemia i hiperglicemia, pot apare la administrarea prin nebulizare.
Anticolinergicele sau muscarincolinoliticele (bromura de ipratropiu, tiotropiu) inhalatorii sunt ageni
bronhodilatatori parasimpatolitici care blocheaz receptorii muscarinici bronici M1 i M3, un efect important
avndu-l asupra receptorilor M3 de la nivelul broniilor mari. n astm bromura de ipratropiu poate fi adminstrat
uneori inhalator cu flacon presurizat n doze de 40 g ca medicaie reliever alternativ. Prin nebulizare se poate
administra 500 g n exacerbrile moderate-severe. n doze terapeutice au rareori efecte adverse anticolinergice
sistemice minime i efecte neglijabile asupra vscozitii sputei. Pot produce uscciunea gurii i gust amar tranzitor.
Precauiile sunt reprezentate de glaucom i adenom de prostat.

32

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Tiotropiu administrat cu dispozitiv inhalator Respimat Soft Mist Inhaler este recent indicat ca tratament de
ntreinere bronhodilatator adugat (add-on) la pacienii aduli cu astm care sunt tratai cu asociere de corticosteroid
inhalator n doze mari i beta2-agonisti cu durat lung de aciune, care au prezentat una sau mai severe exacerbri n
anul precedent.
Metilxantinele i ali derivai xantinici, denumite i bronhodilatatoare musculotrope, sunt: teofilina (1,3
dimetilxantina), combinaiile care elibereaz in vivo teofilina (teofilina-etilendiamina sau aminofilina) i derivaii
xantinici modificai (bamifilina, diprofilina, enprofilina etc). Metilxantinele induc bronhodilataie (de intensitate mai
mic dect cea beta2-agonitii), stimularea centrului respirator bulbar, creterea forei de contracie i scderea
sensibilitii la oboseal a diafragmului, creterea clearance-ului mucociliar i slab efect antiinflamator. Mecanismul
de aciune implic inhibarea fosfodiesterazelor-3 i -4 i blocarea receptorilor pentru adenozin.
Concentraiile plasmatice terapeutice optime pentru teofilin sunt de 10-15 mg/L, maxim 20 mg/L (55,5-83,3
mol/L, maxim 111 mol/L). n situaia administrrii orale ca preparate retard, doza iniial la aduli este de 10
mg/kg/zi ajungndu-se pn la 13 mg/kg/zi (5-6 mg/kg la 12 ore, n dou prize dimineaa i seara). La administrarea
intravenoas a aminofilinei doza iniial la bolnavii ce nu au primit anterior metilxantine este de 6-7 mg/kg i.v.
foarte lent (20-30 min.), apoi se poate administra n perfuzie 0,4 mg/kg/h. Monitorizarea teofilinemiei este necesar
deoarece concentraiile terapeutice optime (la care efectele adverse sunt minore sau acceptabile) i cele la care apar
efecte adverse importante sunt apropiate, interaciunile medicamentoase ale derivailor xantinici sunt multiple, iar
absorbia i metabolismul lor este influenat de numeroi factori.
Efecte adverse neuropsihice sunt nervozitate, anxietate, agitaie, insomnie, tremurturi, cefalee, confuzie,
psihoz, hipertermie, convulsii, cele digestive sunt greuri, vrsturi, ulceraii esofagiene, reflux gastroesofagian,
dureri abdominale, iar cele cardiovasculare sunt palpitaii, tahicardie sinusal i alte tulburri de ritm, de la tahicardii
supraventriculare i extrasistole ventriculare, pn la aritmii ventriculare severe. Administrarea i.v. rapid poate
determina hipotensiune arterial, aritmii severe sau moarte subit. Efectele adverse metabolice sunt hipopotasemia,
hipofosfatemia, hiponatremia, hiperuricemia, i au fost raportate i reacii de hipersensibilitate. Contraindicaiile i
precauiile la administrarea metilxantinelor sunt multiple.
Corticosteroizii inhalatori sau glucocorticosteroizii administrai inhalator reprezint cea mai potent
medicaie antiinflamatorie topic disponibil, avnd o eficien deosebit n toate treptele de severitate ale formelor
persistente de astm. Pot fi clasificai n corticoizi halogenai (clorurai: beclometazon dipropionat sau fluorurai:
flunisolid, fluticazon propionat, fluticazon furoat, triamcinolon acetonid) i corticoizi nehalogenai: budesonid,
ciclesonid. Mecanismele complexe de aciune explic aciunea antiinflamatorie att la nivel molecular, ct i asupra
funciilor i/sau supravieuirii unor celule implicate n inflamaia cilor aerifere. Corticosteroizii administrai
inhalator se fixeaz pe receptori intracelulari specifici pentru glucocorticoizi, iar aciunile asupra transcrierii genice
sunt mecanismul principal de aciune. Efectul asupra transcrierii genice poate consta fie ntr-o cretere a acesteia
(pentru proteinele antiinflamatoare), fie ntr-o reducere (pentru citokinele proinflamatoare, n special unele
33

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
interleukine i chemokine, pentru enzime i receptori pentru mediatori inflamatori i pentru unele molecule de
adeziune). Transactivarea poate explica majoritatea efectelor adverse, iar mecanismele multiple de transrepresie
acionnd concertat sunt implicate n inhibarea expresiei a numeroase proteine proinflamatoare, explicnd
majoritatea efectelor antiinflamatoare.
Corticosteroizii inhalatori se administreaz regulat, zilnic, n planul terapeutic de lung durat al astmului
persistent. Dozele sunt alese n funcie de treapta de severitate. La copii se prefer doze mai mici comparativ cu cele
pentru adult. n timp, strategia terapeutic va urmri reducerea dozelor cortiocoidului inhalator la dozele minime
necesare meninerii controlului bolii.
Pentru beclometazona dipropionat, dozele inhalatorii terapeutice n astm sunt de 200-2000 g pe zi,
administrate cu flacon presurizat dozator, fracionat n 2-4 prize.
Budesonida se poate administra n tratamentul astmului ca pulbere uscat inhalat din Turbuhaler, n doze de
200-1600 g pe zi (administrate de dou ori pe zi). Dozele zilnice de 200-800 g pot fi adminstrate i o dat pe zi.
Mometazona furoat se poate administra n tratamentul astmului ca pulbere uscat inhalat din Twisthaler la
aduli i adolesceni n vrst 12 ani n doze de 200-800 mcg pe zi (doze mici o.d. sau doze mari b.d.).
Ciclesonida se poate administra inhalator cu flacon presurizat n doze uzuale de 80-160 mcg o.d.
Fluticazona propionat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv cu pulbere uscat tip
Diskus, n doz zilnic de 100-2000 g pe zi (administrare b.d.). Fluticazona propionat va fi administrat inhalator
cu flacon presurizat preferabil via spacer Volumatic (pentru aduli) sau Babyhaler (pentru copii).
Budesonidul i fluticazona pot fi administrai i prin nebulizare pneumatic n anumite situaii.
Combinaii fixe de corticosteroid inhalator cu beta2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune sunt:
Turbuhaler cu budesonid 80 mcg i fumarat de formoterol 4,5 micrograme/doz
Turbuhaler cu budesonid 160 mcg i fumarat de formoterol 4,5 micrograme/doz
Turbuhaler cu budesonid 320 mcg i fumarat de formoterol 9 micrograme/doz
Diskus cu fluticazon propionat 100 mcg i salmeterol xinafoat 50 mcg/doz
Diskus cu fluticazon propionat 250 mcg i salmeterol xinafoat 50 mcg/doz
Diskus cu fluticazon propionat 500 mcg i salmeterol xinafoat 50 mcg/doz
Ellipta cu fluticazon furoat 92 mcg i vilanterol 22 mcg/doz
Ellipta cu fluticazon furoat 184 mcg i vilanterol 22 mcg/doz
Efecte adverse sistemice poteniale ale corticosteroizilor inhalatori la doze mari, mai ales cei poten
i,
perioade prelungite de timp, sunt reprezentate n special de riscul de efecte supresive asupra axului hipotalamohipofizo-corticosuprarenalian, asupra metabolismului osos i creterii copiilor. Corticosteroizii inhalatori au un risc
mult mai mic de a produce efecte sistemice, comparativ cu dozele de steroizi orali necesare pentru producerea
aceluiai efect antiastmatic. Deci efectele adverse sistemice ale corticosteroizilor inhalatori sunt puin importante i
doar foarte rar semnificative clinic.
34

