Ministerul Sănătăţii Republica Moldova

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„Nicolae Testemiţanu”

Boli Infecţioase Copii

Lector: conferentiar universitar, Alexeev Tatiana

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele Prenumele - Cucu Daniela

Virsta – 3 ani

Diagnosticul de baza:
Scarlatina, forma tipica, usoara.

Curator: Cebotari Alina

Grupa 1313
Facultatea: Medicina I

CHIŞINĂU 2019
 I. DATELE GENERALE
Numele, Prenumele: Cucu Daniela
Data naşteri: 01.06.2015
Vârsta : 3 ani
Domiciliul legal : Chişinau, orasul Singera, str. M.Costin 5
Data şi ora spitalizării: 14.01.2019, ora 20:45
Trimis de: AMU
Diagnosticul de trimitere: Scarlatina
Diagnostic la internare: Scarlatina
Diagnosticul clinic de bază: Scarlatina, forma tipica, usoara.

II. ACUZELE LA INTERNARE

- Febră 39,2 ̊ C , prurit cutanat generalizat moderat, inapetenta,

voma ( o singura data dupa administrarea de ibuprofen), inapetenta,
durere moderata in git.

III. ACUZELE ÎN ZIUA CURAŢIEI

15.01.2019: starea generala de gravitate medie, febra 37,1 ̊ C, prurit

cutanat generalizat moderat, pofta de mincare scazuta, odinofagie
acuta.

IV. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Din spusele tutelei se consideră bolnava de pe 13.01.2019 seara, cind

au aparut primele acuze: febra 39,1 ̊ C, hiperemie si eruptii rozeolice
la nivelul axilei stingi. Tutela nu a administrat nici un preparat
medicamentos. Copilul a adormit si dimineata de 14.01.2019 - febra
38,6 ̊ C, hiperemia si eruptiile s-au extins pe git si torace. Tutela s-a
adresat la medicul de familie , care a prescris antipiretice si spray.

2
Luni seara reapare febra 39,2 ̊ C, tutela administraza ibuprofen si dupa
citeva minute apare voma, hiperemia si eruptiile sunt generalizate,
apare congestia obrajilor si prurit. Tutela solicita AMU si copilul este
transportat la SCMBIC fiind internat in aceeasi zi in scop de
diagnostic si tratament.

V. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ
Copilul frecventeaza gradinita.
Contact cu bolnavi de boli infectioase: scarlatina sau alte boli
streptococice- neaga.
Vaccinat conform vîrstei.

VI. ANAMNEZA VIEŢII

Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):
Tutela nu cunoaste datele despre nasterea si perioada de pina la 1 an si
8 luni.
Dezvoltarea fizică a copilului: masa corporală la moment -15 kg, talia-
0,95 m, corespunde vîrstei – masa : 3x 2+8=14 kg
Talia: 3x 6 +77= 95cm
Alimentaţia copilului: la moment alimentatia copilului este
echilibrata- supe, terciuri, fructe , legume...
Dezvoltarea neuro-psihică a copilului: corespunde virstei
Patologii suportate: bronsita acuta- 2017
Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

VII. ANAMNEZA ALERGOLOGICA

Intoleranţă la produse alimentare , medicamente, vaccinuri , seruri -

neagă.
Maladii alergice la membrii familiei- nu cunoaste.

3
 VIII. DEPRINDERI DĂUNĂTOARE

Fumatul, consumul de alcool şi droguri – tutela nu cunoaste despre

utilizarea acestora de catre parintii biologici a copilului, ea nu
utilizeaza.

