Protocol de diagnostic și tratament al Miasteniei Gravis

Miastenia Gravis face parte din grupul bolilor autoimune neuromusculare, împreună cu Sindromul miastenic Eaton
Lambert și neuro-miotonia (hiperexcitabilitatea nervoasă periferică, Sindromul Isaac), datorate unui defect de
transmitere sinaptică la nivelul joncțiunii neuromusculare. Miastenia gravis (MG) este o boală ce afectează
musculatura în care sistemul imun autolog inclusiv anticorpii corespunzători, celulele imune, complementul atacă
reptorii nicotinici colinergici (AChRs) de la nivelul membranei postsinaptice, ducând la slăbiciune musculară.
AChRs sunt deteriorați de autoanticorpii anti AchRs de tip IgG, cu degradarea accelerată a AchR, ce duce la
blocarea functională a AchR și lezarea membranei mediată de complement și limfocitul T. Un procent mic din
pacienții cu MG prezintă anticorpi specifici împotriva R kinazic al celulei musculare scheletale și împotriva low
densiti lipoprotein receptor related protein 4(LRP4.). Un rol important în apariția reacției imune îl joacă timusul,
care participă la maturizarea și eliminarea limfocitului T autoreactive și declanșarea reacției imune generalizate.

Miastenia gravis este o patologie rară, cu o prevalență ce variază între 8-20 la 100.000 de locuitori. Această
patologie nu este specifică unei vârste sau unui sex, deși cea mai mare pondere se întâlnește în rândul femeilor cu
vârstă sub 40 de ani, în intervalul de vârstă 40-50 de ani procentul de femei și bărbați se egalizează, iar după vârsta
de 50 de ani ponderea bărbaților afectați crește exponențial, prevalența generală în funcție de sex inversându-se.

Manifestări clinice și stadializare

Principalele simptome sunt slăbiciunea și fatigabilitatea asimetrică a musculaturii striate. Se pare că mușchii striați
inervati de Nervii cranieni sunt mai succeptibili pentru a fi afectați, la debut fiind afectată în principal musculatura
extrinsecă a globului ocular, mușchii mimicii și mușchii masticației.

-la 80% dintre pacienți primele simptome apar la nivelul mușchiului ridicător al pleoapei sau la nivelul mușchilor
extraoculari cu apariția ptozei unilaterale și a diplopiei sau ptoza bilaterală, diplopie și nistagmus. Reflexele
pupilare sunt normale.

-Mai rar debutul poate implica musculatura de la nivelul feței, gâtului sau toracelui.

-Afectarea musculaturii faciale și faringiene va determina scăderea tonusului muscular la nivelul musculaturii
mimicii cu ștergerea șantului nazo-labial, diminuarea mimicii cu un facies inexpresiv, dizartrie, hipofonie, tulburări
de masticație și deglutiție. În formele avansate apare refluxul nazal al lichidelor, dificultăți în înghițirea alimentelor
și a salivei, iar maxilarul poate cădea în urma efortului de vorbire sau masticație.

-Afectarea musculaturii gâtului, va duce la dificultăți în menținerea poziției capului.

-Afectarea musculaturii membrelor sau a mușchilor axiali face dificilă trecerea în ortostatism și mersul.

-În formele severe sunt afectați și mușchii respiratori (mușchii intercostali, diafragmul și abdominali), cu scăderea
amplitudinii respiratorii, reducerea eficienței tusei și risc crescut de aspirație.

-În cazul formei generalizate, cu afectarea centurii pelvine apare incontinența fecală și emisia spontană de urină.

-Reflexele osteotendinoase sunt rar diminuate, nu apare atrofia musculară în evoluția bolii.

-Mușchii netezi cardiaci nu sunt afectați

Reguli generale :

-Lumina soarelui accentuează ptoza, iar frigul o diminuă. Aplicarea unui cub de gheță la nivelul pleopei superioare
(ptozei) duce la diminuarea acesteia.

-Slăbiciunea musculară este agravată de activitate fizică și ameliorată de repaus.

-Boala afectează musculatura proximală, foarte rar afectează și musculatura distală.

-Pacienții nu acuză dureri musculare.

