18 martie

Piciorul stramb congenital

Este o malformatie congentitala care consta in pozitia gresita a piciorului
in rap cu gamba. Este uni sau bilateral si este mai frecvent la sexul masculin. Nu
s-a identificat o etiologie precisa, multa vreme fiind incriminata, pozitie
patologica a copilulului inttrauterin. Acest factor a fost fav ca factor favorizant
dar nu determinant. Piciorul stramb congenital a fost asociat frecvent cu alte
anomalii la nou nascut. Torticolis, luxatie congenitala de sold, gerum
recurvatum. In functie de gravitate se disting 3 tipuri ale deformatiei. Tipul 1
simlar pozitie vicioasa reductibila fara efort, tipul 2 atitudine incomplet
reductibila in deformatie fiind afectate mai mult partile moi la nivelul carora se
pot observa retracturi cu deformatii osteocartilaginoase minime. Tipul 3
malformatii de mare amploare fixate care nu corecteaza la mobilizari manuale.
Cele 3 grupe pot fi suprapuse peste cele 3 perioade de evolutie a piciorului
stramb urmand principiile reductibilitatii progresive. De la nastere si pana la 2-6
saptamani se intinde perioada de reductibilitate totala. Pana la 4 ani se intinde
perioada de reductibilitate relativa si dupa 4 ani perioada de reductibilitate
relativa care se caracterizeaza prin deformare osoasa situatie in care
tratamentul ortopegic si chirurgiical asupra partilor moi nu mai este eficient.
Prima perioada este capitala pt kt, obiectivele tratamentului fiind identice pt
toate formele de picior stramb. Ceea ce difera este directia orientarii fortelor in
timpul manevrelor. Principalele forme de picior stramb: piciorul valos equin,
calus, valgus congenital convex. Intre aceste 3 forme s-au descris numeroase
forme intermediare. In general tratamentul este ortopedic, ortotic si
kinetoterapeutic in marea majoritate a cazurilor de diagnosticare precoce. De
asemenea tratamentul chirurgical corector poate fi precoce sau tardiv.
Tratamentul indiferent de forma este de lunga durata si copilul trebuie urmarit
pe toata durata cresterii pt a evita recidivari.

Piciorul valus global sau piciorul supinat

Este o malformatie intermediara intre valus equin si metatarsus valus.
Piciorul este pozitionat in valus global in supinatie si abductie a intregului bloc
tarso-metatarsian. El se deosebeste de valos equin prin faptul ca este
mentinuta flexia dorsala a piciorului. Marea majoritate a picioarelor valus
corijeaza spontan, doar picioarele cu insuficienta de motricitate trebuie tratate.
Kinetoterapie
Tratament ortopedic precoce (inainte de a se instala hipertomie pe triceps).
Mobilizari pasive si posturari similare insistand asupra art talo articulare.
Stimularea eversiei piciorului adica ridicarea marginii laterale. Dupa obtinerea
ameliorarii functionale a artic talocrurale tratamentul va fi orientat pe
corectare poz ( metatarsus valus ) intre perioadele de lucru se aplica orteze si
atele timp de 3 saptamani dupa care sunt suficiente orteze elastice de glezna,
picior. Piciorul plat talus este caracterizat printr-o deformatie care consta in
exagerarea flexiei dorsale a piciorului simpla sau asociata cu deformatie in
valgus a.i antepiciorul va fi orientat lateral. Piciorul talus insotit de deviere
mediala ( valus ) este mult mai rar. Piciorul addus se dat orientarii laterale a
metatarsienelor cu reducerea boltii plantare. Tratamentul este in special
ortopedic si kinetic. Mobilizarile piciorului sunt similare cu cele de la valus
equin doar ca sensul fortelor este orientata catre corectia deviatiei. In formele
minore ( tipul 1 ) se aplica masaj si mobilizari pasive si posturi progresive pt
corectia valgusului in fazele encipiente si apoi pt corectarea flexiei dorsale a
piciorului. Daca exista o rotatie externa excesiva a membrului inf se recomanda
mobilizari ale soldului si coapsei si eventual posturare antideviatie. Se executa
exercitii de antrenare a muschiului triceps sural pt cresterea contractilitatii. De
asemenea se executa antrenarea flexorilor degetelor a muschiului tibial post si
a muschiului peronier. Manevrele constau fie in mobilizari active si in tehnici de
reducere motorie. Alternarea pozitiei de culcare pt a evita permaterizarea unei
pozitii vicioase. Ortezare, orteze de sprijin pe fata ant a gleznei si/sau aplicarea
de kinesiotaping. In deviatiile de tipul 2 se aplica tratamentele de pana acum
plus atele corective, aparate gipsate progresive pt alungirea treptata a
musculaturii, incaltaminte ortopedica; daca evolutia tinde catre piciorul plat
supraveghere si kinetoterapie intermitenta cu corectia piciorului plat dupa ce
copilul incepe sa mearga. In cazul in care tulburarea este talus abdudus se va
corecta intai flexia plantara inainte de corectatea adducctiei antepiciorului. In
cazul in care se face interventie chirurgicala kinetoterapia continua dupa
interventie pt reantrenarea musculaturii gambei si piciorului si pt a preveni
reaparitia deviatiilor.

