Rinitele Alergice

Alergiile Medicamentoase
Student: Cojocari Aurelia
grupa: M1917
 Definiție:
Rinita alergică-totalitatea simptomelor nazale (episoade de congestie
nazală, rinoree apoasă, strănut, prurit nazal și al palatului), сare apar
ca rezultat al declanșării unei reacții inflamatorii de hipersensibilitate,
pe mucoasa nazală.

Atunci cand este insoțită de simptome oculare

(laсrimare, senzație de iritare, hiperemia sclerei)
este numită rinoсonjunctivită alergica.

2
 Etiologie :
Rinita alergica se datoreaza reacției de hipersensibilitate de tip
imediat ce are loc in mucoasa nazala, declanșata de alergenele din
aer.
Rinita alergică
sezonieră(polinoza) – cauza: Rinita alergicӑ perenă (persista tot anul, nu-i este caracteristică
polenul diferitor tipuri de sezonalitatea). Agenții încriminați - mucegaiurile din case, scuamele de
plante (graminee (secara), animale (pisici, rozatoare, iepuri. Câini, păsări), acarienii din genul
ierburi, pomi (mesteacan, Dermatophagoides (habitează în covoare, saltele, perne) precum și unele
stejar), arbusti (alunul) si insecte.
plante medicinale (pelinul
negru). În funcție de
perioadele de polenizare ale
acestor plante, polinoza poate
sa apară de mai multe ori pe
an.

3
 Clasificare :
- Rinita alergică (polinoză, febra de fân).
sezonieră

-Rinita permanentă (perenă, nesezonieră).

În funcție de durată: (manifestările clinicе prezente în mai puțin de 4 zile /

- rinita alergică saptămână sau <4 săptămâni / an)
intermitentă

-rinita alergică (manifestările clinice prezente> 4 zile / saptămână

persistentă sau> 4 săptămâni / an)

În funcție de severitate : (nu este prezent nici unul din criteriile de mai jos);
- rinita alergică ușoară

- rinita alergică severă cel puțin unul din criteriile următoare: tulburări de
somn, afectarea activității zilnice(sport), afectarea
activității intelectuale(studii/muncă), alte simptome
deranjante.
4
Patogenia :
Rinita alergică este declanșată de
degranularea mastocitelor, rezultată din
cuplarea alergenului cu IgE fixate pe mastocite.
* Expunerea inițială la alergen activează
secreția de către limfocitele B a anticorpilor IgM
de afinitate joasă.

*Expunerile repetate la alergen, la subiecții cu

pгedispozitie geneticӑ, generează al II-lea răspuns
imun, caracterizat prin comutarea la IgE.
Totodata, circularea liberă a IgE in sange nu
cauzeaza simptomele alergice. Doar dupa legarea
acestora de receptorii pentru IgE de pe suprafața
bazofilelor și mastocitelor, în caz de re-expunere la
alergen, pot fi declanșate simptomele rinitei.
5
 Pentru a stimula degranularea, este nevoie ca pe suprafața mastocitului să se
fixeze circa 300 molecule de IgE. De aceea, este deseori necesară trecerea a
câtorva sezoane de expunere la unul și aсelași alergen, pentru - fixarea unui
numar suficient de IgE pe suprafața mastocitelor, care generează degranularea.

În cateva minute de la expunerea la alergen, mastocitele sensibilizate de IgE,

degranulează și eliberează mediatori: histamina, proteaze, leucotriene,
prostaglandine si citokine. O parte dintre acești mediatori provoacă simptomele
precoce ale rinitei alergice: stranut, prurit, rinoree, pe сand alti mediatori
stimulează infiltrarea mucoasei nazale cu celule inflamatorii: bazofile,
eozinofile, neutrofile, provocând congestie nazală.