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Dintre efectele adverse locale, candidoza orofaringian manifest clinic a fost raportat mai frecvent.
Incidena acesteia este mai redus cnd corticosteroizii inhalatori sunt administrai din flaconul presurizat via spacer
i cnd bolnavul i cltete cu ap cavitatea bucal i efectueaz gargar faringian imediat dup inhalare. Disfonia
este un efect advers datorat miopatiei steroidiene reversibile a musculaturii laringiene, raportat la bolnavii tratai cu
corticosteroizi inhalatori din flacoane presurizate.
Cromonele administrate inhalator sunt inhibitori ai degranulrii mastocitare cu aciune antiinflamatoare de
tip nesteroidian. Reprezentanii principali ai cromonelor sunt cromoglicatul disodic (cromolin sodic, cromoglicat
sodic) i nedocromilul sodic. Cromoglicatul administrat inhalator poate fi indicat ca tratament regulat, n astmul
persistent uor, i profilactic, nainte de efort sau de expunere la alergen. Dei aceste medicamente sunt bine tolerate,
cu efecte adverse sunt minime, tranzitorii, sunt mai puin utlizate actual, compliana la tratament fiind redus.
Antileucotrienele sau medicamentele modificatoare de leucotriene, pot fi administrate ca medicaie
antiastmatic, dar i ca tratament n rinita alergic. Sunt fie antagoniti ai receptorilor de leucotriene (montelukast,
zafirlukast, pranlukast), fie inhibitori ai sintezei leucotrienelor (zileuton). Antagonitii selectivi ai receptorilor de
leucotriene inhib potent i specific receptorii CysLT1 ai cisteinil-leucotrienelor (LTC4, LTD4, LTE4), mediatori
potent bronhoconstrictori i cu aciuni proinflamatoare la nivelul mucoasei respiratorii bronice i nazale.
Antileucotrienele au efecte bronhoprotective, cu inhibarea bronhoconstriciei imediate i tardive, protecie
mpotriva bronhospasmului indus de numeroi triggeri ai astmului, dar nu trebuie utilizai ca bronhodilatatoare
simptomatice pentru tratamentul exacerbrilor acute ale astmului. Au n plus i multiple efecte antiinflamatoare,
reducnd n primul rnd inflamaia eozinofilic la nivelul mucoasei respiratorii. Antileucotrienele sunt indicate n
tratamentul de lung durat al astmului persistent, i au indicaii speciale pentru pacienii cu astm cu
hipersensibilitate la aspirin, pentru prevenirea bronhoconstriciei induse de efort i la pacienii cu astm i rinit
alergicp asociat. Montelukast sodic se administreaz oral, seara la culcare, la aduli, n doz de 10 mg o dat pe zi;
la copii 6-14 ani, 5 mg o dat pe zi; iar copii 2-5 ani, 4 mg o dat pe zi. Dozele la aduli de zafirlukast sunt de 20 mg
b.d., iar de zileuton de 600 mg de 4 ori pe zi. Montelukastul este bine tolerat, iar zileutonul i zafirlukastul pot
determina creterea transaminazelor serice.
Imunoterapia alergenic are indicaie n astmul alergic uor i moderat i n sindromul rinit alergic cu
astm coexistent. Acest tip de tratament este prescris i monitorizat doar de ctre medicul specialist n alergologie i
imunologie clinic. Ca modaliti de administrare a extractului alergenic comercial exist imunoterapia specific
injectabil (clasic) i imunoterapia specific sublingual (deseori preferat).
Imunoterapia cu anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) poate fi indicat n astmul alergic sever.

35

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
ALERGII MEDICAMENTOASE
Reaciile Adverse Medicamentoase (RAM) alergice
preprezint 6-10% din totalul RAM; majoritatea RAM nu au mecanism imunologic - nu sunt alergice
Clasificare RAM dup debutul evenimentului advers:

acut (imediat) n 60-120 minute ex. anafilaxie la pencilin etc.

subacut 1-24 ore sau accelerat 1-72 ore ex. urticarie la AINS neselective COX etc.

tardiv > 3 zile ex. sindrom de tip boala serului la furazolidon etc

Evaluarea diagnostic etiologic a RAM

Teste alergologice in vivo (efectuate doar de medic specialist, n condiii bine stabilite)

Teste cutanate alergologice: prick si i.d. (concentraii non-iritative)

Teste de provocare medicamentoas (DPT, drug provocation tests)

Teste imunoalergologice in vitro pentru hipersensibilitate imediata sau tardiva:

IgE specifice serice la medicamente (prin metod de analiz imunoenzimatic)

Test de degranulare a bazofilelor (BDT, variant de CAST-ELISA


cu determinare de cisteinil leucotriene dup stimulare cu medicament)

Test de activare a bazofilelor (BAT, Flow-CAST cu citometrie in flux,


CD63 sau CD203c ca markeri de degranulare/activare bazofile)

Test de transformare limfoblastica (LTT, cu 3H-timidina)

[BDT = basofil degranulation test, BAT = basophil activation test; CAST = cellular activation stimulation test;
LTT = lymphocyte transformation test]
Exemple de IgE specifice la medicamente (utile n cazul suspiciunii de reacie imediat, IgE-mediat)
(benzil)peniciloil G, peniciloil V, ampiciloil, amoxiciloil, acid clavulanic, cefalexina, cefuroxima,
eritromicina, gentamicina, ciprofloxacina,

ofloxacina,

tetraciclina, doxiciclina, sulfametoxazol, trimetoprim, rifampicina


succinilcolina, tiopental, articaina, lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, alopurinol etc
proteine cu greutate moleculara mare: insulina, gelatina,

chimopapaina etc

TTL la medicamente (utile n cazul suspiciunii de reacie tardiv, mediat celular)


Antibiotice: beta-lactamice, chinolone, macrolide, sulfonamide, tetracicline etc.
Antiepileptice: fenitoina, carbamazepina, lamotrigina etc.; Antituberculoase: isoniazida, rifampicina
Diuretice: hidroclorothiazida, furosemid, indapamid etc
AINS neselective COX: diclofenac, paracetamol etc.; pirazolone: propifenazona, metamizol
Substante de radiocontrast iodate: iohexol, iopamidol etc.

