BOALA CELIACA LA COPIL

Sef lucr. dr. Magdalena Stârcea

 Definitie
 Boala celiacă (BC) reprezinta o afectiune sistemica autoimuna
produsa prin sensibilizarea la gluten la pacientii cu predispozitie
genetică, cu leziuni intestinale reversibile dupa excluderea
glutenului din alimentatie si reproductibile la reluarea alimentatiei
cu gluten.
 BC - enteropatia glutenică, enteropatia indusă de gluten, enteropatia
prin sensibilizare la gluten.
Epidemiologie

Pînă în anii 1970 prevalenţa globală estimată a bolii celiace în
populaţia generală era 0.03%.

În prezent se estimează la o medie de 1%.
 Boala celiacă este mai frecventă în ţările în care obiceiurile
alimentare determină un consum crescut de făină de grâu.
  Folosirea testelor serologice sensibile şi specifice au permis
determinarea adevăratei prevalenţe a bolii celiace a devenit
posibilă prin detectarea cazurilor cu simptome minime sau
asimptomatice, dar cu leziuni tipice ale mucoasei.
Prevalenţa BC la copil determinată pe baza manifestărilor clinice comparativ
cu testele screening

Aria Prevalenţa BC la copil Prevalenţa BC la copil determinată

geografică determinată clinic‫٭‬ cu ajutorul testelor de screening

Brazilia 1 : 400

Danemarca 1 : 10000 1 : 500

Finlanda 1 : 1000 1 : 130

Germania 1 : 2300 1 : 500
Italia 1 : 1000 1 : 184
Irlanda 1 : 4500 1 : 198
Norvegia 1 : 675 1 : 250
Sahara   1 : 70
Slovenia   1 : 550
Suedia 1 : 330 1 : 190
Marea 1 : 300 1 : 112
Britanie

SUA 1 : 10000 1 : 111

Franţa 1 : 1000-1500 1 : 200-400
 Etiopatogenie
BC - afecţiune complexă, consecinţa unui răspuns
inadecvat mediat de celulele T faţă de glutenul ingerat, la
indivizi predispuşi genetic.

Factorii genetici Factorii de mediu

Factorii alimentari

Factori non- alimentari

Factorii imunologici
FACTORI DE RISC
- sexul, alimentaţia, infectiile

BOALĂ CELIACĂ
 Factorii de mediu - Factorii alimentari
Glutenul - factorul absolut necesar pentru iniţierea bolii la indivizii cu
predispoziţie genetică.
- fracţiunea proteică a cerealelor considerate „toxice” pentru BC:
grâul, secara, orzul şi probabil ovăzul.
- 40 de fracţii gliadinice, cele mai toxice fiind gliadina şi prolina
Gliadinele apartin grupului prolaminelor: gliadine pentru grâu, secaline
pentru secară, hordeine pentru orz, avenine pentru ovăz.

Cereale Prolamine Compoziţie Toxicitate

Grâu α Gliadină 36% G , 17-23 % +++
P
Orz Ordeină 36% G , 17-23 % ++
P
Secară Secalină 36% G , 17-23 % ++
P
Ovăz Avenine ↑G,↓P +
Porumb Zeine ↓ G , ↑ A, L -
Mei   ↓ G , ↑ A, L -
Orez   ↓ G , ↑ A, L -
Cerealele toxice implicate în producerea BC la copil
( A – Alanina , L – Leucina , P – Prolina , G – Glutamina )
 Factorii de mediu - Factori non-alimentari

Infecţii
Infecţii virale – secvenţe homologe între α gliadină şi adenovirusul tip
12 şi 7, virusul rubeolei şi herpesvirus.
Infestaţii parazitare - există secvenţe homologe între α gliadină şi
Plasmodium yoelii.

Factorii genetici
- Prevalenta BC la rudele de gradul I - 8% şi 18%, la gemenii monozigoţi
- 70%.
- HLA DQ2 (85-95% dintre bolnavi ) / DQ8 (5-15% dintre bolnavi) -
localizate pe crs. 6p21 receptorii codificaţi de ele au o afinititate mult mai
mare pentru gliadine, astfel încît este mult mai probabil să activeze
limfocitele T şi să iniţieze procesul autoimun.
- alele non-HLA, gene de susceptibilitate - MY09B (myosin IXb)
Factori de risc

Introducerea precoce, inainte de varsta de 4 luni sau după
vârsta de 6 luni a glutenului în alimentaţia sugarului
(alimentatie naturala – toleranta la gluten!).