6
Tablou clinic :
Rinita permanentă
Rinita alergică sezonieră (nesezinieră)
*Accese de strănut
*Rinoree apoasă
*Obstrucție nazală
*Simptome similare, dar cu evoluție continuă
*Prurit nazal, la nivelul palatului, faringelui,
ochilor *Debut imprevizibil pe parcursul anului
*Debut brusc sau progredient, după ce * Conjunctivita- hiperemia
conjunctivelor,lăcrimare, pungi sub ochi
începe sezonul polenizării
*Obstgrucția nazală cronică și respirație
*Cefalee frontală
*Artralgii bucală
*Uneori: Afectarea trompei lu Eustachio (otita
*Mialgii
*Iritabilitate medie)
*Probleme de concentrare *Tulburări auditive
*Rar: anorexie, depresie, insomnie *Secreții nazale apoase
*Cornetele nazale inferioare și medii edemate
7
 Diagnostic : Diagnosticul este stabilit în baza anamnesticului familial
pozitiv pentru boala atopică, episodului de expunere la
alergen (pentru rinita sezonieră).
Examenul clinic relevă mucoasa nazală palidă sau
cianotică și tumefiată, cu secreții clare. La copii frecvent
se observă palatul înalt, respirație bucală și malocluzie
dentară.

Diagnosticul este susținut de:

- prezenta eozinofilelor in secretiile nazale
- tesutele cutanate (prick testul este de electie)
pozitive la polenuri (рentru rinita sezoniera) și la
acarieni sau mucegaiuri (рentru rinita permanenta).
În lipsa posibilitații efectuarii testelor cutanate,
se practica RAST (maі puțin sensibil). Totodata, un
rezultat negativ la RAST în asociere cu o clinică
intensă sugestivă are nevoie de reevaluare.
8
 Tratament
Antihistaminicele Blocanții leucotrienelor
-Med. de prima linie
-Ameliorează simp. acute ale rinitei Zileuton, Zafirlukast, montelukast au o
alergice (strănut, prurit, rinoree, eficienta relativ mai inalta comparand cu
conjunctivită) antihistaminicele. Rezolva simptomele ca
-Antihistaminicele de generația I stranutul, rinoreea si congestia nazala.
(clorfeniramina, Montelukast a ameliorat semnificativ
difenhidramina,clemastina)-provoacă simptomele oculare si nazale si a sporit
somnolență calitatea vieții la pacientii cu rinita alergica
-Antihistaminicele de generația II sezoniera si permanenta.
(fexofenadina,loratadina)-nu au
efecte sedative
Cromonele
Cromoglicatul nazal - stabilizeaza membrana
Decongestionantele mastocitelor, + efect antinflamator.
Cromoglicatul poate fi mai eficient pentru
Simpatomimeticele –Fenilefrina, prevenire, decât pentru jugularea simptomelor
pseodoefedrina acute.
Administrare cu precautie la
pacientii cu HTA. 9
Corticosteroizi
Tratament
*CS in spray intranazal (fluticazona, triamcinolona, ​flunisolida, budesonida si mometazona) sunt
considerate ca fiind cel mai eficient tratament al rinitei alergice si sunt medicatie de prima linie in cazul
formelor moderate si severe de rinita alergica.

*Tegapia cu CS trebuie administrata cel pufin timp de 1 saptamana, pentru a fi complet activi si în mod
ideal nesesită a fi administrate anterior expunerii la alergen. Cu toate acestea, corticosteroizii in spray
intranazal incep sa produca ameliorarea simptomelor in mai pufin de 24 ore (uneori in 6-8 ore). Desi
eficienta este maxima in administrarea continua, administrarea la necesitate este la fel eficientă.

*Terapia topica cu corticosteroizi nu inhibă sinteza de lgE și nici degranularea mastocitelor, care erau
considerate ca determinante ale rinitei alergice. Utilizarea intranazala a CS - scaderea eozinofiliei
nazale, numӑrului mastocitelor si expresiei citokinelor. Eficienta corticosteroizilor nazali confirma
semnificatia acestor mecanisme non-histaminice in fiziopatologia rinitei alergice.

*CS au puține reaсtii adverse. Initial se administreaza 2 pufuri de 2-4 ori pe zi. Dupa ameliorarea
simptomelor se micsoreaza doza pe masura toleranței. In formele refractare deseori se recurge la o cura
de corticoterapie sistemicӑ (prednisolon 30 mg/zi p.o.) cu reducerea treptata a dozelor panӑ la anulare.
 Imunoterapia
Este recomandată dacă alergenul nu poate fi evitat, tratamentul
medicamentos este prost tolerat sau dacă în timpul sezonului sunt necesare
corticosteroizii sistemici. Tratamentul trebuie inițiat imediat după
incheierea sezonului de polenizare, pentru ca pacientul sa fie pregatit
pentru urmatorul.

