UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI

FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA DE ONCOLOGIE
 Istoricul oncologiei.
Organizarea şi structura asistenţei
oncologice. Oncogeneza, etiopatogeneza
tumorilor maligne. Clasificarea tumorilor.
Deontologia medicală şi oncologică.
Oncologia (ονκος onkos = masă, tumoră şi sufixul
„logy”= ştiinţă) - ramură a medicine, care se ocupă cu
studierea tumorilor și a mijloacelor de prevenire,
depistare și de tratament a acestora.
Cancer ( neoplasm)- termen general care înglobează
toate formele de tumori maligne, care se
caracterizează printr-o creștere rapidă și atipică, cu
tendința de invadare a țesuturilor.
Fenotipul malign include o serie de trăsături precum:
capacitatea de proliferare necontrolată, capacitatea
de a induce angiogeneză, invazia locală şi
metastazarea.
 Cancerul - un inamic vechi
relatări istorice
Antropologiștii oferă evidențe a creșterii tumorale la dinozauri,
datând cu 100-200 milioane de ani în urmă.

• Cel mai vechi specimen de cancer uman a fost identificat pe

craniul unei femei de Epoca Bronzului (1900-1600 Î.C.) şi în
oasele mumiilor egiptene.

Tot la mumiile egiptene (5000 ani în

urmă) au fost diagnosticate așa
neoplazii ca cancerele ovariene şi
carcinomul nazofaringian..

4
 Cancerul - relatări istorice
Papirusul Egyptean, scris cca 3000-1500 Î.C , deținut de
Edwin Smith (1862), este cea mai veche descriere a
cancerelor umane, care se referă la 8 cazuri de tumori
mamare, fiind taratate prin destrucție termică.
Cuvântul cancer derivă din grecescul karkinos
(rac, crab) menţionat în scrierile lui Hipocrate
din Kos (460-375 î.C.), ca şi din latinescul
cancrum, preluat de către Galenus din
lucrările lui Hipocrate.

Hippocrates
Galenus din Pergam
(129-199 e.n.)
împărţea tumorile în
forme ulcerate
(karkinos)
şi forme solide
(karkinomas).
Descoperirea microscopului a
contribuit decisiv la stabilirea
bazelor histologice de către Marcello
Malpighi (1628-1694), deschizând o
perioadă nouă în cercetarea
cancerului.
 Secolul XIX se încheie cu
descoperirile lui Röntgen şi ale
soţilor Curie ce au condus la
naşterea radiodiagnosticului şi
a radioterapiei.

Cercetările lui Beatson ce

efectuează prima ovarectomie
ca metodă de hormonoterapie
în cancerul mamar (1895).
 Cancerul - relatări istorice

Concepţiile moderne asupra histogenezei cancerului au

fost formulate de R.Virchow.
Bazele oncologiei au început să fie puse după anul
1900, când începe să se fundamenteze sistemul
oncologic modern.
În prima jumătate a secolului XX se dezvoltă chirurgia,
apare conceptul radicalismului intervenţiilor
chirurgicale a lui W. Halstedt, radioterapia se dezvoltă
după 1920, iar chimioterapia ia naştere după anul 1945.
AUREL A. BABEȘ NICHOLAS G. PAPANICOLAOU
(1886-1961) (1883-1962)
 Serviciul Oncologic din Moldova
În 1950 la Chișinău este fondat Dispensarul
Oncologic – prima instituţie oncologică din
Moldova.
În 1960 este fondat Institutul Oncologic de
cercetări ştiinţifice din Moldova, care avea doar 2
secţii (chirurgie şi radioterapie).

