Recuperarea postbypass

aortocoronarian

Conf. Univ. Dr. Paraschiva Postolache

UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi
Bypass-ul aorto-coronarian implică șuntarea arterelor
coronare native obstruate sau cu stenoză avansată, care
nu pot fi abordate prin angioplastie și montare de stent.

Bypass-ul aorto-coronarian crește supraviețuirea la

pacienții cu afectare predominantă a trunchiului
coronarei stângi , boală trivasculară și disfuncție
marcată a ventriculului stâng precum și la unii pacienți
cu boală bivasculară.
Revascularizarea miocardică chirurgicală are ca scop
rezolvarea ischemiei și a simptomatologiei anginoase ,
prelungirea duratei de viață , prevenirea infarctului acut
de miocard, menținerea funcției ventriculare stângi și
ameliorarea toleranței la efort.
 Indicațiile chirurgicale în boala coronariană sunt:
 Eșecul tratamentului medicamentos și angina cu simptome severe
 Stenoza de trunchi principal al coronarei stângi
 Boala coronariană trivasculară cu funcția ventriculului stâng
deprimată
 Angina instabilă
 Angina precoce postinfarct
 Infarctul acut de miocard cu șoc cardiogen
Se consideră că starea funcţională miocardică este ameliorată la
coronarienii operaţi, în raport cu cei trataţi medical şi că beneficiul
se menţine 5 ani.
De asemenea, creşte capacitatea de efort, evaluată prin testele de
efort, în raport cu cei neoperaţi. Se apreciază că pontajul
aortocoronarian determină o reducere substanţială a crizelor de
angină pectorală, permiţând deseori reîntoarcerea la o viaţă normală,
ca rezultat al revascularizării directe a miocardului.
Chirurgia de bypass coronarian a influenţat supravieţuirea la grupul
de bolnavi cu o arteră coronară sau cu trei vase coronare afectate.
 Preoperator, pacientului i se vor explica, corespunzător nivelului său
educaţional, principiile fundamentale ale kinetoterapiei.
• Modul de respiraţie: – i se va demonstra pacientului cum trebuie să respire:
amplu şi lent;
– inspirul – pe nas, să fie cât mai profund posibil, pentru a preveni
microatelectaziile pulmonare ce pot apărea postoperator;
– expirul – prin cavitatea bucală, să fie profund şi lent, pentru a mobiliza
secreţiile din arborele bronşic.
• Exerciţiile fizice – sunt suficiente exerciţiile foarte simple, practicabile şi la
domiciliu, cu 4-5 zile înainte de internare;
– durata: câteva minute;
– sunt exerciţii de respiraţie şi de mobilizare uşoară a toracelui şi a membrelor
superioare – câte 5-6 minute, de 5-6 ori/zi;
 Postoperator
Bolnavul este la terapie intensivă
 în primele 24 ore este asistat respirator prin tub endotraheal, deoarece:

 – există depresie importantă a centrilor respiratori prin analgezie

profundă:
 – există perturbarea termoreglării prin hipotermia indusă de circulaţia
extracorporeală;
 – se produce creşterea travaliului cardiac, deoarece cererea de O2 este
dublată sau chiar triplată;
 – există instabilitate hemodinamică şi se pot produce cu uşurinţă:

 – tahiaritmie;

 – puseu hipertensiv;

 – sângerare;

 – tamponadă cardiacă;

 – sindrom de debit scăzut cardiac.

 Toate aceste circumstanţe clinice duc la hipoxie (la scăderea presiunii
parţiale a O2 în sânge).
Kinetoterapia în această fază ajută la o trecere mai rapidă către ventilaţia
spontană. Zilnic, de mai multe ori pe zi, în funcţie de starea clinică a
pacientului, se practică:
– respiraţie amplă şi profundă;
– mobilizare sistematică a membrelor inferioare şi superioare
 După 2-3 zile, pacientul părăseşte terapia intensivă şi trece în salon.

– mobilizarea membrelor inferioare în poziţie şezândă în fotoliu;

