Insuficienta Renala

INSUFICIENTA
RENALA
INSUFICIENTA RENALA
ACUTA
DEFINITIE
Citeriile RIFLE
Criteriile AKIN
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
IRA PRERENAL
IRA RENALA
IRA POSTRENALA
EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL

A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

Leziune renal acut persistent
Boal renal stadiu terminal
INSUFICIENA RENAL ACUT

IRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei
renale, care genereaz retenie de metabolii i
dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.
Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie
standard, deoarece nu folosete criterii ce pot fi aplicabile
pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate
i sensibilitate ridicat.
Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de
specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de inciden
i mortalitate prin IRA n diferite studii.

Lipsa unei definiii standard creeaz dificulti n
identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA, fapt
relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast
afeciune.
Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea
pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel riscul de
evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ.
Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de
filtrare glomerular (RFG).
Msurarea direct a RFG este costisitoare i fr
aplicabilitate practic.
RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric

(depinde de masa muscular), sex, vrst, ras,
suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).
n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia

MDRD o ecuaie obinut n urma studiului de cohort
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm
Detectarea creatininei serice este influenat de metoda
de laborator folosit.

Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii
ale IRA sever, deoarece este posibil s nu fie suficient
timp pentru a se acumula.
La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale
Creatininei serice, deoarece creatinina e ndeprtat prin
dializ.
Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete
i pentru creteri aparent mici ale creatininei serice.
Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

pentru aprecierea funciei renale, deoarece n condiii de
scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea
glomerular.
Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular

i Cr secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie
foarte redus).
n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice,

crete secreia tubular de Creatinin.

Urgen medical mortalitate ridicat > 50%
Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.
Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h
n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,
Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de
diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.
Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor
renale acute i dou posibile complicaii (Pierderea
funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)
Filtarea glomerular
Risc
Leziune
Cre te (n 1-7 zile) Cr

seric de 1,5 ori sau
scdere a RFG > 25%
Debit urinar - DU
DU < 0,5 ml/kg/h
timp de 6 ore
Sensibilitate
nalt
Cre te Cr seric de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

ori sau
timp de 12 ore
scdere a RFG >50%
Cre te Cr seric de 3
Insuficienori sau
Scade RFG >75% sau
Cr seric 4 mg/dl
cnd cre terea acut e
mai mare de 0,5 mg/dl
DU < 0,3 ml/kg/h

timp de 24 ore
sau
Anurie timp de 12 ore
Specificitate
nalt
CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI
workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212
IRA
Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu
manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este
important identificare nc din stadiile iniiale.
Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale
acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever
(Creatinina seric sau Debitul urinar).
Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia
afeciunii, de aceea pacieni cu acelai grad de severitate RIFLE
pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evolu ie
mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic.

Ulterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul
Acute Kidney Injury Network.
Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i
susinut (> 24 ore) a funciei renale.
Reducerea funciei renale este definit astfel:
Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa
de nivelul de baz
Sau
Creterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de
baz)
Sau
Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai
puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

La pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al
Cr serice se obin cel puin dou msurtori seriate
n decurs de 48 de ore.
Creterea procentual a Creatininei nu
influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului.
este
Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu

afeciuni severe asociate, debitul urinar modificnduse uneori nainte de nivelul creatininei serice.
Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la
pacieni normal hidratai.

Criteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce
poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.
Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n
prezent afeciunea este subdiagnosticat.
Recomandarea actual este de a considera orice
pacient internat n uniti de urgen, ca posibil
candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:
1.
IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu

tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil
cu reluarea complet a funciei renale
1.
IRA de cauza renala (organic, intrinsec)
3.
IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)
IRA PRERENAL
Mecanism:
Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei renale

si ntreruperea filtrrii glomerulare renale.
Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie

crescut de ap i Na
IRA PRERENAL
Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare

acut, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului
gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului
extracelular n spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiena cardiac sever
5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc
septic, etc)
IRA RENAL
Mecanism:
Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea

brusc din funcie a unui numr mare de nefroni
funcionali i reabsorbie tubular perturbat.
IRA RENAL
Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura
Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur)
sau endogene (obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb
n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina
n sdr zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.
IRA POSTRENAL
< 5% din cauzele de IRA
Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten

crescut la fluxul urinar, cu ncetarea secundar a filtrrii
glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de
filtrare.
Cauze :
1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge
2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi,
corp strain; traumatisme vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale
soc hipovolemic
hipotensiunea neurogena
tromboza arterelor renale
insuficiena cardiac sever
vasodilatatie periferica sistemic
Hipotensiune
sistemic
irigaia renala
ntreruperea filtrarii
glomerulare renale
IRA
PRERENAL
RESTITUIREA COMPLET SAU
PARIAL A FUNCIEI RENALE
Hematologice
Glomerulopatii severe
Tubulo-interstiiale
scoaterea brusc din

funcie a unui numr
mare de nefroni
funcionali
reabsorbie tubular
perturbat
IRA
RENAL
obstrucia cilor urinare
rezisten
crescut la
fluxul urinar
ncetarea secundar
a filtrrii
IRA
POSTRENAL
PIERDEREA FUNCIEI
RENALE
EVOLUIA IRA
1.
2.
3.
EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU

PARIAL A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE
1.
Leziune renal acut persistent pierderea complet

a funciei renale, mai mult de 4 sptamni
Boal renal stadiu terminal necesit terapie de
substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.
2.
EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric

Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea
IRA: 10 14 zile pn la 8 sptmni.
Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei
metabolice.
Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie,
hiponatremie, mai ales diluional (IRA renal).
Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor:
uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.
EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez

Se instaleaz treptat diureza
Starea general se amelioreaz
Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere de
Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderi de
electrolii (K, Mg, etc).
Mecansmele poliuriei:
Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei
rezultate din metabolismele celulare
Diurez osmotica excreie crescut de Na
Rezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor
tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.
EVOLUIA IRA - Faza de recuperare

funcional
Vindecare restitutio ad integrum

modificri structurale cu limitarea
functiei renale
Aceast faz poate dura pn la un an.
Necroza tubular acut IRA renal

NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal
NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.
Etiologie
IRA prerenal sever ce genereaz ischemie renal
cu apariia de leziuni i moarte celular la nivel
tubular.
Substane nefrotoxice: medicaie (ciclosporina),
substane de contrast, mioglobin, etc.
Necroza tubular acut IRA renal

Scderea RFG n NTA:
reducerea perfuziei renale
obstrucia lumenului tubular prin resturi celulare i cilindrii, ceea
ce genereaz filtrare ineficient (scurgerea filtratului prin epiteliul
afectat).
Ischemia genereaz:
depleie de ATP afectarea transportului transepitelial activ,
scderea produciei de substane vasodilatatoare (stress
oxidativ)
ncrcarea crescut de Na la nivel tubular, prin feedback tubuloglomerular la nivelul maculei densa, duce la constric ie arteriol
aferent.
INSUFICIENA RENAL CRONIC
Definitie
Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile interstiiale
Patogenie
Teoria clasic - teoria nefronilor patologici
Teoria moderna - teoria nefronilor intacti
Stadializare
Sindroamele clinico-biologice ale IRC

1. Sindromul de retenie azotat
2. Tulburri hidro-electrolitice
3. Tulburri acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovascular n IRC
6. Tulburri hematologice
7. Metabolismul glucidic n IRC
8. Metabolismul lipidic

Definiie (National Kidney Foundation):
Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel puin 3 luni
(pierdere ireversibil):
(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:
anomalii structurale
markeri ai leziunii renale:
anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind

proteinuria
anomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare
tubular)
anomalii imagistice
(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

Cele mai frecvente cauze de IRC Diabet zaharat,
HTA, AHC de IRC i vrsta peste 60 de ani.
Factori de Cresc
risc
succeptibilitatea de
leziune renal
Vrst naintat, AHC de boal

renal cronic, reducerea masei
renale, greutate mic la natere,
etc
Factori de Determin direct

iniiere
leziuni renale
DZ, HTA, Boli autoimune, Infecii

urinare, litiaz renal, obstrucie
tract urinar inferior, Infecii
sistemice, medicaie
Factori de Accelereaz
progresie pierderea funciei
renale
Proteinurie crescut, Tensiune

arterial crescut, control
glicemic slab, fumatul.
Factori de Cresc mortalitatea i

stadiu
morbiditate n IRC
terminal
Doze prea mici de dializ,

Anemia, Hipoalbuminemia,
Iniiere tardiv a dializei

Etiologie
1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele
primitive sau secundare (ex: nefropatia lupic);
> 50% dintre cazurile de IRC la adult
cronice
2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite

* Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.
Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub proximal) a aminoacizilor (proteinurie tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz
renal tubular II), glucozei (glicozurie fr hiperglicemie).
Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar
medicaiei (Tetraciclin expirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.

