BOALA DIAREICĂ ACUTĂ CU

DESHIDRATARE SEVERĂ

SEF LUCRARI DR. MAGDALENA STARCEA

 PLANUL CURSULUI

• DEFINIŢIA BDA
• EPIDEMIOLOGIE
• FIZIOPATOLOGIE
• CLINICA SDR. DE DESHIDRATARE
• APRECIEREA SEVERITĂŢII DESHIDRATĂRII
• TRATAMENT
• COMPLICAŢII
 DEFINIŢIE

• SCADEREA consistenţei şi CRESTEREA frecvenţei scaunelor

(> 3/zi) SECUNDARA perturbării transportului apei şi
electroliţilor la nivelul lumenului gastrointestinal şi accelerării
tranzitului.

• Cantitativ: > 10 g/kg/zi la sugar

> 200 g/kg/zi la copil

• Acut: durata < 7 zile, dar nu > 14 zile

 EPIDEMIOLOGIE
• Cea mai frecventă boală gastrointestinală a sugarului şi
copilului mic, principalul mecanism generator de complicatii
letale fiind sindromul de deshidratare acuta (SDA).

• Mondial: 1,7 bilioane/an la vârstă < 5 ani → 9 milioane

spitalizări /an → 1,34 milioane decese
• Europa: 0,5-1,9 episoade/an < 3 ani vârstă
• România: 2007 – a doua cauză de mortalitate!
• Rotavirusul = cel mai frecvent agent etiologic

ESPGHAN 2014
 ETIOLOGIE

Fungi

candida albicans
 CAUZE NEINFECŢIOASE
• Greşeli alimentare:
• Cantitative: supra sau subalimentaţie
• Calitative: diluţii necorespunzătoare, diversificare
incorectă, alimente necorespunzătoare calitativ
• Medicamente: antibiotice oral (ampicilină, tetraciclină),
preparate de fier, laxative
• Alergeni: intoleranţă la proteinele laptelui de vacă, ou, soia
• Malnutriţie
• Deficite imune
• Deficit de zinc.
 FACTORII FAVORIZANŢI AI
EPISOADELOR SEVERE DE
DESHIDRATARE:

•Varsta (sugarii, mai ales cei cu varsta sub 6 luni)

•Greutatea mica la nastere (prematuritatea si dismaturitatea)
•Pierderile lichidiene crescute (mai mult de 5 scaune in ultimele 24
ore si/sau mai mult de 2 varsaturi)
•Copii care nu au primit sau au refuzat solutiile de rehidratare orala
•Copii malnutriti anterior episodului de BDA.

(National collaborating centre for women's and children's health (uk). – Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis,
assessment and management in children younger than 5 years. London: RCOG press; 2009, ISBN-13: 978-1-906985-14-1 in site-ul
http://www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/books/NBK63844/)
 PRINCIPALII FACTORI INFECȚIOȘI BACTERIENI
ATRIBUIȚI GASTROENTERITEI ACUTE
Mecanism Mecanism Mecanism Aderenţa
enteroinvaziv citotoxic toxigenic

Salmonella E. Coli E. Coli E. Coli

enteropatogen enterotoxigen enterohemoragic
Shigella Shigella Shigella E. Coli
enteropatogen
Campylobacter Cl. difficile P. aeruginosa  

Y. enterocolitica E. Coli Y. enterocolitica  

enterohemoragic
E. Coli   V. cholerae  
enteroinvaziv
Diaconesc S, Olaru C, Moisa St.M. Gastroenterita acută la copil. În PEDIATRIE (Ed. I. Miron), Ed. Gr.T.Popa. UMF Iaşi, 2016, pag. 71-80
• Mecanism invaziv: germenii proliferează în lumenul intestinal, apoi
aderă la mucoasa intestinală, chemotaxie /pililor sau fimbriilor, apoi
invazia mucoasei intestinale prin endocitoză la polul apical. Germenii se
multiplică în enterocit → inflamaţie acuta la nivelul mucoasei:
hiperemie, edem, ulceraţie şi exudat intraluminal – scaun
muco+pio+sanghinolent