Fondatorii Institutului sunt

consideraţi: P.P. Hohlov, V.S.
Crivoşeev, G.B. Honelidze.
 Catedra de Oncologie
• Până la fondarea catedrei cursul Oncologie
aparţinea catedrei Chirurgia spitalicească;
• Catedra Oncologie a fost fondată în 1976 de către prof.
univer-sitar, d.h.m. V. Pavliuc, care a condus catedra
până în 1992;
• În cadrul catedrei activau asistenţii: P. Nicora , N.
Godoroja, I. Moiș;
• În 1989 au început activitatea asist. N. Ghidirim, I.
Vladanov, C. Popescu și D.Carata;
• În 1992 - 1994 şeful catedrei a fost prof. universitar Gh.
Ţîbîrnă;
• În anul 1991a fost fondată catedra Hematologie de
către prof. universitar I. Corcimaru.
 Catedra de Oncologie
• În 1994 catedra de Oncologie a fost comasată
cu Hematologia și s-a numit Hematologie, Oncologie şi
Terapie de Campanie;
• Șef de catedră a fost numit membrul cor. al AŞM,
prof. universitar, d.h.m. I. Corcimaru, care a condus
catedra până în septembrie 2013.
• Din 2013- 2017 şef de catedră a fost d.h.m., prof. universitar
I. Mereuţă;
• Dea lungul anilor activează la catedră d.h.m., prof. universitar
Nicolae Ghidirim,d.ș.m., conf. universitar T. Rotaru,
d.ș.m., conf. universitar V. Martalog, d.ș.m., asistenţii
universitari C. Popescu, d.ș.m. A. Ţîbîrnă, d.ș.m.
N. Corobceanu, O. Odobescu, M. Vârlan, L. Bacalâm,
C. Cucieru și V. Șveț;
• Din IX 2017 șef al caterdrei Oncologie a fost numit d.h.ș.m., prof.
universitar D. Sofroni.
 Catedra de Oncologie
Predarea oncologiei se efectuează la facultăţile:
Medicină nr. 1 şi 2, Stomatologie, Medicină
preventivă, Educaţie Continuă în Medicină şi Farmacie;
În cadrul catedrei îşi perfecţionează cunoştinţele medicii
practicieni de diferite specializări (oncologi, medici de
familie, chirurgi). Se pregătesc specialişti prin rezidenţiat
şi secundariat clinic.
Baza clinică a catedrei este Institutul Oncologic,
înzestrat cu utilaj modern, fapt ce contribuie substanţial
la calitatea instruirii studenţilor, rezidenţilor şi medicilor
de la facultatea de Educaţie Continuă în Medicină şi
Farmacie.
 Organizarea şi structura
asistenţei oncologice în Moldova
Institutul Oncologic şi catedra Oncologie a USMF
“N. Testemiţanu” este o instituţie ştiinţifică de înaltă
calificare cu studii profunde atât în asistenţa
oncologică specializată, cât și de coordonare
metodologică în pregătirea cadrelor;

În fiecare raion funcţionează câte un cabinet

oncologic, unde activează oncologul raional,
coordonând întreaga activitate oncologică.
 Obiectivele de bază ale asistenţei oncologice
1. Organizarea serviciului oncologic în scopul depistarii active a
maladiilor în stadiile preclinice şi precoce prin efectuarea
examinărilor profilactice a populaţiei, în special, a celor cu risc înalt
de afectare. Aceste persoane sunt supuse metodelor moderne de
investigaţii (Ro-logice, endoscopice, USG, Tomografia Computerizată,
Tomografie prin Rezonanața Magnetică, medodelor histologice,
citoscopice, etc).
2. Organizarea procesului calificat şi profesionist de tratament al
pacienților cu diagnosticul oncologic confirmat.
Trebuie de recunoscut faptul că un mare procent de bolnavi
oncologici se tratează în instituţiile de profil general (circa 25-30%),
unde nu au posibilitate să primească un tratament complex care
include chimio- și radioterapia.
3. Instruirea studenţilor an. IV-VI, a rezidenţilor oncologi şi de la
ciclurile conexe, reciclarea oncologilor şi celorlalte categorii de
medici din reţeaua generală. Procesul de studii se efectuează în cadrul
catedrei de Oncologie.
4. Perfecţionarea sistemului computerizat de înregistrare a incidenţei
morbidității şi mortalităţii oncologice în Republica Moldova.
 Dispensarizarea pacienților
Pentru efectuarea procesului de dispensarizare toţi pacienții sunt
divizaţi în următoarele grupe clinice:
• Grupa 1a – cu suspecţie la maladii oncologice ( necesită examinaţi,
investigaţi şi pe parcursul a 10 zile diagnosticul de cancer trebuie
confirmat sau infirmat).
• Grupa 1b – cu stări precanceroase și tumorile benigne, diferite maladii
inflamatorii cronice, sindroame precanceroase genetice şi
imunobiologice), care necesită un tratament etiopatogenetic excluzând
malignizarea maladiilor precanceroase.
• Grupa II –cu tumori maligne, ce necesită un tratament special (radio-
chimio-hormono-imunoterapie etc.).
• Grupa IIa – bolnavii cu tumori maligne, ce pot fi expuşi unui tratament
radical (chirurgical, chimio- radioterapic,).
• Grupa III – bolnavii care au suportat un tratament radical și care,
practic, pot fi consideraţi sănătoşi.
• Grupa IV – cu tumori maligne în stadii avansate, care nu pot primi
tratament specific, cărora le este indicată o terapie simptomatică.
 Cauzele adresării tardive
• Erori de diagnostic (clinic, radiologic, endoscopic,
histologic);
• Investigaţii incomplete a pacientului;
• Investigaţii tergiversate nemotivat;
• Evoluţia ocultă, asimptomatică a bolii;
• Adresarea tardivă a pacientului la medic.

N. B. Trebuie de accentuat că 60-70 % din numărul

cazurilor cu adresare tardivă le revin primelor 3
puncte, ceea ce impune o vigilenţă înaltă a
medicilor, în deosebi a celor din reţeaua generală.
Pentru pacienții din grupa clinică IV se cere
completarea unor protocoale cu indicarea cauzelor
avansării proceselor neoplazice.
 ETIOPATOGENEZA
TUMORILOR MALIGNE.

