Algoritmul de evaluare si stabilizare primara a politraumatizatului (ATLS)

Dr. Raluca Ungureanu Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Politraumatismul

Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin una sau o asociere a acestora are risc vital.
(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii, politrauma este definita de un scor ISS >17.
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)

Regiuni anatomice lezate folosite in ISS Cap si gat Fata Torace
Puncte AIS 0 1 2 3 4 5 GRAVITATEA LEZIUNII

Minora Moderata Majora (supravietuire sigura) Severa (neamenintatoare de viata) Foarte severa (amenintatoare de viata) Critica (supravietuire incerta)

Abdomen & Viscere pelvine

Scor ISS: suma patratelor celor mai mari trei puncte AIS

Extremitati si centura pelvina Suprafata externa (tegument)

Trauma majora ISS >17

Distributia trimodala a mortalitatii la pacientii traumatici

mortalitate momentul decesului cauza decesului
leziuni complexe si severe, supravietuire imposibila

50%

primele 30 min.

30%

primele 4 ore

hemoragii masive, incapacitatea de a asigura si mentine cai aeriene libere si ventilatie adecvata

20%

zile si saptamani dupa trauma

Insuficiente multiple de organ, sepsis, embolie pulmonara

Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

Etape in managementul pacientului politraumatizat

Locul accidentului

Prespital

Departament de urgenta

Sala de operatii

scoop & run

Ora de aur Jumatatea de ora de platina Sfertul de ora de supraconductor

PE Pepe (Buxelles,2001)

stay & play

PRIMUM NON NOCERE!!!

Politraumatismul
Principii specifice de abordare

Abordarea in echipa Ierarhizare in management si resuscitare Prezumtia celei mai grave leziuni Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul Evaluare detaliata Monitorizare continua Reevaluare frecventa

Politraumatismul
ATLS-algoritm
Anticipare

Evaluare primara
REEVALUARE

MONITORIZARE CONTINUA

TRATAMENT

Ventilatie

Hemodinamica

Evaluare secundara
Cap Coloana

Torace

Abdomen

Extrem.

Management definitiv

Evaluarea primara - principii

Evaluare primara
Cai aeriene (Airways) si controlul coloanei cervicale

Trauma cervicala?

Cai aeriene:evaluare, eliberare& protectie

Aspiratie Intubatie orotraheala Cricotiroidotomie Traheostomie

Imobilizarea cervicale in linie

Evaluare primara

Evaluare primara
Respiratia (Breathing)
Evaluare
prezenta respiratiei spontane frecventa respiratorie eficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrie

Controlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-traheala

GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile) obstructie cai aeriene necesitatea sedarii sau analgeziei traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica soc sever volet costal (anterior, peste 8 coaste) semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute frecventa respiratorie 10 si >29 paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg

Evaluare primara
Respiratia (Breathing)
Miscarea paradoxala a voletului costal Volet costal Intubatie endotraheala Ventilatie mecanica

Matitate la percutie Absenta murmurului vezicular Semne de hemoragie

Hemotorax masiv

Acces venos si resuscitare volemica Pleurostomie in sala de op. Pregatire pentru toracotomie Pansament ocluziv Pleurostomie

Traumatopnee

Pneumotorax deschis

Trahee deviata Hipersonoritate Absenta murmurului vezicular Jugulare turgescente Cianoza

Pneumotorax compresiv

Toracocenteza de decompresie Pleurostomie

Evaluare primara
Pneumothorax compresiv sufocant

Ventilatie
Leziune coloana cervicala? Obstructia cailor aeriene superioare
IMOBILIZARE pana la excluderea unei leziuni vertebro-medulare ELIBERARE -corpi straini - secretii PROTEZARE -pipa Guedel - IOT/INT - punctie cricotiroidiana (<12 ani) - traheostomie (>12 ani) RESPIRATIE absenta, ineficienta, frecventa 10-29/min O2 100% IOT inductie rapida

Traumatopnee Trahee deviata Jugulare turgescente Cianoza Emfizem subcutanat Hipersonoritate M.V. absent Miscari paradoxale

Pneumotorax deschis

acoperirea plagii drenaj toracic

Pneumotorax compresiv

Punctie in spatiul II ic pe LMC Drenaj toracic Inductie rapida IOT Ventilatie controlata Drenaj toracic Toracotomie daca > 1500 ml rapid > 400 ml in prima ora > 200 ml/ora in primele 4 ore

Volet costal

Matitate M.V. absent

Hemotorax

Evaluare primara
Circulatie

Evaluare
puls periferic si central frecventa cardiaca tensiunea arteriala timpul de reumplere capilara

culoarea si temperatura tegumentelor

statusul mental debit urinar

Evaluare primara
Circulatie

Stop cardiac

ALS

Stop cardiac la pacientul traumatic

Principiile ILCOR ale algoritmului de resuscitare Particularitati: Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este disociatia electro-mecanica (DEM)

Cautati si corectati rapid cauzele de DEM: hipoxie, hipovolemie, acidoza, diselectrolitemie, hipothermie, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, embolie pulmonara