36

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
URTICARIA
= grup heterogen de afeciuni care au n comun leziunea urticarian dat de vasodilataie (venule postcapilare, vase
limfatice) n dermul superficial (eritem) i fluid extravazat (edem derm superficial i mijlociu).
Leziunile urticariene:

pruriginoase, uneori senzaie de arsur

eritemato-edematoase:
papula central dimensiuni variabile
cu eritem periferic reflex
(tipic: rotunde, circumscrise)

caracteristic: dispar la vitropresiune

tranzitorii, se remit n < 24 h, fr leziuni reziduale

(dac leziunile urticariene persist n acelai loc > 24 h: vasculita urticarian, urticarie tardiv la presiune etc)
Epidemiologie
Prevalen crescut a urticariei acute (12-25% din populaie), mai rar cea cronic (0,1-3%), dar aceasta poate
persista ani. Peste 40% din cazurile de urticarie cronic reprezint forme autoimmune sau autoreactive.
Clasificarea subtipurilor de urticarie

37

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti

Algoritm diagnostic n urticarie

Diagnosticul urticariei

anamneza detaliat

analiza simptomelor si a leziunilor urticariene

localizare/distribuie

debut/frecven/durata leziunilor, variaie diurn

prurit/senzaie de durere sau arsur, angioedem asociat etc

impact asupra calitii vieii


38

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
analiza cauze poteniale (declanatoare) i factori de agravare

corelaia cu alimente, ageni fizici, efort fizic, stres,

utilizarea de medicamente (AINS, injecii, imunizri, hormoni, laxative


supozitoare, trat topice oculare etc, remedii alternative,

condiii de via i munc, apariia legat de weekend, vacane, cltorii strintate

eventual rspunsul la tratamente aplicate

antecedente heredocolaterale legate de urticarie, atopie

antecedente personale patologice: alte boli alergice, infecii, atenie cele parazitare,
afeciuni interne, afeciuni psihiatrice, psihosomatice, afeciuni gastro-intestinale,
intervenii / implante chirurgicale

examen obiectiv complet si minutios


distribuie, morfologie, configuraie leziuni; afeciuni asociate etc.

explorari paraclinice (n funcie de date obinute anterior i de caz)

HLG, VSH, glicemie, transaminaze serice, uree seric, creatininemie, Rx

ex. sumar urin, ex. coproparazitologic, ex. faringian, uroculturi

Ag HBs, Ac anti-HCV, serologii pentru unii parazii, porfirine plasmatice

o explorri imunoalergologice (n funcie de caz)

teste cutanate alergologice prick i la ageni fizici

testare cutanat i.d. la aer autolog

ATPO, ANA, C4, C1-INH etc

biopsie cutanat (de obicei nu este necesar; da, n cazul suspiciunii vasculitei urticariene)

Urticaria cronica autoimun / autoreactiv

prezena autoanticorpilor serici anti-FcepsilonRI alfa i/sau anti-IgE

se asociaz frecvent cu alte boli autoimmune,


n special tiroidita autoimun (asociere cu anticorpi anti-tiroidieni:
ATPO = anti-tiroidperoxidaza, ATG = anti-tiroglobulin), vitiligo etc,

se poate asocia cu infecie Helicobacter pylori


remisia urticariei cronice autoimune este mai probabil cu eradicarea Hp

test i.d. la ser autolog pozitiv

39

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Planul terapeutic la pacienii cu urticarie acut sau cronic i / sau angioedem este individualizat, iar asistena
medical a acestora necesit realizarea unei bune relaii de parteneriat cu medicul de familie i cel specialist.
Tratamentul urticariei acute se iniiaz rapid, n cazurile care implic anafilaxie, chiar naintea evalurii
diagnostice complete. n reaciile sistemice amenintoare de via sau angioedemul cu localizare de gravitate se
administrez adrenalina, 0,3 ml soluie 1:1000 i.m., cu precauiile corespunztoare legate de patologia asociat, n
special cardiovascular, iar ca tratament adjuvant, un antihistaminic H1 cu instalare rapi a efectului. i un
corticosteroid sistemic, de tipul hidrocortizonului sodiu succinat 100-300 mg i.v. lent.
Evitarea factorilor declanatori ai urticariei acute i angioedemului (factori trigger alimentari, medicamentoi, fizici,
latex, nepturi de himenoptere etc) este o msur profilactic benefic.
Tratamentul antihistaminic este baza farmacoterapiei urticariei acute. Datorit efectelor adverse, n special
sedative, ale antihistaminicelor H1 din prima generaie, se recopmand antihistaminice H1 orale nesedative, de a
doua generaie, cu instalare rapid a efectului, potente, de tipul loratadinei, desloratadinei, cetirizinei, levocetirizinei
sau fexofenadinei. Antihistaminicele H2 pot fi uneori asociate schemei terapeutice. Curele scurte de corticosteroid
oral (prednison 50 mg pe zi, 3 zile, la adult) pot fi folosite n anumite situaii severe i pot scurta durata evoluiei.
Tratamentul urticariei conice cu sau fr angioedem este adesea o provocare pentru medicul practician, fiind
necesar stabilirea celei mai bune i mai simple scheme terapeutice care s asigure controlul optim al manifestrilor
clinice i ameliorarea calitii vieii bolnavilor.
Educaia pacientului cu urticarie cronic trebuie s includ individualizat o serie de aspecte:
reducerea sau eliminarea factorilor agravani nespecifici (aspirina i alte antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei, efortul fizic, cldura, stresul emoional, alcoolul, unii aditivi alimentari etc),
reevaluarea factorilor considerai trigger de ctre bolnav (alimente, stres),
explicarea faptului c etiologia poate rmne uneori nedepistat,
prezentarea cursului natural al bolii i al caracterului imprevizibil al evoluiei,
educaia farmacoterapeutic legat de
tratamentul pe termen lung, necesitatea acestuia,
explicarea riscurilor legate de efectele secundare ale terapiei,
dar i a profilului avantajos de siguran a noilor antihistaminice H1 nesedative,
caracterul simptomatic al tratamentul antihistaminic,
disponibilitatea i folosirea corect a trusei de urgen de ctre pacienii cu risc de angioedem sever.
40

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Profiaxia etiologic este rareori posibil, dar important, dac s-au incriminat etiologic stimuli fizici, anumite
alimente, aditivi alimentari, medicamente etc.
La pacienii cu urticarie la rece se recomand evitarea consumului de alimente i buturi reci, imersia sau bile n
ap rece; la cei cu urticarie solar, mbrcminte protectoare i preparate topice fotoprotectoare corespunztoare; la
cei cu urticarie dermografic i la presiune, evitarea vestimentaiei strnse pe corp, duurile cu presiune, purtatul de
geni/bagaje grele de umr. Pacienii cu urticarie cronic trebuie s evite aspirina i alte antiinflamatoare
nesteroidiene neselective COX, codeina, morfina, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Rolul dietelor de excludere n urticaria cronic este controversat. Principiile alctuirii dietei restrictive pentru
urticaria cronic constau n principal din excluderea alimentelor semnificativ conintoare i / sau eliberatoare de
histamin i / sau ali mediatori vasoactivi, excluderea anumitor aditivi alimentari, de tipul unor colorani, n special
sintetici azoici, antioxidani, conservani, n special benzoai, salicilai, a unor amelioratori de gust i edulcorani.
Recomandarile ghidului EAACI/GA2LEN/EDF n urticaria cronic

Antihistaminicele H1 orale nesedative sunt de prim alegere n farmacoterapia urticariei cronice.