• Mecanism toxigenic- optim ilustrat de toxina holerică, E. Coli

enterotoxigen. Agentul patogen colonizează epiteliul, aderă la nivelul
mucoasei intestinale, secretă enterotoxine care se leagă de un receptor
specific la nivelul enterocitului, activează adenilciclaza, creşte conținutul
intracelular de AMPc determinând stimularea secreției de clor prin
activarea canalului de clor (CFTR), iar la nivelul celulelor vilozitare
determină scăderea absorbției de NaCl. Creşte mult secreţia activă de
apă şi electroliţi în intestine - diaree apoasă şi deshidratare. Capacitatea
de reabsorbţie intestinală este, însă, păstrată, fiind posibilă rehidratarea
orală.
• Mecanism prin aderenţă - tipic de E. Coli enteropatogen, când
germenele aderă la suprafața mucoasei intestinului subțire sau
colonului, ducând la ruptura glicocalixului şi aplatizarea vilozităților,
pătrunde în membrana enterocitului, afectează marginea în perie,
cauzând scăderea capacității de absorbție a acestei suprafețe, apărând
scaune apoase fără reacție celulară. E. Coli enterohemoragic,
serotipul O157 H7, este cea mai frecventă cauză a colitei hemoragice
si a fost întâlnit şi în prodroamele cu scaune sanguinolente din
sindromul hemolitic uremic.

• Mecanism citotoxic - Shigella care secretă o citotoxină numită

shiga-toxina VT1, sau verotoxina cu efect inhibitor al sintezei de
proteine şi acţiune neurotoxică, care explică apariţia convulsiilor la
pacienţii infectaţi. Mecanismul se aplică şi în cazul Clostridium
difficile, ← tratamente antibiotice îndelungate .
 TABLOU CLINIC

• Inapetenţă/anorexie
• Vărsături
• Stagnare ponderală / scădere
• Dureri abdominale, tenesme (Campylobacter, Shigella)
• Scaune numeroase, de consistenţă scăzută
• Febră +/-
• Eritem fesier
Alimentatie naturala- scaune moi, Alimentatie artificiala – scaune
grunji aurii, miros acrisor, după consistente, pastoase, miros de
fiecare supt putrefactie

mucus sange Scaun apos

 EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATERE ACUTA
FOLOSIND CRITERII CLINICE
(STEINER MJ, DEWALT DA, BYERLEY JS. – IS THIS CHILD DEHYDRATED?  JAMA. 2004;291(22):2746-54.)

SEMN/SIMPTOM SDA USOARA SDA MEDIE SDA SEVERA

Stare de constienta Treaz Letargic Comatos

TRC 2 - 3 secunde 3 - 4 secunde > 4, extremitati reci

Mucoase normale uscate “prajite”, fisurate
Lacrimi prezente reduse absente
AV Normala/usor crescuta f. crescuta / scazuta
crescuta
FR Normala Crescuta f. crescuta /polipnee
TA Normala Normala Scazuta
Puls Normal Slab palpabil f. slab / absent
Pliu cutanat Normal Lenes Persistent
Fontanela Normala Discret deprimata Sever deprimata
Ochi Normali Incercanati Infundati in orbite
 SEMNELE CLINICE DE DESHIDRATARE

Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003
 Scor clinic de deshidratare
(Goldman RD 2008, ESPGHAN 2014)

Caracteristici Scor 0 Scor 1 Scor 2

Starea generală Normală Sete,somnolenţă sau Somnolenţă,

letargie ori dimpotrivă obnubilare,
iritabilitate transpiraţii± comă

Ochi Normali Uşor înfundaţi Enoftalmie

Mucoasă linguală Umedă Lipicioasă Uscată

Lacrimi Prezente Diminuate Absente

Scor 0 = absenta deshidratării

1 - 4 = deshidratare uşoară
5 - 8 = deshidratare moderată/severă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII
DESHIDRATĂRII
Severitate Sugar (<10kg) Copil (> 10 kg)