IX. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURAŢIEI

Starea generală- de gravitate medie,

Conştienţa – clară
Poziţia – activa
Constituţia – normostenic
Tegumentele – hiperemiate, cu eruptii rozeolice generalizate, semnul
Pastia pozitiv- eruptii hemoragice la nivelul plicii cotului si in axile,
fata copilului are aspect de ,,facies palmuit”- congestia intensa a
obrajilor, paloare circumorala.
Mucoasele – limba este de culoare zmeurie la virf si pe partile
laterale, insa la radacina este saburala. Istmul faringian este hiperemiat
(hiperemie delimitata), amigdalele palatine sunt hiperemiate si
hipertrofiate – hipertrofie gr.II-III.
Parul – luciu păstrat
Ţesutul adipos subcutanat: uniform repartizat, edeme – absente,
turgorul păstrat.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde
vârstei). Mialgii –abs.
Sistemul osteo-articular: forma cutiei toracice – conică; Articulații: nu
sunt deformate, edemate sau hiperemiate.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici cervicali anteriori si
submandibulari sunt mariti in dimensiuni (pina la 1cm).

Aparatul respirator:
Acuze: nu prezintă

4
 Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei: 25 respiratii/min;
Respiraţie ritmică;
Respiraţia nazală: liberă;
Vocea: normală;
Tusea – absentă;
Palpaţia:
Cutia toracică: forma normală, ambele hemitorace sunt dezvoltate
simetric, claviculele au direcție orizontală, sternul este plat, spațiile
intercostale vizibile (constituția: normostenic).
Prezența freamătului vocal, care se transmite uniform.
Percuţia comparativă:
Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.
Auscultaţia: respirație aspră, raluri absente.

Aparatul cardiovascular:
Acuze: dureri precordiale, palpitatii –abs
Inspecţia şi palpaţia:
Absența pulsaţiei patologice a arterelor carotide, turgescenţa venelor,
reţelei venoasă, şocului cardiac, pulsaţiei epigastrice,
pulsul pe artera radială – 109/min, sincron, amplitudine, intensitatea –
normală, ritmic;
Auscultaţia:
Zgomotele cardiace ritmice, sonore; FCC- 114/min;

Aparatul digestiv:
Acuze: odinofagie, scaderea poftei de mincare.
Inspecţia:
Cavităţii bucale: limba este de culoare zmeurie la virf si pe partile
laterale, insa la radacina este saburala. Istmul faringian este hiperemiat
(hiperemie delimitata), amigdalele palatine sunt hiperemiate si
hipertrofiate – hipertrofie gr.II-III.

5
 Abdomenului: simetric, moale , indolor la palpare.
Percuţia:
Abdomenului: sunet timpanic, determinarea dimensiunilor ficatului
–la rebordul costal drept pe liniile axilara anterioara, medioclaviculară
si parasternala dreaptă, marginea rotungita.
Palparea:
Superficială: abdomenul moale, simetric, indolor
Ficatului: limita inferioară - rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa
ficatului netedă
Auscultaţia:
Se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Scaunul – oformat, de culoare obisnuita.

Aparatul reno-urinar:
Acuze: nu prezintă. Mictiuni libere, indolore.
Inspecţia:
La nivelul regiunii lombare nu sunt prezente tumefieri, edematieri.
Palparea:
Rinichii, vezica urinară nu se palpează.
Percuţia:
Semnul Giordano – negativ bilateral.

Sistemul nervos:
Acuze: nu prezinta.

Sistemul endocrin: fără particularităţi.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

ÎN BAZA:

6
Acuzelor la internare: Febră 39,2 ̊ C , prurit cutanat generalizat
moderat, inapetenta, voma ( o singura data dupa administrarea de
ibuprofen), inapetenta, durere moderata in git.

Istoricului bolii: Din spusele tutelei se consideră bolnava de pe

13.01.2019 seara, cind au aparut primele acuze: febra 39,1 ̊ C,
hiperemie si eruptii rozeolice la nivelul axilei stingi. Tutela nu a
administrat nici un preparat medicamentos. Copilul a adormit si
dimineata de 14.01.2019 - febra 38,6 ̊ C, hiperemia si eruptiile s-au
extins pe git si torace. Tutela s-a adresat la medicul de familie , care a
prescris antipiretice si spray.
Luni seara reapare febra 39,2 ̊ C, tutela administraza ibuprofen si dupa
citeva minute apare voma; hiperemia si eruptiile sunt generalizate,
apare congestia obrajilor si prurit. Tutela solicita AMU si copilul este
transportat la SCMBIC fiind internat in aceeasi zi in scop de
diagnostic si tratament.