Antihistaminicele H1 sedative nu mai sunt recomandate, deoarece produc sedare, somnolen, afecteaz defavorabil
performana cognitiv, memoria, atenia distributiv, performanele de conducere a diferitelor vehicule.
Din grupa antihistaminicelor H1 se prefer ageni poteni, cu instalare rapid a efectului i durat lung de aciune,
cu proprieti antihistaminice i antialergice, i profil de siguran optim, cum ar fi: desloratadina, loratadina,
fexofenadina, levocetirizina etc.
41

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Loratadina se administreaz oral 10 mg pe zi la aduli i copii peste 12 ani, desloratadina i levocetirizina se
administreaz p.o. la adult, n doz de 5 mg o dat pe zi, bilastina 20 mg o.d., iar fexofenadina oral 180 mg o dat
pe zi n urticarie ca doze uzuale. Antihistaminicele de generaia a doua nu au efecte adverse anticolinergice.
Loratadina, desloratadina, levocetirizina, bilastina i fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos
central, comparativ cu antihistaminicele H1 de prim generaie. Nu produc sedare, somnolen, nu afecteaz
defavorabil performanele cognitive i psihomotorii. Nu stimuleaz apetitul i nu apar fenomene de potenare cu
alcoolul. Loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina, bilastina i fexofenadina nu au efecte adverse
cardiovasculare semnificative clinic.
Antihistaminicele H1 orale nesedative pot fi administrate n monoterapie n urticaria cronic, n doze uzuale sau n
doze mai mari, eventual combinaii.
Creterea dozelor de antihistaminice H1 este indicat dac simptomele de urticarie persist n ciuda monoterapiei
cu aceste antihistaminice H1 nesedative n doze uzuale. Levocetirizina, desloratadina i bilastina au fost studiate la
doze de pn la 4 ori dozele uzuale terapeutice.
Administrarea n combinaie a unui antihistaminic H2, poate oferi un control superior al urticariei, deoarece 15%
din receptorii histaminergici cutanai sunt H2, dar beneficiul nu este ntotdeauna constatat, de aceea poate fi
recomandat o prob terapeutic.
Doxepinul, antidepresiv triciclic cu efecte antihistaminice H1 (potente) i H2, poate fi administrat n doze mici, de
obicei seara (25-50 mg/zi), mai ales cnd urticaria sever este asociat cu anxietate i depresie, dar utilizarea lui este
limitat datorit posibilelor interaciuni medicamentoase i a efectelor adverse.
Montelukast este antileucotrien administrat oral asociat antihistaminicelor H1, pot avea efecte benefice n unele
forme de urticarie cronic, unii autori propun o prob terapeutic.
Corticoterapia sistemic poate fi luat n consideraie la unii pacieni cu forme severe de urticarie cronic;
severitatea efectelor adverse la administrare pe termen lung nu indic terapia prelungit cu corticosteroizi sistemici.
Cure scurte de 3-7 zile sunt indicate n exacerbrile urticariei. Corticoterapia sistemic regulat de lung durat
trebuie evitat.
Cure scurte de corticoterapie sistemic pot fi utile n tratamentul urticariei vasculitei urticariene. Pentru aceasta s-au
mai administrat alturi de antihistaminice H1, colchicina, hidroxiclorochina, dapsona sau azatioprina, n condiii de
atent monitorizare de specialitate.
Ciclosporina A n doze micii omalizumab (anticorpi monoclon ali anti-IgE) pot fi adminstrate adugat (add-on)
la tratamentul antihistaminic H1 n urticariile cronice severe, neresponsive.
Tratamentul de substituie cu levotiroxin poate fi propus la bolnavii cu urticarie cronic i tiroidit Hashimoto.
Eradicarea H. pylori poate fi i ea util.

42

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
ANGIOEDEMUL (termeni anteriori: edem angioneurotic, edem Quincke)
= tumefacie, care nsotete deseori urticaria sau nu, datorat edemului localizat n dermul profund, hipoderm
i tesutul submucos. Comparativ cu leziunea urticarian, angioedemul este rapid instalat, nedepresibil, poate persista
mai mult, este frecvent dureros sau cu senzaie de arsur, n general localizat la extremiti, cap, gt, fa (perioral,
periorbitar), genital (la barbai); iar eritemul circumscris nu se observ.
ANGIOEDEMUL FR URTICARIE
I. AE nonhistaminergic fr urticarie
AE ereditar (AEE)
AEE prin deficit C1-INH, cantitativ (AEE tip I), calitativ (AEE tip II)
AEE asociat/dependent de estrogeni (fostul AEE tip III)
AE dobandit (AED)
AED indus medicamentos (cel mai frecvent AE indus de IECA, AINS neselective COX)
AED prin deficit dobndit/neereditar de C1-INH (tip I paraneoplazic i II autoimun)
AE nonhistaminergic idiopatic
II. AE histaminergic i alte forme de AE fr urticarie
AED la expunere ocupaionala la latex, AED la alimente
AED la nepturi de insecte sau mucturi de artropode,
AED la factori fizici (AE la frig, AE tardiv la presiune, AE la vibraii)
AE histaminergic idiopatic

ANGIOEDEMUL ASOCIAT TRATAMENTULUI CU IECA

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril, captopril, perindopril, ramipril etc)

mecanism AE asociat IECA: creterea nivelurilor de bradikinin, neimunologice (C4, C1 inh - normale)

AE indus de IECA = efect de clas, nu este reacie alergic!!!,

incidena de 0,1- 2%, dar este frecvent subapreciat,

AE rapid instalat: cel mai frecvent limba, mucoasa orofaringiana, uvula, regiunea perioral si periorbitara
(buze, facial), uneori extremiti sau organe genital, localizarea viscerala intestinala este posibil,

obstrucia ci aerifere poate fi amenintatoare de via, poate duce la intubare / traheotomie sau la deces

tolerana anterioar la un IECA nu exclude riscul de AE la un alt IECA sau BRA

debut AE de la iniierea tratamentului cu IECA poate fi n zile, sptmni sau luni, uneori chiar dup ani

evolutie imprevizibil, testele de provocare cu IECA nu sunt etice,

pacientii cu antecedente personale de AE de orice etiologie, i in special la IECA,