CONCEPŢII GENERALE ŞI MODERNE

ALE ONCOGENEZEI
 Noțiunea de cancer în concepţia ştiinţifică modernă.
Cancer ( neolasm) - tumoră malignă care constă din înmulțirea
excesivă a celulelor cu distrugerea țesuturilor vecine normale.
• Celule tumorii maligne se inmultesc în apropierea unui tesut
sanatos, proces denumit ”invazie”. Cuvantul ”malign’’ înseamnă
”rău”; în contrast cu ”benign” care înseamnă ”inofensiv”. Celulele
canceroase iau naștere din celule sanatoase ale organismului, o
singură celulă canceroasă fiind suficient pentru dezvoltarea unei
tumori. Cu toate acestea, transformarea unei celule sănătoase într-
una canceroasă se realizează treptat, cuprinzând mai multe etape de-
a lungul multor ani de zile. Cu trecerea fiecarei etape celula se
modifică din ce în ce mai mult și devine din ce în ce mai puțin
receptivă la mecanismul normal de control al organismului.
• Cancerele sunt clasificate în funcție de celula din care provin. Cele
care sunt provocate de celulele situate în membranele exterioare ale
corpului, cum ar fi pielea și intestinele sunt denumite carcinoame,
cele localizate în structurile interne ale organismului, spre exemplu
cartilajul osos și mușchi, poarta numele de sarcoame.
 Transformarea celulei sănătoase în cea
canceroasă

• Celula malignă este o celulă care, înainte de

cancerizarea ei, a fost o celulă normală, sănătoasă,
dar care a fost, dintr-o multitudine de cauze, așa cum
am amintit, transformată profund, ireversibil, într-o
altă celulă străină de cel care i-a fost organismul
propriu.
• Odată celula normală transformată, devenind
malignă, înmulțirea ei nu mai poate fi oprită (decât
terapeutic).
Ea devine anarhică, necontrolabilă, căci nu mai
ascultă de semnalele normale privind, mai ales,
procesele meolice și energetice, legate de înmulțirea
ei, chiar dacă ea nu recuperează sau nu înlocuiește
 Cancerogeneza

•Procesele de cancerogeneză sunt foarte

variate, dar prezintă caractere comune
pentru majoritatea cancerelor umane.
Principalele trăsături comune se referă
la multiplicitatea factorilor nocivi care
intervin şi la existenţa unei durate lungi
de timp între prima influenţă şi apariţia
cancerului.
 Etapele evoluției cancerului
1. Stări precanceroase
Termenul aparţine marelui savant V. Babeş cu
completări de către francezul Menetrié. Către stările
precanceroase se referă maladiile cronice inflamatorii ale
diferitor organe, sindroame precanceroase genetice şi
imunobiologice. Dacă nu sunt tratate, aceste maladii pot
evolua spre un cancer. Exemplu – displazie a colului uterin,
gastrita cronică atrofică, maladie fibrochistică a glandei
mamare etc.
2. Cancer „in situ” – cancer intraepitelial, prezintă citologic
caracter malign dar nu implică membrana bazală. Un
proces netratat va conduce la un cancer invaziv.
3. Cancer micro-invaziv – infiltraţia, invazia se limitează cu
afectarea superficială a membranei bazale.
4. Cancer invaziv – este un cancer care a afectat membrana
bazală, depăşind-o cu invazia ţesuturilor adiacente, urmată
de metastaze limfatice sau hematogene. Stadiile ce
urmează sunt invaziile locoregionale, ulterior cu metastaze
la distanţă.
FACTORII DE RISC
Clasificare
I. Factorii exogeni sunt reprezentaţi de:
I. Agenţi fizici
II. Agenţi chimici
III. Agenţi biologici
II. Factorii endogeni sunt reprezentaţi de:
I. Factorul genetic
II. Factorii funcţiiei reproductive ale femeii
III. Factorii endocrino-metabolici definiţi de
patologiile concomitente ale organismului.
Factorii exogeni

I. Agenţii fizici
• Radiaţiile ionizante: profesionale, în rezultatul
accidentelor nucleare, iatrogene etc.
(incidenţa CGM, a glandei tiroide, a pielii a
crescut brusc după accidentul de la Cernobâl
din 1986.)
• Traumatismele (acute sau cronice).
• Radiaţiile ultraviolete ( expunerea la soare).
• Radiaţiile ionizante naturale sau artificiale, folosite în
industria contemporană sau cu scop terapeutic
(radiodiagnostic, radioterapic), dispun de o mare
putere cancerigenă. Primii radiofizicieni (W.
Roentghen, 1895; Mari Sklodowska-Curie, 1898) şi
primii medici radiologi (Jean Bérgonié) au avut
serioase probleme de sănătate, dar au continuat
activitatea pentru dezvoltarea ştiinţei.
• Accidentul de la Cernobâl (1986) a avut drept
consecinţă un număr impunător de cancere,
îndeosebi tiroidian. Cele mai radiosensibile sunt
celulele ce se reînnoiesc rapid (linia hematopoietică,
epiteliul). Tropismul de iod pentru glanda tiroidă
rămâne foarte vulnerabil în prezenţa iodului
radioactiv. Unui risc înalt sunt supuși copii mai ales
în perioada intrauterină. De aceea, investigaţia
radiologică a femeilor însărcinate trebuie limitată.
Cancerele cele mai radioinduse sunt cele cutanate,
sânul, plămânul, glanda tiroidă şi leucemiile
(rezultatul exploziilor nucleare din 1945 în Japonia.
• Radiaţiile ultraviolete solare stau la originea
cancerelor cutanate: carcinomului spino-celular,
bazocelular și a melanomului. Persoanele cu pielea
sensibilă (blonzii şi roşcaţii), ce posedă doar o mică
cantitate de pigment melanic protector, dacă sunt
expuse razelor solare, vor face mai frecvent cancere,
decât restul populaţiei.
• Acțiunea undelor electromagnetice în cancerogeneză
este controversată. Studiile recente sugerează o
sporire a riscului tumorilor cerebrale în urma folosirii
pe larg a telefoanelor portabile (celulare), dar, în cele
din urmă, acest risc nu a fost confirmat.
 Factorii de risc