Datelor obiective:
Starea generală- de gravitate medie,
Tegumentele – hiperemiate, cu eruptii rozeolice generalizate, semnul
Pastia pozitiv- eruptii hemoragice la nivelul plicii cotului si in axile,
fata copilului are aspect de ,,facies palmuit”- congestia intensa a
obrajilor, paloare circumorala.
Mucoasele – limba este de culoare zmeurie la virf si pe partile
laterale, insa la radacina este saburala. Istmul faringian este hiperemiat
(hiperemie delimitata), amigdalele palatine sunt hiperemiate si
hipertrofiate – hipertrofie gr.II-III.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici cervicali anteriori si
submandibulari sunt mariti in dimensiuni (pina la 1cm).

Stabilim Diagnosticul prezumtiv : Scarlatina, forma tipica, usoara.

7
 XI. PLANUL DE INVESTIGAŢII

1. Analiza generală a sîngelui ( poate prezenta leucocitoza cu

neutrofilie si eozinofilie, VSH crescut)
2. Analiza generală a urinei (determinarea atingerii renale)
3. Analiza biochimica a singelui ( determinarea afectarii hepatice si
nivelul hidro-electolitic)
4. USG organelor interne (determinarea modificarilor din partea
organelor interne)
5. ECG ( determinarea afectarii cordului - miocardita)
6. Etiologic- izolarea streptococului B-hemolitic din grupul A de pe
amigdale
Determinarea antistreptolizinei O
ELISA( Ac specifici)

XII. REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR

PARACLINICE

Hemoleucograma (14.01.19)
Rezultatul Norma
Hemoglobina 116 115-170 g/l
Eritrocitele 4,26 3,8-6,5*1012/l
Hematocritul 0,33 0,37 – 0,54
Trombocitele 226 150-500*109/l
Leucocite 14,5 4,0-10,0*109/l
Bazofile 1,6 0-2%
Netrofile 66,3 20-75%
Limfocite 16,9 10-40%

8
 Monocite 11,6 2-10%
Eozinofile 3,6 0-5%

VSH 3 2-10 mm/h

Concluzie: leucocitoza

Examenul sumar al urinei (16.01.19):

Cantitatea- 5,0ml
Culoarea – galbena
Densitatea- 1010
Glucoza- neg
Reactia- acida
Transparenta- transparent
Proteine- neg
Corpi cetonici- neg
Epteliu plat- 1-2 c/v
Leucocite -2-3 c/v
CONCLUZIE: fara modificari patologice.

Examenul biochimic (14.01.19):

Rezultatul Valori de referinţă
Uree 3,27 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 72,4 53-115 mcmol/l
Bilirubina totala 9,3 <20,5mcmol/l
Glucoza 4,37 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 16,2 0-40 U/l
ASAT 22,4 0-37 U/l
Alfa-amilaza 26,1 10-90 U/l
Potasiu 4,27 3,5-5,3 mmol/l

9
 Sodiu 139,2 135-148 mmo/l
Calciul 2,31 2,2-2,5 mmol/l
Clorul 101,4 98-107 mmol/l
Concluzie: fara modificari patologice.

USG organelor interne (16.01.19):

Ficatul- ecogenitate normala, parenchimul omogen, contur regulat,
clar
Lobul drept- 91mm, sting- 40 mm
VP-5mm,
Chisturi, alte formatiuni, lichid liber – abs
Pancreasul- ecogenitate normala, textura tisulara omogena,
dimensiunile- 10x9x13 cm, contur regulat
Chisturi, alte formatiuni –abs
Ductul Wisung-N
Splina- ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena,
contur regulat, dimensiunile- 80x28 cm
Chisturi, alte formatiuni – abs
Rinichii- contur regulat, clar, nesters, neingrosat, localizare
obisnuita, dimesiunile: sting-74x28mm, parenchimul-11mm
Drept- 70x30 mm, parenchimul -11mm
Bazinetele- N
Sistemul de calicele nu-i dilatat, nu-i deformat
Calculi, alte formatiuni – abs
Vezica urinara- cu putin continut
Concluzie: Hepato- splenomegalie usoara.

