Imunologie – cursuri

Bolile alergice

Ca frecvenţă, 1 din 3 copii au o boală alergică. Copiii vor creşte şi boala va creşte ca incidenţă.

Sunt de 2 tipuri:

1. Bolile atopice
- Predispoziţie genetică
- Există şi la alţi membri ai familiei
- Reacţie la stimuli inofensivi din mediul înconjurător (ex: polen, mucegai, pisică, câine, etc)
- Exemple: rinită alergică; conjunctivită alergică (rinoconjunctivită); astm; dermatită atopică;
alergia digestivă a copilului (la ou, lapte)

2. Bolile anafilactice
- Apar fără predispoziţie genetică, la stimuli puternici din mediul înconjurător
- Exemple: urticaria; angioedemul; anafilaxia sistemică (formă gravă – şoc anafilactic)
- Substanţe ce induc boli anafilactice: medicamentele; veninul de albină sau viespe;
alimentele la adult (ex: arahide); latexul

Atât bolile atopice, cât şi cele anafilactice sunt mediate de anticorpi speciali de tip IgE, care au
caracteristic, faţa de alţi anticorpi, că stau fixaţi pe celulă.

Există 2 celule importante în alergii:

- Mastocitul
- Eozinofilul

Orice anticorp are o porţiune FC (fixare complement) şi FAB (fragment antigen binding – leagă
antigenul). El se leagă de celulă prin FC şi FAB e liberă. La întâlnirea cu antigenul, el leagă 2 molecule de
IgE în porţiunea FAB, se produce activarea şi degranularea celulei cu eliberarea de mediatori preformaţi
(stocaţi în granule) şi nou-formaţi (se formează prin sinteză proteică).

Din mastocit se eliberează:

- Histamină (mediator preformat)
- Prostaglandine mediatori nou-formaţi,
- Leucotriene rezultă din acidul arahidonic

Din eozinofile se eliberează:

- Proteina cationică eozinofilică (ECP)
- Prostaglandine
- Leucotriene
Toţi mediatorii => inflamaţia:

- Vasodilataţie
- Creşterea permeabilităţii vasculare (celulele trec din sânge în ţesuturi)
- Edem tisular
- Distrugere de ţesuturi
- Acumulare de celule inflamatorii
- Semne: călit, rubor, tumor, calot, functioleza

Mastocitul mediază reacţia alergiei precoce, care apare la câteva secunde/minute de la întâlnirea cu
antigenul, iar eozinofilul mediază reacţia alergică tardivă, care apare la 4-24 de ore după expunere.

Antigen în alergie – ALERGEN (induce sinteza de IgE).

Principii generale de tratament în alergii

- Evitarea expunerii acolo unde este posibil.

- Există un tratament antialergic specific – vaccin antialergic, care se adresează anticorpilor
de tip IgE, pe care îi inlocuieşte cu anticorpi normali de tip IgM şi IgG. Induce toleranţă
(vindecarea alergiei). Se administrează pe o perioadă de minim 3 ani. Există 2 metode de
administrare: injectabil S.C. (1 dată/lună) sau sublingual (picături, zilnic). Ambele forme au
eficienţă similară, rămâne la alegerea pacientului.
- Tratament antialergic nespecific, care se adresează celulelor şi mediatorilor implicaţi în
reacţia alergică. Exemple de medicamente nespecifice:
 Antidegranulante mastocitare (A)
 Antihistaminice (B) se adresează reacţiei alergice precoce
 Antileucotriene (C)
 Antieozinofil (D) - se adresează reacţiei alergice tardive

A. Antidegranulante mastocitare- Adrenalina

- Cel mai puternic/eficient degranulant mastocitar.
- Se administrează mereu injectabil.
- Calea preferată este IM, preferat muşchiul coapsei.
- Soluţia folosită e de concentraţie 1 ‰.
- Rar e nevoie de adrenalină IV în concentraţie de 1/10000.
- Nu se administrează niciodată adrenalina subcutan, pentru că nu se absoarbe.
- Există seringi preumplute cu adrenalină.

