European Heart Journal (2009) 30, 27312671 doi:10.

1093/eurheartj/ehp298

GHIDURILE ESC

Ghidul privind diagnosticul i managementul sincopei (versiunea 2009)

Grupul operativ pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Elaborat n colaborare cu Asociaia European pentru tulburrile de ritm cardiace (EHRA), Asociaia de insuficien cardiac (HFA)2 i Societatea European pentru tulburrile de ritm (HRS)3.
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicina de Urgen (EuSEM), Federaia European de Medicin Intern (EFIM), Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS), Societatea American de Geriatrie (AGS), Societatea Europeana de Neurologie (ENS), Federaia Europen a Societilor autonome (EFAS), Societatea autonomic american (AAS) Autori/Membrii grupului operativ: Angel Moya (Preedinte) (Spania)*, Richard Sutton (Co-preedinte) (Marea Britanie)*, Fabrizio Ammirati (Italia), Jean-Jacques Blanc (Frana), Michele Brignole1 (Italia), Johannes B. Dahm (Germania), Jean-Claude Deharo (Frana), Jacek Gajek (Polonia), Knut Gjesdal2 (Norvegia), Andrew Krahn3 (Canada), Martial Massin (Belgia), Mauro Pepi (Italia), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Spania), Francois Sarasin4 (Elveia), Andrea Ungar6 (Italia), J. Gert van Dijk7 (Olanda), Edmond P. Walma (Olanda), Wouter Wieling (Olanda) Contribuitori externi: Haruhiko Abe (Japonia), David G. Benditt (USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), Horacio Kaufmann9 (USA), Carlos Morillo (Canada), Brian Olshansky (USA), Steve W. Parry (Marea Britanie), Robert Sheldon (Canada), Win K. Shen (USA) Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (MAREA BRITANIE), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (MAREA BRITANIE), Keith McGregor (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia). Reviyuitori: Angelo Auricchio (CPG Review Coordinator) (Elveia), Esmeray Acarturk (Turcia), Felicita Andreotti (Italia), 4 6 Riccardo Asteggiano (Italia), Urs Bauersfeld (Elveia), Abdelouahab Bellou (Frana), Athanase Benetos (Frana), Johan Brandt 3 8 (Suedia), Mina K. Chung (USA), Pietro Cortelli (Italia), Antoine Da Costa (Frana), Fabrice Extramiana (Frana), Jose Ferro7 (Portugalia), Bulent Gorenek (Turcia), Antti Hedman (Finland), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Slovacia), Rose Anne Kenny6 (Irlanda), Keld Per Kjeldsen (Danemarca), Rachel Lampert3 (USA), Henning Mlgard (Danemarca), Rain Paju (Estonia), Aras Puodziukynas (Lituania), Antonio Raviele (Italia), Pilar Roman5 (Spania), Martin Scherer (Germania), Ronald Schondorf9 (Canada), Rosa Sicari (Italia), Peter Vanbrabant4 (Belgia), Christian Wolpert1 (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania).
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

*Adresa pentru corespondenta: Angel Moya (Chairperson), Hospital Vall dHebron, P. Vall dHebron 119129, 08035 Barcelona, Spania. Tel: 34 93 2746166, Fax: 34 93 2746002, Email: amoya@comb.cat Richard Sutton (UK) (Co-Chairperson), Imperial College, St Marys Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK. Tel: 044 20 79351011, Fax: 044 20 79356718, Email: r.sutton@ imperial.ac.uk Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradus sau reprodus sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC. Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei. Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

ISBN 978-606-92769-6-9

Ghidurile ESC

CUPRINS
Abrevieri i acronime ...................................................... 3 Preambul ......................................................................... 3 Introducere ..................................................................... 4 Partea 1. Definiii, clasificare, fiziopatologie, epidemiologie, prognostic, impactul asupra calitii vieii, probleme economice ............................................ 5 1.1 Definiii .................................................................... 5 1.2 Clasificare i fiziopatologie ....................................... 6 1.2.1 Plasarea sincopei n cadrul pierderilor tranzitorii a strii de contien (realitate sau aparen) ..................................................... 6 1.2.2 Clasificarea i fiziopatologia sincopei ................ 7 1.2.2.1 Sincopa reflex (sincopa mediat nervos) ......... 9 1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de intoleran ortostatic ..................................... 11 1.2.2.3 Sincopa cardiac (de cauz cardiovascular)... 12 1.3 Epidemiologie ......................................................... 13 1.3.1 Prevalena sincopei n populaia general ...... 13 1.3.2 Referine de la populaia general n cadrul medical............................................................. 13 1.3.3 Prevalena cauzelor sincopei ........................... 13 1.4 Prognosticul pe termen lung .................................. 14 1.4.1 Riscul morii i a evenimentelor cauzatoare de moarte ........................................................ 14 1.4.2 Recurena sincopei i riscul vatmrii corporale .......................................................... 17 1.5 Impactul asupra calitii vieii ................................ 17 1.6 Probleme economice ............................................. 17 Partea 2. Evaluarea iniial, diagnostic, i stratificarea riscului ...................................................... 18 2.1 Evaluarea iniial ..................................................... 18 2.1.1 Diagnosticul sincopei ........................................... 18 2.1.2 Diagnosticul etiologic ........................................... 18 2.1.3 Stratificarea riscului ............................................. 19 2.2 Teste diagnostice .................................................... 20 2.2.1 Masajul de sinus carotidian ................................. 21 2.2.2 Testarea ortostatic ............................................. 24 2.2.2.1 Ortostatismul activ ........................................... 24 2.2.2.2 Testul Tilt .......................................................... 24 2.2.3.Monitorizarea electrocardiografic (non-invaziv i invaziv) .............................................. 27 2.2.3.1 Monitorizarea n spital ...................................... 27 2.2.3.2 Monitorizarea de tip Holter .............................. 27 2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare a evenimentelor .............................................................. 27 2.2.3.4 Loop recorder-ele externe............................. 27 2.2.3.5 Loop recorder-ele implantabile ..................... 27 2.2.3.6 Telemetria la distan (sisteme de home monitoring) ................................................................. 30 2.2.3.7 Clasificarea nregistrarilor electrocardiografice ...................................................... 30 2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografic n sincop-direcii de viitor ............................................... 30 2.2.4 Studiul electrofiziologic ........................................ 31 2.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie intermitent .......... 32 2.2.4.2 Sincopa la pacienii cu bloc de ramur (iminena blocului atrioventricular de grad nalt) ......... 32 2.2.4.3 Suspiciunea tahicardiei ..................................... 32 2.2.5 Testul cu adenozin trifosfat ................................. 33 2.2.6 Ecocardiografia i alte tipuri de imagistic .......... 34 2.2.7 Testul de fort ........................................................ 34 2.2.8 Cateterismul cardiac ............................................ 35 2.2.9 Evaluarea psihiatric ............................................ 35 2.2.10 Evaluarea neurologic ........................................ 36 2.2.10.1 Examinarea clinic .......................................... 36 2.2.10.2 Teste neurologice ............................................ 38 Partea 3. Tratamentul ................................................... 39 3.1 Tratamentul sincopei reflexe i a intoleranei ortostatice ..................................................................... 40 3.1.1 Sincopa reflex ....................................................... 41 3.1.1.1 Opiuni terapeutice ........................................... 41 3.1.1.2 Particulariti individuale .................................. 42 3.1.2 Hipotensiunea ortostatic i intolerana ortostatic ..................................................................... 43 3.2 Rolul aritmiilor cardiac ca i cauz primar ............ 44 3.2.1 Boala de nod sinusal ............................................ 44 3.2.2 Tulburrile de conducere atrioventicular .......... 45 3.2.3 Tahicardiile supraventriculare i ventriculare ...... 45 3.2.4 Malfuncia de pacemaker .................................... 47 3.3 Sincopa datorit bolii structurale de cord sau a altor afeciuni cardiovasculare...................................... 47 3.4 Sincopa inexplicabil la pacienii cu risc nalt de moarte subit cardiac ................................................. 47 3.4.1 Cardiomiopatii ischemice i non-ischemice ......... 47 3.4.2 Cardiomiopatia hipertrofic ................................. 48 3.4.3 Displazia aritmogen de ventricul drept .............. 48 3.4.4 Pacienii cu boal electric primar ..................... 48 Partea 4. Probleme speciale ......................................... 50 4.1 Sincopa la btrni .................................................... 50 4.2 Sincopa la copii........................................................ 51 4.3 Conducerea autovehiculelor i sincopa .................. 52 Partea 5 ........................................................................ 53 5.1 Managementul sincopei n medicina de familie ..... 53 5.2 Managementul sincopei n depertamentul de urgen .......................................................................... 53 5.3 Departamentul de sincop (T-LOC) ......................... 54 5.3.1 Modele de departamente de sincop existente la ora actual ................................................................. 54 5.3.2 Model propus ....................................................... 55 Bibliografie .................................................................... 56

Ghidurile ESC HV IC ICD ILR ISSUE His-ventricul insuficien cardiac defibrillator cardiac implantabil loop recorder implantabil International Study on Syncope of Unknown Etiology LOC pierderea strii de contien loss of consciousness) MRI rezonan magnetic nuclear (magnetic resonance imaging) MSC masaj de sinus carotidian POTS sindromul de tahicardie ortostatica postural (postural orthostatic tachycardia syndrome) SCD HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SCD moarte subit cardiac (sudden cardiac death) SEF studiu electrofiziologic SNA sistemul nervos autonom SNRTc sinus node recovery time (corrected) SSC sindrom de sinus carotidian SVV sincopa vasovagal TA tensiune arterial T-LOC pierderea tranzitorie a strii de contien (transient loss of consciousness) TSV tahicardie supraventricular TV tahicardie ventricular cate referitoare la tratamentul i/sau prevenia unei patologii date. O evaluare critic a procedurilor diagnostice i terapeuticese face incluznd aprecierea raportului risc-beneficiu. Estimrile altor societi referitoare la obiectivele urmrite sunt luate n considerare, atunci cnd ele exist. Nivelul dovezilor i clasa de recomandare a anumitor opiuni terapeutice sunt evaluate conform unei scale predefinite rezumat n tabelele 1 i 2. Experii implicai n redactare au menionat toate situaiile care pot fi percepute ca i surse reale sau poteniale de conflict de interese. Aceste declaraii sunt pstrate de ctre European Heart House, sediul ESC. Raportul Grupului de lucru a fost n ntregime susinut financiar de ctre ESC i a fost dezvoltat fr nicio implicare a industriei. Comitetul ESC pentru ghidurile de practic medical (CPG) supravegheaz i coordoneaz realizarea noilor ghiduri i a documentelor comisiilor de experi. Comitetul este de asemenea responsabil pentru procesul de aprobare al ghidurilor i documentelor comisiilor de experi. Odat finalizat documentul i aprobat de toi experii este naintat specialitilor dina afara grupului de lucru pentru trecere n revist. Documentul este revizuit i aprobat final de CPG, iar ulterior este publicat.

ABREVIERI I ACRONIME
atac ischemic tranzitor atrioventricular boal cardiac ischemic bloc de ramur dreapt bloc de ramur stng cardiomiopatie dilatativ cardiomiopatie hipertrofic obstructiv comitetul pentru elaborarea ghidurilor de practic medical (Committee for Practice Guidelines) CT tomografie computerizat DAVD displazie aritmogen de ventricul drept DC debit cardiac ECG electrocardiograma/ electrocardiografie EGSYS evaluation of guidelines in syncope study ESC societatea european de cardiologie FASS departamentul de sincop (Falls and Syncope Service) FC frecven cardiac FDA food and drug administration FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng HO hipotensiune ortostatic AIT AV BCI BRD BRS CMD CMHO CPG

A. Preambul
Ghidurile i documentele comisiilor de experi rezum i evalueaz toate dovezile disponibile legate de o anumit problem, cu scopul de a susine medicii n alegerea celei mai bune strategii terapeutice pentru un pacient suferind de o anumit afeciune, lund n considerare impactul asupra obiectivelor urmrite i de asemenea raportul risc-beneficiu a fiecrei metode diagnostice i terapeutice. Ghidurile nu nlocuiesc tratatele de specialitate. Implicaiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. n ultimiii ani Societatea European de Cardiologie (ESC) ca i alte societi i organizaii au elaborat un numr mare de ghiduri i documente ale comisiilor de exper. Datorit impactului asupra practicii medicale criteriile de calitate n prezena ghidurilor au fost stabilite astfel nct deciziile medicale s fie ct mai clare utilizatorului. Recomandrile pentru formularea i emiterea ghidurilor i documentelor ale comisiilor de experi ESC pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules). Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i realizeaz o sintez comprehensiv a dovezilor publi-

4
Dup publicare, diseminarea mesajului este de o importan major. Versiunile de buzunar i cele care pot fi descrcate n format digital sunt utile pentru practica medical. Unele rapoarte au artat c uneori utilizatorii nu au luat la cunotin existena ghidurilor sau nu le transpun n practic, de aceea programele de implementare ale noilor ghiduri reprezint o parte important din cadrul procesului de diseminare a informaiei. ESC organizeaz reuniuni pentru a direciona informaia ctre societile naionale membre i liderii de opinie din Europa. Odat ce ghidurile au fost aprobate de ctre membrii Societii Eropene de Cardiologie i traduse n limbile naionale pot avea loc asemenea reuniuni pentru implementarea lor la nivel naional. Programele de implemetare sunt nece-

Ghidurile ESC sare deoarece s-a demonastrat c n acest mod, practica medical poate fi favorabil influenat. Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele comisiilor de experi acoper nu numai integrarea celor mai recente cercetri dar i creerea unor metode educaionale i programe de implementare pentru recomandri. Legtura dintre cercetarea clinic, scrierea ghidurilor i implementarea lor n practic poate fi desvrit numai atunci cnd se face o urmrire a registrelor pentru a verifica daca practica din viaa real este n concordan cu recomandarea ghidurilor. Ghidurile i recomandrile ar trebui sa i ajute pe medici n luarea deciziilor medicale de zi cu zi. Cu taote acestea, ultima opinie privind ngrijirea unui pacient trebuie fcut de medic n conformitate cu particularitile acestuia.

Tabelul 1 - Clase de recomandri Clase de recomandri Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III Definiie Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume tratament sau o anume procedur este benefic, util i eficient Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire la utilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii urmate. Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei. Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul dovezilor/opiniilor. Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau procedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fi chiar duntoare. Tabelul 2 - Nivelul dovezilor Nivel de Dovezi A Nivel de Dovezi B Nivel de Dovezi C Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize. Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate de amploare. Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii retrospective, evidene.
cipale ale acestui document care l difereniaz de ediiile precedente. Primul este reprezentat de definirea a dou aspecte diferite ale evalurii pacientului cu sincop: primul fiind identificarea cauzei exacte a sincopei pentru a fi tratat nelegnd mecanismul acesteia; al doilea este identificarea riscului specific fiecrui pa-

Introducere
Primele ghiduri ESC pentru managementul sincopei au fost publicate n 2001 i revizuite n 2004. n martie 2008, comitetul pentru elaborarea ghidurilor clinice (CPG) a considerat c exist suficiente date pentru a elabora un nou ghid. Sunt dou aspecte prin-

5
cient, care frecvent depinde de substratul pacientului i nu neaprat de mecanismul n sine al sincopei. Al doilea aspect este de a poduce un document inteligibil care se adreseaz nu numai medicilor cardiologi ci tuturor categoriilor de medici care sunt interesai de acest document. Pentru a atinge acest scop au fost implicai un numr mare de specialiti: fie membrii grupului de lucru, fie colaboratori externi, fie specialiti nominalizai de societi internaionale de: neurologie, boli ale sistemului nervos autonom, medicin intern, medicin de urgen, geriatrie i medicin general. n total au participat 76 de specialiti din diferite domenii. Cele mai relevante modificri care s-au efectuat acestui ghid sunt redate mai jos: O actualizare a clasificrii sincopei n cadrul pierderilor tranzitorii a strii de contien (TLOC); O nou abordare diagnostic ce are n vedere stratificarea riscului de moarte subit cardiac (MSC) i de evenimente cardiovasculare dup evaluarea iniial i a recomandrilor de tratament la pacienii cu sincop inexplicabil ncadrat n categoria de risc nalt. Bazele rolului strategiei de diagnostic prin monitorizare prelungit, fa de strategia convenional prin testri de laborator; O actualizare a terapiei bazat pe dovezi. Literatura de specialitate n ceea ce privete investigarea tratamentului sincopei este, n mare parte, bazat pe studiul seriilor de cazuri, studiu de cohort i a analizei retrospective a datelor preexsistente. Impactul asupra acestor studii asupra eficienei terapiei i a recurenei sincopei este dificil de evaluat fr studii randomizate i blinded.

Ghidurile ESC derii contienei i anume hipoperfuzia cerebral global tranzitorie. Fr aceast precizare definiia ar fi suficient de cuprinztoare nct s includ i alte afeciuni cum ar fi crizele de epilepsie sau comoia cerebral. De fapt, fr aceast precizare definiia ar fi despre T-LOC, un termen descris pentru a acoperi toate strile de pierdere de contien care sunt tranzitorii indiferent de mechanism (Figura 1). Prin distincia dintre T-LOC i sincop definiia actual diminu confuzia diagnostic i conceptual. n trecut sincopa nu era definit sau dac era, formularea ei diferea de la o lucrare la alta2. Termenul de sincop era uneori folosit pentru T-LOC, astfel incluznd crizele epileptice i atacul vascular cerebral. Aceast confuzie nc poate fi gsit n literatura de specialitate3,4. n unele forme de sincop starea de pierdere de contien poate fi precedat de prodrom (ameeal, grea, transpiraii, slabiciune i tulburri de vedere), n aceste cazuri pacientul fiind atenionat de iminena sincopei. De multe ori pierderea strii de contien apare fr simptomatologia prodromal. Rareori se estimeaz cu acuratee durata pierderii contienei. Tipic, sincopa dureaz puin. Pierderea complet a strii de contien n sincopa reflex dureaz 20 de secunde (sec). n unele cazuri durata strii de incontien se poate prelungi pn la cteva minute5. n aceste cazuri diagnosticul diferenial ntre sincop i celelalte T-LOC poate fi dificil. Revenirea dup un episod sincopal este nsoit de recuperarea imediat a orientrii temporo-spaiale i a comportamentului. Unele episoade sincopale pot fi nsoite de amnezie retrograd, dei cu ani n urm nu se credea acest lucru, la ora actual se accept posibilitatea acesteia n special la pacienii vrstnici. Uneori n perioada de recuperare dupa pierderea contienei pacientul poate simi oboseal fizic. Adjectivul presincopal este utilizat pentru indicarea simptomelor i a semnelor care apar naintea pierderii strii de contien, deci sensul su nu este numai literar ci poate fi interpretat ca sinonim cu prodroma sau atenionare. Substantivul presincop este folosit adesea pentru a indica o stare patologic ce are simptome comune cu starea prodromal care precede pierderea de contien, aceasta nefiind prezent. Ramn ns unele dubii n ceea ce privete similitudinea mecanismului acestor presincope cu cel al sincopelor.

Partea 1. Definiii, clasificare, fiziopatologie, epidemiologie, prognostic, impactul asupra calitii vieii, probleme economice 1.1 Definiii
Sincopa reprezint pierderea tranzitorie a strii de contien datorit hipoperfuziei cerebrale globale fiind caracterizat de: durat scurt, debut rapid i recuperare total spontan. Aceast definiie se deosebete de celelalte prin faptul c include cauza pier-

Ghidurile ESC

1.2 Clasificare i fiziopatologie

1.2.1 Plasarea sincopei n cadrul pierderilor tranzitorii a strii de contien (realitate sau aparen).
Contextul pierderilor de contien tranzitorii este ilustrat n figura 1. Doi arbori decizionali separ TLOC de alte afeciuni n funcie de apariia pierderii strii de contien i de cele patru caracteristici definitorii pentru T-LOC (tranzitorie, cu debut rapid, durat scurt, i recuperare spontan). Pierderea tranzitorie a strii de contien poate fi traumatic sau non-traumatic. Contuzia provoac de obicei pierderea contienei; de obicei fiind prezent traumatismul, rar se pot face confuzii. T-LOC non-traumatic este la rndul ei mprit n: sincop, crize epileptice, pseudosincopa psihogen, i alte cauze rare. Pseudosincopa psihogen se discut n acest document n alt capitol. Cauzele rare includ de ex. cataplexia sau alte forme de T-LOC n circumstane rare cum ar fi somnolena diurn excesiv. Cteva afecini pot prezenta asemnri cu sincopa n dou aspecte diferite (Tabelul 3). n unele cazuri exist o pierdere a strii de contien, dar prin alt mecanism dect hipoperfuzia cerebrala global. De exemplu epilepsia, unele disfuncii metabolice (inclusiv hipoxia i hipoglicemia), intoxicaia, i atacul vascular cerebral ischemic tranzitor (AIT). n cazul altor afeciuni, pierderea strii de contien este doar aparent; astfel se ntmpl n cataplexie, drop attacks (atacuri de cdere), cderi, pseudosincopa psihogen, i AIT-ul de origine carotidian. n aceste cazuri diag-

Figura 1. Sincopa n contextul T-LOC (pierderii tranzitorii a strii de contien), SCD=sudden cardiac death

nosticul diferenial cu sincopa se face uor, n unele cazuri poate fi mai dificil datorit imposibilitii efecturii anamnezei, datorit existenei unor caracteristici neltoare sau din cauza nelegerii greite a termenului de sincop. Aceste diferenieri sunt importante pentru medicul practician care se confrunt cu pacieni cu pierderea brusc a strii de contien (real sau aparent), ce poate avea alt cauz dect scderea debitului sangvin cerebral global, cum ar fi convulsiile sau tulburrile de conversie.

Ghidurile ESC

Tabelul 2 - afeciuni diagnosticate greit ca sincop

AFECIUNI CU PIERDEREA STRII DE CONTIEN PARIAL SAU TOTAL DAR FR HIPOPERFUZIE CEREBRAL GLOBAL

epilepsia tulburri ale metabolismului, inclusiv hipoglicemia, hipoxia, hiperventilaia sau hipercapnia intoxicaiile AIT-ul vertebrobazilar

AFECIUNI FR ALTERAREA STRII DE CONTIEN cataplexie drop attacks lipotimii pseudosincop psihogen AIT de origine carotidian
LOC=loss of consciousness; AIT=atac ischemic tranzitor

1.2.2 Clasificarea i fiziopatologia sincopei

n tabelul 4 este redat clasificarea fiziopatologic a principalelor cauze de sincop, clasificare bazat pe un grup mare de afeciuni avnd simptomatologie comun, dar asociind profil de risc diferit. Esenial pentru fiziopatologia sincopei este distincia dintre mecanismul hipoperfuziei cerebrale globale i scderea tensiunii arteriale. O oprire brusc a circulaiei cerebrale pentru 6-8 sec s-a demonstrat ca fiind suficient pentru pierderea complet a strii de contien. Experiena clinic de la testele tilt a demonstrat ca o scdere a tensiunii arteriale pn la 60 mmHg sau mai jos este asociat cu sincop6. Tensiunea arterial sistemic este determinat de debitul cardiac (DC) i de rezistena vascular periferic total, iar o scdere a oricreia dintre cele dou poate cauza sincop, dar de multe ori aceasta este determinat de combinaia amndurora, chiar dac n proporii diferite. Figura 2 ilustreaz susinerea clasificrii de ctre fiziopatologie, avnd n centru hipotensiunea/ hipoperfuzia cerebral global, adiacente unei rezistene vasculare periferice sczute sau inadecvate i a debitului cardiac sczut.

O rezisten vascular periferic sczut sau inadecvat poate fi cauzat de adaptarea reflex anormal, cauznd vasodilataie i bradicardie manifestndu-se ca sincop cu rspuns vasidepresor, mixt, sau cardioinhibitor. Rezistena vascular periferic sczut poate fi cauzat de sistemul nervos autonom (SNA). n cazul acesta cile vasomotorii sunt incapabile de a crete rezistena vascular periferic n ortostatism. Stresul gravitaional n combinaie cu insuficiena adaptrii vasomotorii are ca efect staionarea sngelui venos n sistemul circulator situat sub diafragm, aceasta avnd ca efect scderea ntoarcerii venoase i ca urmare a DC. Sunt trei cauze ale scderii debitului cardiac. Primul este reprezentat de reflexul ce cauzeaz bradicardia, determinnd sincopa reflex cu raspuns cardioinhibitor. Al doilea este reprezentat de o cauz cardiovascular, aceasta fiind fie o prezena unei aritmii, fie tromboembolism pulmonar/ hipertensiune pulmonar. Al treilea mecanism este reprezentat de reflexul secundar hipotensiunii ortostatice (HO), i cauz cardiovascular reprezentat n afara inelului n figura 2; sincopa reflex i hipotensiunea ortostatic reprezint principalele mecanisme fiziopatologice.

8
Tabelul 4 - Clasificarea sincopei SINCOPA REFLEX (MEDIAT NERVOS)

Ghidurile ESC

Vasovagal:
Declanat de stres emoional: fric, durere, manevre chirurgicale, fric la vederea de snge Declanat de ortostatism Tuse, strnut Stimulare gastrointestinal (nghiire, defecaie, durere visceral) Miciuni (sincopa post-micional) Post-efort Post-prandial Alte situaii (ex. rs, cntreii la instrumente de suflat, ridicarea de greuti)

Situaional:

Sincopa de sinus carotidian Forme atipice (aparent fr factori declanatori i/sau simptomatologie atipic)
SINCOPA DATORAT HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE

Disautonomie nervoas primar:

Disautonomie nervoas izolat, atrofie nervoas sistemic, boal Parkinson cu disautonomie nervoas, demena cu corpi Lewy Diabet, amioloidoz, uremie, traumatisme ale coloanei vertebrale Vasodilatatoare, alcool, diuretice, fenotiazine, antidepresive

Disautonomie nervoas secundar:

-

Hipotensiune ortostatic indus medicamentos: Hipovolemie

Post-hemoragie, diaree, vrsturi, etc. SINCOPA CARDIACA (DE ETIOLOGIE CARDIOVASCULARA)

De etiologie aritmic: Bradicardie:

Boala de nod sinusal (inclusiv sindrom bradicardie-tahicardie) Tulburri de conducere atrio-ventriculare Malfuncie de pacemaker Supraventricular Ventricular (idiopatic, secundar unor boli cardiace structurale sau a unor canalopatii)

Tahicardie:

Ghidurile ESC

1.2.2.1 Sincopa reflex (sincopa mediat nervos). Sincopa reflex se refer n mod tradiional la un grup de afeciuni n cadrul crora reflexele cardiovasculare, ce sunt utile n mod normal pentru controlul circulaiei devin intermitent inadecvate, ca rspuns n urma unui trigger, avnd ca rezultat vasodilataia i/sau bradicardia i prin urmare determin scderea TA i hipoperfuzie cerebral global7. Sincopa reflex este de obicei clasificat bazat pe cile eferente, simpatice sau parasimpatice. Termenul de tip vasodepresor este utilizat dac este prezent hipotensiunea datorit pierderii tonusului vasoconstrictor. Termenul cardioinhibitor se folosete cnd predomin asistolia sau bradicardia, iar mixt este utilizat cnd ambele mecanisme sunt prezente. Figura 2. Bazele fiziopatologice ale clasificrii (trimitere la text). Sincopa reflex poate fi clasificat de aseANF=autonomic nervous failure (disautonomie nervoas) menea bazat pe trigger-ul implicat, pe cile afe Sincopa vasovagal (VVS), de asemenea curente (Tabelul 4). Se recunoate faptul c acesta renoscut popular ca lein, este mediat emoprezint o simplificare a mecanismului sincopei, pot ional sau de stresul ortostatic. Este de obicei exista situaii speciale cum sunt de exemplu sincopa precedat de prodroma datorat activrii sispostmicional sau de defecaie. Situaiile trigger temului nervos autonom (transpiraii, paloare, variaz considerabil de la un pacient la altul. n majogrea). ritatea cazurilor calea eferent nu depinde att de Sincopa situaional se refer la sincopa remult de trigger [ex. att n sincopa postmicional ct flex aprut n anumite situaii. Sincopa post i n sincopa vasovagal (VVS) pot coexista rspunsul efort poate surveni att la sportivii de perforcardioinhibitor i vasodepresor]. Cunoscnd multituman ct i la pacienii de vrst medie, sau dinea factorilor de trigger este important recunoanaintat , ca o manifestare precoce a disautoterea acestora n practica medical pentru diagnosnomiei nervoase, naintea apariiei hipotenticul sincopei: siunii ortostatice.

10

Ghidurile ESC Tabelul 5 - Sindroame de intoleran ortostatic ce pot duce la sincop

CLASIFICARE

TESTE DIAGNOSTICE Msurarea TA btaie cu btaie n ortostatism activ (schimbarea poziiei din clinino- n ortostatism) Testul de ortostatism activ (schimbarea poziiei din clinino- n ortostatism) sau test tilt Testul de ortostatism activ (schimbarea poziiei din clinino- n ortostatism) sau test Tilt

HO iniial

TIMPUL PN LA DEBUTUL SIMPTOMELOR 0-30 sec

FIZIOPATOLOGIE

CELE MAI FRECVENTE SIMPTOME Ameeal, tuburri de vedere la cteva secunde de la schimbarea poziiei n ortostatism (sincopa este rar) Ameeal, pre-sincop, oboseal, slbiciune, tulburri de vedere i de auz, palpitaii (sincopa este rar)

Necoordonare ntre DC i RVP

CELE MAI FRECVENTE AFECIUNI ASOCIATE Pacieni tineri, constituie astenic, vrstnici, indus medicamentos (betablocante), SSC Vrsta naintat, medicamente vasomotorii, diuretice

HO clasic (disautonomie nervoas clasic)

30 sec - 3 min

HO cu ntrziere (Progresiv)

3-30 min

Cretere insuficient a RVP n disautonomie, avnd ca rezultat stagnarea sngelui n circulaia venoas/ sau depleie volemic reflex sever Rentoarcere venoas progresiv ncetinit; scderea DC, vasoconstricie diminuat (reflex de adaptare diminuat), fr bradiacrdie reflex

HO cu ntrziere (Progresiv) + sincopa reflex

Testul Tilt

3-45 min

Rentoarcere venoas progresiv ncetinit urmat de reacie vagal (reflex nsemnnd bradicardie i vasodilataie)

Sincopa reflex (SVV) declanat de ortostatism

Iniial reflex de adaptare Tineri, snatoi, normal, urmat de o predominant femei scdere rapid a rentoarcerii venoase i sincop vasovagal (reflex nsemnnd bradicardie i vasodilataie) DC=debit cardiac; SSC=sindrom de sinus carotidian; HO=hipotensiune ortostatic; POTS=postural orthostatic tachycardia syndrome; TA=tensiune arterial; RVP=rezistena vascular periferic; SVV=sincop vasovagal.

Test Tilt

3-45 min

Prodroma prelungit (ameeal, oboseal, slbiciune, palpitaii, tulburri de vedere i de auz, durere lombar, durere la nivelul gtului sau precordial), frecvent urmat de sincop instalat brusc Prodroma prelungit (ameeal, oboseal, slbiciune, palpitaii, tulburri de vedere i de auz, durere lombar, durere la nivelul gtului sau precordial), ntotdeauna urmat de sincop Prodroma bine conturat (clasic), factorii declanatori induc ntotdeauna sincop

Vrst naintat, disautonomie nervoas, indus medicamentos (orice drog vasoactiv i diuretice), comorbiditi

Vrst naintat, disautonomie nervoas, indus medicamentos (orice drog vasoactiv i diuretice), comorbiditi

11
Sincopa datorat sindromului de sinus carotidian merit o atenie special. n forma rar sincopa este declanat de stimularea mecanic a sinusului carotidian. n forma mai comun nu se gsete un factor declanator, diagnosticul punndu-se pe baza masajului de sinus carotidian (MSC)8. Termenul de form atipic este utilizat pentru a descrie acele situaii n care sincopa reflex apare n urma factorilor declanatori ndoielnici sau aparent fr existena acestora. Diagnosticul n aceste situaii se bazeaz mai puin pe anamnez i mai mult pe excluderea altor cauze de sincop (absena bolii structurale de cord) i pe reproducerea simptomatologiei similare la testul tilt. Astfel de prezentri mai puin clare se pot suprapune peste circumstane bine conturate n rndul pacienilor. Forma clasic de sincop vasovagal (SVV) apare la indivizi tineri ca un fenomen izolat i se deosebete de celelalte forme, frecvent cu simptomatologie atipic, sincopa la btrni fiind adesea asociat cu tulburri neurologice i cardiovasculare evideniind eventual o sincop datorat hipotensiunii post-prandiale sau ortostatice. n aceste dou forme din urm, sincopa reflex apare ca expresie a unui fenomen patologic in principal determinat de imposibilitatea SNA de a activa reflexe compensatorii, astfel suprapunndu-se cu disautonomia nervoas9. O comparaie cu alte cauze de sincop aprut n ortostatism este prezentat in tabelul 5. 1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de intoleran ortostatic Contrastnd cu sincopa reflex, n disautonomia nervoas activitatea eferent simpatic este afectat cronic astfel nct vasoconstricia se efectueaz deficient. n timpul ortostatismului TA scade i survine presincopa. HO se definete prin scderea anormal a tensiunii arteriale n ortostatism. Din punct de vedere strict fiziopatologic nu exist suprapuneri ntre sincopa reflex i diasautonomia nervoas, n schimb din punctul de vedere al simptomatologiei exist, uneori diagnosticul diferenial efectundu-se cu dificultate. Termenul de intoleran ortostatic se refer la semnele i simptomele aprute n ortostatism datorate unei anomalii de circulaie. Un simptom este reprezentat de sincop, celelalte fiind: (i) ameeal, presincop; (ii) slbiciune, obosea

Ghidurile ESC l, letargie; (iii) palpitaii, transpiraii; (iv) tulburri de vedere (inclusiv vedere nceoat, luminozitate excesiv, vedere in tunel); (v) tulburri de auz (inclusiv hipoacuzie, pocnituri i tinitus); i(vi) durere la nivelul gtului (ociipital/ paracervical i n regiunea umrului), durere lombar sau durere precordial10,11. n tabelul 5 sunt redate sindroamele clinice ale intoleranei ortostatice. Printre acestea, sunt incluse de asemenea formele sincopei reflexe n care factorul declanator principal este reprezentat de ortostatism. Forma clasic de HO, este definit prin scderea cu 20 mmHg a TA sistolice i cu 10 mmHg a TA diastolice dup 3 minute de ortostatism12 (Figura 3), fiind descris la pacienii cu disautonomie nervoas pur, hipovolemie sau alte forme de disautonomie. HO iniial13 este caracterizat de o scdere brusc a TA>40 mmHg13. Apoi TA revine la normal spontan i rapid, astfel nct perioada de hipotensiune i simptomatologie este scurt (<30 sec) . HO cu ntrziere (progresiv)14-16 este comun la pacienii n vrst. Este datorat tulburrilor reflexelor compensatorii legate de vrst i de asemenea disfunciei diastolice a btrnilor, ducnd la scderea presarcinii16. HO cu ntrziere este carcaterizat de scderea TA progresive n poziie de ortostatism. Absena bradicardiei refelxe (vagale) difereniaz HO progresiv de sincopa refelx. HO cu ntrziere poate fi totui urmat de bradicardie reflex, n cazul n care la btrni scderea TA este mai puin abrupt dect la tineri (Figura 4). Sindromul de tahicardie ortostatic postural (POTS). Unii pacieni, n majoritate femei tinere, prezint simptomatologie sever asociat incompetenei ortostatice, dar nu sincop, cu o cretere semnificativ a frecvenei cardiace [> 30 bti pe minut (b.p.m) sau >120 b.p.m] i cu instabilitate tensional17. POTS este frecvent asociat cu sindromul de oboseal cronic (chronic fatigue syndrome). Fiziopatologia de substrat rmne nedeterminat.

12

Ghidurile ESC

Figura 3. Un caz de HO iniial (n snga) i HO clasic (n dreapta). n primul caz , un tnr de 17 ani, cu scdere pronunat a TA. Nadirul este prezent la 7-10 sec, urmat de recuperare. n dreapta, un brbat de 47 de ani cu disautonomie nervoas pur. TA ncepe s scad imediat atingnd valori foarte sczute la 1 min de ortostatism, FC crescnd uor 12,13.

1.2.2.3 Sincopa cardiac (de cauz cardiovascular) Aritmiile Aritmiile reprezint cauza cardiac cea mai frecvent a sincopei. Acestea produc instabilitate hemodinamic, ducnd la scderea DC i a fluxului sangvin cerebral. Cu toate acestea sincopa are de cele mai multe ori factori determinani multiplii, incluznd FC, tipul aritmiei (supraventricular sau ventricular), funcia ventricular stng, postura i compensarea vascular adecvat. n cele din urm reflexele date de baroreceptori i hipotensiunea ortostatic indus de aritmie18,19. n ciuda acestor factori determinani n cazul existenei aritmiei, ca prim cauz, este necesar tratamentul specific al acesteia. Boala de nod sinusal intrinsec, presupune afectarea nodului sinusal, datorit fie automatismului anormal fie tulburrilor de conducere sino-atriale. n acest caz sincopa se datoreaz pauzelor lungi sinusale cauzate de asistolie sau bloc sinoatrial i de absena unui ritm de nlocuire. Aceste pauze sunt mai frecvent ntlnite atunci cand o aritmie atrial se oprete brusc (sindrom bradicardie-tahicardie)19. Ca i regul, cele mai severe forme de bloc atrioventricular (AV) dobndit (Mobitz II, BAV de grad nalt, BAV complet) sunt frecvent asociate cu sincop. n aceste cazuri, cordul este dependent de un ritm de scpare ai centrilor cardiaci subsidiari. Sincopa apare

Figura 4. Sincopa reflex (forma mixt) indus prin testul tilt la un brbat de 31 de ani (sus) i la un pacient de 69 de ani (jos). De remarcat sunt diferenele tipice datorate vrstei n scderea TA, mult mai abrupt la pacientul tnr (revizuit dup Verheyden et al16); TA=tensiune arterial; FC=frecven cardiac.

datorit ntrzierii funcionrii acestor centrii, avnd o frecven relativ joas (25-40 b.p.m). Bradicardia prelungete repolarizarea i predispune la tahicardie ventricular polimorf (TV) n special torsada vrfurilor. Sincopa sau presincopa survine la nceputul tahicardiei, nainte ca s aib loc compensarea vascular 18,19 . Starea de contien revine de obicei nainte de sfritul tahicardiei. Dac persist instabilitatea hemodinamic datorit tahicardiei, persist pierderea de contien. Revenirea, n acest caz nu este spontan i nu mai este ncadrat ca sincop ci ca stop cardiac. O serie de medicamente poate cauza bradi- i tahiaritmii. Multe medicamente antiaritmice pot cauza bradicardie datorit efectului lor asupra nodului sinusal sau a conducerii AV. Sincopa datorat torsadei vrfurilor nu este rar, n special la femei i este cauzat n special de droguri care alungesc intervalul QT. Este frecvent n mod particular la pacienii cu sindrom de QT lung, care au luat medicamente ce prelungesc intervalul QT (antiaritmice, vasodilatatoare, psihotrope, antibiotice, antihistaminice etc.). S-au studiat mult sindroamele congenitale de QT lung din date preluate din registrele internaionale. Mult mai puine se cunosc despre sindroamele de QT lung induse medica-

13
mentos datorit absenei bazelor de date. Numai 1% din reaciile adverse severe ale medicamentelor sunt raportate la FDA20,21. Datorit multitudinii acestor medicamente i a actualizrii continue, acest Grup de lucru recomand accesarea paginii de web consacrat pentru acestea (www.qtdrugs.org). Boala cardiac structural Boala cardiac structural poate cauza sincop cnd cererea circulaiei este mai mare decnt debitul cardiac maxim al cordului. Tabelul 4 enumer cele mai frecvente boli cardiovasculare cauzatoare de sincop. Sincopa are o importan deosebit cnd este asociat bolilor ce presupun obstrucie la nivelul ejeciei ventriculului stng. Cauza pierderii strii de contien este reprezentat de obstacolul mecanic al sngelui. Cu toate acestea, n anumite cazuri, sincopa nu este rezultatul doar ca DC mic ci poate rezulta i reflex sau din HO. De exemplu, n cazul stenozei aortice, sincopa poate surveni nu numai datorit DC sczut ci i secundar vasodilataiei reflexe inadecvate i/sau din cauza aritmiilor cardiace. Mai mult de att, aritmiile, n special fibrilaia atrial sunt cauze frecvente de sincop. Prin urmare mecanismul sincopei poate fi unul multifactorial. Trebuie efectuat corectarea bolii structurale, cnd aceasta este posibil.

Ghidurile ESC vrste cuprinse ntre 60 i 69, pn la 11,1 la cei cu vrste cuprinse ntre 70 i 793,26. La adulii vrstnici i foarte vrstnici (>60 de ani), incidena cumulativ a sincopei de-a lungul vieii este foarte dificil de obinut datorit biasului de recolectare a datelor cu decenii n urm26,27.

1.3.2 Referine de la populaia general n cadrul medical

O proporie foarte mic a pacienilor cu sincop din populaia general, se prezint ntr-o unitate medical (Figura 6). n studiul Framingham ce a urmat, 44% din subieci (vrst medie 51 de ani, interval ntre 20 i 96 de ani) ce au prezentat un episod de LOC au raportat ca nu s-au prezentat la medic pentru acesta3. Proporia pacienilor tineri care nu se adreseaz medicului pentru aceast afeciune este mult mai mare25,26.

1.3 Epidemiologie
1.3.1 Prevalena sincopei n populaia general
Sincopa este o afeciune comun n populaia general, primul episod producndu-se la vrste caracteristice (Figura 5). Aproximativ 1% din persoanele care merg pot avea o form de SVV22,23. Exist o prevalen foarte mare a lipotimiei la persoane cu vrste cuprinse ntre 10 i 30 de ani, cu un vrf de ~47% la femei i 31% la brbai n jurul vrstei de 15 ani14,25. Sincopa reflex este pe departe cauza cea mai frecvent a acestor lipotimii. Spre deosebire de aceasta frecvena crizelor de epilepsie ntr-un grup similar de tineri, este mult mai sczut (<1%), sincopa cardiac fiind i mai puin prezent26. ntr-un studiu de cohort, numai 5% din aduli au primul episod sincopal peste 40 de ani. Majoritatea au avut episoade mediate reflex n adolescen26. Se pare c este un vrf de apariie pentru vrstele peste 65 de ani att la brbai ct i la femei. n studiul Framingham se evideniaz c incidena sincopei crete brusc dup vrsta de 70 de ani, de la 5,7 evenimente / 1000 de persoane / an la brbaii cu
Figura 5. Prezentare schematic a distribuiei de vrst i incidena cumulativ a primului episod de sincop, n populaia general la pacienii cu vrst pn la 80 de ani. Datele pentru pacienii cu vrste ntre 5 i 60 de ani sunt preluate din studiul Ganzeboom et al24. Datele pentru cei <5 ani din studiul ce aprine de Lombroso et al22 i cei ntre 60 i 80 de ani din studiul efectuat de: Soteriades et al3.

n Olanda, prevalena lipotimiilor n medicina de familie este estimat la 9,3 / 1000 de prezentri / an26,28. Studii recente au raportat o frecven remarcabil de constant a sincopei n departamentele de urgen n Europa, cu o inciden de ~ 1% din toate prezentrile (ntre 0,9-1,7%)29-35.