Etiologie
* Boala Hartnup
Transmitere autosomal recesiv
Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie
malnutriie.
* Pseudoendocrinopatii de origine tubular
Diabet insipid nefrogen = lipsa rspunsului renal la aciunea ADH (ADH = AVP
arginin vasopresin).
Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau
tip II (scderea secreie de K i H) Pseudohiperaldosteronism deficit congenital
sau dobndit (ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care
metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul
(forma activ) la cortizon (forma inactiv)

Etiologie
3. Nefropatiile interstiiale
a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecvent obstrucii:
- litiaz renal;
- fibroz retroperitoneal;
- tumori vezicale;
- adenom de prostat;
- reflux vezicoureteral.
Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele pielocaliceal
determin:
- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);
- la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea
progresiv a acestuia.

Etiologie
b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas

(pielonefrita cronic) - factori favorizani:
- litiaza urinar;
- staza urinar;
- boli metabolice care predispun la infecii (diabet
zaharat).
c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

Etiologie
4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i
nefroangioscleroza (include i leziuni ale arteriolelor
aferente i eferente glomerulare):
hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea arterial malign;
tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoz;
distrugeri ale parenchimului renal

- tumori renale;
- pionefroz;
- TBC cu localizare renal;
depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal

- gammapatii monoclonale;
- amiloidoz.

Patogenie
1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;
n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n mod difuz i
incomplet, urina final fiind o sum a cantitilor de urin (cu
caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare nefron afectat.
Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, de
durat, evideniate n IRC i care au ca rezultat meninerea
homeostaziei, chiar i pentru pierderi de peste 75% ale func iei
renale
Fiziologic exist 2 milioane de nefroni funcionali.

Patogenie
1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipul totul/nimic
nefroni complet nefuncionali i nefroni restani, normali din
punct de vedere morfo-funcional.
Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare a homeostaziei
depinde de capacitatea funcional a nefronilor restani .
RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanisme
compensatorii cresc RFG i capacitatea de reabsorb ie/secre ie
tubular n nefronii mai puin afectai.

Patogenie
RFG crete prin urmtoarele mecanisme:
Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente glomerulare, capilarelor
glomerulare.
Crete presiunea de perfuzie capilar glomerular prin activarea sistemului
renin angiotensin.
Crete permeabilitatea endotelial crete permselectivitatea (filtrare
proteine)
Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibrului
glomerulotubular (balana ntre filtarea glomerular i reabsorbia la
nivelul tubului proximal).

Patogenie
Echilibrul glomerulotubular
urmtoarele mecanisme:
este
meninut
prin
La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafa a re elei

capilare peritubulare (scade reabsorbia).
Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilor afecta i;
Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru nefronii mai pu in
afectai.
Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal)
pentru nefronii mai puin afectai.

Patogenie
1.Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
Persistena factorilor de risc, factorilor de iniiere i ai celor de
progresie genereaz evoluia bolii renale cronice, spre boal
renal stadiu terminal, cnd funcia renal devine insuficient
pentru supravieuire.
Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierderea
progresiv a funciei renale, poate genera, n timp, modificri care
s altereze funcia renal.
Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereaz
leziuni endoteliale (disfuncie endotelial). Angiotensina II
stimuleaz formarea n exces a factorilor de cre tere
nefroangioscleroz.

stadializare conform National Kidney
Foundation
Stadiul
Descriere
RFG (mL /minut/ 1.73

m2
Risc crescut pt Boala renal

cronic
RFG normal, dar

factori de risc pentru
IRC
Leziuni renale dar RFG normal

sau crescut
> 90
Leziuni renale scdere

uoar a funciei renale
60 - 89
RFG moderat sczut
30 - 59
RFG sever sczut
15 - 29
Boal renal stadiul terminal
< 15 (sau dializ)
IRC INSUFICIENA RENAL CRONIC
Detecia IRC se bazeaz pe:

proteinurie principalul marker de afectare renal i
factor de prognostic important
Rata de filtrare glomerular (RFG)
Pentru fiecare stadiu IRC recomandri
intervenionale specifice (vezi ghiduri National Kidney
Foundation).

Pacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i
nu prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acidobazice sau endocrine majore.
De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n
stadiul 4 cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.
Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se
datoreaz acumulrii de substane toxice.
1. Sindromul de retenie azotat

Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum i a altor metabolii azotai.
Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene - la
nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezult
35 g de uree.
Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul
unui echilibru dintre producia de uree i eliminarea ei (n special
pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).
Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -nu

reprezint un indicator fidel al funciei renale:
aportul proteic exogen;
starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular
creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prin
hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit
scderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcional a ficatului;
Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou
mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe,
etc)
- deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a
filtrrii glomerulare).
Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unor
simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).
Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare.
Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor, depinde
de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare i
scderii secreiei tubulare a acidului uric.

Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor de
gut, precum i precipitarea acestuia la nivelul parenchimului
renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.
n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea altor
produi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultai din
putrefacia intestinal, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei
-anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale,
trombopatii etc.

2. Tulburri hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC
se modific n funcie de stadiul evolutiv.
n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare
extracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) apare
tendina la hiperhidratare extracelular.
Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,
prin care rinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de
substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni.
cu densitate urinar sub 1022 (hipostenurie).

Poliurie mecanism:
Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara >
capacitatea tubulara de reabsorbtie)
Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de
substane osmotic active n filtratul glomerular
Lips rspuns tubular la aciunea AVP
n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului sunt
proporionale), crescut sau sczut.
Hipernatremia rar de obicei, n faza poliuric, n care
pierderile de urin hipoton se asociaz cu retenia de sodiu.
Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidrata i
pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)

Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC,
poate aprea prin:
leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivel proximal i lips
rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG >
capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cu IRC n stadiul
oligoanuric.
diluie stadiul oligoanuric hiperhidratare extracelular cu apariie
edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreapt prin creterea
presarcinii, generat de hipervolemie).
migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor ionice
membranare prin acidoza metabolic decompensat;

Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n
limite relativ normale atta timp ct fluxul distal i rspunsul la
aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secre ie
tubular a K).
n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastrointestinal de K.
Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme:
rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;
migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;
Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vrsturi i
diaree), diuretice, aport alimentar sczut.

3. Tulburri acido-bazice
Dezechilibrul cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidoza

metabolic - mecanisme:
scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsului
renal la aciunea aldosteronului);
scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali
(datorit scderii activitii anhidrazei carbonice);
deficit al amoniogenezei tubulare;
scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.

Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilitii cardiace;
- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea
deficitului de filtrare glomerular;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu
posibilitatea instalrii encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescut a calciului din oase.
Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu vrsturi

severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratare celular) sau
iatrogen.

4. Metabolismul fosfo-calcic
BOALA METABOLIC OSOAS
complicaie comun a bolii

renale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificri ale
metabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL
/minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.
Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes

- 2009: afectare sistemic a metabolismului mineral i osos,
datorit bolii renale cronice, manifestat prin una (sau combina ie)
din urmtoarele anomalii:
Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.
Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear.
Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.
Definiie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving

Global Outcomes - 2009:
Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal
cronic.
Este doar o metod de identificare a componentei scheletice a
afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas din IRC,
ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos,
obinut prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea boal
metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut, cu
turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.

Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turnover osos crescut resorbie osoas crescut.
Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltrii
hiperparatiroidismului secundar n IRC.
HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea ce
genereaz o scdere tranzitorie a Ca2+.
- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTH
promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubului contort
distal).
- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmatice
normale de Ca i P, dar cu hipersecreie de PTH.

Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over
osos crescut resorbie osoas crescut.
I. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de
calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluiei IRC.
- Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrial
n celula tubului contort proximal), care transform 25 - hidroxi vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau
calcitriol.
- Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D cre te
expresie proteinei de transport a Ca la nivel membran luminal
celul intestinal, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei
bazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la nivel
tub contort distal.

Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut
resorbie osoas crescut.
Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
Scderea masei renale genereaz scderea produciei de calcitriol.
Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.
Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23) scade producia de
calcitriol.
FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelul

plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de fosfat, prin inhibarea
cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.
Scderea RFG
- scade filtrarea glomerular de complex 25
hidroxivitamina D3 protein transportoare.
Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.
Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular , ptrunde n
celula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1
hidroxilaza, n calcitriol.
Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate (biopsie).
Aceast complicaie este deosebit de sever datorit
lipsei de mijloace terapeutice.
Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.
Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar
pacienii prezint hipoparatiroidism.

