UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA din Bucuresti Disciplina FIZIOPATOLOGIE II

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Prof. univ. dr. Daniela Adriana ION

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Definirea termenilor Surse de ioni de hidrogen Apararea impotriva variatiilor concentratiilor ionilor de hidrogen Sistemele tampon ale organismului Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic Fiziopatologia tulburarilor echilibrului acido-bazic I. Tulburri acido-bazice metabolice II. Tulburri acido-bazice respiratorii

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Definirea termenilor

Definirea termenilor
Starea echilibrului acido-bazic este reflectata de concentratia ionilor de H+ Nivelul concentratiei ionilor de H+ este exprimat cu ajutorul pH-ului:

pH = - log (concentratia H+)

Valorile normale ale pH-ului plasmatic se afl n intervalul 7,35 7,45

Definirea termenilor
pH-ul normal si tulburarile acestuia

Joyce LeFever Kee, Betty J. Paulanka,Carolee Polek. Acid-Base Balance and Imbalance - Third Edition. Delmar Cengage Learning, 2010

Definirea termenilor
Acidoza reprezinta scaderea pH-ului sub limita de 7,35

Stadiul acidozei I II III IV Usoara Moderata Avansata Severa

Limitele pH-ului 7,35 7,10 7,10 6,92 6,92 6,8 <6,8

Limita inferioara a pH-ului, considerat incompatibila cu viata, este 6,9 - 6,8 (valori nc n dezbatere).

Definirea termenilor
Alcaloza este reprezentata de cresterea pH-ului peste valoarea de 7,45
Stadiul alcalozei I II III IV Usoara Moderata Avansata Severa Limitele pH-ului 7,45 7,52 7,52 7,59 7,59 7,68 7,68 7,80

Limita superioara a pH-ului, considerat incompatibila cu viata, este 7,8 8 (valori nc n dezbatere).

Definirea termenilor
Din punct de vedere etiologic, dezechilibrele acido-bazice pot fi:
simple exista un singur factor etiologic primar al dezechilibrului; complexe (mixte) sunt prezente simultan mai multe tulburari ale echilibrului acido-bazic, datorita unor factori etiologici primari multipli.

Definirea termenilor
Din punct de vedere etiologic, dezechilibrele acido-bazice pot fi:
respiratorii factorul etiologic primar al dezechilibrului este localizat la nivelul aparatului respirator; metabolice factorul etiologic primar este de natura metabolica.

Definirea termenilor
Din punct de vedere al compensarii, dezechilibrele acidobazice pot fi: compensate tulburarea primar determin activarea eficienta a mecanismelor compensatorii (pulmonare sau renale); necompensate tulburarea initiala nu declanseaza mecanismele compensatorii; decompensate mecanismele compensatorii nu pot echilibra o tulburare primar sever.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Surse de ioni de hidrogen

Surse de ioni de hidrogen

Degradarea proteinelor, cu eliberare de acizi in spatiul extracelular

Glicoliza aeroba sau anaeroba, cu formare de H+, acizi si CO2

Metabolizarea acizilor grasi, cu formare de acizi organici, corpi cetonici si CO2

Degradarea proteinelor, cu eliberare de acizi in spatiul extracelular - Caracter amfoter

Proteinele, la fel ca i aminoacizii, sunt substane amfotere i formeaz n soluii apoase amfioni, n prezena H2O

n mediu acid proteinele se comport ca baze slabe, ele primind protoni i formnd cationi proteici, cation al proteinei. Reacia st la baza electroforezei proteinelor, datorit incrcrii pozitive cationii migreaz spre catod, fenomen numit cataforez, proteina fiind n acest caz electropozitiv.

n mediu bazic proteinele se comport ca acizii slabi, ele cednd protoni, se formeaz astfel anioni proteici, care migreaz spre anod fenomenul fiind denumit anaforez, proteina avnd ncrcare electronegativ, anion al proteinei.

Degradarea proteinelor, cu eliberare de acizi in spatiul extracelular

Datorit caracterului amfoter proteinele pot neutraliza cantiti mici de substan acid sau bazic, avnd n acest fel rol de soluie tampon, n general caracterul amfoter este imprimat de cele gruprile -NH2 i COOH libere care nu sunt implicate n legaturile peptidice. Dac n molecula proteinei exist mai muli aminoacizi dicarboxilici atunci molecula se va comporta ca un acid slab, n care predomin aminoacizii diaminai se comport ca baze slabe. Chiar dac ntr-o molecul exist un numr egal de grupri amino si carboxil, deci teoretic molecula ar trebui sa fie neutr, n realitate datorit gradului de ionizare mult mai mare a gruprii carboxil fa de gruparea amino, molecula proteinei va avea un caracter slab acid, n soluia ei ntlnindu-se amfiioni proteici, anioni proteici i protoni (H+ ).