1.3.3 Prevalena cauzelor sincopei

Prevalena cauzelor sincopei difer n funcie de unitatea medical n care pacientul a fost evaluat (Tabelul

14
6) i de vrsta pacienilor (Tabelul 7). Cu att mai mult diferenele apar datorit definiiilor, a factorilor geografici i a circuitelor locale de sntate astfel nct o comparaie ntre diferite studii este dificil. Se pot face ns anumite comentarii: Sincopa reflex este cea mai frecvent cauz de sincop n orice unitate medical. Sincopa secundar afeciunilor cardiovasculare este a doua cauz ca frecven. Numrul pacienilor cu afeciuni cardiovasculare variaz mult de la un studiu la altul; frecven mai mare s-a observat n rndul pacienilor vrstnici n departamentele de urgen i n departamentele legate de cardiologie. La pacienii cu vrste <40 de ani HO reprezint o cauz rar de sincop; HO este mai frecvent la pacienii foarte vrstnici.

Ghidurile ESC Episoadele non-sincopale, diagnosticate greit ca sincop la o evaluare iniial sunt mai frecvente n departamentele de urgen datorit complexitii multifactoriale ale acestor pacieni. Datorit ratei crescute a sincopei inexplicabile prezent n toate unitile se justific dezvoltarea de noi strategii pentru evaluare i diagnostic. Spre deosebire de tineri, unde sincopa reflex este cea mai frecvent cauz a pierderii strii de contien, n cazul btrnilor sunt adesea prezente cauze multiple, anamneza fiind mai dificil de efectuat dect la tineri 36-39.

1.4 Prognosticul pe termen lung

n privina prognosticului asociat sincopei ar trebuie luate n considerare dou aspecte: (i) risc de moarte i de evenimente amenintoare de via i (ii) riscul recurenei sincopelor i riscul vtmrii fizice.

1.4.1 Riscul morii i a evenimentelor amenintoare de via

Boala structural de cord40-49 i bolile electrice primare50-52 reprezint riscurile majore pentru SCD i pentru mortalitate la pacienii cu sincop. HO este asociat cu un risc de dou ori mai mare de moarte n cazul comorbiditilor severe n populaia general11. La polul opus se gsesc pacienii tineri cu sincop reflex la care s-au exclus bolile structurale i bolile electrice primare, acetia avnd un prognostic excelent3. Majoritatea deceselor i a prognosticului prost se datoreaz n special severitii bolilor de substrat i nu a sincopei per se. Unii factori clinici au fost utili n prognosticul consecinelor pe termen lung, acetia fiind identificai n studiile de tip cohort (Tabelul 8).

Figura 6. Evenimentele sincopale / vizitele datorate per 100 de pacieni/an n Olanda (cu permisiunea Ganzeboom et al27); ED=Emergency Department (departamentul de urgen).

15

Ghidurile ESC

Tabelul 6 - Frecvena cauzelor de sincop n populaia general, n departamentul de urgen i n clinicile specializate, date din studii recente
UNITATE MEDICAL Populaie general SINCOP REFLEX % SINCOP CARDIAC % T-LOC NONSINCOPAL % SINCOP INEXPLICABIL

SURSA Studiul Framingham

HO %

NOTE Vrst medie cuprins ntre 5114 ani, adolescenii exclui. Alte cauze de sincop (medicamente etc.) au fost gsite n 14,3% din populaie. 44% nu au apelat la medic *Unele diferene de diagnostic

21

9,4

9,5

37

Departamentul de urgen

Ammirati29 Sarasini35 Blanc30 Disertori34 Olde 28 Nordkamp Range Albani68 Chen36

35 38
*

6 24 4 6 5 4 24 2
*

21 11 10 11 5 5 21 23

20 8 13 17 17 8 20 1

17 19 24 19 33 17 33 18 n departamentul de Cardiologie n departamentul de Cardiologie. Procentul total este de >100%, 18,4% din pacieni au avut diagnostice multiple n departamentul de urgen Studiu multicentric n 19 centre de sincop cu referire din departamentul de urgen i evaluare standardizat Out-patient

48 45 39 35 48 56

Unitatea de sincop

56 Shen213 Brignole
64

37

20

65

10

18

65 Ammirati62 Range

10

13

73 56 73

1 1 10

6 6 37

2 16

18 5 20

HO=hipotensiune ortostatic; T-LOC=transient loss of consciousness

16

Ghidurile ESC Tabelul 7 - Frecvena cauzelor de sincop n funcie de vrst

SINCOP REFLEX % 51 37 68,5 52 62 25 36 SINCOP INEXPLI CABIL % 17 34 19 11 14 41 9 Departament de geriatrie. 8% din pacieni au avut diagnostic multifactorial sau legat de medicament

VRSTA

SURSA

HO %

SINCOP CARDIAC

T-LOC NONSINCOPAL

UNITATE CLINIC

<40 ani 40-60 ani <65 ani >60/65 ani

Olde Nordkamp28 Olde 28 Nordkamp 39 Del Rosso Del Rosso Ungar56 Olde 28 Nordkamp 56 Ungar
39

2,5 6 0,5 3 8 8,5 30

1,1 3 12 34 11 13 16

18 19 12,5 -

Departament urgen i unitate de angin Departament urgen i unitate de angin Departament de cardiologie Departament de cardiologie Departament urgen i unitate de angin

>75 ani

HO=hipotensiune ortostatic; T-LOC=transient loss of consciousness

Tabelul 8 - Stratificarea riscului la evaluarea iniial n studii prospective populaionale

STUDIU S. Francisco Syncope Rule44 FACTORI DE RISC -ECG patologic -insuficien cardiac -dispnee -hematocrit<30% TA sistolic<90 mmHg -ECG patologic -TV n antecedente -IC n antecedente -vrst >45 de ani -ECG anormal -boli cardiace n antecedente -fr prodroma -vrst>65 de ani -palpitaii nainte de sincop (+4) -ECG patologic sau boal cardiac prezent (+3) -Sincop n timpul efortului (+3) -Sincop n clinostatism (+2) a -Prodroma (-1) -Factori predispozani i/sau b precipitani (-1) SCOR Fr risc=0 puncte Risc=1 punct OBIECTIVE Evenimente severe la 7 zile REZULTATE (VALIDATE DE COHORT) Sensibilitate 98% i specificitate 56%

Martin et al40

0 pn la 4 puncte (1 punct fiecare afeciune) 0 pn la 4 puncte (1 punct fiecare afeciune)

Aritmii cardiace severe sau moarte aritmic la un an Mortalitatea la 1 an

OESIL score41

EGSYS score42

Suma punctelor

Mortalitatea la 2 ani

0% pentru scor 0 5% pentru scor 1 16% pentru scor 2 27% pentru scor 3 sau 4 0% pentru scor 0 0,6% pentru scor 1 14% pentru scor 2 29% pentru scor 3 53 % pentru scor 4 2% pentru scor <3 21 % pentru scor 3

Sincop cardiac

2% pentru scor<3 13% pentru scor 3 33% pentru scor 4 77 pentru scor >4

a b

greuri/vrsturi locuri aglomerate cu temperatur ambiental crescut; ECG=electrocardiogram; TV=tahicardie ventricular; IC=insuficien cardiac.

17

Ghidurile ESC

1.4.2 Recurena sincopei i riscul vatmrii corporale

n studii populaionale, aproximativ o treime din pacieni prezint recurena sincopei la o urmrire de 3 ani. Numrul episoadelor pe parcursul vieii reprezint cel mai puternic factor predictor pentru recuren. De exemplu, la paceinii cu diagnostic nesigur, risc sczut i vrsta >40 de ani, cu un istoric de una sau dou sincope n timpul vieii, se poate face predicie de recuren la 15-20% la 1 i la 2 ani, respectiv dac exist trei episoade sincopale recurena va fi de 36% i 42 % la 1 respectiv la 2 ani53. O boala psihiatric prezent i vrsta <45 de ani este asociat cu recuren mare de pseudosincop. Contrar acestora, sexul, rspunsul la testul tilt, severitatea simptomatologiei i prezena sau absena bolii structurale de cord au o valoare predictiv minim sau absent1,53. Morbiditate sever, cum ar fi prezena fracturilor, a accidentelor cu autovehicule a fost prezent la 6% din pacieni, iar traumatisme minore cum ar fi echimoze i laceraii s-au gsit la 29,1 din pacienii. Traumatismele majore sunt prezente la 7,4 % din cazuri; prevalena cea mai mare (43%0 s-a observat la pacienii vrstnici cu sindrom de sinus carotidian (SSC)54. Morbiditatea este crescut n mod deosebit la vrstnici i variaz de la pierderea ncrederii de sine, la depresie, fric de a cdea pn la prezena fracturilor i spitalizare consecutiv pentru acestea 55,56.

sczut mai ales la btrni datorit recurenelor i a numrului mai mare de comorbiditi60.

1.6 Probleme economice

Din mai multe motive managementul sincopei este scump: (1) Sincopa este o afeciune frecvent n populaia general, inevitabil exist costuri medicale directe i sociale indirecte. Aproximativ 1% din prezentarea n departamentul de urgent se face pentru sincop, din acetia 40% sunt spitalizai30,31,33,61. ntr-un studiu mare32 mediana spitalizrii a fost de 5,5 zile (variaz ntre 3 i 9). Costurile spitalizrii reprezint 75% din costul total62-64. (2) O serie de afeciuni pot fi cauzatoare de sincop. Fr urmrirea strict a ghidurilor evaluarea sincopei s-a dovedit a fi ineficient. n absena unui test care s reprezinte standardul de aur, pentru a pune diagnosticul corect, uor i cu costuri minime, datorit folosirii inadecvate a unor teste, se obin costuri mari i consum de resurse de asemenea mare. O cale de diagnostic standardizat costeficien poate reduce considerabil costul per diagnostic64 (trimitere la capitolul 5.3). Dei o comparaie de costuri ntre studii este dificil datorit metodelor diferite de calcul i a sistemelor de sntate diferite n fiecare ar, se poate afirma c managementul sincopei se efectueaz cu costuri mari. n SUA costurile anuale totale estimate pentru internrile datorate sincopei (baza de date Medicare) au fost de 2,4 miliarde $, cu un cost mediu de 5400$ per spitalizare65. n Marea Britanie63 costul per pacient a fost de 611 , 74% din suma atribuit spitalizrii. Costul per diagnostic la pacienii internai a fost de 1080 . ntr-un studiu multicentric efectuat n Italia64 , 929 de pacieni au fost evaluai conform practicii medicale curente, comparativ cu 725 de pacieni evaluai conform ghidurilor acuale. n primul grup costul per diagnostic a fost de 1753 2326 per pacient; crescnd la 35062729 pentru pacienii spitalizai. Comparnd cele dou loturi s-a observat o scdere a spitalizrii cu 17% n grupul evaluat conform ghidurilor, avnd cu 24% mai puine teste efectuate i cu 11% mai puine zile de spitalizare. Ca i consecin a acestor date costul mediu per diagnostic a sczut cu 29% (1240 521, p=0,0001).

1.5 Impactul asupra calitii vieii

Sincopa recurent are un impact important asupra calitii vieii. Afectarea fizic datorat sincopei este comparabil cu cea a bolilor cronice cum ar fi artrita cronic, depresia moderat recurent i insuficiena renal n stadiu final57-59. La pacienii cu recurena frecvent a sincopei, afectarea psihososcial are un impact mediu estimat de 33% asupra vieii zilnice. Sincopa reduce mobilizarea, activitatea zilnic i autongrijirea, crete depresia, durerea i disconfortul. Calitatea mai sczut a vieii este asociat cu sexul feminin, comorbiditi multiple, numrul mare al episoadelor sincopale i prezena presincopelor. Ar trebui luat n considerare faptul c, dei sincopa survine intermitent, frica de apariie a acesteia are un impact continuu asupra calitii vieii. Dei, de obicei calitatea vieii se mbuntete cu trecerea timpului, rmne

18

Ghidurile ESC

Partea 2. Evaluarea iniial, diagnostic i stratificarea riscului 2.1 Evaluarea iniial

Evaluarea iniial a unui pacient care se prezint la medic cu pierderea tranzitorie a strii de contien trebuie s fie constituit dintr-o anamnez atent, dintr-un examen obiectiv, inclusiv msurarea TA n ortostatism, o electrocardiogram(ECG). Bazat pe rezultate se pot efectua urmtoarele teste: MSC la pacienii > 40 de ani. Ecocardiografie dac pacientul este cu antecedente de boal structural de cord sau cu sincop de etiologie cardiac. Monitorizare ECG cnd se suspicioneaz sincop aritmic. Testarea n ortostatism (trecerea din clino n ortostatism sau testul tilt) cnd se observ o asociere ntre sincop i ortostatism fiind implicat un mecanism reflex. Alte teste mai puin specifice cum ar fi: evaluare neurologic sau teste de laborator acestea fiind indicate doar atunci cnd exist suspiciunea de T-LOC non-sincopal. Evaluarea iniial ar trebui s rspund la trei ntrebri cheie: (1) Este vorba despre un episod sincopal sau nu? (2) Diagnosticul etiologic a fost pus? (3) Sunt suficiente date pentru a stabili dac este vorba despre evenimente cardiovasculare cu risc nalt sau risc de deces?

2.1.1 Diagnosticul de sincop

Diagnosticul diferenial dintre evenimentele sincopale i non-sincopale n prezena T-LOC real sau aparent se poate efectua de cele mai multe ori doar printr-o anamnez atent 66-68, dar uneori poate fi dificil. Se impune un rspuns pentru urmtoarele ntrebri: A fost pierdere complet a strii de contien? A fost LOC tranzitorie, cu debut rapid i cu durat scurt? Pacientul i-a revenit spontan, complet i fr sechele? Pacientul i-a pierdut tonusul postural? Dac rspunsurile pentru aceste ntrebri sunt afirmative, episodul este cu mare probabilitate sincopal. Dac la una sau mai multe ntrebri este negativ, trebuie excluse celelalte forme de LOC nainte de a ncepe evaluarea pentru sincop.

2.1.2 Diagnosticul etiologic

Evaluarea iniial este capabil s determine cauza sincopei n 23-50% din cazuri33,69. n tabelul 9 sunt enunate cele mai importante ntrebri a cror rspuns trebuie aflat prin anamnez. Sunt descrise unele aspecte ale anamnezei, examenului obiectiv sau a electrocardiogramei care sunt diagnostice pentru sincop permind instituirea tratamentului, fr alt evaluare ulterioar. n multe alte situaii, evaluarea iniial nu permite punerea diagnosticului, sugernduse alte cauze (Tabelul 10). n aceste cazuri, de obicei, sunt necesare efectuarea altor teste.

19
Tabelul 9 - Aspecte importante ale anamnezei

Ghidurile ESC

ntrebri referitoare la circumstanele premergtoare sincopei Poziia (cliostatism, aezat sau n picioare) Activitatea (odihn, schimbarea poziiei, n timpul sau dup efort, n timpul sau imediat dup urinare, defecaie, tuse sau nghiire) Factori predispozani (de exemplu locuri aglomerate sau nclzite, ortostatism prelungit, perioade postprandiale) i evenimente precipitante (fric, durere intens, micri ale capului) ntrebri despre debutul atacului Grea, vom, discomfort abdominal, senzaie de frig, transpiraie, aur, durere n ceaf sau umeri, vedere tulbure, ameeal Palpitaii ntrebri despre atac (martori oculari) Modul de cdere (ngenunchere sau prbuire), culoarea tegumentar (paloare, cianoz, flushing), durata pierdeii contienei, modul respiraiei (sforit), micri (tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonii minimale sau automatisme), durata micrilor, debutul micrilor n relaie cu cderea, mucarea limbii ntrebri despre finalul atacului Grea, vom, transpiraie, senzaie de frig, confuzie, dureri musculare, culoarea tegumentar, leziuni, durere toaracic, palpitaii, incontinen urinar sau fecal ntrebri despre antecedente Istoric familial de MCS, boal cardiac artimogenic congenital sau lipotimie Boli cardiace anterioare Istoric neurologic (Parkinsonism, epilepsie, narcolepsie) Tulburri metabolice (diabet, etc.) Medicaie (antihipertensive, antianginoase, ageni antidepresivi, antiaritmice, diuretice, ageni ce prelungesc intervalul QT) sau alte droguri, inclusiv alcoolul n cazul sincopei recurente, informaii despre recurene precum intervalul de timp de la primul episod sincopal i numrul evenimentelor

2.1.3 Stratificarea riscului

Atunci cnd cauza sincopei rmne incert dup evaluarea iniial, urmtorul pas este aprecierea riscurilor majore cardiovasculare sau a SCD. Figura 7 arat schema ce trebuie urmat la astfel de pacieni. n Tabelul 11 sunt prezentate aspectele de risc nalt, n concordan cu ghidurile actuale despre MCS i stimularea cardiac70-73.

20

Ghidurile ESC

2.2

Teste diagnostice
Recomandri: criterii diagnostice la evaluarea iniial Indicaie clinic Sincopa vasovagal este diagnosticat dac sincopa este precipitat de stress emoional sau ortostatism ndelungat i este asociat cu simptome prodromale tipice Sincopa situaional este diagnosticat dac sincopa apare n timpul sau imediat dup factorii declanatori enumerai n Tableul 4 Sincopa ortostatic este diagnosticat atunci cnd apare dup ortostatism i exist documentaie despre hipotensiunea ortostatic Sincopa n relaie cu aritmia se diagnosticheaz n funcie de aspectul ECG: Bradicardie sinusal persistent < 40 bpm sau bloc sinoatrial repetitiv sau pauze sinusale >= 3 s Bloc AV de grad II tip Mobitz II sau grad III Bloc de ramur alternant TV sau TPSV rapid Episoade nesusinute de TV polimorf i interval QT lung sau scurt Disfuncie de pacemaker sau ICD cu pauze cardiace Sincopa n relaie cu cardiopatia ischemic este diagnosticat atunci cnd sincopa este nsoit de dovad ECG de ischemie acut cu sau fr infarct miocardic Sincopa cardiovascular este diagnosticat atunci cnd sincopa apare la pacienii cu mixom atrial prolabant, stenoz aorticp severp, hipertensinune pulmonar, embolie pulmonar sau disecie aortic acut Clasa I I I Nivel de evidenb C C C

Clas de indicaii Nivel de eviden AV=atrioventricular; TV=tahicardie ventricular, TPSV=tahicardie paroxistic supraventricular;

21

Ghidurile ESC

Tabelul 10 - Aspecte clinice ce sugereaz diagnosticul la evaluarea iniial Sincopa mediat nervos Absena bolilor cardiace Istoric indelungat de sincop recurent Dup o imagine, sunet, miros sau durere brusc, neateptat i neplcut Ortostatism prelungit sau n spaii aglomerate, supranclzite Grea, vom asociate cu sincopa n timpul unei mese sau post-prandial Odat cu rotirea capului sau exercitarea presiunii pe sinusul carotidian (ca n tumori, brbierit sau gulere strimte) Dup efort Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Dup ridicare Relaie temporar cu debutul sau modificarea dozelor unor medicamente vasodepresoare ce induc hipotensiune ortostatic Ortostatism prelungit n spaii aglomerate supranclzite Prezena unei neuropatii autonome sau Parkinsonism Ortostatism dup efort Sincopa cardiovascular Prezena unei boli cardiace structurale Istoric familial de MCS sau canalopatie n timpul efortului sau culcat ECG anormal Debut brusc al palpitaiilor urmate imediat de sincop Evidene ECG sugestive de sincop aritmic: bloc bifascicular (definit fie ca bloc de ramur stng sau dreapt combinat cu bloc fascicular anterior stng sau posterior stng) alte anomalii de conducere intraventricular (Durata QRS >=0.12 s) bloc AV de grad II tip Mobitz I bradicardie sinusal inadecvat asimptomatic (<50 bpm), bloc sinoatrial sau pauz sinusal >= 3 s n absena nedicaiei cronotrope negative TV nesusinut complexe QRS de preexcitaie intervale QT lungi sau scurte repolarizare precoce aspect de bloc de ramur dreapt cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada) negativarea undei T n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive sugestive pentru displazie aritmogen de ventricul drept unde Q sugestive de infarct miocardic

2.2.1 Masajul sinusului carotidian

Se tie de mult timp c presiunea aplicat pe zona de bifurcaie a arterei carotide produce o scdere a frecvenei cardiace i a presiunii arteriale. La unii indivizi, acest reflex iniiat prin masajul sinusului carotidian determin un rspuns anormal. O pauz ventricular cu

o durat > 3 secunde i/sau o scdere a presiunii arteriale cu > 50 mmHg definete hipersensibilitatea sinusului carotidian. Cnd se asociaz cu sincop spontan, hipersensibilitatea sinusului carotidian definete sindromul de sinus carotidian. Metodologia exact i rezultatele masajului sinusului carotidian sunt indicate

22

Ghidurile ESC n clino i ortostatism, cu monitorizarea continu a presiunii arteriale i a frecvenei cardiace, permind o evaluare propice a componentei vasodepresoare74. La mai mult de 30% dintre pacieni, doar n ortostatism se observ un rspuns anormal. Trebuie subliniat faptul c hipersensibilitatea sinusului carotidian este mai frecvent la brbaii vrstnici,8 iar pacienii cu sindrom de sinus carotidian sunt mai puin numeroi75. Sindromul de sinus carotidian este excepional la pacienii < 40 de ani74. Relaia dintre rspunsul anormal la masajul sinusului carotidian i sincop este un aspect important ce a fost studiat prin dou metode diferite. Prima a fost compararea recurenei sincopei nainte i dup stimulare cardiac. Studii nerandomizate au demonstrat mai puine recurene la pacienii cu stimulare dect la cei fr i aceste rezultate au fost confirmate prin dou trialuri randomizate76,77. Cea de-a doua metod a fost analizarea printr-un sistem implantabil a episoadelor de asistolie prezente la pacienii cu rspuns cardioinhibitor la masajul sinusului carotidian. n ambele trialuri care au utilizat aceast metodologie, a fost frecvent nregistrarea unor perioade lungi de pauz78,79. Acest rezultat arat c un rspuns pozitiv la masajul sinusului carotidian la pacienii cu sincop este un nalt mijloc predictiv al episoadelor spontane de asistolie. Principalele complicaii ale masajului sinusului carotidian sunt cele neurologice. Din analizarea datelor a trei studii74,80,81 pe 7319 pacieni, a rezultat c la 21 (0.29%) dintre acetia au aprut complicaii neurologice. Masajul sinusului carotidian ar trebui evitat la pacienii cu AIT anterior, AVC n ultimele 3 luni sau sufluri carotodiene, cu excepia cazului n care Doppler-ul carotidian a exclus stenoz semnificativ80.

Figura 7. Diagrama diagnostic la pacienii cu suspiciune de TLOC; T-LOC=transient loss of consciousnee (pierderea tranzitorie a strii de contien)

n ghidul anterior referitor la sincop1. Diagnosticul sindromului de sinus carotidian necesit reproducerea simptomelor spontane pe o perioad de 10 secunde de masaj carotidian secvenial dreapta, stnga realizat

Recomandri: masajul sinusului carotidian (MSC) Indicaie clinic

Indicaie clinic MSC este indicat la pacienii > 40 ani cu sincop cu etiologie necunoscut dup evaluarea iniial MSC ar trebui evitat la pacienii cu AIT anterior sau AVC n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (excepie n cazul n care Doppler-ul nu indic o stenoz carotidian semnificativ) Criterii diagnostice MSC este diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistolii mai lungi de 3 secunde i/sau o scdere a presiunii arteriale > 50 mmHg
a b

Clasa

Nivel de evidenb
B C

I III

Clas de indicaii Nivel de eviden MSC=masaj de sinus carotidian; AIT=atac ischemic tranzitor; AVC=accident vascular cerebral;

23

Ghidurile ESC

Tabelul 11 - Stratificarea riscurilor Criterii pe termen scurt de risc crescut ce implic spitalizare prompt sau evaluare complet Boal coronarian sau boal cardiac sever (insuficien cardiac, fracie de ejecie a VS sczut sau infarct miocardic n antecedente) Aspecte clinice i ECG ce sugereaz sincopa aritmogenic sincop n timpul efortului sau culcat palpitaii n momentul sincopei istoric familial de MCS TV nesusinut bloc bifascicular (definit fie ca bloc de ramur stng sau dreapt combinat cu bloc fascicular anterior stng sau posterior stng) sau alte anomalii de conducere intraventricular cu durata QRS >=120 ms) bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) sau bloc sinoatrial n absena medicaiei cronotrope negative sau a antrenamentului fizic TV nesusinut complexe QRS de preexcitaie intervale QT lungi sau scurte aspect de bloc de ramur dreapt cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada) negativarea undei T n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive sugestive de cardiomiopatie ventricular dreapt aritmogenic Comorbiditi importante anemie sever tulburri electrolitice VS= ventricul stng; ECG= electrocardiogram; MCS=moarte cardiac subit; TV=tahicardie ventricular;

Recomandri: ortostatism activ (active standing) Indicaie clinic Indicaie clinic Determinarea manual intermitent cu sfigmomanometrul a presiunii arteriale n clinostatism i n timpul ortostatismului pentru 3 minute este indicat ca o evaluare iniial atunci cnd se suspecteaz hipotensiunea ortostatic Msurarea continu neinvaziv a presiunii arteriale poate fi util n caz de dubiu Criteriu diagnostic Testul este diagnostic atunci cnd apare o scdere simptomatic a presiunii arteriale sistolice de la o valoare de baz cu >=20 mmHg sau a celei diastolice cu >=10 mmHg, sau o scdere a presiunii sistolice la <90mmHg Testul ar trebui considerat diagnostic atunci cnd apare o scdere asimptomatic a presiunii arteriale sistolice de la o valoare de baz cu >=20 mmHg sau a celei diastolice cu >=10 mmHg, sau o scdere a presiunii sistolice la <90mmHg
a b

Clasa

Nivel de evidenb B

IIb I

C C

IIa

Clas de indicaii Nivel de eviden

24

Ghidurile ESC

2.2.2 Testarea ortostatic

Modificarea poziiei din clino n ortostatism produce o deplasare a masei sangvine de la nivel toracic la nivelul membrelor inferioare ceea ce determin o scdere a ntoarcerii venoase i a debit-volumului cardiac. n absena mecanismelor compensatorii, o scdere a presiunii arteriale poate duce la sincop82. Actualmente, exist dou metode diferite de a contoriza rspunsul la schimbarea poziiei din clino- n ortostatism11 (Tabelul 5). Una este ridicarea activ, n care pacientul se ridic singur din clino n ortostatism, iar cea de-a doua metod este testul tilt cu ridicare la 60 sau 70. 2.2.2.1 Ortostatismul activ Testul este utilizat pentru diagnosticarea diferitelor tipuri de intoleran ortostatic; vezi seciunea 1.2.2.2 i Tabelul 5. Sfigmomanometrul este adecvat pentru testarea de rutin deoarece este ubicuitar i simplu de utilizat. Sistemele automatice cu manet, programate s repete i s confirme msurtorile cnd sunt nregistrate valori discrepante, prezint dezavantajul de a nu putea nregistra toate valorile ce apar odat cu scderea rapid a tensiunii arteriale n hipotensiunea ortostatic. CU un sfigmomanometru nu pot fi obinute mai mult de patru determinri pe minut fr obstrucie venoas la nivelul braului. Cnd sunt necesare determinri mai frecvente, poate fi utilizat un sistem de monitorizare continu neinvaziv a tensiunii arteriale. 2.2.2.2 Testul tilt Testul tilt permite reproducerea unui reflex mediat nervos n condiii medicale. Stagnarea sangvin i scderea ntoarcerii venoase datorit stress-ului ortostatic i a imobilizrii, declaneaz reflexul. Efectul final, hipotensiunea i de obicei scderea concomitent a frecvenei cardiace, este datorat unei incapaciti de vasoconstricie, urmat de scderea activitii sistemului nervos simpatic i stimulare vagal. Situaia clinic corespunztoare testului tilt este sincopa reflex declanat de ortostatism prelungit. Cu toate acestea, acest test poate fi de asemnea pozitiv la pacienii cu alte forme de sincop reflex83 i de asemenea la pacienii cu boal de nod sinusal84. Metodologie Testul tilt a fost introdus n evaluarea clinic a pacienilor cu sincop de cauz necunoscut de ctre Kenny et al. n 198685. De atunci, au fost propuse mai multe

protocoale ce variau prin faza iniial de stabilizare, durata, unghiul de nclinare, tipul suportului i diferitele metode de provocare farmacologic. Sensibilitatea i specificitatea diferitelor protocoale sunt descrise n detaliu n diferite rapoarte1,86. Cele mai frecvente protocoale utilizeaz administrarea lent intravenoas de izoproterenol, cu doze incrementale pentru a crete frecvena cardiac medie cu ~20-25% peste valoarea de baz (de obicei <=3 g/min)87 i protocolul ce utilizeaz 300-400 g de nitroglicerin sublingual dup o perioada de 20 de minute de repaus88. La pacienii mai vrstnici omiterea fazei pasive i nceperea testului cu nitroglicerin poate fi util i poate mbuntii compliana89. Ambele protocoale au o rat similar de rspunsuri pozitive (61-69%), cu specificitate ridicat (92-94%). Pacienii ar trebui s nu mnnce cu cel puin 4 ore nainte de test. Datorit necesitii ncanulrii unei vene n cadrul testului cu izoproterenol, este necesar o stabilizare pre-test timp de 20 de minute n timp ce n protocolul cu nitroglicerin sublingual, faza pretest poate fi scurtat la 5 minute. Indicaii. n cele mai multe studii, indicaia principal a testului tilt a fost confirmarea diagnosticului de sincop reflex la pacienii la care se suspecteaz acest diagnostic dar nu a fost confirmat de evaluarea iniial85-89. Testul tilt nu este de obicei efectuat la pacienii la care sincopa reflex este deja diagnosticat prin istoricul clinic i la pacienii cu un singur episod sincopal sau episoade rare, dect dac exist situaii speciale (leziune, anxietate, implicaii ocupaionale cum ar fi pilotarea aeronavelor, etc.). La pacienii cu un risc crescut de boli cardiovasculare sau cu date sugestive de sincop aritmic, testul tilt s-a demonstrat a fi util atunci cnd a fost exclus o cauz cardiovascular printr-o evaluare complet. La pacienii cu pierderea tranzitorie a contienei asociat cu micri spastice, testul tilt este util n diferenierea sincopei de epilepsie90. Testul tilt a fost utilizat la pacienii cu episoade frecvente de pierdere tranzitorie a contienei i probleme psihiatrice, chiar i cei cu leziuni traumatice, pentru a investiga natura reflex a sincopei91. n mod similar, testul a fost utilizat la vrstnici pentru a diferenia sincopa de cderi92. Modul de rspuns la testul tilt a fost recent utilizat pentru a diferenia sincopa reflex pur de formele neclasice de hipotensiune ortostastic ntrziat (vezi Tabelul 5).

25
Testul tilt nu este eficient n evaluarea eficacitii tratamentului93. Cu toate acestea, testul tilt este larg utilizat pentru a demonstra susceptibilitatea pacientului la sincop reflex i astfel a iniia tratamentul (manevre fizice, vezi Partea a 3-a) 94-96. Modaliti de rspuns la testul tilt. Obiectivul testului tilt este inducerea unei hipotensiuni reflexe/bradicardie sau a hipotensiunii tardive asociat cu sincop sau pre-sincop. Atunci cnd se induce un reflex, n funcie de predominena componentei vasodepresoare sau cardioinhibitorii, rspunsurile au fost clasificate n cardioinhibitorii, vasodepresoare sau mixte97. Un rspuns negativ la testul tilt nu exclude diagnosticul de sincop reflex. Semnificaia clinic a tipului de rspuns la testul tilt n prezicerea modificrii frecvenei cardiace sau a presiunii arteriale n timpul sincopei spontane a fost recent studiat98,99. Unele studii au comparat rspunsul la testul tilt cu sincopa spontan nregistrat cu sistemul de tip loop recorder (ILR). n timp ce un rspuns pozitiv cardioinhibitor prezice cu o proba-

Ghidurile ESC bilitate crescut o sincop spontan asistolic, prezena unui rspuns pozitiv vasodepresor sau mixt sau chiar a unui rspuns negativ, nu exclude existena asistoliei n timpul sincopei spontane98,99. Complicaii i contraindicai. Testul tilt este sigur. Nu au fost raportate decese n timpul testului. Cu toate acestea, au fost raportate unele aritmii ventriculare amenintoare de via la utilizarea izoproterenolului n prezena bolilor cardiace ischemice10 sau a bolii de nod sinusal101. Nu au fost publicate complicaii la utilizarea nitroglicerieni. Fibrilaia atrial poate fi indus n timpul sau dup tiltul test dar este de obicei autolimitat102. n ciuda unui risc minim, este indicat dotarea cu aparatur de prim-ajutor. Contraindicaiile administrrii izoproterenolului includ boala ischemic cardiac, hipertensiunea necontrolat, obstrucia tractului de ejecie al VS i stenoza aortic semnificativ. Pacienii cu aritmii cunoscute trebuie investigai cu atenie.

26
Recomandrile testului tilt Indicaie clinic Metodologie Se recomand faza pre-test de clinostatism de cel puin 5 minute cnd nu este necesar ncanularea venoas i de cel puin 20 de minute cnd se realizeaz ncanularea Se indic un unghi de nclinaie de 60 i 70 Se indic faza pasiv de minim 20 de minute i maxim 45 de minute

Ghidurile ESC

Clasa

Nivel de evidenb

I I I I I

C B B B B

Se indic o doz fix de 300-400 g nitroglicerin sublingual administrat n ortostatism Se indic o infuzie incremental de la 1 la 3 g/min de izoproterenol pentru a crete frecvena cardiac cu ~20-25% peste valoarea de baz Indicaii clinice Testul tilt se indic n cazul unui singur episod sincopal de cauz necunoscut n mprejurri de risc nalt (leziune fizic cu potenial risc sau implicaie ocupaional) sau n caz de episoade recurente n absena unor boli organice cardiace sau n prezena unei boli organice cardiace, dup ce s-au exclus cauze cardiace de sincop Testul tilt este indicat cnd este de importan clinic demonstrarea susceptibilitii la sincop reflex a pacientului Testul tilt ar trebui indicat pentru diferenierea sincopei reflexe de cea indus de hipotensiunea ortostatic Testul tilt poate fi indicat pentru diferenierea sincopei cu micri spastice de epilepsie Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente inexplicabile Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i tulburri psihiatrice Testul tilt nu este indicat pentru aprecierea tratamentului Testul tilt cu iyoproterenol este contraindicat la pacienii cu boal ischemic Criteriu diagnostic La pacienii cu boal cardiac structural, inducerea hipotensiunii/bradicardiei reflexe cu reproducerea sincopei sau hipotensiunea ortostatic progresiv (cu sau fr simptome) sunt diagnostice pentru sincopa reflex i hipotensiunea ortostatic La pacienii fr boal cardiac structural, inducerea hipotensiunii/bradicardiei reflexe fr reproducerea sincopei poate fi diagnostic pentru sincopa reflex La pacienii cu boal cardiac structural, trebuie excluse aritmia sau alte cauze cardiovasculare de sincop naintea considerrii ca diagnostic a rezultatului pozitiv al testului tilt Inducerea pierderii contienei n absena hipotensiunii i/sau a bradicardiei ar trebui considerate diagnostice pentru pseudosincopa psihogenic
a b

I IIa IIb IIb IIb III III

C C C C B B C

IIa

IIa

IIa

Clas de indicaii Nivel de eviden

27

Ghidurile ESC

2.2.3 Monitorizarea electrocardiografic (invaziv i neinvaziv)

Monitorizarea ECG este o procedur pentru diagnosticul bradi i tahiaritmiilor intermitente. Actual sunt disponibile mai multe sisteme de monitorizare a ECGului n ambulator: monitorizarea Holter convenional n ambulator, monitorizarea intraspitaliceasc, nregistrarea evenimentelor, sisteme implantabile sau externe de tip loop recorders i monitorizarea telemetric (acas). Standardul de aur pentru diagnosticul de sincop este nregistrarea unei corelaii ntre simptome i aritmie103,104. Prezena unei aritmii asimptomatice semnificative, definit ca o perioad de asistolie (>= 3 s), TSV rapide (>= 160bpm pentru > 32 de bti) sau TV, a fost considerat de unii autori ca un criteriu de diagnostic pentru sincop105-107. Pe de alt parte, dei absena unei documetaii a aritmiei n timpul unui episod sincopal nu poate fi considerat ca un cirteriu de diagnostic specific, permite excluderea aritmiei ca mecanism al sincopei. Ca o regul general, monitorizarea ECG este indicat doar atunci cnd exist o posibilitate crescut de identificare a unei aritmii asociate cu sincopa (vezi Tabelul 11). Cu toate acestea, s-a observat c la pacienii > 40 de ani, cu sincop recurent, fr afectare cardiac structural i un ECG normal, este prezent n timpul sincopei o aritmie, de obicei o asistolie, pn la 50% dintre cazuri108-111. 2.2.3.1 Monitorizare n spital Monitorizarea intraspitaliceasc (la pat sau telemetric) este justificat doar atunci cnd pacientul prezint un risc crescut de dezvoltare a unei aritmii amenintoare de via. Cteva zile de monitorizare ECG pot fi de valoare la pacienii cu aspecte clinice sau anomalii ECG sugestive de sincop aritmic precum cele enumerate n Tabelul 11, mai ales dac monitorizarea este aplicat imediat dup episodul sincopal. Dei n asemenea circumstane diagnosticul impus de monitorizarea ECG poate fi de pn la 16%69, se justific aceast intervenie pentru a evita riscul iminent al pacientului. 2.2.3.2 Monitorizarea Holter n practica actual, monitorizarea Holter se menine pentru 24-48h sau chiar 7 zile. Cu toate acestea, din moment ce la majoritatea pacienilor simptomatologia nu apare pe perioada nregistrrilor, beneficiul adevrat este de doar 1-2% la o populaie neselectat. La 15 % dintre pacieni, simptomatologia nu a fsot corelat

cu aritmia112. Astfel, la aceti pacieni, o tulburare de ritm poate fi exclus ca o potenial cauz de sincop. Monitorizarea Holter nu este costisitoare ca metod n sine, dar este scump ca evaluare per diagnostic. Monitorizarea Holter poate fi de o valoare crescut dac simptomatologia este mai frecvent. Episoadele zilnice unice sau multiple de pierdere a contienei pot crete corelaia simptomatologie-ECG. Experiena cu pacienii cu simptome foarte frecvente sugereaz c muli prezint pseudosincop psihogenic. Fr dubiu, la astfel de pacieni, evidenele ntr-adevr negative ale monitorizrii Holter pot fi utile n confirmarea cauzei de baz. 2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare a evenimentelor Aparatele de nregistrare ale evenimentelor sunt sisteme externe care sunt aplicate de pacient cnd apar simptomele. n timp ce aceste aparate pot fi utile n investigarea pacienilor cu palpitaii,113 ele nu au nici un rol n evaluarea sincopei. 2.2.3.4 Sistemele externe de tip loop recorder Aceste sisteme au o memorie ce le permite nregistrarea continu i tergerea ECG-urilor. Atunci cnd sunt activate de pacient, n mod tipic dup apariia simptomelor, se nregistreaz un ECG de pre-activare de 5-15 minute, ce poate fi apoi extras pentru analiz. Ele sunt conectate la pacient prin electrozi cutanai. Studii anterioare au oferit rezultate contrastante privind utilitatea sistemelor externe loop recorder: doar un studiu a evideniat c sistemele loop recorder externe retrospective, au permis documentarea ECG a sincopei la 25% dintre pacienii implicai114 pe o durat de o lun, n timp ce la ali pacieni aceste sisteme au fost inutile115. Un studiu recent a evideniat c sistemele loop recorder au avut un beneficiu n diagnosticare mai mare comparativ cu monitorizarea Holter116. Cu toate acestea, din moment ce pacienii nu sunt monitorizai mai mult de cteva sptmni, corelaia simptomatologie-ECG nu poate fi realizat atunci cnd sincopa recurent nu este frecvent. 2.2.3.5 Sistemele loop recorder implantabile Sistemele loop recorder (ILR) se implanteaz subcutanat sub anestezie local i dispun de o baterie cu o durat de via de pn la 36 de luni. Aceste sisteme au ncorporate o memorie solid ce permite nregistrarea retrospectiv a ECG-ului, atunci cnd sunt activate de pacient sau martor de obicei dup episodul

28
sincopal,103,104 sau sunt activate automat n caz de aritmie predefinit105-107. Unele sisteme au proprietatea de a transmite semnale transtelefonic. Avantajele ILR constau n capacitatea de a nregistra ECG n mod continuu i cu o fidelitate crescut. Dezavantajele sunt: necesitatea unei intervenii chirurgicale minore, dificultatea de a diferenia uneori o aritmie supraventricular de una ventricular, sensibilitate crescut de detecie ce poate duce la consumarea memoriei i costurile ridicate ale sistemului implantat. ILR are un cost iniial foarte mare. Cu toate acestea, dac poate fi obinut o corelaie simptomatologie-ECG la un numr substanial de pacieni n timpul duratei de via a bateriei, cost-eficiena per analiza simptomatologieECG s-a demonstrat a fi mai mic dect n cazul investigaiilor convenionale.117,118 n experienele iniiale, ILR au fost utilizat pentru diagnosticarea pacienior cu sincop de cauz necunoscut doar la sfritul unei eva-

Ghidurile ESC luri complete negative. La un numr redus de pacieni selecionai corelaia simptomatologie-ECG a fost obinut la 88% dintre pacieni pe o perioad medie de implantare de 5 luni.103 Datele analizate din 9 studii103,104,108, 119-123 pe 506 pacieni cu sincop inexplicabil dup o evaluare convenional, arat c la 176 (35%) de pacieni a fost evideniat o corelaie ntre sincop i ECG; dintre acetia 56% au avut asistolie (sau bradicardie n puine cazuri) n cursul nregistrrilor, 11% tahicardie i 33% nu au prezentat aritmii. Datele din apte studii104,108,19-123 au artat c pre-sincopa este mult mai puin asociat cu o aritmie dect sincopa. Aceste date sugereaz c n absena unei aritmii documentate, presincopa nu poate fi considerat nlocuitoare a sincopei; contrar, documentarea unei aritmii semnificative la momentul pre-sincopei poate fi considerat un criteriu de diagnostic.

