Pasztai Zoltan PhD

Associate prof dr. Universitatea din Oradea

Subcapitol din Volumul „”Kinetoterapie / Physioterapy”” 2006 Editura Universitatii din Oradea

B. Genunchiul reumatismal.
Genunchiul este articulaŃia intermediară a membrului inferior, fiind
totodată cea mai voluminoasă articulaŃie din organism. Datorită faptului că este neprotejată de
musculatură este cea mai expusă la traumatisme, frig si umezeală. Din punt de vedere reumatic
este
dominată de artroze, artrite precum si de afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor,
burselor
seroase si a capsulei articulare.
Gonartroza este cea mai frecventă formă de suferinŃă reumatismală cauzată de uzura cartilajelor
articulare mai ales la nivelul articulaŃiilor femuro-patelare si femuro-tibiale.
Deficitele funcŃionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasivă si
activă; b. limitarea mobilităŃii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologică.
Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii:
- stadiul iniŃial care manifestă o incapacitate usoară si intermitentă de „înzăvorâre” a
genunchiului
în mers, usoară hipotrofie a cvadricepsului, crepitaŃii moderate ;
- stadiul evoluat cu dureri intense care apar în ortostatism si mers, limitarea mobilităŃii până la
900;
cresterea în volum a genunchiului, crepitaŃii, usor flexum, hipotrofie si hipotonie importantă a
cvadricepsului, instabilitatea genunchiului în mers si uneori chiar si deviaŃii laterale ale sale
(genu valgum
si genu varus) ;
- stadiul final cu dureri si în repaus, frecvente inflamări ; mobilitate sub 900, deformări evidente
ale
articulaŃiei, flexum si deviaŃii în plan sagital, frontal; mers greu făcând absolut necesară
utilizarea
bastonului.
Artritele genunchilor – survenite în contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite
anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, gută - au alături de semnele obisnuite de artrită,
particularităŃile afecŃiunii de bază. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperării le ridică
artritele reumatoide, de obicei bilaterale si caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare si
femuro-tibiale, geode, osteoporoză, îngustarea interliniei articulare, dezaxaŃia laterală a
genunchiului. În ceea ce priveste spondiartrita anchilozantă forma periferică - predomină forma
constructivă sau hiperostozantă (cu osteocondensare si osteofitoză). În formele în care nu s-a
aplicat un tratament corespunzător, mobilitatea este grav afectată, iar deformaŃiile constituite
ridică probleme de recuperare chirurgicală deosebit de dificile.
Tendinitele de inserŃie ale „labei de gâscă”, leziunile ligamentelor laterale si a ligamentelor
încrucisate, bursita prerotuliană, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau
artrozele
genunchilor.
Pasztai Zoltan PhD
Associate prof dr. Universitatea din Oradea

Obiectivele kinetice ale afecŃiunilor inflamatorii si degenerative ale genunchiului reumatic: 1.

recuperarea stabilităŃii pasive si active. Stabilitatea pasivă se obŃine prin integritatea si
funcŃionalitatea
structurilor articulare – oase plus Ńesuturi moi- în extensie 0 (zero) si la diferite grade de flexie si
deflexie.
Stabilitatea activă este dată de musculatura care trebuie să fie perfect funcŃională de valori ale
forŃei cât
mai apropiate de 5 (scara 0-5). Valorile de 4 si +4 sunt insuficiente. Cea mai mică valoare care
este în
acelasi timp funcŃională este –5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muschi
antigravitaŃionali (care prin contracŃia lor asigură menŃinerea centrului de greutate al corpului
în
ortostatism, mers si alergare, la înălŃimea bazinului osos în interiorul poligonului de sprijin) ;
3.recuperarea mobilităŃii genunchiului ceea ce înseamnă în primul rând extensia 0 (zero). Orice
deficit de
extensie înseamă diminuarea stabilităŃii pasive ceea ce duce la întrebuinŃarea excesivă doar a
stabilităŃii
active (oboseală musculară), de asemenea înseamnă scurtarea membrului inferior respectiv mers
deformat
cu scurtarea pasilor cu legănarea corpului, handicap de mers. Recuperarea mobilităŃii mai
înseamnă
recâstigarea unor unghiuri de flexie. Un minim funcŃional înseamnă cel puŃin o flexie de 900; o
funcŃionalitate optimă înseamnă 1200 flexie, iar normalitate înseamnă 1450 flexie. Este important
ca
miscarea flexie-extensie (deflexie) să se facă cu usurinŃă si fără durere deoarece o asemenea
alternanŃă
înseamnă trecere armonioasă dinspre stabilitate activă spre cea pasivă si invers. Ori se stie la
membrul
inferior primează stabilitatea secondată de mobilitate.
IndicaŃii generale de profilaxie secundară a genunchiului (asemănătoare cu cele de la nivelul
articulaŃia soldului). MenŃinerea unei bune funcŃionalităŃi mio-artro-kinetice la nivelul
articulaŃiei femurotibiale
si a celorlalte articulaŃii se face printr-o respectare riguroasă a regulilor de profilaxie secundară.
Acestea sunt: greutatea corporală normală si evitarea supraponderabilităŃii, evitarea
ortostatismului
prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston, evitarea poziŃiilor de
flexie
maximă, evitarea menŃinerii prelungite a unei anumite poziŃii a genunchiului, miscări libere de
flexie si
extensie (fără încărcare) după un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaŃiei, mersul (dacă
este cazul)
cu încălŃăminte cu talonete, evitarea tocurilor înalte, evitarea traumatismelor directe.
Tehnici si metode în tratamentul si recuperarea kinetică a genunchiului reumatic
Pasztai Zoltan PhD
Associate prof dr. Universitatea din Oradea