Glicoliza aerob
Presupune 2 ci: Rapid - i scurt i cu degajare de temperaturi nalte, n caz de ardere simpl, conform formulei: Glucoz: C6H12O6 + 6O2 --> 6CO2 + 6H2O + energie Una lent i treptat, prin procese biochimice - pe Calea Embden-Meyerhoff -prin ruperea enzimatic n 10 trepte a hexozei n condiii anaerobe, care duce ntr-un prim stadiu, n citoplasm la dou molecule de piruvat, si ATP Calea aerob Se fromeaza : dioxid de carbon, eliminat prin respiraie i ap fie, printr-un proces de ferementaie anaerob care va duce la acid lactic (n activitatea muscular intensiv), sau la etanol

Glicoliz aerob sau anaerob, cu formare de H+, acizi si CO2

n reaciile de oxido-reducie menionate este redus un primitor de electroni care poate fi: - coenzima niacin-adenozin-dinucleotid NADH NAD - NAD+ + 2 H+ + 2 e (NADH,H+) - adenozintrifosfatului (ATP) - prin fosforilarea de adenozin-di-fosfat (ADP) - 2 ADP + 2 HPO42- (hidrogenofosfat) + 2 H+ 2 ATP + 2 H2O. [4].

Metabolizarea acizilor grasi, cu formare de acizi organici, corpi cetonici si CO2 Metabolizarea acizilior grai se face n Acetil Co-A, printr-o serie de reacii mediate enzimatic,

Beta oxidarea ac. grasi

Dupa cuplarea lor la Acetil Co-A urmeaz metabolizarea lor la nivelul mitocondriilor, rezultand H2O i ATP.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Apararea impotriva variatiilor concentratiilor ionilor de hidrogen Sistemele tampon ale organismului Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

Echilibrul acido-bazic

Mecanisme compensatorii

Sisteme Tampon

Respirator

Renal

O S

Extracelular

Intracelular

Echilibrul acido-bazic
Sistemul Tampon Bicarbonat Prima linie de aparare impotriva modificrilor pH-ului Sistemul Tampon Fosfat Sistemul Tampon al Proteinelor Mecanismul Respirator (excretia CO2)

A doua linie de aparare impotriva modificrilor pH-ului

Mecanismul Renal (excretia H+) Sistemul Tampon Carbonat de Ca

A treia linie de aparare impotriva modificrilor pH-ului

Echilibrul acido-bazic

Sistemele tampon ale organismului

Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de H+, neutralizand o incarcatura acida/bazica excesiva. Structura sistemelor tampon este formata dintr-o mixtura de acid slab cu baza conjugata.

Functia sistemelor tampon este de a limita, prin interventie imediata, variatiile pH-ului.
Sisteme tampon Sistemul tampon al bicarbonatilor Sistemul tampon al fosfatilor Sistemul tampon al proteinelor Hemoglobina Amoniacul Carbonatul de Ca

Sistemele tampon ale organismului

Localizare Spatiu extracelular Sistemul Tampon Bicarbonat Fosfat Proteine Bicarbonat Comentarii Acidoza metabolica Putin important datorita concentratiei mici Putin important datorita concentratiei mici Important pentru acidoza metabolica

Sange

Hemoglobina
Proteine plasmatice Fosfat

Important transportor (cru) pentru CO2

Rol tampon minor Putin important datorita concentratiei mici

Spatiu
intracelular Urina

Proteine
Fosfat Fosfat Amoniac

Tampon important
Tampon important Tamponarea aciditatii titrabile Important - formarea NH4+ Important in acidoza metabolica prelungita

Os

Carbonat de Ca

Sistemele tampon ale organismului

sistemul tampon al bicarbonatilor
Acesta este cel mai important sistem tampon. Concentraiile plasmatice normale ale componentelor sistemului sunt mari: NaHCO3 = 24 mEq/l; H2CO3 = 1,2 mEq/l; raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1. Activitatea acestui sistem tampon este asociat cu activitatea sistemului tampon al hemoglobinelor (mecanism de membran Hamburger). Componentele acestuia au o concentraie plasmatic dependent de activitatea renal (NaHCO3) i pulmonar (H2CO3).