Infecţiile: adenovirusurile 7 şi 12, VCM, infecţiile repetate cu
rotavirus la pacienţii susceptibili genetic.

Sexul feminin: este de 2-3 ori mai frecventă.

Condiţiile socio-economice.
PATOGENIE
 Boala celiacă seamănă cu o tulburare sistemică mediată imun. Mecanismul
principal implicat în boala celiacă este legat de un răspuns imun adaptativ
inadecvat la peptidele derivate din gluten. S-a constatat că prolaminele
conţin epitopi critici prezentaţi fie de HLA-DQ2, fie de HLA-DQ8 si induc un
răspuns CD4+ limfocitelor T.
 În patogeneza bolii celiace este recunoscut rolul exercitat de bariera epitelială
intestinală, impermeabilă fiziologic la macromolecule precum gliadina. La
persoanele cu o susceptibilitate genetică de a dezvolta boala celiacă, gliadina
interacționează cu celulele intestinale pentru a declanșa dezasamblarea
joncțiunilor strânse inter-enterocite (TJ). Deteriorarea TJ determină reglarea în
sus a zonulinei, o peptidă implicată în reglarea TJ, responsabilă pentru
creșterea permeabilității intestinale. Peptidele gliadinei trec prin bariera
epitelială și activează limfocitele T CD4+ care produc niveluri ridicate de
citokine proinflamatorii, inducând fie un model T-helper 1 dominat de IFN-γ,
fie un model T-helper 2, care determină o expansiune clonală a limfocitelor B
care se diferențiază ulterior în plasma in celule care secretă anticorpi anti-
gliadină și anti-transglutaminază tisulară. Unele peptide de gliadină care nu
sunt recunoscute de limfocitele T activează atât APC-urile, cât și celulele
epiteliale intestinale. Limfocitele T CD8+ pot fi stimulate de interleukina (IL)-
15. O densitate crescută a celulelor intraepiteliale CD8+ este considerată un
semn distinctiv al bolii celiace.
Diagnostic pozitiv

Anamneză

Examen clinic obiectiv

Testele imunologice

Biopsia intestinală

Testele genetice
Tabloul clinic
Manifestările clinice ale BC sunt extrem de variate de la
sindromul tipic de malabsorbţie intestinală (caracterizat prin diaree
cronică, meteorism abdominal şi malnutriţie) la simptome atipice care
pot afecta orice sistem sau organ.
BC este diagnosticată la orice vârstă de la sugar la adult,
manifestările clinice ale bolii se corelează mai ales cu vârsta
pacientului la momentul debutului bolii, de multe ori nefiind
interpretate ca evocatoare pentru această afecţiune

Debutul
-obişnuit tardiv, la sfârşitul primului an de viaţă, de regulă în al
doilea an, la săptămâni sau luni de la introducerea cerealelor in
alimentatie.
-Uneori debutul este greu de precizat, confundat cu diareea
recurentă.
Perioada de stare:
A. Forme tipice - sugar şi copil mic: diaree cronică, semne de
malnutriţie de severitate variabilă, abdomen mărit de volum.
1. Manifestări digestive
Diareea cronică - în 80% din cazuri, cu scaunele - voluminoase, fetide,
ades păstoase, cu aspect chitos.
Anorexia rebelă este un semn constant, care uneori precede diareea.
Vărsăturile apar numai la 1/2 sau 1/3 din cazuri.

2. Hipotrofia ponderală - scăderea sau stagnarea ponderală apar constant.

Paniculul adipos este dispărut, masa musculară topită, membre subţiri,
hipotrofie staturală uneori, până la emacierea feselor şi nanism intestinal.
3. Modificări ale stării generale şi comportamentale reprezintă semne
majore în forma completă: copilul este palid, trist, apatic, apare întârziere
în dezvoltarea psihomotorie. Diagnosticul de BC este suspectat în faţa unor
simptome mai puţin accentuate ca: scaun modificat, neregulat, apetit
diminuat asociat cu tulburări de comportament, stagnare ponderală încă
izolată, fără răsunet asupra creşterii, abdomen proeminent, dar încă cu
perete tonic.
 Abdomen proeminent contrastează cu slăbirea la
peste ¾ din cazuri, mai ales la debut, are aspect „de
batracian”, cu perete subţire, hipoton şi anse vizibile.
 Forma tipică BC

Criza celiacă - diaree apoasă abundentă urmată de deshidratare,

tulburări hidroelectrolitice şi stare de şoc hipovolemic - rar descrisă
în prezent!
Excepţional: edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame
(deficit de vitamina K), tetanie (hipocalcemie).
B. Forme tipice la copilul mare: semnele digestive sunt pe plan
secundar: anorexie, disconfort abdominal, dureri abdominale recurente,
constipaţie (5-10% din cazuri), locul lor este luat de paloare, astenie,
retard de creştere izolată care poate ajunge la nanism, iar la copilul mai
mare uneori retard de creştere asociat cu intârzierea pubertăţii.