Ketotifen
- Sub formă de tablete la adult şi sirop la copii.
- Este eficient, dar are reacţii alergice adverse: sedare excesivă (în administrare îndelungată,
sedarea excesivă e înlocuită cu scăderea capacitătii de concentrare şi învăţare); creşterea
apetitului; creşterea ponderală.
- Se eliberează fără prescripţie medicală – dezavantaj.
 Cromone
- Se administrează local sub formă de picături în ochi sau spray nazal.

B. Antihistaminice -Sunt de 3 generaţii:

a. Romergan
Tavegil
Clorocalcin
 Tablete, sirop
 Reacţii adverse: sedare excesivă; creşterea apetitului, creşterea ponderală; reacţie
anticolinergică (uscăciunea gurii, retenţie de urină, constipaţie, creşterea tensiunii
oculare)

b. Conţin 3 substanţe:
Loratadină (Claritine)
Cetirizină (Zyrtec)
Fexofenadină (Telfast)
 Nu au efect sedativ, nu au efect anticolinergic, nu dau creştere ponderală.
 Reacţie alergică -> toxicitate cardiacă + prelungirea intervalului QT + aritmii
ventriculare

c. Două medicamente derivate:

Desloratadină (Aerius)
Levocetirizină (Xyzal)
 Risc scăzut de toxicitate cardiacă.

C. Antileucotriene -Montelukast (Singulaire)

- Sub formă de granule la copilul mic;
- Comprimate masticabile (se sug, pentru că are absorbţie în cavitatea bucală) la copilul mare;
- Tablete la adulţi.
- Reacţii adverse: tulburare pshiotică la copilul mare, cu risc suicidal.
D. Antieozinofil -Cortizon
- Nu are efect pe mastocit, cortizonul nu e medicaţie de urgenţă!
- Cortizonul intră în acţiune prin mecanism la nivelul nucleului celulei, unde activează şi inhibă
gene. Ca să intre în acţiune, necesită minimum 4 ore, indiferent de calea de administrare.
- se poate administra sub formă de:
 tablete
 injectabil – IV, IM, intraarticular, în cavităţi – intrapleural.
 Unguente
 Intranazal (spray)
 Intraocular (picături)
 Corticoterapia
- Administrare sistemică – tablete, IV, IM.
- Administrare topică (locală) – intraarticular, în cavităţi, unguente, intranazal, intraocular.
- Exemple: Prednison (tb); Hemisuccinat de hidrocortizon (IV); Medrol (tb; injectabil –
Solumedrol); Dexametazon (inj); Dyprophos (inj)
- Reacţii adverse (la administrarea sistemică): retenţie hidro-salină cu edeme şi hipertensiune;
osteoporoză; întârzierea creşterii la copii; ulcer; diabet (diabet cortizonic); dislipidemie
(creşte colesterolul); distribuţie particulară a adipozităţii (facies „în lună plină”, dispoziţie
tronculară); atrofie musculară (hipotrofie musculară); iritabilitate până la psihoză.
- Indiferent de calea de administrare, apar aceste reacţii.
- Reacţii adverse (corticoterapia topică):
 La nivel cutanat – atrofie cutanată; favorizează micoze cutanate.
 Intranazal – perforaţie de sept nazal (spray-ul trebuie orientat spre exterior!);
sângerare.
 Intraocular – glaucom; infecţii intraoculare cu pierderea vederii.
 Intraarticular – distrucţie osteo-cartilaginoasă cu pierderea ariculaţiei respecive; se
admite maxim 1 injecţie pe an.
 Intrapulmonară – candidoză oro-faringiană; disfonie.

Diagnosticul alergologic

1. Investigarea mediului:
- Se măsoară concentraţia în aerul inhalat (polenul, etc)
- Prezenţa unor iritanţi nespecifici (poluanţii de interior şi de exterior – ozon, dioxid de sulf)
- Poluant de interior:
 Expunerea pasivă la fum de ţigară – se măsoară cotinina în urină
 Substanţe volatile de interior: formaldehidă (mobilier)
 Produşii de combustie de interior (lemne, cărbuni)
2. Anamneza:
- Predispoziţia genetică
- Relaţia de cauzalitate între expunere şi simptome (repeţiţia de loc; repetiţia de timp – în fiecare
primăvară etc.)
- Severitatea simptomelor
3. Demonstrarea prezenţei IgE specifice pentru alergen:
- Modalităţi:
 In vivo (prin testare cutanată)
 In vitro (prin dozarea IgE în serul recoltat de la pacient prin metoda Elisa)
Testarea cutanata