Deshidratare < 5% sau < 50 ml/kg < 3% sau < 30 ml/kg

usoara

Deshidratare medie 6-9% sau 60-90 ml/kg 3 – 6% sau 30-60 ml/kg

Deshidratare severa >10% sau > 100 ml/kg > 6% sau > 60 ml/kg
 SEMNE CLINICE DE ŞOC
Semne de adaptare:
• Tahicardie discordantă cu febra, (răspuns simpatic)
• Polipnee (acidoza metabolică)

Semne clinice de hipoperfuzie tisulară:

• Cutanate: - TRC alungit (normal: sub 3 secunde);
- Extremităţi reci.
- Marmorare, tentă gri, paloare, cianoză a extremităţilor.
• Cerebrale: iritabilitate, tulburări de comportament, alterarea stării de conştienţă;
• Renale: oligurie-anurie; diureză sub 1 ml/kg/oră (pentru G < 30 kg) sau sub 0,5
ml/kg/oră (pentru G > 30 kg);
• Puls periferic filiform (brahial, femural, sub 1 an vârstă);
• Hipotensiune
• Hipotonie generalizată.
 PARACLINIC
• HLG (HT ↑)
• PARAMETRII ASTRUP (BICARBONAT, PH, GAZELE SANGUINE),
• ACIDUL LACTIC,
• NA, K, CA, MG, CL,
• UREEA, CREATININA,
• PROTEINEMIA,
• GLICEMIA
• COPROCITOGRAMA, COPROCULTURA
• EX. COPROPARAZITOLOGIC
• MF PH ACID, SUBSTANŢE REDUCĂTOARE → DEFICIT DE LACTAZĂ.
• Coprocultura: aceasta va fi recomandată de la internare, deoarece după 2-3
zile probabilitatea obținerii unei coproculturi pozitive este redusă; se
recoltează din mai multe porțiuni ale scaunului și din produsele patologice
(sânge, puroi).

• Coprocitograma: examen microscopic al scaunului ce stabilește un diagnostic

prezumtiv de diaree infecţioasă. Germenii patogeni enteroinvazivi determină
prezenţa PMN și a eritrocitelor. Examenul se consideră pozitiv dacă sunt
prezente mai mult de 5- 10 PMN pe câmp.

• Elisa pentru Rotavirus.

• La copiii cu diaree apoasă ce persistă mai mult de 14 zile sau cu un istoric

recent de călătorii în zone endemice poate fi util examenul coproparazitologic
(giardia lamblia, cryptosporidium), ca și la cei cu diaree sanguinolentă și
coprocitogramă negativă/neconcludentă ( entamoeba histolytica).

• Un ph acid al scaunului și prezenţa de substanţe reducătoare indică un deficit

de lactază.
 PARACLINIC

!LA ORICE COPIL CU SEMNE DE BOALĂ SISTEMICĂ SE VOR

RECOMANDA ȘI ALTE TESTE:

• HEMOCULTURĂ,
• UROCULTURĂ,
• EXAMENUL LCR,
•EXAMEN ORL,
•RADIOGRAFIE TORACICĂ ETC.
PARAMETRII ELECTROLITICI AI
DESHIDRATARII
 DESHIDRATAREA IZONATREMICĂ

• CEA MAI FRECVENTĂ (80%)

• VOLUMUL LEC SCAZUT
• VOLUMUL LIC PASTRAT
• RAPORT PIERDERI NA / APA = EGALE
DESHIDRATAREA HIPONATREMICĂ (5%)

• Deshidratare extracelulară + hiperhidratare intracelulară

• Volumul LEC foarte scazut
• Volumul LIC usor crescut

• Raport pierderi Na / apa = predominant Na

• Clinic: - absenţa setei +/- febră

- Pliu cutanat impăstat, „cocă”
- Colaps hipovolemic precoce
- Semne neurologice: letargie, comă, convulsii (edem cerebral)
 DESHIDRATAREA HIPERNATREMICĂ
(15%)
• Deshidratare intracelulară + extracelulară
• Volumul LEC mult scazut
• Volumul LIC mult scăzut
• Raport pierderi na / apa: predominant apă