C. Formele atipice:
•retard statural
•hepatocitoliza persistentă
•deficite nutriţionale puţin zgomotoase: anemie carenţială refractară,
excepţional anemie megaloblastică
•meteorism abdominal cu constipaţie
•osteoporoză, osteomalacie, anomalii de smalţ dentar,
•artrite periferice sau artralgii,
•edeme, enteropatie exudativă,
•boli autoimune asociate: dermatita herpetiformă, diabet
insulinodependent tip1, tiroidita autoimuna, artrita cronică juvenilă,
deficit izolat de IgA, alopecia, vitilligo.
•boli genetice asociate: sdr. Down, Turner.
 MANIFESTARI MANIFESTARI
GASTROINTESTINALE EXTRAINTESTINALE
• Diaree • Dermatita herpetiforma
• Anorexie • Anemia feripriva refractară
• Varsaturi • Hipotrofia staturala
• Distensie abdominala • Intarzierea pubertatii
• Dureri abdominale recurente • Stomatita aftoasa recurentă
• Constipatia cronica • Hipoplazia smaltului dentar
• Artrita
• Hepatita cronică cu
hipertransaminazemie
• Osteopenie/osteoporoza
• Epilepsie cu calcificari occipitale
• Ataxie cerebeloasa
• Neuropatie periferica
• Tulburari de comportament
• Infertilitate, avorturi spontane
repetate
Dermatita herpetiforma

Hipoplazia smalţului dentar

 Iceberg-ul celiac - exprimarea variabilitaţii clinice a BC

Forma silenţioasă - modificările mucoasei intestinale sunt prezente şi

teste serologice sunt pozitive.

Forma latentă - definită prin prezenţa HLA – DQ2 şi/sau DQ8, structură
normală a mucoasei intestinale şi posibil serologie pozitivă.
Polimorfismul BC

Gastrointestinală
(tipică)

Simptomatică

Extraintestinală
(Atipică)

Silenţioasă
(Mucoasă afectată)

Asimptomatică

Latentă
(Mucoasă intactă)

+ Patologii asociate
Examenele paraclinice
1. Examene pentru stigmatele biologice de malnutriţie

- Anemia cu Hb mai mică de 10g% (1/3 dintre copii), frecvent

hiposideremică (Fe mai mic de 50 γ%), macrocitară 1-2%, cu deficit
cvasiconstant de folaţi (folati mai mici de 3,5mg/ml) in 95% din
cazuri.

- Tulburări de coagulare – deficit de vitamina K apar la 10-40 %

- Hipoproteinemia mai mică de 60 g‰ apare la 1/2 din cazuri

datorită enteropatiei exsudative, cu hipoalbuminemie mai mică de 50
g‰.

- Hipocolesterolemia este inconstantă, la 30% dintre copii.

- Anomaliile fosfocalcice sunt determinate de malabsorbţia vitaminei

D şi calciului, hipocalcemia 2-2,5 mmol/l fiind prezentă la 1/2 dintre
copii, fosforul scăzut, FA normală sau scăzută.

- Carenţe în Zn, Mg, Cu, vitamina B .

2. Examenul scaunului. Evidenţierea grăsimilor în scaun prin
coloraţia Sudan este considerată un test screening în boala celiaca.
Determinarea cantitativă a steatoreei prin metoda Van de Kamer a
arătat că în celiachie se pierd 15-30% (normal până la 10%) din
grăsimile ingerate sau peste 4,5g/24 ore la copii şi peste 3,5g/24 ore la
sugar.

3. Testele de toleranţă orală cele mai folosite pentru diagnosticul

bolii celiace au fost testul la D-xiloză şi testul de toleranţă la lactoză,
iar ulterior testul hidrogenului expirat.

4. Testele genetice

-Indicaţii – copiii la care există dubii diagnostice după explorarea

uzuală prin teste malabsorbtive, serologice sau morfologice.

-Alelele HLA asociate cu BC sunt DQ2 la 95% dintre bolnavii celiaci

si DQ8 la 5 % dintre acestia.