-Mușchii slăbiți nu se atrofiază pe parcursul bolii, iar dacă apare atrofia aceasta este minimă.

-Limba poate fi atrofiată la pacienții cu anticorpi anti-Musk sau poate prezenta câteva ridații.

-Patologia este caracterizată prin exacerbări și remisiuni, severitatea simptomelor variind de la ore, zile, săptămâni,
în funcție de condițiile climatice și efortul fizic depus de pacient.

Clasificarea: Fundației americane pentru Miastenia Gravis

Clasa I Orice deficit muscular, ocular sau
dificultăți de închidere a ochilor.
Forța musculară este normală pe
ceilalți mușchi
Clasa II Slăbiciune musculară ușoară la
nivelul musculaturii membrelor, a
mușchilor axiali, orofaringieni sau
respiratori
Clasa II A Afectarea predominantă a
musculaturii membrelor sau a
mușchilor axiali
Clasa II B Afectarea predominantă a
mușchilor orofaringieni sau
respiratori
Clasa III Slăbiciune musculară moderată la
nivelul musculaturii membrelor, a
mușchilor axiali, orofaringieni sau
respiratori
Clasa III A Afectarea predominantă a
musculaturii membrelor sau a
mușchilor axiali
Clasa III B Afectarea predominantă a
mușchilor orofaringieni sau
respiratori
Clasa IV Slăbiciune musculară severă la
nivelul musculaturii membrelor, a
muschilor axialia , orofaringieni sau
respiratori
Clasa IV A Afectarea predominantă a
musculaturii membrelor sau a
mușchilor axiali
Clasa IV B Afectarea predominantă a
mușchilor orofaringieni sau
respiratori
Clasa V Pacient intubat cu sau fără
ventilație mecanică

Clasificarea Osserman în funcție de Ac anti-AchR(*10la 5 M)

Clasa Osserman a MG Titrul mediu de Ac Anti-AchR Rezultate pozitive în procente(%)

R=remisivă 0.79 24%
I=doar afectare oculară 2.19 55%
IIA-forma generalizată ușoară 49.8 80%
 IIB =forma generalizată moderată 57.9 100%
III forma acută 78.5 100%
IV=forma cronic severă 205.3 89%

Scorul Miastenic cantitativ:

Fără Blând Moderat Sever Scor

GRAD 0 1 2 3
Diplopie 60 11-59 1-10 Spontan
Ptoză 60 11-59 1-10 Spontan
Afectarea m. faciali Închiderea Complet, Complet, fără Incompletă
normala a puțină rezistență
pleoapelor rezistență
Dificultăți la înghițire Normal Tuse moderată, Tuse severă Nu poate
slăbiciunea post alimentare, înghiți
m.gâtului sufocare,
regurgitare
nazală
Dizartrie(după Fără dizartrie Între 30 și 49 Între 10 și 29 La mai puțin de
numărarea cu voce tare 9
de la 1-50)
Braț drept întins la 90 240 sec 90-239 sec 10-89 sec 0-9
degrade -sec
Brat stâng întins la 90 240 sec 90-239 sec 10-89 sec 0-9
de grade-sec
Capacitatea vitală Mai mult de 65-79% 50-64% Mai puțin de
forțată 80% 50%
Strângere cu mâna F:30 F:10-29 F:5-9 F:0-4
deaptă B:45 B:15-44 B:5-14 B:0-4
F:
B:
Strângere cu mâna F:30 F:10-29 F:5-9 F:0-4
stângă B:45 B:15-44 B:5-14 B:0-4
F:
B:
Cap, ridicat 45% în 120 30-119 1-30 0
supinație

Picior drept ridicat la 100 31-99 1-30 0

50%, supinație

Picior stâng ridicat la 100 31-99 1-30 0

50%,
Supinație

Factori precipitanți/agravanți:

