Serologie sifilis (VDRL/RPR si Anticorpi-Treponema pallidum)

Informatii generale
Sifilisul este o boala infectioasa si contagioasa determinata de Treponema pallidum, spirocheta patogena care se
transmite prin contact sexual sau pe cale transplacentara, exceptional prin contact sanguin (intepatura, transfuzie)
.
a. Aspecte clinice
Dupa contact, agentul patogen difuzeaza rapid prin sistemul limfatic. Perioada de incubatie este cuprinsa intre 15
zile si luni. !n lipsa unei antibioterapii intercurente care sa "decapiteze# sifilisul, boala se instaleaza progresi$ si
poate conduce la manifestari clinice $ariate, clasificate astfel% sifilis precoce (infectios) si sifilis tardi$ (neinfectios).
&iecare din cele ' stadii pot include urmatoarele forme clinice ($ezi tabelul 1)%
( sifilis primar, secundar si sifilisul latent precoce (in cadrul sifilisului precoce))
( sifilis latent tardi$ si numeroasele forme de sifilis tertiar (in cadrul sifilisului tardi$)
Sifilisul primar se manifesta clinic prin prezenta sancrului si a adenopatiilor. Sancrul poate persista intre ' * +
saptamani si poate regresa spontan in absenta unui tratament specific.
Sifilisul secundar se manifesta clinic prin eruptie cutaneo(mucoasa (trunchi, fata, palme, plante) insotita uneori de
manifestari ca% febra, artralgii, poliadenopatii, hepatita, u$eita. Semnele clinice apar intre + saptamani si + luni de la
debutul sancrului. ,ruptia poate sa dureze de la cate$a zile la cate$a saptamani. !n absenta unui tratament specific,
eruptia poate sur$eni in mai multe faze, intrerupte de perioade asimptomatice pe parcursul unei perioade de 1(' ani.
De remarcat posibilitatea regresului spontan al eruptiei in lipsa tratamentului.
Sifilisul latent precoce si sifilisul latent tardiv sunt stadii lipsite de semne clinice. ,xistenta acestor stadii clinice
silentioase in cursul carora diagnosticul nu este posibil decat prin teste serologice, constituie o dificultate ma-ora in
depistarea bolii.
Sifilisul tertiar se manifesta clinic prin determinari cutanate (gome), neurologice (tabes, paralizie generalizata),
cardio$asculare (aortita sifilitica, ane$rism de aorta, stenoza coronariana). Semnele apar intr(un inter$al de . * ./
ani de la sancrul initial. 0azurile de sifilis tertiar sunt rare in zilele noastre si mai ales in tarile industrializate unde
populatia foloseste in mod frec$ent tratament antibiotic intercurent.
Sifilisul congenital. 1iscul transmiterii transplacentare a infectiei cu Treponema pallidum a crescut interesul pentru
depistarea bolii la femeile gra$ide. !nterpretarea rezultatelor serologice la femeia gra$ida este complicata prin
posibilitatea existentei unei reactii fals poziti$e legata de sarcina. !n aceste situatii, determinarea &T2(23S !g4 sau
,!2(!g4 permite diferentierea unui sifilis $echi cu anticorpi reziduali de un sifilis e$oluti$. !n transmiterea
transplacentara a bolii exista urmatoarele posibilitati e$oluti$e% manifestari septicemice care duc la moartea fatului,
nastere prematura, leziuni neurologice obser$ate tardi$
.