Sistemele tampon ale organismului

sistemul tampon al bicarbonatilor

H+ + HCO3 Bicarbonat

H2CO3 Acid Carbonic (ACID)

CO2 + H2O Dioxid de carbon (BAZA)

Sistemele tampon ale organismului

sistemul tampon al fosfatilor
Din acidul slab H2PO4 (dihidrogenfosfat) i baza slab HPO4 (monohidrogenfosfat): HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O Componentele acestui sistem tampon concentraii plasmatice foarte mici (2mEq/l). se afl n

Activitatea de tamponare a acestui sistem tampon este neglijabil in spatiul extracelular si plasmatic.
Sistem foarte eficient n mediul intracelular i n urin

Sistemele tampon ale organismului

sistemul tampon al proteinelor
Proteinele plasmatice i intracelulare sunt cele mai puternice i mai diverse sisteme tampon din organism. Amino-acizii se comport att ca baze ct i ca acizi (caracter amfoter), n funcie de tipul gruprii: gruparea NH2 are caracter bazic slab (acceptor de H); gruparea COOH are caracter acid slab (donor de H). Capacitatea individuala de tamponare a proteinelor este redus.

Sistemele tampon ale organismului

sistemul tampon al hemoglobinei
H+ este generat la nivelul tesuturilor, din disocierea H2CO3 produs din reactia CO2 cu H2O (produsi finali de metabolism) Legarea H+ la Hb (Hemoglobina) are loc la nivelul resturilor de histidina (la nivelul ciclurilor imidazol). Pe masura ce H+Hb capteaza O2 la nivel pulmonar, Hb elibereaza H+ legand O2. H+ se leaga de HCO3- formand H2CO3 ce elibereaza CO2.

HCO3O2

H2CO3
H+

CO2 (expirat)

Hb
O2 O2

Sistemele tampon ale organismului

Sistemele tampon limiteaz dar nu se opun variaiilor pH-ului plasmatic. Variaiile pH-ului plasmatic sunt determinate de variaiile concentraiilor plasmatice ale componentelor sistemelor tampon:
n cazul agresiunilor reprezentate de acizi tari, acidoza apare ca urmare a creterii concentraiei H2CO3 (componenta acid a sistemului tampon). n cazul agresiunilor reprezentate de baze tari, alcaloza apare ca urmare a creterii concentraiei NaHCO3 (componenta bazic a sistemului tampon).

Sistemele tampon ale organismului

Restabilirea valorilor normale ale pH-ului plasmatic se realizeaz prin activitatea renal sau respiratorie i implic modificarea concentraiei plasmatice a componentelor sistemului tampon bicarbonat de sodiu / acid carbonic:
rinichiul (mpreun cu sistemul tampon al Hb) controleaz concentraia plasmatic a NaHCO3; plmnul controleaz concentraia plasmatic a H2CO3.

Sistemele tampon reprezint calea comun prin care se produce att dereglarea ct i restabilirea echilibrului acido-bazic.

Sistemele tampon ale organismului

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Hiperventilatia scade concentratia plasmatic a H2CO3 (alcaloz respiratorie) Hipoventilatia creste concentratia plasmatic a H2CO3 (acidoz respiratorie)

Rinichii elimina sau retin Ionii H+ sau bicarbonat

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Apararea impotriva variatiilor concentratiilor ionilor de hidrogen Sistemele tampon ale organismului Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic

Activitatea pulmonar, ca mecanism compensator n tulburrile echilibrului acido-bazic, intervine prin modificarea adaptativ a frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii.

Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui dezechilibru acido-bazic.

Prin eliminarea unei cantiti crescute / sczute de CO2, plmnul controleaz direct concentraia bicarbonailor n snge.

Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic

Sistemul de control al reglarii respiratorii a echilibrului acido-bazic Elementul de control Complex Senzori Corelatia anatomo-fiziologica pCO2 arteriala Chemoreceptori centrali si periferici

Integrare SNC
Efectori

Centrii respiratori din trunchi

Muschii respiratori

Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic

Punte

Centrii respiratorii
Maduva spinarii

Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic

Modificarea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii se realizeaz prin modificarea activitii centrilor respiratori bulbari la nivelul crora exist chemoreceptori pentru CO2 si H+ Prin hiperventilaie, crete eliminarea bioxidului de carbon (CO2) deci scade concentraia plasmatic a H2CO3 (alcaloz respiratorie) Prin hipoventilaie, scade eliminarea CO2 deci crete concentraia plasmatic a H2CO3 (acidoz respiratorie).
Creterea CO2