Medicamente Factori de Factori biologici

mediu
Antibiotice Tetracicline, aminoglicozide Lumină Infecțiile (infecțiile respiratorii)
 m imipenem, norfloxacina, intensă
polimixine, ampicilina,
derivatele de penicilina(la
doze mari)
Antiepileptice Fenitoina, etosuximica, Căldură Diselectrolitemiile
barbiturice, benzodiazepine
Agenti Beta-blocante, verapamil (la Stresul Variațiile hormonale
cardiovasculari doze mari), chinidina, emoțional
lidocaina, procainamida, intens
mexiletina,
Psihotrope Barbiturice, benzodiazepine,
antidepresive triciclice,
clorpromazina, haloperidolul,
droperidol, litiu
Diverse ACTH, corticosteroizii,
morfină, derivații morfinici,
anestezice
generele(curarizantem
pancuroniu, galamina,
ketamina), substanțe de
contrast gadolinium,
amantadină magneziu și
antitoxina tetanică

Investigații paraclinice:

Măsuri
Teste farmacologice și testul la • Testul cu clorura de
gheață edrofoniu (Tensilon 2-4
mg)Cresterea fortei musculare
(mai ales remiterea ptozei si
apozitiei vicioase a globilor
oculari, ameliorarea vorbirii si
deglutitiei)
Interpretare
1.Îmbunătățire semnificativă
început în 30 de secunde
după administrare și durata
de aproximativ 5 minute
(Sesibiltate pentru Miastenia
gravis forma oculae de
86%,pentru MG forma
generala 96%)

• Testul cu Miostin(Metil sulfat
de neostigmina) 0,5-1 mg in
asociere cu Atropina.Atropina
se administrea za pentru a
preveni unele efecte nedorite
ca hipotensiunea ortostatica si
bradicaridia,
2.Se evidentiaza o
imbunatatire marcata a a
clinicii sau a blocului
neuromuscular .Efectul
aparre dupa 15 minute de la
admministare si dureaza 30-
40 de minute.

3.Daca pacientul prezinta

Determinarea anticorpilor serici
• Testul la gheata , utilizat in
special informa de MG oftalica
• Anticorpi anti-receptor
acetilcolinici (Ac-anti
AChR)Prezenti la 80% din
pacientii cu miastenieValoare
ptoza se aplca la nivelul
pleapei afectate un cub de
gheata pentru cateva
minute , cu ameliorarea
macata a simptomatologiei.
La momentul actual nu s-a
demonstrat o corelație
strănsă între creșterea
titrului de anticorpi și
 de referinta mai mica de 0,25 severitatea simptomelor
nmol/l, Sensibilitate pentre MG miastenice .
forma oculara=50% Prezența anticorpilor
Sensibilitate pentru MG împreuna cu
generalizata=90% simptomatologia clinică,
• Anticorpi anti-receptori testele electrofiziologice și
tirozinkinazici (Ac anti- testele farmacologice
MUSK) Se determina daca Ac stabilesc diagnosticul de
anti AchR sunt negativi miastenie.
Valoarea de referinta mai mica
de 0,05nmol/l. Sunt prezenti la
70 % din pacientii cu
Miastenie gravis generalizata
cu Ac anti AchR negativi
• Anticorpi anti-titina (Ac-T)
pozitivi la 97% din pacientii cu
MG generalizata si timom
• Anticorpi anti-receptori
rianodinici (Ac-RR) pozitivi
la 50% din pacientii cu MG
generalizata si timom

Electromiograma(EMG) • Stimularea nervoasă, • La bolnavii

repetitivă, constă în aplicarea miastenici se
repetatî a unui stimul de 3-5 Hz observă o scădere
la nivelul unui nerv periferic semnificativă a
.Examinarea se efectuază la potențialului de
nivelul mușchilor faciali sau acțiune muscular.
proximali aimembrelor Răspunsul este
reversibil la
administrarea de
neostigmină sau
• Electrommiografia pe o edrophonium.
singură fibra (SFEMG single
fiber EMG)- acuratețe
diagnostică de
95%.Instrument prognosticin • În mod fiziologic,
miastenia gravis. intervalul activarea
fibrelor musculare
dintr-o unitate
motorie este
invariat. La
pacienții miastenici
este inconstant și se
observă traseul
tipic de Jitter. De
asemenea se poate
demonstra blocarea
completă a
transmiterii la
nivelul unității
neuromusculare.