-Negativitatea pentru DQ2 si DQ 8 nu exclude BC – alele non HLA.

5. Teste imunologice:
- teste de screening în grupele populaţionale cu risc (rude ale pacienţilor cu
BC, sindroame de malabsorbţie oligo- sau paucisimptomatice, boli asociate).
- teste diagnostice în vederea reducerii necesităţii efectuării biopsiei de
mucoasă intestinală în scop de diagnostic şi monitorizare a evoluţiei BC sub
tratament, verificarea complianţei la regimul fara gluten.

Anticorpii antigliadină (AAG) - primul marker serologic în BC.

-limite: deficitul de IgA + haplotip negativ HLA-DQ2 şi DQ8, ( valori FN).

Anticorpii antireticulină (AAR) tip IgG - valoare diagnostică limitată, în

timp ce anticorpii IgA au o înaltă sensibilitate (97%) şi specificitate (98%).

Anticorpii antiendomisiali (IgA) - nivel seric crescut atât în BC, cât şi în

dermatita herpetiformă. Sensibilitatea şi specificitatea pentru BC este de
aproximativ 100%.

Anticorpii antitransglutaminază tisulară (IgA) - specificitate şi

sensibilitate ridicată.

Anticorpi antigliadină deamidată - specificitate şi sensibilitate 100%.

Screening - pe cine testăm?

Copiii care se prezintă cu simptome:

gastrointestinale

manifestări extraintestinale


Grupurile cu risc:

DZ tip 1, tiroidita autoimună, sdr. Down, sdr. Turner, sdr.
Williams, deficit de IgA, rudele de gr.I ale pacienţilor celiaci.

Este recomandat ca testarea copiilor asimptomatici ce aparţin
acestor grupuri de risc să înceapă în jurul vîrstei de 3 ani (pentru
a exista o perioadă de cel puţin un an de dietă cu gluten).

Dacă rezultatele sunt negative – trebuie luată în considerare
repetarea testelor la un anumit interval de timp.
 Biopsia intestinală
Fibroscopie digestivă superioară.
- markerii endoscopici sugestivi atrofiei vilozitare sunt: pliuri curbe paralele, aspect
mozaicat al mucoasei, vase superficiale bine vizibile.

Aspectul mucoasei intestinale la endoscopie şi examen

anatomopatologic la persoanele normale comparativ cu pacienţii cu BC
 Biopsia intestinală si examenul anatomopatologic

- singurul examen indispensabil în stabilirea diagnosticului, care permite

evidenţierea leziunilor anatomopatologice de atrofie vilozitară totală sau
subtotală foarte sugestive, dar nespecifice.

Modificările histologice caracteristice BC sunt:

- atrofia vilozitară subtotală pana la totală (înălţimea normală este de 300-450
m, ocupând aproximativ ¾ din grosimea mucoasei).
- hipertrofia criptelor: se constată numeroase mitoze, creşterea în lungime a
criptelor si scaderea raportului vilozitate/criptă.
- cresterea limfocitelor intraepiteliale (LIE - CD8+).
- creşterea celularităţii în lamina propria, ce apare infiltrată cu limfocite şi
plasmocite.

Sindromul atrofiei vilozitare - boala celiacă, enteropatia la proteinele laptelui de

vacă, alergia la proteinele din soia şi alte proteine, gastroenterita acută şi sindromul
post-enteritic, giardiaza (în special la sugar), diareea intractabilă de cauză
necunoscută, enteropatia autoimună, hipogamaglobulinemia dobândită, malnutriţia
protein-calorică.
 Histopatologie - Clasificarea Marsh

Marsh 0:
mucoasă normală.

Marsh I:
limfocitoză intraepitelială.

Marsh II:
limfocitoză intraepitelială şi
hiperplazia criptelor.