Efectele - persistă mulți ani dupa o cura de 3-5 ani (care poate fi eficientă
și pentru toată viața). Totodata imunoterapia este asociată cu un anumit
risc de anafilaxie.

Constă în injectarea regulata a alergenului purificat intr-o concentrație

supragală (10-15 micrograme), pe o perioada de circa 3-5 ani.
La pacienții sensibilizați la multipli antigeni imunoterapia nu este
eficientă (chiar periculoasa).

11
 Alergia
Medicamentoasă

12
 Alergia medicamentoasă este o reacţie adversă
imprevizibilă și independentă de doză la medicamente și
constă dintr-un spectru de reacții de hipersensibilitate
diverse ca mecanism de producere şi ca prezentare
clinică, ce apare la subiecţii susceptibili.

13
 Factori de risc
Medicamente care mai frecvent pot provoca reacții
alergice:
● alopurinolul;
● agenți anestezici (miorelaxantele, tiopentalul);
● antiaritmice (procainamida, quinidina, amiodarona);
● anticonvulsivante (hidantoina, fenobarbitalul,
carbamazepina);
● antihipertensive (IECA);
● tranchilizante;
● seruri (antitoxinele, anticorpii monoclonali);
● antituberculoase (izoniazida, rifampicina);
● aspirina şi alte AINS.
14
 Clasificarea reacțiilor adverse la
medicamente
 Tip A: previzibile,  Tip B: imprevizibile,
dependente de doză deobicei independente de doză

80% dintre toate RAM 15-20% dintre toate RAM

Supradozare (Ex.: Convulsii de la supradozarea
lidocainei)
Efecte secundare (Ex.: sângerare gastrointestinală
în urma tratamentului cu AINS; Toxicitate hepatică
de la metotrexat)
Interacțiuni medicamentoase (Ex.: bradicardie
sinusală la administrarea verapamilului la un pacient
ce administrează clonidină)
Intoleranță (Ex.: Tinitus după o singură doză, mică de
aspirină)
Idiosincrazie (Ex.: Anemie hemolitică la un pacient cu
deficit de G6PD după tratament cu levomicetină)
Reacție alergică la medicamente (Ex.: Șoc anafilactic
după administrarea de penicilină)
Reacție pseudoalergică la medicamente (Ex.: reacție
anafilactoidă după administrarea substanșelor de contrast)
 Epidemiologie
Adevărata prevalenţă şi incidenţă a alergiilor medicamentoase
nu se cunoaşte.

Majoritatea reacţiilor adverse medicamentoase sunt declarate

alergii fără însă a avea la bază un mecanism imunologic de
producere şi fără a fi investigate ulterior.

Antibioticele reprezintă unele dintre medicamentele cel mai frecvent

prescrise, iar dintre acestea grupa beta-lactamicelor este cea mai des
implicată în apariţia reacţiilor alergice medicamentoase.

Prin urmare penicilinele şi cefalosporinele sunt antibioticele cele mai

intens studiate.
16
 Reacția Mecanismul Manifestări clinice Timpul apariției reacției
imună
Tip I Complexul medicament-IgE legat de Urticarie, angioedem, Minute – ore după
(mediată mastocit eliberează histamină, bronhospasm, prurit, expunerea la
IgE) mediatori proinflamatori vomă, diaree, medicament
anafilaxie
Tip II Anticorpi IgG și IgM specifici orientați Anemie hemolitică, Variabil
(citotoxică) către celulele ce au pe suprafața lor neutropenie,
fixate haptena (medicamentul) trombocitopenie
Tip III (cu Depunerea în țesuturi a complexelor Boala serului, febră, 1-3 săptămâni după
complexe medicament-anticorp cu activarea rash, artralgii, expunerea la
imune) complementului și inflamație limfadenopatie, medicament
urticarie,
glomerulonefrită,
vasculite
Tip IV (tip Prezentarea moleculelor de Dermatita de contact 2-7 zile după expunerea
întârziat, medicament de către CMH alergică cutanată la medicament
mediată limfocitelor T cu eliberarea de Reacţia
celular) citokine și mediatori medicamentoasă fixă
17
 Manifestări clinice
Reacții specifice de organ: Reacții sistemice:

Manifestarile cutanate Anafilaxia

(cca. 80-90%)

Manifestări hematologice Sindromul DRESS

Boala serului
Manifestări hepatice

Lupus eritematos sistemic

Manifestări renale

Vasculită
Manifestari pulmonare

18
Manifestări
cutanate

19
 Exantemul (sau erupția morbiliformă, numită
pentru similitudinea cu erupția rujeolică)

 Aspect - papule și macule eritematoase. Semnele

asociate pot include pruritul, febra, eozinofilia și
adenopatia tranzitorie

 Erupții maculopapuloase similare se observă în

exantemele virale clasice ale copilăriei: rujeola ;
rubeola; eritemul infecțios

 Erupțiile morbiliforme apar de obicei în cursul

primei săptămâni de la inițierea terapiei și durează
1-2 săptămâni sau mai mult

20
 Urticaria și angioedemul
 Debut în câteva minute de la inițierea
administrării medicamentului

 Are potențial de dezvoltare a anafilaxiei

severe

 Agenți cauzali:
- mediat prin IgE - β-lactamicele
- mediat de bradikinină - IECA

21
 Reacțiile medicamentoase fixe
• “fix” – recidivează în același loc la re-expunere la un anumit
medicament administrat sistemic. Cu fiecare administrare,
numărul sectoarelor de tegument implicat poate crește.

• Aspect: una sau mai multe leziuni net delimitate, papule

rotunde sau ovale, eritematoase, uneori însoțite de o veziculă.
După vindecare apare hiperpigmentarea.

• Bărbați > femei

• Apar în 30 min până la 8 ore de la administrarea

medicamentului. Leziunile afectează deseori tegumentele de pe
extremități, față, organele genitale și mucoasa bucală.

• Agenți incriminați: tetraciclina, sulfonamidele, carbamazepina,

fenilbutazona, barbituricele.

22
 Erupțiile acneiforme

 Se aseamănă cu acneea, dar le lipsesc

comedoanele și de obicei au debut brusc.

 Se asociază tratamentului cu
corticosteroizi, ioduri, bromuri, steroizi
androgenici, litiu.

23
 Pustuloza exantematică acută generalizată

-o erupţie pustuloasă generalizată, cu pustule sterile,

nefoliculare, însoţită de febră şi leucocitoză, cu evoluţie
acută, autolimitantă. Poate fi însoțită de frisoane, artralgii şi
stare generală alterată.

-Debutul brusc, la câteva ore/zile după consumul de

medicamente (90 % din cazuri) sau după un episod infecţios
viral.
-Evoluţia acută, cu remisie spontană în câteva zile sau
săptămâni, însoţită de descuamare cutanată extinsă.
- Exceptând modificări uşoare, tranzitorii ale testelor hepatice
şi renale, nu există afectare viscerală.

Agenții incriminați: antifungicele orale, antibioticele,

blocantele canalelor de calciu, paracetamolul.

24
 Erupțiile buloase
 Bulele însoțesc o mare varietate de
reacții cutanate, în special erupțiile
grave morbiliforme.
 Acidul nalidixic, vancomicina și
furosemidul provoacă erupții buloase
cu bule tensionate, iar captoprilul,
penicilamina - cu bule flasce.
Eritemul polimorf (minor)
 Leziuni simetrice eritematoase, edematoase sau buloase ale
pielii sau mucoaselor.
 Debut brusc, cu erupții dispuse distal pe extremități (palme,
plante) și pe față; pot să apară leziuni hemoragice ale buzelor
și mucoasei bucale.
 Leziunile cutanate tipic "în iris" sau "în țintă" sunt simetrice
ca distribuție și inelare, cu inele concentrice, purpură centrală.
 Pruritul este variabil. Simptomele sistemice variază, frecvente
sunt artralgiile și febra.
 Atacurile durează 2-4 săptămâni, cu recurențe toamna și
primăvara, timp de câțiva ani.
 Mai multe medicamente, incluzând sulfonamidele, penicilina,
fenitoina și fenilbutazona, pot provoca eritemul polimorf.
 Eritemul polimorf are cel mai adesea cauze
nemedicamentoase, cel mai frecvent infecția cu Herpes
simplex. 25
Sindromul Stevens Johnson (SSJ)