nu trebuie tratai cu IECA chiar dac episoadele nu au fost severe !!!
43

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
ANGIOEDEMUL EREDITAR (AEE)
= afeciune cauzat de insuficiena genetic a C1-INH caracterizat clinic prin atacuri recurente de
angioedem fr urticarie,
dureri abdominale,
obstrucia acut a cilor respiratorii.
AEE este mprit n trei fenotipuri:
tip 1 (aproximativ 85% din cazuri), caracterizat prin deficiena sau absena proteinei C1-INH,
tip 2, cu nivel normal de C1-INH, dar cu o activitate deficitar sau absent i
tip 3, cu activitate C1-INH normal, dar simptome clinice prezente.
Manifestri clinice
episoade recurente de edem nepruriginos, subcutanat sau submucos, care nu las godeu, implicnd n mod tipic
extremitile, regiunea genital, trunchiul, faa, limba, intestinele i laringele. De obicei simptomele ncep n
copilrie, se agraveaz n jurul pubertii i persist de-a lungul ntregii viei.
severitatea este imprevizibil, manifestrile se nrutesc treptat pe parcursul primelor 24 de ore, apoi cedeaz lent
n urmtoarele 48-72 de ore.
simptomele pot fi induse de evenimente declanatoare cum ar fi traume minore, intervenii chirurgicale (chiar
lucrri dentare), stres, contraceptive orale, sarcin, menstruaie, infecii, IECA.
greata, voma, durerile abdominale recurente sunt asociate AE de perete intestinal, uneori sunt severe, aspect de
pseudoabdomen acut chirurgical, putnd conduce la intervenii chirurgicale nenecesare.
Edemul orofaringian este mai puin frecvent, dar mai mult de jumtate dintre pacieni au avut cel puin un episod
de angioedem laringian pe parcursul vieii. Edemul laringian ridic cele mai mari riscuri pentru pacienii cu AEE. n
trecut, mai mult de 30% dintre decesele pacienilor cu aceast afeciune erau cauzate de asfixie.
Investigaii paraclinice
Dac exist o suspiciune clinic de deficien de C1-INH, se recomand screeningul cu C4 seric i C1-INH.

44

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Algoritm de diagnostic n AEE

Farmacoterapia angioedemului ereditar


(cu deficit dovedit de C1-INH, prin nefelometrie i/sau ELISA, n centre cu laborator de imunologie)
Farmacoterapia atacurilor acute
-C1-INH derivat din plasm (pdC1-INH) 20 U/kg i.v. sau C1-INH din plasm uman
Not: -asigurarea permeabilitii cilor aerifere cu intubare endotraheal / cricotiroidotomia, de urgen, dup caz
-adrenalina, antihistaminicele si corticosteroizii sunt de obicei ineficiente.
- ecallantida (inhibitor de kalicrein) sau antagonist al receptorilor de bradikinin B2 (icatibant): 30 mg s.c.
Farmacoterapia profilactic de lung durat
-androgeni de sintez atenuai (17 -alchilai) doza minim eficient:
danazol (200 mg pe zi) sau stanozolol (2 mg pe zi),
(efecte adverse la doze mari: virilizarea la femei, creterea n greutate i chiar tumori hepatice,
utilizare la copii, adolesceni i femei de vrst procreativ problematic)
-ageni antifibrinolitici inhibitori de plasmin: acid tranexamic (TA) sau epsilon aminocaproic (EACA), dup caz.
(mai puin eficieni, dar prezint mai puine efecte adverse)
Farmacoterapia profilactic de scurt durat (de obicei pentru intervenii chirurgicale de risc i stomatologice)
pdC1-INH, C1-INH din plasm sau androgeni de sintez.
45

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti

DERMATITA DE CONTACT ALERGIC


Dermatita de contact alergic
= afeciune cutanat inflamatorie (dermatit de contact = eczem de contact)
cauzat de alergene de contact
care produc rspuns imunologic inflamator specific

la persoanele sensibilizate
dup reexpunere

Epidemiologia dermatitei de contact = problem important de sntate


6-10% consultaii dermatologice
85-95% din bolile cutanate profesionale in tarile industrializate
dermatita de contact alergic reprezint 1/3 din cazurile de dermatit de contact (restul sunt forme iritative)
i 1/4 din cazurile de dermatit de contact profesional.
Etiopatogenie
Alergenele de contact = haptene cu greutate molecular mic
care reacioneaz cu proteine la nivel cutanat pentru a deveni antigene
exist peste 3700 de substane chimice implicate n etiologia dermatitei de contact alergice
peste 65000 de substane chimice sunt potenial alergene
doar alergenele din seria standard sunt implicate n peste 80% din cazurile de dermatit de contact alergic
Dermatita de contact alergic = afeciune cutanat inflamatoare datorat unei reacii de hipersensibilitate mediat
celular (ntrziat, tip IV) la alergene de contact.
Dermatita de contact este caracterizat prin inflamaia epidermului i a dermului superficial.
Dermatita acut prezint edem intercelular epidermic (intekeratinocitar) sau spongioz, n unele cazuri progresnd la
formarea de microvezicule intraepidermice multiloculare, infiltrat celular n epiderm i derm papilar superficial, cu
predominana limfocitelor T activate. Dermatita cronic prezint grade variate de hiperkeratoz, parakeratoz,
acantoz i infiltrat celular predominat mononuclear .
Tablou clinic
Dermatita de contact se caracterizeaz prin eritem, edem, prurit, vezicule, n formele acute,
iar n formele cronice, descuamare, cruste, lichenificare.
Localizarea i caracteristicile morfologice ale leziunilor sunt determinate de sursa i tipul alergenului de contact.
46

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Caracteristicile dermatitei de contact alergice
susceptibiliate: anumite persoane cu predispoziie genetic,
ageni etiologici: haptene cu greutate molecular mic; concentraie redus de alergen,
mecanism: reacie de hipersensibilitate ntrziat,
debut leziune: la interval de timp (12-48 ore) postexpunere,
expunere anterioar: este obligatorie,
legtura cu expunerea: nu apar leziuni la prima expunere,
zone afectate: locul contactului, dar i la nivelul ariilor nconjurtoare i la distan,
Alergenul poate fi purtat cu degetele pe zone genitale, ochi
puin probabil dac zona cutanat n contact cu alergenul este neafectat.
Diagnosticul diferenial cu dermatita de contact iritativ la care:
susceptibilitate: orice persoan expus suficient la iritani
(frecvent la cei cu antecedente personale de dermatit atopic),
ageni etiologici: acizi, baze, solveni, detergeni etc; concentraie crescut de iritant,
mecanism: reacii non-imunologice fizice sau chimice, cu implicarea unui rspuns al keratinocitelor,
debut leziune: de obicei rapid (min, ore) de la expunere, n funcie de iritant, expunere, toleran individual,
expunere anterioar: nu este necesar,
legtura cu expunerea: leziunile apar de la prima expunere,
zone afectate: locul contactului, margini net demarcate (acute), mai puin demarcate (cronice).
Diagnosticul diferenial poate implica, dup caz,
eczema dishidrozic, infecii fungice, psoriazis pustulos palmo-plantar.
Testarea cutanat alergologic patch
= testare cutanat pentru diagnosticul hipersensibilitii mediate celular
n dermatita de contact alergic, dermatita de contact fotoalergic

dermatita de contact diagnosticat clinic pentru confirmare alergen suspectat

dermatita de contact diagnosticat clinic pentru micorarea listei de alergene suspectate

Dermatita de contact sugerat clinic testarea cu seria standard, cnd anamneza este neclar

dermatita facial, a minilor i picioarelor

dermatita recurent i cea ocupaional

dermatita fr rspuns favorabil sau agravat de tratamente topice.