CO 2 CO 2 2 CO CO 2 CO 2 2 CO CO CO2

Rolul plmnilor in echilibrul acido-bazic

4

Ventilatie alveolara

Efectul pH-ului sanguin asupra ratei ventilatiei alveolare

2

0 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

pH
Guyton Fiziologie umana si mecanismele bolilor, editia 5-a W.B.SAUDERS

Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic

Cresterea productiei celulare a CO2 CO2 + H2O H2CO3

H2CO3 H+

H+ + HCO3acidoza; pH scade

H+ stimuleaza centrii respiratori de la nivel central

Creste frecventa si aplitudinea respiratiei

Creste CO2 eliminat prin plamani

pH creste spre normal

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Apararea impotriva variatiilor concentratiilor ionilor de hidrogen Sistemele tampon ale organismului Rolul plamanilor in echilibrul acido-bazic Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

Perioad de laten mai mare (ore sau zile)

Activitatea renal reprezint singurul mecanism care definitiveaz compensarea tulburrilor acido-bazice.
Intervenia rinichiului n compensarea acido-bazic are loc prin: 1. reabsorbia tubular a ionilor bicarbonat (HCO3-);

2. excreia acizilor nevolatili (fixed acids).

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

Mecanismele renale implicate n reglarea echilibrului acidobazic sunt complexe; pentru simplificare, se pot considera doar dou aspecte ca fiind mai importante: Mecanismul tubular proximal:
o Reabsorbtia bicarbonatului care e filtrat glomerular o Productia de amoniu

Mecanismul tubular distal:

o Excretia H+ sub forma de aciditate titrabila o Excretia de amoniu in urina o Reabsorbtia restului de bicarbonat

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal
Reabsorbtia bicarbonatului:
Aproximativ 80% din bicarbonatul filtrat este reabsorbit la nivelul tubului proximal, restul fiind reabsorbit de celulele intercalare de la nivelul tubilor contorti distali si tubilor colectori.

Ionii de H+ sunt excretati de celulele tubulare proximale renale prin doua mecanisme:
o Antiporterul Na+-H+ (calea majora) o ATPaza-H+ (pompa de protoni)

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal
Reabsorbtia bicarbonatului:

HCO3 filtrat nu poate traversa membrana apical a celulei PCT si se combin cu H+ secretat (sub influenta anhidrazei carbonice legate de membrana) pentru a produce CO2 i H2O. CO2 este de liposolubil i trece cu uurin n citoplasma celulei PCT. n celula se combin cu OH pentru a produce bicarbonat. HCO3-traverseaz membrana basolaterala prin intermediul unui Na+/HCO3 simporter. Antiporterul Na+/H+ din membrana apicala reali zeaza schimbul H/Na, impreuna cu pompa de H+. In membrana bazolaterala un rol activ il mai are ATPazaNa+/K+ (pompa de sodiu) care transport la 3 stele Na+ pentru 2 K+.
(2/3)

(1/3)

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal
Reabsorbtia bicarbonatului:

Reabsorbtia HCO3- este similara la nivelul ramurii ascendente a ansei Henle cu ce de la nivelul tubului proximal, existand si diferente. Procesul este stimulat de Furosemid.

Proximal Transportori apicali

Na-H antiporter H-ATPaza NHE-3

RAAH
NHE-3

Transportori bazo-laterali
Na-HCO3-simporter Cl-HCO3-antiporter K-HCO3- simporter NBCe1 NBCn1 AE-2

Anhidraza carbonic
Intracelulara Legata de membrana II II IV IV

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal
Tubul contort proximal este permeabil:
Apare astfel necesitatea unui acceptor de H+ - amoniacul

HCO3

Na+

(1) Na+ (3) HCO3-

H+

H+

CO2 + H2O

acceptori de H+: H+ NH3 HPO4pHmin = 6.8

Na+

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal
Producia de amoniu Ficat

Glutamina
Glutamina
Glutaminaza

Na+ H+

H+ NH3

CO2 + H2O +NH3 H2CO3 HCO3 Na+

-

NH4+

HCO3-

H+

NH4+ Na+

NH4+

Tub contort proximal

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal
Productia de amoniu

Leonard R. Jonson - Essential Medical Physiology 3th edition, Elsevier Academic Press

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular proximal - distal
Productia de amoniu

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular distal
Aciditatea titrabila: Secretia H+ in celulele intercalare

antiporter Cl-/HCO- basolateral: AE-1

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular distal
Acidifierea urinii in tubii colectori si reabsorbtia restului de bicarbonat

Na+ K+

Na+ K+ Celule principale ATP

HCO3ClClClH+

ADP + Pi a IC ClATP

H+

HCO3pHmin = 5

ADP + Pi b IC

Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

mecanismul tubular distal

Reabsorbtia restului de bicarbonat Aproximativ 15% din bicarbonatul filtrat este reabsorbit la nivel tubular distal de catre: celulele intercalare de la nivelul tubilor contorti distali si tubilor colectori. Mecanismul este asemanator cu cel tubular proximal