SIILIS PR!"#"! (I$!"TI#S)
Durata de la e%punere orme clinice
5(5/ zile Sifilis primar
+ sapt.(+ luni (.(6 sapt. de la
leziunea primara)
Sifilis secundar
7 ' ani Sifilis latent precoce
SIILIS TARDIV ($!I$!"TI#S)
8 ' ani Sifilis latent tardi$
('/ ani Sifilis tertiar (gomatos, cardio$ascular, neurosifilis)
SIILIS "#$&!$ITAL
9 ' ani de la nastere (inclusi$
nasterea de fat mort)
Sifilis congenital precoce
: ' ani Sifilis congenital tardi$
;ota% Transmiterea transplacentara se produce in stadiul de de sifilis precoce) au
fost descrise insa cazuri si in stadiul de sifilis latent tardi$

'. Aspecte 'iologice. De rutina, diagnosticul sifilisului se bazeaza pe metodele serologice care sunt disponibile
in ma-oritatea laboratoarelor. 4etodele directe (microscopia cu fond intunecat, imunofluorescenta, inocularea la
animal) raman apana-ul laboratoarelor de specialitate.
1aspunsul imun fata de infectie include producerea de anticorpi fata de o paleta larga de antigene, fiind implicati
atat anticorpi nespecifici (anticardiolipina<reagine) cat si anticorpi specifici antitreponemici. Primul raspuns
demonstrabil este reprezentat de anticorpii specifici antitreponemici de tip !g4, care pot fi detectati la sfarsitul celei
de a '(a saptamani de infectie) anticorpii antitreponemici de tip !g= apar mai tarziu, in saptamana a patra. 2stfel, la
debutul simptomatologiei clinice ma-oritatea pacientilor prezinta anticorpi !g4 si !g= ($ezi fig.1).
2nticorpii nespecifici se poziti$eaza dupa aproximati$ . saptamani de la contactul infectant. Tratamentul si infectia
>!? asociata pot afecta raspunsul imun.
Titrul anticorpilor nespecifici si cel al anticorpilor specifici !g4 scade rapid dupa tratamentul adec$at in sifilisul
precoce, dar anticorpii specifici !g= persista indefinit

.
Tinand cont de particularitatile raspunsului imun, testele serologice pentru sifilis pot fi clasificate in ' mari categorii%
Teste care pun in e(identa anticorpi nespecifici (teste non-treponemice) :
VDRL * ?enereal Disease 1esearch @aboratorA si
RPR * 1apid Plasma 1eagin test
Teste care pun in e(identa anticorpi specifici (teste treponemice))
TP*A * Treponema pallidum >aemagglutination 2ssaA * (hemaglutinare pasi$a * detecteaza
anticorpi totali !g= si !g4),
TA + A,S (&luorescent Treponemal 2ntibodA * 2bsorbtion de tip !g= si !g4),
!IA (de tip !g= si !g4)
Testele non(treponemice sunt rapide, usor de efectuat, au un cost redus si prezinta o sensibilitate foarte buna, in
special in stadiul precoce al infectiei. Principalul lor deza$anta- este ca se asociaza cu o rata importanta
de rezultate fals poziti$e, in special la gra$ide (la aceasta categorie, aproximati$ '6B din rezultatele poziti$e pentru
1P1 pot fi biologic fals poziti$e). 1ezultatele pot fi exprimate calitati$ sau semicantitati$) titrurile ?D1@<1P1 sunt
crescute la pacientii cu infectie acuta, reinfectie sau reacti$are a unei infectii din antecedente care nu a fost tratata
adec$at. 2proximati$ C'(6.B din pacientii cu sifilis primar sau secundar prezinta o scadere de . ori a titrului
?D1@<1P1, la + luni dupa incheierea unui tratament corect. 1ata serore$ersiei depinde de titrul pretratament si
stadiul bolii. !ndi$izii care prezinta primul episod de infectie au sanse mai mari de serore$ersie decat cei cu infectii
repetate. 2stfel, testele non(treponemice sunt utile nu numai pentru identificarea infectiei ci si pentru monitorizarea
eficientei tratamentului.
Testele treponemice sunt folosite pentru a confirma testele screening poziti$e. 2u o incidenta de rezultate fals
poziti$e mai scazuta decat testele reaginice. ;u sunt in general recomandate pentru screening(ul infectiei deoarece
au sensibilitate mai redusa decat testele non(treponemice in primele '( saptamani ale stadiului de sifilis primar.