• Clinic: - sete vie (hiperosmolaritate)

- Pliu cutanat persistent
- Colaps tardiv
- Scădere ponderală importantă
- Semne neurologice precoce şi severe: convulsii, hipertonie,
hiperexcitabilitate, comă
 INDICAŢIILE SPITALIZĂRII

• Deshidratare severă
• Şoc
• Alterarea statusului neurologic (letargie, convulsii)
• Vărsături incoercibile/bilioase
• Eşecul rehidratării orale
• Imposibilitatea aparţinătorilor de a furniza ingrijiri adecvate la
domiciliu şi/sau raţiuni socioeconomice
• Suspiciunea de afecţiune chirurgicală
ESPGHAN 2014
 TRATAMENTUL SINDROMULUI DE
DESHIDRATARE
OBIECTIVE:

• A) RESTABILIREA VOLUMULUI CIRCULANT (CORECTAREA

HIPOVOLEMIEI)

• B) CORECTAREA DISELECTROLITEMIEI

• C) CORECTAREA ACIDOZEI.
 REHIDRATARE
• PRIMELE 24 ORE:

Necesar lichide = cant de lichide pierdute + necesar lichide

întreţinere + pierderi ulterioare

Deficit de lichide: g (g) x % scăderii în g

ESTIMAREA NEVOILOR DE ÎNTREŢINERE
(METODA HOLLIDAY-SEGAR).

Greutate Necesar pt 24 de ore

1-10 kg 100 ml/kg/zi

10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/zi pt fiecare kg 10 kg

>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/zi pt fiecare kg 20 kg

ESPGHAN 2014
 Deshidratare
0% SRO 30-50 ml/kg în 4 ore
Uşoară + 10 ml/kg

5% SRO 50-100 ml/kg în 4 ore

+ 10 ml/kg
Moderată

SRO 100 ml/kg în 4 ore

10% Şoc: bolus 20 ml/kg SF sau
Severă Ringer lactat

Moarte iminentă 15%

Se preferă rehidratarea orală sau prin tub nazo-gastric (gastrocliză) dat fapt mai putine
efecte adverse legate de abordul iv si stimulează regenerarea enterocitelor, refacerea marginii
în perie – sediul dizaharidazelor, absorbţia nutrienţilor, sporul ponderal !!!
Soluţia GESOL - OMS:
- 1 litru de apă
-3,5 g de NaCl ,
-2,5 g de bicarbonat,
-1,5 g de KCl ,
-20 g de Glucoza
 REHIDRATAREA ORALĂ
  Glucoza Na CL K Baze Osmolar
Mmol-l mEq-l mEq-l mEq-l mEq-l itate
mOsm-l
Sol 74-111 60 >25 20 10 224
ESPGHAN

Sol OMS 111 90 90 20 30 311

Pedialyte 140 45 35 20 30 250
Infalyte 70 (orez) 50 45 25 34 200

Rehidralyte 140 75 65 20 30 310

Dioralyte 90 60 60 20 10 240
Diaconesc S, Olaru C, Moisa St.M. Gastroenterita acută la copil. În PEDIATRIE
(Ed. I. Miron), Ed. Gr.T.Popa. UMF Iaşi, 2016, pag. 71-80
 INDICAŢIILE REHIDRATĂRII
PARENTERALE
• Şoc
• Deshidratare cu alterarea statusului neurologic (letargie,
convulsii)/ acidoză severă
• Accentuarea deshidratării / absenţa îmbunătăţirii în pofida
rehidratării orale / enterale
• Persistenţa vărsăturilor
• Distensie abdominală severă şi ileus