SCHIMBURILE DE ELECTROLITI Acidoza

Raspuns compensator
H+ K+ celula

Efect - H+ este tamponat intracelular

- Hiperpotasemie

Alcaloza
Raspuns compensator
H+

Efect - Tendinta de a corecta alcaloza

K+
cell

- Hipopotasemie

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Anomaliile clinice ale echilibrului acido-bazic I. Tulburri acido-bazice metabolice II. Tulburri acido-bazice respiratorii

Anomaliile clinice ale echilibrului acido-bazic

I. Tulburri acido-bazice metabolice
A. Acidoze metabolice 1. Clasificare fiziopatologic: Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n condiiile acumulrii excesive de H+) a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili b. Scderea eliminrii renale a H Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat) a. pierderi de HCO3 pe cale digestiv b. pierderi de HCO3 pe care renal 2. Clasificarea paraclinic Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut acidoze lactice; acidocetoza diabetic Acidoze cu deficit anionic normal acidoze renale tubulare (ART) acidoze prin pierderi de HCO3B. Alcaloze metabolice 1. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H (vrsturi incoercibile) 2. Alcaloze metabolice prin acumulare primar de HCO3- (hiperaldosteronism)

A. Acidoze metabolice
Clasificare fiziopatologic
Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n condiiile acumulrii excesive de H+) a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+

Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)

a. pierderi de HCO3 pe cale digestiv sau pe care renal

Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili

acidoz lactic
hipoxie oc hipovolemic oc septic anemie

substane toxice
etanol metanol etilenglicol medicamente

acidocetoz
diabet malnutriie

Acumulare de H+ consumul bicarbonatului plasmatic

Scderea eliminrii renale a H

acidoze renale tubulare (ART)

tip 1 distala tip 2 proximala tip 3 mixta tip 4 deficit de aldosteron

insuficien renal

Acumulare de H+ consumul bicarbonatului plasmatic

Pierderi de HCO3
a. pe cale digestiv

diarei profuze (holera) fistule biliare, pancreatice sau intestinale aprute post-chirurgical b. pierderi de HCO3 pe cale renal
insuficiena renal cronic (forme avansate) hipoaldosteronism (boala Addison sau insuficiena corticosuprarenal)

Acidoza metabolic- mecanism i compensare

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, nfometare 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Definire termeni
Deficitului anionic
Deficitul anionic() = [Na] ( [Cl] + [HCO3] )=10 +/- 2 - Diferena pozitiv anioni organici, anorganici, proteine anionice - Crete prin consumul bicarbonatului, de ctre ionii de H

Osmolaritatea plasmei
Pe baza concentraiei principalelor molecule active: glucoz, uree, Na
P.osm.calc.= 2x [Na] + G/18 + uree/ 2,8

Gap osmolar
Reprezint = P.osm. ms. P. osm. calc < 25

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, nfometare 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

Acidozele lactice

Acidozele lactice se caracterizeaz prin: pH-ul sczut; scderea concentraiei HCO3-; creterea concentraiei acidului lactic (peste 2 mmol/l); deficit anionic crescut.

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

Glucoza exogena

Acidozele lactice

Glicogen endogen

Glucoza
DHAP Glicerol Trigliceride Acizi Grasi Alanina

Lactat

Piruvat
NAD NADH

Corpi cetonici

Acetil CoA

Ciclul Krebs ATP, CO2, H2O Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe. AL provine din transformarea anaerob a acidului piruvic (AP).

Glicoliza

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

Acidozele lactice
Producia de AL depinde de: producia de AP (direct proporional) concentraia de NADH (direct proporional) concentraia de NAD (invers proporional) AL = NADH / NAD * AP Din aceast relaie, rezult 2 clase de acidoze lactice:

acidoza lactic de tip A, NADH/NAD (potenial redox)

cu

raport

crescut

acidoza lactic de tip B, prin creterea produciei de AP

Acidozele lactice tip A

n acidoza lactic de tip A: raportul NADH / NAD este crescut; raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1); cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformat n AL ce se acumuleaz. Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia tisular sever ce poate aprea n situaii patologice diverse: stri de oc; insuficien respiratorie; insuficien cardiac; anemii severe etc.

Acidozele lactice tip B

n acidoza lactic de tip B: raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisular este normal); raport AL / AP este sub 10:1 apare o producie crescut de AP. Cantitatea crescut de AP se poate explica prin 3 mecanisme: intensificarea glicolizei; scderea utilizrii AP n ciclul Krebs; scderea utilizrii AP (dar i a AL) n gluconeogenez. Acidoza lactic de tip B este o acidoz de intensitate moderat.