47

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Interpretarea i nregistrarea rezultatelor conform recomandrilor internaionale:
-

reacie negativ

reacie slab pozitiv (non-vezicular): eritem, edem, induraie, fr vezicule

++

reacie intens pozitiv (veziculoas): eritem, edem important, vezicule izolate


(depete zona de contact, evoluie crescendo din a 2 zi, dispare lent)

+++

reacie extrem de pozitiv (buloas): eritem, edem, vezicule confluate, bul sau ulceraie

IR

reacie iritativ (strict delimitat, dispare rapid)

Seria standard european de alergene de contact pentru testarea patch


- metale: sulfat de nichel hexahidrat (NiSO4 x 6 H2O) 5% pet
dicromat de potasiu (K2Cr2O7) 0,5 % pet
clorura de cobalt hexahidratat (CoCl2 x 6 H2O) 1% pet
- conservante sau biocide, inclusiv din cosmetice i produse farmaceutice:
formaldehida 1% aq
Quaternium 15 (Dowicil, conservant eliberator de formaldehid) 1% pet
parabeni amestec (hidroxibenzoat de metil, etil, propil, butil) 16% pet
clor+metilizotiazolinon (Kathon CG) 0,01 % aq
metildibromoglutaronitril (MDBGN) 0,5% pet
- substane din cosmetice i produse de ngrijire corporal:
compui intermediari din vopsele de pr permanente:
p-fenilendiamina (PPD) baz 1% pet
substane odorante:
parfumuri amestec 8% pet

aldehid cinamic, alcool cinamic, aldehid amilcinamic,


hidroxicitronelal, eugenol, izoeugenol, geraniol,
extract de lichen de stejar Evernia prunastri

parfumuri amestec II 14% pet

aldehid hexilcinamic, citronelol, citral,


cumarin, farnesol, lyral

balsam de Peru 25 % pet


excipieni baz:
alcooli de ln din lanolin 30% pet
- rini:
rin de p-tert-butilfenol formaldehida (BPF)1% pet
rini epoxidice 1% pet
colofoniu 20% pet
48

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
- aditivi din cauciuc:
acceleratori de vulcanizare primari
mercaptani amestec 2% pet

ciclohexilbenzotiazil sulfenamida (CBTS)


dibenzotiazil disulfid (DBTS)
morfolinil mercaptobenzotiazol (MMBT)
mercaptobenzotiazol (MBT)

acceleratori de vulcanizare secundari


tiurami amestec 1 % pet

tetrametiltiuram monosulfit (TMTM)


tetrametiltiuram disulfit (TMTD)
tetraetiltiuram disulfit (TETD)
dipentametilentiuram disulfit (DPTD)

antioxidani din cauciuc


N-izopropil-N-fenil-p-fenilendiamina (IPPD) 0,1% pet
- medicamente topice:
neomicin sulfat 20 % pet
benzocain 5 % pet
cliochinol 5% pet
budesonid 0,01% pet
tixocortol 21-pivalat 0,1% pet
- compui din plante:
lactone sesquiterpenice 0,1% pet

alantolacton, costunolid, dehidrocostus lacton

primin 0,01 % pet


N.B. Alergenele de contact pentru testarea cutanat alergologic patch de mai sus sunt disponibile
n vaselin alb ca vehicul (petrolatum, pet) din seringi sau n ap (aq) din flacoane picurtoare.
Tratament DCA
Msuri profilactice pentru evitarea expunerii la alergene i factori iritani
-stabilirea listei alergenelor de contact* de evitat
i a altor substane nrudite chimic cu reactivitate ncruciat / cross-reactivitate,
-msuri pentru evitarea surselor alergenice i substituirea acestora cu alternative sigure, dup caz,
-msuri pentru evitarea factorilor iritani, dup caz,
inclusiv msuri de protecie mecanic/vestimentaie, msuri de igien personal,
*atenie, exist denumiri multiple pentru multe alergene de contact.
49

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Tratament topic cutanat
- n forme acute localizate, uoare, cnd factorul a fost nlturat sau n forme cronice localizate
Comprese umede cu ser fiziologic sau ali ageni, dup caz,
Corticosteroizi topici cutanai (dermatocorticoizi) (baza tratamentului dermatitei de contact alergice)
-mai poteni n forme acute sau, dup caz, n forme cronice (cure scurte),
-mai puin poteni n forme cronice.
Dup vehicul:
-gelurile se prefer n forme acute cu veziculaie,
-unguentele sunt mai eficiente n formele cronice lichenificate,
-cremele sunt mai frecvent utilizate cnd unguentele nu sunt tolerate din motive estetice.
Not: Preparatele potente cu dermatocorticoizi nu trebuie utilizate la nivelul feei.
Exemple de corticosteroizi topici cutanai (dermatocorticoizi) clasificai dup poten
Clasa de poten

Concentraia

Tip de medicaie topic dup vehicul

0,05%

unguent, crem, loiune

fluticazona propionat

0,005%; 0,05%

unguent (0,005%), crem (0,05%)

metilprednisolon aceponat

0,1%

unguent, crem, emulsie cutanat

mometazona furoat

0,1%

unguent, crem, loiune

alclometazona dipropionat

0,05%

unguent, crem

flumetazona pivalat

0,02%

unguent

hidrocortizon butirat

0,1%

crem/lipocrem, emulsie cutanat, loiune

1%

unguent

Clasa IV (foarte poteni)


clobetazol propionat
Clasa III (poten mare)

Clasa II (poten moderat)

Clasa I (poten slab)


hidrocortizon acetat

Tratament sistemic
- n forme acute localizate moderate-severe i generalizate, forme cronice, dup caz
- corticosteroid sistemic (cur scurt 10-14 zile).

50

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti

DERMATITA ATOPIC
Dermatita atopic sau eczema atopic
= afeciune cutanat inflamatorie necontagioas
intens pruriginoas
caracterizat prin leziuni eczematoase cu distribuie i morfologie specific
cu evoluie cronic, fluctuant, cu exacerbri i remisiuni,
asociat frecvent cu atopia.
Epidemiologie
-afeciune dermatologic frecvent n rile industrializate, prevalena poate varia de la 2-20%,
-apare mai frecvent la copii, mai ales la cei cu antecedente de atopie,
-debutul este n 60% din cazuri n primul an de via, i aproape n 90% din cazuri pn la vrsta de 5 ani
Etiopatogenie
-implic interaciunea complex dintre variai factori genetici, factori imunitari (disfuncia rspunsurilor mediate
celular, rspunsuri IgE asociate), defecte ale funciei barierei cutanate, colonizarea microbian i ali factori de
mediu, alergene sau iritani.
-studiile genetice relev o concordan de 80% la gemenii monozigoi, fa de 30% la dizigoi.
-gene susceptibile sunt multiple, implic gene ale susceptibilitii pentru atopie de pe cromozomul 5 i 11, dar i
gene filagrinei de pe cromozomul 1, etc.
-copiii cu dermatit atopic au risc crescut de a dezvolta rinoconjunctivit alergic i astm alergic.
-leziunile inflamatoare acute prezint infiltrate cu limfocite T activate, celulele prezentatoare de antigen
(Langerhans, dendritice) prezint IgE asociate i este prezent degranularea mastocitar; n leziunile cronice apar
fenomene de remodelare, macrofagele domin infiltratul celular, iar eozinofilele i limfocitele contribuie la
rspunsul inflamator cronic.
- n dermatita atopic sunt prezente anomalii non-imunologice structurale i funcionale ale pielii cu uscciune
excesiv i prag diminuat pentru prurit, cu pierdere transepidermica de ap crescut, hidratare sczut a suprafeei
pielii cu reducerea ceramidei n strat cornos.
Manifestrile clinice i criteriile de diagnostic pentru dermatita atopic
sau sindromul dermatit/eczem atopic:
51