 formă severă de eritem polimorf, caracterizată prin

bule pe mucoasa orală, faringe, regiunea anogenitală și
conjunctive, leziuni "în iris", descuamare și febră.
 Procentul total din suprafața corporală de epiderm
denudat este sub 10%. Sunt frecvente complicațiile
oculare până la cecitate.
 Este cu potențial fatal.
 Medicamente incriminate: sulfonamidele,
anticonvulsivantele, AINS, alopurinolul, captoprilul.

26
 Necroliza epidermală toxică (NET)
(sindromul Lyell)

- Cea mai gravă reacție cutanată medicamentoasă

- Are potențial fatal înalt (30-40%)

- Debut acut caracterizat prin necroza epidermului,

interesând peste 30% din suprafața corporală.

- Asociată cu sulfonamidele, aminopenicilinele,

anticonvulsivantele, AINS din grupul oxicamilor
și alopurinolul.

27
 Manifestări
Manifestări hepatice
hematologice
 hepatită;
 anemie hemolitică  icter colestatic.
 trombocitopenie
 agranulocitoză Agenți incriminați: acidul
 eozinofilie paraaminosalicilic, sulfonamidele,
fenotiazinele
Agenți incriminați:
peniciline,
sulfonamide.

28
 Manifestări
Manifestări renale
pulmonare

 infiltrate pulmonare cu eozinofilie;

 nefrită interstițială;
 glomerulonefrită membranoasă
(sindrom nefrotic).
Agenți incriminați: penicilinele,
sulfonamidele, penicilinamina, alopurinolul.
 pneumonită;
 edem pulmonar necardiogen.
Agenți incriminați: nitrofurantoin,
bleomicina, metotrexat,
amiodaronă, hidroclortiazid etc. 29
 Diagnostic
Testare alergologică
Anamnesticul
Teste in vitro:
 Administrare precedentă • eozinofiliei,
 Timpul între ultima administrare şi • IgE totale şi specifice,
apariţia manifestărilor • dozarea triptazei şi histaminei,
 Efectul de la stoparea medicamentului • complementului,
• complexelor imune circulante
 Medicamentele luate concomitent cu cel
incriminat şi utilizarea medicamentelor Teste in vivo:
din aceeaşi grupă cu cel incriminat • teste cutanate (epicutanate - patch test),
 Reacţii alergice medicamentoase în • prin înțepătură (prick test),
anamnestic şi alte alergii • prin scarifcare (scratch test),
• intradermic,
• teste de provocare
 Tratament Îngrijirea pielii și mucoaselor
Sistarea imediată a
administrării Resuscitare (în Medicație:
medicamentului reacții sistemice
incriminat. grave) (ABC)

Hidratarea și prevenția
suprainfectării

-epinefrină 0,3 ml concentrație 1:1.000 i/m la fiecare 5 minute la adulţi sau 0,01 mg / kg la copii de până la
o doză maximă de 0,3 mg.
-antihistaminice i/v
-lichide intravenos (coloizi sau cristaloizi)
-corticosteroizi sistemici se administrează pentru a preveni reacţia de fază tardivă din anafilaxie.
-Imunoglobuline i/v (1 g/kg/zi) pentru reepitelizarea suprafeței tegumentare denudate.

31
 Tratament specific
Desensibilizarea
• Conferă pacientului toleranță la medicament la care este alergic
• Atunci când nu există alternative rezonabile
• Nu este contraindicată în anafilaxie
• Pacientul rîmâne a fi considerată alergic la medicament

• Au fost descrise scheme pentru multe medicamente, inclusiv

peniciline, cefalosporine, cotrimoxazol, alopurinol şi chimioterapice.

Prevenție
Școlarizarea pacientului:
- Reactivitate încrucișată
- Brățările de alertă
- EpiPen

32
Thanks!
33