Investigații imagistice • CT mediastinal cu substanță 1.Hiperplazia de timus este

 (Măsurarea dimensiunilor timusului, de contrast la pacientii
excluderea unei tumori timice) vârstnici,
• IRM la pacientii tineri cu o
evidentiere mai buna a
hiperplaziei de timus
• Indiu-octreotid SPECT-CT
(se leaga de receptorii de
stomatostatina ) pentru
evidentierea tumorilor
maligne(evidentierea
metabolismului tumoral)
prezentala 70% din pacientii
cu miastenie ,
2.Pacientii care au un timom
prezinta o forma tardiva si
severa de boala
3.La 75% timusul poate fi de
dimensiuni normale , pentru
evidentirea proliferarii
limfocitare este necesara
evaluarea functiei
metabolice a timusului sau
examen histopatologic

Investigatii paraclinice:

-Hemoleucogramă, probe hepatice, probe renale, glicemie, HbA1C, profil lipidic (pacienții miastenici au dificultăți
în controlul diabetului zaharat și al dislipidemiei),

-CT/RMN pentru afecțiunile asociate (patologie timică),

-Anticorpi anti nucleari (AAN), Factor reumatoid (FR), teste pentru depistarea Lupusului eritematos sistemic
(anticorpii anti ADN nativ, dublu catenar, anticorpii anti Sm IgG, anticorpi anti histone IgG, anticorpi anti SS-
A(Ro), IgG,anticorpi anti SS-B (La) (IgG), Nivelul complementului seric (fracţiile C3 şi C4) – se corelează cu
activitatea bolii (scade în puseu şi se normalizează în perioadele de remisiune) Anticorpi anit C1q IgG – specificitate
crescută pentru SLE,

-Anticorpi anti-receptor TSH, consult endocrinologic–pentru testarea funcției tiroidiene,

-Teste funcționale respiratorii-pentru calcularea riscului de insuficiență respiratorie,

-Raportul albumină/globulină-indicator prognostic,

Diagnostic diferențial

A .Forma oculară de Miastenia Gravis:

• Sindromul Miller –Fisher

• Derivat al sindromului Guillain –Barre,

Caracterizat prin :

- Paralizie acută a mușchilor extraoculari

- Ataxie

- Pierderea reflexelor tendinoase

- EMG-întârzierea transmiterii potențialului motor

- LCR-proteinorahie, Ac Anti-GQ1b

• Sindromul Guillain Barre

• Inflamație a sistemului nervos periferic mediată imun cu afectare sistemică

• Ocular se observa slabiciune musculaturii, diplopie sau vedere încețoșată

• Distrofia musculara oculo-faringiană(OPMD)

 - Distrofie musculară progresivă

- Ptoză progresivă și slăbiciune musculară cu afectarea musculaturii extraoculare

- Paralizia mușchilor extrinseci ai globului ocular, edem conjunctival

exoftalmie, edem palpebral

- Creșterea creatin kinazei serice

- Se asociază cu abcese, inflamație pseudotumorală, tumori orbitale,

- Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare: ultrasonografie oculară, IRM/CT orbital

• Oftalmoplegia progesivă cronică externă

- Miopatie mitocondrială

- Ptoză palpebrală simetrică bilaterală progresivă la nivelul mușchilor extraoculari

- Leziuni musculare

- Acidoză lactică

- Slăbiciune la nivelul musculaturii proximale

- EMG-întârzierea transmiterii potențialului motor

- Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare teste genetice și biopsie musculară

• Boala Graves

• Patologie autoimună a glandei tiroide

• Ptoză palpebrală

• Slăbiciune musculară la nivelul musculaturii extraoculare

• CT orbital: edem la nivelul musculaturii extraoculare

• Prezența anticorpilor TRAb

• Sindromul Meige

- Patologie extrapiramidală

- Blefarospasm unilateral/bilateral

- Incapacitatea închiderii complete a ochilor

- Spasm tonic aritmic al musculaturii feței, mandibulei și a limbii

- Răspuns clinic favorabil după administrarea de antagoniști dopaminergici sau Toxină botulinica tip A