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, inaniie 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut Cetoacidoza diabetic- cauze

1. Supraproducia de corpi cetonici (CC) - intensificarea metabolizrii acizilor grai
Deficit de insulin - crete lipoliza periferic prin activarea lipazei hormonosensibile, cu mobilizrea acizilor grai liberi (AGL) - metabolizarea hepatic a AGL este orientat spre calea -oxidrii, cu apariia unor cantiti crescute de Acetil-CoA, din care se formeaz corpi cetonici (celelalte ci de metabolizare a Acetil-CoA sunt insulinodependente) a. b. Rezisten periferic la insulin + nivel crescut de glucagon

2. Incapacitatea organismului de metabolizare i eliminare urinar a excesului de corpi cetonici rezultai prn supraproducie hepatic

Efectele acumulrii CC
Activeaz sistemul tampon extracelulare - bicarbonat /acid carbonic celulare proteine, fosfai, Activitatea rinichiului crete elim.H i absorbia bicarbonatului, Activitatea respiratorie - Hiperventilaie hipocapnie

Cetoacidoza alcoolic
Alcoolismul cronic produce acidoz cnd consumul de alcool se ntrerupe brusc, Conc. de glucoz sczut sau normal, Crete cetonemia prin cretere -hidroxibutiratului Cresc TG, crete cortizolul, crete glucagonul, i STH, Poate coexista acidoza lactic moderat alturi de cetoacidoza alcoolic, Amploarea ei poate fi subestimat pt. ca detectarea ac. hidroxibutiratului este sczut.

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, nfometare 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu

Cauze intoxicaia cu salicilai aspirin! - intoxicaia cu metanol i etilenglicol Mecanism intoxicaia cu salicilai
- ingestia de salicilai ( 10-30 g aduli i 3g la copil-doze mortale) traverseaz bariera hematoencefalic - stimuleaz centrii respiratori det. Hiperventilaie i alcaloz respiratorie, - mecanismele compensatorii renale vor cete secreia de bicarbonat, potasiu, sodiu i determin apariia acidozei metabolice

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, nfometare 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Acidoze metabolice cu deficit deficit anionic normal

Acidozele renale tubulare (ART)
ART sunt caracterizate prin alterarea secreiei ionilor de H n nefronul distal sau a reabsorbiei HCO3 ce induc o acidoz metabolic ce are o evoluie cronic.

Exista 4 tipuri de ART: Tip 1 distala

Tip 2 proximala
Tip 3 mixta Tip 4 lipsa de raspuns a tubilor la aldosteron

Acidozele renale tubulare (ART) ART tip 1 distal

ART tip 1 este datorat unui defect la nivelul celulei tubulare: scade producia de ATP (scderea numrului de pompe de H-ATPaz) scade activitatea pompelor de protoni, cu dispariia gradientului electric sau chimic exist o permeabilitate anormal a epiteliului tubular (este afectat retrodifuzia H) Etiologia ART tip 1 ART primar, apare n special la femei ART secundar nefropatii tubulo-interstiiale: pielonefrite cronice, medicamentoase (tratament cu amfotericina B, compusi cu litiu), toxice etc. boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren) rinichi polichistic transplant renal nefrocalcinoz

Acidozele renale tubulare (ART) Tip 1 distala

ART tip I evolueaz n trei faze: 1. faza de instalare a acidozei metabolice: 2. faza de asociere a acidozei metabolice cu

hiperaldosteronism secundar:
3. faza de afectare a funciei renale acidoz metabolic hiperaldosteronism secundar hiperparatiroidism secundar

ART Tip 1 distala

Faza de instalare a acidozei metabolice
Scderea capacitii de eliminare renal a H+ induce un
exces plasmatic de H+ tamponat de: sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic (crete reabsorbia de bicarbonat la nivel renal) sistemele tampon celulare, cu ieirea K+ din celule

(hiperpotasemie)
sistemele tampon osoase, cu demineralizare osoas

ART Tip 1 distala

faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar
scade capacitatea de reabsorbtie a bicarbonatului de sodiu

deshidratare i hipovolemie
hiperaldosteronismul secundar: crete reabsorbia tubular de Na crete reabsorbia tubular a Cl, cu hipercloremie; crete eliminarea K, cu hipopotasemie (slabiciune

musculara, hiporeflexie, paralizie)

ART Tip 1 distala

Faza de afectare a funciei renale
Scade mult capacitatea de reabsorbie a HCO3- i a Ca, cu creterea eliminrii de Ca (hipercalciurie) Hipercalciuria are consecine urinare, cu precipitare de sruri

de Ca (litiaz urinar, nefrocalcinoz papilar) i consecine

sistemice (hipocalcemie) Hipocalcemia stimuleaz secreia de parathormon

(hiperparatiroidism secundar) care induce demineralizare osoas (osteodistrofie renal manifestat la copil prin rahitism i la adult prin osteomalacie).