29

Ghidurile ESC

Recomandri: monitorizarea electrocardiografic

Recomandri Indicaie clinic Monitorizarea ECG este indicat la pacienii care prezint aspecte clinice i ECG sugestive pentru sincopa aritmogen (enumerate n Tabelul 10). Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selecionate n funcie de risc i rata prezis de recuren a sincopei: Monitorizarea imediat intra-spitaliceasc (n pat sau telemetric) este indicat la pacienii cu risc crescut,definit n Tabelul 11 Monitorizarea Holter este indicat la pacienii cu sincope foarte frecvente sau presincope ( 1 / sptmn) ILR este indicat: n faza precoce de evaluare la pacienii cu sincope recurente de cauz necunoscut, absena criteriilor de risc nalt din Tabelul 11 i o posibilitate crescut de recuren n timpul longevitii bateriei aparatului La pacienii cu risc nalt la care o evaluare complet nu a evideniat cauza sincopei sau nu a condus la iniierea unui tratament specific Clasa Nivel de evidenb

I I

C B

ILR ar trebui s evalueze contribuia bradicardiei naintea stimulrii cardiace la pacienii ce prezint episoade sincopale frecvente sau traumatice Aparatele de nregistrare externe ar trebui luate n considerare la pacienii care au un interval ntre simptome <=4 sptmni

IIa

IIa

Criterii de diagnostic Monitorizarea ECG are valoare diagnostic cnd se evideniaz o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradi- sau tahiaritmie) n absena unei astfel de corelaii, ECG-ul are valoare diagnostic atunci cnd se detecteaz BAV grad II tip Mobitz II sau grad III sau o pauz ventricular >3s (cu posibila excepie a persoanelor tinere cu antrenament, n timpul somnului, pacienii sub medicaie sau cu fibrilaie atrial cu frecven controlat) sau tahicardie supraventricular paroxistic rapid sau tahicardie ventricular. Absena aritmiei n timpul sincopei exclude sincopa aritmogen Documentaia ECG a pre-sincopei fr o alt aritmie relevant nu este o alternativ pentru sincop Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu sunt o alternativ pentru sincop Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu este o alternativ pentru sincop III III C C I B

Clas de recomandare Nivel de eviden AV=atrioventricular; ECG=electrocardiogram; ILR= sistem implantabil de tip loop recorder;

30

Ghidurile ESC

Sunt mai multe arii de interes, altele dect sincopa de cauz necunoscut, n care sistemele implantabile de tip loop recorderau fost studiate:

2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografic n sincopdirectii de viitor Rolul monitorizrii ECG nu poate fi definit separat. Medicii vor fii ghidai de rezultatele evalurii iniiale. n unele situaii, unde dovezile clinice sugereaz un diagnostic de sincop reflex i n special atunci cnd sincopa este ocazional, monitorizarea ECG este considerat inutil. La acei pacieni cu simptomatologie frecvent sau la cei la care se suspecteaz o sincop aritmic, dar nu prezint un risc crescut, este util un sistem implantabil de tip loop recorder. n practica iniial, aceste sisteme reprezentau ultimul mijloc de evaluare a sincopei, dup ce toate metodele de cercetare erau negative. ntr-un studiu128, 60 de pacieni cu sincop de cauz necunoscut au fost randomizai s urmreasc o strategie convenional constnd ntrun aparat de nregistrare extern, testul tilt i studiu electrofiziologic sau o monitorizare ndelungat cu un sistem implantabil de tip loop recorder. Rezultatele au artat c implantarea iniial a unui loop recordereste mult mai sigur n prezentarea unui diagnostic dect o strategie convenional (52 vs. 20%). Cu toate acestea, au fost exclui pacienii cu risc nalt de aritmii amenintoare de via i cei cu fracie de ejecie < 35%. Potrivit acestor date i datorit valorii limitate de diagnostic a testului tilt98,99, a celui cu adenozin trifosfat (ATP)99,129, a studiului electrofiziologic119,120 i a monitorizrii pe termen scurt a ECG-ului (Holter, aparat de nregistrare extern), se pare c folosirea precoce a unui sistem implantabil de tip loop recorder n investigarea diagnosticului poate deveni standardul de referin cnd se suspecteaz o cauz aritmic a sincopei ns un este suficient de clar pentru a permite un tratament bazat pe etiologie. Tehnologia de viitor va putea permite nregistrarea mai multor semnale pe lng ECG i va pune accent pe aspectele din timpul sincopei spontane dect a celei provocate. Din acest motiv este posibil ca sistemele de monitorizare implantabile s devin din ce n ce mai importante n cazul sincopei i ca utilizarea s fie anticipat n evaluarea diagnosticului n locul sau naintea altor metode convenionale de investigare. Cu toate acestea, la pacienii cu afectare cardiac structural ce i expune unor aritmii amenintoare de via, ar trebui realizate implantarea unui ICD sau un studiu electrofiziologic naintea utilizrii sistemelor de monitorizare a ECG-ului. Dei prezena unei bradiaritmii concomitent cu sincopa sunt considerate diagnostic, cteodat este necesar o investigare supli-

Pacieni cu suspiciune de epilepsie dar tratamentul s-a dovedit ineficient90. Pacieni suspeci de sincop neurogen recurent cnd nelegerea mecanismelor sincopei spontane pot afecta actul therapeutic110. Pacieni cu bloc de ramur ce prezint un risc de BAV n ciuda unei evaluri electrofiziologice normale120 Pacieni cu boal cardiac cert i/sau tahiaritmie ventricular nesusinut la care exist riscul de dezvoltare a unei tahiaritmii n ciuda unui studio electrofiziologic complet normal119. Pacieni cu lipotimie de cauz necunoscut125.

2.2.3.6 Telemetria la distan (sistemele de home monitoring) Recent au fost create sisteme externe i interne capabile s nregistreze un ECG continuu sau cu memorie pe 24 de ore, cu transmisiune fr fir (n timp real) ctre un centru de control. Se transmit raportri zilnice i de avertizare pentru anumite evenimente de la centrul de control ctre medic. Iniial, datele au evideniat c un sistem telemetric de monitorizare a unui cardiac externat are o rat mai mare de diagnostic dect o monitorizare extern activat de pacient, la cei cu sincop sau presincop126. nc mai trebuie evaluat potenialul rol al acestor sisteme de facilitare a diagnosticului la pacienii cu sincop.

2.2.3.7 Clasificarea nregistrrilor electrocardiografice Datorit heterogenitii constatrilor i a gamei largi de tulburri de ritm nregistrate n momentul sincopei, cercettorii Studiului Internaional al Sincopei de Cauz Necunoscut (ISSUE) au propus o clasificare care s grupeze observaiile n categorii omogene, pentru a putea defini un standard acceptat pentru studiile viitoare i practica medical127. Aceast clasificare mprea nregistrrile ECG n patru categorii n funcie de modificrile ritmului de baz i de mecanismul probabil al sincopei (Tabelul 12).

31
mentar pentru a face diferena ntre o anomalie cardiac intrinsec i un mecanism reflex, ultimul fiind cea mai frecvent cauz de bradiaritmie paroxistic la

Ghidurile ESC pacienii fr afectare cardiac structural i cu ECG normal.

Tabel 12 - Clasificarea nregistrrilor ECG obinute cu ILR, cu mecanismul lor de evaluare a probabilitii (adaptat dup clasificarea ISSUE) Clasificare Mecanism sugerat Tipul 1, asistolie: Pauza R-R 3s Tip 1A. Bloc sinusal: bradicardie sinusal progre- Probabil reflex siv sau tahicardie sinusal iniial urmat de bradicardie sinusal pn la bloc sinusal. Tip 1B. Bradicardie sinusal cu BAV: Probabil reflex bradicardie sinusal progresiv urmat de BAV (i pauze ventriculare) cu scderea concomitent a frecvenei sinusale sau debut brusc al BAV (i pauze ventriculare) cu scdere concomitent a frecvenei sinusale Tip 1C. BAV: debut brusc al blocului AV (i pauze Probabil intrinsec ventriculare) cu cretere concomitent a frecvenei sinusale Tipul 2, bradicardie: scderea frecvenei cardiace > 30 % sau < 40 b.p.m. pentru >10 s Tipul 3, prezena sau absena unor variaii uoare ale ritmului de baz: variaii ale frecvenei cardiace < 30% i frecven cardiac > 40 b.p.m. Probabil reflex

Nesigur

Tipul 4, tahicardie: creterea Tip 4A. Tahicardie sinusal progresiv Nesigur frecvenei cardiace > 30% la Tip 4B. Fibrilaie atrial Aritmie cardiac >120 b.p.m. Tip 4C. Tahicardie supraventricular (exceptnd Aritmie cardiac cea sinusal) Tip 4D. Tahicardie ventricular Aritmie cardiac AV=atrio-ventricular; b.p.m.=bti pe minut; ECG=electrocardiogram; ILR=sistem implantabil de tip loop recorder; ISSUE=Studiul Internaional al Sincopei de Cauz Necunoscut

2.2.4 Studiul electrofiziologic

Eficacitatea studiului electrofiziologic de determinare a cauzei sincopei este nalt dependent de gradul de suspiciune al anomaliei (probabilitatea pre-testare) i de asemenea de protocolul studiului electrofiziologic. ntr-o evaluare a opt studii pe 625 de pacieni cu sincop, supui studiului electrofiziologic130, s-a evideniat c rezultate pozitive apreau preponderent la pacienii cu afectare cardiac structural. n general, sen-

sibilitatea i specificitatea studiului electrofiziologic nu sut corecte. Pentru o evaluare complet a acestui aspect v rugm s consultai ghidurile precedente1. Pe lng acestea, dezvoltarea metodelor neinvazive, de exemplu monitorizarea prelungit, avnd o valuare mai mare de diagnostic, au redus din importana studiului electrofiziologic ca metod de diagnostic. Mai mult, studiul electrofiziologic nu mai este indicat la pacienii cu fracie de ejecie foarte mic pentru c n aceste situaii exist un consens conform cruia ar

32
trebui realizat implantarea unui ICD oricare ar fi mecanismul sincopei, aa cum este discutat ntr-o alt seciune din acest document. n practica medical, date din anumite registre arat c n zilele noastre ~2% din pacienii cu sincop de cauz necunoscut evaluai de cardiolog, sunt supui studiului electrofiziologic i poate chiar mai puini, dac sunt evaluai de ali specialiti27,31,36,40,56,131. Cu toate acestea, acest test nc rmne util n diagnosticul anumitor situaii clinice specifice, menionate mai jos. 2.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie intermitent Probabilitatea pre-test de sincop n relaie cu bradicardia este ridicat cnd exist bradicardie sinusal asimptomatic (<50 b.p.m.) sau bloc sinoatrial, de obicei documentate prin ECG n 12 derivaii sau prin monitorizare ECG. Valoare prognostic a unui timp alungit de recuperare a nodului sinusal (SNRT) nu este bine definit. Un rspuns anormal este definit ca fiind de 1.6 sau 2 s pentru SNRT sau 525 ms pentru timpul corectat de recuperare a nodului sinusal (CSNRT)132,133. Un studiu observaional a artat c exist o relaie ntre un timp prelungit de recuperare a nodului sinusal (SNRT) n cadrul studiului electrofiziologic i efectul stimulrii asupra simptomatologiei. Un alt studiu restrns a artat c pacienii cu CSNRT 800 ms au avut un risc de opt ori mai mare de sincop dect cei cu o valoare a CSNRT mai mic dect cea menionat134. 2.2.4.2 Sincopa la pacienii cu bloc de ramur (iminen de BAV de grad nalt) Pacienii cu bloc de ramur prezint un risc mai mare de a dezvolta BAV de grad nalt. Au fost identificai doi factori responsabili de creterea riscului de apariie a blocului atrioventricular la pacienii cu bloc de ramur: un istoric de sincop i un interval His-ventricul (HV) crescut. Riscul apariiei blocului atrioventricular a crescut de la 2% la pacienii fr sincop la 17% la pacienii cu sincop, ntr-un interval de urmrire de 42 de luni135. Rata de apariie a blocului AV la 4 ani a fost de 4%, 12% i 24% la pacienii cu un interval <55 ms (normal), 70 ms i 110 ms136. Apariia blocului intra i infra-Hisian la stimulare atrial incremeial indic iminena crescut a unui BAV, dar are o sensibilitate sczut. Apariia blocului intra-

Ghidurile ESC i infra-Hisian dup o provocare cu medicamente antiaritmice clasa I prezice, cu o sensibilitate mai crescut, dezvoltarea ulterioar a unui BAV spontan. Valoarea predictiv a unui interval HV prelungit farmacologic la o valoare de 120 ms fr inducerea unui BAV este incert. Pe de alt parte, o treime din pacienii cu studiu electrofiziologic normal la care s-a implantat un sistem de tip loop recorder au dezvoltat BAV intermitent sau permanent de-a lungul evalurii120. Astfel, studiul electrofiziologic are o sensibilitate i specificitate sczut. n datele cumulate de la nou studii (1761 pacieni) mortalitatea total a fost de 28% la 40 de luni; 32% din decese fiind subite.1 Totui, nici sincopa i nici intervalul HV prelungit nu au fost asociate cu un risc crescut de deces i stimularea cardiac nu a redus acest risc135. n concluzie, intervalul HV prelungit sau inducerea unui BAV prin stimulare sau stress farmacologic stabilesc un lot de pacieni cu risc crescut de dezvoltare a unui BAV n urmrire, dar absena modificrilor nu exclude dezvoltarea unui BAV. 2.2.4.3 Suspiciunea de tahicardie La pacienii cu sincop precedat de debutul brusc al unor palpitaii sugestive de tahicardie supraventricular, poate fi indicat un studiu electrofiziologic pentru a evalua mecanismul exact mai ales atunci cnd poate fi realizat o procedur terapeutic de ablaie transcateter. La pacienii cu antecedent de infarct miocardic i fracie de ejecie a ventriculului stng pstrat, inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe susinut prezice cauza sincopei137 n timp ce inducerea unei fibrilaii ventriculare este considerat a fi non-specific138. Absena inducerii unei aritmii ventriculare identific un lot de pacieni cu risc sczut de sincop aritmic139. Rolul studiului electrofiziologic i a provocrii farmacologice prin antiaritmice de clas I la pacienii cu sincop sau suspiciune de sindrom Brugada sunt controversate52. ntr-o meta-analiz a datelor publicate la nivel mondial, privind 1036 de pacieni, la 54% dintre ei, la care au fost induse tahicardia ventricular sau fibrilaia ventricular prin stimulare ventricular precoce, nu a fost observat o diferen n rezultatele obinute dup o urmrire pe 34 de luni140.

33
Recomandri: studiu electrofiziologic Recomandri Indicaie clinic La pacienii cu boala cardiac ischemic studiul electrofiziologic este indicat cnd evaluarea iniial indic o cauz aritmic a sincopei (listat n Tabelul 10) dac nu exist deja o indicaie stabilit de implantare de ICD La pacienii cu bloc de ramur, studiul electrofiziologic este indicat cnd celelalte teste non-invazive nu au stabilit un diagnostic La pacienii cu sincop precedat de palpitaii scurte i spontane, studiul electrofiziologic poate fi realizat, celelalte teste non-invazive nestabilind un diagnostic La pacienii cu sindrom Brugada, cardiomopatie hipertrofic i cardiomiopatie ventricular dreapt aritmogen, studiul electrofiziologic poate fi indicat n cazuri selecionate La pacienii cu meserii de risc nalt, la care trebuie garantat orice metod de excludere a unei cauze cardiovasculare pentru sincop, studiul electrofiziologic poate fi realizat n cazuri selecionate Studiul electrofiziologic nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr boal cardiac i fr palpitaii Criterii de diagnostic Studiul electrofiziologic este util ca diagnostic i nu necesit teste adiionale n urmtoarele cazuri: Bradicardie sinusal i timp corectat de recuperare a nodului sinusal (CSNRT) prelungit Bloc de ramur i fie un interval HV 100 ms fie un bloc Hiss-Purkinje de grad doi sau trei aprute n timpul stimulrii atriale incremeniale sau prin provocare farmacologic

Ghidurile ESC

Clasa

Nivel de evidenb

I IIa IIb

B B B

IIb

IIb III

C B

I I I I IIa IIb

B B B B B B

2. Inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe susinut la pacienii cu antecedent de infarct miocardic Inducerea unei tahicardii supraventriculare rapide ce reproduce simptomele hipotensive sau spontane

Un interval HV intre 70 i 100 ms ar trebui considerat diagnostic Inducerea unei tahicardii ventriculare polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, cardiomiopatie ventricular dreapt aritmogenic i pacienii cu stop cardic resuscitat poate fi considerat diagnostic Inducerea tahicardiei ventriculare polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau dilatativ nu poate fi considerat diagnostic
a b

III

Clas de recomandare Nivel de eviden blocului atrioventricular cu pauz ventricular > 6s, sau inducerea unui BAV cu o durat > 10 s, sunt considerate anormale. Testul cu ATP a determinat un rs-

2.2.5 Testul cu adenozin trifosfat

Testul implic injectarea rapid (<2 s) n bolus a ATP (sau adenozin) n timpul monitorizrii ECG. Inducerea

34
puns anormal la unii pacieni cu sincop de cauz necunoscut (n special femeile vrstnice fr anomalie cardiac structural), dar nu i la cei din grupul control, sugernd astfel c BAV paroxistic poate fi o cauz de sincop de cauz necunoscut. Cu toate acestea, studiile recente nu au demonstrat corelaii ntre BAV indus prin injectarea ATP-ului i modificrile ECG (do-

Ghidurile ESC cumentate prin sistem implantabil de tip loop recorder), n timpul sincopei spontane98,99. Astfel, valoarea predictiv sczut a acestui test nu i susine utilizarea la pacienii selectai pentru stimulare cardiac. Rolul adenozinei eliberat endogen n declanarea unor forme de sincop datorate unor blocuri AV paroxistice neexplicate (aa numita sincop adenozin-sensibil) rmne nc n investigaii.

Recomandri: testul cu adenozin trifosfat Recomandri Indicaie clinic Datorit lipsei corelaiei cu sincopa spontan, testul cu ATP nu poate fi folosit ca o metod de diagnostic la pacienii selectai pentru stimulare cardiac
a

Clasa

Nivel de evidenb B

III

Clas de recomandare, b Nivel de eviden, ATP= adenozin trifosfat

2.2.6 Ecocardiografia i alte tehnici imagistice

Ecocardiografia incluznd evaluarea hemodinamic din punct de vedere structural i funcional este o tehnic necesar pentru diagnosticarea bolilor cardiace structurale. Ecocardiografia are un rol important n stratificarea riscului pe baza fraciei de ejecie a ventriculului stng. n prezena bolilor cardiace structurale, ar trebui efectuate i alte investigaii pentru a evalua cauza sincopei. Ecocardiografia arat cauza sinco-

pei n cazul unui numr restrns de pacieni, atunci cnd nu mai sunt necesare alte teste (de exemplu stenoza aortic, mixomul atrial, tamponada cardiac, etc.). Ecocardiografia transesofagian, tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) pot fi efectuate n cazuri selecionate (de exemplu disecia de aort i hematomul, embolia pulmonar, mase cardiace, boli pericardice sau miocardice, anomalii congenitale ale arterelor coronare).

Recomandri: ecocardiografia Recomandri Indicaie clinic Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii cu suspiciune de boal cardiac structural Criterii de diagnostic Ecocardiografia singur este diagnostic al sincopei n caz de stenoz aortic sever, tumori cardiace obstructive sau trombi i anomalii congenitale ale arterelor coronare
a

Clasa

Nivel de evidenb

Clas de recomandare, b Nivel de eviden recuperare, trebuie atent monitorizate ECG-ul i tensiunea arterial, ntruct sincopa poate aprea n timpul sau imediat dup efort. Aceste dou situaii ar trebui abordate separat. ntr-adevr, sincopa aprut n timpul efortului poate fi cauzat de afeciuni cardia-

2.2.7 Testul de efort

Sincopa indus prin efort nu este frecvent. Testul de efort ar trebui efectuat la pacienii care au prezentat episoade sincopale n timpul sau la scurt timp dup efort. De-a lungul testului de efort i a perioadei de

35
ce (chiar dac unele cazuri clinice au artat c ar putea fi manifestarea unei vasodilataii reflexe exagerate), n timp ce sincopa aprut dup efort este aproape invariabil cauzat de mecanisme reflexe. BAV de grad doi sau trei dependent de tahicardie i indus prin testul de

Ghidurile ESC efort s-a demonstrat a avea originea distal de nodul AV i prezice instalarea unui BAV permanent. ECG-ul de repaus arat frecvent anomalii de conducere intraventricular141. Nu sunt date care s susin indicaii ale testului de efort la populaia cu sincop.

Recomandri: testul de efort Recomandri Indicaie lcinic Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort Criterii de diagnostic Testul de efort este diagnostic cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n prezena anomaliilor ECG sau a hipotensiunii severe Testul de efort este diagnostic dac apare BAV grad II tip Mobitz II sau grad trei n timpul efortului chiar i fr apariia sincopei
a

Clasa

Nivel de evidenb

Clas de recomandare, b Nivel de eviden curile seamn sincopei sau pierderii mai ndelungate a contienei. Aceste atacuri au fost descrise ca sincop psihogenic, pseudo-sincop, sincop de origine psihiatric i sincop fr explicaie medical. Ultimii doi termeni nu se suprapun definiiei noiunii de sincop deoarece nu exist hipoperfuzie cerebral n cazul pierderii tranzitorii a contienei de natur funcional. Principala diferen dintre pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional i cea creia i seamn este absena mecanismului somatic: n pseudo-epilepsie nu exist activitate cerebral epileptiform i n pseudo-sincop tensiunea arterial i frecvena cardiac sunt sczute iar electroencefalograma (EEG) nu prezint activitate delta sau aplatizare n timpul atacului. Nu este cunoscut frecvena unor asemenea atacuri, pentru c ele variaz n funcie de situaie. Pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional ce mimeaz epilepsia apare n 15-20% dintre cazurile din clinicile specializate de epilepsie i n 6% din clinicile specializate pe sincop.142 Diagnostic Pseudo-sincopa dureaz mai mult dect sincopa: pacienii pot rmne ntini pe podea pentru cteva minute; 15 minute nu este excepional. Alte indicii sunt frecvena crescut incluznd numrul atacurilor zilnice

2.2.8 Cateterismul cardiac

Tehnicile de cateterismul cardiac (de exemplu angiografia coronarian) ar trebui realizate n caz de suspiciune de ischemie miocardic sau infarct i pentru a exclude aritmiile induse de ischemie.

2.2.9 Evaluarea psihiatric

Sincopa i psihiatria interacioneaz n dou feluri. Diferite medicamente psihiatrice pot contribui la sincop prin hipotensiune ortostatic i interval QT prelungit. ntreruperea regimului medicamentos poate avea consecine psihiatrice severe i nu trebuie realizat fr o expertiz relevant. Cea de-a doua interaciune face referire la atacurile funcionale. Noiunea funcional este utilizat n cazul afeciunilor ce seamn cu cele somatice, fr a avea ns o explicaie somatic, i cu un presupus mecanism psihologic. Dou categorii de pacieni trebuie incluse n diagnosticul diferenial al pierderii tranzitorii a contienei. n ambele categorii, pacienii nu reacioneaz i nu prezint control motor normal, ceea ce implic frecvena cderilor. ntr-un lot de pacieni, micrile grosiere seamn cu convulsiile epileptice; aceste atacuri au fost descrise ca pseudoepilepsie, convulsii non-epileptice, convulsii psihogene non-epileptice i tulburare non-epileptic. n cel de-al doilea lot nu sunt micri grosiere, astfel ata-

36
i lipsa existenei unui semnal declanator. Rnirea nu exclude pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional: s-a nregistrat traum > 50% n pseudoconvulsii. Ochii sunt n general deschii n convulsiile epileptice i sincop dar sunt n general nchii n pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional. Este foarte util documentarea atacurilor; parametrii evaluai sunt postura i tonusul muscular (nregistrri video sau investigaii neurologice), tensiunea arterial, frecvena cardiac i EEG-ul. Ultimul este realizabil deoarece tulburrile funcionale sunt nclinate spre sugestii, permind un diagnostic aproape cert142. n timpul testului tilt, combinaia dintre incontiena aparent i pierderea controlului motor, tensiune

Ghidurile ESC arterial, frecven cardiac i EEG normale exclude sincopa i majoritatea formelor de epilepsie. Demonstrarea naturii atacurilor este util n confirmarea diagnosticului. Anunarea unui diagnostic psihogenic poate fi dificil pentru pacient, dar, fr aceasta, recomandarea poate fi imposibil. O explicaie psihologic poate sugera pacienilor c acetia sunt responsabili sau c mimeaz atacurile intenionat. Pacienii percep atacurile ca involuntare, cum cel mai probabil c sunt. Accentuarea faptului c atacurile sunt la fel de involuntare ca i sincopa sau o criz epileptic, evit stigmatizarea i asigur o abordare terapeutic deschis.

Recomandri: evaluarea psihiatric Recomandri Indicaie clinic Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional se suspecteaz a fi o pseudo-sincop psihogenic Tesul tilt, de preferin cu nregistrare concomitent a EEG-ului i monitorizare video, poate fi considerat pentru diagnosticul pierderii tranzitorii a contienei ce mimeaz sincopa (pseudo-sincopa) sau epilepsia
a

Clasa

Nivel de evidenb

IIb

Clas de recomandare, b Nivel de eviden, EEG=electroencefalogram

2.2.10 Evaluarea neurologic

Aceast seciune descrie afeciuni neurologice ce cauzeaz sincopa sau i seamn, precum i testele neurologice efectuate n sincop. 2.2.10.1 Examinarea clinic Afectare sistemului nervos autonom n afectarea sistemul nervos autonom, acesta nu poate face fa cererilor fiziologice, aspect ce se manifest prin hipotensiune ortostatic. Hipotensiunea dup efort este o condiie asemntoare i apare direct dup sistarea activitii fizice. Exist trei categorii de afectri autonome. Afectarea autonom primar Cuprinde boli neurologice degenerative precum afectarea autonom pur, atrofia multi-sistemic, boala Parkinson i demena cu corpi Lewis143. Afectarea autonom secundar implic lezarea auto-

nom cauzat de alte boli, precum diabetul zaharat, amiloidoz i polineuropatii variate143. Hipotensiunea ortostatic indus medicamentos este cea mai frecvent cauz de hipotensiune ortostatic; medicamentele comune ce cauzeaz aceast afeciune sunt antihipetensivele, diureticele, antidepresivele triciclice, fenotiazinele i alcoolul. n timp ce n afectarea autonom primar i secundar disfuncia este datorat lezrii structurale a sistemului nervos autonom (fie central, fie periferic), n hipotensiunea ortostatic indus medicamentos afectarea este funcional. Evaluarea neurologic ar trebui luat n considerare n cazul afectrii primare autonome. Semnele precoce sunt impotena precoce i tulburrile de miciune, boala Parkinson tardiv i ataxie. Recomandarea pentru un specialist n afectarea autonom secundar i n hipotensiunea ortostatic indus medicamentos depinde de medicul care trateaz boala de baz.

37
Tulburrile cerebrovasculare Furtul subclavcicular face referire la redirijarea fluxului sangvin n bra prin artera vertebral datorit stenozei sau ocluziei arterei subclaviculare. Atacul ischemic tranzitor (AIT) poate avea loc atunci cnd n timpul utilizrii forate a braului, fluxul prin artera vertebral nu poate asigura perfuzia adecvat att a braului ct i a unei poriuni cerebrale. Furtul afecteaz cel mai frecvent partea stng. Atunci cnd este detectat prin ultrasunete, furtul este asimptomatic n 64% din cazuri144. Un AIT este cel mai probabil s fie cauzat de furt cnd este vertebrobazilar (prezentat mai jos) i asociat cu ridicarea unui bra. Nu exist date sigure despre pierdera izolat a contienei fr simptome neurologice focale i semne n cadrul furtului subclavicular. AIT cauzat de o arter carotid nu produce pierderea tranzitorie a contienei. Cnd aproape toate arterele cerebrale sunt astupate, obstrucia tranzitorie a vasului restant ce asigur irigarea unei largi poriuni a creierului poate foarte rar s afecteze contiena, doar n poziie ortostatic. Mai mult, semnele neuologice focale sunt mult mai pregnante. AIT al sistemului vertebrobazilar poate cauza pierderea contienei, dar acolo sunt ntotdeauna semne focale, de obicei fatigabilitate la nivelul membrului, ataxie, pareze oculomotorii i disfuncie orofaringian. n scop practic, un AIT implic un deficit focal fr pierderea contienei opus sincopei. Migrena Sincopa afecteaz cel mai frevent persoanele cu migren, care prezint o inciden mai mare a sincopei de-a lungul vieii i adesea sincope frecvente145. Sincopa i atacurile migrenoase nu au loc de obicei concomitent la aceti pacieni.

Ghidurile ESC Epilepsia Epilepsia poate s cauzeze o pierdere tranzitorie a contienei: pacienii nu rspund, cad i mai trziu prezint amnezie. Acest aspect apare doar n crizele generalizate tonice, clonice, tonico-clonice i atonice. n abenele copilului i epilepsia complex parial a adulilor, contiena este alterat nu pierdut; aceti pacieni rmn n picioare n timpul atacurilor spre deosebire de pierderea tranzitorie a contienei. Flascitatea complet din timpul perioadei de incontien se opune diagnosticului de epilepsie. Singura excepie este criza atonic, foarte rar, i care are loc fr un semnal de declanare la copii cu probleme neurologice pre-existente. Micrile pot fi prezente att n sincop ct i n epilepsie. n epilepsie, micrile dureaz ~1 minut i n sincop, secunde. Spasmele din epilepsie sunt ample, ritmice, de obicei sincrone, n timp ce n sincop sunt de obicei asincrone, reduse i aritmice. Cu toate acestea, n sincop pot aprea i spasme simetrice146 iar martorii pot descrie incorect aceste spasme147. n sincop micrile apar doar dup pierderea contienei i dup cdere; acesta nu este i cazul epilepsiei. Sincopa este n general declanat spre deosebire de care are mai rar un factor declanator, n sincop este frecvent prezent. Semnalele de declanare n epilesia reflex precum luminile intermitente, difer de cele din sincop. Aura tipic cuprinde o senzaie de levitaie abdominal (aur epigastric) i/sau un miros neplcut, neobinuit. O astfel de senzaie apare rar n sincop. Transpiraia i paloarea nu sunt comune epilepsiei. Mucarea limbii n poriunea lateral este caracteristic epilepsiei iar n sincop este mucat vrful limbii. Incontinena urinar apare n ambele. Pacienii pot fi confuzi post-ictus un timp ndelungat n epilepsie, n timp ce n sincop starea de contien reapare imediat (Tabelul 13). Cefaleea, durerile musculare i creterea creatin kinazei i a prolactinei sunt frecvente dup epilepsie.

38

Ghidurile ESC

Tabelul 13 - Valoarea anamnezei n diferenierea convulsiilor de sincop (adaptat dup Hoefnagels et al.5) Aspecte clinice ce susin diagnosticul Convulsie probabil Simptome ce preced evenimentul Aur (miros straniu) Aspecte din timpul pierderii Convulsii tonico-clonice sunt contienei (observate de martorii n general prelungite i oculari) debutul acestora coincide cu pierderea contienei Convulsii clonice hemilaterale Automatisme precum mestecare, ciupirea buzelor sau spumegare perioral (convulsie parial) Mucarea limbii Cianoza feei Simptome dup eveniment Confuzie prelungit Dureri musculare Istoric familiar Momentul apariiei evenimentului (noapte) Furnicturi naintea evenimentului Incontinen dup eveniment Traumatism dup eveniment Cefalee dup eveniment Somnolen dup eveniment Grea i disconfort abdominal Alte atacuri Cataplexia implic parez sau paralizie declanat de emoii, de obicei rs. Pacienii sunt contieni deci nu este amnezie. mpreun cu somnolena diurn, cataplexia stabilete diagnosticul de narcolepsie. Cderile pot fi datorate sincopei; pacienii vrstnici pot s nu realizeze c i-au pierdut contiena. La unii subieci tulburrile de postur, mers i echilibru pot mima cderile din sincop. Termenul de drop attacks este utilizat variabil n sindromul Menire, crizele epileptice atonice i cderile inexplicabile. Cea mai bun utilizare a termenului implic femeile de vrst mijlocie (rar brbai) care se gsesc deodat czui148. i amintesc cnd au lovit podeaua. Cderile inexplicabile necesit atenie medical148. 2.2.10.2 Teste neurologice Electroencefalograma (EEG) EEG interictus este normal n sincop5,149. Un EEG interictal normal nu poate exclude epilepsia, dar trebuie inclus ntr-un context clinic. Cnd nu este cert, cel mai bine este amnarea diagnosticrii epilepsiei dect punerea unui diagnostic greit. Nu este recomandat efectuarea unui EEG atunci cnd sincopa este cauza cea mai probabil a pierderii tranzitorii a contienei, dar este indicat cnd epilepsia este cauza probabil sau cnd datele clinice sunt ambigue. EEG-ul poate fi util pentru stabilirea pseudosincopei psihogenice, dac este nregistrat n timpul unui atac provocat. Confuzie de durat scurt Grea, vom, paloare (mediate nervos) Convulsiile tonico-clonice sunt ntotdeauna de durat scurt (<15 s) i debuteaz dup pierderea contienei Sincop probabil

Alte aspecte clinice de valoare redus pentru suspectarea unei convulsii (specificitate redus)

39
Tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) Nu sunt studii care s fi evaluat utilizarea imagisticii cerebrale pentru sincop. CT-ul sau RMN-ul ar trebui evitate n sincopa necomplicat. Imagistica poate fi necesar n baza unei evaluri neurologice.

Ghidurile ESC

Studii neurovasculare Nu sunt studii care s menioneze c ultrasonografia Doppler a arterelor carotide este util la pacienii cu sincop tipic.

Recomandri: evaluare neurologic Recomandri Indicaie clinic Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care pierderea tranzitorie a contienei este suspectat a fi epilepsie Evaluarea neurologic este indicat pentru evaluarea bolii de baz cnd sincopa este datorat afectrii autonome EEG-ul, ultrasonografia vaselor gtului i tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear a creierului nu sunt indicate, dect dac se suspecteaz o cauz a pierderii tranzitorii a contienei diferit de sincop I I C C Clasa Nivel de evidenb

III

Clas de recomandare, b Nivel de eviden, EEG=electroencefalogram Investigarea cauzei i a mecanismului sincopei se efectueaz de obicei concomitent i poate conduce la diferite tratamente (sau absena acestora). De exemplu, sincopa din cadrul fazei acute a infarctului miocardic este n general de origine reflex iar bradicardia, hipotensiunea sau ambele tulburri ulterioare sunt doar un aspect al infarctului i trebuiesc tratate ca o complicaie a acestuia. Pe de alt parte, sincopa reflex recurent datorat bradicardiei severe, hipotensiunii sau amndurora, n absena unei afeciuni acute, trebuie tratat pentru ceea ce este. n cele din urm, tratamentul optim al sincopei trebuie direcionat ctre cauza responsabil de hipoperfuzia cerebral global. Cu toate acestea, n msura n care cauzele sunt fie incerte fie nu rspund la terapia actual (de exemplu nu exist tratement specific pentru BAV degenerativ) tratamentul este direcionat ctre mecanismul ce determin hipoperfuzia cerebral global (stimulare cardiac n condiia mai sus menionat). n cadrul general al tratamentului intr stabilirea riscurilor i identificarea mecanismelor specifice, cnd aceasta este posibil, dup cum este rezumat n Figura 8.

Partea 3. Tratamentul
Principii generale de tratament al sincopei intele principale ale tratamentului sincopei sunt prelungirea supravieuirii, limitarea traumatismelor fizice i prevenirea recurenei sincopei. Importana i prioritatea acestor diferite inte sunt dependente de cauza sincopei. De exemplu, la pacienii cu tahicardie ventricular ce cauzeaz sincopa, riscul de mortalitate ridicat este predominant, n timp ce la pacienii cu sincop reflex sunt predominante prevenirea recurenelor i/sau limitarea traumatismelor. Cunoaterea cauzei sincopei este cheia n alegerea tratamentului adecvat. Odat ce cauza este cert, urmtorul pas este evaluarea mecanismului inductor al sincopei. De exemplu, mecanismul este evident n cazul BAV n contextul tulburrilor de conducere intraventricular, dar ar putea fi mult mai complex n contextul unei sincope reflexe: este un rspuns cardioinhibitor, vasodepresor sau mixt?

40

Ghidurile ESC

Figura 8. Tratamentul sincopei. BCI = boal cardiac ischemic; CMD =

cardiomiopatie dilatativ; CMHO = cardiomiopatie hipertrofic obstructiv; DAVD = displazie aritmogen de ventricul drept; ICD = defibrilator cardiac intern
natura benign a afeciunii. n general, tratamentul iniial cuprinde consilierea privind contientizarea i posibila evitare a factorilor declanatori (de exemplu locurile aglomerate supranclzite, deshidratarea), recunoaterea precoce a simptomelor premonitorii i realizarea unor manevre care s nlture episodul iminent (de exemplu clinostatism, manevre fizice de contrapresiune). Dac este posibil, factorii declanatori ar trebui sancionai direct, cum ar fi oprirea tusei care induce sincopa. Este important evitarea atent a agenilor ce scad tensiunea arterial (incluznd -blocantele, diureticele i alcoolul). Tratamentul adiional poate fi necesar n sincopa imprevizibil i frecvent. Mai ales cnd: sincopa foarte frecvent afecteaz calitatea vieii sincopa recurent cu sau fr simptome prodromale scurt expune pacientul la traumatisme sincopa apare n timpul unor ocupaii cu risc nalt (de exemplu conducere, manipularea utilajelor, pilotare, atletism, etc.).

3.1 Tratamentul sincopei reflexe i a intoleranei ortostatice

Introducere Aceast seciune trateaz msurile i interveniile pentru prevenirea sincopei reflexe (vasovagale, situaionale, sindrom de sinus carotidian) i a celei secundare afectrii autonome cu hipotensiune ortostatic. Dei sunt mai multe mecanisme fiziologice ce conduc la sincop, strategiile de prevenire a acesteia se aplic ntregii game de cauze. inta principal a tratamentului este prevenirea primar a recurenei i a traumatismelor asociate i mbuntirea calitii vieii, dar nu i prelungirea supravieuirii. Msuri privind modul de via nc de la ghidurile din 2004, cele mai mari avantaje ale tratamentului stau n msurile privind stilul de via, aspecte ce reies din cunotine fiziologice i din studii controlate. Baza managementului nonfarmacologic al pacienilor cu sincop reflex este educaia i convigerea despre

41

Ghidurile ESC ce rezultatele au fost satisfctoare n studiile necontrolate sau cele pe termen scurt, mai multe studii placebo-control pe termen lung nu au reuit s demonstreze beneficiul substanei active fa de placebo, cu unele excepii. Din moment ce este imposibil realizarea vasoconstriciei vaselor periferice n sincopa reflex, au fost utilizate vasoconstrictoarele -blocante (etilefrina i midodrina). Dou studii dublu orb bazate pe efectul acut al testului tilt au artat efecte aparent contrastante. Moza et al.93 au administrat etilefrin o sptmn, apoi au repetat testul i nu au descoperit diferene ntre tratamentul activ i cel cu placebo. n contrast, Kaufman et al.156 a administrat o singur doz de midodrin doar la o or naintea testului tilt i a observat o reducere semnificativ a frecvenei sincopei n timpul testului cu substan activ. Etilefrina a fost investigat ntr-un studiu randomizat dublu orb placebo grup control157. Pe parcursul urmririi, pacienii tratai cu 25 de mg. de etilefrin de dou ori pe zi sau cu placebo, nu au prezentat diferene ntre frecvena i durata sincopei recurente. Astfel, dovezile nu susin utilizarea etilefrinei. Midodrina a fost investigat n trei studii mici, randomizate open label pe pacieni ce prezentau simptome hipotensive foarte frecvente (> 1 sincop/lun)158-160. Dei este definit ca mediat nervos, exist o suprapunere a aspectelor clinice ale pacienilor din aceste studii, cu alte forme de intoleran ortostatic, determinnd o interpretare dificil a rezultatelor. Au fost obinute rezultate pozitive ntr-un studiu mic, randomizat pe pacieni din secia de pediatrie161. Limitarea major n administrarea midodrinei este dozarea frecvent, ceea ce face compliana pe termen lung dificil. Este necesar administrarea cu precauie la brbaii vrstnici datorit efectelor adverse asupra tractului urinar. Per total, aceste date sugereaz c tratamentul farmacologic cronic doar cu agoniti nu este de deplin util n sincopele reflexe i tratamentul pe termen lung nu este recomandat pentru simptome ocazionale. Dei nu este demonstrat, o doz administrat de pacient, de exemplu o doz cu o or naintea ortostatismului prelungit sau a unei activiti ce poate declana sincopa, (aa numita strategie pill in the pocket), poate fi util la anumii pacieni pe lng msurile privind modul de via i manevrele fizice de contrapresiune.Trebuie precizat c deocamdat midodrina nu este disponibil n toate rile europene. Fludrocortizonul s-a demonstrat a fi ineficient ntr-un studiu mic, randomizat, dublu orb pe copii162. Fludrocortizonul a fost utilizat pe scar larg la adulii

3.1.1 Sincopa reflex

3.1.1.1 Opiuni terapeutice Manevre fizice de contrapresiune Metodele fizice nonfarmacologice apar ca o nou prim linie n tratamentul sincopei reflexe. Dou studii clinice94,95 au artat c manevrele izometrice de contrapresiune la nivelul picioarelor (ncruciarea picioarelor) sau a minilor (comprimarea minii sau tensionarea acesteia) sunt capabile s induc o cretere semnificativ a tensiunii arteriale n faza iminent a sincopei, ceea ce permite pacientului s evite sau s amne pierderea contienei n cele mai multe cazuri. Rezultatele au fost confirmate ntr-un studiu multicentric96 care a evaluat eficacitatea manevrelor de contrapresiune n viaa cotidian a 223 de pacieni cu vrsta de 3815 ani ce prezentau sincop reflex recurent i simptome prodromale: 117 pacieni au fost randomizai doar pentru un tratament convenional standardizat i 106 au beneficiat de tratament convenional plus manevre de contrapresiune. Media sincopelor anuale la pacienii consiliai s realizeze manevre de contrapresiune a fost mai sczut dect n lotul control (P < 0.004); global, 51% dintre pacienii cu tratament convenional i 32% dintre cei consiliai pentru efectuarea manevrelor de contrapresiune au mai prezentat sincop recurent (P < 0.005). Statistic supravieuirea a fost mai bun n lotul tratat (log-rank P < 0.018), rezultnd ntr-o reducere de 39 % a riscului relativ (95% interval de confiden, 1153%). Nu au fost raportate evenimente adverse. Antrenamentul tilt La pacienii tineri motivai, cu simptome vasovagale recurente cauzate de ortostatism, prescrierea unei posturi ortostatice progresiv prelungite (aa numitul antrenament tilt) poate reduce recurena sincopei.150,151 Oricum, acest tratamet este ngreunat de compliana sczut a pacienilor n continuarea antrenamentului pe termen lung. Patru studii randomizate cu lot control au euat s confirme eficacitatea pe termen scurt a antrenamentului tilt n reducerea ratei pozitive de rspuns din cadrul tesului tilt152-155. Terapia farmacologic Au fost testate numeroase medicamente n tratamentul sincopei reflexe, n cea mai mare parte cu rezultate dezamgitoare. Lista include -blocante, disopiramid, scopolamin, teofilin, efedrin, etilefrin, midodrin, clonidin i inhibitori ai recaptrii serotoninei. n timp

42
cu sincop reflex, dar nu exist studii care s evidenieze aceast aspect. Despre -blocante s-a presupus c reduc gradul de activare al mecanoreceptorilor ventriculari datorit efectului lor inotropic negativ n sicopa reflex. Aceast teorie nu a fost susinut de rezultatele studiilor clinice. Lipsete un raionament n administrarea -blocantelor n alte forme de sincop mediat nervos. Pot crete bradicardia n sindromul de sinus carotidian. blocantele nu s-au dovedit eficiente n cinci din ase studii de urmrire pe termen lung163-167. Paroxetine s-a dovedit a fi eficient ntr-un studiu placebo-control, ce a cuprins pacienii cu simptomatologie accentuat168. Aceast observaie nu a fost confirmat de alte studii. Paroxetine poate reduce anxietatea care precipit evenimentele. Paroxetinul este un medicament psihotrop ce necesit precauie n administrarea la pacienii fr afectare psihiatric sever. Stimularea cardiac Stimularea n sincopa reflex a fost subiectul a cinci studii majore, multicentrice, randomizate, care au evideniat rezultate contrastante169-173. La toi pacienii criteriile de selecie preimplant s-au bazat pe rspunsul la testul tilt. nsumnd rezultatele celor cinci studii, au fost evaluai 318 pacieni; sincopa a reaprut la 21 % dintre aceti pacieni stimulai i la 44% dintre pacienii nestimulai (P < 0.001). O meta-analiz recent a tuturor studiilor a artat o reducere nesemnificativ de 17% a frecvenei sincopei evaluat n studiile dublu-orb i o reducere de 84% a celei evaluate n studiile n care lotul control nu a beneficiat de un pacemaker174. Rezultatele sub-optimale nu sunt surprinztoare dac se consider c stimularea cardiac poate afecta componenta cardioinhibitorie a reflexului vasovagal, dar nu are efect pe componenta vasodepresoare, care este frecvent predominant. Dou studii nerandomizate au evaluat eficacitatea stimulrii cardiace prin selectarea pacienilor cu asistolie n timpul sincopei spontane documentat prin implantarea unui sistem loop recorder. n studiul lui Sud et al.,175 dup implantarea unui pacemaker cardiac, frecvena sincopei a sczut de la 2.7 pe an la 0.45 pe an (P = 0.02). Studiul ISSUE 2110 a emis ipoteza c n selecionarea pacienilor pentru implantare de pacemaker cardiac, asistolia spontan i nu rezultatele testului tilt ar trebui s reprezinte baza. Acest studiu a urmrit evoluia a 392 de pacieni cu sincop reflex presupus cu sistem implantat de tip loop recorder.