- Pe antebraţ/pe spatele pacientului

- Presupune ca pacientul să nu fi luat medicaţie antialergică anterior cu cel puţin 72 ore.
- Există 3 etape ale testării cutanate:
 Testul epicutan (la suprafaţa pielii):
 o picătură de alergen pe piele
 dacă e negativ -> a doua etapă:
 Testul intracutan (Prick)
 prin picătură, se înţeapă cu o lanţetă foarte fină, în aşa fel încât
alergenul ajunge în epiderm.
 Dacă e negativ -> a treia etapă:
 Testul intradermic
 prin injectarea alergenului cu ajutorul unei seringi de intradermic
- Citirea se face după 10-15 minute la fiecare etapă.
- Reacţie pozitivă:
 Papulă; eritem; prurit
 Se citeşte diametrul papulei, şi nu al eritemului.
 Se citesc 2 diametre: cel mai mare al papulei şi cel perpendicular pe el şi se face
media.
 Întotdeauna se folosesc alergen + 2 markeri (histamina – marker pozitiv şi serul
fiziologic – marker negativ).
 Histamina trebuie întotdeauna să dea o reacţie, altfel se numeşte anergie
cutanată şi testul nu poate fi interpretat (se întâmplă în cancer, HIV, sindrom de
imunodeficienţă).
 Serul fiziologic trebuie să fie întotdeauna negativ. Dacă dă reacţie, se numeşte
hiperergie cutanată (pielea reacţionează la orice) şi testul nu poate fi
interpretat.
 Reacţia e pozitivă dacă papula dată de alergen este mai mare decât papula dată
de histamină.
- Testarea cutanată se face cu dificultate la copil şi se citeşte cu dificultate dacă pacientul are
leziuni de piele (eczemă) sau dacă are hiperpigmentare cutanată.
- Testarea cutanată este un test calitativ.
- Avantaje:
 Ieftin
 Dă rezultat imediat
 Cel mai mare avantaj al testării cutanate este însă impactul psihologic asupra
pacientului.
- Dezavantaje:
 Trebuie întreruptă medicaţia înainte
 Este foarte dependentă de manualitatea celui care face testul.
IgE

- Pot fi detectate in vitro în serul pacientului

- Metodă cantitativă (măsoară titrul de anticorpi)
- Se poate face sub medicaţie; la orice vârstă şi în prezenţa unor afecţiuni concomitente
- Dezavantaje:
 Scumpă
 Rezultate în 72 h

De obicei, cele 2 metode se combină. Pentru ambele metode este necesară existent unor reactivi de
calitate. Pentru testarea cutanată, nu există reactivi pentru alimente şi pentru latex.

4. Implicarea alergenului în simptomele pacientului

- se face prin:
 Coleraţie cu anamneza.
 Prin teste de provocare la alergen (cel mai sigur diagnostic):
 test de provocare digestivă
 test de provocare nazală
 test de provocare oculară
 test de provocare bronşică
 test de provocare cutanată
 test de provocare prin înţepătură de insectă
 Condiţii pentru testele de provocare:
 Boala să fie bine controlată terapeutic, pacientul să fie asimptomatic.
 Se face într-un mediu în care există posibilitate de tratament al şocului
anafilactic sau a crizei severe de astm.
5. Diagnostiul de severitate
- Prin corelaţie cu anamneza.
- Prin reacţia la testul de provocare.

Alergeni

- Induc sinteza de IgE atopice/anafilactice.

