Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

FIBROM UTERIN GIGANT ASOCIAT CU POLICITEMIE

SECUNDAR. PREZENTARE DE CAZ.
Demetra Socolov, D. Andronic*, A. Cruleanu, C. Lupacu*, Maria Magdalena Cruleanu
Clinica a II-a Obstetric-Ginecologie
* Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
GIANT UTERINE FIBROMYOMA ASSOCIATED WITH SECONDARY POLYCYTHEMIA. CASE
REPORT (Abstract): Background: Giant uterine fibromyomas are very rare; there are difficulties in diagnosis
and surgical treatment. There is a known association between large uterine fibromyomas and polycythemia.
Case: A 46-year old woman presented with a large lower abdominal mass. Laboratory evaluation revealed a
haemoglobin of 18.3 g/dl and a hematocrit of 51.7%. The ultrasound scan showed a large abdominal mass
arising in the pelvis and with the upper pole at the xiphoid appendix, compressing both ureters. A complex team
of gynecologists and general surgeons performed a total abdominal hysterectomy. Pathology confirmed a uterine
leiomyoma weighing 17.8 kg. Two and six months after operation, the patient was asymptomatic and the
haematological values within normal range.
KEY WORDS: GIANT UTERINE FIBROMYOMA, POLYCYTHEMIA, HYSTERECTOMY
Coresponden: Dr. D. Andronic, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1,
700111

PREZENTAREA CAZULUI:
Pacienta M.E., n vrst de 46 ani, nefumtoare, s-a internat n Clinica a II-a
Obstetric Ginecologie Iai cu o tumor voluminoas ce ocupa pelvisul i abdomenul n
totalitate, ajungnd pn sub rebordul costal (Fig. 1).

Fig. 1: Aspect preoperator

Pacienta declar c a remarcat creterea n volum a abdomenului de aproximativ 4 ani,

iar de 2 luni fenomenele de compresie tumoral au devenit mai evidente: dispnee cu polipnee,
polakiurie, constipaie. Antecedentele personale fiziologice au fost fr elemente de remarcat,
cu cicluri menstruale normale ca flux i durat, dar cu dismenoree.
Tumora gsit la palparea abdominal era dur, cu contur boselat i relativ fix. La
examenul vaginal digital s-a evideniat ascensionarea colului spre anterior, greu abordabil, iar

203

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

fundurile de sac posterior i cele laterale erau ocupate de formaiunea care se mobiliza la
deplasarea colului.
Ecografia abdominal a indicat o formaiune tumoral hipoecogen, neomogen,
relativ bine delimitat, de foarte mari dimensiuni, cu zone hiperecogene cu semnal Doppler
slab n interior. Formaiunea tumoral se proiecta de imediat sub stern pn n hipogastru, iar
n lateral dintr-un flanc n altul. Anexele erau dificil de vizualizat. S-a constatat absena
lichidului liber n cavitatea peritoneal, iar diagnosticul final ecografic a fost cel de fibrom
uterin gigant. Ecografic, ficatul, splina i colecistul erau normale, iar rinichii prezentau
imagini de hidronefroz grad I bilateral prin compresie.
Explorrile de laborator au artat un grad de policitemie, cu Hb = 18,3g/dl, Ht =
51,7%; constantele eritrocitare (VEM, CHEM i HEM) au fost n limite normale.
Coagulograma a prezentat valori normale, ca i restul analizelor biochimice.
Dat fiind volumul tumoral i posibilele alte diagnostice difereniale (tumori de ovar,
de intestin sau mezenter, retroperitoneale, leiomiosarcom uterin), s-a solicitat formarea unei
echipe mixte operatorii incluznd ginecologi i chirurg generalist. S-a intervenit chirurgical
practicndu-se histerectomie total (Fig. 2).