II. Agenţi chimici

• Fumatul (riscul de a face cancer este mai mare la
pesoanele care încep sa practice tabacismul la o
vârstă mai tânătră. În RM până la 15 ani încep să
fumeze 17 % copii. Compoziţia chimică: nicotină,
nitrozamine, hidraţi de carbon, acizi organici,
compuşi ai azotului, etc.). Nociv este şi lucrul pe
plantaţiile de tutun, efectuat cel mai frecvent de
femei.
• Alcoolul (este implicat în etiologia cancerului în 3%),
acţionează negativ asupra ficatului, organ care are
un rol important în catabolismul hormonal.
 Factorii de risc
Poluarea aerului, apei, solului ( substanţele inhalate din
atmosferă, chimicalele folosite în agricultură - pesticidele,
insecticidele, a substanţelor ce conţin clor, arseniu etc.).
Alimentaţia (rol important atât în iniţierea cancerului, cât şi în
perioada de creştere şi generalizare; intervine în geneză în 30-
40 % cazuri.

Se cunosc 3 mecanisme de acţuine:

a) Asigurarea unor surse de cancerigeni – prăjirea produselor la
temperaturi de peste 250 grade provoacă apariţia
hidrogarburilor policiclice şi a gudroanelor.
b) Favorizarea formării substanţelor cancerigene - prin
uscarea, afumarea, condimentarea alimentelor.
c) Modificarea efectului substanţelor cancerigene – prin
folosirea alimentelor de origine vegetală, a vitaminelor, a
produselor ce conţin fibre şi a celor de soie, care conţin
fitoestrogeni şi substanţe antioxidante.
 Factorii de risc
Stresul (acut sau cronic )- factor social
(40-60% din populaţie este supusă stresului cronic).
 Provoacă în organism o creştere a nivelului radicalilor liberi,
care conduc la reacţii negative şi afectarea celulelor sistemului
imun, stabilindu-se o imunitate deficitară.
 În rezultatul stresului creşte atât nivelul hormonilor suprarenali,
cât şi al prolactinei, serotoninei, noradrenalinei ş.a
 Se măreşte excitaţia hipotalamusului, de care depinde reacţia de
adaptare a organismului. Ca rezultat apare o dishormonoză
pronunţată, scade imunitatea şi forţele de apărare nu mai pot
ţine sub control dezvoltarea normală a celulelor .
 Renumitul profesor Diliman spunea: “ Nu exista cancer fără
imunodepresie”.
 Factorii de risc
Factorii endogeni
• Sunt reprezentaţi prin constituţia genetică a fiecărui
individ care este mai mult sau mai puţin vulnerabil
maladiei.
• Descoperirea oncogenelor şi antioncogenelor (sau
genelor supresoare de tumori) explică sensibilitatea
personală, de exemplu pentru o astfel de tumoră cum
este retinoblastomul.
• În acest context devine clar şi faptul că dintr-o sută de
fumători înrăiţi, mulţi vor face cancer pulmonar: unii la
o vârstă tânără, majoritatea la o vârstă avansată, în
timp ce unii dintre ei vor trăi o viaţă îndelungată şi nu
vor fi afectaţi de cancer.
 Factorii de risc
Factorii funcţiei reproductive

1. Funcţia menstruală
menarhă precoce (mai devreme de 12 ani )
menopauză tardivă (mai târziu de 55 de ani).
ciclul menstrual neregulat

2. Funcţia de reproducere
nuliparitatea
vârsta la care femeia naşte primul copil
avorturile

3. Patologiile concomitente ale organismului,

tumorile benigne, stările precanceroase.
 Factori de risc

Obezitatea şi diabetul zaharat

Obezitatea măreşte riscul CGM de 3 ori.
• Ţesutul adipos este ca o “fabrică suplimentară” de
estrogeni. În ţesutul subcutanat periferic se petrece
aromatizarea testosteronului şi trecerea lui în unul
din cele 20 fracţii de estrogeni în estron.

Incidenţa CGM în Japonia este foarte joasă, deoarece

femeile japoneze au masa corporală mică.