ART Tip 2 proximala

Modificari: deficit parial de eliminare a H prin deficit de anhidraz carbonic Scade capacitatea tubilor proximali de reabsorbtie a HCO3 Etiologia ART proximale afectiuni ereditare (sindrom Fanconi, intoleranta la fructoza, boala Wilson, sindrom Lowe) mielom multiplu traumatism renal intoxicatie cu metale grele tratament medicamentos cu acetazolamida, sulfamide, tetraciclina expirata, streptozocina

ART Tip 4
ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de rspuns al tubilor distali la aldosteron, cu scderea excreiei de K (cu hiperpotasemie) si acidoz metabolic prin scderea excreiei de ioni de H a rinichiului. Etiologia ART tip 4: asociat cu IR usoar la adulii cu DZ nefropatie HIV afectare renal interstitial (LES, siclemie) medicamente ce interfer cu axa reninaldosteron-tub renal (diuretice care economisesc K, AINS, IEC, trimetoprim etc.)

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, nfometare 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ Uremia

Apare n Insuficiena renal cronic i acut n insuficiena renal acut - se acumuleaz fosfai i sulfai rezultai din catabolismul tisular prin blocarea funciei de excreie, n insuficiena renal cronic retenia de anioni apare prin: Reducerea nr. de nefroni Scderea amoniogenezei, Reabsorbia bicarbonatului,
Capacitatea de acidifiere a urinii se pstrez pn cnd filtratul glomerular scade sub 10% Scderea bicarbonatului plasmatic este moderat, pt. c excedul de anioni nevolatili este tamponat carbonatul de Ca (os) rol n osteopatia renal!

A. Acidoze metabolice
Clasificare paraclinica deficit anionic
a. acidoze metabolice cu deficit anionic crescut (n acest tip de acidoze poate exista i deshidratare dar aceasta ocup un loc secundar)
a. Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili 1. Cetoacidoza DZ, nfometare 2. Acidoza lactic - oc 3. Ingestia de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu b. Scderea eliminrii renale a H+ cu acumulare excesiv de H+ 1. Uremia 2. ART-acidoze renale tubuare

b. acidoze cu deficit anionic normal (acidoze hipercloremice)

acidoze renale tubulare primare(ART) Diaree , Insuficine renal, ureterosigmoidoscopie

Acidoze metabolice cu deficit deficit anionic normal

Acidoze metabolice prin pierderi de bicarbonat
A. pierderi de HCO3- pe cale digestiv n aceste condiii (pierderi hidroelectrolitice), se instaleaz: tulburarea acido-bazic (acidoza metabolic); tulburarea hidroelectrolitic (deshidratarea).

B. pierderi de HCO3- pe cale renal Hipoaldosteronismul primar din insuficiena corticosuprarenal (boala Addison) are trei consecine: scade reabsorbia tubular de Na i, secundar, de ap, cu deshidratare i hipovolemie scade excreia tubular de H, cu acidoz metabolic scade excreia tubular de K, cu hiperpotasemie

Alcaloze metabolice
I. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H: vrsturi incoercibile (stenoz piloric, spasm piloric, peritonite etc.) vrsturi provocate (aspiraii i splturi gastrice)

II. Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3hiperaldosteronismul primar (boala Conn): creterea reabsorbiei Na (sub form de bicarbonat de sodiu) creterea excreiei de H (alcaloz metabolic) creterea excreiei de K (hipopotasemie)

Alcaloza metabolic cauze i compensare

Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H +

Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3 Prin aport exogen de bicarbonat
Administrarea n exces de subs. alcaline bicarbonat, citrai, acetai, carbonai Aport de subst. antiacide

Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3 secundar utilizrii de diuretice

Se produce i o scdere a VEC ( volumului extracelular), crete bicarbonatul plasmatic, Crete PaCo2 prin hipoventilaie reflex , nu se realizeaz o compensare adecvat! Administrarea cr. de diuretice crete sarcina de Na de la TCD, care stimuleaz secreia de K+ i H+, blochez reabsorbia de Cl n tubul distal, activeaz pompa de protoni ( elim H+),

Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3 Prin depleia K

Deficitul de K+ - det. alcaloz uoar, crete excreia de acid sub form de amoniu (NH4+), crete reabsorbia de bicarbonat,