2cest tip de anticorpi persista toata $iata) nu sunt utili in monitorizarea eficientei terapeutice.
Testele imunoenzimatice ,!2 care folosesc antigene treponemice recombinate in placi cu godeuri pentru a detecta
anticorpi !g= si !g4 au o sensibilitate similara testelor non(treponemice si o specificitate echi$alenta testelor TP>2
si &T2(23S. Din aceste moti$e, testele ,!2 pot reprezenta o alternati$a eficienta la asocierea traditionala a testelor
non(treponemice si treponemice, pentru diagnosticul definiti$ al sifilisului. Testele ,!2 !g4 sunt mai sensibile decat
&T2(23S !g4 si pot fi folosite pentru diagnosticul sifilisului precoce sau congenital

.
Sifilisul congenital. @a nastere nou(nascutul are acelasi profil serologic ca al mamei de la care s(a facut transferul
pasi$ al !g= si care $or disparea in primele (+ luni la un copil neinfectat. 0ontrolul serologic al copilului neinfectat
se face cu scopul de a urmari scaderea progresi$a a titrului anticorpilor. Pentru copilul infectat si tratat, anticorpii
antitreponemici persista mult timp si numai scaderea semnificati$a a ?D1@ *ului permite urmarirea eficacitatii
tratamentului. Dozarea !g4 la nou(nascut, face diferentierea intre pasa-ul pasi$ de anticorpi materni (!g=) si sinteza
acti$a de !g4 de catre nou(nascut. Dn profil serologic cu !g4 negati$ nu exclude diagnosticul de sifilis congenital,
daca mama a fost infectata tardi$ in cursul sarcinii.
Serodiagnosticul la gravide
2sa cum s(a mentionat mai sus, testele non(treponemice sunt asociate cu o rata semnificati$a de rezultate fals
poziti$e, in special in prezenta unor titruri scazute. De aceea, in zonele cu pre$alenta mare a infectiei unde accesul
la testele de confirmare este limitat, gra$idele care prezinta un titru : 6 trebuie obligatoriu sa primeasca tratament.
0u toate acestea, a$and in $edere morbiditatea si mortalitatea asociate cu infectia congenitala si lipsa de acces in
multe zone la teste 1P1 cantitati$e, se recomanda ca toate gra$idele care prezinta un rezultat poziti$ la testele non(
treponemice sau treponemice sa fie tratate imediat. 1iscurile asociate cu un sifilis netratat in perioada sarcinii
depasesc cu mult riscul tratamentului nenecesar la mamele cu un rezultat fals(poziti$
C
.
Sifilisul si infectia HIV @a ma-oritatea pacientilor >!? poziti$i raspunsul serologic pentru infectia cu Treponema
pallidum este nemodificat. Sunt rare cazurile in care s(au raportat reactii negati$e sau slab poziti$e pentru un
pacient cu sifilis secundar.
Recomandari pentru determinarea serologiei sifilis
!n prezenta semnelor si simptomelor de infectie cu Treponema pallidum sau alte boli cu transmitere sexuala
Test screening prenatal (in trimestrul !, !!! si la nastere)
Test screening premarital
Test screening la anga-are, asigurari de $iata, etc.
Test screening pentru donatorii de sange si de organe
Detectarea sau excluderea infectiei la pacientii >!? poziti$i
4onitorizarea raspunsului la tratament (1P1 cantitati$)

Pregatire pacient ( E -eun (pe nemancate)
+
.
Specimen recoltat - sange $enos
+
.
Recipient de recoltare - $acutainer fara anticoagulant cu<fara gel separator
+
.
Prelucrare necesara dupa recoltare ( se separa serul prin centrifugare) determinarea se executa imediat) daca
acest lucru nu este posibil, serul se stocheaza la '(6F0
+
.
Volum proba ( minim 1 m@ ser
+
.
Cauze de respingere a probei * specimen hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian
+
.
Stabilitate proba - serul separat este stabil% 7 zile la '(6G0 si timp indelungat la * '/G0
+
.