Asocierea frecventă a obezităţii cu diabetul zaharat

face parte din factorii de risc împortanţi atât în
CGM, cât şi în cel endometrial şi ovarian.
 Factorii de risc
Virușii
Studiile pe animale au început cu mulţi ani în urmă, cu sarcomul
Rous la pui, care s-a dovedit a fi revelator că se află în legătură cu
un virus. Mai târziu s-au indentificat virusuri oncogene
confirmate la om cu mecanisme moleculare în oncogeneză.
Cu toate acestea, puţine cancere sunt induse de către virus la om.
Virusul ADN:
•HHV8 (human herpes virus) – în boala Kaposi şi SIDA (în urma
imunodeficienţei);
•EBV (Epstein-Barr virus) – în limfomul Burkitt (în Africa),
limfomul imunoblastic (în toate ţările), cancerul nasofaringelui (în
Asia de Sud-Est, în Africa de Nord);
•HBV (hepatitis B virus) – în hepatocarcinom;
•HPV (human Papilloma virus de diferite tipuri) – în cancerul
sferei anogenitale, cancerul de col uterin, cancerele cutanate).
 Retrovirusuri:
• HTLV-1 (Human T-cell Leukemia virus) – în leucemiile
celulelor T la adulţi (în Africa, Caraibe, America de Sud). În
ultimul timp, tot mai insistent apar concepţii în susţinerea
faptului că una din cauzele apariţiei cancerului gastric ar fi
infecţia cu Helicobacter pylori, care duce la ulcerul
gastroduodenal, care malignizează în cele din urmă.
• În Africa de Nord (Egipt, Algeria) este înregistrată cea mai
înaltă incidenţă a cancerului vezicii urinare, cauza principală,
fiind în strânsă legătură cu prezenţa unui parazit–şistosomul
sau bilhartzioza, după numele savantului Thomas Bilhartz,
care l-a descoperit.
• Măsurile profilactice de combatere a infecţiilor sus–numite au
contribuit la diminuarea evidentă a cancerului de col uterin în
ţările civilizate (igiena sexuală, folosirea prezervativelor).
Vaccinarea contra virusului hepatitei B, a redus brusc numărul
cazurilor de cancer hepatocelular, iar eradicarea virusului
Epstein-Barr a redus numărul limfoamelor Burkitt în Africa şi
al cancerului nazofaringian în Africa de Nord şi Asia de Sud.
Lupta contra virusului imunodeficitar uman SIDA de asemenea
a facilitat diminuarea virusului Epstein-Barr şi a tumorii
Kaposi.
 Factorul ereditar
• Deseori, în ultimul timp se fac referinte la cancerul
ereditar, ceea ce poate fi moștenit. Intre 5 si 10% din
cazurile de cancer sunt moștenite.
• O modificare anormala a unei gene se numeste mutație.
Pot fi intalnite doua tipuri de mutatii: mostenite sau
dobandite. Exista gene mutante care sunt moștenite,
transmise de la parinte la copil prin intermediul ovulelor
sau spermei, mutatiile genetice moștenite sau ereditare,
care se vor afla in fiecare dintre celulele corpului.
 Factorul ereditar
 Genele sunt localizate pe cromosomi.
Sunt 23 de perechi de cromozomi în fiecare celulă.
Se moștenește un singur set de cromozomi de la
fiecare părinte. Fiecare cromozom poate conține sute
sau mii de gene care sunt transmise de la părinți la
copii.
 Genele au două roluri majore în dezvoltarea
cancerului. Unele dintre acestea, numite oncogene pot
cauza cancer. Altele, cunoscute sub denumirea de
gene supresoare tumorale (antioncogene) pot bloca
dezvoltarea sau creșterea tumorilor cancerigene.
 Ca rezultat, putem afirma, că orice proliferare
tumorală este rezultatul anomaliei multiple
genetice al celulei care, în cele din urmă, va deveni
canceroasă.
Există două tipuri de gene ce pot fi cauza
dezvoltării unui cancer:
1. Genele ce reglează pozitiv proliferarea celulară
(oncogene). Superexpresia lor, sau activitatea
excesivă de a le produce, sau o simplă exprimare a
unei perioade de dezvoltare, antrenează o
proliferare excedentară, influenţa lor este de tip
dominant.
2. Genele ce reglează negativ proliferarea celulară
(supresoare de tumori). Reducerea lor expresivă
sau pierderea activităţii lor de producere are drept
consecinţă o proliferare celulară excedentară,
deoarece funcţia lor normală este de a frâna
divizarea celulară. Activitatea lor se reflectă recesiv
asupra dezvoltării unui cancer.
Factorul ereditar