Scderea K+ determin un bilan pozitiv pentru NaCl, iar retenia de sare minimalizeaz alcaloza Restricioarea aportului de sare i depleia de K agraveaz alcaloza care se poate corecta prin administrare de K+,

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Anomaliile clinice ale echilibrului acido-bazic I. Tulburri acido-bazice metabolice II. Tulburri acido-bazice respiratorii

II. Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Acidoze respiratorii
este rezultatul hipoventilaiei alveolare globale Cauze: Depresia centrilor respiratori traumatisme, sedare excesiv, Paralizia muchilor respiratori Afectarea peretelui toracic scolioz, sdr. Pick-wick, Afectarea parenchimului pulmonar pneumonie, edem pulmonar, emfizem pulomnar, BPOC.

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Acidoze respiratorii
Consecinele hipoventilaiei alveolare globale sunt: hipercapnia determin acidoz respiratorie, hipoxia sever poate determina acidoz metabolic lactic de tip A (prin creterea raportului NADH / NAD) Compensarea renal const n: creterea reabsorbiei de HCO3- prin creterea activitii anhidrazei carbonice renale (stimulat de hipercapnie) creterea excreiei de H sub form de aciditate titrabil (urin foarte acid)

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Acidoze respiratorii
Tipuri de acidoz respiratorie Acidoz respiratorie acut Acidoz respiratorie cronic
Acidoza respiratorie acut cauze obstrucie de ci aeriene Compensarea acut ineficient cronic renal - necesit timp !!! - Sistemul tampon al proteinelor puin eficient !

- Consecine pH , PaCO2 , HCO3

uor,

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Acidoze respiratorii
Acidoza respiratorie cronic Cauze : BPOC, deformri de cutie toracic, tulburri neuromusculare, Compensrea renal eficent! Crete secreia de H+ Crete reabsoria bicarbonatului,

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Acidoze respiratorii
Manifestri clinice n funcie de concentraia PaCO2
dureri de cap, obnubilare, astenie, agitaie psiho-motorie, tremur, convulsii,coma,

Manifestrile neuro-musculare sunt datorate scderii pH, Iniial paientul este polipneic, ulterior devine bradipneic, Cianoza poate lipsi, deoarece creterea PaCO2, poate induce vasodilataie, determinand apariia unei culori roz a tegumentelor, Tratament reducerea rapid a PaCO2 poate duce la alcaloz respiratorie i deces!

Mecanismul compensrii n acidoza respiratorie

II. Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Alcaloze respiratorii
Este rezultatul hiperventilaiei alveolare globale
Cauze hipoxemia induce tahipnee i hiperventilaie Boli pulmonare Boli cardio-vasculare Altitudine crescut Stari hipermetabolice febra, anemie, tireotoxicoz, intoxicatie cu salicilati, isterie, ciroza, sepsis cu gram negativ! Ventilatia mecanic inadegvat! Secundar prin stimularea indus de acidoza respiratorie!

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Alcaloze respiratorii
Cosecintele hiperventilaiei sunt hipocapnie i alcaloz respiratorie (scade concentraia plasmatic a H2CO3). Compensarea - se face prin Scderea excreiei H+ scderea absorbiei HCO3explicate prin:
hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice, eritrocitar (HCO3- plasmatic trece n eritrocit) i renal (scade reabsorbia renal de HCO3- i eliminarea de H) cnd concentraia plasmatic a H scade foarte mult, H din celul trec n interstiii i apoi n circulaie unde consum HCO3-.

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Alcaloze respiratorii

Tulburri acido-bazice respiratorii

A. Alcaloze respiratorii
Clinic Alcaloza irit sistemul nervos central i periferic Confuzie, iritare, parestezii, convulsii, coma, Smasmul este similar cu cel din hipocalcemie,

Anomaliile clinice ale echilibrului acido-bazic

Bibliografie
Eaton DC, Pooler JP: Vanders Renal Phisiology 7th edition, McGraw-Hill Leonard R. Jonson - Essential Medical Physiology 3th edition, Elsevier Academic Press Guyton Fiziologie umana si mecanismele bolilor, editia 5-a W.B.Sauders Ashfaq Hasan: Handbook of blood gas / acid-base interpretation. Springer Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentina L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology, The Biologic Basis for Disease in adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010 Rose DB, Post T Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, ed 5, New York, 2001, McGrawHill, I.Teodorescu Exarcu, Fiziologia i fiziopatologia respiraiei,Ed.Medical, Bucuresti, 1979 I Teodorescu Exarcu, Excreia, Ed. Medical, Bucureti, 1980,