În faza acută (fie că pacientul suferă de vreo formă de artrită, fie că are vreo formă de artroză)
sunt
recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare si posturare conservând cât mai bine integritatea
articulară si tonusul muscular (prin exerciŃii izometrice).
Începând din faza subacută si apoi în cea cronică se pot întrebuinŃa tehnici care utilizează
contracŃia izometrică sau combinaŃii de contracŃii izotonice (concentrice si excentrice) cu
contracŃii
izometrice pe diferite grade de flexie si extensie.
Tehnici FNP: inversare lentă si cu opunere, contracŃii repetate, secvenŃialitate pentru întărire,
inversare agonistică, miscare activă de relaxare opunere, relaxare contracŃie, rotaŃie ritmică,
izometrie
alternantă si contracŃia izometrică în zona scurtată.
Ca metode se recomandă hidro-kineto-terapia - în mod deosebit pentru recuperarea mersului –
Metoda PNF - Kabat aplicată creativ pentru problemele membrului inferior, metoda Klapp ( cu
genunchuera ) si Conceptul NTD –Bobath (mai ales pentru câstigarea echilibrului în mers).
Ca principii de lucru amintim pe cel al nondolorităŃii. Este foarte important mai ales în
recuperarea mobilităŃii, deoarece orice solicitare este foarte dureroasă.
Alt principiu extrem de important este cel al accesibilităŃii în forma sa de încărcare treptată.
Participarea constientă si activă a pacientului este importantă pe de o parte pentru însusirea de
către pacient a programului kinetic, a indicaŃiilor si contraindicaŃiilor, pe de altă parte
respectarea acestui principiu creste mult eficienŃa tratamentului.

C. Piciorul reumatismal.
În practica reumatologică, diagnosticul tulburărilor statice si dinamice ale
piciorului, ca si analiza tipurilor lezionale si a disfuncŃiilor biomecanice podologice sunt în
general trecute
cu vederea, fără a se aprecia corect importanŃa lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizează un
ansamblu
mecanic suplu si rezistent, perfect adaptat la ortostatism si mers.
Tipurile lezionale si deformaŃiile piciorului în afecŃiunile reumatismale
Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic usor
atunci când se încadrează în contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil când atingerea
piciorului
este izolată sau când reprezintă modalitatea de debut a unei afecŃiuni generale.
Leziunile piciorului în poliartrita reumatoidă – localizările mai frecvente ale artritelor în
contextul
poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor si intertarfalangienilor- realizând
deformaŃiicomplexe, apoi localizări tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite
erozive.
Localizările medio-tarsiene sunt mai rare si consecinŃa lor este limitarea miscărilor de inversiune
si
eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoidă.
Pasztai Zoltan PhD
Associate prof dr. Universitatea din Oradea