Ghidurile ESC Dintre cei 102 de pacieni cu corelaie simptome-ritm cardiac, 53 au urmat terapie ghidat de sistemul loop recorderce a constat predominant n stimularea pentru asistolie. Aceti pacieni au prezentat o reducere remarcabil a recurenei sincopei n comparaie cu terapia neghidat de sistemul loor recorder (10% vs. 41%, P = 0.002). Trebuie accentuat faptul c studiul ISSUE 2 nu a fost randomizat. Studiul ISSUE 3 ce este n curs de desfurare, prezint un design adecvat unui studiu randomizat. n concluzie, stimularea cardiac prezint un rol redus n terapia sincopei reflexe, atta timp ct nu este detectat o bradicardie sever n timpul unei monitorizri prelungite. 3.1.1.2 Situaii individuale Sincopa vasovagal Managementul acestei condiii a fost explicat n paragrafele de mai sus. Este necesar accentuarea unor aspecte. Testul tilt poate fi utilizat pentru educarea pacientului n recunoaterea simptomelor prodromale precoce. Toi pacienii trebuie nvai manevrele fizice de contrapresiune, care constituie actual baza terapiei alturi de educaie i convingere. La pacienii care prezint n continuare sincope, n ciuda msurilor adecvate de mod de via i a manevrelor fizice de contrapresiune, testul tilt poate fi luat n considerare mai ales la cei tineri, cu simptomatologie accentuat, bine motivai, deoarece i poate ncuraja fr a avea efecte adverse, n ciuda unei eficaciti nedemonstrate. Sincopa situaional Strategiile de tratament sunt similare sincopei vasovagale i au fost detaliate. Tratamentul celor mai multe forme de sincop situaional se bazeaz n principal pe evitarea sau ameliorarea factorului declanator. Evitarea acestui factor poate fi dificil dar rspunsul poate fi atenuat prin meninerea volumului central, postur protectoare i modificri lente ale acesteia. Sindromul de sinus carotidian Stimularea cardiac este benefic n sindromul de sinus carotidian75-77,176 i dei au fost realizate doar dou studii mici, randomizate cu lot control, stimularea este cunoscut a fi tratamentul de elecie atunci cnd bradicardia a fost documentat76,77. Stimularea unicameral atrial nu este adecvat n sindromul de sinus carotidian iar stimularea dublu-cameral este n

43
general preferat celei unicamerale ventriculare78,177 . nc nu sunt studii randomizate care s examineze tra-

Ghidurile ESC tamentul sindromului de sinus carotidian dominant vasodepresor.

Recomandri: tratamentul sincopei reflexe Indicaie clinic Explicarea diagnosticului, convingerea i explicarea riscurilor recurenei sincopei sunt indicate tuturor pacienilor Manevrele fizice izometrice de contrapresiune sunt indicate tuturor pacienilor cu sinptome prodromale Stimularea cardiac ar trebui considerat la pacienii cu sindrom de sinus carotidian dominant cardioinhibitor Stimularea cardiac ar trebui considerat la pacienii cu sincop reflex recurent, cu vrst >40 de ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan n timpul monitorizrii Midodrina poate fi indicat la pacienii cu sincop vasovagal refractar la msurile prinvind modul de via Antrenamentul tilt poate fi util pentru educarea pacienilor dar beneficiul pe termen lung depinde de complian Stimularea cardiac poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus prin testul tilt, cu sincop recurent impredictibil i vrst >40 de ani, dup ce terapia alternativ a euat Stimularea cardiac nu este indicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat Medicamentele adrenergice -blocante nu sunt indicate Clasa I I IIa Nivel de evidenb C B B

II a

II b II b

B B

II b

III III

C A

Clas de recomandare, b Nivel de eviden lichide, pn la 2-3 L de fluide pe zi i 10 g. de NaCl. ngestia rapid de ap rece este eficient n combaterea intoleranei ortostatice i n mbuntirea hipotensiunii p178ostprandiale179. Somnul cu capul elevat la 10 previne poliuria nocturn, menine o distribuie favorabil a fluidelor corpului i amelioreaz hipertensiunea nocturn180,181. Stagnarea gravitaional a sngelui venos la pacienii vrstnici poate fi prevenit prin utilizarea centurilor abdominale i a ciorapilor compresivi14,182. Utilizarea manevrelor fizice de contrapresiune precum ncruciarea membrelor inferioare sau poziia ghemuit, trebuie ncurajat la pacienii cu simptome alarmante capabili s le realizeze180. Spre deosebire de sincopa reflex, utilizarea agonitilor , midodrina, este benefic alturi de tratamentul de prim intenie la pacienii cu afectare autonom cronic. Nu poate fi privit ca un tratament i nici nu este util tuturor pacienilor dar este pentru

3.1.2 Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de intoleran ortostatic

Educaia privind natura acestei condiii mpreun cu sfaturile privind modul de via aa cum au fost enunate mai sus, pot mbunti marcat simptomatologia din ortostatism, n ciuda unei creteri a tensiunii arteriale cu doar 10-15 mmHg; creterea suficient tensiunii arteriale ortostatice pentru a o aduce n zona de autoreglare poate s duc la o diferen funcional substanial. nregistrrile tensiunii arteriale n ambulator pot fi utile n identificarea unor modele diurne anormale. Aceste nregistrri pot identifica i hipertensiunea nocturn sau din clinostatism la pacienii tratai. Principala strategie de tratament n afectarea autonom indus medicamentos este eliminarea agentului declanator. Este important expansiunea volumului extracelular. n absena hipertensiunii, pacienii trebuie sftuii s consume suficient sare i

44
anumii pacieni. Nu este niciun dubiu c midodrina crete tensiunea arterial att n ortostatism ct i n clinostatism i c amelioreaz simptomele hipotensiunii ortostatice. Midodrina (5-20 mg de trei ori pe zi) s-a dovedit a fi eficient n trei studii randomizate placebo-grup control183-185. Fludrocortizonul (0.1-0.3 mg odat pe zi) este un mineralocorticoid ce stimuleaz retenia de sodiu la nivel renal i mrete volumul lichid186. Dovezile n favoarea fludrocortizonului provin din dou studii observaionale mici (n combinaie cu somnul cu capul elevat) i dintr-un studiu dublu-orb pe 60 de pacieni;

Ghidurile ESC studiile observaionale au demonstrat un beneficiu hemodinamic i, n cel dublu-orb, pacienii tratai au fost mai puin simptomatici, cu tensiuni arteriale mai mari186-188. Tratamentele adiionale i mai puin frecvente, n combinaie sau singure, includ: desmopresina la pacienii cu poliurie nocturn, octeotride n hipotensiunea postprandial, eritropoetina n anemie, piridostigmina, utilizarea bastoanelor, mese puine i dese i exersarea picioarelor i a musculaturii abdominale, mai ales notul.

Recomandri: tratementul hipotensiunii ortostatice Indicaie clinic

a

Clasa I II a II a II b II b II b

Nivel de evidenb C B C C C C

Hidratarea adecvat i aportul de sare trebuie meninute Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant la nevoie Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant la nevoie Manevrele fizice de contrapresiune pot fi indicate Centurile abdominale i/sau osetele compresive pentru reducerea stagnarea sngelui venos pot fi indicate Somnul cu capul ridicat (> 10 ) pentru creterea volumului de fluide poate fi indicat

Clas de recomandare, b Nivel de eviden liora simptomele dar nu afecteaz supravieuirea. n ciuda unei stimulri adecvate, sincopa reapare la ~20% dintre pacienii urmrii pe termen lung190. Aceasta se datoreaz frecventei asocieri dintre mecanismul reflex vasodepresor i boala de nod sinusal. Algoritmii nou dezvoltai de stimulare minim ventricular bazat pe cardiostimularea predominant atrial sunt recomandai ca o alternativ la stimularea convenional DDDR la pacienii care necesit strimulare atrial70,73. Eliminarea medicamentelor care pot exacerba sau demasca susceptibilitatea la bradicardie este un element important n prevenirea recurenei sincopei. Cu toate acestea, cnd nu este posibil substituia, stimularea cardiac poate fi necesar. Tehnicile de ablaie percutanat transcateter pentru controlul tahiaritmiilor atriale au devenit de o importan crescnd la pacienii cu forma bradi-tahiaritmic a sindromului de nod sinusal, dar nu sunt frecvent utilizate de prim intenie n prevenia sincopei.

3.2 Rolul aritmiilor cardiace ca i cauz primar

Scopul tratametului este preveinrea recurenei simptomelor, mbuntirea calitii vieii i prelungirea mediei de supravieuire. Baza sincopei n asemenea situaii este multifactorial i este influenat de frecvena ventricular, funcia ventriculului stng i de compensarea vascular adecvat (incluznd potenialul impact al reflexului mediat nervos).

3.2.1 Boala de nod sinusal

n general, terapia de stimulare cardiac este indicat i s-a dovedit a fi eficient la pacienii cu disfuncie de nod sinusal atunci cnd bradiaritmia a fost documentat ECG n timpul sincopei spontane sau a aprut ca o consecin a unui timp anormal de recuperare a nodului sinusal134,189. Stimularea permanent poate ame-

45

Ghidurile ESC medicamentoas este fie o punte pn la ablaia transcateter sau este utilizat n cazul eurii ablaiei. La pacienii cu sincop asociat fibrilaiei atriale sau flutterului atrial stng atipic, decizia trebuie personalizat. Sincopa datorat torsadei varfurilor nu este rar i, n forma ei dobndit, este rezultatul medicametelor ce prelungesc intervalul QT. Tratamentul este sistarea administrrii medicamentului suspectat. Ablaia cu cateter sau terapia medicamentoas trebuie considerate la pacienii cu sincop datorat tahicardiei ventriculare n cazul unui cord indemn sau al unei afectri cardiace cu disfuncie moderat. ICD-ul este indicat la pacienii cu sincop i funcie cardiac deprimat i la cei cu tahicardie ventricular sau fibrilaie fr o cauz corectabil71,72. Dei la aceti pacieni implantarea unui ICD nu previne de obicei recurena sincopei, ea este indicat mai ales pentru reducerea riscului de MCS.

3.2.2 Tulburrile de conducere atrioventricular

Stimularea cardiac este tratamentul sincopei asociate cu BAV simptomatic. Indicaiile i algoritmii prefereniali de stimulare n BAV au fost recent actualizate. Rolul posibil duntor al stimulrii permanente apicale ventriculare drepte a fost recent subliniat, dar zonele alternative de stimulare sunt nc n dezbatere. Stimularea biventricular trebuie considerat la pacienii cu indicaie de stimulare datorit BAV i fracie de ejecie a ventriculului stng sczut, insuficien cardiac i alungirea complexului QRS70,73.

3.2.3 Tahicardiile supraventriculare i ventriculare

La pacienii cu tahicardie prin reintrare nodal, tahicardie atrioventricular reciproc sau flutter atrial tipic, asociat cu sincop, ablaia transcateter este tratamentul de prim intenie. La aceti pacieni terapia

46

Ghidurile ESC

Recomandri: tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace Indicaie clinic Clasa Nivel de evidenb Sincopa datorat aritmiilor cardiace trebuie s beneficieze de tratament speI B cific cauzei Stimularea cardiac Stimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care I C sincopa s-a demonstrat a fi cauzat de bloc sinusal (corelaie simptomatologie-ECG) fr o cauz corectabil Stimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu I C sincop i timp anormal de recuperare a nodului sinusal Stimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i pauz asimptomatic 3s (cu posibila excepie a persoaI C nelor tinere antrenate, n timpul somnului i a pacienilor cu tratament medicamentos) Stimularea este indicat la pacienii cu sincop i BAV tip Mobitz II, I B BAV avansat sau total Stimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc de ramur i stuI B diu electrofiziologic pozitiv Stimularea ar trebui considerat la pacienii cu sincop inexplicabil i II a C bloc de ramur Stimularea poate fi indicat la pacienii cu sincop inexplicabil i II b C boal de nod sinusal cu bradicardie sinusal persistent ea nsi aimptomatic Stimularea nu este indicat la pacienii cu sincop inexplicabil fr III C dovada unei tulburri de conducere Ablaia transcateter Ablaia este indicat la pacienii cu corelaie simptomatologie-ECG n I C tahicardie supraventricular i ventricular n absena unei boli cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale) Ablaia poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului II b C rapid al fibrilaiei atriale Tratamentul medicamentos antiaritmic Tratamentul medicamentos antiaritmic, inclusiv medicamentele ce I C controleaz frecvena cardiac, este indicat la pacienii cu sincop datorat debutului rapid al fibrilaiei atriale Terapia medicamentoas poate fi considerat la pacienii cu corelaie II a C simptomatologie-ECG n tahicardia supraventricular i ventricular cnd ablaia nu poate fi realizat sau a euat Defibrilatorul cardiac implantabil ICD-ul este indicat la pacienii cu tahicardie ventricular documentat I B i boal cardiac structural ICD-ul este indicat cnd se induce la studiul electrofiziologic o tahiI B cardie ventricular monomorf susinut la pacienii cu infarct miocardic n antecedente ICD-ul ar trebui s fie considerat la pacienii cu tahicardie ventricular II a B documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii a Clas de recomandare, b Nivel de eviden, ICD defibrilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator)

47

Ghidurile ESC

3.2.4 Malfuncia de pacemaker

Mai rar, sistemele de stimulare implantabile au fost asociate cu provocarea sincopei sau a resincop. Mai frecvent, sincopa la aceti pacieni poate s nu fie n relaie cu device-ul191. Cnd sincopa este atribuit sistemului implantat, poate fi din cauza epuizrii bateriei generatorului de frecven sau defectrii. nlocuirea sistemului sau a sondei de stimulare sunt indicate i elimin astfel problemele. Unii pacieni pot prezenta sincop datorit sindromului de pacemaker, o condiie care implic foarte multe mecanisme posibile de hipotensiune. n sindromul de pacemaker cu conducere AV retrograd, este indicat reprogramarea sistemului dei uneori este necesar nlocuirea sondei de stimulare (de exemplu nlocuirea unui sistem unicameral ventricular cu unul dublu-cameral). ICD-urile pot fi de asemenea asociate cu sincopa deoarece uneori chiar i o intervenie rapid nu poate preveni pierderea contienei49. Reprogramarea sistemului (stimulare antitahicardic mai agresiv i/sau oc mai precoce) nu este mereu capabil s nlture problema. La aceti pacieni, tratamentul medicamentos antiaritmic sau ablaia transcateter pot fi utile.

cular acut precum infarct miocardic, embolie pulmonar sau tamponad cardiac, tratamentul se adreseaz procesului de baz. n cardiomiopatia hipertrofic (cu sau fr obstruia tractului de ejecie al ventriculului stng) este justificat tratamentul specific al aritmiei; se recomand implantarea unui ICD pentru prevenirea MCS. Nu sunt date care s susin reducerea gradientului de presiune contribuie la ameliorarea simptomatologiei sincopei. n sincopa asociat ischemiei miocardice, tratamentul farmacologic i/sau revascularizarea sunt strategiile adecvate n cele mai multe cazuri. Pe ce alt parte, cnd sincopa se datoreaz hipertensiunii pulmonare primitive sau cardiomiopatiei restrictive, de multe ori este imposibil amelioarea adecvat a condiiei de baz. Alte cauze mai puin frecvente de sincop includ obstrucia tractului de umplere al ventricolului drept la pacienii cu stenoz mitral, obstrucia tractului de ejecie al ventriculului drept, untul drept sau stng secundar stenozei pulmonare sau hipertensiunea pulmonar.

3.4 Sincopa inexplicabil la pacienii cu risc crescut de moarte cardiac subit

La pacienii cu risc crescut de MCS se justific un tratament specific bolii pentru a reduce riscul mortalitii i a evenimentelor amenintoare de via, chiar dac mecanismul sincopei nu este cunoscut sau suficient explicat la sfritul unei investigaii. La aceti pacieni scopul tratamentului este reducerea riscului mortalitii. Trebuie reinut faptul c n ciuda unui tratament specific eficient al bolii de baz, pacienii prezint n continuare riscul reapariiei sincopei. De exemplu, pacientul tratat cu un ICD poate prezenta n continuare lipotimii deoarece tratamentul este adresat doar MCS i nu cauzei principale a sincopei. O analiz a studiului SCD-HeFT50 (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) a artat c un ICD nu protejeaz pacienii de recurena sincopei n comparaie cu cei tratai cu amiodaron sau placebo. Aceasta implic identificarea precis a mecanismului sincopei i tratamentul ct mai specific.

3.3 Sincopa datorit bolii structurale de cord sau a altor afeciuni cardiovasculare
La pacienii cu sincop secundar bolilor cardiace structurale, inclusiv malformaiile congenitale sau bolile cardiopulmonare, scopul tratamentului este att prevenirea reapariiei sincopei ct i tratamentul bolii de baz i diminuarea riscului MCS. Boala cardiac structural sau cardiopulmonar poate fi prezent la unii pacieni cu sincop iar incidena ei crete la pacienii vrstnici. Doar prezena unei boli cardiace nu semnific o corelaie a sincopei cu aceasta. Unii dintre aceti pacieni prezint sincop reflex tipic, iar la cei cu infarct miocardic inferior sau stenoz aortic, boala de baz poate avea un rol n declanarea sau amplificcarea mecanismului reflex. Pe lng acestea, la muli dintre aceti pacieni, boala cardiac de baz poate fi substratul aritmiei ventriculare sau supraventriculare ce cauzeaz sincopa Tratamentul sincopei asociat cu boal cardiac depinde n funcie de diagnostic. Pacienii cu sincop secundar stenozei aortice severe sau a mixomului atrial pot beneficia de tratament chirurgical. La pacienii cu sincop datorat unui eveniment cardiovas-

3.4.1 Cardiomiopatii ischemice i nonischemice

Pacienii cu boal coronarian acut sau cronic i fracie de ejecie a ventricolului stng redus au un risc crescut al mortalitii. Aceasta necesit o evaluare

48
a ischemiei i, dac este indicat, revascularizarea. Cu toate acestea, evaluarea aritmiei, inclusiv studiul electrofiziologic cu stimulare ventricular precoce, poate fi n continuare necesar deoarece n cazul unei aritmii ventriculare maligne, substratul nu poate fi mereu ameliorat prin revascularizare. Pacienii cu insuficien cardiac i cu indicaie de implantare de ICD conform ghidurilor curente, ar trebui s beneficieze de implantarea ICD-ului naintea i independent de evaluarea mecanismului sincopei. Acest lot include, de exemplu, pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau dilatativ i fracie de ejecie a VS sczut (de la <30 % la <40% i clas NYHA II conform ghidurilor curente) 70-73 . Exist puine date privind implicaiile terapeutice ale sincopei de cauz necunoscut la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau dilatativ. Un substudiu prospectiv din studiul AVID47 (Antiarrhythmic Versus Implantable Defirillators) a artat c pacienii cu sincop au beneficiat de o rat semnificativ de supravieuire cu ICD-uri. Un beneficiu privind supravieuirea a fost sugerat i din studii retrospective49,192. Cu toate acestea, pacienii cu sincop i insuficien cardiac prezint un risc al mortalitii n ciuda cauzei sincopei45. O analiz recent a studiului SCD-HeFT49 a demonstrat c ocurile adecvate ale ICD-ului sunt mult mai probabile la pacienii cu sincop; deocamdat ICDul nu a oferit protecie mpotriva recurenei sincopei sau a riscului de deces. La capetele studiului gsim un lot de pacieni cu sincop, fracie de ejecie a VS pstrat i studiu electrofiziologic negativ ce nu justific tratamentul agresiv cu ICD,119 i un lot de pacieni cu insuficien cardiac congestiv i fracie de ejecie a VS sczut la care se justific un ICD n ciuda faptului c nu ofer protecie pentru sincop. n acest lot s-a demonstrat c mortalitatea este mai ridicat la pacienii cu sincop n comparaie cu cei fr sincop49.

Ghidurile ESC practicarea unui efort i sincopa reflex. Prezena sau absena altor factori de risc ai SCD precum istoricul familial de SCD, tahicardia ventricular frecvent nesusinut, hipotensiunea din timpul efortului sau hipertrofia marcat pot contribui la determinarea riscului. Studiile observaionale au demonstrat c terapia ICD este eficient la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic, cu risc crescut71,72.

3.4.3 Cardiomiopatia/displazia aritmogen de ventricul dreapt

Sincopa apare la aproximativ o treime din pacienii cu cardiomiopatie aritmogenic ventricular dreapt menionat n centrele teriare. Vrsta tnr, disfuncia extins a VD, implicarea VS, tahicardia ventricular polimorf, potenialele tardive, undele epsilon i istoricul familial de SCD, n absena altor diagnostice, indic terapia cu ICD71,72. ntr-un studiu multicentric condus pe 132 de pacieni pentru evaluarea impactului ICD-ului n prevenirea MCS, pacienii cu sincop inexplicabil au avut o intervenie a ICD-ului de ~15% pe an, similar pacienilor cu stop cardiac sau tahicardie ventricular cu tulburare hemodinamic194.

3.4.4 Pacienii cu boal electric primar

Sincopa inexplicabil este amenintoare la pacienii cu canalopatii ereditare. Un ICD este indicat cu precauie atunci cnd nu sunt alte diagnostice sau cnd tahiaritmia ventricular nu poate fi exclus ca i cauz a sincopei. Cu toate aceste, mecanismul sincopei poate fi heterogen, datorat fie aritmiilor amenintoare de via fie unor cauze benigne, precum cea reflex. n aceste condiii, se pare c sincopa nu reprezint un risc major de evenimente cardiace amenintoare de via i are o sensibilitate mai sczut dect un stop cardiac documentat52,53. n sindromul de QT lung, n special la cei cu tipul 2 i 3, numrul evenimentelor cardiace nainte de vrsta de 18 ani, intervalele QT foarte prelungite i sexul feminin reprezint un prognostic nefavorabil195. Pacienii cu sindrom Brugada cu un pattern ECG tip 1 au un prognostic mai nefavorabil dect cei cu tip 2 sau patern indus medicamentos52,140. Utiltatea ICD-ului la pacienii cu sincop este controversat dar este mai dezbtut la supravieuitorii stopului cardiovascular. n cel mai mare studiu multicentric,196 la 220 de pacieni cu sindrom Brugada i ICD din care 18 (8%) cu istoric de stop cardiac i 88 (40%) cu istoric de sincop, frecvena ocurilor adecvate ale ICD-ului a fost de 22 i respectiv 10%, n timpul unei urmriri medii pe o perioad de 38 27 luni.

3.4.2 Cardiomiopatie hipertrofic

Sincopa inexplicabil este un factor de risc major al SCD n cardiomiopatia hipertrofic mai ales dac apare recent fa de evaluare (<6 luni, risc relativ >5). n schimb, pacienii vrstnici (>40 de ani) cu episoade sincopale izolate (>5 ani naintea evalurii) i cei cu istoric tipic de sincop vasovagal au un risc sczut de MCS193. Cu toate acestea, pe lng autolimitarea aritmiei ventriculare, multe alte mecanisme pot cauza sincopa n cardiomiopatia hipertrofic, incluznd tahicardia supraventricular, obstrucia sever a tractului de ejecie, bradiaritmia, tensiunea arterial sczut la

49
Declanarea ICD-ului la pacienii cu sincop a fost similar cu cea la pacienii asimptomatici. ntr-un studiu recent197 care a evaluat prognosticul a 59 de pacieni cu sindrom Brugada tratai cu ICD, nici unul dintre cei 31 de pacieni cu sincop nu a primit niciun oc adecvat al ICD-ului de-a lungul unei urmriri medii de 39 de luni,iar terapia adecvat a fost limitat la supravieuitorii stopului cardiac; n schimb, rata complicaiilor globale a fost ridicat. Cu toate acestea, diagnosticul diferenial ntre formele

Ghidurile ESC benigne i maligne este n general foarte dificil n condiiile unor boli ereditare bazate pe investigaii convenionale. n consecin, unii pacieni necesit un diagnostic mai precis (de exemplu documentare prin sistem implantabil tip loop recorder) al mecanismului sincopei, nainte de a iniia terapia ICD, dei datele existente actual sunt insuficiente pentru a constitui indicaii clinice. Puinele date disponibile n literatur despre pacienii cu sincop i sindrom de QT lung nu permit stabilirea unor indicaii clinice.

Recomandri: indicaii pentru ICD la pacienii cu sincop inexplicabil i cu risc crescut de MCS Indicaie clinic La pacienii cu cardiomiopatie ischemic i fracie de ejecie a VS sczut, sau insuficien cardiac, terapia ICD este indicat conform ghidurilor pentru terapia de resincronizare cardiac cu ICD La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic i fracie de ejecie a VS sever deprimat sau insuficien cardiac, terapia ICD este indicat conform ghidurilor curente pentru resincronizarea cardiac cu ICD n cardiomiopatia hipertrofic, terapia ICD ar trebui indicat la pacienii cu risc crescut (vezi text) n cardiomiopatia VD, terapia ICD ar trebui indicat pacienilor cu risc nalt (vezi text) n sindromul Brugada, terpia ICD ar trebui indicat pacienilor cu pattern spontan al ECG-ului tip I n sindromul de QT lung, terapia ICD alturi de -blocante, ar trebui indicat pacienilor la risc La pacienii cu cardiomiopatie ischemic fr fracie de ejecie a VS sever deprimat sau insuficien cardiac i rspuns negativ la stimularea electric programat, terapia ICD poate fi indicat La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr fracie de ejecie a VS sever deprimat sau insuficien cardiac, terapia ICD poate fi indicat Clasa I Nivel de evidenb A Observaii

IIa IIa IIa

C C B

Dac nu exist risc se consir ILR Dac nu exist risc se consir ILR n absena patternului tip I, spontan, se consider ILR Dac nu exist risc se consir ILR ILR pentru a cerceta cauza sincopei inexplicabile ILR pentru a cerceta cauza sincopei inexplicabile

IIa IIb

B C

IIb

Clas de recomandare, b Nivel de eviden

ICD defibrilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator); ILR=sistem implantabil tip loop recorder (implanted loop recorder); VS=ventricul stng; VD=ventricul drept; ECG=electrocardiogram;

50

Ghidurile ESC

Partea 4. Aspecte speciale 4.1 Sincopa la vrstnici

Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt hipotensiunea ortostatic, sincopa reflex, n special sindromul de sinus carotidian i aritmiile cardiace198,199. n cazul unui pacuent pot co-exista mai multe forme, ceea ce creeaz o dificultate n stabilirea diagnosticului corect. Spitalizarea datorat hipotensiunii ortostatice este mai frecvent odat cu naintarea n vrst: 4.2% dintre pacienii cu vrst ntre 65-74 de ani i 30.5% dintre pacienii mai vrstnici de 75 de ani57. La pacienii simptomatici, 25% au hipotensiune ortostatic n relaie cu vrsta; hipotensiunea ortostatic este n principal datorat medicamentaiei i a a fibrilaiei atriale primare sau secundare. Hipertensiunea sistolic din clinostatism este frecvent prezent la pacienii vrstnici cu hipotensiune ortostatic i complic tratamentul, deoarece majoritatea medicamentelor utilizate n tratamentul hipotensiunii ortostatice agraveaz hipertesiunea din clinostatism i vice-versa. Sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor este cauza simptomatologiei la aproximativ 20% dintre pacienii vrstnici cu sincop. Forma vasodepresoare a hipersensibilitii sinusului carotidian este la fel de frecvent198, dar rolul acesteia n sincop este mult mai puin cunoscut. Evaluarea diagnostic Urmrind un algoritm standardizat, un diagnostic precis poate fi obinut la >90% dintre pacienii vrstnici cu sincop199. Unele aspecte ale anamnezei, care pot fi dificil de obinut, sunt necesare pentru pacienii vrstnici. Sincopa matinal sugereaz hipotensiune ortostatic. O treime din pacienii cu vrst mai mare de 65 de ani iau trei sau mai multe medicamente care pot contribui la declanarea sincopei. Sistarea administrrii acestora reduce recutena sincopelor i cderile200. Istoricul medicamentaiei trebuie s includ relaionarea temporal cu debutul sincopei. Anamneza trebuie s includ comorbiditile, asocierea cu fragilitatea fizic i dizabilitile locomotorii. Mersul, echilibrul instabil i reflexele de protecie lente sunt prezente la 20-50%dintre vrstnicii comunitilor locale. n aceste circumstane, modificrile he-

modinamice moderate, insuficiente s cauzeze sincopa, pot cauz ns cderile. Astfel, este important obinerea de informaii despre eveniment de la un martor ocular, care n pn la 60 % din cazuri nu este prezent200. Insuficiena cognitiv este prezent la 5% dintre persoanele peste 65 de ani i 20 % la persoanle peste 80 de ani. Acest aspect poate reduce capacitatea pacienilor de a-i aminti cderea i sincopa40. Statusul cognitiv trebuie determinat alturi de circumstanele sociale, evenimentele duntoare, impactul evenimentelor asupra nivelului de ncredere i capacitatea de a realiza activiti zilnice de rutin. Evaluare iniial determin un diagnostic cert ntr-o proporie mai sczut dect la tineri deoarece simptomatologia sugestiv de sincop vasovagal este mai puin frecvent la pacienii vrstnici40,198. Evaluarea sistemului autonum (masajul sinusului carotidian, tesul tilt) poate fi necesar. Evaluarea sistemului locomotor i neurologic, inclusiv studierea mersului i a echilibrului, este util. Dac se suspecteaz afectarea cognitiv, ar trebui realizat Examinarea Statusului Mini-Mental (MMSE). Altfel, examinarea clinic i metodele de diagnostic sunt identice cu cele practicate la pacienii tineri cu excepia masajului de sinus catotidian n clino i ortostatism, ca metod pimar de evaluare. Mai jos sunt prezentate unele aspecte importante ale testrilor i utilizrii aparaturii la pacienii vrstnici: hipotensiunea ortostatic nu este ntotdeauna reproductibil la vrstnici (mai ales cea indus medicamentos sau n relaie cu vrsta).Astfel, evaluarea tensiunii arteriale din ortostatism trebuie repetat de preferabil matinal i/sau imediat dupa sincop. Masajul sinusului carotidian este important de realizat chiar dac hipersensibilitatea non-specific a sinusului carotidian nu este frecvent nsoit de sincop. n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, testul tilt este bine tolerat i ofer rezultate pozitive similare cu cele observate la pacienii tineri, n special dup provocarea cu nitroglicerin. nregistrrile tensiunii arteriale n ambulator, pe 24 de ore pot fi utile dac se suspecteaz tensiune arterial instabil. (de exemplu medicamentos sau postprandial).

51

Ghidurile ESC Datorit frecvenei crescute a aritmiilor, un sistem loop recorder poate fi util la pacienii vrstnici cu sincop inexplicabil108,119,120. Anamneza personal i familial i ECG-ul standard sunt importante n diferenierea sincopei reflexe benigne (ce include convulsiile reflexe anoxice sau opririle respiraiei) de alte cauze. Dac istoricul familial este sugestiv, ar trebui considerate de prim intenie, cauze genetice ale tulburrilor electrice. Unii copii cu sincop reflex au un istoric familial203 sugestiv cu o genetic neneleas. La pacienii cu un istoric tipic de sincop reflex, examenul fizic normal i ECG-ul sunt n general suficiente pentru a opri investigaiile. Testul tilt pare a avea rezultate nalt fals-pozitive i fals-negative i trebuie utilizat cu precauie pentru identificarea pacienilor cu sincop reflex. S-a raportat o frecven crescut a lipotimiilor la copii i adolesceni(40%) n timpul testului tilt dup ce s-a fixat o linie venoas. Atta timp ct protocoalele testului tilt frecvent utilizate la aduli pot s nu aib o specificitate adecvat la adolesceni, un studiu n care s-a utilizat un test tilt cu durat de 10 minute la 60 sau 70 a evideniat o specificitate >85%204. La pacienii tineri, sincopa poate s fie rar manifestarea iniial a unei condiii neobinuite dar amenintoare de via, cum ar fi sindromul de QT lung, sindromul Kearns-Sayre (oftalmoplegie extern i bloc cardiac progresiv), sindromul Brugada, tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic, sindromul WPW, cardiomiopatia aritmogenic a VD, cardiomiopatia hipertrofic, hipertensiunea pulmonar, miocardit, aritmia instalat dup repararea unui defect cardiac congenital sau originea anormal a arterelor coronare. Unele detalii ale anamnezei pot sugera originea cardiac i necesit o evaluare cardiac ampl: Antecedente heredo-colaterale: MCS la <30 de ani; istoric de boli cardiace Suspiciune de boal cardiac sau afectare cunoscut. Factori declanatori: zgomot puternic, team, stres emoional intens Sincop n timpul efortului, inclusiv nnot. Sincop fr simptome prodromale n timpul somnului sau culcat pe spate sau precedat de angin pectoral sau palpitaii. Tratament Abordul terapeutic este identic cu cel al adulilor. Cu toate acestea, trebuie subliniat c eficacitatea agenilor farmacologici i a antrenamentului tilt pentru sincopa recurent sunt nedeterminate n absena unor studii n sfera pediatric. Mai mult, chiar i n prezena sincopei vasovagale cu asistolie prelungit, implanta-

Evaluarea vrstnicilor fragili A fi btrn nu este o contraindicaie de evaluare i tratament. Cu toate acestea, la pacienii fragili, evaluarea riguroasa depinde de compoliana pentru teste i de prognostic. Evaluarea vrstnicilor independeni, mobili, cu status cognitiv normal se realizeaz identic cu cea a pacienilor tineri. Msurtorile tensiunii arteriale ortostatice, masajul sinusului carotidian i testul tilt sunt bine tolerate, chiar i la pacienii fragili cu afectarea statusului cognitiv. Factorii de risc multiplii sunt mai frecveni la pacienii vrstnici fragili i diferenierea cderilor de sincop poate fi dificil. ntr-un studiu recent, pacienii vrstnici simptomatici cu afectare cognitiv au avut o medie de cinci factori de risc pentru sincop sau cdere57. Exist unele dovezi care susin c modificarea factorilor de risc cardiovascular pentru sincop/cdere reduce incidena evenimentelor secundare la pacienii fragili, chiar i la cei cu demen, dar nu i la cei instituionalizai201. Influena hipotensiunii i a aritmiei asupra declinului cognitiv la pacienii cu demen rmne nc necunoscut58.

4.2 Sincopa la copii

Evaluarea diagnostic Evaluarea diagnostic la copii este similar celei de la aduli. Sincopa reflex este etiologia principal, dar n cazuri rare, sincopa poate s fie manifestarea unor aritmii amenintoare de via sau a unor anomalii structurale. Sincopa trebuie de asemenea difereniat de epilepsie i de pseudo-sincopa psihogenic, care sunt rare sau importante n pierderea tranzitorie a contienei la copii Dou situaii speciale202 apar n copilrie: Atacurile reflexe sincopale (numite i convulsii reflexe anoxice sau opriri ale respiraiei cu paliditate) provocate de un stimul scurt neplcut, sunt cauzate de inhibiia cardiac mediat vagal. Pierderile tranzitorii ale contienei cu apnee hipoxic (numit oprirea cianotic a respiraiei) sunt caracterizate prin oprirea expiraiei n timpul plnsului, conducnd la cianoz i de obicei pierderea temporar a contienei.

52
rea pacemaker-urilor nu este indicat datorit naturii benigne i tranzitorii a sindromului205. Rezumnd, punctele cheie n evaluarea sincopei n pediatrie sunt urmtoarele: Sincopa n copilrie este comun, marea majoritate fiind de origine reflex, i doar puine avnd drept cauz o condiie amenintoare de via. Diferenierea cauzelor benigne i grave este realizat n primul rnd prin obinerea unei anamneze corespunztoare, examen fizic complet i ECG. Baza terapiei pacienilor tineri cu sincop reflex include educaie i convingere.

Ghidurile ESC generale i era independent de durata abstinenei de la condus. Un studiu recent208 a oferit informaii pe termen lung despre recurena sincopei la pacienii ce prezentau sincope pe perioada ofatului. Printre cei 3877 de pacieni evaluai pentru sincop, 380 (9.8%) au prezentat sincop n timpul condusului, cauzat cel mai frecvent printr-un mecanism reflex (37%) sau aritmie cardiac (12%). Recurena sincopei n timpul condusului s-a produs la doar 10 pacieni. Probabilitatea cumulat de recuren a sincopei n timpul condusului a fost de 7% n 8 ani. Frecvena total e recurenei sincopei i supravieuirea pe termen lung n lotul conductorilor de autoturisme a fost comparabil cu cea a pacienilor ce nu prezentau sincope n timpul condusului. Riscul accidentelor datorate sincopei (0.8% /an) a fost semnificativ sczut n comparaie cu cel al adolescenilor (16-24 de ani) i al oferilor aduli (grupuri de risc crescut pentru accidente). Ghidurile ESC din 2004 despre sincop precizau recomandri privind condusul i sincopa1. Acest Grup de Lucru beneficiaz de o publicaie relevant208. Datele sugereaz c riscul accidentelor rutiere la persoanele cu antecedente sincopale nu este diferit de cel al persoanelor sntoase. Recent au fost publicate indicaii specifice despre condus la pacienii cu ICD209. Prezena sincopei n timpul ofatului nu ar trebui s modifice evaluarea clinic.

4.3 Condusul autovehiculelor i sincopa

ntr-un raport206 privind 104 pacieni, 3% dintre cei cu sincop au menionat apariia acesteia n timpul condusului; doar 1% au comis accidente. Dintre cei sftui s nu conduc, doar 9% au urmat indicaiile. La pacienii cu aritmii amenintoare de via nscrii n studiul AVID207, simptomele sugestive ale tahiartimiei au aprut frecvent n timpul condusului, dar erau puin probabile s duc la comiterea unui accident (0.4% pe pacient/an). Probabilitatea unui accident era mai mic dect media anual n cadrul populaiei

53

Ghidurile ESC

Diagnostic Aritmii cardiace

Recomandri privind condusul la pacienii cu sincop Lotul 1 (oferi particulari) Lotul 2 (oferi profesionali)

Aritmii cardiace, tratament Dup stabilirea cu succes a tratamentului Dup stabilirea cu succes a tratamentului medicamentos adecvat adecvat Implantare de pacemaker Ablaie transcateter cu succes Implant ICD Sincop reflex Unic/uoar Recurent i sever* Sincop inexplicabil Nu sunt restricii n absena simptomelor Dup diagnosticare i stabilirea unei prodromale, apariiei sincopei n timpul terapii adecvate. condusului sau prezenei bolilor cardiace structurale severe Lotul 1: oferii particulari de motociclete, autoturisme i alte vehicule de dimensiuni mici cu sau fr ataament. Lotul 2: oferi profesioniti de vehicule cu un tonaj mai mare de 3.5 t sau vehicule de transport persoane (>8 persoane pe scaune excluznd oferul).oferii taxi-urilor, ambulanelor i al altor vehicule de categorie intermediar ntre oferul particular i cel vocaional, trebuie s respecte legislaiile locale. *Sincopa mediat nervos este definit ca sever dac apare foarte frecvent sau n timpul unei activiti cu risc nalt sau se repet sau e imprevizibil la pacienii cu risc nalt (vezi Partea a 3-a, tratament) Nu sunt restricii Dup controlarea simptomelor Nu sunt restricii dect dac a aprut n timpul unor activiti cu risc crescut* Resticie permanent dac nu fost stabilit un tratament adecvat Dup o sptmn Dup stabilirea modului adecvat Dup stabilirea cu succes a tratamentului Dup stabilirea pe termen lung a succesuadecvat lui n general de risc sczut, resticii n raport cu indicaiile curente Restricie permanent

Partea 5. Detalii organizatorice 5.1 Managementul sincopei n medicina de familie

Sincopa este un fenomen comun n practica general (Figura 6) 26,28. Sincopa vasovagal tipic recurent este cel mai comun diagnostic bazat pe o anamnez complet i detalierea contextului evenimetului. Majoritatea acesor lipotimii pot fi diagnosticate de medicul de familie i necesit doar ncurajare. Este recomandat cercetarea simptomelor alarmante: sincop n timpul efortului, sincop n poziia culcat, absena factorilor externi, istoric familial de MCS sau recuperare lent n urma sincopei (Tabelul 9 i 10). Dac diagnosticul rmne incert i exist riscul unor consecine periculoase, atunci pacientul trebuie s se adreseze unui cardiologist, internist, neurolog, psiho-

log/psihiatru sau sau unei instituii specializate dac este disponibil.