(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 199

Evaluare primara
Circulatie
Stop cardiac
ALS

Hemoragie externa masiva

Presiune directa

Hemoragie interna

2 linii intravenoase resucitare volemica

Hipotensiune permisiva
Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un prognostic infaust. In contrast, conceptul de hipotensiune permisiva nu exclude terapia cu fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a TA in contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate.
(Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)

Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina acidemie mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung.
(SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)

Individualizarea unei TAM optime (TAM= 5560 mmHg) Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in :
traumatisme inchise, contuzii traumatisme craniene si medulare pacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa

Evaluare primara
Circulatie
Stop cardiac
ALS

Hemoragie externa masiva

Hemoragie interna
Triada Beck

Presiune directa

2 linii intravenoase resucitare volemica Pericardiocenteza linie i.v. Resuscitare volemica

Tamponada cardiaca

Evaluare primara
pericardiocenteza

Evaluare primara
Status neurologic (Disability)

Examenul neurologic include:

nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)
Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive) Glasgow Coma Scale

pupile: dimensiune, reactivitate, simetrie evaluarea semnelor de focar Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt transportati la sala de operatii
( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)

Evaluare primara
Expunere

Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi, fracturi Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi pentru evitarea hipotermiei

Monitorizare continua
Noninvaziva ECG AV/TA Pulsoximetrie Biologic Invaziv TAM (cateter arterial ) PVC (cateter venous central) PAP- PCWP (Swan-Ganz) ICP Grup sanguin HLG + trombocite EAB, acid lactic, BE Ionograma serica si urinara Glicemie Teste de coagulare AST, ALT, CK Uree, creatinina

Capnografie
Debit urinar Temperatura

Monitorizare continua
Variabile conventional Presiune arteriala

Presiune venoasa centrala

Frecventa cardiaca Debit urinar Status mental

Variabile macrocirculatorii
Debit cardiac SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER

Temperatura tegumentului
Hemoglobina / hematocrit Variabile microcirculatorii Deficit de baze, gaura anionica

Lactacidemie
Gradient CO2 Venos / arterial CO2 / pH gastric intramucos

Etape terapeutice
terapie specifica monitorizare resuscitare urgenta perioada acuta
circumstante, transport, semne clinice evaluare primara ANESTEZIE

reabilitare

externare sectie
Chirurgie (durata si complexitate imprevizibile)

IMPACT

SPITAL

deces

evaluare secundara max 30 min

Perioada precoce

Perioada tardiva

ora de aur

sala de operatie

S.T.I.

Evaluare secundara
Traumatism cranian
<10 GCS >10

da CT

Anizocorie Semne de focar Convulsii nu

da Trateaza hipertensiuea intracraniana INTERVENTIE

liquoree

nu

Plaga durala

Radiografii craniene

Observatie

Fracturi craniene

Evaluare secundara
Trauma spinala
Evaluati leziunea medulara anestezie si/sau paralizie tonus sfincterian Radiografii

Fractura vertebrala si/sau leziune medulara si/sau edem medular

Tratament steroidian: Methyl-prednisolon bolus: 30 mg/kgc 5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare

Evaluare secundara
Traumatismul toracic

Leziuni de vase mari Ruptura traheobronsica Ruptura esofagiana Leziune diafragmatica

Radiografie toracica Tomografie toracica

Contuzie pulmonara Contuzie miocardica

Tratament chirurgical

Evaluare secundara
Traumatismul abdominal
Trauma penetranta Contuzia abdominala

Hipotensiune arteriala

Evisceratie Pneumoperitoneu Peritonita da nu

Instabil hemodinamic da nu

Resuscitare volemica Echo Abd Lavaj peritoneal

Echo Lavaj sau CT sau Laparoscopie

Peritonita da nu

pozitiv

negativ

incert

Observatie

Laparotomie

Echo,CT, laparoscopie

Laparotomie

Observatie

Evaluare secundara
Traumatismele bazinului si ale extremitatilor
Fractura de bazin pierderi sanguine de 2,5 3 L Fractura de membre Puls periferic Functie nervoasa da Radiografii Reducere ortopedica nu nu Radiografie Angiografie Embolizare

Leziune vasculara
Leziune nervoasa Sindrom de compartiment Radiografii

Interventie chirurgicala

Stare critica

Leziuni individuale ale organelor si sistemelor traumatizate

Raspuns sistemic: soc,SIRS Factori agravanti: tulburari de

coagulare, hipotermie, acidoza

Tratament chirurgical etiologic

Masuri de resuscitare Terapie suportiva

Obiective terapeutice

Resuscitare si mentinerea functiilor vitale

Refacerea si mentinerea functiilor specifice ale organelor si sistemelor implicate in trauma

Perfuzia si oxigenarea tisulara

optima

modularea SIRS - previne MODS

Concluzii
Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat mai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala de operatii

algoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu recunoasterea si tratarea leziunilor cu potential letal
evaluare, tratament si monitorizare continua interventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur timp anestezic rol de integrare terapeutica - reanimator Algoritmele standard previn erorile !!

Emergency is both our punishment and dignity. It is the bondage between true people.
Robert Mrle dAubigny

Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra. Este liantul care leaga oamenii adevarati.
Robert Mrle dAubigny