ESPGHAN 2014
 DESHIDRATARE SEVERĂ CU ŞOC
• Bolus iv/ io 20 ml/kg – sol cristaloide izotone: SF 0,9%, ringer lactat
↓
Măsoară TA → ameliorată → perfuzie
↓
Persistă hipoTA
↓
Repetă bolus 20 ml/kg x1-2 după 10-15 minute
↓
Persistă hipoTA → caută alte cauze de şoc
• ATENŢIE LA HIPOGLICEMIE!!!
ESPGHAN 2014
 ABORD INTRAOSOS

Craiu M, Stan IV, Cochino AV. Intraosseous access – a classical method for vascular access that regains an
important role as resuscitation tool. REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE, 2014, volumul LXIII, (3): 233-237.
 DESHIDRATARE SEVERĂ FĂRĂ ŞOC

• REHIDRATARE RAPIDA
20 ML/KG/ORĂ TIMP DE 2 - 4 ORE SF 0,9%
↓
REHIDRATARE ORALĂ / PERFUZIE CU GLUCOZĂ +ELECTROLIŢI

ESPGHAN 2014
 COMPOZIŢIA LICHIDELOR DE
REHIDRATARE
• Nu există o compoziţie standard a fluidelor utilizate pt rehidratare iv în
BDA !
• Iniţial: sol salină izotonă 0,9% sau ringer lactat (↓ riscul de hipoNa) ↓
• Volemie normală: sol glucozate (5-10%) + electroliţi
↓
Susţine metabolismul cerebral
Reduce catabolismul proteic
Previne pierderea de na

ESPGHAN 2014
 NECESARUL DE ELECTROLIȚI ȘI
GLUCOZA
REHIDRATAREA STANDARD

• Glucoza = 6-8 g/kgc/24 ore

• Na+ = 2-3 mEq/kgc/24 ore
• K+ = 2-3 mEq/kgc/24 ore

REHIDRATAREA DIRIJATĂ:

• Glucoza = 6-8 g/kgc/24 ore

• Na+, K+
 NECESARUL DE ELECTROLIȚI ȘI
GLUCOZA

Electroliţi : soluţii molare (conţin 1 mEq/ml):

NaCl soluţie 58,5‰,
KCl soluţie 74,5‰ (numai după reluarea diurezei)
+/- calciu gluconic 10% - 1 mEq/kg (0,5 meq/ml)
154 mEq Na+ in 1000 ml SF 0,9%
 TERAPIA ACIDOZEI METABOLICE
• Numai în deshidratările grave (>10%).

• Bicarbonat de Na (1-3 mEq/kg) 14‰ izotonă sau 84‰ (diluată 1/2 -

1/3 cu glucoză 5% datorită riscului de hiperosmolaritate).

Bicarbonat (mEq) = deficit baze x G (kg) x 0,3

• Deshidratări ușoare și medii: restabilirea volumului circulant și reluarea diurezei

duc la corecția acidozei
 TRATAMENTUL HIPERNATREMIEI
(> 150 MMOL/L)
• Lichidul administrat conține de obicei sodiu, dar este hipotonic cu plasma
pacientului, prin urmare furnizând apă libera. Deficitul de apă libera se corecteaza
cu NaCl 0,45% la pacientii cu hipernatremie, obtinut din SF 0,9%.
• Soluția salină normală 0,9 % este izotonică la pacienții cu sodiu plasmatic normal,
dar este un lichid hipotonic pentru copii cu hipernatremie și, în consecință, poate fi
folosita ca fluid inițial de rehidratare pentru pacienții cu hipovolemie
hipernatremică!!!
• Nevoile de intretinere se pot asigura cu NaCl 5,85%
Calcul:
• Na (meq) = (na actual – 145) x 0,6 x g(kg)
• Deficit de apa libera = greutate (kg) x 0.6 x (na curent/ na țintă -1)
• Rehidratare lentă, în 48 ore: ↓ Na+ cu < 0,5 mmoli/l/oră
• Monitorizarea frecventă a Na+
 TRATAMENTUL HIPONATREMIEI
( <125 MMOL/L)