5.2 Managementul sincopei n Unitatea de Primiri Urgene

Evaluarea sincopei n Departamentul de Urgene s-a modificat de la ncercrile de a stabili un diagnostic al cauzei sincopei pn la a stabili riscul acesteia cu urmtoarele indicaii (Tabelul 8): i. recunoaterea pacienilor cu condiii amenintoare de via i internarea lor; ii. recunoaterea pacienilor cu risc sczut i dispensarizarea lor ctre servicii locale; iii. recunoaterea celor care nu necesit evaluri i tratamente ulterioare;210 i

54
iv. alegerea timpului i condiiilor de reevaluare a pacienilor cu rezultate iniiale neconcludente.

Ghidurile ESC Asistena Manchester este un model de Unitate pentru pierderea tranzitorie a contienei unde cardiologitii (cu interes pentru sincop) i neurologitii (cu interes pentru epilepsie) au creat un serviciu multidisciplinar pentru evaluarea de ansamblu a pierderii tranzitorii a contienei cu accent pe diagnosticul diferenial dintre sincop, epilepsie i episoadele psihogenice212. Un studiu randomizat, unicentric213 a evideniat c o Unitate Observaional de Sincop n cadrul Departamentului de Urgen, cu resurse adecvate i colaborare multidisciplinar, ar putea mbuntii diagnosticarea, reduce rata internrilor i obine un rezultat favorabil n urmrirea pe termen lung a supraviuirii i recurenei sincopei. Dup o evaluare iniial pacienii au fost urmrii telemetric 6 ore, le-au fost verificate orar semnele vitale i tensiunea arterial ortostatic i li s-a efectuat ecocardiogram celor cu ECG anormal sau examinare cardiovascular anormal. Testarea tilt, masajul sinusului carotidian i consultul electrofiziologic erau disponibile medicilor din Departametul de Urgene. Dup completarea evalurii sincopei, dac pacientul nu a fost internat, se poate stabili ntlnirea pentru urmrirea pacienilor pe termen lung. Modelul adoptat de unele spitale din Italia este o Unitate de Management a Sincopei condus de cardiologi din cadrul Departametului de Cardiologie cu personal dedicat. Pacienii ngirjii n aceast unitate au parte de un acces preferenial la toate celelalte faciliti din cadrul departamentului incluznd internarea la Secia de Terapie Intensiv. Pacienii sunt trimii ctre aceste Uniti de la Departamentul de Urgen i de la clinicile private, dar personalul unitii nu este de obicei implicat n evaluarea iniial a pacientului. n cadrul EGSYS 232,131 (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) implementarea acestei practici a fost facilitat de software-ul pentru luarea deciziilor bazat pe Ghidurile ECG, un medic desemnat pentru evaluarea sincopei i un supraveghetor central. n 19 spitale din Italia, aceti cercettori au demonstrat c 78% dintre pacienii nscrii n studiu au urmat evaluarea conform ghidurilor rezultnd ntr-o reducere a ratei spitalizrii (39% vs. 47%), o durat mai scurt de spitalizare (7.25.7 vs. 8.15.9 zile) i un numr mai sczut de teste efectuate per pacient (media 2.6%vs. 3.4%) comparativ cu controalele anterioare. Mai muli pacieni cu ngrijire standardizat cu avut ca diagnostic sincopa reflex (65% vs. 46%) i cea ortostatic (10% vs. 6%). Costul mediu per pacient i cel mediu per diagnostic au fost cu 19% i 29% mai reduse n lotul de pacieni tratai standardizat.

5.3 Unitatea de management a sincopei (T-LOC)

Dei au fost publicate mai multe ghiduri, strategiile actuale de evaluare a pierderii tranzitorii a contienei suspectat a fi sincop, variaz ntre medici i clinici. Aceasta determin o utilizare neadecvat a metodelor de diagnostic i o diagnosticare greit a episoadelor. Acest comitet de experi n sincop consider c o strategie structurat adoptat fie ntr-o instituie dedicat sincopei fie ntr-un serviciu multidisciplinar, este optim pentru calitatea serviciului oferit. Mai mult, se poate realiza o mbuntire a metodelor de diagnostic i a cost-eficienei (costul pentru un diagnostic cert).

5.3.1 Modele existente de uniti de management a sincopei (pierderea tranzitorie a contienei)

Modelele de mgrijire medical variaz de la o unitate one site-one stop la un serviciu multidisciplinar cu mai muli specialiti pentru managementul sincopei. Serviciul de Acces Rapid pentru Sincop i Cderi (FASS) implementat de grupul Newcastle, ofer un acces rapid, o abordare multidisciplinar, bazat pe algoritmi standardizai, referine pentru pacienii de toate vrstele cu sincop sau cderi, dar i o asisten adiional n evaluarea pacienilor vrstnici cu aceste probleme multiple. FASS are o gam larg de teste tilt, monitotizare a tensiunii arteriale i echipament de monitorizare n ambulator ca i psihoterapie, terapie ocupaional i asisten medical specializat. Toi pacienii sunt supui iniial unei examinri complete de ctre un specialist, geriatru sau medic generalist cu specialitate n sincop i cderi i apoi sunt fie tratai n Serviciu sau sunt referii la colegi n asociere cu Serviciul din cadrul departamentelor de neurologie, neurofiziologie, cardiologie sau chirurgie ORL, n funcie de simptomele i rezultatele evalurii iniiale. Acest grup s-a dovedit a reduce cheltuielile din cadrul sistemului sanitar. Economia a fost atribuit unei combinaii de factori - scderea numrului de reinternri, acces rapid la facilitile diurne pentru membrii Departamentului de Urgene i a medicilor din comunitate i reducerea numrului de evenimente datorit strategiilor de tratament adecvate i intite pe sincop i cderi64.

55

Ghidurile ESC fie implicat complet sau n cea mai mare parte n managementul acestor uniti i ar trebui s interacioneze cu alte peroane interesate din cadrul spitalului i comunitii. Echipamentul Echipamentul de baz cuprinde: electrocardiografe, monitoare pentru nregistrarea tensiunii arteriale, mas pentru testul tilt, sisteme de monitorizare ECG externe i interne, nregistrarea tensiunii arteriale n ambulator pe 24 de ore i testarea sistemului autonom. Unitile ar trebui s aib acces preferenial la ecocardiografie, studii electrofiziologice, angiografie coronarian, test de efort i, cnd se impune, CT, RMN i EEG. Pacienii ar trebui s aib faciliti pentru internare pentru terapii speciale: implantare de pacemaker sau defibrilator, ablaie transcateter, etc. Puncte cheie ale terapiei standardizate: O strategie structurat adoptat fie ntr-o instituie dedicat sincopei sau ntr-un serviciu multidisciplinar - este indicat pentru evaluarea global a pacienilor cu pierdere tranzitorie a contienei. Referirea poate s fie direct de la: medicii de familie, departamentul de urgen, seciile cu pacieni critici sau instituii sociale. Obiective sunt: asigurarea unei ngrijiri medicale continue, reducerea spitalizrilor inadecvate i stabilirea unor standarde de excelen n cadrul clinicilor. Experiena i practica n punctele cheie ale cardiologiei, neurologiei, medicinii de urgen sau geriatriei sunt adecvate.

5.3.2 Model propus

Modelul ngrijirii medicale ar trebui s fie ct mai aproape de practicile i resursele existente. Sursele de referin, screeningul dinaintea prezentrii la Unitate i vrsta de prezentare sunt aspecte care influeneaz modul de ngrijire. Referirea poate s fie direct de la medicii de familie, Departametul de Urgen, seciile cu pacieni critici sau de la instituii sociale, dup screening i stabilirea riscului (Figura 7,Tabelul 10). n general, jumtate dintre pacienii cu pierdere tranzitorie a contienei sunt trimii ctre Unitatea pentru Sincop pentru diagnosticare i/sau terapie.32,131 Obiective Orice asisten a sincopei (pierdere tranzitorie a contienei) trebuie s ating urmtoarele obiective: Asigurarea unei evaluri bazat pe ghiduri a pacienilor simptomatici pentru a stabili riscul acestora, i apoi stabilirea unui diagnostic etiologic concret i evaluarea prognosticului. Medicii responsabili de conducerea unitilor de sincop stabilesc managementul celor ce trebuie s beneficieze de tratament i dac este necesar al celor ce trebuiesc urmrii pe termen lung.Ei realizeaz testele de laborator de baz i au acces preferenial la spitalizare, evaluri i proceduri terapeutice. Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi investigai de la distan. Stabilirea unor standarde de excelen mpreun cu recomandrile pentru sincop. Suprapunerea aptitudinilor profesionale n Unitile de Sincop. Nu este adecvat o atitudine categoric privind instruirea personalului responsabil de unitatea de sincop. ntr-o singur unitate, suprapunerea aptitudinilor profesionale va depinde de specialitatea medicului responsabil. Cardiologii (cu interes pentru stimulare i electrofiziologie), neurologii (cu interes pentru tulburrile autonome i epilepsie), medicii generaliti, internitii i geriatrii (cu interes n cderi i cardiologia vrstnicilor) au condus astfel de uniti fr a avea vreun model superior. Dac referinele provin de la comunitate i/sau Departametul de Urgen este necesar o abordare interdisciplinarp mai complex. Experiena i practica n punctele cheie ale cardiologiei, neurologiei, medicinei de urgen sau geriatriei sunt necesare alturi de accesul la psihiatrie i psihologie clinic. Personalul medical de baz ar trebui s

56

Ghidurile ESC
14. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A, Puggioni E,Carasca E. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressiveorthostatic hypotension in the elderly. A randomized placebocontrolledstudy. J Am Coll Cardiol 2006;48:14251432. 15. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause oforthostatic intolerance. Neurology 2006; 67:2832. 16. Verheyden B, Gisolf J, Beckers F, Karemaker JM, Wesseling KH, Aubert A,Wieling W. Impact of age on the vasovagal response provoked by sublingualnitroglycerine in routine tilt testing. Clin Sci (Lond) 2007;113:329337. 17. Grubb BP, Kosinski DJ, Boehm K, Kip K. The postural orthostatic tachycardiasyndrome: a neurocardiogenic variant identified during head-up tilt tabletesting. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:22052212. 18. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncope associated with supraventriculartachycardia: an expression of tachycardia or vasomotor response?Circulation 1992;85:10641071. 19. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli G, Bottoni N.Role of autonomic reflexes in syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol 1993;22:11231129. 20. Ebert SN, Liu XK, Woosley RL. Female gender as a risk factor for drug-inducedcardiac arrhythmias: evaluation of clinical and experimental evidence. J WomensHealth 1998;7:547557. 21. Zareba W, Moss AJ, Le Cessie S, Locati EH, Robinson JL, Hall WJ, Andrews ML.Risk of cardiac events in family members of patients with Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1995;26:16851691. 22. Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanotic and pallid infantilesyncope). Pediatrics 1967;39:563581. 23. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents.Heart 2004;90:10941100. 24. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence andtriggers of syncope in medical students. Am J Cardiol 2003;91:10061008. 25. Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagal syncope in medical studentsand their first-degree relatives. Eur Heart J 2006;27:19651970. 26. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J, Linzer M, WielingW,Kaufmann H. Epidemiology of reflex syncopeClin Auton Res 2004;14(Suppl 1): i9i17. 27. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, Linzer M, WielingW, van Dijk N. Lifetimecumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutchsubjects aged 3560 years. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176. 28. Olde Nordkamp LAR, van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma JB, Luitse JSK,Dekker LRC, Shen WK, Wieling W. Syncope prevalence in the ED comparedto that in the general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med 2009;27:271279. 29. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope

Bibiografie
1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncopeupdate 2004. Europace 2004;6:467537. 2. Thijs RD, Benditt DG, Mathias CJ, Schondorf R, Sutton R, Wieling W, van Dijk JG. Unconscious confusiona literature search for definitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res 2005;15:3539. 3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878885. 4. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, Epstein AE, Friedman P, Goldberger J, Heidenreich PA, Klein GJ, Knight BP,Morillo CA, Myerburg RJ, Sila CA; American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in theYoung, and Stroke; Quality of Care and Outcomes Research InterdisciplinaryWorking Group; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. J AmColl Cardiol 2006;47:473484. 5. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der Velde EA, Roos RA. Transientloss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure fromsyncope. J Neurol 1991;238:3943. 6. Stephenson J. Fits and Faints. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1990.4157. 7. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin Auton Res2008;18:167169. 8. Tea SH, Mansourati J, LHeveder G, Mabin D, Blanc JJ. New insights into thepathophysiology of carotid sinus syndrome. Circulation 1996;93:14111416. 9. Alboni P, Alboni M, Bertorelle G. The origin of vasovagal syncope: to protect theheart or to escape predation? Clin Auton Res 2008;18:170178. 10. Mathias CJ, Mallipeddi R, Bleasdale-Barr K. Symptoms associated with orthostatichypotension in pure autonomic failure and multiple system atrophy.J Neurol 1999;246:893 898. 11. Naschitz J, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome. PostgradMed J 2007;83:568 574. 12. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomicfailure, and multiple system atrophy. J Neurol Sci 1996;144:218219. 13. Wieling W, Krediet P, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky M. Initial orthostatichypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157165.

57
in clinical practice.Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospectivetrialthe OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 2000;21:935940. 30. Blanc JJ, LHer C, Touiza A, Garo B, LHer E, Mansourati J. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period. Eur Heart J 2002;23:815820. 31. Blanc JJ, LHer C, Gosselin G, Cornily JC, Fatemi M. Prospective evaluation of an educational programme for physicians involved in the management of syncope. Europace 2005;7:400406. Page 36 of 41 ESC Guidelines Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010 32. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, Ponassi I, Mussi C, Maggi R, Re G, Furlan R, Rovelli G, Ponzi P, Scivales A. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:7682. 33. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in an accident and emergency department. Emerg Med J 2002; 19:2327. 34. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P, Santini M, Proclemer A, Tomasi C, Rossillo A, Taddei F, Scivales A, Migliorini R, De Santo T. Management of patients with syncope referred urgently to general hospitals. Europace 2003;5: 283291. 35. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Rajeswaran A, Metzger JT, Lovis C, Unger PF, Junod AF. Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based study. Am J Med 2001;111:177184. 36. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, Wieling W, Hammill SC, Shen WK. Prevalence and clinical outcomes of patients with multiple potential causes of syncope. Mayo Clin Proc 2003;78:414420. 37. Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation, and treatment. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S74 S77. 38. Romme JJ, van Dijk N, Boer KR, Dekker LR, Stam J, Reitsma JB, WielingW. Influence of age and gender on the occurrence and presentation of reflex syncope. Clin Auton Res 2008;18:127133. 39. Del Rosso A, Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A. Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients. Am J Cardiol 2005;96:14311435. 40. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997;29:459466. 41. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the

Ghidurile ESC
OESIL risk score. Eur Heart J 2003;24:811819. 42. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, Menozzi C, Brignole M. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94:16201626. 43. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, Louis-Simonet M, Rajeswaran A, Kapoor WN. A risk score to predict arrhythmias in patients with unexplained syncope. Acad Emerg Med 2003;10:13121317. 44. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006;47:448454. 45. Middlekauff R, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure; high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993;21:110116. 46. Brembilla-Perrot B, Suty-Selton C, Beurrier D, Houriez P, Nippert M, de la Chaise AT, Louis P, Claudon O, Andronache M, Abdelaal A, Sadoul N, Juillie`re Y. Differences in mechanism and outcomes of syncope patients with coronary artery disease or idiopathic left ventricular dysfunction as assessed by electrophysiologic testing. J Am Coll Cardiol 2004;44:594601. 47. Steinberg JS, Beckman K, Greene HL, Marinchak R, Klein RC, Greer SG, Ehlert F, Foster P, Menchavez E, Raitt M, Wathen MS, Morris M, Hallstrom A. Follow-up of patients with unexplained syncope and inducible ventricular tachyarrhythmias: analysis of the AVID registry and AVID substudy.Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:9961001. 48. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Wolzt M, Mayer C, Moertl D, Schmidinger H. Unexplained syncope in patients with structural heart disease and no documented ventricular arrhythmias: value of electrophysiologically guided implantable cardioverter defibrillator therapy. Europace 2003;5:305312. 49. Olshansky B, Poole JE, Johnson G, Anderson J, Hellkamp AS, Packer D, Mark DB, Lee KL, Bardy GH; SCD-HeFT Investigators. Syncope predicts the outcome of cardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study. J Am Coll Cardiol 2008;51:12771282. 50. Wehrens XH, Vos MA, Doevendans PA, Wellens HJ. Novel insights in the congenital long QT syndrome. Ann Intern Med 2002;137:981992. 51. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, Gussak I, LeMarec H, Nademanee K, Perez Riera AR, Shimizu W, Schulze-Bahr E, Tan H, Wilde A. Brugada syndrome: report of the Second Consensus Conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005;111:659670. 52. Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, Borggrefe M,

58
Schimpf R, Sbragia P, Leone G, Maury P, Anttonen O, Haissaguerre M, Gaita F. Short QT syndrome: clinical findings and diagnostictherapeutic implications. Eur Heart J 2006;27: 24402447. 53. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke N, Wieling W. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009;11;671687. 54. Bartoletti A, Fabiani P, Bagnoli L, Cappelletti C, Cappellini M, Nappini G, Gianni R, Lavacchi A, Santoro G. Physical injuries caused by a transient loss of consciousness: main clinical characteristics of patients and diagnostic contribution of carotid sinus massage. Eur Heart J 2008;29:618624. 55. Costantino G, Perego F, Dipaola F, Borella M, Galli A, Cantoni G, DellOrto S, Dassi S, Filardo N, Duca PG, Montano N, Furlan R; STePS Investigators. Shortand long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol 2008;51:276283. 56. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, Ghirelli L, Cellai T, Landi A, Salvioli G, Rengo F, Marchionni N, Masotti G. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc 2006;54:15311536. 57. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, Divine GW, Felder A, Brooks WB. Impairment of physical and psychosocial function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991; 44:10371043. 58. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R, The relationship between health-related quality of life and the frequency of spells in patients with syncope. J. Clin. Epidemiol 2000;53:12091216. 59. van Dijk N, Sprangers M, Colman N, Boer K, Wieling W, Linzer M. Clinical factors associated with quality of life in patients with transient loss of consciousness. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:9981003. 60. van Dijk N, Sprangers MA, Boer KR, Colman N, WielingW, Linzer M. Quality of life within one year following presentation after transient loss of consciousness. Am J Cardiol 2007;100:672676. 61. Brignole M, Disertori M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Pitzalis MV, Delise P, Puggioni E, Del Greco M, Malavasi V, Lunati M, Pepe M, Fabrizi D. On behalf of the Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) group. Management of syncope referred urgently to general hospitals with and without syncope units. Europace 2003;5:293298. 62. Ammirati F, Colaceci R, Cesario A, Strano S, Della Scala A, Colangelo I, De Santo T, Toscano E, Ricci R, Santini M. Management of syncope: clinical and economic impact of a Syncope Unit. Europace 2008;10:471476. 63. Kenny RA, OShea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope and falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing 2002;31:272275.

Ghidurile ESC
64. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tava G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T. Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace 2006;8:644650. 65. Sun B Jr., Emond J, Comargo C Jr. Direct medical costs of syncope-related hospitalizations in the United States. Am J Cardiol 2005;95:668671. 66. Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CT, Grundmeijer HG, Wilde AA, van Dijk JG. Initial diagnostic strategy in the case of transient losses of consciousness: the importance of the medical history. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:849854. 67. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, Frenneaux M, Fisher M, Murphy W. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002;40:142148. 68. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, Solano A, Bottoni N. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:19211928. 69. Croci F, Brignole M, Alboni P, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, Solano A, Bottoni N, Donateo P. The application of a standardized strategy of evaluation in patients with syncope referred to three Syncope Units. Europace 2002;4:351356. 70. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M; European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2007;28:22562295. 71. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP, Lauer MS, Maron BJ, Page RL, Passman RS, Siscovick D, Stevenson WG, Zipes DP; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2008;118:1497 1518. 72. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for ESC Guidelines Page 37 of 41

59
Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010 Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Europace 2006;8:746837. 73. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;51:e1e62. 74. Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, Menozzi C, Oddone D, Donateo P, Croci F, Solano A, Lolli G, Tomasi C, Bottoni N. Results and complications of the carotid sinus massage performed according to the methods of symptoms. Am J Cardiol 2002; 89:599560. 75. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med 2006;166:515520. 76. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Long-term outcome of paced and non paced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039 1043. 77. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P. Less syncope and milder symptoms in patients treated with pacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace 2007;9:932936. 78. Menozzi C, Brignole M, Lolli G, Bottoni N, Oddone D, Gianfranchi L, Gaggioli G. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993;72:11521155. 79. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R, Moya A, Giada F, Orazi S, Grovale N. Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an asystolic mechanism of spontaneous neurally-mediated syncope. Europace 2007;9:563567. 80. Munro NC, McIntosh S, Lawson J, Morley CA, Sutton R,

Ghidurile ESC
Kenny RA. The incidence of complications after carotid sinus massage in older patients with syncope. J Am Geriatr Soc 1994;42:12481251. 81. Davies AG, Kenny RA. Frequency of neurologic complications following carotid sinus massage. Am J Cardiol 1998;81:12561257. 82. Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Topical review. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519:110. 83. Accurso V, Winnicki M, Shamsuzzaman AS, Wenzel A, Johnson AK, Somers VK. Predisposition to vasovagal syncope in subjects with blood/injury phobia. Circulation 2001;104:903907. 84. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Oddone D, Lolli G, Bertulla A. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome. Am J Cardiol 1991;68:10321036. 85. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986;1:13521355. 86. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, Kapoor WN, Kugler J, Lerman BB, Maloney JD, Raviele A, Ross B, Sutton R, Wolk MJ, Wood DL. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1996;28:263275. 87. Morillo CA, Klein GJ, Zandri S, Yee R. Diagnostic accuracy of a low-dose isoproterenol head-up tilt protocol. Am Heart J 1995;129:901906. 88. Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, Brignole M, Del Rosso A, Foglia Manzillo G, Menozzi C, Raviele A, Sutton R. The Italian Protocol: a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope. Europace 2000;2:339342. 89. Parry SW, Gray JC, Baptist M, OShea D, Newton JL, Kenny RA. Front-loaded glyceryl trinitrate-head-up tilt table testing: validation of a rapid first line tilt protocol for the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing 2008;37:411415. 90. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36:181184. 91. Petersen ME, Williams TR, Sutton R. Psychogenic syncope diagnosed by prolonged head-up tilt testing. QJM 1995; 88:209-213. 92. Heitterachi E, Lord SR, Meyerkort P, McCloskey I, Fitzpatrick R. BP changes on upright tilting predict falls in older people. Age Ageing 2002;31:181186. 93. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Carne X, Rius T, Mont L, Soler-Soler J. Limitations of head-up tilt test for evaluating the efficacy of therapeutic interventions in patients with vasovagal syncope: results of a controlled study of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol 1995;25:6569. 94. Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo P, Oddone D, Puggioni E, Lolli G. Isometric arm counterpressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope.

60
J Am Coll Cardiol 2002;40:20532059. 95. Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002;106:16841689. 96. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, Wieling W; PC-Trial Investigators. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006;48:16521657. 97. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, Costa S, Gaggioli G, Bottoni N, Bartoli P, Sutton R. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace 2000;2:6676. 98. Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, Djiane P. An implantable loop recorder study of highly symptomatic vasovagal patients: the heart rhythm observed during a spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated with the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J Am Coll Cardiol 2006; 47:587593. 99. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Grovale N, De Santo T, Vardas P; International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27: 22322239. 100. Leman RB, Clarke E, Gillette P. Significant complications can occur with ischemic heart disease and tilt table testing. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 675677. 101. Kenny RA, OShea D, Parry SW. The Newcastle protocols for head-up tilt table testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and related disorders. Heart 2000; 83:564569. 102. de Castro RR, Mesquita ET, da Nobrega AC. Parasympathetic-mediated atrial fibrillation during tilt test associated with increased baroreflex sensitivity. Europace 2006;8:349351. 103. Krahn A, Klein G, Norris C, Yee R. The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiologic testing. Circulation 1995;92:18191824. 104. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation 1999; 26:99:406410. 105. Krahn AD, Klein GL, Tee R, Skanes AC. Detection of asymptomatic arrhythmias in unexplained syncope. Am Heart J 2004;148:326332. 106. Ermis C, Zhu AX, Pham S, Li JM, Guerrero M, Vrudney A, Hiltner L, Lu F, Sakaguchi S, Lurie KG, Benditt DG. Comparison of automatic and patientactivated arrhythmia

Ghidurile ESC
recordings by implantable loop recorders in the evaluation of syncope. Am J Cardiol 2003;92:815819. 107. Moya A, Brignole M, Sutton R, Menozzi C, GarciaCivera R, Wieling W, Andresen D, Benditt D, GarciaSacristan JF, Beiras X, Grovale N, De Santo T, Vardas P. Reproducibility of electrocardiographic findings in patients with neurally-mediated syncope. Am J Cardiol 2008;102:15181523. 108. Moya A, Brignole M, Menozzi C, Garcia-Civera R, Tognarini S, Mont L, Botto G, Giada F, Cornacchia D. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:12611267. 109. Solano A, Menozzi C, Maggi R, Donateo P, Bottoni N, Lolli G, Tomasi C, Croci F, Oddone D, Puggioni E, Brignole M. Incidence, diagnostic yield and safety of the implantable loop-recorder to detect the mechanism of syncope in patients with and without structural heart disease. Eur Heart J 2004;25:11161119. 110. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P; International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092. 111. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Schneider B, Wolzt M, Schmidinger H. Implantable loop recorder in unexplained syncope: classification, mechanism, transient loss of consciousness and role of major depressive disorder in patients with and without structural heart disease. Heart 2008;94:e17. 112. Bass EB, Curtiss EI, Arena VC, Hanusa BH, Cecchetti A, Karpf M, Kapoor WN. The duration of Holter monitoring in patients with syncope: is 24 h enough? Arch Intern Med 1990;150:10731078. 113. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB, Fletcher PJ. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter Page 38 of 41 ESC Guidelines Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010 monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:1620. 114. Linzer M, Pritchett EL, Pontinen M, McCarthy E, Divine GW. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J Cardiol 1990;66:214219. 115. Schuchert A, Maas R, Kretzschmar C, Behrens G, Kratzmann I, Meinertz T. Diagnostic yield of external loop recorders in patients with recurrent syncope and negative tilt table test. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1837 1840. 116. Rockx MA, Hoch JS, Klein GJ, Yee R, Skanes AC, Gula LJ, Krahn AD. Is ambulatory monitoring for communityacquired syncope economically attractive? A cost-

61
effectiveness analysis of a randomized trial of external loop recorders versus Holter monitoring. Am Heart J 2005;150:1065. 117. Krahn A, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001;104:4651. 118. Farwell D, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J 2006; 27:351356. 119. Menozzi C, Brignole M, Garcia-Civera R, Moya A, Botto G, Tercedor L, Migliorini R, Navarro X; International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with heart disease and negative electrophysiologic test. Circulation 2002;105:27412745. 120. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Garcia-Civera R, Mont L, Alvarez M, Errazquin F, Beiras J, Bottoni N, Donateo P; International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electrophysiological test. Circulation 2001;104:20452050. 121. Nierop P, van Mechelen R, Elsacker A, Luijten RH, Elhendy A. Heart rhythm during syncope and presyncope: results of implantable loop recorders. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:15321538. 122. Boersma L, Mont L, Sionis A, Garcia E, Brugada J. Value of implantable loop recorder for the management of patients with unexplained syncope. Europace 2004;6:70 76. 123. Lombardi F, Calosso E, Mascioli G, Marangoni E, Donato A, Rossi S, Pala M, Foti F, Lunati M. Utility of implantable loop recorder (Reveal Plus) in the diagnosis of unexplained syncope Europace 2005;7:1924. 124. Pierre B, Fauchier L, Breard L, Marie O, Poret F, Babuty D. Implantable loop recorder for recurrent syncope: influence of cardiac conduction abnormalities showing up on resting electrocardiogram and of underlying cardiac disease on follow-up developments. Europace 2008;10:477481. 125. Kenny RA, Richardson DA, Steen N, Bexton RS, Shaw FE, Bond J. Carotid sinus syndrome: a modifiable risk factor for nonaccidental falls in older adults (SAFE PACE). J Am Coll Cardiol 2001;38:14911496. 126. Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, Walia JS, Baman RI, Siouffi SY, Sangrigoli RM, Kowey PR. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized study comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:241247. 127. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R, Sutton R. Proposed electrocardiographic classification of spontaneous syncope documented by an implantable loop recorder. Europace 2005;7:1418. 128. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. Cost

Ghidurile ESC
implications of testing strategy in patients with syncope: randomized assessment of syncope trial. J Am Coll Cardiol 2003;42:495501. 129. Donateo P, Brignole M, Menozzi C, Bottoni N, Alboni P, Dinelli M, Del Rosso A, Croci F, Oddone D, Solano A, Puggioni E. Mechanism of syncope in patients with positive adenosine triphosphate tests J Am Coll Cardiol 2003;41:93 98. 130. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;127:7686. 131. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tavav G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T; Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS-2) GROUP. Standardizedcare pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace 2006;8:644650. 132. Narula OS, Samet P, Javier RP. Significance of the sinusnode recovery time. Circulation 1972;45:140158. 133. Gann D, Tolentino A, Samet P. Electrophysiologic evaluation of elderly patients with sinus bradycardia. A long-term follow-up study. Ann Intern Med 1979;90: 2429. 134. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, Boni L, Paparella N, Gaggioli G, Lolli G. The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavourable outcome. Am J Cardiol 1998;82:12051209. 135. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, DeMots H, Ritzmann L, Kanarek PE, Kauffman S. Natural history of high risk bundle branch block. Final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137143. 136. Scheinman MM, Peters RW, Suave MJ, Desai J, Abbott JA, Cogan J, Wohl B, Williams K. Value of the HQ interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982;50:13161322. 137. Olshansky B, Hahn EA, Hartz VL, Prater SP, Mason JW. Clinical significance of syncope in the electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring (ESVEM) trial. The ESVEM Investigators. Am Heart J 1999;137:878886. 138. Mittal S, Hao SC, Iwai S, Stein KM, Markowitz SM, Slotwiner DJ, Lerman BB. Significance of inducible ventricular fibrillation in patients with coronary artery disease and unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 2001;38:371376. 139. Link MS, Kim KM, Homoud MK, Estes NA, Wang PJ. Long-term outcome of patients with syncope associated with coronary artery disease and a non diagnostic electrophysiological evaluation. Am J Cardiol 1999;83:1334 1337. 140. Paul M, Gerss J, Schulze-Bahr E, Wichter T, Vahlhaus C, Wilde AA, Breithardt G, Eckardt L. Role of programmed ventricular stimulation in patients with Brugada syndrome:

62
a meta-analysis of worldwide published data. Eur Heart J 2007;28: 21262133. 141. Woelfel AK, Simpson RJ Jr, Gettes LS, Foster JR. Exercise induced distal atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 1983;2:578581. 142. Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenic pseudosyncope: an underestimated and provable diagnosis. Epilepsy Behav 2006;9:106110. 143. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615624. 144. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W. The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits. Neurology 1988;38: 669673. 145. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD, Launer LJ, van Dijk JG. Syncope in migraine: the populationbased CAMERA study. Neurology 2006;66: 10341037. 146. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994;36:233237. 147. Sheldon R, Rose S, Connolly S, Ritchie D, Koshman ML, Frenneaux M. Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J 2006;27:344 350. 148. Parry SW, Kenny RA. Drop attacks in older adults: systematic assessment has a high diagnostic yield. J Am Geriatr Soc 2005;53:7478. 149. Abubakr A, Wambacq I. The diagnostic value of EEGs in patients with syncope. Epilepsy Behav 2005;6:433434. 150. Di Girolamo E, Di Iorio C, Leonzio L, Sabatini P, Barsotti A. Usefulness of a tilt training program for the prevention of refractory neurocardiogenic syncope in adolescents: a controlled study. Circulation 1999;100:17981801. 151. Reybrouck T, Heidbuchel H, Van De Werf F, Ector H. Long-term follow-up results of tilt training therapy in patients with recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:14411446. 152. Foglia-Manzillo G, Giada F, Gaggioli G, Bartoletti A, Lolli G, Dinelli M, Del Rosso A, Santarone M, Raviele A, Brignole M. Efficacy of tilt training in the treatment of neurally mediated syncope. A randomized study. Europace 2004;6: 199204. 153. Kinay O, Yazici M, Nazli C, Acar G, Gedikli O, Altinbas A, Kahraman H, Dogan A, Ozaydin M, Tuzun N, Ergene O. Tilt training for recurrent neurocardiogenic syncope: effectiveness, patient compliance, and scheduling the frequency of training sessions. Jpn Heart J 2004;45:833843. 154. On YK, Park J, Huh J, Kim JS. Is home orthostatic selftraining effective in preventing neurocardiogenic syncope? A prospective and randomized study. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:638643. 155. Duygu H, Zoghi M, Turk U, Akyuz S, Ozerkan F, Akilli A, Erturk U, Onder R, Akin M. The role of tilt training in preventing recurrent syncope in patients with vasovagal syncope: a prospective and randomized study. Pacing Clin

Ghidurile ESC
Electrophysiol 2008;31:592596. 156. Kaufman H, Saadia D, Voustianiouk A. Midodrine in neurally mediated syncope: a double-blind randomized cross-over study. Ann Neurol 2002;52:342345. 157. Raviele A, Brignole M, Sutton R, Alboni P, Giani P, Menozzi C, Moya A. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999;99:14521457. 158. Samniah N, Sakaguchi S, Lurie KG, Iskos D, Benditt DG. Efficacy and safety of midodrine hydrochloride in patients with refractory vasovagal syncope. Am J Cardiol 2001;88:8083. 159. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, Sra J, Akhtar M, Jaeger F, Tomassoni GF, SalibaW, Leonelli FM, Bash D, Beheiry S, Shewchik J, Tchou PJ, Natale A. Usefulness of midodrine in patients with severely symptomatic neurocardiogenic syncope: a randomized control study. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12: 935938. 160. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, Kenny RA. Midodrine: a role in the management of neurocardiogenic syncope. Heart 1998;79:4549. ESC Guidelines Page 39 of 41 Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010 161. Qingyou Z, Junbao D, Chaoshu T. The efficacy of midodrine hydrochloride in the treatment of children with vasovagal syncope. J Pediatr 2006;149:777780. 162. Salim MA, Di Sessa TG. Effectiveness of fludrocortisone and salt in preventing syncope recurrence in children: a double blind, placebo-controlled, randomized trial. J Am Coll Cardiol 2005:45;484488. 163. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S. Effect of beta blockers on the time to first syncope recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol 1996;78:536539. 164. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, Segovia JG, Snchez A, Pena G, Moro C. Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally mediated syncope in a highly symptomatic population: a prospective, double-blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:554559. 165. Flevari P, Livanis EG, Theodorakis GN, Zarvalis E, Mesiskli T, Kremastinos DT. Vasovagal syncope: a prospective, randomized, crossover evaluation of the effect of propranolol, nadolol and placebo on syncope recurrence and patients well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499504. 166. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Lolli G, Bottoni N, Oddone D. A controlled trial of acute and long-term medical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992;70:339342. 167. Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn

63
A, Morillo C, Talajic M, Ku T, Fouad-Tarazi F, Ritchie D, Koshman ML; POST Investigators. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope. Circulation 2006;113:11641170. 168. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, Leonzio L, Barbone C, Barsotti A. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Am Coll Cardiol 1999;33:12271230. 169. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, Moya A. Dualchamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope: pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation 2000;102:294299. 170. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001;104:5257. 171. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1620. 172. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M; VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003;289:22242229. 173. Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, Sutton R, Brignole M; Vasovagal Syncope and Pacing Trial Investigators. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:17411748. 174. Sud S, Massel D, Klein GJ, Leong-Sit P, Yee R, Skanes AC, Gula LJ, Krahn AD. The expectation effect and cardiac pacing for refractory vasovagal syncope. Am J Med 2007;120:5462. 175. Sud S, Klein GJ, Skanes AC, Gula LJ, Yee R, Krahn AD. Implications of mechanism of bradycardia on response to pacing in patients with unexplained syncope. Europace 2007;9:312318. 176. Morley CA, Perrins EJ, Grant PL, Chan SL, Mc Brien DJ, Sutton R. Carotid sinus syncope treated by pacing. Analysis of persistent symptoms and role of atrioventricular sequential pacing. Br Heart J 1982;47:411418. 177. Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G. Ventricular and dual chamber pacing for treatment of carotid sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12:582590. 178. Claydon VE, Hainsworth R. Salt supplementation improves orthostatic cerebral and peripheral vascular control in patients with syncope. Hypertension 2004;43: 809813. 179. Schroeder C, Bush VE, Norcliffe LJ, Luft FC, Tank J,

Ghidurile ESC
Jordan J, Hainsworth R. Water drinking acutely improves orthostatic tolerance in healthy subjects. Circulation 2002; 106:28062811. 180. van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wieling W. Physical manoeuvres for combating orthostatic dizziness in autonomic failure. Lancet 1992;339:897898. 181. Omboni S, Smit AA, van Lieshout JJ, Settels JJ, Langewouters GJ, Wieling W. Mechanisms underlying the impairment in orthostatic tolerance after nocturnal recumbency in patients with autonomic failure. Clin Sci (Lond) 2001;101: 609618. 182. Smit AA, Wieling W, Fujimura J, Denq JC, OpferGehrking TL, Akarriou M, Karemaker JM, Low PA. Use of lower abdominal compression to combat orthostatic hypotension in patients with autonomic dysfunction. Clin Auton Res 2004; 14:167175. 183. Jankovic J, Gilden JL, Hiner BC, Kaufmann H, Brown DC, Coghlan CH, Rubin M, Fouad-Tarazi FM. Neurogenic orthostatic hypotension: a double-blind, placebocontrolled study with midodrine. Am J Med 1993;95:3848. 184. Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997;277:10461051. 185. Wright RA, Kaufman HC, Perera R, Opfer-Gehrking TL, McEllogott MA, Sheng KN, Low PA. A double-blind, dose response study of midodrine in neurogenic orthostatic hypotension. Neurology 1998;51:120124. 186. van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wieling W. Fludrocortisone and sleeping in the head-up position limit the postural decrease in CO in autonomic failure. Clin Auton Res 2000;10:3542. 187. Finke J, Sagemuller I. Fludrocortisone in the treatment of orthostatic hypotension: ophthalmodynamography during standing Dtsch Med Wochenschr 1975; 100:1790 1792. 188. ten Harkel AD, van Lieshout JJ, Wieling W. Treatment of orthostatic hypotension with sleeping in the head-up tilt position, alone and in combination with fludrocortisones. J Intern Med 1992;232:139145. 189. Alboni P, Menozzi C, Brignole M, Paparella N, Gaggioli G, Lolli G, Cappato R. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome the THEOPACE study: a randomized controlled trial. Circulation 1997;96: 260266. 190. Sgarbossa EB, Pinski SL, Jaeger FJ, Trohman RG, Maloney JD. Incidence and predictors of syncope in paced patients with sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:20552060. 191. Pavlovic SU, Kocovic D, Djordjevic M, Belkic K, Kostic D, Velimirovic D. The etiology of syncope in pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14: 20862091. 192. Andrews NP, Fogel RI, Pelargonio G, Evans JJ, Prystowsky EN. Implantable defibrillator event rates in patients with unexplained syncope and inducible sustained ventricular tachyarrhythmias: a comparison with patients

64
known to have sustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1999;34:20232030. 193. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabo` P, Badagliacca R, Maron MS, Bongioanni S, Coccolo F, Estes NA, Barilla` CS, Biagini E, Quarta G, Conte MR, Bruzzi P, Maron BJ. Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2009;119:17031710. 194. Corrado D, Leoni L, Link MS, Della Bella P, Gaita F, Curnis A, Salerno JU, Igidbashian D, Raviele A, Disertori M, Zanotto G, Verlato R, Vergara G, Delise P, Turrini P, Basso C, Naccarella F, Maddalena F, Estes NA 3rd, Buja G, Thiene G. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia. Circulation 2003;108:30843091. 195. Goldenberg J, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;51: 22912300. 196. Sacher F, Probst V, Iesaka Y, Jacon P, Laborderie J, Mizon-Grard F, Mabo P, Reuter S, Lamaison D, Takahashi Y, ONeill MD, Garrigue S, Pierre B, Jas P, Pasqui JL, Hocini M, Salvador-Mazenq M, Nogami A, Amiel A, Defaye P, Bordachar P, Boveda S, Maury P, Klug D, Babuty D, Hassaguerre M, Mansourati J, Clementy J, Le Marec H. Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome: a multicenter study. Circulation 2006;114:23172324. 197. Rosso R, Glick A, Glikson M, Wagshal A, Swissa M, Rosenhek S, Shetboun I, Khalamizer V, Fuchs T, Boulos M, Geist M, Strasberg B, Ilan M, Belhassen B; Israeli Working Group on Cardiac Pacing and Electrophysiology. Outcome after implantation of cardioverter defibrillator [corrected] in patients with Brugada syndrome: a multicenter Israeli study (ISRABRU). Isr Med Assoc J 2008;10:435439. 198. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical characteristics of vasodepressor, cardioinhibitory, and mixed carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med 1993; 95:203208. 199. Galizia A, Abete P, Mussi C, Noro A, Morrione A, Langellotto A, Landi A, Cacciatore F, Masotti G, Rengo F, Marchionni N, Ungar A. Role of the early symptoms in assessment of syncope in the elderly people. Results from the Italian Group for the Study of Syncope in the elderly (GIS STUDY). J Am Geriatr Soc 2009;57:1823. 200. Van der Velde N, van den Meiracker AH, Pols HA, Stricker BH, van der Cammen TJ. Withdrawal of fall-riskincreasing drugs in older persons: effect on tilt-table test outcomes. J Am Geriatr Soc 2007;55:734739. 201. Shaw FE, Bond J, Richardson DA, Dawson P, Steen IN, McKeith IG, Kenny RA. Multifactorial intervention after a fall in older people with cognitive impairment and dementia presenting to the accident and emergency department: randomised controlled trial. Br Med J 2003;326:7380. 202. DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic

Ghidurile ESC
and pallid breath-holding spells. Pediatrics 2001;107:265 269. Page 40 of 41 ESC Guidelines Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010 203. Vlahos AP, Kolettis TM. Family history of children and adolescents with neurocardiogenic syncope. Pediatr Cardiol 2008;29:227. 204. Vlahos AP, Tzoufi M, Katsouras CS, Barka T, Sionti I, Michalis LK, Siamopoulou A, Kolettis TM. Provocation of neurocardiogenic syncope during head-up tilt testing in children: comparison between isoproterenol and nitroglycerin. Pediatrics 2007;119:e419e425. 205. McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, Norrie J, Stephenson JB. Cardiac pacing for severe childhood neurally mediated syncope with reflex anoxic seizures. Heart 1999;82:721 725. 206. Maas R, Ventura R, Kretzschmar C, Aydin A, Schuchert A. Syncope, driving recommendations, and clinical reality: survey of patients. Br Med J 2003;326:21. 207. Akiyama T, Powell JL, Mitchell LB, Ehlert FA, Baessler C; Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators Investigators. Resumption of driving after lifethreatening ventricular tachyarrhythmia. N Engl J Med 2001;345:391 397. 208. Sorajja D, Nesbitt G, Hodge D, Low P, Hammill S, Gersh B, Shen WK. Syncope while driving: clinical characteristics, causes, and prognosis. Circulation 2009, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.827626. 209. Vijgen J, Botto G, Camm J, Hoijer C, Jung W, Le Heuzey J, Lubinski A, Norekval TM, Santomauro M, Schalij M, Schmid J, Vardas P. Consensus statement of the European Heart Rhythm Association: updated recommendations for driving of patients with implantable cardioverter defibrillators. Europace 2009;11:10971107. 210. Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM, Peeters S, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 2007;49:431 444. 211. Parry SW, Frearson R, Steen N, Newton JL, Tryambake P, Kenny RA. Evidencebased algorithms and the management of falls and syncope in the acute medical setting. Clinical Medicine 2008;8:157162. 212. Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a misdiagnosis in patients presenting with transient loss of consciousness. Postgrad Med J 2006;82: 630641. 213. Shen WK, Decker WW, Smars PA, Goyal DG, Walker AE, Hodge DO, Trusty JM, Brekke KM, Jahangir A, Brady PA, Munger TM, Gersh BJ, Hammill SC, Frye RL. Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope management. Circulation 2004;110:36363645.