B. Forma generalizată de Miasteni Gravis

• Sindromul Lambert-Eaton

• Patologie autoimună în care anticorpii atacă canalele de calciu voltaj dependente perisinaptice

• Slăbiciune musculară și fatigabilitate la nivelul membrelor proximale

 • Creșterea tonusului muscular după activitate fizică de durată scurtă, dar scăderea acestuia în condiții de
efort fizic susținut

• Afectarea sistemului nervos autonom: xerostomie, hipotensiune ortostatică, scăderea motilității gastro
intestinale, midriază

• EMG: stimularea repetată cu frecvențe de intensitate joasă determină CMAP cu amplitudine mică, dar
cu amplitudine mare în cazul stimulării cu frecvențe înalte

• S-a observat o asociere între această patologie și procesele cariokinetice în special cancerul cu celule
mici al plămânului

• Sindromul Gullain-Barre

• Inflamație a sistemului nervos periferic mediată imun

• Slăbiciune a membrelor și pierderea controlului voluntar

• Reducerea sau pierderea completă a reflexelor tendinoase

• EMG: conducerea este întârziată exponențial cu evoluția bolii, scăderea vitezei de conducere, blocare a
undelor și unde anormale

• Polineuropatie cronica inflamatorie demielinizantă

• Patologie mediată imun a sistemului nervos periferic

• Slăbiciune a membrelor și pierderea controlului voluntar

• Hipoestezie

• Reducerea sau pierderea reflexelor tendinoase profunde

• Reducere a vitezei de conducere în neuronii motori și senzitivi

• Separare proteică în lichidul cefalo rahidian

• Confirmarea diagnosticului se obține prin biopsierea SNP

• Atrofie musculara spinala progresivă

• Un tip rar de afectare a moto neuronului

• Scăderea tonusului, atrofie și pierderea controlului voluntar musculaturii

• Fasciculații musculare

• Reducerea sau pierderea reflexelor tendinoase profunde

• EMG: în repaus apariția potențialelor de fibrilație, unde cu vârf pozitiv, în anumite cazuri potențiale de
fasciculație

• Durata potențialelor motorii este crescută

• În cadrul contracțiilor musculare de intensitate medie se observă o creștere a volatilității și numărului

de variații ale undelor

• În cadrul unei contracții musculare viguroase potențialele scad în intensitate

• Viteza de conducere a neuronilor senzitivi este neafectată

• Polimiozita

• Inflamație de etiologie multifactorială la nivelul inteerstițiului musculaturii scheletice

• Pacienții resimt pierderea progresivă a controlului voluntar, durere și fatigabilitate

• EMG: indică leziuni musculare

• Creștere semnificativă a creatinkinasei serice

• Confirmarea diagnosticului se obține prin biopsiere

• Se tratează prin administrarea de corticosteroid

• Botulism

• Toxina botulinică determină leziuni ale mebranei presinaptice de la nivelul joncțiunii neuromusculare

• Paralizia musculaturii extraoculare, midriază, dar întârzierea reflexului foto ocular

• Slăbiciune a musculaturii masticatorie și disfagie

• Dizartrie

• Paralizie flască simetrică a membrelor

• Dacă există afectare a musculaturii respiratorii semnificația este apariția semnelor afectării sistemului
nervos autonom sindromul miastenic Lambert Eaton like

• EMG: nu există o scădere semnificativă a vitezei de transmitere în cazul stimulării repetitive la

frecvențe joase

• Diagnosticul poate fi confirmat prin izolarea și identificarea toxinei botulinice din alimentele
consumate

• Miopatii metabolice

• Compromiterea metabolismului muscular, metabolismului lipidic sau leziuni mitocondriale

• Pierderea controlului voluntar, fatigabilitate și slăbiciune la nivelul musculaturii membrelor

• Reducerea sau pierderea reflexelor tendinoase profunde

• EMG: leziuni musculare

• Nivelul enzimelor cardiace poate fi normal sau ușor crescut

• Diagnosticul este obținut prin biopsie musculară și testare genetică

Patologii asociate :

Miastenia gravis se asociază cu o multitudine de patologii autoimune cele mai frecvente fiind cu :

• Tireotoxicoza,

• Lupus eritematos sistemic,

• Reumatism articular acut ,

• Sindrom Sjogren,

• Deficit de vitamina B12,

 • Boala mixta de tesut conjunctiv,

• Polimiozita

Tratament :

Recomandări: Scăderea greutății corporale și modificarea activităților zilnice pentru susținerea ameliorării clinice.
Gimnastică respiratorie și generală, exercițiul fizic ușor practicat zilnic îmbunătățește forța musculară. Utilizarea
excesivă a unei grupe muscularea și ortostațiunea prelungită sunt contraindicate.