Marsh III:
limfocitoză intraepitelială,
hiperplazia criptelor şi atrofie
vilozitară de diferite grade:

- MARSH III A – atrofie vilozitară parţială (vilozităţi scurtate)

- MARSH III B - atrofie vilozitară subtotală (există atrofie vilozitară clară, dar vilozităţile
se pot recunoaşte)
- MARSH III C - atrofie vilozitară totală (absenţa vilozităţilor aproape în totalitate).
MARSH III A şi III B - atrofie vilozitară parţială (vilozităţi scurtate)
 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE BC

Criteriile de diagnostic în BC stabilite de ESPGAN în 1970

impuneau efectuarea a trei biopsii:

- prima în momentul diagnosticării bolii pentru confirmarea atrofiei

vilozitare.
- a doua după o perioadă de excludere a glutenului din alimentatie (2
ani), pentru evidentierea remisiunii histologice.
- a treia după proba de provocare cu gluten (3-6 luni) pentru evidenţierea
recaderii histologice.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE BOLII CELIACE

Dezvoltarea testelor imunologice a permis revizuirea criteriilor de

diagnostic a BC la copil (ESPGAN – 1990):
1. Biopsia intestinală iniţială în vederea demonstrării atrofiei vilozitare cu
hiperplazia criptelor şi anomaliilor epiteliului de suprafaţă.

2. Remisiune clinică completă după excluderea glutenului din alimentaţie

însoţită de detectarea anticorpilor AAG, AAE, ATG in momentul stabilirii
diagnosticului si disparitia lor dupa regimul fara gluten.

3. Proba de „provocare cu gluten” nu este obligatorie, dar trebuie efectuată în

anumite situaţii:
- dacă există incertitudini în ceea ce priveşte diagnosticul iniţial (nu a fost
detectată biopsia iniţială, fragmentul prelevat prin biopsie a fost insuficient sau
aspectul histologic nu a fost tipic pentru boala celiaca)
- la toţi copiii cu vârsta sub doi ani în momentul diagnosticului în vederea
excluderii altor cauze de atrofie vilozitară: intoleranta la proteinele laptelui de
vaca, intoleranta tranzitorie la gluten, sindromul postenteritic, infestarea masiva
cu Giardia lamblia, poluarea bacteriana,iareea intractabila a sugarului, malnutritia
protein-calorica, deficienta imuna primar
- adolescentii care doresc sa revina la dieta cu gluten – cand este necesara dieta cu
gluten.
 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE BC
Diagnosticul cert de BC - criteriile revizuite ESPGHAN 2020:

- istoric şi tablou clinic specific pentru BC

- screening serologic specific BC

- aspect histologic specific BC

- răspuns clinic şi serologic evident după excluderea glutenului din alimentaţie

- pacienţi cu vârsta > 2 ani

- excluderea altor afecţiuni care se pot confunda cu BC.

Recomandările ESPGHAN actuale: biopsia intestinală la copiii cu

simptome tipice este posibil să nu se efectueze, dacă titrul Ac anti-
transglutaminază tisulară IgA este mai mare de 10 ori decât limita
superioară a normalului şi prezintă predispoziţie pentru genotipul
HLA specific BC.
Diagnostic diferenţial

Alte sindroame de malabsorbţie

Tulburări de absorbţie a grăsimilor – abetalipoproteinemie, boala
Anderson, care au tablou clinic superpozabil cu BC, dar biopsia
intestinală evidenţiază vilozităţi cu înălţime normală, enterocite cu
citoplasmă burată de grăsimi.
Enteropatia exudativă din limfangiectazie.
Infestarea masivă cu lamblia – copil cu hipogamablobulinemie, IgA
scăzută.

Alte intoleranţe alimentare – intoleranţa la proteinele laptelui de vacă.

Intoleranţa tranzitorie la gluten - două forme:

- cu semne acute – vărsături izolate sau însoţite de slăbiciune, rash

urticarian, atunci când glutenul a fost introdus înainte de 4 luni

- forma cu sindrom de malabsorbţie şi atrofie vilozitară, dar care nu are

recidivă la reintroducerea glutenului.
Complicaţii:

- Criza celiacă – excepţional.

- Marasmul – excepţional.
- Complicaţii osoase, neurologice, hematologice şi digestive (ulceraţii
ale intestinului subţire) – apar mai ales la adulţi.
- Risc de afectare malignă – limfom non-hodgkinian intestinal,
adenocarcinom intestinal sau cancer epitelioid de esofag la vârsta
adultă.
 ”dacă această boală se va vindeca, dieta este
cea care va face acest lucru” - Samuel Gee .

Tratament


Singurul tratament disponibil pentru boala celiacă se bazează pe dieta
lipsită de gluten;

Adiţional, se tratează deficitele de Fe, Ca, vitamine.

Deşi extrem de eficientă şi bine tolerată, dieta fără gluten este uneori
dificil de menţinut:

contaminarea cu gluten a produselor alimentare,

preţul ridicat,

alternative alimentare reduse.
Instituirea dietei fără gluten pe întreg cursul vieţii este
principiul terapeutic esenţial în BC.