Piciorul metatarsus valus

Este relativ frecvent la nou nascut in care antepiciorul este orientat
medial, iar marginea laterala a piciorului este medial. Piciorul posterior poate fi
normal sau in valgus. Se constata o combinatie intre piciorul addus si supinat.
La examenul copilului se obs un dezechilibru muscular cu predominanta
muschilor lojei mediale a gambei si insuficienta muschilor peronieri si a
extensorului al halucelui. Poate avea gravitate dif in functie de unghiul de
adductie al antepiciorului si de redoare. Formele usoare cu unghiul de deviatie
sub 20 de grade se caracterizeaza prin picior suplu cu dezechilibru muscular
minor. Corectia se realizeaza frecvent spontan, dar trebuie evitata pozitia de
odihna decubit ventral. In formele cu deviatie peste 20 de grade piciorul este
rigid cu dezechilibru muscular important. Tratamentul dureaza cateva luni si
este eficient daca se instituie de la nastere. In caz de diagnosticare tardiva,
tratamentul este de lunga durata si rezultatele sunt mult mai slab. Tratamentul
conservator consta in aplicare de atele sau bandaje succesive si kinetoterapie.
Relativ frecvent metatalus valus se asociaza cu luxatie congenitala de sold.
Piciorul supinat si abdus izolat beneficiaza de acelasi tip de tratament.
Manevre pasive de asuprizare a artic mici ale antepiciorului mentinand piciorul
posterior fixat dupa lucrul cu copilul se recomanda apareiaj poate sa fie sprijin
medial, atele, orteze si bandaje sau aplicatii de kinesiotaping.
Kinetoterapia
In formele usoare sunt 20 de grade tratamentul va fi zilnic si va consta in
mobilizari pasive blande neutralizate realizate sub tractiuni usoare in ax in
sensul corectiei antepiciorului si eventual a pozitiei de modif a calcaiului.
Tractiuni in ax si elongatii ale tibialului anterior cu flexie plantara a piciorului in
intregime. Mobilizarile pasive ale piciorului in totalitate, stimularea muschilor
abductori ale antepiciorului. Lungul extensor scurt extensor al
degetelor/muschiul plantar si muschii peronieri. Evitarea decubitului ventral in
timpul somnului preferandu-se in decubit lateral de partea opusa deviatiei daca
deformarea este bilaterala se laterneaza decubitul lateral de pe o parte pe alta.
Daca nu apare ameliorarea de pozitie se aplica mijloace de contentie care sa
cuprinda piciorul in totalitate prin bandaje, orteze de abductie sau atele fixate
in pozitie corectiva. In formele mai grave tratamentul este similar, dar cu
deosebirea ca se utilizeaza atele gipsate care vor fi inlocuite treptat pt
obtinerea de pozitii cat mai corecte. Aplicarea atelelor trebuie precedata de
mobilizari pasive si active de stimulare a musculaturii alungite hipotome. In
cazul in care antepiciorul este rigid primul obiectiv urmarit va fi corectarea
supinatiei. Dupa care se va corecta abductia (dupa ce s-a obtinut corectarea
supinatiei in mod obligatoriu) dupa 3 luni se recomanda sedinte de mobilizare
toata saptamana si atele mobilizate atat noaptea cat si ziua. Tratamentul
acesta se mentine inca 3 luni, iar la varsta mersului se recomanda incaltamintea
antivalus.