Evitarea expunerii la soare mai ales în forma oftalmică.

Vaccinarea antigripală sezonieră este de asemenea benefică.

A.Tratament simptomatic

• Inhibitorii de colinesterază

– Sunt considerați prima linie de tratament

– Ameliorează simptomele clinice în particular la pacienții nou diagnosticați când este administrat ca
terapie inițială

– Utilizarea lor ca monoterapie pe termen lung în cazul pacienților cu forme medii de afectare nu este
recomandată

– Dozele trebuiesc individualizate și combinate cu alți agenți imunosupresori

– Piridostigmina se administrează în doze depana la 60 mg/zi,este cel mai utilizat agent, cu debutul
efectului la 30 de minute post administrare, efectul maxim apare la 2 ore, iar durata acțiunii poate varia
între 3-6 ore,

– Efecte adverse: greață, diaree, crampe stomacale, bradicardie și hipersecreție orală și respiratorie

B.Tratament imunosupresor

• Glucocorticoizi

– Un agent antiinflamator și imunosupresor potent

– Utilizarea acestei clase de medicamente a demonstrat o îmbunătățire semnificativă în 70%-80% din

cazuri

– Cele mai utilizate medicamente sunt: prednison, metilprednisolon, dexametazonă

– Posologie: 0.5-1 mg/kg/zi sau 20mg/zi prednison dimineața

– Conform ratei de conversie a dozelor de glucocorticoid: 5 mg de prednison corespund cu 4 mg de

metilprednisolon și 0.75 mg dexametazonă

– Se recomandă creșterea dozelor cu câte 5 mg la fiecare 3 zile până la 60-80 mg

– Scăderea abruptă a dozelor va determina înrăutățirea simptomatologiei

• Dacă se observă îmbunătățirea simptomatologiei se începe reducerea dozelor după 4-16 săptămâni
gradual

• Tipic dozele de prednison se reduc cu câte 5-10 mg la fiecare 2-4 săptămâni și apoi cu câte 5 mg la
fiecare 4-8 săptămâni când dozele sunt mai mici de 20 mg

• Cu scopul de a optimiza tratamentul se recomandă coadministrarea altor agenți imunosupresori

 • Metilprednisolonul are un efect terapeutic mai rapid decât prednisonul în tratamentul miasteniei
gravis și un efect imunosupresor mult mai puternic decât prednisonul

• Metilprednisolonul prezintă mai puține efecte adverse și o concentrație mai constantă motiv pentru
care este recomandat la pacienții cu miastenie gravis și afectare hepatică

• Recomandăm monitorizare intensă deoare există riscul agravării bolii și precipitarea crizei
miastenice

• Este indicată administrarea concomitentă de calciu și agenți bifosfonați pentru a preveni apariția
osteoporozei, antiacide pentru a preîntâmpina complicațiile gastrointestinale

• Efecte adverse: miopatie steroidică, creșterea apetitului alimentar, obezitate centrală,

hipertensiune, hiperglicemie, cataractă, glaucom, tulburări endocrine, tulburări psihiatrice,
osteoporoză, osteonecroză

• Azatioprina

– Constituie prima linie de tratament pentru miastenie gravis atât în formele de afectare oculară cât și
în cazul formelor cu afectare sistemică

– Se folosește și în asociere cu glucocorticoizii pe perioade scurte astfel încât doza de glucocorticoid

poate fi redusă

– În stadiile inițiale ale tratamentului asocierea dintre azatioprină și glucocorticoizi oferă efecte benife
mai pregnante decât utilizarea lor ca monoterapie