Unele cancere se manifestă drept maladii

ereditare aşa este cazul retinoblastomului, dintre
care 40% sunt ereditare. Retinoblastomul, amintit
ceva mai sus, este tumora ochiului la copiii mici, ceea
ce este rezultatul absenţei antioncogenei Rb la unul
dintre părinţi. Studiul acestor gene este la început de
cale.
Aceste progrese stau la originea oncogeneticii,
obiectivul căreia este de a identifica persoanele cu
riscuri, justificând o supraveghere sau o depistare
specială şi în cazurile marcante de a da un sfat
genetic familiilor afectate. Acesta e cazul agregării
cancerelor de sân, de colon, al corpului uterin, al
ovarelor, prostatei şi glandei tiroide.
 Cancere ereditare
Maladii Gena Sediul tumorii
Sindromul Li-Fraumeni p53 Sân, localizări multiple
Cancer ereditar mamar BRCA-1 Sân, ovare
Sindromul Lynch HNPCC Colon, stomac
Neurofibromatoza tip 1 (Recklinghauzen) NF1 Sistemul nervos, sedii multiple
Neurofibromatoza tip 2 NF2 Sistemul nervos
Polipoza adenomatoasă (sindromul Gardner) APC Colon, rect
Melanomul ereditar MTS1 Piele
Scleroza tuberoasă de Bouneville TSC 2 Sistemul nervos, rinichi
Retinoblastomul ereditar Rb1 Retină
Neoplaziile endocrine multiple tip 1 MEN 1 Hipofiză, paratiroidă, pancreas
Neoplaziile endocrine multiple tip 2 MEN 2 Tiroidă (medular), paratiroidă,
suprarenale
Maladia Von Hipel-Lindau VHL Rinichi, suprarenale, sistemul nervos
Tumora Wilms WT1 Rinichi
Maladia Peutz- Iegers STK-11
Colon, testicul
Neuromatoza bazocelulară (sindromul Gorlin) PTC
Carcinom cutanat
.

Estimarea raportului relativ al factorilor nocivi

asupra apariției cancerului

Tutunul 30%
Diverse infectii 10%
Alimentația 35%
Factorii de reproducere 7%
Factorii profesionali 4%
Razele ultaviolete și radiațiile 3%
Poluarea aerului, solului, apei 2%
Produșii industriali 1%
Unele medicamente 1%
Aditivii alimentari 1%
Factori necunoscuți 6%
• În urma acţiunilor factorilor interni şi a celor externi, se determină
o transformare sau „mutaţie” a unei celule care capătă posibilităţi
de a deveni canceroasă. Acest fenomen iniţial se mai numeşte
„iniţiere”.
• Pentru a se modifica şi multiplica, pentru formarea unei „clone” cu
potenţial canceros, celula necesită intervenţii suplimentare. Această
multiplicare, numită „promoţie” necesită şi acțiunea altor factori.
• Aceste două etape conduc la recunoaşterea factorilor ce o
favorizează pe prima, fiind numiţi „iniţiatori”, iar pe cei ce o
favorizează pe a doua numindu-i ”promotori„.
Astfel poate fi explicat fenomenul apariţiei tumorilor maligne, în
majoritatea cazurilor, în jur de 40–50 de ani. Cancerogeneza are o
evoluţie de lungă durată, începând cu influenţa factorilor
cancerigeni şi apariţia primei celule canceroase. Această celulă şi
descendenţii ei se multiplică în exces, dar pentru început persistă o
fază ocultă asimptomatică, numită preclinică. Atunci când tumora
atinge dimensiunea de 1cm sau greutatea de un gram, ceea ce
corespunde numărului de celule de 10 9 (1 miliard), ea devine
decelabilă.
 Exemplu de creștere normală

Celule detașate
de la suprafață

Epidermis
Migrarea celulară

Mitoza celulară
în stratul bazal
Dermis
Începutul dezvoltării neoplaziei

Țesut subiacent
Tumoră malignă (Neoplasm)

Țesut subiacent
Oncogeneza
 Noțiune de invazie
Penetrarea celulelor cancerose în țesuturile
adiacente.
Noțiune de metastazare
Transportarea unor elemente celulare pe cale
sangvina sau limfatica din locul în care se
afla la distantă ( în organe și sisteme), unde
determina noi focare ale maladiei.
Invazie și metastazare

1
Celulele canceroase
invadează țesuturile
adiacente și vasele sanguine
2
Celulele canceroase sunt
transportate prin sistemul
sangvin la distanță

3
Celulele canceroase
reinvadează și se
dezvoltă la locul nou
CLASIFICAREA
TUMORILOR
 OBIECTIVELE CLASIFICĂRII TNM
 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de
tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
REGULI GENERALE DE CLASIFICARE

Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi

stadializate TNM.
În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora poate
fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu trebuie
inclusă în analizele statistice de supravietuire.
 GENERALITĂŢI
Realizată de AJCC – The American Joint
Committee on Cancer.
Identică cu cea dată de UICC –Uniunea
Internationala Contra Cancerului.
Clasificarea TNM se bazează pe premisa că
neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi
aceeaşi histologie au acelaşi model de
creştere şi acelaşi prognostic.
Sunt incluse în clasificarea cancerelor
markerii biologici şi pe viitor vor fi incluse și
mutaţiile genetice;
 STADIALIZAREA TNM

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei

anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
 Se descriu 4 tipuri de clasificări
1. Clinică – cTNM / TNM
2. Patologică – pTNM
3. În cazul recidivei – rTNM
4. La autopsie - aTNM
1. CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM
• Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului.
• Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode
paraclinice (ex. imagistică, endoscopie, biopsie, explorare
chirurgicală).
• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui
tatament specific şi nu se va modifica ulterior.
• Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.
• Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.
 Clasificarea clinică (TNM) a tumorilor