Fig. 2 Aspectul intraoperator al formaiunii

Cantitatea de snge pierdut intraoperator a fost de circa 1000 ml, necesitnd

efectuarea unor transfuzii primele 2 zile postoperator.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil, la 2 luni postoperator valorile Hb i Ht
revenind la normal, meninndu-se la fel i la controlul la 6 luni dup intervenie.
Diagnosticul anatomo-patologic al piesei operatorii a fost: nodul fibromatos de
24/20/18 cm, cntrind 17,8 kg, endometru n faz peroliferativ precoce, exocervicit cronic
nespecific, endocervicit cronic micropapilar, anexe fr modificri.
DISCUII
Am prezentat un caz de fibrom uterin gigant care a ridicat probleme de diagnostic
diferenial clinic i ecografic datorit volumului tumoral, tumor asociat cu policitemie
secundar.
Fibroamele uterine gigante sunt cele cu greutatea de peste 11,4 kg, conform definiiei
citate de Evans i colab.[1]. Un asemenea fibrom poate aprea ca o tumor solitar sau ca un
conglomerat de fibroame uterine. n cazul nostru, fibromul a avut dimensiuni de 24 x 20 x 18
cm i a cntrit 17,8 kg, fiind o formaiune unic.
Conduita n aceste cazuri const ntr-un tratament chirurgical adecvat. Numeroase
dificulti tehnice pot apare n evaluarea i extirparea acestor tumori. Mortalitatea combinat
pre- i post-operatorie este de aproximativ 15% [1]. O echip mixt format din chirurgi
204

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ginecologi i generaliti, la nevoie i un plastician, este necesar pentru buna rezolvare a

cazului.
Numrul extrem de mic al cazurilor, cu att mai mult lipsa raportrilor n literatura
recent, reflect i raritatea acestei patologii.
n cazul prezentat, o alt particularitate o constituie asocierea fibromului cu o
policitemie secundar. Faptul c policitemia a fost indus de prezena fibromului a fost
dovedit de revenirea i meninerea hemoglobinei i a hematocritului la valori normale la
scurt timp dup extirparea sa.
n literatur se citeaz mai multe mecanisme prin care un fibrom gigant ar putea
induce o policitemie secundar:
- Horwitz i colab. au postulat c eritrocitoza rezultat dintr-un unt arterio-venos n
interiorul fibromului poate produce hipoxie i indirect policitemie [2];
- Hertko a sugerat c producia ectopic de eritropoetin de ctre tumor determin
policitemie [3];
- Paranjothy i colab. au sugerat c tumorile de mari dimensiuni pot compromite
ventilaia pulmonar, conducnd astfel la hipoxie i creterea numrului de globule
roii [4];
- alt ipotez este c un fibrom uterin voluminos comprim unul sau ambele uretere,
obstrund fluxul urinar i crescnd astfel producia renal de eritropoetin. Aceast
explicaie este amintit i de Clark i colab.[5].
n cazul prezentat, fenomenele de compresie pulmonar i ureteral au fost evidente,
pacienta internndu-se cu dispnee cu polipnee i cu hidronefroz gradul I bilateral, care s-au
remis dup intervenia chirurgical. n ceea ce privete eventuala producie intratumoral de
eritropoetin, aceast nu a putut fi verificat, neexistnd posibilitatea dozrii eritropoetinei
circulante nainte i dup operaie.
CONCLUZII
Fibroamele uterine gigante sunt tumori rare; ele ridic att probleme de diagnostic
diferenial n cursul evalurii, ct i dificulti tehnice n cursul extirprii, mortalitatea pre- i
postoperatorie n literatur fiind de 15%. De aceea, o echip mixt cuprinznd chirurgi
generaliti i ginecologi este necesar.
Fibromul poate induce policitemie secundar prin unul sau mai multe mecanisme:
- unturi arterio/venoase intratumorale determinnd hipoxie;
- producia intratumoral de eritropoietin;
- compresia pe uretere cu afectarea drenajului urinar i creterea produciei de
eritropoietin;
- compresia pulmonar inducnd hipoxie i deci policitemie.

1.
2.
3.
4.
5.

BIBLIOGRAFIE
Evans A.T., Pratt J.H.: A giant fibroid uterus. Obstet Gynecol 1979;54: 385-386.
Horwitz A., McKelway W.: Polycythemia associated with uterine myomas. JAMA 1955;158: 13601361.
Hertko E.: Polycythemia (erythrocytosis) associated with uterine fibroids. A case report with
erythropoietic activity demonstrated in the tumor. Ann Intern Med 1968;68: 1169.
Paranjothy E., Vaish S.: Polycythemia associated with leiomyoma of the uterus. J Obstet Gynaecol Brit
Commonw 1967;74: 600-605.
Clark C.L., Wilson T.O., Witzig T.E.: Giant uterine fibromyoma producing secondary polycythemia.
Obstet Gynecol 1994;84: 722-724.

205