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Criterii clinice eseniale (obligatorii pentru diagnostic)
prurit cutanat
eczem (acut, subacut, cronic)
cu morfologie tipic i caracteristici de distribuie dependente de vrst
afectare facial, gt i suprafee de extensie, la sugar i copil
leziuni flexurale actuale sau anterioare, la orice grup de vrst
respectarea regiunilor axilare i zonei scutecelor
cu evoluie cronic sau recidivant
Criterii importante (susin suplimentar dg.)
debut precoce, la vrst mic
atopie
antecedente personale i /sau heredocolaterale (rude grad I) de boli atopice
(astm i rinoconjunctivit alergic, dermatit atopic)
sensibilizare IgE-mediat (demonstrat prin teste cutanate alergologice prick, IgE serice)

xeroz cutanat (tegumente uscate, stigmat de atopie)

Caracteristici clinice asociate sau criterii adiionale (sugestive, dar nespecifice, circumstaniale)
legate de rspunsuri vasculare atipice: dermografism alb, eritem/paloare facial,
legate de eczem (subclinic): pytiriasis alba, cheilit, eczem mamelonar,
legate de xeroz: ihtioz, keratosis pilaris, accentuare perifolicular, hiperlineritate palmar,
legate de modificri oftalmologice: conjunctivit recurent, keratoconus, cataract subscapsular anterioar
alte modificri regionale: pliuri infraorbitare Dennie-Morgan, semn Hertoghe, fisuri periauriculare etc
Pruritul
intens, agravat de transpiraie i nocturn, afectnd calitatea somnului.
induce leziuni de grataj care agraveaz eczema (ciclu prurit-grataj).
n patogenia lui sunt implicate nu att histamina eliberat din mastocite, ct mai ales unele citokine i
neuropeptide.
Leziunile eczematoase pot fi clasificate n:
acute: leziuni papulo-eritematoase pruriginoase, veziculoase, exsudative,
subacute: similar cu cele acute, dar cu scuame i cruste
cronice: papule ngroate, lichenificare.

52

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Urticaria i reaciile anafilactice la alimente pot aprea la 2 ore dup ingestia alimentelor la care pacientul este
sensibilizat, iar lezinile eczematoase mai tardiv la 2-48 de ore.
Localizrile leziunilor eczematoase difer n funcie de vrst:
Dermatita atopic infantil (sub 2 ani)
-leziuni predominante la nivel facial i scalp (suprafee convexe: obraji, frunte, brbie, lob ureche, retroauricular)
la copilul cu mobilitate redus,
-leziuni pe suprafeele de extensie i laterale ale membrelor, pe gt i trunchi, la copilul care se trte.
Dermatita atopic juvenil (a copilului peste 2 ani pn la pubertate)
-leziuni flexurale, la nivelul fosei antecubitale, a fosei poplitee, la nivelul articulaiei pumnului i gleznei, a gtului.
Dermatita atopic a adultului (dup pubertate)
-leziunile pot fi limitate le nivelul minii i piciorului.
Factori de exacerbare sau agravare ai dermatitei atopice
alergene alimentare, la copilul mic semnificative clinic 1-3 alergene (ou, lapte de vac, soia, arahide, gru,
pete), ulterior i alergene cross-reactive cu polenurile,
aeroalergene, la copilul mare i adolescent (acarieni din praful de cas, epitelii animale de companie, polenuri)
alergene de contact, la adult (nichel, parfumuri, neomicin, lanolin)
iritani de contact nespecifici, mecanici (fibre de ln sau sintetice groase) i chimici (din produse de ngrijire
corporal), solveni lipidici,
stres psihoemoional (prin mecanisme neuroimunologice)
cldura i transpiraia excesive (ap fierbinte la ngrijirea corporal, mbrcminte oculziv i efort excesiv)
microorganisme, cum ar fi stafilococul auriu (care colonizeaz pielea, prezena IgE specifice fa de
superantigene stafilococice), virusuri (virus herpes simplex care poate induce eczema herpeticum, poxvirus
care poate induce molluscum contagiosum), fungi basidiomicete (Malassezia sympodialis, denumit anterior
Pityrosporum ovale, colonizeaz pielea, pot fi prezente IgE fa de superoxid dismutaza fungic)
Nu exist analize de laborator relevante pentru diagnosticul dermatitei atopice, acesta fiind bazat pe
manifestrile clinice i prin excluderea altor tipuri de dermatit.
Evaluarea clinico-paraclinic alergologic include teste cutanate alergologice prick, teste patch de atopie i
pentru sensibilizarea la alergene de contact, dozarea IgE totale (80% din cazurile de dermatit atopic asociaz
niveluri IgE serice crescute), IgE specifice la trofalergene i alergene de mediu, teste de provocare alimentar.
Explorarea imunologic de laborator poate fi necesar pentru diagnosticul diferenial cu imunodeficienele.

53

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Explorarea dermatologic poate include teste pentru ageni infectioi (bacteria, virusuri, fungi) i biopsia
cutanat, doar pentru diagnosticul diferenial, n cazuri selecionate (dermatita recalcitrant la terapia topic, forme
hemoragice sau excesiv infiltrate, n special dac se suspicioneaz limfomul cutanat T).
Diagnosticul diferenial

dermatita de contact alergic sau iritativ, dermatita seboreic

psoriazis (eczema atopic a minilor i picioarelor trebuie diferenait de psoriazisul palmo-plantar)

ihtioze, infecii cutanate (micoze, scabie, etc)

afeciuni neoplazice (limfom cutanat cu celule T)

imunodeficiene congenitale (sd. Wiskott-Aldrich, sd. hiper-IgE Job-Buckley), sindrom Netherton etc

Algoritm de tratament al dermatitei atopice

Scorul simptomelor dermatitei atopice (SCORAD) include evaluarea extinderii leziunilor cutanate; a intensitii
manifestrilor clinice ale eczemei: eritem, papule, seropapule, vezicule, cruste, scuame, lichenificare, xerosis pe
ariile neafectate, prurit cutanat i afectarea somnului.