• Acest sistem internaţional de clasificare a tumorilor a fost

propus de către chirurgul francez Pièrre Denoix în anii 1940–
1950 şi ţine cont de extinderea anatomică.
Ultima clasificare a cancerului este clasificarea Internaţională TNM,
ediţia VIII (revizuită în anul 2017 de către Centrul Internaţional
Anticancer).
Sistemul TNM este bazat pe aprecierea a trei componente,
marcate prin trei litere:
T (tumoră) – extinderea tumorii primare;
N (nodul) – starea ganglionilor limfatici regionali;
M (metastaze) – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
Fiecare literă poate fi însoţită de un coeficient numerar.
Componentul T poate fi codat de la T0, (când leziunea primitivă
nu este decelabilă), până la T4, când tumorile se extind la
ţesuturile sau chiar la organele adiacente. Uneori, el poate fi
caracterizat şi prin dimensiuni, în centimetri sau milimetri.
Componentul N poate oscila între N0 şi N 3, în funcţie de
teritoriul ganglionilor limfatici implicaţi în procesul
tumoral (metastaze regionale);
• Aceste metastaze sunt caracterizate de asemenea prin
dimensiuni, în milimetri sau centimetri;
• Se ia în considerație şi indicele de păstrare a mobilităţii
sau imobilităţii ganglionilor limfatici.
Componentul M este codat prin:
M0– lipsa metastazelor;
M1–prezenţa metastazelor la distanţă.
Această stadializare ţine cont doar de datele clinice şi nu
caracterizează datele chirurgicale, histopatologice etc.
 2. CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o

rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului
santinelă.
 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu
decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este
mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară
(pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
 TIPUL HISTOPATOLOGIC

• Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în

funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu care
se aseamănă cel mai mult (ex. carcinom scuamos,
osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
• În general este utilă clasificarea histologică a
tumorilor realizată de WHO (World Health
Organisation)(= OMS – Organizatia Mondiala a
Sănătății).
1. Carcinoame sau epitelioame:
a. Carcinoame epidermoide, pavimentoase sau
spinocelulare sunt tumorile cu originea din epiteliul
malpighian (bronhiile, ORL, colul uterin).
b. Adenocarcinoame cu origine din epiteliul glandular
(mamar, pancreas, tubul digestiv).
c. Carcinoame paramalpighiene dezvoltate din
epiteliul tranziţional (căile excretorii urinare).
2. Sarcoame:
cu originea din ţesutul mezenchimal sunt clasificate
în funcţie de ţesuturile de origine: (os- osteosarcom;
grăsos – liposarcom; muşchiul neted- leiomio-
sarcom; muşchiul striat – rabdomiosarcom; fibros –
fibrosarcom etc.).
3. Ţesuturi de origine ectodermică:
a. neuro-ectodermic – gliom, ependimom, tumoră din
plexul choroid.
b. mezoectodermic – meningiom, ganglioneurom, simpato-
blastom, schwanom, melanom, tumori din sistemul
endocrin diseminat APUD (Amine Precursor Uptake and
Decar botila-tion) precusor Aminic capabil de
decarboxilare (MEN I, MEN IIa, IIb, MEN III sau NEM
(neoplazii endocriniene multiple).

4. Tumori embrionare:
a. tumori slab diferenţiate – neuroblastom, nefroblastom
(tumora Wilms renală la copii), carcinom-placentar,
testicular, ovarian.
b. tumori diferenţiate: teratoame.

5. tumori mixte: asocieri de structuri diferite, se întâlnesc

foarte rar şi au un pronostic foarte malign.
 Clasificarea anatomopatologică a tumorilor:
Formele histologice (Cabaune F., Bonenfant I., 1980; Gădăleanu V., 1984)
depind, în fond, de localizarea tumorii.
Ţesutul Tumorile maligne
Epiteliu (85%): Carcinom (epiteliom)
- tegument cutanat Carcinom pavimentos (spino-celular, epidermoid)
- anexe cutanate Carcinom sudoripar sau sebaceu
- mucoasă (epiteliu cilindric) Adenocarcinom
- glande Adenocarcinom
Ţesuturi conjunctive moi Sarcom
(5%) Fibrosarcom
- fibros Liposarcom
- adipos Rabdomiosarcom
- muscular striat Leiomiosarcom
- muscular neted
Ţesuturi osoase:
- osos propriu-zis Osteosarcom
- cartilaginos Condrosarcom
Alte ţesuturi (10%): Leucemie, Maladii mieloproliferative, Limfoame maligne (Hodgkin şi non-
- hematopoietic Hodgkin), Disglobulinemii
- nervos Glioblastom, Astrocitom
- melanogen Melanom malign
- trofoblastic Coriocarcinom
- embrionar Teratom malign, Nefroblastom
Clasificarea macroscopică a tumorilor:
Formele macroscopice: papilară, sesilă, pediculară, intracanalară (în lumenul
organului), ulceroasă, chistică, circumscrisă, încapsulată, infiltrantă, fungică,
multicentrică şi anulară (fig. 2):
 GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT,
pN, pM – acestea pot fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată
stabilite, nu se modifică.
 Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în
ceea ce priveşte supravieţuirea.
 Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de
T, N sau M – se ia în considerare categoria cea
mai mică (mai puţin avansată); acelaşi principiu
se aplică şi pentru gruparea pe stadii.
 Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie
el nu invadează nici o structură a organului care
să permită celulelor neoplazice să disemineze în
ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se
notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0.
 GRADUL HISTOLOGIC
Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear
celular şi activitatea mitotică – în curs de evaluare.
Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel
mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al
tumorii respective.