XIII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

10
- Boala Kavasachi- debut cu febra inalta, intoxicatie generala, doar
ca este prezenta conjunctivita, sclerita, limfoadenopatie cervicala
nedureroasa, eruptiile sunt maculo-papuloase , adesea confluente ,
localizate pe trunchi, fata, palmele si talpile edematiate si rosii.
- Pseudotuberculoza si yersinioza- febra, intoxicatie generala,
eruptii scarlatiniforme, insa eruptiile sunt polimorfe, maculo-
papuloase ( nu punctiforme), localizate in regiunea articulatiilor, pe
miini, talpi – simptomul ,, gluga, manusi, sosete”, pe fata (inclusiv
si triunghiul nazolabial), modificari orofaringiene discrete.
- Rujeola- febra inalta, intoxicatie generala pronuntata, catar
repirator prinuntat, conjunctivita, hiperemia mucoaselor bucale ,
enantem, simptomul Filatov-Belschy-Koplik, gingivita, eruptii
maculo-papuloase, care conflueaza, apar gradat, secundar apare
pigmentare si descuamare furfuracee.
- Dermatita toxicoalergica
- Infectia stafilococica cu exantem scarlatiform- prezenta unui
focar purulent din care se izoleaza stafilococi.

XIV. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV

ÎN BAZA:

Acuzelor la internare: Febră 39,2 ̊ C , prurit cutanat generalizat moderat,

inapetenta, voma ( o singura data dupa administrarea de ibuprofen), inapetenta,
durere moderata la deglutiție

Istoricului bolii: Din spusele tutelei se consideră bolnava de pe 13.01.2019

seara, cind au aparut primele acuze: febra 39,1 ̊ C, hiperemie si eruptii rozeolice
la nivelul axilei stingi. Tutela nu a administrat nici un preparat medicamentos.
Copilul a adormit si dimineata de 14.01.2019 - febra 38,6 ̊ C, hiperemia si
eruptiile s-au extins pe git si torace. Tutela s-a adresat la medicul de familie ,
care a prescris antipiretice si spray.

11
Luni seara reapare febra 39,2 ̊ C, tutela administraza ibuprofen si dupa citeva
minute apare voma; hiperemia si eruptiile sunt generalizate, apare congestia
obrajilor si prurit. Tutela solicita AMU si copilul este transportat la SCMBIC
fiind internat in aceeasi zi in scop de diagnostic si tratament.

Datelor obiective:
Starea generală- de gravitate medie,
Tegumentele – hiperemiate, cu eruptii rozeolice generalizate, semnul Pastia
pozitiv- eruptii hemoragice la nivelul plicii cotului si in axile, fata copilului are
aspect de ,,facies palmuit”- congestia intensa a obrajilor, paloare circumorala.
Mucoasele – limba este de culoare zmeurie la virf si pe partile laterale, insa la
radacina este saburala. Istmul faringian este hiperemiat (hiperemie delimitata),
amigdalele palatine sunt hiperemiate si hipertrofiate – hipertrofie gr.II-III.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici cervicali anteriori si
submandibulari sunt mariti in dimensiuni (pina la 1cm).

Rezultatelor examenelor de laborator: Hemoleucograma- leucocitoza

Stabilim Diagnosticul prezumtiv : Scarlatina, forma tipica, usoara.