– din a 2-a sau a 3-a zi postoperator, pacienţii pot începe să meargă prin
salon.
 Din ziua a 7-a poate începe programul de antrenament precoce.
Criterii de admitere:
• absenţa complicaţiilor: infarct, pericardită, tulburări ventilatorii;
• TA sistolică > 90 mmHg;
• frecvenţa cardiacă de repaus < 100 b/minut;
Cum se face antrenamentul precoce:
• cu cicloergometrul: 15-60 W, timp de 10-20 minute;
• Durata şi încărcarea vor fi în funcţie de toleranţa subiectivă a pacientului
şi vor fi crescute zilnic, cu următoarele condiţii:
• frecvenţa cardiacă să nu fie mai mare de 20 bătăi/minut faţă de cea de
repaus;
• tensiunea arterială sistolică să fie sub 180 mmHg.
 La sfârşitul internării se realizează un test de efort limitat de simptome, util
pentru cunoaşterea capacităţii funcţionale şi a nivelului de activitate fizică
permisă în continuare.
• TE nu trebuie să depăşească 20 minute;
• dacă se realizează un VO2 de 1200 ml/minut (valoarea medie atinsă de cea
mai mare parte a pacienţilor) → se vor putea permite:
• mers pe teren plat 5-6 km/h;
• activitate casnică curentă;
• activităţi uşoare de grădinări;.
• nu trebuie uitat că stresul psihic creşte consumul de O2 (de exemplu
conducerea maşinii necesită un consum de O2 de 400 ml/minut;
• Enervarea creşte TA sistolică;
• Efortul izometric creşte frecvenţa cardiacă şi TA sistolică;
• Pacienţii care nu s-au încadrat în condiţiile anterioare şi nu au făcut TE
precoce vor fi evaluaţi după 1 lună (între timp fac exerciţii de respiraţie şi
mers pe jos, ţinând cont de indicaţia kinetoterapeutului de a nu depăşi
frecvenţa cardiacă de efort cu mai mult de 20 bătăi/minut peste frecvenţa
cardiacă de repaus).
 Aspecte practice ale recuperării în bypassul
aortocoronarian

 Postoperator:
• ziua 1 – pacientul este intubat orotraheal apoi detubat; – se
mobilizează membrele inferioare şi superioare şi centura scapulară;
• ziua 2 – kinetoterapie respiratorie; – pacientul este ţinut şezând la
marginea patului sau şezând în fotoliu; – i se permite mersul prin
cameră;
• ziua 3 – pacientul va fi însoţit la mersul pe culoar;
• ziua 4 – mers pe culoar, neînsoţit;
• ziua 5 – începerea mişcărilor de gimnastică;
• ziua 6 – urcarea unui palier cu trepte; – antrenament pe bicicletă;
• ziua 7 – urcarea unui etaj;
• ziua 8-10 – se efectuează un test de efort precoce (dacă sunt
întrunite condiţiile);
• ziua 12-14 – se face pregătirea pentru externare.
 Testul de efort precoce
• este indicat la toţi pacienţii ce nu prezintă complicaţii postoperatorii;
• testul de efort se efectuează cu cicloergometrul, la 1 h după micul dejun, fără
a modifica tratamentul medicamentos zilnic;
• se începe cu încărcarea iniţială a zero W, se creşte cu 10W/minut sau în
trepte de 25 W/3 minute;
• se monitorizează:
- frecvenţa cardiacă;
- EKG (în 12 derivaţii);
- tensiunea arterială;
- parametrii respiratori;

- parametrii metabolici;