Traducere coordonat de Prof. Dr. Dan Dobreanu, realizat de dr. Oana Cpraru, dr. Cristian Podoleanu i dr. Roxana Rudzik.

European Heart Journal (2009) 30, 24932537 doi:10.1093/eurheartj/ehp297

GHIDURILE ESC

Ghidul pentru diagnosticul i managementul hipertensiunii pulmonare

Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii Europene pentru Probleme Respiratorii (SEPR), sprijinit de Societatea Internaional pentru transplant de Inim i Plmni.
Autori/Membrii grupului de lucru: Nazzareno Gali (conductorul grupului) (Italia)*; Marius M Hoeper (Germania); Marc Humbert (Frana); Adam Torbicki (Polonia); Jean-Luc Vachiery (Frana); Joan Albert Barbera (Spania); Maurice Beghetti (Elveia); Paul Corris (Marea Britanie); Sean Gaine (Irlanda); J. Simon Gibbs (Marea Britanie); Miguel Angel Gomez-Sanchez (Spania); Guillaume Jondeau (Frana); Walter Klepetko (Austria); Christian Opitz (Germania); Andrew Peacock (Marea Britanie); Lewis Rubin (SUA); Michale Zellweger (Elveia); Gerald Simonneau (Frana). Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (conductorul grupului) (Frana); Angelo Auricchio (Elveia); Jeroen Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Frana); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Frana); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Frana); Bogdan A. Popescu (Romnia); Zeljiko Reiner (Croaia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendra (Poland); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Republica Ceh). Referentii documentului: Udo Sechtem (coordonatorul grupului de refereni CGP) (Germania); Nawwar Al Attar (Frana); Felicia Andreotti (Italia); Michael Aschermann (Republica Ceh); Riccardo Asteggiano (Italia); Ray Benza (SUA); Rolf Berger (Olanda); Damian Bonnet (Frana); Marion Delcroix (Belgia); Luke Howard (Marea Britanie); Anastasia N Kitsiou (Grecia); Irene Lang (Austria); Aldo Maggioni (Italia); Jens Erik Nielsen Kudsk (Danemarca); Myung Park (SUA); Pasquale Perrone-Filardi (Italia); Suzanna Price (Marea Britanie); Maria Teresa Subirana Domenech (Spania); Anton Vonk-Noordegraaf (Olanda); Jose Luis Zamorano (Spania)
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

Cuprins
Abrevieri i acronime ......................................................................... 2 Preambul ............................................................................................ 3 1. Introducere ......................................................................... 4 2. Definiii ............................................................................... 7 3. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare .................. 7 4. Patologia hipertensiunii pulmonare ................................. 10 5. Patobiologia hipertensiunii pulmonare ............................ 10 6. Aspecte genetice, epidemiologice i factori de risc ai hipertensiunii pulmonare ................................................. 11 7. Hipertensiunea arterial pulmonar ................................ 13 7.1 Diagnostic ...................................................................... 14 7.1.1 Prezentarea clinic ................................................. 14 7.1.2 Electrocardiograma ................................................ 14 7.1.3 Radiografia toracic ................................................ 14

*Adresa pentru corespondenta: : Insutitutul de Cardiologie, Spitalul Universitar din Bologna, Via Massarenti, 9, 40138 Bologna, Italia. Tel: +39 051 349 858, Fax: + 39 051 344 859, Email: nazzareno.galie@unibo.it Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 38 63 79, Email: gilbert.habib@free.fr
Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC. Declaratie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei. Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Ghidurile ESC

7.1.4 Teste funcionale pulmonare i gazometrie arterial ........................................................................................... 14 7.1.5 Ecocardiografie ............................................................ 14 7.1.6 Scintigrafie pulmonar i raportul ventilaie/ perfuzie ............................................................................................ 16 7.1.7 Tomografie computerizat de nalt rezoluie, tomografie computerizat cu substan de contrast i angiografie pulmonar ........................................................................................ 16 7.1.8 Rezonan magnetic nuclear cardiac..................... 17 7.1.9 Teste sangvine i imunologie ...................................... 17 7.1.10 Ultrasonografie abdominal ..................................... 17 7.1.11 Cateterism cardiac drept i vasoreactivitate ............. 17 7.1.12 Algoritm de diagnostic .............................................. 18 7.2 Evaluarea severitii ......................................................... 22 7.2.1 Parametrii clinici, ecocardiografici i hemodinamici ... 22 7.2.2 Capacitatea de efort ................................................... 23 7.2.3 Markeri biochimici ...................................................... 24 7.2.4 Evaluarea cuprinztoare a prognosticului ................... 25 7.2.5 Definirea statusului pacientului .................................. 26 7.2.6 Scopurile tratamentului i strategia de urmrire (a se vedea de asemenea seciunile 7.3.7. i Tabelul 22) ................. 27 7.3 Tratament ......................................................................... 27 7.3.1. Msuri generale ......................................................... 28 Activitatea fizic i reabilitarea supervizat ...................... 28 Sarcina, contracepia i terapie hormonal postmenopauz .............................................................................. 28 Cltoriile ......................................................................... 28 Suportul psihologic ............................................................ 28 Prevenirea infeciilor ......................................................... 29 Tratament chirurgical electiv ............................................ 29 7.3.2. Terapia de susinere .................................................. 29 Anticoagulante orale ......................................................... 29 Diuretice ............................................................................ 29 Oxigen ............................................................................... 30 Digoxin .............................................................................. 30 7.3.3. Tratament medicamentos specific ............................. 30 Blocante ale canalelor de calciu ........................................ 30 Prostanoizi......................................................................... 31 Antagoniti ai receptorilor pentru endotelin .................. 32 Inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 ..................................... 34 Substane experimentale i strategii medicale alternative ................................................................................ 35 Terapie combinat ............................................................ 35 Interaciuni medicamentoase ........................................... 36 7.3.4. Tratamentul aritmiilor................................................ 38 7.3.5. Septostomia atrial cu balon ..................................... 38 7.3.6. Transplantul ............................................................... 38 7.3.7. Algoritmul de tratament ........................................... 39 7.3.8. Tratamentul n faza terminal i considerente etice .......................................................................................... 40 7.4. Subgrupuri specifice de HTP ........................................... 42 7.4.1. Hipertensiunea arterial pulmonar n populaia pediatric ................................................................................. 42 Diagnostic .......................................................................... 43 Terapie .............................................................................. 43 7.4.2. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale ................................................... 44 Diagnostic .......................................................................... 44 Terapie .............................................................................. 44 7.4.3. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat bolilor de esut conjunctiv ................................................................... 46

Dignostic ........................................................................... 46 Tratament ......................................................................... 47 7.4.4. Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu hipertensiune portal ............................................................... 48 Dignostic ........................................................................... 48 Tratament ......................................................................... 48 7.4.5 Hipertesiunea arterial pulmonar asociat cu infecia cu virusul imunodeficienei umane ............................. 49 Dignostic ........................................................................... 49 Tratament ......................................................................... 49 8. Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoz pulmonar capilar (grupul 1') ........................................................................... 50 8.1. Boala venoocluziv pulmonar ......................................... 50 8.1.1 Diagnostic ................................................................ 50 8.1.2 Tratament ................................................................ 51 8.2 Hemangiomatoz capilar pulmonar ................................ 51 9. Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor cordului stng (grupul 2) ................................................................................ 51 9.1 Diagnostic ............................................................................ 52 9.2 Tratament ........................................................................... 53 10. Hipertensiune pulmonar secundar bolilor pulmonare i/sau hipoxiei (grupul 3) ............................................................................ 54 10.1 Diagnostic ................................................................. 54 10.2 Tratament ................................................................. 54 11.Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (grupul 4) . 55 11.1 Diagnostic ................................................................. 56 11.2 Tratament ................................................................. 56 12. Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ......................................................................... 57 Bibliografie ....................................................................................... 58

Abrevieri i acronime
AIR Studiul Randomizat cu Iloprost Aerosolizat ALPHABET Studiul European pentru Hipertensiune Arterial Pulmonar i Beraprost APAH hipertensiune arterial pulmonar asociat. ARIES studiul de eficacitate randomizat, dublu-orb, controlat placebo, multicentru pentru Ambrisentan n hipertensiunea arterial pulmonar. DSA defect septal atrial BENEFIT efectele Bosentanului la formele neoperabile de hipertensiune pulmonar cronic trombembolic SAB septostomie atrial cu balon BNP peptidul natriuretic cerebral BREATHE - studiul randomizat pentru Bosentan viznd terapia cu antagoniti ai receptorilor endotelinei BCC blocant al canalelor de calciu CHD boal congenital de cord IC indexul cardiac DC debitul cardiac COMBI terapia combinat cu Bosentan i Iloprost aerosolizat n hipertensiunea arterial pulmonar idiopatic BPOC Bronhopneumopatie obstructiv cronic BC boal de esut conjunctiv CT Computer Tomografie HTPCT hipertensiune pulmonar cronic trombembolic EARLY Studiul cu antagoniti ai endotelinei la pacienii cu hipertensiunea arterial pulmonar cu simptomatologie uoar ECG electrocardiogram ARE antagonist al receptorului endotelinei HIV virusul imunodeficienei umane

3
HTPAI hipertensiune arterial pulmonar idiopatic INR raportul internaional normalizat i.v. intravenos VS ventricul/ventricular stng NO oxid nitric NT-proBNP fragmentul N-terminal al pro-peptidului natriuretic cerebral PACES Studiul despre combinarea Epoprostenolului i Sildenafilului n hipertensiunea arterial pulmonar AP artera pulmonar HTPA Hipertensiune Arterial Pulmonar PAP Presiunea n Artera Pulmonar EAP - Endarterectomie pulmonar HTP Hipertensiune Pulmonar PHIRST hipertesniunea arterial pulmonar i rspunsul la Tadalafil BVOP boala venocluziv pulmonar RVP rezistena vascular pulmonar PCB presiunea capilar blocat PAD presiunea n atriul drept TRC trial randomizat i controlat

Ghidurile ESC
CCD cateterism de cord drept VD ventricul/ventricular drept TM6M testul de mers 6 minute STEP Studiu pilot despre sigurana i eficiena Iloprostului inhalator n combinaie cu Bosentan pentru evaluare n hipertensiunea arterial pulmonar STRIDE mbuntirea toleranei la efort diminuate prin Sitaxsentan SUPER Folosirea Sildenafilului n hipertensiunea arterial pulmonar TAPSE excursia sistolic a planului inelului tricuspidian t.o.z. de trei ori pe zi GPT Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie-PCB medie) TRIUMPH Treprostinilul sodic administrat inhalator la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sever CF-OMS clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii

Preambul
Ghidurile i Documentele de Consens ale Experilor sumarizeaz i evalueaz toate dovezile disponibile n acest moment despre un anumit subiect cu scopul de a ajuta medicii n selectarea celei mai bune strategii de management pentru un pacient tipic suferind de o afeciune dat, innd cont att de impactul asupra prognosticului, ct i de raportul risc/beneficiu al unui anumit diagnostic sau metod terapeutic. Ghidurile nu nlocuiesc tratatele medicale. Implicaiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. n ultimii ani a fost emis un numr mare de Ghiduri i Documente de Consens al Experilor de ctre Societatea European de Cardiologie (ESC), ct i de ctre alte societi i organizaii. inndu-se cont de impactul asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate cu scopul de a face ca toate deciziile s fie transparente pentru utilizator. Recomandrile pentru formularea i emiterea Ghidurilor i Documentelor de Consens al Experilor pot fi gsite pe siteul ESC.(http://www.escardio.org/knowlegde/guidelines) Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i ntreprind o trecere n revist comprehensiv a dovezilor publicate n legtur cu management-ul i prevenia unei anumite afeciuni. Nu se ine cont de studiile clinice nepublicate. Se efectueaz o evaluare critic a procedurilor diagnostice i terapeutice, incluznd estimarea raportului risc/beneficiu. Sunt incluse estimrile prognosticului de snatte ateptat pentru grupuri sociale mai largi, n cazurile n care exist date. Nivelul de dovezi i

puterea recomandrii unei anumite opiuni terapeutice sunt cntrite i notate conform unor scale predefinite, aa cum este subliniat n Tabelele 1 i 2. Experii din comisiile care se ocup cu redactarea au dat declaraii de interese n legatur cu toate relaiile pe care le-ar putea avea care ar putea fi considerate ca exprimnd un real sau potenial conflict de interese. Aceste declaraii de interese sunt inute la dosar la Casa European a Inimii, sediul central al ESC. Orice schimbri ale conflictelor de interese care apar n cursul perioadei de redactare trebuie anunate ESC. Raportul Grupului de Lucru a fost n mod comun i complet suportat financiar de ESC i de Societatea European pentru Probleme Respiratorii (SEPR) i a fost dezvoltat n lispa oricrei implicri a industriei. Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CGP) supervizeaz i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri i Documente de Consens al Experilor realizate de Grupurile de Lucru, grupuri de experi i ntruniri pentru consens. De asemenea, Comitetul este responsabil cu procesul de aprobare a Ghidurilor i a Documentelor de Consens al Experilor i declaraii. Din momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de Lucru, este supus verificrii unor experi neimplicai. Documentul este revzut i n final aprobat de ctre CGP i ulterior publicat. Ghidul pentru diagnostic i tratament al hipertensiunii pulmonare a fost redactat de Grupul de Lucru comun al ESC i SEPR i documentul a fost aprobat de ctre CGP al ESC i de ctre Comitetul Stiinific al SEPR. Dup publicare, rspndirea mesajului este de maxim importan. Versiuni de buzunar i versiuni descrcabile de tip "asistent personal digintal" (PDA)

4
sunt utile la patul pacientului. Unele studii au artat c utilizatorii int uneori nu cunosc existena ghidurilor sau pur i simplu nu le aplic n practic. Aadar acesta este motivul pentru care programele de implementare a noilor ghiduri formeaz o component important a rspndirii datelor. Sunt organizate ntlniri de ctre ESC i sunt direcionate ctre Societile Naionale membre i lideri de opinie cheie din Europa. De aseClase de recomandare Clasa I Clasa II Clasa IIA Clasa IIB Clasa III

Ghidurile ESC menea, ntlniri n vederea implementrii pot fi realizate la nivel naional, odat ce ghidurile au fost aprobate de ctre societile membre ale ESC i traduse n limba naional. Sunt necesare programe de implementare deoarece s-a artat c prognosticul afeciunilor poate fi influenat favorabil de o aplicare temeinic a recomandrilor clinice.

Tabelul 1. Clase de recomandare Definiia Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficient. Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinii n legtur cu utilitatea/eficacitatea unui anumit tratament sau procedur. Dovezile/opiniile pledeaz pentru utilitate/eficacitate. Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin concludente. Dovezi sau consens general c un anumit tratament sau procedur nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntoare. Tabelul 2. Niveluri de eviden Dovezi de nivel A Dovezi de nivel B Dovezi de nivel C Date povenite din multiple studii randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari, nerandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, register

sau studiu(i) mari de evaluare a preciziei i acureteii n cazul testelor sau strategiilor diagnostice. Aadar, sarcina de a redacta Ghiduri sau Documente de Consens al Experilor acoper nu numai integrarea celor mai recente descoperiri, ct i crearea de unelte educaionale i programe de implementare pentru recomandri. Cercul care leag cercetarea clinic, redactarea ghidurilor i implementarea acestora n practica clinic poate fi nchis doar dac studii i registre sunt efectuate pentru a observa dac practica de zi cu zi este n concordan cu recomandrile ghidurilor. n plus, asemenea studii i nregistrri fac posibil evaluarea impactului pe care l are implementarea ghidurilor asupra prognosticului pacientului. Ghidurile i recomandrile ar trebui s i ajute pe medici n luarea deciziilor n practica cotidian; cu toate acestea, judecata final n ceea ce privete ngrijirea unui anumit pacient aparine medicului care se ocup de ngrijirea acestuia.

1. Introducere
Ghidurile pentru diagnsoticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare (HTP) au menirea de a aduce comunitii medicale informaii practice i teoretice actualizate despre managementul pacienilor cu HTP. innd cont de faptul c n acest subiect sunt implicate multiple specialiti medicale i c pot fi necesare niveluri diferite de aprofundare a temei de ctre diveri medici, aceste Ghiduri ar trebui considerate ca un compromis ntre aceste cerine eterogene. Noile caracteristici ale acestui Ghid sunt: Un Grup de Lucru comun al ESC i al SEPR a redactat aceste Ghiduri. n plus, au fost inclui membri ai Societii Internaionale pentru

5
Transplant de Inim i de Plmn i ai Societii Europene de Cardiologie Pediatric. HTP reprezint un status hemodinamic i fiziopatologic (Tabelul 3) care se poate ntlni n multiple afeciuni. Acestea au fost clasificate n ase grupuri clinice cu caracteristici specifice1-6 (Tabelul 4). Pentru a sublinia diferenele remarcabile ntre aceste grupuri clinice, o descriere comparativ a patologiei, patobiologiei, geneticii, epidemiologiei i a factorilor de risc este detaliat n prima parte. Informaii cu caracter mai practic legate de prezentarea clinic, criterii de diagnostic i tratament sunt descrise n partea a doua pentru fiecare grup n parte. innd cont de faptul c strategia de diagnostic la pacienii suspectai de HTP este de maxim importan, un nou algoritm de diagnostic a fost inclus n seciunea dedicat Hipertensiunii Pulmonare Arteriale (HTPA, grupul 1). n acest caz diagnosticul necesit excluderea celorlate grupuri de HTP.

Ghidurile ESC HTPA (Tabelele 4 i 5) reprezint afeciunea descris pe scar mai larg datorit existenei unor tratamente specifice. Bazndu-se pe publicarea unor trialuri randomizate recente (TRC), a fost redactat un nou algoritm de tratament cu niveluri de dovezi i grade de recomandri acutualizate i stadiul actual de aprobare n zone geografice diferite. Au fost incluse de asemenea definiii pentru evaluarea severitii pacientului, scopuri ale tratamenului i strategii de urmrire. Au fost subliniate caracteristicile specifice ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv HTPA pediatric. Celelalte patru grupuri clinice principale de HTP i anume boala venocluziv pulmonar (BVOP, grupul 1'), HTP cauzat de afeciuni ale cordului stng (grupul 2), HTP cauzat de afeciuni pulmonare (grupul 3) i hipertensiunea pulmonar cronic trombembolic (HTPCT, grupul 4) au fost discutate individual, n timp ce raritatea i caracterul eterogen al afeciunilor incluse in grupul 5 (Tabelul 4) a mpiedicat o descriere adecvat n aceste ghiduri.

Tabelul 3. Definiiile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonarea

Definiie Hipertensiune pulmonar (HTP) HTP pre-capilar Caracteristici PAP medie 25 mmHg PAP medie 25 mmHg PCB 15 mmHg DC normal sau redus
c

Grup(uri) clinice b Toate 1. Hipertensiune arterial pulmonar 3. HTP cauzat de afectare pulmonar 4. HTP cronic trombembolic 5. HTP cu mecanisme neclare i/sau mutifactoriale 2. HTP cauzat de afectarea inimii stngi

HTP post-capilar

PAP medie 25 mmHg PCB 15 mmHg DC normal sau redus

Pasiv Reactiv (disproporionat)

a

GPT 12 mmHg GPT > 12 mmHg

Toate valorile sunt msurate n repaus n conformitate cu Tabelul 4. c Un nivel crescut al DC poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistmico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism, etc. DC = Debitul cardiac; PAP = Presiunea n Artera Pulmonar; HPT = Hipertensiune Pulmonar; PCB = Presiune Capilar Blocat; GPT = Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie PCB medie)
b

Ghidurile ESC Tabelul 4. Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008)
Hipertensiune arterial pulmonar (HTPA) 1.1 Idiopatic 1.2 Ereditar 1.2.1. BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr telangectazie hemoragic ereditar) 1.2.3. Necunoscut 1.3 Indus de medicamente i toxine 1.4 Asociat cu (HTPAA) 1.4.1 Boli de esut conjunctiv 1.4.2 Infecie HIV 1.4.3 Hipertensiune portal 1.4.4 Boal congenital de cord 1.4.5 Schistostomiaz 1.4.6 Anemie hemolitic cronic 1.5 Hipertensiune pulmonar persistent a nou-nscutului 1 Boala venocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar 2 Hipertensiune pulmonar cauzat de afectarea codului stng

2.1 Disfuncie sistolic 2.2 Disfuncie diastolic 2.3 Valvulopatie 3 Hipertensiune pulmonar cauzat de boli pulmonare i/sau hipoxie 3.1 Bronhopenumopatia cronic obstructiv 3.2 Boal pulmonar interstiial 3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv 3.4 Tulburare respiratorie legat de somn 3.5 Tulburri legate de hipoventilaie alveolar 3.6 Expunerea cronic la altitudini mari 3.7 Anomalii de dezvoltare 4 Hipertensiunea pulmonar cronic trombembolic 4 HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactorial

5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie 5.2 Afeciuni sistemice: sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoza 5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boala Gaucher, afeciuni tiroidiene 5.4 Altele: obstrucie tumoral, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n tratament cu dializ
ALK-1 = gena pentru kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1; HTPA = HiperTensiune Pulmonar Asociat; BMPR2 = tipul 2 de receptor al proteinei morfogenetice osoase; HIV = virusul imunodeficienei umane; HTPA = HiperTensiunea Arterial Pulmonar.

Ghidurile ESC

2. Definiii
HTP a fost definit ca o cretere n presiune medie n artera pulmonara (PAP) 25 mmHg n repaus evaluat prin cateterism de cord drept (CCD) (Tabele 3 i 5)7,8. Aceast valoare a fost folosit pentru selectarea pacienilor n cadrul tuturor trialurilor randomizate i registre pentru HTPA.3,4,8 O reevaluare recent a informaiilor disponibile a artat c n mod normal PAP medie n repaus este 14 3 mmHg, cu o limit superioar a normalului 20 mmHg9,10. Semnificaia unei PAP medie situat ntre 21 i 24 este neclar. Pacienii care prezint PAP cuprins n acest interval

necesit evaluare mai aprofundat n studii epidemiologice. Definirea HTP n timpul efortului ca o PAP medie > 30 mmHg estimat prin CCD nu este sprijinit de informaiile publicate i persoanele sntoase pot atinge valori mult mai mari9,11. Drept urmare, nicio definiie pentru HTP n timpul efortului estimat prin CCD nu poate fi emis n momentul actual. n funcie de diverse combinaii ale valorilor presiunii capilare blocate (PCB), rezistena vascular pulmonar (RVP) i debitul cardiac (DC), n Tabelul 3 sunt reprezentate diferite definiii hemodinamice ale HTP. HTP pre-capilar include grupurile clinice 1,3,4 i 5 n timp ce HTP post-capilar include grupul clinic 2 (Tabelul 4)12. Caracteristicile fiecrui grup vor fi discutate n seciuni specifice.

Tabelul 5. Definiii importante Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o stare hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere n presiunea arterial pulmonar medie (PAP) 25 mmHg n repaus evaluat prin cateterism de cord drept (Tabelul 3). HTP poate exista n multiple afeciuni clinice (Tabelul 4) Definirea HTP n timpul efortului ca PAP medie > 30 mmHg evaluat prin cateterism de cord drept nu este susinut de datele publicate. Hipertensiunea pulmonar arterial (HTPA, grupul 1) este o stare clinic caracterizat de prezena HTP pre-capilare (Tabelul 3) n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP cauzat de afeciuni pulmonare, HTP cronic trombembolic sau alte boli rare (Tabelul 4). HTPA include diferite forme care mpart un tablou clinic similar i modificri patologice practic identice ale microcirculaiei pulmonare (Tabelul 4). Internaional de HTP care a avut loc n 2008 n Dana Point, California, acordul de consens al experilor din ntreaga lume a fost de a menine filozofia general i organizarea clasificrii Evian-Veneia cu amendamente aduse n anumite puncte specifice cu scopul de a mbunti claritatea i de a ine cont de noile informaii. Noua clasificare clinic (rezultat din ntlnirea de la Dana Point) este prezentat n Tabelul 41 Pentru a evita posibila confuzie ntre termenii de HTP si HTPA, definiiile specifice au fost incluse n Tabelul 5. Modificrile faa de versiunea anterioar a clasificrii clinice sunt urmtoarele: Grupul 1, HTPA (Tabelele 4,6 i 7): termenul de HTPA familial a fost nlocuit prin HTPA ereditar pentru c mutaii specifice ale unor gene au fost identificate n cazuri sporadice fr istoric familial. Formele ereditare de HTPA includ HTPA clinic sporadic idiopatic (HTPAI) cu mutaii pe linie germinativ (predo-

3. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare

Clasificarea clinic a HTP a suferit o serie de modificri din momentul primei versiuni din 1973 la prima conferin internaional despre hipertensiunea pulmonar primar sprijinit de Organizaia Mondial a Sntii7. Versiunea anterioar ghidurilor ESC-HTPA a adoptat clasificarea Evian-Veneia propus la cea de a doua i cea de-a treia conferin internaional de HTPA n 1998 i resptectiv 200313. n aceste clasificri, afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n cinci grupuri, n funcie de caracteristicile patologice, fiziopatologice i terapeutice. n ciuda unor creteri comparabile ale PAP i RVP n diferitele grupuri clinice, mecanismele de baz, abordrile diagnostice i prognosticul i implicaiile terapeutice sunt complet diferite. n timpul celui de-al patrulea Simpozion

8
minant ale genei receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase, ct i ale genei pentru kinaza asemntoare receptorului pentru

Ghidurile ESC activin de tip 1 sau a genei pentru endoglin) i cazuri clinice familiale cu sau fr identificarea unor mutaii pe linie germinativa14,15 .

Tabelul 6. Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate cu hipertensiune arterial pulmonar A. Sindromul Eisenmenger Sindromul Eisenmenger include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari care duc la o cretere sever a RVP rezultnd un unt inversat (pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Sunt prezente cianoz, eritrocitoz i afectarea multipl de organ. B. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare n cazul acestor pacieni cu defecte moderate spre mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n mare parte prezent i nu este prezent cianoza n repaus. C. Hipertensiune arterial pulmonar cu defecte micia n cazul defectelor mici (de obicei defecte septale ventriculare <1cm i defecte septale atriale <2cm de diametru efectiv evaluat prin ecocardiografie) tabloul clinic este foarte similar HTPA idiopatice. D. Hipertensiune arterial pulmonar dup chirurgie cardiac de corecie n aceste cazuri, boala congenital de inim a fost corectat dar HTPA este nc prezent ori imediat postoperator sau a reaprut dup cteva luni sau ani dup intervenia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a unor defecte care constituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare. a Dimensiunea se aplic adulilor normali. HTPA= Hipertensiune Arterial Pulmonar; RVP=Rezistena Vascular Pulmonar

Aceast nou categorie a HTPA ereditar nu implic testarea genetic la orice pacient cu HTPAI sau la cazurile familiale de HTPA deoarece aceasta nu ar modifica managementul clinic. Clasificarea bolilor cardiace congenitale (CHD) care cauzeaz HTPA a fost actualizat pentu a include o versiune clinic (Tabelul 6) i anatomo-fiziopatologic (Tabelul 7) cu scopul de a defini mai bine fiecare pacient n parte16. HTPA asociat (HTPAA, Tabelul 4) include afeciunile care pot avea o prezentare clinic similar celei observate n cazul HTPAI cu descoperiri histologice identice incluznd dezvoltarea leziunilor plexiforme13. HTPAA este responsabil de aproximativ jumatate dintre pacienii cu HTPA urmarii n centrele specializate3. Schisostomiaza a fost inclus ntre formele de HTPA deoarece articole publicate recent arat c pacienii cu schisostomiaz i HTPA pot avea caracteristicile clinice i patologice asemntoare17. Mecanismul HTPA la pacienii cu shisostomiaz este probabil multifactorial i include hipertensiunea portal, o complicaie frecvent a acestei afeciuni i inflamaia vascular local cauzat de ou de schsitostoma.

Anemia hemolitc cronic, precum cea ntlnit n siclemie,18 talasemie, sferocitoz ereditar, stomatocitoz i anemia hemolitic microangiopatic pot cauza HTPA i sunt incluse n formele HTPAA. Mecanismul producerii HTPA n hemoliza cronic este legat de o rat mare de consum de oxid nitric (NO) care duce la o stare de rezisten la bioactivitatea NO. Guanozin monofosfatul ciclic aparinnd muchiului neted, un potent mediator vasodilatator/antiproliferativ i mesager secund al NO, nu este activat n anemia hemolitic cronic19. Grupul 1' BVOP i hemangiomatoza capilar pulmonar rmn afeciuni dificil de clasificat din moment ce acestea mpart unele caracteristici ale HTPAI, dar prezint de asemenea cteva de diferene. innd cont de dovezile actuale, s-a considerat ca aceste afeciuni ar trebui s fie ntr-o categorie distinct, dar nu complet separat de HTPA, care a fost numit Grupul 1'.

Ghidurile ESC Tabelul 7. Clasificarea anatomico-fiziopatologic a unturilor sistemico-pulmonare asociate cu hipertensiune arterial pulmonar (modificat fa de Veneia 2003) 1. Tip 1.1. unturi pre-tricuspidiene simple 1.1.1 Defect septal atrial (DSA) 1.1.1.1 Ostium secundum 1.1.1.2 Sinus venos 1.1.1.3 Ostium primum 1.1.2 ntoarcere venoas anormal obstrucionat total sau parial 1.2 unturi post-tricuspidiene simple 1.2.1 Defect septal ventricular (DSV) 1.2.2 Canal arterial patent 1.3 unturi combinate (trebuie descris combinaia i defectul predominant) 1.4 Boal congenital de inim complex 1.4.1 Defect septal atrioventricular complet 1.4.2 Trunchi arterial 1.4.3 Fiziologie de tip ventricul unic cu flux sangvin pulmonar neobstruat 1.4.4 Transpoziia vaselor mari cu DSV (fr stenoz pulmonar) i/sau canal arterial patent 1.4.5 Altele 2. Dimensiuni (trebuie specificate pentru fiecare defect dac exist mai mult de un defect cardiac congenital) 2.1 Hemodinamic a (trebuie specificat Qp/Qs)a 2.1.1 Restrictiv (gradientul de presiune la nivelul defectului) 2.1.2 Non-restrictiv 2.2 Anatomicb 2.2.1 Mic pn la moderat (DSA2.0 cm i DSV1.0 cm) 2.2.2 Mare (DSA>2.0 cm i DSV>1.0 cm) 3. Direcia untului 3.1 Predominant sistemico-pulmonar 3.2 Predominat pulmonaro-sistemic 3.3 Bidirecional 4. Anomalii cardiace sau extracardiace asociate

5. Starea reparaiei 5.1 Neoperat 5.2 Intervenie paliativ [trebuie specificat tipul de operaie (operaii), vrsta la care s-a efectuat] 5.3 Intervenie reparatorie [trebuie specificat tipul de operaie (operaii), vrsta la care s-a efectuat] a Raportul fluxului sangvin pulmonar (Qp) la cel sistemic (Qs) b Dimensiunea se aplic pacienilor aduli DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului stng i Grupul 3, HTP determinat de boli pulmonare i hipoxie, nu au suferit modificri substaniale. Grupul 4, HTPCT: cum nu exist criterii clare pentru a diferenia leziunile obstructive cauzatoare de HTPCT proximale de cele distale, s-a decis meninerea a numai o categorie de HTPCT fr a se mai ncerca s se fac distincia ntre formele proximale i distale. Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactoriale: acest grup ntrunete o serie eterogen de afeciuni care prezint un mecanism patogenic incert n apariia HTP, fiind

10
incluse afeciuni hematologice, sistemice, metabolice, precum i alte maladii rare.

Ghidurile ESC diferite de stenoz, reele sau benzi.22 Este interesant faptul c n zone fr ocluzie, se poate dezvolta o arteriopatie pulmonar care nu poate fi distins de HTPA (incluznd leziuni plexiforme).23 Vase colaterale din circulaia sistemic (din arterele bronice, costale, diafragmatice i coronare) se pot dezvolta cu scopul de a reperfuza mcar parial zonele aflate distal de obstrucia complet. Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactoriale: acest grup include afeciuni eterogene cu diferite tablouri patologice pentru care etiologia este neclar sau multifactorial.

4. Patologia hipertensiunii pulmonare

Diferite caracteristici patologice20,21 caracterizeaz diversele grupuri clinice de HTP: Grupul 1, HTPA: leziuni patologice afecteaz mai ales ramurile distale ale arterelor pulmonare (cu diametru <500 m). Acestea sunt caracterizate prin hipertrofie de medie, modificri intimale proliferative i fibrotice (concentrice, excentrice), ngroare adventiceal cu infiltrate inflamatorii perivasculare moderate, leziuni complexe (leziuni dilatate, plexiforme) i leziuni trombotice. Venele pulmonare sunt n mod clasic neafectate. Grupul 1': include mai ales BVOP care implic vene septale i venule pre-septale (implcare constant) cu leziuni fibrotice ocluzive, muscularizare venoas, proliferare capilar frecvent (zonal), edem pulmonar, hemoragie alveolar ocult, dilatare limfatic i hipertrofia ganglionilor limfatici (transformare vascular a sinusului) i infiltrate inflamatorii. Ramurile distale ale arterelor pulmonare sunt afectate de hipertrofie medial, fibroz intimal i leziuni neobinuit de complexe. Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului stng: modificrile patologice n cazul acestui grup sunt caracterizate prin vene pulmonare hipertrofiate i ngroate, capilare pulmonare dilatate, edem interstiial, hemoragie alveolar i hipertrofie la nivelul vaselor si ganglionilor limfatici. Ramurile distale ale arterelor pulmonare pot fi afectate de hipertrofie la nivelul mediei i fibroz intimal. Grupul 3, HTP cauzat de boli pulmonare i/sau hipoxie: modificri patologice n aceste cazuri includ hipertrofie la nivelul mediei i proliferare intimal obstrutiv ale ramurilor distale ale arterelor pulmonare. Un grad variabil de distrugere a patului vascular n zonele emfizematoase i fibrotice poate fi de asemenea prezent. Grupul 4, HTPCT: leziunile patologice se caracterizeaz prin trombi organizai ataai strns de media arterelor pulmonare elastice, nlocuind stratul intimal normal. Acetia pot ocluziona complet lumenul sau pot forma grade

5. Patobiologia hipertensiunii pulmonare

Diferite caracteristici patobiologice24-26 caracterizeaz diversele grupuri clinice ale HTP. Grupul 1, HTPA: procesul exact care iniiaz modificrile patologice observabile este nc necunoscut, dei este recunoscut faptul c HTPA prezint o patobiologie multifactorial care implic diverse ci biochimice i tipuri de celule. Creterea RVP este legat de diferite mecanisme, incluznd vasoconstricie, remodelare proliferativ i obstructiv a peretelui vasului pulmonar, inflamaie i tromboz. Vasoconstricia excesiv a fost legat de funcia i expresia anormal a canalelor de potasiu n celulele musculare netede i de disfuncie endotelial. Disfuncia endotelial duce la o diminuare a sintezei de ageni vasodilatatori i antiproliferativi cum ar fi NO i prostaciclin, mpreun cu supraexpresia substanelor vascoconstrictoare i proliferative cum ar fi tromboxanul A2 i endotelina 1. De asemenea, a fost demonstrat faptul c la pacienii cu HTPA exist niveluri plasmatice reduse ale altor substane antiproliferative i vasodilatatoare cum ar fi peptidul vasoactiv intestinal. Multe dintre aceste anomalii cresc tonusul vascular i totodat promoveaz remodelarea vascular prin modificri proliferative care implic cteva tipuri de celule, incluznd celule endoteliale i celule musculare netede, precum i fibroblati. n plus, n adventice exist producie crescut de matrice extracelular, inclusiv colagen, elastin, fibronectin i tenascin. Celulele inflamatorii i

11
trombocitele (pe calea serotoninei) pot juca de asemenea un rol important n HTPA. S-a demonstrat ca exist anomalii protrombotice la pacienii cu HTPA, trombii fiind prezeni att n vasele pulmonare distale mici, ct i n arterele pulmonare proximale elastice. Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului stng: mecanismele responsabile pentru creterea PAP sunt multiple i includ transmiterea pasiv retrograd a creterii de presiune (HTP pasiv post-capilar, Tabelul 3). n aceste cazuri gradientul presional transpulmonar (GPT=PAP medie minus PCB medie) si RVP sunt n limite normale. n alte cazuri cresterea PAP este mai mare dect cea a PCB (GPT crescut) i o cretere a RVP este de asemnea observat. (HTP post-capilar sau reactiv sau disproporionat, Tabelul 3). Creterea RVP se datoreaz unei creteri a tonsului vasomotor n arterele pulmonare i/sau unei remodelri obstructive fixe a vaselor de rezisten din circulaia arterial pulmonar27: primul component menionat al HTP reactive este reversibil prin testare farmacologic, n timp ce al doilea, caracterizat prin hipertrofie la nivelul mediei i proliferare intimal la nivelul arteriolelor pulmonare, nu rspunde modificrii acute12. Este puin neles care sunt factorii care duc la HTP reactiv (disproporionat) i de ce unii pacieni dezvolt componenta vasoconstrictiv reversibil acut sau componenta obstructiv fix sau ambele. Mecanismele fiziopatologice pot include reflexe de vasoconstricie provenite de la receptorii de ntindere localizai la nivelul atriului stng i al venelor pulmonare i disfuncie endotelial a arterelor pulmonare care poate favoriza vasconstricia i proliferarea celulelor din peretele vascular. Grupul 3, HTP cauzat de boli pulmonare i/sau hipoxie: mecanismele patobiologice i fiziopatologice implicate n aceast asociere sunt multiple i includ vasconstricia hipoxic, stresul mecanic i plmni hiperinflai, pierderea de capilare, inflamaia i efectele toxice ale fumului de igar. Exist de asemenea date care susin un dezechilibru vasoconstrictorvasodilatator derivat din endoteliu. Grupul 4, HTPCT: lipsa rezoluiei maselor embolice acute care ulterior sufer fibroz care determin obstrucie mecanic a artere-

Ghidurile ESC lor pulmonare este cel mai important proces patobiologic n HTPCT. Trombembolismul pulmonar sau tromboza in situ poate fi iniiat sau agravat de anomalii ale cascadei coagulrii, celulelor endoteliale sau ale plachetelor, toate acestea interacionnd n procesul de coagulare28. Anomaliile plachetare i caracteristicile biochimice ale unui mediu procoagulant n interiorul vascularizaiei pulmonare susin un potenial rol al trombozei locale n iniierea afeciunii la unii pacieni. n majoritatea cazurilor, rmne neclar dac tromboza i disfuncia plachetar sunt cauza sau consecina afeciunii. Infiltratele inflamatorii sunt n mod uzual detectate n specimenele de endarterectomie pulmonar (EAP). Studiile de trombofilie au artat c anticoagulantul lupic poate fi gsit n aproximativ 10% din acest gen de pacieni i 20% prezint anticorpi antifosfolipidici, anticoagulant lupic sau ambele. Un studiu recent a demonstrat c nivelul plasmatic al factorului VIII, o protein asociat cu trombembolismul pulmonar att primar ct i recurent are un nivel ridicat la 39% dintre pacienii cu HTPCT. Nu au fost identificate anomalii ale fibrinolizei. Leziunile obstructive observate n ramurile distale ale arterelor pulmonare n zonele neobstruate (practic identice cu cele observate n HTPA) pot fi legate de o varietate de factori, cum ar fi stresul de forfecare, presiune, inflamaie i eliberarea citokinelor i mediatorilor vasculotrofici. Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactoriale: patobiologia acestui grup este neclar sau multifactorial.

6. Aspecte genetice, epidemiologice i factori de risc ai hipertensiunii pulmonare

Nu sunt disponibile informaii epidemiologice comparative despre prevalena diferitelor grupuri de HTP. ntr-un studiu efectuat ntr-un laborator de ecocardiografie,29 prevalena HTP (definit ca o presiune sistolic n AP>40mmHg) ntr-ul lot de 4579 de pacieni a fost de 10,5%. Dintre cele 483 de cazuri de HTP 78,7% au avut afectarea cordului stng (grupul 2), 9,7% au avut afectare pulmonar i hipoxie (grupul 3), 4,2% au avut HTPA (grupul 1), 0,6% au avut HTPCT (grupul 4) i n 6,8% dintre cazuri nu a fost posibil definirea unui diagnostic.