Piciorul stramb valos equin dobandit al adultului

Atitudinea vicioasa si valus equin sunt frecvente la copii cu paralizie
cerebrala (insuficienta motorie cerebrala), copii cu hipoxie la nastere care au
rams cu tulburari de mers. Atitudinea vicioasa este de valus equin si este
frecventa datorandu-se pasticitatii (in hemiplegii sau scleroze in plagi)
sindroame extrapiramidale arsuri modificari trofice cutanate. In caz de esec al
ortezarii si tratamentului de recuperare se poate recurge la tratament
chirurgical de ex alungirea de tendon ahilian sau transpozitia tibialului post.
Kinetoterapia se aplica atat inainte cat si dupa interventia chirugicala. In cazul
in care s-a recurs doar la sectiuni incomplete de tendon ahilian se trece imediat
la mers si se insista asupra corectarii deviatiei. Pozitia corectata trebuie
mentinuta prin posturari si mobilizare.

Piciorul valgus congenital convex

Este deformatie rara usoara cu deplasare carre modificare spre piciorul
talus datorata verticalitatii astragaliene. Piciorul posterior se prezinta in valgus
equin, iar astragalul este pronat sau supinat. In afara formelor primitive exista
forme secundare in contextul altor malformatii: spinapifida, artrogripoza,
agenezie sacrata defect de palat. Tratamentul poate fi ortopedic, dar
rezultatele sunt de multe ori reduse de aceea se prefera corectia chirurgicala.
Daca se prefera pt kinetoterapie acesta trebuie sa debuteze precoce. Se
recomanda mobilizari pasive de doua ori pe zi si posturari blande progresive
corectoare urmarind realinierea segmentelor si corectia articulatiei
medotarsiene. Chopant. Stimulari active ale muschilor de partea opusa a
deviatiei pt a realiza corectia si mentinerea corectiei prin orteze corectoare
progresive. Daca se aplica tratamentul chirurgical se recomanda aparat gipsat
2-3 luni dupa interventie, iar dupa gips reeducare prin asuprizarea muschilor in
sensul corectiei si tonifiere musculara. Se recomanda purtarea de incaltaminte
ortopedica si taloneta.
21 martie

