Aspecte ale terapiei posturale n faza flasca a AVC Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fara coma,

paralizia fiind la nceput flasca. Flacciditatea este cu att mai importanta, cu ct leziunea cerebrala este mai ntinsa si atacul a fost mai brutal. Obiectivul recuperarii l reprezinta mentinerea mobilitatii articulare n amplitudini complete si prevenirea contracturilor musculare. De multe ori este destul de greu sa diferentiem contractura musculara de activitatea musculara persistenta. Pentru prevenirea instalarii redorilor articulare si contracturii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corecta n pozitie functionala a membrelor. Membrul superior va fi mentinut cu bratul n abductie la 45 grade (o perna n axila), antebratul n flexie lejera pe brat sau n extensie, semipronatie, pumnul n usoara extensie, degetele n semiflexie si policele n abductie (prin aplicarea unei atele simple). Pe lnga tratamentul postural, kinetoterapia pasiva joaca rolul principal n conservarea supletei articulare si elasticitatii musculare. Miscarile pasive trebuie efectuate n amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare (n special la nivelul umarului) limiteaza cursa miscarii. Trebuie respectat ntotdeauna pragul durerii, preferndu-se o mobilizare articulara mai limitata, dar eficienta, unei mobilizari brutale ce declanseaza stimuli nociceptivi si aparare musculara reflexa. Pentru membrul superior, o metoda buna de ntretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva, prin care nu se depaseste pragul durerii, ea putnd fi repetata de mai multe ori pe zi. nvatarea bolnavului sa tina mna plegica sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal, previne limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie si rotatie externa (cele mai periclitate). Concomitent cu mobilizarea pasiva, se fac si stimulari tactile si

proprioceptive gradate, din pozitiile de facilitare. Stimularea senzoriala este folosita n sensul cresterii raspunsurilor dorite si al inhibarii acelora nedorite. Se practica tapotamentul muschilor, asociat cu presiuni usoare, compresiuni usoare ale articulatiilor, n alternanta rapida(249;266). Membrul inferior va fi posturat n extensie, nepermitnd nici un grad de flexie sau rotatie a soldului: se caleaza membrul inferior pe fata sa externa cu saculeti de nisip sau patura facuta sul. Genunchiul va fi mentinut n extensie, iar piciorul n unghi drept pe gamba. Pentru realizarea acestei posturi, se utilizeaza fie atela posterioara, bine capitonata (pentru prevenirea compresiunilor sau leziunilor tegumentare), fie o planseta plasata la marginea patului pe care se aplica piciorul cu toata planta. La membrul inferior, kinetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotatie externa, flexie si adductie a soldului, flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului, insistndu-se pe miscarile pasive de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului si dorsiflexia piciorului, pentru a preveni retractia tendonului achilian. 4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, n faza spastica a AVC Reeducarea membrului superior ncepe cu posturarea corecta a bratului n abductie, mobilizari pasive sau pasivo-active ale umarului (se insista pe abductie si rotatie externa, ritmul fiind lent), n caz de subluxatie purtarea unei chingi de sustinere a umarului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizeaza schimbarea pozitiei punctelor cheie: 9 gt, coloana vertebrala, centura scapulara, degetele minilor (pozitii reflex inhibitorii ce sunt corectate de cte ori este cazul). n ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentueaza. Din decubit, bolnavul poate mobiliza mult mai usor

membrul brahial, pe toata amplitudinea de miscare; se va utiliza clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice. n cazurile mai usoare, cu spasticitate mai redusa si deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze) pentru recuperarea umarului se pot utiliza diagonalele I si II Kabat; un rol benefic l au atelele ajustabile, cu posturarea membrului superior n semiatrnat. n momentul aparitiei spasticitatii, tendinta naturala este de a fixa cotul n flexie si pronatie; n cazurile mai usoare, se utilizeaza diagonalele I si II Kabat pentru membrul superior, exercitii active analitice din pozitia reflexinhibitorie; n cadrul schemelor reflex-inhibitorii a spasticitatii flexorilor trunchiului si batelor, se utilizeaza extensia gtului si coloanei, rotatia externa a bratului cu cotul extins, extensia pumnului sau supinatie cu abductie a policelui. n cazurile cu spasticitate mare si defict sever al extensorilor, se aseaza bolnavul n pozitia de anteflexie a trunchiului (reflexul extesor cvadruped Brain), prin care se obtine extensia activa a membrului superior hemiplegic. La nivelul cotului, se pot utiliza atele dinamice cu ncarcare usoara, continua, crescnda sau atele gipsate(118). La nivelul pumnului si minii, hemiplegia antreneaza o tulburare complexa a comenzii voluntare ce asociaza defictul motor predominat pe musculatura intrinseca a minii si pe extensori, sincineziilor; rezulta un grav dezechilibru functional, cu antrenarea flexiei pumnului si degetelor, a flexiei si adductiei policelui(424). Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase si agraveaza spasticitatea, dnd retractii musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate persista o neutilizare a minii, cu toate ca motricitatea este recuperata (aceasta se explica prin tulburarile de sensibilitate profunda datorita interesarii cailor