Alergene atopice :

- Inhalate – penumoalergene
- Ingerate – trofoalergene
- Injectate – vaccine antialergic
- De contact
Pneumoalergene:

- Sezoniere în funcţie de
- Peren momentul de apariţie
A. Sezoniere
a. Polen
 Frecvent rinoconjunctivită
 Mai rar astm (sunt de dimensiuni mari şi se opresc în filtrul nazal)
 Există 2 feluri de plante:
 plante care polenizează prin insecte – ENTOMOFILE:
 toate plantele cu flori
 nu dau alergie pentru că polenul nu ajunge în aer
 plante ANEMOFILE:
 nu au flori şi polenizează prin vânt
 produc alergii
 3 categorii:
1. Pomi (castan, mesteacăn, plop) – aprilie-mai
2. Graminee (plantele cu spic – sălbatice – fânul, iarba de
gazon; de cultură – grâu, secară) – mai-iunie
3. Ierburile şi buruienile (păpădia, urzica, pelinul) – august-
septembrie
 Alergia la polen este mai frecventă la oraş şi mai severă; concentraţia e mai
mare la oraş decât pe camp (curenţii duc polenul către zonele poluate). În oraş,
particula de polen se combină cu particula poluantă si apare inflamaţie mai
severă.
 Măsuri:
 Circulat cu geamurile închise la maşină
 În casă, aerisirea se face noaptea
 Dacă aţi fost expuşi la polen, spălaţi bine ochii, faţa şi părul.
b. Mucegaiurile de exterior
 2 mucegaiuri care poartă numele de ALTERNARIA şi CLADOSPORIUM
 Se găsesc pe fânul mucegăit toamna şi asigură degradarea vegetaţiei
 Particule de mici dimensiuni care dau astm foarte sever.
B. Alergenele peren
- De obicei, de interior
- Cea mai frecventă, la acarieni
a. Acarieni
 Păianjeni minusculi, microscopici
 Stau bine la căldură şi umiditate
 Se hrănesc cu pielea descuamată a omului
 Rezervorul natural de acarieni este patul – pernă, saltea, pătură
 Nu este o chestiune de vechime sau de lipsă de curăţenie
  Dau rinită şi astm
 Dau iritaţie a căilor respiratorii
 Scăderea concentraţiei de acarieni:
 Nu funcţionează aspiratul patului
 Insecticidele nu au efect
 Îi omoară – fierberea şi congelarea: o dată pe lună
 Salteaua de la pat trebuie învelită într-o husă impermeabilă (fără pori) –
piele, vinilin, fâş
 Locul unde există mulţi acarieni, în care de obicei apar simptomele pentru prima
dată: locuinţa de la ţară, motel, hotel, zone umede şi calde – Spania, Italia
 Locuri unde nu există acarieni: frig (igluu); altitudine >2000 m
b. Pisica
 Alergen de dimensiuni mici care dă astm foarte sever şi sensibilizare foarte
rapidă
 Alergenul se găseşte în saliva pisicii
 Motanul e mai alergen decât pisica şi alergenicitatea scade prin castrare
 Alergenul “pisică” rămâne aerosolizat mult timp după ce renunţi la pisică (6
săptămâni)
 Alergenul fiind de mici dimensiuni, este purtat de posesorii de pisică în afara
locuinţei, pe haine
 Alergenul “pisică” este un alergen comunitar care există peste tot şi nu poate fi
evitat
c. Câinele
 Se găseşte în salivă şi urină
 Este alergen de dimensiuni mari care dă sensibilizare foarte mică şi de obicei
rinoconjunctivită
d. Mucegaiurile de interior
 în zonele cu igrasie
 PENICILIUM; ASPERGILUS
 Alergeni de mici dimensiuni care dau astm foarte sever
 În baie, în spatele dulapurilor, în pernă, în zone cu igrasie
e. Gândacii de bucătărie
 Fecalele gândacilor – alergeni de mici dimensiuni
 Astm foarte sever
f. Alţii:
 Animalele de companie
 Ex: cobai, hamster
 Alergen de mici dimensiuni
 Astm foarte sever
 Daphnia – mâncarea pentru peşti
Trofoalergene

- Alergene atopice ingerate

- Dau alergia digestivă a copilului care se manifestă îndeosebi prin: tulburăr i de creştere,
tulburări de digestive; mai rar dermatită atopică sau urticarie
 Lapte
 Ouă
 Carne
- Alimentul trebuie complet eliminat din alimentaţie
- Dacă restricţia este 100%, alergia se vindecă spontan
- Excluderea din alimentaţie se face în asociere cu suplinire nutritivă!