54

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Exacerbarea reprezint agravarea leziunilor cutanate n mai puin de dou sptmni sub tratament continuu.
Remisiunea reprezint perioada fr agravarea leziunilor cutanate cel puin 8 sptmni dup tratamentul
antiinflamator (neincluznd msurile permanente de evitare a alergenelor / iritanilor i emolientele).
Msuri profilactice de evitare/reducere a factorilor declanatori sau de agravare ai dermatitei atopice
diete restrictive limitate pentru profilaxia expunerii la factori implicai n inducerea reaciilor de
hipersensibilitate la alimente, doar la indicaie de specialitate, dup evaluarea complex a hipersensibilitii la
alimente, dup caz; alptatul la sn minim 4 luni are efecte profilactice,
msuri profilactice pentru expunerea la aeroalergene (ex, huse impermeabile la alergene de acarieni, reducerea
expunerii la epitelii animale i polenuri), dup caz,
msuri profilactice de evitare a alergenelor de contact (nichel, parfumuri, neomicin, lanolin), dup caz,
evitarea iritanilor de contact nespecifici, mecanici (mbrcminte din fibre de ln sau sintetice groase, se
prefer bumbacul i fibre de mtase neiritativ) i chimici (spunuri i produse de ngrijire corporal iritante)
reducerea stresului psihoemoional (prin abordare psihologic)
msuri mpotriva cldurii i transpiraiei excesive care provoac grataj (ngrijirea pielii cu ap la temperatura
corpului, msuri de microclimat, igiena fanerelor, evitarea vestimentaiei strnse pe corp, du postefort i
emoliente dup splarea pielii)
hidratarea cutanat, cea mai important msur a tratamentului de baz, cu bi scurte (nu prelungite) i mai
ales aplicare continu cel puin b.d. de emoliente, obligatoriu dup baie, mpachetri umede n exacerbri.
Tratament farmacologic pentru controlul pruritului i al inflamaiei cutanate
Schema terapeutic optim pentru un pacient se stabilete n funcie de aspectul clinic al leziunilor, vrsta
pacientului, patologia asociat, hipersensibilitile individuale, conditii de via.
Corticosteroizi topici cutanai (dermatocorticoizi)
-cu poten slab n formele uoare,
-moderat poteni sau poteni n forme moderate (excepii: faa, organele genitale i regiunile de flexie)
i n cele severe pe ariile afectate de la nivelul trunchiului i extremitilor, dup caz
-foarte poteni pentru leziuni lichenificate, dup caz
Se prefer preparatele farmaceutice cu dermatocorticoizi cele mai puin potente care controleaz simptomele.
Administrarea prelungit poate induce efecte adverse locale: struri, atrofie cutanat, telangiectazii
de aceea la tratamentul de lung durat, se prefer aplicaii intermitente.
Corticosteroizii topici se administreaz n asociere cu emoliente.
55

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Clasificarea corticosteroizilor topici cutanai (dermatocorticoizilor) dup poten
(cteva exemple disponibile comercial)
Clasa de poten

Concentraia

Tip de medicaie topic dup vehicul

0,05%

unguent, crem, loiune

betametazona valerat

0,1%

unguent, crem

fluocinolon acetonid

0,025%

unguent

fluticazona propionat

0,005%; 0,05%

unguent (0,005%), crem (0,05%)

metilprednisolon aceponat

0,1%

unguent, crem, emulsie cutanat

mometazona furoat

0,1%

unguent, crem, loiune

alclometazona dipropionat

0,05%

unguent, crem

flumetazona pivalat

0,02%

unguent

hidrocortizon butirat

0,1%

crem/lipocrem, emulsie cutanat, loiune

triamcinolon acetonid

0,1%

crem

1%

unguent

Clasa IV (foarte poteni)


clobetazol propionat
Clasa III (poten mare)

Clasa II (poten moderat)

Clasa I (poten slab)


hidrocortizon acetat

Inhibitori de calcineurin topici cutanai (imunomodulatori nesteroidieni): pimecrolimus, tacrolimus


-pentru tratamentul de scurt durat i cronic necontinuu al dermatitei atopice la aduli i copii peste 2 ani
care nu au rspuns adecvat la alte tratamente topice. Nu induc atrofie cutanat.
Tacrolimus (FK506) unguent 0,03% - util n dermatita atopic moderat-sever (aplicat iniial b.d. , apoi o.d.)
Pimecrolimus (ASM 981) crem 1% - util n dermatita atopic uoar-moderat (aplicat b.d.)
Antihistaminice H1, doar ca tratament adjuvant, dup caz
- n special la pacienii cu urticarie, dermografism i/sau rinoconjunctivit alergic,
- doxepin topic cu efecte antihistaminice, ca tratament adjuvant de scurt durat, dup caz
Tratament farmacologic pentru controlul / tratamentul infeciilor cutanate
-antibiotice antistafilococice sistemice, dup caz; terapie antibacteriana topic, dup caz,
-antivirale antiherpetice: valaciclovir, aciclovir, n formele severe, dup caz,
-antimicotice topice sau orale, dup caz.
Tratament imunomodulator sistemic n cazuri selecionate, severe
-corticosteroid sistemic (cur scurt), interferon gama, ciclosporin cur scurt, alte imunomodulatore etc
Fototerapie UVA+UVB, UVB, UVA1, PUVA, dup caz
56

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti

Bibliografie
1. Allergy, by ST Holgate, LM Lichtenstein, MK Church, Mosby, 2006.
2. Manual of Allergy and Immunology: Diagnosis and Therapy, 4th edition, by DC Adelman, TB Casale, J Corren
(Eds.), Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002.
3. Middleton's Allergy: Principles and Practice: Expert Consult: Online and Print, 2-Volume Set, by N. Franklin
Adkinson Jr, WW. Busse, BS Bochner, ST Holgate, By Middleton E, Mosby, 2008.
4. Oxford Handbook of Clinical Immunology and Allergy. Second Edition. Spickett G ed. Oxford University
Press, 2006.
5. Patterson's Allergic Diseases (Allergic Diseases: Diagnosis & Management), by LC Grammer, PA Greenberger,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2009.
6. Manualul Merck de Diagnostic i Terapie, ediia a XVIII-a, Editura ALL, 2010.
7. Managementul astmului, ndrumtor pentru implementarea ghidului de management al astmului n cabinetul
medicului de familie, Editura Infomedica, 2009.
8. Bousquet J, Heinzerling L, et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67:
18-24.
9. Moldovan D, Popescu FD. Rinita alergic - diagnostic i tratament, Editura Prisma, 2003.
10. Moldovan D, Popescu FD. Urticaria - o provocare de diagnostic i tratament, Editura Prisma, 2003.
11. Popescu FD. Antihistaminicele n alergologie, Editura Universitar "Carol Davila", 2003.
12. Popescu FD. Explorarea funcional a aparatului respirator, Testarea cutanat n alergiile respiratorii, Astmul.
Capitole n: Pneumologie, Dinc EM (ed.), Editura Sitech, 2006.
13. Popescu FD. Principii de diet la pacienii cu alergie alimentar i alte tipuri de hipersensibiliti, In: Principii de
nutriie n practica medical, Dinc ME (ed.), Editura Sitech, 2007.
14. Allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology, http://eaaci.net/journals.html
15. Jurnalul Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic (SRAIC), Medical Target, 2005-2014,
www.sraic.ro
16. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Documents & Resources. www.whiar.org
17. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) Resources. www.eaaci.net
18. GINA (Global Initiative for Asthma) Guidelines & Resources. www.ginasthma.com
19. WAO (World Allergy Organization) Education in Allergy, www.worldallergy.org

57