• Calcul: Na = ( Na dorit – Na actual) x 0,6 x g(kg)

Exemplu:
Na actual = 123 mEq/l, G=10 kg.
Deficitul de Na =(130-123) x 0,6 x 10= 42 mEq Na

• Corecţie lentă, în 24-48 ore: ↑ Na+ cu < 0,5 mmoli/l/oră

• Monitorizarea Na
 RITMUL REHIDRATĂRII IV:
PRIMELE 24 ORE

• Primele 8 ore: ½ necesităţile de întreţinere + ½ pierderi

• Următoarele 16 ore: ½ necesităţile de întreţinere + cealaltă ½ din
pierderi
• Calculul ritmului perfuziei intravenoase:
Nr. Picături/minut = sol de perfuzat (ml) x 20 / timpul de perfuzie (minute).
 RITMUL REHIDRATĂRII: URMATOARELE 24 ORE:

• Formă medie cu restabilirea toleranței digestive: se continuă

reechilibrarea hidroelectrolitică orală și alimentație orală
dietetică;

• Forme severe - pev încă 24 ore: - nevoi bazale + 1/2 pierderi

(G5%+ electroliți) + alimentație orală dietetică dacă s-a
restabilit toleranța;

! Maxim lichide 200ml/kgc/24 ore sau 1000ml/24 ore (sugar) 

 MONITORIZAREA REHIDRATĂRII

• SEMNELE DE DESHIDRATARE
• STAREA DE CONŞTIENŢĂ
• TA
• DIUREZA
• PIERDERI
• LABORATOR: IONOGRAMA, ASTRUP, UREE,
CREATININĂ
 COMPLICAŢII

• Neurologice: - Convulsii (hipo/hiperna+)

- Hematom subdural (hiperna+)
- Tromboză venoasă cerebrală

• Renale: - IRA funcţională

- Tromboză venoasă renală
- Necroză corticală/papilară
 DE REŢINUT !!!
1. Primul obiectiv al diagnosticului BDA este evaluarea gradului de
deshidratare!

2. Deshidratarea severă este o urgenţă medicală!

3. Cele mai importante semne de apreciere a severităţii deshidratării:

TRC, turgorul, respiraţia acidotică

4. Primul obiectiv terapeutic este refacerea volemiei. Se preferă

rehidratarea orala!!! Nu se foloseşte glucoza pentru refacerea volemiei
(Risc de hipoNa)

5. Dezechilibrele ionice trebuie corectate lent, valorile normale putand fi

atinse in 24-48 ore de la initierea terapiei
 Deshidratare acută

Şoc hipovolemic Absenţa şocului hipovolemic

Abord intravenos sau intraosos

Expansiune volemică

Şoc persistent Hemodinamică corectă Este contraindicată rehidratarea

după administrarea a 40 ml/kg Stare de conştienţă normală orală?
NaCl 0,9%

Transfer în reanimare NU DA

Deshidratare <10% Deshidratare ≥10%

20 ml/kg NaCl 0,9%

Rehidratare în 4 ore cu SRO po sau

pe sondă nazogastrică Eşec Perfuzie

Reluarea alimentaţiei după 4 ore

(Hubert P.Déshydratation aiguë du nourrisson.Journal de pédiatrie et de

puériculture 2018;21: 124-132).
 BIBLIOGRAFIE

• PEDIATRIE – ED. INGRID MIRON. ED. GR.T.POPA U.M.F.IAŞI, 2016

• NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS 2018

• ESPGHAN: GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE GASTROENTERITIS IN

CHILDREN IN EUROPE: UPDATE 2014

• CRAIU M, STAN IV, COCHINO AV. INTRAOSSEOUS ACCESS – A CLASSICAL METHOD

FOR VASCULAR ACCESS THAT REGAINS AN IMPORTANT ROLE AS RESUSCITATION
TOOL. REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE, 2014, VOLUMUL LXIII, (3): 233-237.
VA MULTUMESC