Alergene anafilactice

- Fără predispoziţie genetică

- Alergene puternice
 VENINUL DE ALBINĂ ŞI DE VIESPE
 LATEXUL
 Contactul cu latexul poate să fie la nivel tegumentar (mănuşi,
îmbrăcăminte), pe mucoase (mai sever, pentru că absorbţia este mai
rapidă – prezervativul, tuşeul rectal, examinarea cavităţilor bucale la
stomatolog, manevrele de endoscopie, baloane), manevrele de
cateterism, inhalator (în sala de operaţie, locuri unde se dau mănuşi)
 ALIMENTELE LA ADULT:
 ARAHIDELE
 Cantitate infimă determină simptome severe (chiar şoc
anafilactic)
 Alergenul nu e distrus prin preparare termică
 PEŞTELE SI FRUCTELE DE MARE
 În cantitate mica, dau simptome (suficient aburul de peşte)
 Nu e distrus prin preparare termică
 SOIA
 Conţinut ca aditiv în multe alimente
 LEGUME ŞI FRUCTE PROASPETE
 Alergenul este distrus prin preparere termică
 Ex: roşia, morcovul, ţelina, vânăta, mărul, para, kiwi, piersica,
caisa
 NU DAU ALERGIE CĂPŞUNA, CIOCOLATA!
 Pentru legume şi fructe proaspete există un sindrom de alergie
orală (prurit) – este un simptom de avertizare – dacă nu înghiţi,
nu faci şoc anafilactic
  Spre deosebire de copii, alergia digestivă a adultului nu se vindecă
niciodată. Nu există vaccin pentru alimente, doar pentru cei inhalatori.
 MEDICAMENTELE
 SERURILE ŞI VACCINURILE
 Risc de alafilaxie foarte mare
 HORMONII PROTEICI
 Insulina
 Alergie foarte severă
 ANTIBIOTICE
 Penicilina, Ampicilina, Oxacilina, Cefalosporina – betalactamine
 Sulfamide – Biseptol
 Atenţie la alergiile încrucişate!
 Nu dau alergie anestezicele locale (Xilina) şi nu dau alergie AINS.

Alergii încrucişate

- Dacă ai alergie la polen, există şansa să faci alergie şi la legume şi fructe proaspete.
- Dacă ai alergie la acarieni, ai risc să faci alergie la fructe de mare.
- Dacă ai alergie la latex, ai risc să faci alergie la fructe tropicale (mango etc)

Anafilaxie

- Anafilaxie = reacţie alergică fără predispoziţie genetică, care apre la stimuli puternici
(medicamente, alimentele la adult, veninul de viespe şi albină, latex)

Bolile anafilactice pot să fie localizate – urticarie şi angioedem sau sistemice – anafilaxia sistemică.

Urticaria

- Caracteristica principală – prurit însoţit de diferite leziunii care pot fi de mici dimensiuni, până la
placarde.
- La frecare se stimulează mastocitul => eliberare de histamină.
- Urticaria poate să fie acută, recurentă, cronică (mai mult de 6 săptămâni, în fiecare zi).
- Tratament: antihistaminice în doze mari (de 4x doza faţă de doza din rinita alergică). Dacă nu
răspunde la antihistaminice (rar), cortizon (per os) câteva zile.

Angioedemul

- Are localizare preferenţială la nivelul feţei (buză, ochi, obraz, pielea scalpului), mâini, picioare,
perete abdominal şi organele genitale.
- Apariţie acută (în câteva secunde) şi de obicei unilaterală sau predominant pe o parte.
- Caracter deformant, localizări fără gravitate.
- Tratament: asociere între antihistaminice (doze mari) şi cortizon (per os).
Angioedemul Quincke

- Angioedem cu localizare de gravitate.

- Limbă, faringe, laringe -> pericol de asfixie.
- Semne de gravitate: senzaţia că nu poate înghiţi (faringe); răguşeală (laringe); tuse stacatto.
- Tratament: tratamentul de elecţie este adrenalina, cu administrare IM (muşchiul coapsei). Dacă
nu răspunde la adrenalină, se repetă după 5 minute, încă o înjecţie cu adrenalină şi dacă în
continuare nu răspunde se face intubaţie oro-traheală +/- traheostomă. Alternativa la
adrenalină, cu eficienţă scăzută – efedrină local sub formă de spray sau tablete sublingual.

