CURS 18.05.

2017

Scleroza multipla
Face parte din leuconepraxite. Este o boala nemielinizanta a SNC caracterizata prin
leziuni focale sau bifuze ale tecilor de mielina de la nivelul fibrelor nervoase in diferite
regiuni ale SNC.
Caracteristica principala o constituie distrugerea tecii de mielina, dar cu conservarea
cilindraxului. Consecinta distrugerii tecii de mielina o constituie aparitia greutatii in
conducerea repetitiva a impulsurilor. Dpdv clinic, oboseala apare foarte rapid.
Ca observatie, cresterea de temperatura respectiv caldura, blocheaza conductibilitatea
nervoasa. Cresterea PH, scaderea concentratiei ionilor de Ca, cresterea concentratilor ionilor
fosfat in plasma cresc conductibilitatea.
Scleroza multipla este o boala cronica. Ea evolueaza cu remisiuni si apupizari de
intensitate si durata variabile. Simptomatologia suferintei este extrem de variata deoarece
afectarile prin mielinizare in perioadele de asuprizari sunt aleatorii. Din aceasta
simptomatologie variata fac parte:
1. extrem de frecvent tulburari de vedere: diplopie, scopoane, scaderea acuitatii vizuale,
voalarea vederii la care pot sa se adauge pareze extraoculare (nistagmus)
2. scaderea fortei musculare mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar si la membrele
superioare, scadere de forta care merge pana la pareza
3. coordonare sub aspect de ataxie sau doar stangacie in miscari, tremuratura intentionala a
membrului inferior, mers spastic ataxic. Toate acestea sunt instalarea spasticitatii care este un
semn constant
4. paresteziile pot sa apara la unul sau la toate extremitatile. Destul de frecvent tulburari
urinare, de cele mai multe ori mictiuni frecvente imperioase
5. reflexele anormale, de ex hiperreflexie, aparitia semnului Babinski pozitiv, reflexele
cutanate absente.
6. tulburarile de sensibilitate de toate felurile
7. ameteli vertis
8. tulburari cerebrale

Formele clinice ale sclerozei multiple

Clasic se descriu 4 forme clinice. De departe, cea mai comuna forma spinala =
dominanta predominanta a nervilor spinali si de cele mai multe ori evolueaza ca o parapareza
spastica.
2. forma cerebrala
3. forma troncular cerebeloasa
4. forma mixta
Clinico-evolutiv se descriu tot 4 forme clasice de scleroza:
1. forma alternanta in care exista perioade de remisiune variabile ca durata in care remisiunile
pot fi partiale sau totale
2. forma progresiva care din pacate evolueaza constant spre agravare
3. forma acuta culminanta care de obicei este marcata de un puseu clinic grav, uneori chiar
moartea. Aceste forme pot fi uneori ...
4. forma stationara care dupa un puseu initial situatia clinica ramane nemodificata fara
exarcerbari un interval nedefinit, dar din pacate niciodata nu e sigur chiar in formele
stationare ca nu se poate face o activare.
Cele mai indicate pt recuperare raman prima si ultima forma, alternanta si stationara.
Mijloacele fizicale folosite in mod curent in programele de recuperare in scelroza
multipla folosesc electroterapie cu electrostimulare numai pe musculatura flasca, proceduri
din domeniul masajului, proceduri de crioterapie si elemente de balneoterapie. Programul
recuperator vizeaza intotdeauna deficitul motor care in cazul sclerozei multiple mai ales a
formei spinale este mai ales piramidal, dar si recuperarea deficitului senzitiv. Principalul mod
il reprezinta evitarea oboselii care apare rapid.
Obiectivele programului recuperator sunt:
1. inducerea activitatii motorii voluntare
2. ameliorarea feedbackului senzorial
3. inhibarea schemelor motorii nedorite
4. ameliorarea coordonarii
5. prevenirea si tratarea redorii articulare si a retracturii musculare
6. ameliorarea tulburarilor cerebeloase

1. Inducerea activitatii motorii voluntare

-se lucreaza cu predilectie pe musculatura flasca utilizandu-se reflexul de intindere pt
stimularea contractiei folosind mobilizarile pasivo active prin care urmarim sa controlam
directia, sensul si amplitudinea de miscare, se folosesc elementele de facilitare (periajul,
vibratia, atingerea cu gheata)
-pt inductia pozitiva se folosesc mobilizarile pe diagonalele Kabath si intotdeauna se lucreaza
prin contractii controlaterale
-atunci cand activitatea musculara creste se indica performarea contractiilor izometrice, se
indica mobilizari cu rezistenta scazuta progresiv si in cazul contractiilor si in cazul oboselilor
trebuie sa se tina cont de oboseala
-evident ca cel mai util ramane programul de hidrokinetoterapie pt ca mobilizarile si
exercitiile fizice in emdiul acvatic sunt mult facilitate