– Administrarea se face in profil step up deoarece agentul poate determina creșterea nivelului
enzimelor hepatice și supresie medulară

– Ameliorarea se poduce începând cu 3-6 luni din moomentul primei administrări, iar vârful va fi atins
la 1-2 ani de la administrare

– Între 70%-90% dintre pacienți resimt o îmbunătățire semnificativă după tratament

– Posologie: 1-2mg/kg/zi în cazul copiilor, 2-3 mg/kg/zi în cazul adulților împărțite în 2-3 administrări
orale/zi

– Folosirea cronică este permisă până când se observă apariția efectelor adverse sau a intoleranței

– Efecte adverse: simptome specifice de gripă, leucopenie, trombocitopenie, insuficiență hepatică,

inapetență și alopecie

– În cazul utilizării cronice se recomandă efectuarea unei hemoleucograme la fiecare două săptămâni,
monitorizarea funcției hepatice și renale la fiecare patru săptămâni

– Testarea genetică pentru deficitul de metiltransfera a purinelor este recomandat să fie efectuată cu
scopul de a preveni leziunile ireversibile ale măduvei

• Ciclosporina A

– Utilizat în cazul afectării oculare și generale

– Efectele sunt resimțite la 3-6 luni de la inițierea tratamentului

– Utilizată în principal când glucocorticoizii și azatioprina nu sunt eficiente sau tolerate

– De asemenea este folosită împreună cu glucocorticoizii în cazul tratamentului miasteniei gravis la

pacienții care prezintă nivele în scădere ale anticorpilor AchR
 – Utilizarea cronică a demonstrat eficiență similară cu utilizarea azatioprinei, dar cu mai puține efecte
adverse

– Posologie: 2-4 mg/kg/zi

– Efecte adverse: hipertensiune arterială, tremor, disfuncție renală, dureri musculare, hiperplazie
gingivală și simptome de gripă

– Se recomandă monitorizarea lunară a funcției hepatice și renale

• Tacrolimus

– Utilizat mai ales în cazul pacienților cu anticorpi RyR pozitiv

– Se utilizează în asociere cu glucocorticoizii cu scopul de a reduce dozele și efectele adverse

– Acțiune rapidă cu observarea efectelor benefice după 2 saptămâni de la inițierea tratamentului

– Posologie: 3 mg/zi oralSe recomandă monitorizarea serologică a nivelului de FK-506 cu scopul de a

stabili doza optimă deoarece pacienții cu un metabolism bazal accelerat au nevoie de doze mai mari

– Efecte adverse: tremor, cefalee, hipertensiune, hiperglicemie, hiperkaliemie, hipomagneziemie,

insuficiență renală, inapetență și parestezii

– Se recomandă monitorizarea glicemiei, funcției hepatice și renale lunar

• Ciclofosfamidă

– Recomandată în cazurile severe de miastenie gravis care nu răspund la celelalte imunosupresoare sau
miastenie gravis formă severă asociat cu tumoră timică

– Posologie: 400-800 mg pe săptămână i.v. sau 100mg/zi împărțit în două doze până se ajunge la un
total de 10-20 g pentru adulți 3-5 mg/kg/zi fără a depăși 100 mg fracționat în două doze administrate
oralîn cazul copiilor

– Când se observă o îmbunătățire a simptomatologiei se poate începe reducerea dozelor cu 2 mg/kg/zi

– Se recomandă prudență în cazul pacienților pediatrici!

– Efecte adverse: leucopenie, alopecie, greață, vărsături, diaree, chiste hemoragice și creșterea riscului
neoplazic datorită supresiei medulare prelungite

• Micofenolat mofetil

– Nu face parte din prima linie de tratament, dar este utilizat împreună cu glucocorticoizii în stadiile
inițiale de tratament, dar nu împreună cu azatioprina

– Posologie: 0.5-1 mg de două ori pe zi

– Comparativ cu azatioprina și ciclosporina prezintă un profil de siguranță mai bun cu mai puți cazuri
de afectare renală și hepatică