Anafilaxia sistemică

- Manifestări din partea a cel puţin 2 organe din următoarele:

 Tegumente (roşeaţă, urticarie, angioedem)
 Căi respiratorii superioare (rinoree – curge nasul, strănut, obstrucţie nazală)
 Căi respiratorii inferioare (dispnee, wheezing, tuse)
 Aparat cardio-vascular (hipotensiune, până la şoc)
 Colici abdominale
 Colici uterine

Ex: piele roşie + hipotensiune; angioedem + criză de astm; rinoree + colici abdominale.

- 3 grade ale anafilaxiei sistemice:

 Uşoară – manifestări din partea tegumetului + căi respiratorii superioare
 Moderată – oricare din următoarele semne: angioedem cu localizare de
gravitate, hipotensiune arterială cu menţinerea TA sistolice > 60 mmHg;
manifestări din partea căior respiratorii inferioare cu dispnee şi wheezing, colici
abdominale
 Severă – scăderea tensiunii arteriale sub 60 mmHg – ŞOC ANAFILACTIC;
pierderea cunoştinţei (sincopă) cu incontinenţă pentru urină şi fecale
- Tratamentul:
 Adrenalină IM cu repetare la 5 minute dacă nu răspunde (concentraţie 1:1000)
 Pentru anafilaxia uşoară – antihistaminice per os + cortizon per os.
 Pentru anafilaxia moderată + severă – antihistaminic IV + cortizon IV. Se
adaugă măsuri specifice în funcţie de sediu: CRI – bronhodilatator; hTA –
umplerea rapidă a patului vascular prin perfuzie în jet (2-3 l în 30 minute) ->
linie venoasă multiplă. În caz de hTA umplerea vasculară e obligatoriu de făcut
rapid, pentru că altfel adrenalina nu e eficientă. În şocul anafilactic, datorită
histaminei, toată plasma trece din vase în ţesut fiindcă e crescută
permeabilitatea vasculară şi vasele sunt goale. Dacă hipotensiunea nu răspunde
la adrenalină IM şi la umplere venoasă, se adaugă dopamină IV (pentru TA
sistolică > 60 mmHg) sau adrenalină IV (pentru TA sistolică < 60 mmHg)
concentraţie 1:10000.
Reacţia anafilactoidă

- Degranularea mastocitară care nu este dată de IgE (nu este alergică).

- Agenţi fizici: vibraţii, presiune, frig, radiaţii ultraviolete (uricarie – frig; unde strâng hainele;
soare); efortul; lectine (căpşuni + ciocolată); sulfiţi (vin roşu); majoritatea medicamentelor:
anestezice locale – Xilina, anestezice generale – opiacee; antiinflamatoare nesteroidiene
(Diclofenac, Indometacin); analgezice (Algocalmin); majoritatea antibioticelor.
- Tabloul clinic şi tratamentul este identic cu cel din anafilaxie.
- Diferenţa este că nu există teste pentru IgE (ex: testare cutanata şi nici în vitro) şi nu există
desensibilizare.
- Diagnosticul se pune prin test la provocare, iar tratamentul de lungă durată este evitarea
agentului incriminat.

Alergia şi intoleranţa medicamentoasă

- Alergie – când avem anticorpi de tip IgE (penicilina + toate celelalte betalactamine, insulina,
seruri şi vaccinuri).
 Diagnosticul se pune prin evidenţierea IgE specifice şi se poate face
desensibilizare.
- Intoleranţa medicamentoasă – reacţie anafilactoidă
 Diagnosticul se pune prin test de provocare şi nu există tratament.
 Trebuie evitat medicamentul respectiv.

Ex: Diagnosticul alergiei la penicilină se face prin testare cutanată. Alergia nu este la penicilină în sine, ci
la metabolitul heptatic care poartă numele de peniciloilpolilisină (PPL).

Diagnosticul intoleranţei la Xilină se face prin test de provocare la Xilină -> se face respectând forma în
care se dă Xilina pacientului respectiv (intragingival; intratecal).

Pentru antibiotice se respectă forma de administrare a medicamentului; testul de provocare se face

1:100; 1:1000.