12
Grupul 1, HTPA: registre recente au descris epidemiologia HTPA3,4. Cele mai joase estimri ale prevalenei HTPA i HTPAI sunt 15 i respectiv 5,9 cazuri/milion populaie adult. Cea mai joas estimare a incidenei HTPA este 2,4 cazuri/milion populaie adult/an. Date recente din Scoia i din alte ri au confirmat c prevalena HTPA se afl n intervalul 15-50 subieci/milion populaie din Europa4. n registrul Francez, 39,2% dintre pacieni au avut HTPAI i 3,9% au prezentat istoric familial de HTPA. n subgrupul HTPAA, 15,3% au avut boli ale esutului conjuctiv (BC; mai ales scleroz sistemic), 11,3% au avut CHD, 10,4% au avut hipertensiune portal, 9,5 % au avut HTPA asociat cu anorexia i 6,2% au avut infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV)3. HTPA poate surveni n diverse circumstane n funcie de afeciunile clinice asociate1. HTPAI corespunde bolilor sporadice, fr istoric familial de HTPA sau un factor declanator cunoscut. Atunci cnd HTPA survine ntr-un context familial, mutaiile pe linie germinativ la nivelul genei receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase sunt detectate la cel puin 70% dintre cazuri14,15. De asemenea, mutaii ale acestei gene pot fi detectate n 11-40% dintre cazurile aparent sporadice, reprezentnd aadar un factor predispozant genetic major pentru HTPA30. Gena receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase codific un receptor de tip 2 pentru proteinele morfogenetice osoase, care aparin superfamiliei factorului de cretere transformant . Printre alte cteva funcii biologice, aceste polipeptide sunt implicate n controlul proliferrii celulelor vasculare. Mutaii ale altor receptori pentru aceste substane, cum ar fi kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1 i endoglina, au fost identificate mai ales la pacienii cu HTPA cu un istoric personal sau familial de telangectazie hemoragic ereditar (sindromul Osler-WeberRendu)31. Au fost identificai mai muli factori de risc pentru dezvoltarea HTPA care sunt definii ca orice factor sau afeciune care este suspicionat c joac un rol predispozant sau facilitant n dezvoltarea bolii. Factorii de risc au fost clasificai ca definii, probabili, posibili sau improbabili bazat pe puterea asociaiei acestora cu HTP i probabilul rol cauzal1. O asociere definit este admis n cazul unei epidemii aa cum a fost cea legat de supresantele apetitului din anii 1960 sau dac

Ghidurile ESC studii epidemiologice mari, multicentrice au demonstrat o asociere ntre afeciunea clinic sau medicament i HTPA. O asociere probabil este admis dac un studiu caz-control unicentric sau multiple serii de cazuri demonstreaz o asociere. O asociere posibil poate fi suspectat, de exemplu, n cazul medicamentelor cu un mecanism de aciune similar celor din categoria definit sau probabil, dar care nu au fost nc studiate, aa cum sunt medicamentele folosite pentru tratarea tulburrii cu deficit de atenie. n cele din urm, o asociere improbabil este definit ca una n care un factor suspectat a fost studiat n studii epidemiologice i o asociere cu HTPA nu a fost demonstrat. Asocierile clinice definite sunt ncadrate ca afeciuni HTPAA (Tabelul 4), n timp ce nivelul de risc al diferitelor medicamente i toxine este listat n Tabelul 8. Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului stng: chiar dac factori constituionali pot juca un rol n dezvoltarea HTP la acest grup, nu au fost identificate legturi genetice specifice12. Prevalena HTP la pacienii cu insuficien cardiac cronic crete odat cu progresia deteriorrii clasei funcionale. Pn la 60% dintre pacienii cu disfuncie sever de ventricul stng (VS) i pn la 70% dintre pacienii cu disfuncie izolat de VS pot prezenta HTP32. n cadrul valvulopatiilor inimii stngi, prevalena HTP crete odat cu severitatea defectului i a simptomelor. HTP poate fi depistat practic la toi pacienii cu boal mitral sever simptomatic i la pn la 65% dintre pacienii cu stenoz aortic simptomatic10,12,33. Grupul 3, hipertensiune pulmonar cauzat de boli pulmonare i/sau hipoxie: un studiu a evideniat c polimorfismul genei serotoninei pare s determine severitatea HTP la pacienii hipoxemici care sufer de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC)34. Seriile publicate au evideniat c incidena HTP semnificativ la pacienii cu BPOC cu cel puin o spitalizare anterioar pentru exacerbarea insuficienei respiratorii este de 20%. n BPOC avansat, HTP prezint o prevalen nalt (>50%),35,36 cu toate c n general are doar o severitate moderat. n cazul bolii pulmonare interstiiale, prevalena HTP se afl ntre 32 i 39%.37 Combinarea fibrozei pulmonare cu

13
emfizem este asociat cu o prevalen mai nalt a HTP38. Grupul 4, HTPCT: nu s-au corelat mutaii genetice specifice cu dezvoltarea HTPCT. Chiar dac documente mai recente sugereaz c prevalena HTPCT este de pn 3,8% la supravieuitorii unui embolism pulmonar acut,39 majoritatea experilor consider c incidena real a HTPCT dup un embolism pulmonar acut este de 0,5-2%. HTPCT poate fi depistat

Ghidurile ESC la pacienii fr vreun episod clinic anterior de embolism pulmonar acut sau tromboz venoas profund (pn la 50% n diferite serii) 40. Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactoriale: caracterul eterogen al acestui grup nu permite o descriere adecvat a aspectelor genetice, epidemiologice i a factorilor de risc n aceste ghiduri.

Tabelul 8. Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute ca inductoare de HTPA Definit Aminorex Fenfluramin Dexfenfluramin Ulei toxic de semine de rapi Benfluorex Posibil Cocain Fenilpropanolamin Suntoarea Ageni chimioterapeutic Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei Pergolide Improbabil Contraceptivele orale Estrogen Fumatul

Probabil Amfetamine L-Triptofan Metamfetamine HTPA = Hipertensiune arterial pulmonar

7.Hipertensiunea arterial pulmonar (grupul 1)

HTPA (vezi Tabelul 5 pentru definiie) reprezint tipul de HTP la care, cele mai importante progrese n nelegere i tratament s-au realizat n ultimul deceniu. De asemenea este grupul n care hipertensiunea pulmonar este centrul problemelor clinice i poate fi tratat prin terapie medicamentoas specific. HTPA cuprinde condiii aparent heterogene (Tabel 4) care mprtesc tablouri clinice i hemodinamice comparabile i, practic, modificri histopatologice identice ale microcirculaiei pulmonare. Dei au fost identificate multe mecanisme fiziopatologice la nivelul celulelor i esuturilor pacienilor cu HTP, interaciunile exacte ntre acestea n iniierea i progresia procesului patologic nu sunt pe deplin nelese. Creterea consecutiv a RVP duce la suprasolicitarea, hipertrofia i dilatarea VD i, n final, insuficien VD i deces. Importana efectului progresiei insuficienei VD asupra prognosticului pacien-

ilor cu HTPAI este confirmat de impactul prognostic al presiunii atriului drept, indexului cardiac (IC) i PAP8, cei trei parametri principali ai funciei VD. Adaptarea inadecvat a contractilitii miocardice pare s fie unul din primele evenimente n progresia insuficienei cardiace n suprasolicitarea cronic a VD. La pacienii cu HTPAI, au fost demonstrate modificri n cile adrenergice ale miocitelor VD ce conduc la scderea contractilitii41. Rspunsul inadecvat la postsarcin rmne determinantul principal al insuficienei cardiace la pacienii cu HTPAI i HTPCT deoarece corectarea acestuia, cum se ntmpl dup EAP eficient sau transplant pulmonar, duce, aproape invariabil, la recuperarea susinut a funciei VD. Modificrile hemodinamice i prognosticul pacienilor cu HTP sunt legate de interaciunile fiziopatologice complexe ntre rata de progresie (sau regresie) a modificrilor obstructive n microcirculaia pulmonar i rspunsul VD supus suprasarcinii, interaciuni ce pot fi influenate i de ctre determinani genetici43.

14

Ghidurile ESC

7.1 Diagnostic
Procesul de evaluare a pacientului cu suspiciune de HTP necesit o serie de investigaii care au rolul de a confirma diagnosticul, de a clarifica grupul clinic de HTP i etiologia specific n cadrul grupului de HTPA, i de a evalua statusul funcional i hemodinamic. Dup descrierea fiecrei examinri, este prezentat un algoritm de diagnostic integrat (Figura 1). Avnd n vedere c HTPA, i n particular HTPAI, este un diagnostic de excludere, acest algoritm poate fi util ca punct de plecare n orice caz suspectat de HTP. 7.1.1 Prezentarea clinic Simptomele de HTP sunt nespecifice i sunt reprezentate de dispnee, fatigabilitate, slbiciune, angin, sincop, i distensie abdominal44. Simptomele de repaus apar numai n cazurile foarte avansate. Semnele clinice de HTPA sunt reprezentate de impuls parasternal stng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II cardiac, suflu pansistolic de regurgitare tricuspidian, suflu diastolic de insuficien pulmonar, i zgomot trei la nivelul VD. Distensia venelor jugulare, hepatomegalia, edemele periferice, ascita, i extremitile reci apar la pacienii aflai ntr-un stadiu mai avansat45. Zgomotele respiratorii sunt de obicei normale. Examenul clinic poate, de asemenea, furniza indicii cu privin la etiologia HTP. Telangiectaziile, ulceraiile digitale, i sclerodactilia sunt observate n sclerodermie, n timp ce ralurile inspiratorii pot indica boal pulmonar interstiial. Stigmatele bolii hepatice precum angioamele stelate, atrofia testicular i eritemul palmar, ar trebui luate n considerare. In cazul prezenei hipocratismului digital la un pacient cu HTPAI, ar trebui considerat un alt diagnostic precum CHD sau BVOP. 7.1.2 Electrocardiograma Electrocardiograma poate aduce date sugestive sau suportive pentru diagnosticul de HTP prin demonstrarea hipertrofiei i suprasolicitrii VD, i prin dilatarea atriului drept. Hipertrofia VD este prezent pe ECG la 87 % i deviaia axial dreapt la 79% din pacienii cu HTPAI44. Absena acestor modificri ECG nu exclude prezena HTP i nici prezena anomaliilor hemodinamice severe. ECG are o sensibilitate (55%) i o specificitate (70%) insuficient pentru a putea fi folosit ca instrument de screening pentru detectarea HTP semnificative. Aritmiile ventriculare sunt rare. Aritmiile supraventriculare pot fi prezente n stadiile avansate, n particular flutter-ul atrial, dar i fibrilaia atrial, care aproape invariabil duc la o deteriorare clinic suplimentar46. 7.1.3 Radiografia toracic In momentul diagnosticului, radiografia pulmonar este anormal la 90% din pacienii cu HTPAI44. Pot fi gsite modificri precum dilatarea ramurilor principale ale arterei pulmonare, care contrasteaz cu retezarea (pierderea) vaselor pulmonare periferice. Dilatarea atriului drept i a VD pot fi observate n cazuri mai avansate. Radiografia toracic permite excluderea cu o probabilitate rezonabil a bolii pulmonare moderatsevere (grupul 3, Tabel 4) sau a hipertensiunii pulmonare venoase asociate bolii cordului stng (grup 2, Tabel 4). Per total, gradul HTP la un anumit pacient nu se coreleaz cu amploarea anomaliilor radiografice. 7.1.4 Testele funcionale pulmonare i analiza gazelor sanguine Testele funcionale pulmonare i analiza gazelor sanguine vor identifica contribuia bolii cilor aeriene i a parenchimului pulmonar. Pacienii cu HTP prezint de obicei capacitate de difuzie a monoxidului de carbon sczut (tipic ntre 40-80% din prezis) i reducerea uoar sau moderat a volumelor pulmonare. Obstrucia cilor aeriene periferice poate fi de asemenea ntlnit. Presiunea parial a oxigenului n sngele arterial este normal sau uor sczut fa de normal iar presiunea parial a dioxidului de carbon este sczut din cauza hiperventilaiei alveolare. BPOC ca i cauz de HTP hipoxic este diagnosticat pe baza evidenierii obstruciei ireversibile a fluxului aerian asociat unui volum rezidual mrit i capacitate de difuziune a monoxidului de carbon sczut sau creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon. Scderea volumelor pulmonare mpreun cu scderea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon poate indica un diagnostic de boal pulmonar interstiial. Severitatea emfizemului i a bolii pulmonare interstiiale poate fi evaluat folosind tomografia computerizat (CT) cu rezoluie nalt. n caz de suspiciune clinic, screening-ul prin oximetrie nocturn sau polisomnografie va exclude apneea/hipopneea obstructiv de somn semnificativ. 7.1.5 Ecocardiografia Ecocardiografia transtoracic poate furniza un numr de variabile care se coreleaz cu hemodinamica inimii drepte, inclusiv PAP, i ar trebui efectuat ntotdeauna n cazul n care este suspectat HTP. Estimarea PAP se bazeaz pe velocitatea maxim a jetului de regurgitare tricuspidian. Ecuaia Bernoulli simplificat descrie relaia dintre velocitatea regurgit-

15
rii tricuspidiene i gradientul de presiune maxim estimat pe baza anvelopei regurgitrii tricuspidiene = 4 x (velocitatea regurgitrii tricuspidiene)2. Aceast ecuaie permite estimarea PAP sistolic lund n considerare presiunea n atriul drept (AD): PAP sistolic = gradientul presional VD-AD + presiunea estimat n atriul drept. Presiunea atrial dreapt poate fi estimat pe baza diametrului i a variaiilor respiratorii ale venei cave inferioare dei frecvent este presupus o valoare fix de 5 sau 10 mmHg. Atunci cnd velocitatea maxim a regurgitrii tricuspidiene este greu de msurat (regurgitare tricuspidian nesemnificativ/uoar), folosirea ecocardiografiei cu contrast (de ex. soluie salin barbotat) crete semnificativ semnalul Doppler, permind msurarea adecvat a velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene. Totodat, ar trebui luai n considerare i gradienii sistolici poteniali dintre VD i AP. Teoretic, calcularea PAP medie din PAP sistolic este posibil (PAP medie = 0.61 x PAP sistolic + 2 mmHg)47. Aceasta ar putea permite folosirea msurtorilor Doppler, utiliznd drept definiie acceptat a HTP ca fiind PAP medie 25 mmHg. Din nefericire, n ciuda corelaiei puternice ntre velocitatea regurgitrii tricuspidiene i gradientul presional VD-AD, presiunea estimat pe baza msurtorilor Doppler ar putea fi lipsit de acuratee la anumii pacieni. La pacienii cu regurgitare tricuspidian sever, folosirea ecuaiei Bernoulli simplificat ar putea duce la subestimarea PAP sistolic. De asemenea, supraaprecierea cu > 10 mmHg pentru PAP sistolic este frecvent47. De aceea, HTP nu poate fi definit ntr-un mod adecvat pe o valoare prag de PAP sistolic calculat prin metode Doppler. n consecin, estimarea PAP bazat pe msurtori ecocardiografice Doppler transtoracice nu este adecvat pentru screening-ul HTP uoare asimptomatice. O metod alternativ de abordare a diagnosticului HTP ecocardiografic se bazeaz pe compararea velocitii regurgitrii tricuspidiene cu valori raportate n populaii sntoase. n mod ideal, influena vrstei, a sexului, i a masei corporale ar trebui luate n considerare48. Aceast metod evit erorile cumulative dar este mai puin legat de definiia hemodinamic acceptat a HTP ca PAP medie 25 mmHg. Certitudinea mai multor valori prag ale velocitii regurgitrii tricuspidiene, folosind CCD ca referin, a fost evaluat n dou mari studii de screening. Un trial care evalua fiabilitatea screeningului prospectiv al pacienilor cu sclerodermie bazndu-se pe velocitatea regurgitrii tricuspidiane > 2.5 m/s la pacienii

Ghidurile ESC simptomatici i > 3.0 m/s indiferent de simptome, a artat c 45% din cazurile cu diagnostic ecocardiografic de HTP au fost fals pozitive2. La pacienii simptomatici (dispnee) cu infecie HIV s-a observat c folosirea velocitii regurgitrii tricuspidiene > 2.5 i 2.8 m/s drept criteriu pentru HTP a determinat un diagnostic fals pozitiv n 72% i, respectiv, 29% din cazuri. Un alt trial a selectat un gradient presional de regurgitare tricuspidian > 40 mmHg (velocitatea regurgitrii tricuspidiene > 3.2 m/s) cu presupunerea unei presiuni n atriul drept de 10 mmHg (aadar corespunznd unei PAP sistolice de > 50 mmHg) ca fiind valoarea prag pentru definirea HTP50. Aceste criterii au fost recent aplicate prospectiv la pacienii cu scleroz sistemic51. Diagnosticul Doppler a fost confirmat la toi cei 32 de pacieni care au fost supui CCD. La fel ca i n trialurile precedente, numrul cazurilor fals negative nu a putut fi evaluat. Ar trebui ntotdeauna considerate i alte variabile ecocardiografice, care ar putea ridica sau ntri suspiciunea de HTP, independent de velocitatea regurgitrii tricuspidiene. Acestea includ o velocitate crescut a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp scurt de ejecie a VD n artera pulmonar. Sunt de asemenea sugestive pentru HTP, dimensiunea crescut a cavitilor drepte, forma i funcia anormal a septului interventricular, grosimea crescut a pereilor VD i artera pulmonar dilatat dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii. Sensibilitatea lor este ndoielnic. n Tabelul 9 sunt sugerate de ctre autori criterii arbitrare pentru detectarea HTP bazat pe velocitatea maxim a regurgitrii pulmonare i a PAP sistolic de repaus calculat prin Doppler (presupunnd o presiune normal n atriul drept de 5 mmHg) i variabile ecocardiografice suplimentare sugestive pentru HTP. Ecocardiografia poate fi util n detectarea cauzei HTP suspectate sau confirmate. Examinrile bidimensionale, Doppler i cu substan de contrast pot fi folosite pentru detectarea CHD. Fluxul sanguin pulmonar crescut gsit prin Doppler pulsat, n absena unui unt detectabil sau dilatarea semnificativ a AP proximale n ciuda unei HTP moderate, poate justifica explorarea prin ecocardiografie transesofagian cu substan de contrast sau prin imagistic pe cord prin rezonan magnetic pentru a exclude un DSA tip sinus venos sau un drenaj venos pulmonar aberant. n caz c este suspectat disfuncia diastolic a VD, ar trebui evaluate semnele tipice ecocardiografice Doppler chiar dac exactitatea lor este considerat

16
mic i CCD ar fi necesar n circumstane specifice (vezi seciunea 9.1). Utilitatea clinic practic a ecocardiografiei

Ghidurile ESC Doppler de efort n identificarea cazurilor cu HTP doar la efort este nesigur din cauza lipsei de date prospective care s confirme aceast utilitate.

Tabel 9. Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP sistolic de repaus calculat prin Doppler (presupunnd o presiune normal de 5 mmHg n atriul drept) i pe variabile ecocardiografice adiionale sugestive de HTP Nivelb Clasa Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2.8 m/s, PAP sistolic 36 I mmHg i fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2.8 m/s, PAP sistolic 36 IIa mmHg, dar sunt prezente i alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2.9-3.4 m/s, PAP sistolic 37-50 IIa mmHg, cu/fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene > 3.4 m/s, PAP sistolic > 50 I mmHg, cu/fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru III screening-ul HTP a Clasa de recomandare b Nivel de eviden C B

7.1.6 Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie ar trebui realizat la pacienii cu HTP pentru a evidenia HTPCT, o cauz potenial tratabil. Scintigrafia de ventilaie/perfuzie rmne metoda de screening pentru HTPCT deoarece are o sensibilitate mai mare dect CT53. O scintigrafie de ventilaie/perfuzie normal sau cu probabilitate sczut exclude n mod eficient HTPCT, cu o sensibilitate de 90-100% i o specificitate de 94-100%. n HTPA scintigrafia de ventilaie/perfuzie poate fi normal sau poate arta defecte de perfuzie mici periferice discrepante fa de ventilaie i defecte non-segmentare. CT cu substan de contrast poate fi folosit ca o investigaie complementar dar nu nlocuiete scintigrafia de ventilaie/perfuzie sau tradiionala angiografie pulmonar. De reinut c defecte de perfuzie discrepante fa de ventilaie pot apare i n BVOP.

7.1.7 Tomografia computerizat cu rezoluie nalt, tomografia computerizat cu substan de contrast i angiografia pulmonar Tomografia computerizat cu rezoluie nalt furnizeaz imagini n detaliu ale parenchimului pulmonar i faciliteaz diagnosticul de boal interstiial pulmonar i de emfizem. Tomografia computerizat cu rezoluie nalt poate fi foarte util n cazurile n care exist suspiciunea de BVOP. Modificri caracteristice de edem interstiial cu opacifiere difuz central n geam mat i ngroarea septurilor interlobulare sugereaz BVOP; pot fi de asemenea gsite limfadenopatia i pleurezia54. Hemangiomatoza capilar pulmonar este sugerat de ngroarea difuz bilateral a septurilor interlobulare i de prezena unor opaciti nodulare mici, imprecis delimitate cu localizare centrolobular. Angiografia CT cu substan de contrast a AP este folositoare pentru a determina dac exist dovezi de HTPCT accesibil chirurgical. Poate descrie n mod

17
amnunit modificrile tipice de HTPCT precum obstrucia complet, benzi i reele, i neregulariti ale intimei, la fel de precis i reproductibil precum angiografia cu substracie digital55,56. Cu aceast tehnic pot fi identificate i colateralele din arterele bronice. Angiografia pulmonar tradiional este nc necesar n multe centre pentru evaluarea HTPCT i identificarea pacienilor care ar putea s beneficieze de EAP22. Angiografia poate fi realizat n siguran la pacienii cu HTP sever, de personal cu experien, folosind substanele de contrast moderne i injectrile selective. Angiografia poate fi de asemenea util n evaluarea unei posibile vasculite sau malformaii arterio-venoase. 7.1.8 Imagistica prin rezonan magnetic pe cord Imagistica prin rezonan magnetic pe cord furnizeaz o evaluare direct a dimensiunilor, morfologiei i funciei VD, i permite evaluarea non-invaziv a fluxului sanguin, inclusiv volumul-btaie, DC, distensibilitatea AP i masa VD57. Datele furnizate de rezonana magnetic cardiac pot fi folosite pentru evaluarea hemodinamicii cordului drept, mai ales pentru evoluie. Volumul-btaie sczut, volumul telediastolic VD crescut i volumul telediastolic VS sczut la prima evaluare, se asociaz cu un prognostic prost. ntre factorii din triada prognostic, volumul telediastolic VD crescut poate fi cel mai adecvat indicator de insuficien VD n urmrirea evoluiei58. 7.1.9 Testele sanguine i imunologice Teste de rutin de biochimie, hematologie i teste pentru funcia tiroidian sunt necesare la toi pacienii, precum i un numr de alte teste importante de laborator. Testele serologice sunt importante pentru detectarea unei eventuale BC, a HIV i a hepatitelor. Pn la 40% din pacienii cu HTPAI au niveluri crescute de anticorpi anti-nucleari, de obicei n titru sczut (1:80) 59. Scleroza sistemic reprezint cea mai important BC de exclus pentru c se asociaz cu o prevalen crescut a HTPA. n sclerodermia cutanat limitat anticorpii anti-centromer sunt n mod tipic pozitivi, ca i ali anticorpi precum ADNdc, anti-Ro, U3-RNP, B23, Th/To i U1-RNP. n sclerodermia difuz, U3-RNP este tipic pozitiv. La pacienii cu lupus eritematos sistemic pot fi gsii anticorpii anti-cardiolipin. La pacienii cu HTPCT ar trebui realizate teste pentru trombofilie constnd n anticorpi anti-fosfolipidici, anticoagulant lupic i anticorpi anti-cardiolipin. Testarea HIV este obligatorie. Pn la 2% din indivizii cu boal de ficat vor

Ghidurile ESC manifesta HTPA astfel nct testele de funcie hepatic i serologia pentru hepatite ar trebui evaluate n cazul n care sunt observate modificri clinice. Boala tiroidian este frecvent ntlnit n HTPA i ar trebui luat n considerare mai ales cnd se produc modificri brute n evoluia clinic60. 7.1.10 Ecografia abdominal Ciroza hepatic i/sau hipertensiunea portal pot fi excluse cu probabilitate mare folosind ecografia abdominal. Folosirea de substane de contrast i a examinrii Doppler color, poate mbunti acurateea diagnosticului.61 Hipertensiunea portal poate fi confirmat prin detectarea unui gradient crescut ntre presiunea liber i ocluzionat a venelor hepatice, n timpul CCD62. 7.1.11 Cateterismul cardiac drept i vasoreactivitatea CCD este necesar pentru confirmarea diagnosticului de HTPA, pentru a evalua severitatea disfunciei hemodinamice i pentru a testa vasoreactivitatea circulaiei pulmonare. Atunci cnd sunt efectuate n centre cu experien, procedurile de CCD au rate sczute de morbiditate (1.1%) i mortalitate (0.055%)63. Urmtoarele variabile trebuie nregistrate n timpul CCD: PAP (sistolic, diastolic i medie), presiunea n atriul drept, PCB, i presiunea n VD. DC trebuie msurat n triplicat, preferabil prin termodiluie sau prin metoda Fick, dac este evaluat i consumul de oxigen. Folosirea metodei Fick este obligatorie n prezena untului sistemico-pulmonar. Ar trebui de asemenea determinat saturaia n oxigen la nivelul venei cave superioare, AP i n sngele arterial sistemic. Aceste msurtori sunt necesare pentru calcularea RVP. nregistrarea corect a PCB este necesar pentru diagnosticul diferenial al HTP secundare bolii cordului stng. n cazuri rare, poate fi necesar cateterizarea cordului stng pentru evaluarea direct a presiunii telediastolice n VS. O PCB >15 mmHg exclude diagnosticul de HTPA pre-capilar. Unul dintre cele mai grele diagnostice difereniale ale HTPA se face cu insuficiena cardiac cu fracie de ejecie VS normal i disfuncie diastolic (vezi i seciunea 9.1) 64. n aceast populaie, PCB n repaus poate fi uor crescut sau la limita superioar a normalului. La efort, modificrile hemodinamice sau ale volumelor pot arta o cretere disproporionat a PCB, dei relevana acestei modificri la efort rmne s fie stabilit. Angiografia coronarian poate fi necesar dac sunt prezeni factori de risc pentru boal arterial coronarian i angin sau n cazul n care

18
pacientul se afl pe lista de transplant pulmonar sau n cazul EAP la pacienii cu HTPCT. La pacienii cu HTPA, testele de vasoreactivitate ar trebui realizate odat cu CCD diagnostic pentru a identifica pacienii care pot beneficia de pe urma terapiei cu blocante ale canalelor de calciu (BCC) pe termen lung (vezi i seciunea 7.3.3) 65,66. Testul vasoreactivitii acute trebuie realizat numai cu substane cu timp de aciune scurt, sigure, uor de administrat i cu efecte sistemice minime sau absente. n prezent, agentul cel mai frecvent utilizat pentru testarea vasoreactivitii acute este NO (Tabel 9);66 bazat pe experiena anterioar65,67,68 epoprostenolul intravenos (i.v.) sau adenozina i.v. pot fi folosite ca alternative (dar cu riscul de efecte vasodilatatoare sistemice) (Tabel 10). Iloprostul inhalator i sildenafilul pot fi asociate cu efecte vasodilatatoare semnificative. Rolul lor n predicia responsivitii la terapia cu BCC nu a fost nc demonstrat. Din cauza riscului de reacii adverse potenial amenintoare de via, folosirea BCC administrate oral sau i.v. ca test acut este descurajat. Un rspuns pozitiv acut (positive acut responder) este definit ca o scdere a PAP medii 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolut a PAP medie 40 mmHg cu DC ce crete sau rmne neschimbat66. Numai ~ 10 %

Ghidurile ESC din pacienii cu HTPAI vor ntruni aceste criterii. Pacienii cu test acut pozitiv vor avea cu probabilitate mai mare un rspuns susinut la terapia de lung durat cu doze mari de BCC i ei sunt singurii pacieni care pot fi tratai n siguran cu acet tip de tratament. Aproximativ jumtate din pacienii cu HTPAI cu test acut pozitiv sunt de asemenea responderi pe termen lung la terapia cu BCC66 i numai n aceste cazuri este justificat continuarea tratamentului cu BCC ca monoterapie. Utilitatea testului de vasoreactivitate acut i a tratamentului pe termen lung cu BCC la pacienii cu alte tipuri de HTP, precum HTP familial, HTP din BC i HTP la pacienii cu HIV, este mai puin clar dect la cei cu HTPAI. Totui, experii recomand realizarea testelor de vasoreactivitate acut la aceti pacieni i cutarea unui rspuns pe termen lung la terapia cu BCC la aceia la care testul este pozitiv. Nu exist date referitoare la utilitatea terapiei pe termen lung cu BCC la pacienii cu CHD i astfel valoarea realizrii testului de vasoreactivitate acut este controversat. Testele de vasoreactivitate acut pentru identificarea rspunsul favorabil pe termen lung la BCC nu este recomandat n grupurile clinice 2, 3, 4, i 5 (Tabel 4). Recomandrile pentru CCD i testul de vasoreactivitate sunt rezumate n Tabelul 11.

Tabel 10 Calea de administrare, timpul de njumtire, dozele, ritmul de cretere al dozelor, i durata de administrare a celor mai utilizate medicamente pentru testarea vasoreactivitii pulmonare Medicament Cale de administrare Intravenos Intravenos Inhalator Timp de njumtire 3 min 5-10 s 15-30 s Dozea Ritmul de cretereb Duratac

Epoprostenol Adenosina Oxid nitric

a

2-12 ng/kg/min 50-350 g/kg/min 10-20 p.p.m

2 ng/kg/min 50 g/kg/min -

10 min 2 min 5 mind

Doza iniial i maxim tolerat sugerat (doza maxim limitat de efectele adverse precum hipotensiune, cefalee, hiperemie, eCT.), b Cantitatea cu care se crete doza la fiecare treapt. c Durata de administrare n fiecare treapt. d Pentru NO, se recomand o singura administrare, cu doza n intervalul precizat 7.1.12 Algoritm de diagnostic Algoritmul de diagnostic este prezentat n Figura 1: demersul diagnostic ncepe cu identificarea celor mai frecvente grupuri clinice de HTP (grupul 2 - boala cordului stng i grupul 3 - boala de plmni), ulterior deosebete grupul 4-HTPCT i n final diagnosticheaz i recunoate diferitele tipuri din grupul 1 - HTPA i condiiile mai rare din grupul 5.

19

Ghidurile ESC Tabel 11 Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B) Nivelulb Clasaa A CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diag- I nosticul, pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este considerat terapia specific pentru HTPA CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei HTPA spe- IIa cifice CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper IIa pentru evaluarea efectului creterii dozelor i/sau a terapiei combinate B Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA fami- I lial, i HTPA asociat cu anorexigene, pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCC Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a I PAP medii 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin IIa C

C C

Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vaso- IIa dilatator Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v. IIb IIb

C C

Folosirea unui BCC oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este III recomandat Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n III siguran cu doze mari de BCC nu este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)

Clas de recomandare Nivel de eviden

20

Ghidurile ESC

Simptome/Seme/Istoric sugestive de HTP Evaluarea non-invaziv compatibil cu diagnostic HTP

Nu Da

Cutarea altor cauze

Cauze frecvente de HTP Grup 2: Bolile cordului stng? Istoric, Semne, simptome,ECG, Rx, ETT, TFP, CTIR Grup 2sau 3: Diagnostic confirmat Da HTP proporionat cu severitate Nu Scintigrafie V/Q Defect segmentare perfuzie Consider grupul 4: HTPCT
Da

Grup 3: Bolile pulmonare i/sau hipoxia?

Da HTP disproporionat

Tratament boal de baz Verificarea progresiei

Cutarea altor cauze

Nu Consider cauze rare CCD (probabilitate HTPA*)

Da

Nu

Consider BVOP/HPC

mPAP25mmHg PCB15mmHg

Teste diagnostice specifice Semne Clinice, CTIR, ANA BVOP/HPC Istoric Ex fizic, US, ETT, ETE, TFH RMC CHD Portopulmonar BMPR2, ALK1, Endoglin (THH), Istoric familial Ex fizic, Analize Hemoliz cronic Schistosomiaz grup 5

Teste HIIV HIV

BC Toxine Droguri

HTP idiopatic sau ereditar

Figura 1: Algoritm diagnostic. ALK-1= kinaza receptorului acitivin like; ANA= anticorpi anti-nucleari; BMPR2= Receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; CHD= boal cardiac congenital; RMC= rezonan magnetic cardiac; BC= boal de esut conjunctiv; Grup= grup clinic (table 4); THH= telangiectazia hemoragic ereditar;HIV= virusul imunodeficienei umane; CTIR= CT de nalt rezoluie; TFH= teste funcionale hepatice; mPAP= preisunea medie n artera pulmonar; HTPA= hipertensiune pulmonar arterial; HPC= hemangiomatoza pulmonar capilar; TFP= teste funcionale pulmonare; HTP= hipertensiune pulmonar; BVOP= boal veno-ocluziv; PCB= presiunea capilar blocat; CCD= cateterism cardiac drept; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT= ecocardiografie transtoracic; US= ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q= scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A se consulta tabelul 12.

21
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei, i/sau al scderii progresive a capacitii de efort, n mod particular la pacienii aparent fr factori de risc, simptome sau semne ale bolilor cardiovasculare i respiratorii comune. O atenie special ar trebui acordat pacienilor cu comorbiditi i/sau factori de risc pentru dezvoltarea HTPA, precum antecedentele fami-

Ghidurile ESC liale, BC, CHD, infecie HIV, hipertensiune portal, anemie hemolitic, sau istoric de ingestie de droguri sau toxine cunoscute pentru capacitatea de a induce HTPA (Tabel 8). n practica clinic de zi cu zi, atenia acordat acestor detalii ar putea fi mic. Cel mai frecvent, HTP este depistat incidental la ecocardiografia efectuat pentru alt indicaie.

Tabel 12 Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform diagnosticului ecocardiografic de HTP (Tabel 9), simptomelor i informaiilor clinice adiionale Nivelb Clasa Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome : nu se I recomand teste suplimentare Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simpto- I me sau de condiii asociate sau de factori de risc pentru grupul 1- HTPA : se recomand urmrire ecocardiografic Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, I i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1HTPA : se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simptomele Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena I condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA : se recomand urmrire ecocardiografic Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a IIb condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA : poate fi luat n considerare CCD Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i IIb absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic. Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i pre- I zena/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA : se recomand CCD Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezen- IIa a/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1HTPA: ar trebui luat n considerare CCD a Clas de recomandare b Nivel de eviden C

22

Ghidurile ESC

Dac evaluarea noninvaziv indic HTP, atunci istoricul pacientului, simptomele, semnele, ECG, radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele pulmonare funcionale (inclusiv oximetria nocturn, dac este necesar), i CT cu rezoluie nalt sunt necesare pentru identificarea grupului 2-boala cordului stng sau grupului 3-boala pulmonar. Dac nu sunt identificate aceste grupuri sau dac HTP pare disproporionat fa de severitatea lor, ar trebui cutate cauze mai puin frecvente de HTP. Ar trebui considerat i efectuarea scintigramei de ventilaie/ perfuzie. Dac aceasta arat defecte de perfuzie segmentare, ar trebui suspectat diagnosticul de HTP din grupul 4-HTPCT. Diagnosticul final de HTPCT (i evaluarea pentru a stabili dac aceasta se preteaz la EAP) va necesita angiografie pulmonar prin CT, CCD, i angiografie pulmonar selectiv. CT poate de asemenea s evidenieze semne sugestive pentru grupul 1-BVOP. Dac scintigrama de ventilaie/perfuzie este normal sau arat numai defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, se va suspiciona un diagnostic HTP din grup 1-HTPA sau a condiiilor mai rare din grupul 5. n Tabelul 12 se regsete modul de abordare ulterioar n funcie de probabilitatea HTPA, inclusiv indicaiile de CCD. Teste adiionale specifice de diagnostic precum cele hematologice, biochimice, imunologice, serologice, i ultrasonografice, vor permite conturarea diagnosticului final. Biopsia pulmonar pe cale deschis sau toracoscopic, atrage dup sine un risc substanial de morbiditate i mortalitate. Din cauza probabilitii sczute ca biopsia pulmonar s schimbe diagnosticul i tratamentul, biopsia de rutin este descurajat la pacienii cu HTPA. Recomandrile pentru strategia diagnostic sunt rezumate n Tabelul 13.

7.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTP se realizeaz dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tratamentului de urmat. Evaluarea clinic are un rol central n alegerea tratamentului iniial, n evaluarea rspunsului la tratament i n escaladarea tratamentului.

7.2.1 Parametri clinici, ecocardiografici i hemodinamici Att parametrii clinici ct i cei hemodinamici aduc informaii prognostice importante care pot ghida managementul clinic. Aceste date au fost obinute din cohorte de pacieni i pot s nu reflecte n mod acurat prognosticul individual. Prognosticul este influenat foarte mult de etiologie69. n ciuda variabilitii mari interobservator n msurare, clasele funcionale OMS (CF-OMS) (Tabel 14) rmn un puternic predictor de supravieuire. La pacienii netratai cu HTPAI sau HTP familial, date mai vechi au artat o supravieuire median de 6 luni pentru CF-OMS IV, 2.5 ani pentru CF-OMS III, i 6 ani pentru CF-OMS I i II.8 Vrstele extreme (<14 ani sau >65 de ani), tolerana la efort n scdere, sincopa, hemoptizia i semnele de insuficien VD au de asemenea un prognostic prost n HTPAI. Ecocardiografia furnizeaz numeroi indici, iar cei cu cea mai mare valoare prognostic, identificai prin analiz multivariat sunt pericardita lichidian,70,71 aria indexat a atriului drept,71 indexul de excentricitate a VS,71 i indexul Doppler al VD.72,73 PAP sistolic estimat pe baza velocitii jetului regurgitant tricuspidian, nu are valoare prognostic. Excursia sistolic a planului inelului tricuspidian (TAPSE) a fost raportat ca avnd valoare prognostic74. Parametrii hemodinamici de repaus msurai la CCD au valoare prognostic8. Aceti parametri sunt reprezentai de saturaia n oxigen n AP, presiunea n atriul drept, DC, RVP, i rspuns vasoreactiv accentuat. PAP are de asemenea valoare prognostic dar este mai puin fiabil avnd n vedere c poate scdea n stadiile avansate ale bolii pe msur ce apare insuficiena VD. Unele studii susin c pacienii care prezint saturaia n O2 sczut la nivel arterial, presiunea sistolic sczut, i frecvena cardiac crescut au un prognostic mai prost75. Presiunea n atriul drept, IC, i PAP medie au fost ncorporate intr-o formul pentru a prezice prognosticul.8 Nu este clar dac aceast formul poate fi aplicat n practica clinic curent.

23

Ghidurile ESC Tabel 13 Recomandri pentru strategia de diagnostic Afirmaie Clasa Nivelb C Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP I inexplicabil pentru a exclude HTPCT Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu I HTPCT Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian I efectuate de rutin sunt indicate la toi pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii I portale CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP IIa

C C

Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la IIa pacienii cu HTPCT Biopsia pulmonar pe cale deschis sau toracoscopic nu este recomadat III la pacienii cu HTPA a Clas de recomandare b Nivel de eviden 7.2.2 Capacitatea de efort Pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort, testul de mers de 6 minute i testele cardiopulmonare de efort sunt folosite n mod obinuit la pacienii cu HTPA. Testul de mers de 6 minute este simplu ca tehnic, ieftin, reproductibil, i bine standardizat.77 In plus fa de distana parcurs, este nregistrat i nivelul dispneei (scara Borg) i saturaia n oxigen la nivelul degetului. Parcurgerea unor distane <332 m78 sau <250 m79 i desaturarea >10%80 indic un prognostic mai prost n HTPA. n ceea ce privete efectele tratamentului, valorile absolute >380 m dup 3 luni de epoprostenol i.v. s-au corelat cu creterea supravieuirii n HTPAI n timp ce creterea fa de valoarea de baz nu s-a corelat cu supravieuirea79. n cele mai multe TRC n HTPA, creterea distanei la TM6M a rmas endpoint-ul primar. Testul nu a fost validat suficient n subgrupurile HTPA i este influenat de (dar nu corectat pentru) greutate, sex, nlime, vrst, i motivaia pacientului77. La testul cardiopulmonar de efort, schimburile gazoase i ventilaia sunt monitorizate pe parcursul efortului fizic progresiv mai mare. In HTPAI, consumul de O2 la nivelul pragului anaerob i a efortului maxim

este redus n relaie cu severitatea bolii, la fel ca i sarcina maximal, frecvena cardiac maximal, pulsoximetria maximal i eficiena ventilatorie81. Dup analiza multivariat a parametrilor clinici, hemodinamici, i de efort, consumul maximal de O2 (<10.4 ml/kg/min) i tensiunea arterial sistolic maximal n timpul efortului (<120 mmHg) s-au dovedit factori independeni de prognostic mai prost la pacienii cu HTPA75. n timp ce rezultatele ambelor metode s-au corelat n HTPA, testarea cardiopulmonar la efort nu a reuit s confirme ameliorarea demonstrat de TM6M n TRC82,83. Dei lipsa de standardizare i experiena insuficient n realizarea testelor cardiopulmonare de efort au fost identificate ca explicaii principale pentru aceast diferen,81 TM6M a rmas pn acum singurul test aprobat de Food and Drug Administration i de Agenia European pentru Evaluarea Medicamentelor ca endpoint pentru studiile de evaluare a eficacitii tratamentelor n HTPA. In ciuda recomandrilor detaliate,84,85 nu exist o standardizare general acceptat a recoltrii datelor i a analizrii acestora n testul cardiopulmonar de efort la pacienii cu HTPA.