– Efecte adverse: greață, vărsături, diaree

– Recomandăm efectuare unei hemoleucograme săptămânal în prima lună de tratament, bilunar

următoarele două luni și o dată pe lună încă trei luni

– Dacă se observă apariția neutropenie se recomandă încetarea administrării

C.Tratament imunomodulator
 • Rituximab

– Utilizat mai ales în cazurile de miastenie gravis MuSK pozitive care nu răspund la tratamentul cu
glucocorticoizi sau alte imunosupresoare

– Posologie: 375 mg/m² i.v. o dată pe săptămână, dura tratamentului este de 22 de zile cu un total de
patru administrări

– Recomandăm efectuarea tratamentului cu rituximab cu facilități de resuscitare la îndemână

– Dacă pacientul prezintă simptome respiratorii sau hipotensiune recomandăm monitorizarea post
administrare pentru 24 de ore

– Efecte adverse: dispnee, bronhospasm sau hipoxemia, apariția acestora conduce la oprirea imediată a
tratamentului

– Alte efecte adverse: febră, frison, leucopenie, trombocitopenie, encefalopatie leucopenică

multifocală progresivă

– Atenționăm asupra riscului de apariție a furtunii citochinice

– Monitorizarea regulată a funcției hepatice și renale

D. Plasmafereză

– Utilizată pentru cazurile acute de miastenie gravis, criză miastenică și pre-operator pentru cazurile în care se
practică timectomie

– De asemenea este utilizată pentru pacienții care nu prezintă îmbunătățire a simptomatologiei în yrma tratamentului
cronic cu imunosupresoare

– Se recomandă efectuarea ședințelor de plasmafereză la fiecare trei zile în total trei ședințe în prima săptămână,
dacă nu se observă o îmbunătățire atunci se recomandă continuarea efectuării ședințelor o dată pe săptămână timp de
5-7 săptămâni

– Efecte adverse: hipotensiune, hipocalcemie, creșterea riscului infecțios și hemoragic

– Efectuarea ședințelor se face în mediu aseptic

E. Tratament chirurgical

– Este importantă efectuarea timectomiei în cazul pacienților cu miastenie gravis și tumoră timică

– În cazul formelor medii (Osserman clasa I) timectomia nu oferă efecte semnificative

– Osserman clasa II – IV în special pacienții cu anticorpi AchR timectomia oferă îmbunătățirea semnificativă a
simptomatologiei

– Simptomatologia se reduce de obicei între 2-24 luni după operație și dozele de medicație pot fi reduse

– Operația este indicată pacienților majori

Complicații;

1.Criza miastenică este o exacerbare a bolii, datorată reducerii rapide si severe a forței musculare cu apariția de
semne și simptome de insuficiență respiratorie acută la care se asociază imposibilitatea eliminarii secrețiilor traheala
și oro-faringiene.Cele mai frecvente cauze sunt infecțiile ,în special cele respiratorii, administrarea excesiva de
blocante neuromusculare, sau sedative.

Criza miastenică se manifesta prin:

  Respirație dificilă,
 Slăbiciunea musculaturii oro-faringiene,
 Mișcări paradoxale ale cutiei toracice,
 Scăderea capacității vitale ,
 Tremor,
 Transpirații abundente,
 Neliniște
 Stare de anxietate,

Tratamentul constă în :Suport ventilator, cu ventilație mecanică antibioterapie specific dacă se asociază o sursă
infecțioasă, reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică si se poate opta pentru plasmafereză și imunglobuline
intravenos.

2.Criza colinergică se poate suprapune crizei miastenice și este rezultatul supradozajului de inhibitori de
colinesterază care creeaza un exces de acetil-colină la nivelul receptorilo nicotinici și muscarinici

Criza colinergică se manifesta prin :

 Agravarea slăbiciunii musculare,

 Fasciculații musculare , (bloc depolarizant),
 Simptome muscarinice- lăcrimare și salivașie excesivă.,
 Greață
 Diaree
 Vărsături,
 Crampe abdominale ,
 Diaphoresis
 Mioză

Diferențierea între criza miastenică și criza colinergică se poate realiza cu ajjutorul testului cu TENSILON
sau prin examinarea pupilelor (midriază in criza miastenică si mioză in criza colinergică)