Boal osoas adinamic turnover osos sczut i acelularitate
Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:
Administrare iatrogen de calciu n exces solu ii de dializ,
chelatori de fosfai
Administrare excesiv de vitamina D
Vrsta naintat
Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoprotein
ce inhib formarea de osteoclaste.
Acidoz crete concentraie plasmatic a Ca
2+
Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate, durere

osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de cre tere a
osului (copil cu nlime mic).

Boal osoas adinamic turnover osos sczut i
acelularitate
Complicaii ale fracturilor de fragilitate:
tasri vertebrale reducere nalime, scderea
funciei pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate.
col femural pierdere independen (afectare
motorie), sngerare, infecii, embolism pulmonar,
cretere mortalitate.
Calcificrile
extrascheletale,
inclusiv
cele
cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),

sunt incluse n definiia bolii osoase metabolice.
Calcificrile
cardiovasculare
au
prevalen
mai
ridicat la pacienii cu IRC, comparativ cu populaia

general i sunt asociate cu risc crescut de
mortalitate cardiovascular

Calcificrile extrascheletale
Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau
mediei arteriale.
Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate
crescut a peretelui arterial, contribuind la apariia
hipertrofiei de ventricul stng i insuficienei cardiace.
Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu
boala aterosclerotic i consecinele ei.
Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i
risc crescut de endocardit.

Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ
generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,
n celule de tip osteobalast.
Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile
vasculare.
Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt
incomplet nelese.
Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre
calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.

Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic
calcificarea vascular:
proteina matricial Gla exprimat n vasele
normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.
Calcifilaxia este o form rar de calcificare a
arteriolelor
cutanate,
caracterizat
de
ulceraii
ischemice cutanate dureroase, ce determin risc

crescut de suprainfecie i deces.

Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic
calcificarea vascular (prin legarea Ca):
proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.
Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor
cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate
dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i
deces.

5. Afectarea cardiovascular n IRC:
HTA este cauz, dar i consecin a IRC.
HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i
crete riscul de deces cardiovascular.
Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:
Expansiunea fluidului extracelular - scderea ratei de filtrare
glomerular valabil doar n stadiile avansate
Hiperparatiroidismul studiile demonstreaz asociere ntre
hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet
elucidat.

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:
stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron.
n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la
volumul extracelular.
- Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.
- n IRC afectarea nefronilor este variabil.
- Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz
secreia de renin.
- Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhib
secreia de renin.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreie crescut de renin.

Efecte generate de creterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin).
- Ang II inhib ARNm NO - sintetaz endotelial, cu apariia
disfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).
- Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic.
- Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari i
miocardici.
Activarea simpaticului vasoconstricie (rec. 1),

stimulare suplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)

Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin
aciunea mai multor factori:
Anemia
suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien
cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);
tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce tulburri
de ritm i de conducere;
acidoza metabolic are efect inotrop negativ.
Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea cre terii
miocitelor indus de Ang II, aldosteron,
Disfuncii valvulare calcificri.
Calcificri vasculare rigiditate arterial.
simpatic.

Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5
ca urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i
hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la
tamponad cardiac.

Anemia este asociat cu creterea morbiditii i
mortalitii n IRC, independent de ali factori.

Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie
normocrom, normocitar, dar se pot suprapune i
alte cauze cu modificarea morfologiei.

Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent, care
este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulin-like
growth factor-1), IL3.
Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se
dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.
Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru
citokine i dezvolt receptori pentru Eritropoetin.
BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-E).
CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influen a
Eritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr de
receptori pentru EPO.

n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programat - sub
influena EPO aceste celule supravieuiesc i se matureaz.
Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele intersti iale (celule
interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.
Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.
n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade
pe msur ce se reduce masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai contribuie i
statusul de inflamaie cronic.

Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:
determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,
inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori
pentru EPO pe celulele progenitoare),
mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel
reticuloendotelial.
Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice prin
reducerea vscozitii sngelui cu vasodilataie periferic,
tahicardie, creterea debitului cardiac.
Baroreceptorii sunt stimulai,
se activeaz sistemul simpatic,
sistemul Renin AngII Aldosteron.