 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.

 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
 GRADUL HISTOLOGIC
 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de
localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
 Aspecte histologice de diferenţiere

Epiteliu colonic normal Tumoră benignă de colon Adenocarcinom bine diferenţiat

(polip adenomatos)

Adenocarcinom
Tumoră anaplazică
moderat diferenţiat
Carcinom pavimentos Adenocarcinom
Condiloame acuminate ale colului uterin (CIN 1)
Carcinom al Carcinom al
colului uterin canalului cervical
Adenocarcinom de colon: vegetant
Adenocarcinom de colon: ulcerat
 Population-Based Studies
Regions of Highest Incidence
U.K.:
Lung
cancer

JAPAN:
Stomach
cancer CANADA:
Leukemia

U.S.A:
CHINA: Colon
Liver cancer
cancer
BRAZIL:
Cervical
AUSTRALIA: cancer
Skin cancer,
melanoma
 DEFINIŢII COMUNE PENTRU
PROFILAXIA CANCERULUI:
a. Profilaxia primară, primitivă.
Înlăturarea factorilor ce ar provoca, ar
favoriza apariţia cancerului.
b. Profilaxia secundară. Tratamentul
stărilor precanceroase şi a tumorilor
benigne.
c. Profilaxia terţiară. Dispensarizarea
bolnavilor cu tratamentul recidivelor
sau metastazelor.
ETICA ŞI DEONTOLOGIA
ÎN ONCOLOGIE
 Deontologia medicală și oncologică
Deontologia medicală (cuv. grec. Deon., deont
(Os) datorie + logos – ştiinţă) – totalitate de
norme etice necesare medicilor pentru
îndeplinirea cuvenită a funcţiilor sale
profesionale.
• Este ştiinţa care studiază modalitatea
îndeplinirii de către medici a datoriilor sale
profesionale atât faţă de bolnavi cât şi de
oamenii sănătoşi.
• Prevede ca medicii să îndeplinească la nivel
cuvenit toate normele etico-deontologice în
condiţiile activităţii lor profesionale.
• Oncologul mai mult ca oricare alt medic trebuie să posede așa
calități ca gândirea logică, tactul şi intuiţia.
În oncologie este foarte important de a stabili diagnosticul
corect şi cât mai precoce, iată de ce medicul oncolog
trebuie să posede un spirit de observaţie şi o logică perfectă.
Renumitul savant Corrigan scria: “Mulţi medici greşesc, nu
pentru că nu ştiu cât ar trebui să ştie, ci pentru că nu
văd totul, ce ar trebui să vadă şi nu aud totul, ce ar
trebui să audă”.
• Pentru medicul oncolog în mod deosebit este o obligaţiune
de a fi compătimitor. Încă Ambroise Pare (1575) spunea:
“Fiţi faţă de alţii cum aţi vrea să fie alţii faţă de voi”.
• Deşi în oncologie explorările tehnice şi de laborator
sunt foarte importante, dar rolul medicului este
cel mai important în diagnostic şi tratament, deoarece
doar în timpul interacţiunii medic – pacient se
crează toate condiţiile pentru o
vindecare nu a bolii ci a bolnavului.
 Erorile medicale
O datorie importantă a medicilor este de aşi recunoaşte erorile
Chirurgul I.L. Petit cu 200 de ani în urmă scria
“greşelile nu sunt decât greşeli când ai curajul să le
publici, dar ele devin crime când orgoliul te face să le
ascunzi”. Greşelile pot fi făcute prin: omiteri (a unei boli asociate,
complicaţii, etc.), evoluarea atipică a bolii, ignoranţa, examen incomplet,
gândire greşită a medicului, subiectivism.
Marele chirurg rus N. I. Pirogov a fost unul dintre
primii medici care nu camufla greşelile şi complicaţiile
în urma operaţiilor sale, ci din contra le publica şi le
analiza pentru a nu fi repetate pe viitor de către alţi medici.
Acesta a fost cu adevărat un eroism profesionist şi deontologic.
În oncologie, mai mult ca în alte specialităţi, se fac
cercetări ştiinţifice întrun volum mare. În aceste condiţii
este absolut inadmisibil de a împărţi bolnavii în “cei
care prezintă interes pentru clinică” şi care nu prezintă.
Se aleg metode pentru bolnavi şi nu bolnavi pentru metode.