2. Ameliorarea feedbackului senzorial

-este stiut faptul ca prezenta tulburarilor de sensibilitate afecteaza controlul motor
diminuandu-l uneori pana la pierderea totala a acestuia
-de asemenea tulburarile de sensibilitate duc si la scaderea pana la pierderea coordonarii
-este necesara in acest sens reantrenarea proprioceptiei prin biofeedback cu semnalizare
acustica sau vizuala
-foarte importante sunt si tulburarile sensibilitatii exteroceptive, dar totusi cele mai importante
pt coordonare si deficit motor raman tulburarile proprioceptive
-biofeedbackul cu semnalizare senzoriala aduce informatii suplimentare care pot sa antreneze
proprioceptia

3. Inhibarea schemelor motorii nedorite

-apar datorita faptului ca in tractul corticospinal apar iradieri ale excitatiei catre muschi a unei
scheme similare sau ai unei scheme controlaterale
-se obtin atfel miscari nedorite, incoordonate, cu agravarea deficitului functional datorita
parazitarii miscarii prin miscari nedorite
-pt a evita aceasta iradiere a stimulului miscarile active nu trebuie performate la ...
-efortul fizic propriu zis trebuie evitat pt ca in codnitiile in care efortul este realizat de muschi
slabi, tendinta este de iradiere a impulsului catre grupele vecine care sa jute muschii slabi, iar
grupele vecine fac parte din alte scheme de miscare si atunci contractia lor nu numai ca nu
ajuta, chiar paraziteaza miscarea fiziologica. Pt a evita acest lucru, muschiul trebuie sa lucreze
la nivelul sua real de efort.
-de asemenea, trebuie combotatuta si spasticitatea; de obicei se utilizeaza tehnica Bobath

4. Ameliorarea coordonarii
-se realizeaza prin exercitii libere fara efort in schemele dorite pt a le intretine si odata cu ele
pt a relua coordonarea
-in acest sens, exercitiile trebuiesc repetate d emai multe ori pe sedinta, iar sedintele trebuie sa
se repete de mai multe ori pe zi
-uneori pt a accetua progresivitatea antrenamentului, nr repetarilor creste pe fiecare sedinta, pt
fiecare grup antrenat, urmatorul pas creste nr sedintelor pe zi si urmatorul pas ar fi cresterea
vitezei de executie.
-daca subiectul performeaza in continuare uneori poate sa mareasca rezistenta aplicata, dar in
orice fel de conditie exercitiul trebuie sa se execute corect (pe amplitudine completa) in
directia si sensul fiziologic
-niciodata subiectul nu trebuie sa se ajunga la pragul oboselii

5. Prevenirea si tratarea redorii articulare si a retracturilor musculare

-redorile articulare si retracturile articulare se produc cel mai des la cei care sunt dependenti
de pat
-se produc de cele mai multe ori in flexie
-cel mai frecvent, flexumurile se produc la sold => piciorul in var equin
-daca aceste posturi vicioase nu sunt controlate si compensate din perioada in care pacientul
este in pat
-combaterea acestora trebuie facuta din faza flasca
-la membrul superior cele mai compromise miscari sunt rotatia interna a bratelor, flexia
pumnului si flexia degetelor (esentiala este prevenirea acestor probleme care se realizeaza
prin pozitionarea corecta pe orteze/atele)
-ulterior se vor face mobilizari pasive lente si atunci cand este posibil mobilizari active
eventual cu aplicare de gheata)

6. Ameliorarea tulburarilor cerebeloase

-in primul rand a ataxiei
-recuperarea ataxiei are mai multe etape
-cauzele care determina aceste tulburari sunt hipotonia, incoordonarea respectiv asincronismul
(care apare intre agonisti si sinergisti = fixatorii articulatiei) in contractie si fixare a miscarii
-de asemenea, asincronismul indus in principal de spasticitate apare intre contractia
agonistilor si relaxarea antagonistilor
-deci este nevoie de combaterea sau compensarea acestui asincronism
-recuperarea ataxiei presupune in primul rand concentrarea pe o anumita miscare (sunt
necesare urmatoarele: suspenda orice alta miscare, stabilieaza restul corpului, stabilizeaza
segmentul care intra in miscare); in al doilea rand se impune ... senzoriala maxima (ideal este
ca exercitiul sa se performeze in faza oglinzii); in al treilea rand la extremitatea membrului in
miscare se ataseaza greutati; in al patrulea rand tonifierea stabilizatorilor folosind tehnici de
facilitare de diverse tipuri cum ar fi izometria alternanta, stabilizarea ritmica