Metoda de lucru
Pot fi folosite doua categorii de metode de lucru%
I. -!T#D! "LASI"!
VDRL% lipozomii aflati in suspensie produc o reactie de floculare $izibila in prezenta reaginelor din serul
pacientului.
RPR
2ntigenul ?D1@ modificat contine microparticule de carbune care agrega in prezenta anticorpilor de tip reaginic din
serul pacientulului
1eactie calitati$a si semicantitati$a
Detecteaza anticorpi nespecifici pentru infectia cu Treponema pallidum produsi ca reactie la
materialul lipoid eliberat din celulele afectate ale gazdei si la materialul lipoproteic eliberat de spirochete.
TP*A)
1eactie de hemaglutinare pasi$a intre eritrocite de pui stabilizate si sensibilizate cu un extract
antigenic de Treponema pallidum (tulpina ;ichols) si anticorpii antitreponemici prezenti in serul bolna$ului
1eactie calitati$a si cantitati$a
Detecteaza anticorpi specifici pentru infectia cu Treponema pallidum.
II. -!T#D! I-.$#T.R,IDI-!TRI"! A.T#-AT!
A. RPR
Particulele de polistiren latex captusite cu antigene lipidice (cardiolipina si lecitina) reactioneaza cu anticorpii
de tip reaginic din serul pacientului formand aglutinate) aglutinarea induce cresterea turbiditatii amestecului de
reactie care poate fi masurata ca absorbanta la C// nm cu a-utorul unui fotometru) titrul reaginelor poate fi
determinat prin masurarea turbiditatii la doua momente diferite, dupa initierea reactiei.
1eactie cantitati$a.
,. TPLA
Particulele de polistiren latex captusite cu antigen pro$enit de la Treponema palidum (tulpina ;ichols)
reactioneaza cu anticorpii treponemici din serul pacientului formand aglutinate) aglutinarea induce cresterea
turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata ca absorbanta la C// nm cu a-utorul unui fotometru) titrul
reaginelor poate fi determinat prin masurarea turbiditatii la doua momente diferite, dupa initierea reactiei.
1eactie cantitati$a.
Valori de referinta si exprimarea rezultatului
I. -!T#D! "LASI"!
A. Pentru VDRL/RPR)
negati$ (()
poziti$ (de la H la HHHH)
Daca se efectueaza un test semicantitati$, se $a comunica impreuna cu intensitatea reactiei si titrul corespunzator
ultimei dilutii care a indicat un rezultat poziti$.
,. Pentru TP*A)
negati$ (()
echi$oc
poziti$ (de H la HHHH).
II. -!T#D! I-.$#T.R,IDI-!TRI"! A.T#-AT!
A. Pentru RPR
rezultatul se exprima in 1.D. (unitati 1P1)) 1 1.D. corespunde unui titru 1P1 1<1 la reactia clasica.
negati$% 91 1.D.
limita de detectie% /.. 1.D.
,. Pentru TPLA
rezultatul se exprima in T.D. (unitati titru)) unitatile T.D. se coreleaza cu titrurile obtinute la reactia clasica
TP>2% 1'6/ T.D. corespund unui titru TP>2 1<1'6/.
negati$% 91/ T.D.
limita de detectie% C T.D.
!n cazul obtinerii unui rezultat poziti$ la unul sau la ambele teste analizorul repeta automat determinarile folosind o
dilutie standard 1<6. !n situatia in care titrul anticorpilor este foarte mare se efectueaza dilutii manuale.
Dn rezultat poziti$ la oricare din cele ' teste este $erificat si prin metoda clasica) in cazul in care se foloseste numai
metoda clasica, un rezultat poziti$ $a fi confirmat cu o a doua trusa de reacti$i. !n cazul in care se obtin rezultate
discordante se $a solicita repetarea recoltarii probei
+
.