Reeducarea mersului

Tulburarile de mers
Afectiuni neurologice pareze sau paralizii, afectiuni ale aparatului
locomotor de natura postraumatica sau degenerativa.
Daca mersul nu poate fi exersat perioade lungi in asociere cu leziuni
corticale memoria acestui act motor se poate sterge. De aceea reeducarea
trebuie initiata inca din perioada imobilizarii la pat. Exercitiile vor pregati
mersul utilizand mijloace ajutatoare ele avand rolul de a antrena muschii
membrelor sup si inf. De asemenea se recomanda mobilizari analitice. Primele
ex se vor executa din decubit si sedestatism ( asezat ). Pacientii care au fost
obligati sa stea timp indelungat au nevoie de timp pt readaptarea la pozitiile
care necesita verticalitatea trunchiului si asezat si ortostatism. Aceasta
readaptare se realizeaza treptat pe parcursul catorva zile ridicand treptat
portiunea craniala a capului ( in functie de toleranta pacientului ). Ex propriu
zise de mers se executa cand pacientul este capabil sa mentina poz ortostatica
in echilibru stabil si sa execute miscari alternative ale membrelor inf. Pt inceput
mersul se reia pe teren plan utilizand mijloace ajutatoare care asigura sprijinul
unipodal sau bipodal, dar si echilibrul. Daca exista posibilitati tehnice se prefera
debutul reeducarii in bazin datorita conditiilor fav oferite de apa. Dupa caz daca
pacientul este flasc sau spastic se aplica tehnici FNP de mers. Mijloace
ajutatoare pt mers sunt reprezentate de bare paralele cadru fix, cadru mobil,
carja axilara, carja de antebrat sau bastoane. Cu mijl ajutatoare mersul se poate
efectua in 2, 3 sau 4 timpi. Dupa cum este permisa incarcarea unui memb inf
(mersul in 2 timpi) sprijinul sau incarcarea partiala pe celalalt memb inf (mersul
in 3 timpi) si respevtiv incarcarea ambelor memb inferioare (mersul in 4 timp).
Mersul intre bare paralele
Intre bare paralele pacientul se misca mentinandu-se de bare si invata:
ridicarea alternativa a picioarelor la diferite inaltimi, flectarea alternativa a
genunchilor, trecerea greutatii in mod egal latero-lateral respectiv anteropost
de pe un membr pe celalalt si miscarile de rotatie a coloanei vertebrale si
bazinului.
 Mersul in 2 timpi presupunand ca memb inf este afectat si nu pemite
sprijinul. In timpul 1 se prinde ant cu ambele maini barele la lungimea unui pas.
Se repartizeaza greutatea corpului pe maini si se penduleaza ant corpul drept.
In timpul 2 memb sanatos se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor.
Mersul poate fi ingreunat cand memb inf stang depaseste linia mainilor.
Mersul in 3 timpi
Cand memb inf drept permite sprijim partial. In timpul 1 se prind ant
barele cu ambele maini la lungimea unui pas. In timpul 2 membr inf afectat
dreptul se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor. Timpul 3, membr
inf stang se aseaza langa dreptul. Mersul poate fi ingreunat daca membr inf
stang il depaseste pe drept.
Mersul in 4 timpi
In timpul 1 mana dreapta prinde bara anterior la lungimea unui pas. T2
Membrul inf stang se deplaseaza in dreptul mainii drepte. T3 Mana stanga
prinde anterior bara la lungimea unui pas. T4 membrul inf drept se deplaseaza
in dreptul mainii stangi. Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea ant
simultana a mainii drepte si memb inf stang sau a mainii stangi si membr inf
drept.
Mersul cu cadru fix sau cadrul mobil
Aceste mijloace ajutatoare permit in prima faza menrinerea echilibrului si
apoi executarea mersului in 2 3 si 4 timpi.
Mersul in 2 timpi
T1 se deplaseaza ant cadrul fix sau se impinge cadrul mobil la L unui pas.
Greutatea corpului se repartizeaza pe membr sup. Corpul si membr inf drept
penduleaza ant drept. T2 se deplaseaza ant membr inf stang.
Mersul in 3 timpi
T1 se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas. T2 se deplaseaza
membr inf drept la L unui pas. T3 se aseaza membr inf stang langa dreptul.
Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membr inf stang cu un pas inaintea
celui drept.
Mersul in 4 timpi
T1 se deplaseaza sau se impinge cadrul la L unui pas. T2 membr inf drept se
deplaseaza ant la L unui pas. T3 se deplaseaza sau se impinge din nou cadrul la
L unui pas. T4 membr inf stang se deplaseaza ant la L unui pas. Mersul va fi
ingreunat prin intinderea rapida a cadrului si deplasarea cursiva a picioarelor.