- • Criteriile de oprire a efortului sunt: - angina pectorală, dispneea sau

disconfortul respirator, oboseala, durerile în gambe, răspunsul inadecvat la

efort al TA.
 După externarea din clinica de chirurgie cardiacă pacientul trebuie să facă o
perioadă de antrenament de 3-4 săptămâni, care conţine:
• gimnastică respiratorie;
• exerciţii fizice uşoare (iniţial supervizate de kinetoterapeut);
• plimbări scurte, de 10-20 minute, de 2-3 ori/zi.
 Programul de antrenament propriu-zis cuprinde:
1. Câteva minute (5-10 minute) de încălzire şi exerciţii respiratorii.
2. Bicicleta ergonomică:
– 2 minute încălzire, cu încărcare progresivă la 50-60% din efortul
maxim tolerat, determinat la TE (frecvenţa cardiacă atinsă);
– 4 perioade de 2 minute la 80-90% din efortul maxim tolerat;
– 3 minute la 50-60% din efortul maxim tolerat;
– 5 minute recuperare la 30-60% din încărcarea maximă.
3. Exerciţii relaxare.
Durata medie a şedinţei de antrenament este de 45-60 minute.
 1.Exemplu practic de program
de recuperare
 Sezând pe scaun, cu un baston în mâini, ridicarea bastonului deasupra
capului şi inspiraţie, revenire cu expiraţie (20 ori).
 Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, cu inspir, revenire cu
expiraţie; se execută alternativ pe ambele părţi (20 ori).
 Decubit dorsal, ridicarea membrelor superioare cu greutăţi deasupra capului
cu inspir, revenire cu expiraţie (20 ori).
 Stând depărtat, aplecare laterală alternativă la gleznă cu o mână, cealaltă
fiind extinsă sus (20 ori).
 Decubit dorsal, ridicarea alternativă a membrului inferior extins, prinderea
lui, cu mâinile şi tragerea lui spre piept (20 ori).
 Decubit ventral, extensii cu sprijin pe braţe (20 ori).
 Cicloergometru (4 min.) – pauză (2 min.).
 Covor rulant (4 min.) – pauză (2 min.).
 Aparat de vâslit (4 min.) – pauză (2 min.).
 Cicloergometru de braţe (4 min.) – pauză (2 min.).
 Şezând pe scaun, ridicarea membrelor superioare deasupra capului cu
inspir, revenire cu expiraţie (20 ori).
 Şezând pe scaun, cu mâinile pe şold, aplecarea trunchiului în faţă, cu
expir, îndreptarea trunchiului cu inspir (20 ori).
 Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului în faţă, cu flectarea coatelor,
inspir, extinderea membrelor superioare cu expir (20 ori).
 Decubit dorsal, membrele superioare extinse în faţa pieptului, în mâini,
ţinând greutăţi, lăsarea greutăţilor lateral jos cu inspir, revenire cu expir
(20 ori).
 Decubit dorsal, cu mâinile la ceafă ducerea unui genunchi flectat la piept
şi răsucire pe partea opusă, revenire (15 ori).
 Fandare în faţă cu o mână pe genunchi şi extensia trunchiului (20 ori).
 Stând cu spatele la spalier, extensia trunchiului (20 ori)
 2. Exemplu practic de
program de recuperare
 Stând depărtat, rotarea laterală a membrelor superioare (20 ori).
 Decubit dorsal, cu un săculeţ de nisip pe abdomen, se execută inspir cu
împingerea abdomenului, expiraţie cu coborârea şi relaxarea abdomenului (20 ori).
 Decubit dorsal, ducerea genunchiului la piept cu apropierea capului de genunchiul
flectat cu expir, revenire cu inspir şi extensia genunchilor (20 ori).
 Aparat de vâslit (5-10 min.) – pauză (2 min.).
 Cicloergometru (5-10 min.) – pauză (2 min.).
 Ţinerea unei greutăţi de 3-5 kg cu membrele superioare întinse la orizontală, în
faţa pieptului, 10-20 sec. (5 ori).
 Stând pe un picior, cu mâinile la ceafă, ridicarea genunchiului extins, menţinut 20
sec. (5 ori).
 Decubit dorsal, sprijin pe coate şi călcâie, ridicarea bazinului la maximum,
menţinerea poziţiei 30 sec. (5 ori) – pauza (2 min.).
 Stând, cu greutaţi în mâini, membrele superioare pe lângă corp, flexia şi extensia
antebraţului (15 ori).
 Decubit dorsal, ducerea genunchilor la piept, cu expir, revenire cu inspir (15 ori).
 Decubit ventral, ridicarea unui membru inferior extins înapoi sus, cu
inspir, revenire cu expir (15 ori).
 Decubit dorsal, vârfurile picioarelor sub prima şipcă de la spalier,
ridicarea trunchiului şi aplecarea în faţă, cu expir, revenire cu inspir (15
ori) – pauză (2 min.).
 Cicloergometru (5-10 min.) – pauză (2 min.).
 Covor rulant (5-10 min.) – pauza (2 min.).
 Stând depărtat, cu mâinile pe şold, ducerea unui braţ întins prin lateral
spre înapoi, cu inspiraţie, revenirea braţelor pe şold, cu expiraţie. Se
execută alternativ, pe ambele părţi (20 ori).
 Stând depărtat, cu mâinile pe şold, înclinare laterală a corpului, cu
inspiraţie, revenire cu expiraţie. Se execută alternativ pe ambele părţi
(20 ori).
 Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului în faţă, cu flectarea coatelor,
inspir, extinderea coatelor cu expiraţie (20 ori).
 Exerciţii de relaxare: căscat, surâs, streching, poziţie de relaxare stând,
sezând, rezemat.
 Metoda „Schultz”:
Exerciţii de pregătire (20 ori):
a) decubit dorsal, închiderea şi deschiderea pumnului, ca şi cum s-ar strânge o
minge de tenis;
b) decubit dorsal, ridicarea palmei în sus, revenire; decubit dorsal, ridicarea
palmei în sus, ca şi cum ar exista o greutate pe dosul palmei.
c) decubt dorsal, ridicarea degetelor în sus; decubit dorsal, ridicarea degetelor
în sus, ca şi cum ar avea o greutate (se imaginează mişcarea fără a se efectua).