ascendente senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidala, la nivelul cortexului si al capsulei interne). Un rol important revine evitarii edemului minii, ce apare frecvent fie izolat, fie n cadrul unui sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mna. Posturarea antidecliva a antebratului si minii se realizeaza prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (n clinostatism); n fotoliu se utilizeaza un suport, antebratul si mna fiind mai ridicate. Mna hemiplegica necesita de cele mai multe ori o atela simpla care tine degetele extinse si abduse, cu policele n abductie si opozitie, pumnul usor extins. Sunt utile: - posturile antideclive, n esarfa pentru combaterea edemului; - posturile de repaus nocturne pe orteze de corectie sau de repaus; - posturile seriate pentru mentinerea cstigului de amplitudine pe atele; - posturile preventive pentru eventualele deformatii, pe orteze de corectie, importante si pentru utilizarea minii; - posturi facilitatorii pentru cresterea mobilitatii(266). Ortezele de repaus mentin pumnul n pozitie neutra, articulatiile MCF si IF usor flectate, cu degetele abduse. Ortezele de corectie sau de postura si ortezele seriate urmaresc corectia deviatiilor sau deformarilor, cu pastrarea cstigului de amplitudine pentru miscarea deficitara. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite miscari, folosind forta de contractie musculara generata de muschii indemni sau de arcuri, benzi elastice; pot fi considerate o forma particulara de manipulare articulara. Ortezele dinamice actioneaza asupra motilitatii prin modiifcarea amplitudinilor de miscare articulara si a fortei de contractie musculara. n alegerea tipului de orteza se porneste de la posibilitatea mentinerii pozitiei functionale n repaus: dorsiflexia pumnului la 15 30 grade, pozitia neutra sau usoara nclinare cubitala a minii, flexia partiala a MCF, IFP a degetelor II-V si abductia cu semiopozitia policelui(266).

n cazurile mai usoare, recuperarea minii este timpul esential al reeducarii hemiplegicului. Cnd prognosticul functional este mediocru (frecvent), scopul este de a preveni sindromul umar-mna si de a nvata folosirea minii ca un sprijin grosier. Se ncearca redesteptarea muschilor extensori, ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n special cele ce folosesc schimbarile de pozitie (Bobath): - ridicarea la verticala sau la un anumit unghi a membrului superior; - abductia pasiva fortata a policeului; - n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombara; - flexia pumnului. Cu scopul reeducarii extensiei pumnului si degetelor, se utilizeaza tehnica positional feed-back stimulation training PFST, ce asociaza bio-feed-back-ul cu stimularea electrica concomitenta, prin folosirea desfasurarii audiovizuale proportionala cu pozitia pumnului. Bratul si antebratul pacientului vor fi stabilizate pe o masa reglabila, la un unghi de 45 grade, se elimina gravitatia pentru miscarea pumnului, mna fiind stabilizata printr-o bara metacarpiana; cu un sistem de scripeti se ncearca progresiv miscarea de extensie a pumnului. La start, cnd se initiaza miscarea de extensie, semnalul audio-vizual este slab, intensitatea lui creste pe masura cresterii gradului de extensie a pumnului si degetelor (un ciclu de extensie completa dureaza 2-10 sec., este urmat de pauza de 10-60sec., timp n care pumnul revine la pozitia de start)(266). 4.c. Particularitati ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, n faza spastica a AVC La nivelul soldului, se contata cresterea spasticitatii pe extensori, adductori si rotatori externi, deficitul muscular predominnd de psoas iliac, abductori, rotatori interni. n abordarea hemiplegicului, soldul este un punct-cheie de control,

alaturi de ceafa, coloana si umar. n acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care, chiar daca reduc spasticitatea, fac imposibila miscarea activa si normala, mpiedicnd redobndirea controlului motor. Se folosesc scheme de miscare reflex-inhibitorii, ce inhiba reactiile posturale anormale si faciliteaza miscarile active automate si voluntare. Soldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a spasticitatii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adductie, rotatie externa si extensie de sold si genunchi. Se utilizeaza decubitul dorsal, cu soldul usor flectat, genunchiul asezat pe o perna,cu saci de nisip lateral (pentru a preveni rotatia externa); decubitul lateral pe partea sanatoasa cu flexia usoara a soldului bolnav, decubitul lateral pe partea paralizata. De la pozitia de decubit cu soldurile si genunchii flectati, se va face trecerea la pozitia de pod, pentru antrenarea stabilitatii membrului inferior(189). Se utilizeaza mobilizari pasive, pasivo-active (predominent pe flexie si abductie); n cazul spasticitatii adductorilor, se foloseste o perna din material spongios. n cursul evolutiei, deficitul se modifica, primii muschi ce-si 10 recapata controlul voluntar fiind abductorii, apoi fesierul mare. Pentru controlul miscarilor de abductie-adductie si rotatie interna-externa, se foloseste banda pelvina. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este utilizata cnd e necesara substituirea activitatii flexorilor soldului(90). La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debuteaza concomitent cu cea a adductorilor coapsei, deficitul motor fiind nregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului n var, n valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplica proximal la 3 cm