XV. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament nemedicamentos:
- Repaus la pat 7-10 zile
- Igiena cavitatii bucale ( spalaturi cu infuzie de musetel, sol.
Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2% si alte
antiseptice)
- Alimentatia conform virstei, ingrediente bogate in vitamine si
microelemente
- Aport de lichide ( apa minerala plata, sucuri naturale de fructe,
compot, ceai)
Tratament medicamentos:

12
 1. Antibiotice – benzilpenicilina 200000 U/kg/24h, i/m 4 prize, 7-10
zile ( in sectie i s-a administrat tab. Claritromicin 125 mg x 2 ori
pe zi)
2. Bicilina -5 , 2 doze
3. Paracetamol ( febra >38 ̊ C) – 125 mg
4. Cloropiramina 25 mg (1/3 din comprimat) x 2 ori pe zi , per os, 7-
10 zile

XVI. Zilnicele

16.01.19
Starea generală de gravitate medie. Prezinta slabiciune generala,
scaderea poftei de mincare. Temperatura normala, prurit cutanat
generalizat moderat.
Tegumentele hiperemiate, obrajii putin hiperemiati, persista eruptiile
– cu dinamica pozitiva. Istmul faringian hiperemiat, amigdalele
palatine hipertrofiate g.II-III. Limba putin saburala la radacina.
Auscultativ in plamini respiratie aspra, raluri absente. Zgomotele
cordului ritmice clare. Abdomenul moale. Scaunul si mictiile libere.
Temperatura- 36,8 ̊ C, FR=28 resp/min, FCC=103/min.

17.01.19
Starea generală a copilului de gravitate medie cu dinamica pozitiva.
Copilul este afrebil, activ, prurit cutanat usor, eruptiile au diminuat dar
persista. Istmul faringian usor hiperemiat, amigdalele palatine
hipertrofiate. Auscultativ in plamini respiratie aspra, raluri absente.
Zgomotele cordului ritmice clare. Abdomenul moale. Scaunul si
mictiile libere.
Temperatura- 36,5 ̊ C, FR=25 resp/min, FCC=107/min.

18.01.19
Starea generală a copilului de gravitate medie cu dinamica pozitiva.
Copilul este afrebil, activ, prurit cutanat usor, eruptiile au diminuat dar

13
persista. Istmul faringian usor hiperemiat, amigdalele palatine
hipertrofiate. Auscultativ in plamini respiratie aspra, raluri absente.
Zgomotele cordului ritmice clare. Abdomenul moale. Scaunul si
mictiile libere.
Temperatura- 36,5 ̊ C, FR=24 resp/min, FCC=106/min.

XVII. PROGNOSTICUL
Prognosticul este favorabil.

XVIII. EPICRIZA

Cucu Daniela , 3 ani, a fost internata pe 14.01.2019 cu diagnosticul de

trimitere – Scarlatina. Diagnostic la internare: Scarlatina.
Este examinata clinic si i se efectueaza un sir de examene paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui

2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimica a singelui
4. USG organelor interne
Acestea ne ajuta sa stabilim diagnosticul clinic de Scarlatina, forma
tipica, usoara.
Urmeaza tratamentul:
Tratament nemedicamentos:
- Repaus la pat 7-10 zile
- Igiena cavitatii bucale ( spalaturi cu infuzie de musetel, sol.
Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2% si alte
antiseptice)
- Alimentatia conform virstei, ingrediente bogate in vitamine si
microelemente
- Aport de lichide ( apa minerala plata, sucuri naturale de fructe,
compot, ceai)
Tratament medicamentos:

14
 1. Tab. Claritromicin 125 mg ( ½ p 250 mg) x 2 ori pe zi
2. Tab. Alergostop 1,0 x 2 ori pe zi
3. Dexametazon 4 mg i/m
4. Bofen 5 ml la t >38 ̊ C
5. Erolin 2,5 ml

In urma tratamentului, starea generala a pacientului s-a ameliorat, s-a

normalizat temperatura, eruptiile s-au micsorat.
Recomandări:
1. Supravegherea de catre medicul de familie, timp de 1 luna
2. Examenele clinic si paraclinic ( analiza generala a singelui,
sumarul urinei, ECG) va fi efectuat o data in 2 saptamini
3. Determinarea Strptococcus pyogenes din orofaringe – la sfirsitul a
2-a si a 4-a saptamini
4. Consultatia infectionistului, otorinolaringolog, cardiologului- la
necesitate.

15