Leziunile piciorului în spondilartrita anchilozantă – cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care
pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahiliană si osteoperiostita
calcaneană, cu predominanŃa proceselor de osificare, de hipertrofie si apoziŃii osoase.
În poliartrita psoriazică – predomină artrite metatarso-falangiene, interfalangiene si tibio- tarsiene
însoŃite adesea de modificări atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile si leziuni unghiale
precum
si placarde psoriazice plantare.
În gută – predilecŃia topografică a formei acute de gută pentru articulaŃia metatarso-falangiană
si
interfalangiană a degetului mare este bine cunoscută.
Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatică a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de
un
traumatism, cu dureri difuze, tulburări vasomotorii si trofice si un grad de deficit motor, care
ridică
probleme dificile de recuperare a mersului.
Obiectivele kinetoterapeutice ale afecŃiunilor reumatismale inflamatorii si degenerative ale
piciorului reumatic : 1. În formele de reumatism inflamator si degenerativ, în fazele acute se
recomandă
tehnici anakinetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exerciŃiu care solicită articular
si/sau
muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea si deformarea lui, de aceea si din punct de vedere
kinetic
este recomandabil un tratament conservator. Obiectivul numărul unu în aceste faze este
combaterea
durerii si conservarea formei si structurii piciorului si preîntâmpinarea deformărilor ; 2. În
formele
subacute si cronice de acalmie se poate trece la recuperarea forŃei si mobilităŃii prin tehnicile
kinetice care
încep cu mobilizările autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) si se continuă cu cele
active si
active cu rezistenŃă, încărcând treptat piciorul. Tehnicile active cu încărcarea piciorului merg
până
larecuperarea forŃei stabilităŃii si mobilităŃii în ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers),
urcatcoborât
trepte, mers pe plan înclinat etc.; 3. În aceste faze obiectivele sunt subordonate reluării funcŃiei
piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca funcŃie esenŃială a aparatului locomotor. În
poliartrita
reumatoidă si/sau spondilita anchilozantă precum si-n alte forme de reumatism inflamatoriu, dacă
pacientul se află în faze avansate de evoluŃie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de
cele mai
multe ori imposibilă, de aceea sunt necesare aparate ajutătoare sau chiar fotoliul rulant, deoarece
leziunile
cauzate de boală sunt ireversibile.
Pasztai Zoltan PhD
Associate prof dr. Universitatea din Oradea

Imposibilitatea mersului (chiar si ajutat) este un handicap major cu consecinŃe imprevizibile. Cu

alte cuvinte, recuperarea mersului si menŃinerea lui este obiectivul cel mai important al întregului
membru
inferior.
IndicaŃii generale de profilaxie secundară a piciorului ; evitarea ortostatismului prelungit;
greutatea corporală normală si evitarea supraponderabilităŃii; evitarea mersului pe teren
accidentat, mersul
cu sprijin pe baston; evitarea menŃinerii prelungite a unei anumite poziŃii a genunchiului;
miscări libere de
176
flexie si extensie (fără încărcare) după un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaŃiei, mersul
(dacă este
cazul) cu încălŃăminte cu talonete, evitarea tocurilor înalte, evitarea traumatismelor directe.
Bibliografie selectiva
1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medicală
2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medicală, Bucuresti, Editura Axa
3.CreŃu, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia în afecŃiunile reumatice, Bucuresti,
A.N.E.F.S.
4.Diaconescu si colab. (1977), Coloana vertebrală, Bucuresti, Editura Medicală
5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare funcŃională, Bucuresti, Ed.Sport-Turism
6.DuŃu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Reumatologie clinică, Cluj-Napoca, Editura Dacia
7.Marcu, Vasile si colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura UniversităŃii
din Oradea
8.Moraru, Gheorghe., Pâncotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetică în reumatologie, Oradea,
Editura Imprimeriei de Vest
9.Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, EdiŃia a V-a, Vol.I, Bucuresti, Ed.Didactică si
Pedagogică
10. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucuresti,
Editura
tehnică
11. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura NaŃional
12. Popescu, Roxana si colab. (2004), Ghid de evaluare clinică si funcŃională în recuperarea
medicală, Vol I, Craiova, Editura Medicală Universitară
13. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie stiinŃa miscării, Bucuresti, Editura Medicală
14. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Bucuresti, Editura
Medicală
15. Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare, Bucuresti
16. SuŃeanu, St. si colab, ( 1977), Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Bucuresti, Editura
Medicală
17. Stroescu, Ion si colab. (1979), Recuperarea funcŃională în practica reumatologică,
Bucuresti,
Pasztai Zoltan PhD
Associate prof dr. Universitatea din Oradea

Editura medicală
18. XXX, Agenda medicală 1987, SuŃeanu St. ActualităŃi în anatomia, fiziologia si patologia
discului intervertebral lombar; implicaŃii terapeutice, p. 96-146, Bucureslti, Editura Medicală