deasupra rotulei si distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaza n special pentru prevenirea deviatiei n recurvatum a genunchiului. Contrarezistenta posterioara se aplica pe regiunea poplitee, astfel nct sa nu limiteze flexia genunchiului n timpul mersului si a pozitiei asezat; aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are folosirea stretching-ului pasiv(171). La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari si supinatori (picior var-equin), deficitul muscular nregistrndu-se la nivelul dorsiflexorilor(424). n cazul bolnavilor cu hemipareza spastica la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistenta la ntinderea pasiva a acestuia apare la 110-120 grade (fata de 70 grade, cum era normal). Exista un prag al lungimii muschiului, peste care orice ncercare de ntindere suplimentara ntmpina o rezistenta foarte mare, prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificari structurale sau prin neutralizarea muschiului). Yan si Hui-Chan (2005) au aratat efectul stimularii electrice functionale (FES), aplicat 30 min. 5 zile/saptamna, 3 saptamni pe scaderea scorului spasticitatii, mbunatatirea semnificativa a dorsi-flexorilor gleznei, cresterea EMG la agonisti si reducerea EMG n cocontractia grupului cu FES. Adductorii coapsei si ischiogambierii reprezinta, alaturi de tricepsul sural, muschii cei mai susceptibili de a dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireversibila de posturi vicioase. Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului. Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt: 1. Orteza posterioara glezna-picior este folosita n paralizia dorsiflexorilor, cu respectarea urmatoarelor conditii:

existenta stabilitatii medio-laterale a piciorului n ortostatism, spasticitate minima, control motor voluntar si stabilitatea genunchiului, forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului, lipsa edemului la nivelul piciorului. Orteza are ca scop cstigarea dorsiflexiei, eliminarea fortelor dinamice ce tind sa deformeze piciorul n var-equin; se fixeaza pe suprafata posterioara a gambei la 5 cm sub capul peroneului si la 6 mm de capetele metatarsienelor. 2. Orteza spirala glezna-picior este aplicata n deficitul de contractie a complexului glezna-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor, n prezenta instabilitatii medio-laterale a piciorului, usoara reducere a fortei musculaturii genunchiului, pierderea sensibilitatii proprioceptive a gleznei. Permite controlul miscarii n toate planurile, formatiunea spirala pornind din partea mediala a plantei, pe fata posterioara a gambei pna la nivelul condilului tibial intern. 3. Orteza semispirala glezna-picior se foloseste n cazul deficitul muscular al dorsiflexorilor si eversorilor, cu deviatia piciorului n var-equin, n lipsa spasticitatii tricepsului sural, n prezenta instabilitatii medio-laterale a piciorului; porneste de la marginea laterala a piciorului, trecnd n jurul gambei, terminndu-se tot la nivelul condilului tibial intern. 4. Orteza solida glezna-picior se foloseste n prezenta spasticitatii tricepsului sural, cu deformatia piciorului n var-equin, deficit de contractie a dorsiflexorilor si a flexorilor planatri, extensia activa a genunchiului normala, durere la mobilizarea gleznei, n absenta edemului piciorului si gambei. Orteza mpiedica miscarile n complexul glezna-picior, fiind folosita de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitati de pozitiile vicioase pe care la ia piciorul n timpul mersului(177;266).

Bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar membrul inferior n ntregime ntr-o sinergie partiala de flexie si extensie, dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata, vor fi abordati terapeutic folosind pattern-urile sinergice pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei articulatii (diagonalele Kabat pentru membrele inferioare). La bolnavii care nu au un pattern sinergic marcat, amplitudine articulara normala si posibilitate partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul, precum si o slaba miscare de dorsiflexie n anumite pozitii, se pune accent pe dorsiflexia piciorului din pozitiile n care se realizeaza activ schita de miscare, crescndu-se gradul de dificultate prin schimbarea pozitiilor de start. La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor, deficit muscular distal, dorsiflexia piciorului posibila din diferite pozitii, dar cu caderea piciorului n timpul mersului, se ncepe cu exersarea dorsiflexiei combinata cu miscari variate ale soldului si genunchiului executate concomitent(266).