Interpretarea rezultatelor
Algoritm de diagnostic. Dn algoritm simplu pentru diagnosticul de sifilis se face pornind de la ?D1@ si TP>2.
(teste care se efectueaza in laboratoarele SAne$o)
VDRL / negati(0 TP*A / negati(
( serologie negati$a
( rezultatul nu exclude un diagnostic de sifilis la debut) in caz de suspiciune clinica se recomanda repetarea
serologiei peste ' saptamani sau efectuarea &T2(23S !g4 sau ,!2 !g4 care se pot poziti$a precoce.
VDRL / negati(0 TP*A / po1iti(
( infectie $eche tratata
( e$entual ar mai putea fi $orba de un sifilis intr(o faza foarte timpurie% in caz de suspiciune clinica se recomanda
repetarea serologiei peste ' saptamani sau efectuarea &T2(23S !g4 sau ,!2 !g4)
( alte posibilitati% reactie fals poziti$a la TP>2, sifilisul latent tardi$ la care diagnosticul este uneori dificil, reactii
incrucisate cu treponematozele non $eneriene (pian, be-el, pinta) la pacientii originari din zone endemice.
VDRL / po1iti(0 TP*A / po1iti(
( sifilis recent sau $echi, netratat sau tratat tarziu
;ota% in sifilisul primar $alorile sunt slab poziti$e, in cel secundar, titrul anticorpilor este crescut. !n absenta semnelor
clinice, un ni$el la limita al anticorpilor face dificila interpretarea serologica. Se pune problema unui sifilis latent
precoce sau a unui tratament antibiotic urmat de pacient. @a pacientii tratati tardi$, serologia poate ramane poziti$a,
dar urmarirea in dinamica a titrului anticorpilor cu diminuarea semnificati$a a ?D1@ *ului a-uta la stabilirea
diagnosticului.
VDRL / po1iti(0 TP*A / negati(
( in cazul unui ?D1@ intens poziti$, este cel mai probabil $orba de un rezultat biologic fals poziti$ (se pune adesea
problema existentei anticorpilor anticardiolipinici)) oricum se recomanda repetarea serologiei peste '( saptamani
(e$entual determinari cantitati$e in dinamica)
( in cazul unui ?D1@ slab poziti$ se recomanda efectuarea &T2(23S) daca acest test este negati$ este $orba de
un rezultat biologic fals poziti$) daca testul este poziti$ poate fi $orba de un sifilis precoce si in acest caz se
recomanda repetarea serologiei peste '( saptamani (profilul serologic cel mai frec$ent intalnit in sifilisul primar este
?D1@ H ,TP>2 H) foarte rar, in stadii precoce ale sifilisului primar, TP>2 este negati$, &T2(23S fiind poziti$)
6)5
.
Limite si interferente
A. Pentru VDRL)
1eactii fals poziti$e%
!nfectii bacteriene% pneumonie pneumococica, scarlatina, lepra, febra recurenta, endocardita bacteriana,
malarie, ricIettsioza, psittacoza, leptospiroza, sancrul moale, tuberculoza, pneumonie cu mAcoplasma,
tripanosomiaza.
!nfectii $irale% $ariola, $aricela, ru-eola, mononucleoza infectioasa, oreion, hepatita $irala, S!D2.
0auze neinfectioase% gra$iditate, boli hepatice cronice, neoplasme a$ansate, mielom multiplu, boli ale
tesutului de colagen, transfuzii multiple, $arsta inaintata.
Serurile puternic lipemice (lactescente) pot influenta testul.
,. Pentru TP*A)
1eactii fals poziti$e%
4ononucleoza infectioasa, lupus, lepra, malarie, febra recurenta, leptospiroza
;i$el anormal de !g = sau !g 4
Treponematoze ne$enerice% pian, be-el, pinta
Serurile puternic lipemice (lactescente) pot influenta testul.
Pentru serurile poziti$e sau echi$oce se recomanda efectuarea reactiei &T2 * 23S care permit diferentierea
anticorpilor !g4 de cei !g=.