Anemia cronic genereaz vasoconstricie periferic, reten ie

renal hidrosalin, suprancrcare de volum extracelular i
hipertrofie de ventricul stng.
Anemia este pilon central n apariia insuficien ei cardiace din

IRC.
Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei
oboseal, dispnee, reducerea funciilor cognitive.
Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAA
accelereaz pierderea funciei renale.
Disfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i

agregare Tb, cu tendin la sngerare.
Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redus.
Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIbIIIa i coninutul granulelor Tb n serotonin i ADP.
Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular
sczut.
Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al
acumulrii de produi ai metabolismului azotat.

Disfuncia plachetar din IRC
Anemia contribuie la disfuncia plachetar.
Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul
sanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariia
unei leziuni s se produc aderarea Tb.
n anemie Tb rmn n fluxul central.
n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP
favoriza interaciunea Tb Colagen.

7. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renal
cronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.
Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular
important prin:
hiperinsulinemie
toleran alterat la glucoz - hiperglicemie
dislipidemie.
Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate.
Acumularea de acid uric este asociat
insulinorezistena i ateroscleroza.
cu

Insulinorezistena periferic
Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce utilizare
glucozei la nivel muscular.
Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino formnd
complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoil sau proteine
carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport intra i
extracelular.
N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediat de
insulin, a glucozei n adipocit.
Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare renale,
formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulina crete expresia
receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.

Insulinorezistena periferic
n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o
complicaie serioas a IRC.
Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de
aceea pacienii diabetici cu IRC necesit scderea dozelor de
insulin raportat la scderea RFG.
n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.
Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul
joac un rol important mai ales n situaii de nfometare
prelungit.
8.
Metabolismul lipidic:
n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolism

lipidic sunt generate doar de prezena insulinorezistenei
periferice.
Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat de

hipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL,
VLDL, IDL i scdere HDL

8. Metabolismul lipidic:
Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:
Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a scderii
presiunii coloid osmotice.
Pierderea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),
cu scderea prelurii colesterolului de la nivel esuturi, de ctre
HDL.
Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de
receptori hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de colsterol
i trigliceride).
Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz

leziuni glomerulare i interstiiale renale cu
accelerarea pierderii funciei renale.

9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prin
proteinurie, malnutriie.
Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.
Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.
Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.
Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd prima
enzim a ciclului ureei.
Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.
Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de
proteine.

9. Metabolism proteic
Serina are un rol central n producia de mielin important n
transmiterea impulsurilor nervoase.
Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN,
neurotransmitori.
Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea
degradrii proteozomice a proteinelor.
Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe
metabolismul proteic a insulinei

Insuficienta Renala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Insuficienta Renala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INSUFICIENTA

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

Boal renal stadiu terminal

INSUFICIENA RENAL ACUT

INSUFICIENA RENAL ACUT

INSUFICIENA RENAL ACUT

RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric

n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia

INSUFICIENA RENAL ACUT

INSUFICIENA RENAL ACUT

Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular

n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice,

INSUFICIENA RENAL ACUT

Cre te (n 1-7 zile) Cr

Cre te Cr seric de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

DU < 0,3 ml/kg/h

INSUFICIENA RENAL ACUT

INSUFICIENA RENAL ACUT

Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu

INSUFICIENA RENAL ACUT

INSUFICIENA RENAL ACUT

IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu

IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei renale

Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie

1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare

Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea

< 5% din cauzele de IRA

Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten

scoaterea brusc din

obstrucia cilor urinare

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

Leziune renal acut persistent pierderea complet

EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric

EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez

EVOLUIA IRA - Faza de recuperare

Vindecare restitutio ad integrum

Necroza tubular acut IRA renal

Necroza tubular acut IRA renal

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

INSUFICIENA RENAL CRONIC

markeri ai leziunii renale:

anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind

(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Vrst naintat, AHC de boal

Factori de Determin direct

DZ, HTA, Boli autoimune, Infecii

Proteinurie crescut, Tensiune

Factori de Cresc mortalitatea i

Doze prea mici de dializ,

INSUFICIENA RENAL CRONIC

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite

INSUFICIENA RENAL CRONIC

INSUFICIENA RENAL CRONIC

INSUFICIENA RENAL CRONIC

b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas

INSUFICIENA RENAL CRONIC