24

Ghidurile ESC

Tabel 14 Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York Heart Association conform OMS 199876 Clasa I Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincopa. Clasa II Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincopa. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincopa. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint semne de insuficiena cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate fizic crete discomfortul. repetat msurtorile BNP dup 3 luni de terapie intita i, din nou, nivelul peste valoarea median (>180 pg/mL) a fost asociat cu un prognostic prost pe termen lung. BNP plasmatic a sczut semnificativ la supravieuitori dar a crescut la non-supravieuitori n ciuda tratamentului. Intr-un trial ce a inclus 68 de pacieni cu HTPA asociat sclerodermiei, NT-proBNP sub o valoare median de 553 pg/mL a fost asociat cu o supravieuire mai bun la 6 luni i 1 an88. Folosind analiza ROC, o valoare prag a NT-proBNP de 1400 pg/mL a fost predictiv pentru prognosticul la 3 ani la 55 de pacieni cu HTP sever precapilar89. NT-proBNP seric sub 1400 pg/mL a aprut n mod particular folositor n identificarea pacienilor cu prognostic bun, care nu necesit o escaladare a tratamentului n viitorul imediat apropiat, acest fapt fiind n mod independent confirmat90. Sunt nc necesare trialuri de prognostic mai mari pentru a verifica valoarea prag sugerat pentru NT-proBNP. Creterea nivelurilor plasmatice ale NT-proBNP in cursul urmririi a fost asociat cu un prognostic mai prost88. Diverse trialuri recente, care au evaluat medicamente noi n tratamentul HTPA sau HTPCT au raportat o scdere semnificativ a nivelului seric al NTproBNP la pacienii din grupul de tratament activ fa de placebo. Nivelurile crescute ale troponinelor cardiace T i I sunt markeri consacrai de injurie miocardic i sunt factori de prognostic n sindroamele coronariene acute i n embolismul pulmonar acut. ntr-un singur trial, realizat pe 51 de pacieni cu HTPA i 5 pacieni cu

Clasa III

Clasa IV

7.2.3 Markeri biochimici Markerii biochimici s-au dezvoltat n ultimul deceniu ca un instrument neinvaziv atractiv pentru evaluarea i monitorizarea pacienilor cu HTP. Acidul uric seric este un marker de metabolism oxidativ afectat n esuturile ischemice periferice. S-a demonstrat c valorile serice crescute de acid uric se coreleaz cu o supravieuire sczut la pacienii cu HTPAI86. Totui, allopurinolul este frecvent prescris la pacienii cu HTPA, iar hiperuricemia i diureticele influeneaz nivelul seric al acidului uric scznd astfel valoarea acestuia ca parametru de monitorizare. Peptidul natriuretic atrial i peptidul natriuretic cerebral (BNP) au proprieti fiziologice asemntoare. Ambele induc vasodilataie i natriurez i sunt eliberate de miocard ca rspuns la stressul parietal. Interesul pentru aplicarea clinic a peptidelor natriuretice n monitorizarea insuficienei VD secundar HTP cronice, s-a concentrat asupra BNP. Pasul final n sinteza BNP const n clivarea unui precursor cu greutate molecular mare, proBNP n segmentul N-terminal care este biologic inactiv (NTproBNP) i n peptidul cu greutate molecular mic BNP. NT-proBNP are un timp de njumtire mai lung i o stabilitate mai mare att n sngele circulant ct i dup recoltare. Insuficiena VD este principala cauz de mortalitate n HTPA, i nivelurile BNP/NT-proBNP reflect severitatea disfunciei VD. Nagaya et al.87 a artat c valoarea median de baz a BNP (150 pg/mL) a reuit s deosebeasc pacienii cu prognostic bun de cei cu prognostic prost. La 49 din 60 de pacieni s-au

25
HTPCT, nivelul crescut al troponinei cardiace T a fost un predictor independent pentru prognosticul fatal pe o perioad de urmrire de 2 ani91. La unii pacieni, troponina cardiac T a disprut temporar sau permanent dup iniierea tratamentului. Valoarea monitorizrii nivelului troponinei cardiace T la pacienii cu HTP necesit nc confirmare n studii viitoare. Ali biomarkeri sunt n momentul de fa n curs de investigare92,93. n concluzie, diveri biomarkeri circulani ofer informaii prognostice la pacienii cu HTPA, dar valoarea lor n practica clinic de rutin nu este nc stabilit. Avnd n vedere implicaiile prognostice, nivelurile plasmatice ale BNP/NT-proBNP ar trebui recomandate pentru stratificarea iniial a riscului i pot fi luate n considerare pentru monitorizarea efectelor tratamentului. Nivelurile sczute i stabile sau n scdere ale BNP/NT-proBNP pot fi un marker folositor de control bun n HTPA. 7.2.4 Evaluarea prognostic complet Evaluarea obinuit a pacienilor cu HTPA ar trebui s se concentreze pe variabile cu importan prognostic stabilit cum a fost subliniat mai sus. Decizia terapeutic ar trebui s se bazeze pe parametri care reflect simptomele, tolerana la efort i care sunt relevani n ceea ce privete prognosticul. Nu toi pa-

Ghidurile ESC rametrii ce pot fi obinui n mod repetat sunt adecvai pentru evaluarea severitii bolii. De exemplu, PAP este msurat de rutin, fie prin CCD sau prin ecocardiografie. Valoarea PAP nu se coreleaz bine cu simptomele sau prognosticul ntruct PAP este determinat att de creterea RVP ct i de performana VD. Aadar, PAP singur nu ar trebui folosit pentru stabilirea conduitei terapeutice. In Tabelul 15 se regsesc mai muli parametri cu valoare prognostic cunoscut care sunt folosii pe scar larg ca instrumente de urmrire. Nu este necesar evaluarea tuturor parametrilor la fiecare vizit (Tabel 16), dar pentru a avea o imagine clar asupra cazului este important s evalum o serie de date reultate din examinarea clinic, testrea la efort, markeri biochimici i evaluarea ecocardiografic i hemodinamic. Este crucial ca evaluarea s nu fie bazat pe un singur parametru avnd n vedere c studierea mai multor parametri poate aduce rezultate divergente. n plus, nu exist o valoare prag clar pentru nici unul din parametri care s permit separarea pacienilor cu prognostic bun de cei cu un prognostic prost. n Tabelul 15, pacienii cu prognostic bun sunt separai de cei cu prognostic nefavorabil printr-un grup intermediar la care este mai greu de stabilit prognosticul. In aceste cazuri, factori adiionali ce nu sunt inclui n Tabelul 15 precum vrsta, etiologia i comorbiditile, ar trebui considerai.

Tabel 15 Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA (Adaptat dup McLaughlin i McGoon94)
Prognostic favorabil Nu Lent Nu I, II Mai mare (>500 m)a Consumul O2 de vrf>15 mL/min/kg Normal sau aproape normal Fr lichid n pericard TAPSEb>2.0 cm PAD<8 mmHg Sau IC2.5 L/min/m2
a b

Determinani ai prognosticului Dovezi clinice de insuficien VD Rata de progresie a simptomelor Sincop CF-OMS TM6M Testare cardiopulmonar de efort Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP Modificri ecocardiografice

Prognostic nefavorabil Da Rapid Da IV Mai mic (<300m) Consumul O2 de vrf<12 mL/min/kg Foarte crescut i n cretere Lichid n pericard TAPSEb<1.5 cm PAD>15mmHg Sau IC2.0 L/min/m2

Hemodinamica

In funcie de vrst TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor. BNP=peptidul natriuretic tip B (brain; IC=indexul cardiac ; TM6M= testul de mers de 6 minute ; PAD= presiunea n atriul drept ; TAPSE= excursia sistolic a planului inelului mitral ; CF-OMS= clasele funcionale OMS ;

26

Ghidurile ESC

7.2.5 Definirea strii pacientului Bazat pe evaluarea clinic, non-invaziv i invaziv, starea clinic a pacientului poate fi definit ca stabil i satisfctoare, stabil dar nesatisfctoare, instabil i nrutindu-se. Stabil i satisfctoare-Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc toate criteriile listate n coloana prognostic favorabil a Tabelului 15. In mod particular, pacientul este caracterizat de absena insuficienei de VD,79 clas CF-OMS I sau II fr sincop, o distan de >500 m parcurs la testul de mers de 6 minute79,95 n funcie de fiecare pacient n parte, un VO2 maxim >15 mL/min/kg,75,96 valori plasmatice ale

BNP/NT-proBNP normale sau aproape normale,87,89 fr lichid n pericard,71 TAPSE > 2.0 cm,74 presiunea n atriul drept < 8 mmHg, i IC 2.5 L/min/m2,8,79,95,97,98 . Stabil i nesatisfctor-Este vorba despre un pacient care nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus pentru o stare satisfctoare i stabil i care sunt incluse n prima coloan a Tabelului 15 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet n centrul n care a fost ndrumat (vezi paragraful specific pentru definiie).

Tabel 16 Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA Evaluarea de baz La fiecare 3-6 La 3-4 luni dup n caz de (nainte de tratament) lunia iniierea sau agravare clinic schimbarea tratamentului Evaluare clinic CF-OMS ECG TM6Mb Testare cardio pulmonar de efortb BNP/NT-proBNP Ecocardiografie c d CCD d a Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului. b De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort. c Este recomandat (Tabel 11A). d Ar trebui realizat (Tabel 11A). BNP=peptidul natriuretic tip B (brain) ; ECG=electrocardiogram ; CCD=cateterism cardiac drept ; TM6M=testul de mers de 6 minute ; CF-OMS=clasele funcionale OMS ; Instabil i cu deterioare: Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din Tabelul 15. n mod particular pacientul este caracterizat de simptome i semne de insuficien progresiv a VD, clas CF-OMS n cretere, de exemplu de la II la III sau de la III la IV, o distan < 300m parcurs la testul de mers de 6 minute,79,95 VO2 maxim < 12 Ml/min/kg,75 nivelurile serice ale BNP/NT-proBNP n cretere,87,89 dovezi de lichid n pericard,71 TAPSE < 1.5 cm,74 presiunea n atriul drept > 15 mmHg n cretere, sau IC care este 2.0 mL/min/m2 i n scdere8,79,95,97,98. Semne clinice de alarm sunt creterea edemelor i/sau necesitatea creterii terapiei diuretice, angin nou aprut sau cu frecven/severitate n cretere care poate fi semn de deteriorare a funciei VD, i debutul sau creterea frecvenei sincopei care este frecvent un semn de prognostic sever i necesit atenie imediat cci anunt insuficiena cardiac cu debit cardiac sczut. Pot fi ntlnite i aritmiile supraventriculare ce pot contribui la deteriorarea clinic

27

Ghidurile ESC

Afirmaie

Tabel 17 Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire Clasaa

Nivelb C

Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac I pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic, testarea la efort, markeri biochimici, i evaluare ecocardiografic i hemodinamic (Tabel 15) Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni I (Tabel 16) i la pacienii stabili cu HTPA La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea I unor inte terapeutice
a b

Clas de recomandare Nivel de eviden

7.2.6 intele terapeutice i strategiile de urmrire (vezi de asemenea seciunea 7.3.7 i Tabelul 22) intele terapeutice la pacienii cu HTP pot fi considerate acelea listate n definiia strii stabile i satisfctorii i n coloana prognostic favorabil din Tabelul 15. Valorile urmrite i intele terapeutice ar trebui adaptate fiecrui pacient n parte. De exemplu, un TM6M > 400m este de obicei considerat acceptabil la pacienii cu HTPA. Pacienii mai tineri sunt frecvent capabili s mearg 500 m sau mai mult n ciuda prezenei HTP severe i a disfunciei de VD. La aceti pacieni, teste adiionale cu test cardiopulmonar de efort i/sau CCD, sunt n mod particular utile pentru a obine o evaluare de ncredere a funciei VD. VO2 maxim, pulsoximetria, tensiunea sistolic maxim la efort i eficiena ventilatorie (panta ventilaie/producie de diaxoid de carbon) furnizeaz informaii importante despre funcia VD la efort75,96. Biomarkerii, ecocardiografia i CCD sunt instrumente adiionale pentru a decide dac pacientul poate sau nu s fie considerat stabil. n Tabelul 16 sunt prezentate strategii propuse pentru urmrirea pacienilor cu HTPA. Nu exist nici un consens universal acceptat n legtur cu momentul i frecvena CCD pentru urmrire. Unele, dar nu toate, centrele cu experien realizeaz CCD n mod regulat, de exemplu o dat pe an. Unele centre folosesc CCD oricnd se consider o schimbare n tratament, n timp ce alii realizeaz CCD n mod regulat la 3-6 luni de la instituirea tratamentului pentru a se asigura c parametrii hemodinamici sunt n limitele dorite. n termeni de importan

prognostic, cele mai relevante variabile hemodinamice sunt debitul cardiac, PAD i saturaia n oxigen n sngele venos (SvO2), acele variabile care reflect funcia VD. Recomandrile pentru folosirea CCD la pacienii cu HTPA sunt listate n Tabelul 11. Recomandrile pentru evaluarea severitii i pentru urmrire sunt rezumate n Tabelul 17.

7.3 Terapia
n ultimii ani, tratamentul HTPA a cunoscut o evoluie extraordinar ce a dus la aprobarea de ctre ageniile de control a opt medicamente cu diferite ci de administrare. Noi medicamente sunt ateptate n viitorul apropiat. Terapiile moderne au dus la o mbuntire semnificativ a simptomatologiei pacienilor i la o ncetinire a ratei de deterioare clinic. n plus, o meta-analiz efectuat pe 23 de trialuri randomizate la pacieni cu HTPA (publicat anterior de octombrie 2008) raporteaz o scdere cu 43% a mortalitii i o reducere cu 61% a spitalizrilor la pacienii ce au primit terapii specifice versus pacienii ce au primit placebo99. Aceste rezultate, obinute dup o perioad medie de tratament de 14,3 luni, susin eficiena terapiilor actualmente aprobate n HTPA. n ciuda acestor date, HTPA rmne o afeciune cronic fr tratament. n plus, interveniile medicale i chirurgicale pentru cazurile avansate de boal rmn invazive i predispun la complicaii. Terapia pacienilor cu HTPA nu poate fi considerat o simpl prescriere de medicamente ci este caracterizat printr-o strategie complex ce include

28
evaluarea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea vasoreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pentru oricare dintre aceti pai, cunotintele i experien medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor disponibile. 7.3.1 Msuri generale Pacienii cu HTPA necesit sfaturi atente legate de activitile zilnice i de necesitatea de a se adapta strii de nesiguran asociat unei condiii medicale cronice i amenintoare de via. Acest diagnostic implic adesea un anumit nivel de izolare social 100. ncurajarea pacienilor i familiei acestora de a se nscrie n grupuri de suport poate avea efecte pozitive n ceea ce privete ncrederea i percepia de sine precum i acceptarea condiiei medicale. Activitate fizic i reabilitarea supervizat Pacienii ar trebui ncurajai s efectueze exerciiu fizic n limita toleranei. Dispneea uoar este acceptabil dar pacienii ar trebui s evite exerciiul ce provoacdispnee sever, senzaie de ameeal sau durere toracic. Un studiu recent a demonstrat rolul unui program de antrenament n mbuntirea capacitii de efort 101. Astfel, pacienii ar trebui s evite activitile fizice excesive ce duc la extenuare dar pot urma programe supervizate de reabilitare fizic atunci cnd sunt decondiionai. Un studiu recent a demonstrat o mbuntire a capacitii de efort la pacienii cu HTPA ce au participat la programe de antrenament 101. Mai multe date sunt necesare pn ce se pot trasa recomandri corespunztoare. Exist dovezi ce susin pierderea masei musculare periferice la pacienii cu forme avansate de HTPA iar aceast condiie poate fi corectat printr-un program bine definit de reabiliare. Sarcina, controcepia i terapie hormonal post-menopauz Exist compatibilitate ntre actualele ghiduri OMS i documentul de consens al experilor ESC102 n ceea ce privete o mortalitate de 30-50% asociat cu sarcina la pacientele cu HTPA 103 astfel nct sarcina este contraindicat n HTPA. Nu exist un acord deplin ntre experi n ceea ce privete metoda portivit de contracepie. Metodele tip barier sunt sigure pentru pacient dar cu o eficien imprevizibil. Preparatele cu progesteron precum medroxiprogesteron acetat i etonogestrel sunt o abordare eficient pentru contracepie i evit potenialele probleme ale preparatelor

Ghidurile ESC cu estrogen precum cele din vechea generaie de mini-pilul 104. Este de reinut c antagonistul receptorilor de endotelin (ARE) bosentan poate reduce eficiena contraceptivelor orale. Dispozitivul Mirena este de asemenea eficient dar rar, n timpul procedurii de implantare, se poate declana o reacie vagal ce uneori nu este bine tolerat n cazurile severe de HTPA104. Combinarea a dou metode poate fi de asemenea utilizat. Pacientele ce rmn nsrcinate trebuie informate n ceea ce privete riscurile sarcinii iar posibilitatea ntreruperii sarcinii discutat. Pentru acele paciente care aleg s menin sarcina, tratamentul cu terapii specifice trebuie instituit, naterea ar trebui planificat i ar trebui s existe o strns colaborare ntre medicul obstetrician i echip HTPA105, 106. Nu este clar dac utilizarea terapiilor hormonale la femeile cu HTPA aflate n post menopauz este recomandabil sau nu. Poate fi luat n considerare n contextul unor simptome intolerabile asociate menopauzei mpreun cu anticoagulare oral. Cltoriile Nu exist studii de simulare a zborului care s determine un necesar de O2 suplimentar n timpul zborurilor prelungite n cazul pacienilor cu HTPA. Efectele fiziologice cunoscute ale hipoxiei sugereaz c administrarea O2 pe parcursul zborului ar trebui luat n considerare la pacienii aflai n clasele funcionale OMS III i IV i a celor cu presiune arterial a O2 constant < 8 kPa (60 mmHg). O rat de administrare de 2 L/min va crete presiunea O2-ului inspirat comparabil cu cea de la nivelul mrii. n plus, aceti pacieni ar trebui s evite altitudini peste 1500-2000 m fr supliment de O2. Pacienii trebuie sftuii s aib n cltorii documente legate de afeciunea lor i n ceea privete modul n care s contacteze clinicile locale de HTP din zon unde se deplaseaz. Suport psihosocial Numeroi pacieni cu HTPA dezvolt stri anxioase i depresive, ceea ce duce la o reducere a calitii vieii. ndrumarea lor la timp ctre un medic psihiatru sau psiholog ar trebui efectuat atunci cnd este cazul. Informaii legate de severitatea bolii sunt disponibile din multe surse non-profesionale astfel c rolul echipei multidisciplinare HTPA este de a sprijini pacienii cu informaii corecte i la zi. Grupurile de suport pot de asemenea juca un rol important n acest aspect i pacienii ar trebui ncurajai s se nscrie n astfel de grupuri.

29

Ghidurile ESC pacienii cu HTPA. Nu este clar care tip de anestezie este preferabil dar anestezia epidural este probabil mai bine tolerat dect anestezia general. Pacienii aflai pe terapie oral pot necesita o conversie temporar la tratament i.v sau prin nebulizare pn n momentul n care sunt capabili s nghit i s absoarb medicamentele administrate oral. Recomandrile pentru msurile generale sunt sumarizate n tabelul 18.

Prevenirea infeciilor Pacienii cu HTPA sunt predispui s dezvolte pneumonie, responsabil de 7% din decese 44. Chiar dac nu exist studii controlate, vaccinarea mportiva gripei i a pneumoniei pneumococice este recomandabil. Chirurgia electiv Chirurgia electiv poate avea un risc crescut la

Tabelul 18: Recomandri pentru msurile generale Recomandarea Clasaa Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA I Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumocic I la pacienii cu HTPA Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai IIa pentru programe supervizate de reabilitare fizic Suportul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA IIa Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui consi- IIa derat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60mmHg) Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este po- IIa sibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective Exerciiul fizic ce rezult n simptome de extenuare nu este III recomandat la pacienii cu HTPA a Clasa de indicaie b Nivel de eviden

Nivelb C C C C C

C C

7.3.2 Terapia de suport Anticoagulantele orale Exist o prevalen crescut a leziunilor tombotice vasculare n studiile post-mortem efectuate pe pacieni cu HTPAi107. Anomalii ale coagulrii i fibrinolizei au fost de asmenea raportate108-110. Acestea, alturi de o posibil prezena a factorilor de risc non-specifici pentru trombembolism venos, incluznd insuficiena cardiac i mobilitatea redus, reprezint motivele pentru terapia anticoagulanta oral n HTPA. Dovezi ce susin anticoagularea oral exist doar la pacienii cu HTPAi, HTPA ereditare i HTPA secundar anorexigenilor; acestea sunt de obicei retrospective i bazate pe experiena singular a unor centre medicale65,107. Potenialele beneficii ale terapiei anticoagulante ar trebui balansate cu riscurile n cazul pacienilor cu alte forme de HTPA n special atunci cnd exist un risc crescut de sngerare precum HTP portopulmonara cu varice esofagiene severe. Continuarea cercetrilor legate de anticoagularea oral n HTPA este ncurajat.

Recomandrile legate de valoarea int a INR-ului variaz de la 1.5-2.5, n majoritatea centrelor din America de Nord, la 2-3 n centrele Europene. n general, pacienii cu HTPA ce primesc terapie ndelungat cu prostaglandine i.v. sunt anticoagulati n absena contraindicaiilor datorit riscului adiional de tromboz a cateterului. Diureticele Insuficiena cardiac dreapt decompensat determin retenie lichidian, creterea presiunii venoase centrale, congestie hepatic i edeme periferice. Dei nu exist trialuri randomizate legate de administrarea diureticelor n HTPA, experien clinic arat un beneficiu simptomatic evident la pacienii cu ncrcare volemica tratai cu aceast medicaie. Tipul i doz de diuretic sunt lsate la alegerea medicului HTPA. Asocierea de antagoniti de aldosteron ar trebui de asemenea luat n considerare. Este important monitorizarea funciei renale i a testelor biochimice

30
sangvine la aceti pacieni pentru evitarea hipokaliemiei i a insuficienei prerenale determinat de depletia volemica intravasculara. Oxigen Dei a fost demonstrat c administrarea de O2 reduce RVP la pacienii cu HTPA nu exist date din studii randomizate care s sugereze un beneficiu pe termen lung a terapiei cu O2. Majoritatea pacienilor cu HTPA, cu excepia celor cu CHD i unturi dreaptastnga au niveluri reduse ale hipoxemiei arteriale n repaus, cu excepia cazurilor cnd un foramen ovale patent este prezent. Exist dovezi c terapia nocturn cu O2 nu modific prognosticul pacientilor cu Sindrom Eisenmenger111. Recomandrile se pot face pe baza dovezilor existente la pacienii cu BPOC; atunci cnd presiunea arterial a O2-ului este n mod constant mai

Ghidurile ESC mic de 8 kPa (60 mmHg) este recomandabil administrarea O2-ului pentru atingerea unui nivel a presiunii O2-ului arterial > 8 kPa timp de cel puin 15h/zi 112 . Administrarea O2-ului n ambulator poate fi luat n considerare n contextul unui beneficiu simptomatic i corectrii desaturarii din timpul efortului fizic. Digoxin Exist doevezi c digoxinul mbuntete debitul cardiac n context acut la pacienii cu HTPA ns eficient lui n administrarea cronica nu este cunoscut113. Poate fi administrat pentru scderea frecvenei/alurii ventriculare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii atriale. Recomandrile legate de msurile generale sunt sumarizate n tabelul 19.

Tabel 19 Recomandrile pentru terapia de suport Recomandarea Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficiena de VD i retenie lichidian Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2-ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)c Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar anorexigenelor Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAa Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare Clasaa I I Nivelb C C

IIa IIb IIb

C C C

7.3.3 Terapii specifice Blocanii canalelor de calciu Hipertrofia celulelor musculare netede, hiperplazia i vasconstricia sunt mecanisme recunoscute de mult timp ca fiind implicate n patogenia HTPAI ceea ce a dus la utilizarea vasodilatatoarelor tradiionale, n special blocantele canalelor de calciu, ncepnd cu mijlocul anilor 1980. Este recunoscut c numai un numr redus dintre pacienii cu HTPAI, cu un rspuns favorabil la testarea vasodilatatorie acut n momentul cateterismului cardiac drept (vezi i seciunea 7.1.11), rspund la terapia cu blocante ale canalelor de calciu65,66. Blocantele canalelor de calciu care au fost utilizate mai frecvent n studii sunt nifedipina, diltiazemul i amlodipina, cu un accent pe primele dou65, 66. Alegerea blocantului canalelor de calciu depinde de alura ventricular a pacientului naintea administrrii medi-

camentului, prezena bradicardiei favoriznd administrarea nifedipindei i amlodipinei iar prezena tahicardiei favoriznd administrarea diltiazemului. Dozele zilnice care s-au dovedit eficiente sunt relativ crescute, 120-240 mg pentru nifedipin, 240-720 mg pentru diltiazem i pn la 20 mg pentru amlodipina. Este recomandabil s se nceap cu o doz mic, de ex. 30 mg de nifedipin retard de dou ori pe zi, 60 mg diltiazem de trei ori pe zi sau 2,5 mg amlodipina o dat pe zi i s se creasc dozele cu grij i progreisv pn la doz maxim tolerat. Factorii limitani pentru creterea dozei sunt de obicei hipotensiunea sistemica i edemele la nivelul membrelor inferioare. Pacienii cu HTPAi care ndeplinesc criteriile pentru un rspuns vasodilatator pozitiv i sunt tratai cu blocante ale canalelor de calciu trebuie monitorizai atent att pentru siguran ct i pentru eficiena terapiei cu o prima reevaluare care s includ i cateterism cardiac drept la 3-4 luni de la debutul terapiei.

31
Dac pacienii nu prezint un rspuns adecvat (Figura 2), definit drept clas funcional OMS I sau II i o mbuntire hemodinamic marcat, trebuie instituit terapie adiional pentru HTPA. Pacienii ce nu au beneficiat de testarea vasoreactivitii sau cei cu studiu negativ nu ar trebui s primeasc blocant al canalului de calciu drept terapie de prim intenie din cauza potenialelor reacii adverse severe (de ex hipotensiune, sincop i insuficien ventricular dreapt). Rspunsul pozitiv la testul de vasodilataie pare s nu prezic un rspuns pe termen lung la terapia cu blocante ale canalelor de calciu la pacienii cu HTPA asociat BC iar dozele mari din acest tip de medicament nu sunt adesea tolerate la aceti pacieni 114. Prostanoizii Prostaciclina este sintetizat predominant la nivelul celulelor endoteliale i induce rspunsuri vasodilatatoare potente la nivelul tuturor paturilor vasculare. Acest compus este cel mai potent inhibitor endogen al agregrii plachetare i pare de asemenea s aib proprieti citoprotective i antiproliferative115. La pacienii cu HTPA a fost evideniat o dereglare a metabolismului prostaciclinei exprimat printr-o reducere a expresiei prostaciclin sintetazei la nivelul patului pulmonar arterial i a metabolitilor urinari ai prostaciclinei116. Utilizarea clinic a prostaciclinei la pacienii cu HTPA a fost extins prin sinteza de analogi stabili care posed proprieti farmacocinetice diferite dar mpart efecte farmacodinamice similare. Epoprostenol. Epoprostenolul (prostaciclin sintetic) este disponibil ca un preparat stabil refrigerat uscat ce necesit dizolvare n soluie tampon alcalin pentru administrare i.v. Epoprostenolul are un timp de njumtire redus(3-5min) i este stabil la temperatura camerei doar 8 ore. Aceste caracteristici explic necesitatea administrrii continue prin intermediul unei pompe de infuzie i un cateter permanent. Eficiena administrrii i.v. a epoprostenolului a fost testat n 3 trialuri randomizate deschise la pacienii cu HTPA117,118 i la pacienii cu HTPA asociat BC 119. Epoprostenolul mbuntete simptomatologia, capacitatea de efort i statusul hemodinamic n ambele condiii clinice i este singura terapie care a artat o mbuntire a supravieuirii ntr-un studiu randomizat118. Meninerea pe termen lung a eficienei a fost de asemenea dovedit79, 78 n cazul HTPAi, alte subtipuri de HTPA120-122 i n formele non-operable de HTPCT.123 Tratamentul cu epoprostenol este iniiat la o doz de 2-4 ng/Kg/min,

Ghidurile ESC cu o rat de cretere a dozei limitat de simptome (flushing, cefalee, diaree, dureri la nivelul membrelor). Doza optim variaz de la pacient la pacient, fiind cuprins la majoritatea pacienilor ntre 20-40 ng/ Kg/min79,97. Reacii adverse severe legate de modul de administrare includ defeciunea pompei, infecie local, obstrucia cateterului i sespsis. Au fost recent propuse ghiduri pentru prevenia infeciilor la nivelul cateterelor venoase centrale124. O oprire abrupt a administrrii epoprostenolului ar trebui evitat deoarece, la anumi pacieni, aceasta poate duce la un rebound al HTP cu deterioare simptomatic i chiar deces. Iloprost Iloprostul este un analog de prostaciclina stabil chimic cu administrare oral, i.v sau inhalatorie. Terapia inhalatorie pentru HTPA este un concept atractiv care are avantajul teoretic de selectivitate pentru circulaia pulmonar. Iloprostul inhalator a fost evaluat ntr-un studiu control randomizat (AIR) n care doze zilnice inhalatorii (6-9/zi, 2.5-5 g/inhalaie, mediana 30 g/zi) au fost comparate cu placebo la pacienii cu HTPA i HTPCT. (125) Studiul a artat o mbuntire a capacitii de efort i a simptomatologiei, a RVP i a evenimentelor clinice la pacienii nrolai. Un al doilea studiul control randomizat (STEP) efectuat pe 60 de pacienii aflai deja pe tratament cu bosentan a artat o mbuntire a capacitii de efort (P <0.051) la subiecii ce au primit adiional terapiei cu bosentan iloprost inhaltor comparativ cu placebo126. n general, iloprostul inhalator a fost bine tolerat, flushingul i durerile mandibulare fiind cele mai frecvente reacii adverse raportate. Administrarea continu de iloprost iv pare la fel de eficient ca epoprostenolul aa cum arat o serie mic de pacieni cu HTPA i HTPCT127. Efectele iloprostului oral nu au fost evaluate n HTPA. Treprostenil Treprostenilul este un analog benzidin triciclic de epoprostenol cu stabilitate chimic suficient administrrii la temperatura ambiental. Aceste proprieti permit administrarea compusului att i.v. ct i s.c. Administrarea s.c. a treprostenilului poate fi realizat cu ajutorul unei pompe de microinfuzie i a unui cateter mic subcutanat. Eficiena treprostenilului n HTPA a fost studiat n cel mai mare trial randomizat n HTPA ce a artat o mbuntire a capacitii funcionale, statusului hemodinamic i simptomatologiei128. Cea mai mare mbuntire n capacitatea funcional a fost notat la pacienii cu un status mai

32
compromis la nrolare i la pacienii ce au tolerat doze din quartila superioar (>13,8 ng/Kg/min). Durerea la locul infuziei a fost cea mai frecvent reacie adverse raportat i a dus la ntreruperea terapiei la 8% dintre pacienii cu tratament activ i o limitare a creterii dozei la ali pacieni.128 La cei 15% dintre pacienii ce au continuat s primeasc treprostenil s.c. ca medicaie unic pare s existe un beneficiu de supravieuire129. ntr-un alt studiu deschis, pe termen lung, durat medie de urmrire de 26 luni, s-a observat o mbuntire susinut a capacitii funcionale i a simptomatologiei la pacienii cu HTPAI i HTPCT ce au primit treprostenil s.c130. Tratamentul cu treprostenil s.c. este iniiat cu o doz de 1-2 ng/Kg/min, cu o rat de cretere a dozei limitat de apariia reaciilor adverse (durere la locul infuziei, flushing, cefalee). Doza optim variaz de la pacient la pacient, fiind cuprins la majoritatea pacienilor ntre 20 i 80 ng/Kg/min. Treprostenilul a fost recent aprobat n SUA i pentru administrare i.v. la pacienii cu HTPA: efectele par comparabile cu cele ale epoprostenolului dar la o doz de dou trei ori mai mare131,132. Este totui mai convenabil pentru pacient deoarece rezervorul poate fi schimbat la fiecare 48 de ore comparativ cu 12 ore pentru epoprostenol. Un studiu de faz III control randomizat (TRIUMPH) cu treprostenil inhalator la pacienii cu terapie de fond cu ARE bosentan sau inhibitorul de fosfodiesteraz-5 sildenafil a fost recent ncheiat i datele preliminare arat o mbuntire a capacitii de efort 133. Trerprostenilul oral este la momentul actual evaluat n studii randomizate controlate n HTPA. Beraprost Beraprost este primul analog de prostaciclin stabil chimic. Studiul control randomizat ALPHABET 134 n Europa i un alt studiu n SUA folosind acest compus au artat o mbuntire a capacitii de efort care persist din nefericire doar pn la 3-6 luni. Nu au existat beneficii hemodinamice. Cele mai frecvente reacii adverse au fost cefaleea, flushing-ul, durerile mandibulare i diareea. Antagonitii receptorilor de endotelin (ARE). Activarea sistemului endotelinei a fost demonstrat n plasma i esutul pulmonar al pacienilor cu HTPA. 135 Dei nu este clar dac creterea nivelurilor plasmatice ale endotelinei-1 la pacienii cu HTPA este o cauz sau o consecin a HTP, 136 aceste date susin

Ghidurile ESC un rol important al sistemului endotelinei n patogeneza HTPA.137 Endotelina-1 are efecte vasoconstrictorii i mitogenice prin legarea de 2 receptori cu izoforme distincte la nivelul celulelor musculare netede de la nivelul patului vascular pulmonar, receptorul endotelinic-A i endotelinic-B. Receptorii endotelinici-B sunt prezeni de asemenea la nivelul celulelor endoteliale, activarea acestora determinnd eliberarea de susbstane vasodilatatoare i antiproliferative precum NO i prostaciclina care pot contrabalansa efectele negative ale endotelinei-1. n ciuda potenialelor diferene ntre izoforme, eficiena antagonitilor duali endotelinici-A i B i a receptorilor selectivi pare comparabil la pacienii cu HTPA. Bosentan Bosentanul este un antagonist dual de receptori endotelinici A i B administrat pe cale oral. Este prima molecul sintetizat din aceast clas. Bosentanul a fost evaluat n HTPA (idiopatic, asociat BC i Sindrom Eisenmenger) n 5 studii control randomizate (Pilot, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5 i EARLY) care au artat o mbuntire a capacitii de efort, a clasei funcionale, a hemodinamicii, a parametrilor ecocardiografici i Doppler i o cretere a timpului pn la agravarea clinic138-142. Dou studii control randomizate au nrolat exclusiv pacieni n clasa funcional OMS II (141) sau pacieni cu Sindrom Eisenmenger 142. Aceasta a determinant aprobarea de ctre forurile competente a utilzrii bosentanului la pacienii cu HTPA n clas funcional OMS II i la pacienii cu unturi sistemico-pulmonare i Sindrom Eisenmenger. Tratamentul cu bosentan este nceput la o doz de 62.5 mg de dou ori pe zi i crescut pn la 125 mg de dou ori pe zi dup 4 sptmni. n populaia pediatric dozele sunt reduse n funcie de greutatea corporal. Studii observaionale pe termen lung au demonstrat durabilitatea efectelor bosentanului la pacienii aduli cu HTPA98. O cretere a transaminazelor hepatice s-a raportat la ~ 10% dintre subieci dar s-a observat c acest cretere este dependent de doz i reversibil dup reducerea dozelor sau ntreruperea terapiei. Din aceste motive, testele funciei hepatice ar trebui efectuate lunar la pacienii ce primesc bosentan. Au fost observate de asemenea o reducere a nivelurilor hemoglobinei i o afectare a spermatogenezei.

33
Msuri generale i terapie suportiv

Ghidurile ESC

Evit sarcina (I-C) Imunizare grip i infecie pneumococ (I-C) Reabilitare supervizat (IIa-B) Suport psihosocial (IIa-C) Evitarea efortului fizic excesiv (III-C)

Diuretice (I-C) Oxigen* (I-C) Anticoagulante orale: HTPAI, HTPA ereditar i secundar anorexigenilor (IIa-C) Alte forme de HTPA (IIb-C) Digoxin (IIb-C)

ndrumare centru referin Testarea acut a vasoreactivitii (I-C pentru HTPAI) (IIb-C pentru HTPA)

Vasoreactiv

Nonvasoreactiv TERAPIE INIIAL Recomandare - Nivel de eviden I-A CF OMS II CF OMS III CF OMS IV

CF OMS I-III BCC (I-C)

Ambrisentan Bosentan Sildenafil

Rspuns susinut (CF OMS I-II) I-B Tadalafil

Ambrisentan, Bosentan, Sitaxentan, Sildenafil, Epoprostenol i.v., Iloprost inhalator Tadalafil Treprostenil s.c., inhalator Iloprost i.v., Treprostenil i.v.

Epoprostenol i.v.

DA Conitnu BCC

NU

IIa-C

Sitaxentan

Ambrisentan, Bosentan, Sitaxentan, Sildenafil, Tadalafil, Iloprost i.v. i inhalator Treprostenil s.c, i.v., inhalatorTadalafil Terapie combinat iniial

IIb-B

Beraprost

Rspuns clinic inadecvat

Terapie combinat secvenial (IIa-B) Rspuns clinic inadecvat + Prostanoizi SAB (I-C) i/sau transplant pulmonar (I-C) ARE + + I-PDE-5

Figura 2: Algoritmul de tratament bazat pe dovezi medicale al pacienilor cu hipertensiune pulmonar arterial (doar grupul 1). * Pentru meninerea unei presiune O2 arteriale 8 kPa (60mmHg); n proces de evaluarea n Uniunea European; IIa-C pentru CF OMS II; HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCC=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei 5, CF OMS=clasa funcional organizaia mondial a sntii

34
Sitaxentan Sitaxentan, un antagonist selectiv al receptorului endotelinic-A cu administrare oral a fost evaluat n dou studii randomizat control (STRIDE 1 i 2) la pacieni cu HTPA aflai n clas funcional OMS II i III 83, 143 . Etiologiile HTPA au inclus HTPA idiopatic, asociat BC i BCC. Studiile au demonstrat mbuntirea capacitii de efort i a statusului hemodinamic. Un studiu open-label pe o perioad de un an a demonstrat durabilitatea efectelor sitaxentanului 144. Incidena alterrilor testelor funcionale hepatice a fost de 3-5% pentru doza de 100mg o data pe zi. Este necesar verificarea lunar a testelor funcionale hepatice. Sitaxentan interacioneaz cu warfarina iar co-administrarea necesit reducerea dozei de warfarin pentru prevenirea creterii INR-ului (Tabel 20). Ambrisentan Ambrisentan este un antagonist selectiv al receptorului endotelinic-A de tip non-sulfonamidic din clasa acidului propanoic. Ambrisentanul a fost evaluat ntrun studiu pilot145 i n dou trialuri randomizate (ARIES 1 i 2), care au demonstrat eficiena asupra simptomatologiei, capacitii funcionale,statusului hemodinamic i timpului pn la degradarea clinic la pacienii cu HTPA idiopatic i HTPA asociat BC i infeciei HIV146. Studiul open-label ce a continuat a demonstrat durabilitatea efectelor ambrisentanului pentru cel puin 1 an146. Ambrisentanul a fost aprobat pentru tratamentul pacienilor n clas funcional OMS II i III. Doza aprobat la acest moment este de 5 mg o dat pe zi i poate fi crescut la 10 mg o dat pe zi cnd doza iniiala este tolerat. Incidena alterrilor testelor funcionale hepatice variz de la 0.8 la 3%. ntr-un mic grup de pacieni la care tratamentul cu bosentan sau sitaxentan a fost ntrerupt datorit modificrilor testelor hepatice, o doza de ambrisentan de 5 mg a fost bine tolerat147. Cu toate acestea, pacienii n tratament cu ambrisentan necesit monitorizarea lunar a funciei hepatice. A fost raportat o inciden crescut a edemelor periferice la administrarea de ambrisentan. Inhibitorii de fosfodiesteraz 5 Inhibarea enzimei fosfodiesterz 5 ce degradeaz GMPc determin vasodilataie n teritoriile n care aceast enzim este exprimat. Deoarece teritoriul vascular pulmonar prezint concentraii substaniale de fosfodiesteraz-5 beneficiul clinic potenial al inhibitorilor de fosfodiesteraz-5 a fost explorat n HTPA. n plus, inhibitorii de fosfodiesteraz-5 exercit

Ghidurile ESC i un efect antiproliferativ148, 149. Toi cei 3 inhibitori de fosfodiesteraz-5 aprobai pentru tratamentul disfunciei erectile: sildenafil, tadalafil i verdenafil determin vasodilataie pulmonar semnificativ cu un efect maxim observat dup 60, 75-90 i respectiv 40-45 minute150. Sildenafil Sildenafil este un inhibitor potent, selectiv al fosfodiesterazei-5 cu administrare oral. Un numr de trialuri necontrolate au raportat efecte favorabile ale sildenafilului n HTPAI, HTPA asociat BC, BCC i HTPCT151-153. Un trial randomizat (SUPER-1) pe 278 pacieni cu HTPA tratai cu sildenafil 20, 40, sau 80 mg de trei ori pe zi a confirmat efectele favorabile asupra capacitii funcionale, simptomelor i parametrilor hemodinamici154. O analiz post hoc a 84 de pacieni cu HTPA asociat BC ce au primit sildenafil n trialul SUPER-1 a evideniat o mbuntire a capacitii funcionale, parametrilor hemodinamici i clasei funcionale la 12 sptmni comparativ cu placebo. 155 Doza aprobat este de 20 mg de trei ori pe zi dar durabilitatea efectului pn la un an a fost demonstrat cu doza de 80 mg de trei ori pe zi. n practica clinic creterea dozei peste 20 mg de trei ori pe zi (n special 40-80 mg de trei ori pe zi) este adesea necesar. Trialul PACES care a evaluat efectul asocierii sildenafilului la terapia cu epoprostenol este discutat n capitolul Terapia combinat 156. Majoritatea reaciilor adverse la sildenafil au fost uoare-moderate i n special leagte de efectul vasodilatator (cefalee, flushing, epistaxis). Tadalafil Tadalafil este un inhibitor selectiv de fosfodiesteraz-5 cu administrare zilnic n doz unic aprobat actualmente pentru tratamentul disfunciei erectile. Un trial randomizat (PHIRST) pe 406 pacieni cu HTPA (~ 50% pe terapie de fond cu bosentan) tratai cu tadalafil 5, 10, 20 sau 40 mg o dat pe zi a artat rezultate favorabile asupra capacitii funcionale, simptomatologiei, statusului hemodinamic i perioada pn la agravarea clinic la doza cea mai mare157. Durabilitatea efectului a fost de asemenea demonstrat. Profilul reaciilor adverse a fost similar cu al sildenafilului. Compui experimentali i strategii medicale alternative. n ciuda progresului n tratamentul HTPA, limitrile funcionale i supravieuirea acestor pacieni sunt n

35
continuare nesatisfctoare. Pentru aceste motive, strategii terapeutice adiionale intite spre diverse modificri fiziopatologicesunt explorate n scopul de mbuntire suplimentar a simptomatologiei i supravieuirii. Studii de faz II i III sunt n desfurare la ora actual cu urmtorii compui: Agoniti i activatori de GMPc independeni de NO, peptidul intestinal vasoactiv inhalator, agoniti non-prostanoidici de receptori prostaciclinici, inhibitori tisulari duali: endotelin i tirozin kinaz (inhibitori derivai plachetar de factori de cretere) i antagoniti de serotonin. Urmtorii compui sunt n stadiile iniiale de dezvoltare: inhibitori de rho-kinaz, inhibitori de factor de cretere endotelial vascular, inhibitori de angiopoetin-1 i inhibitori de elastaz. Strategii de terapie genic au fost testate pe modele animale. Terapia cu celule stem s-a dovedit eficient pe modelul de oarece la care s-a administrat monocrotalin i este actualmente testat pentru confirmarea conceptului i stabilirea dozelor optime la pacienii cu HTPA. Terapia combinat Termenul de terapie combinat descrie administrarea simultan de mai mult de un medicament HTPA specific, de ex ARE, inhibitori de fosfodiesteraz-5, prostanoizi i terapii noi. Terapia combinat a devenit standardul terapeutic n multe centre de HTPA dei eficiena i sigurana pe termen lung nu au fost nc evaluate. Numeroase serii de cazuri au sugerat eficiena si sigurana terapiei combinate140,158-161. ntr-o serie de cazuri, o abordare n trepte a terapiei combinate conform intelor terapeutice predefinite a asociat un rspuns mai bun comparativ cu grup de control mai vechi162. Rezultatele ctorva trialuri randomizate ce au evaluat terapia combinat n HTPA au fost publicate. Trialul relativ mic BREATHE-2 (140) a artat o tendin ctre un efect hemodinamic mai bun pentru combinaia epoprostenol-bosentan comparativ cu administrarea de epoprostenol singr. Studiul STEP-1163 a evaluat eficiena i sigurana terapiei de 12 sptmni cu iloprost inhalator adiional bosentanului i a evideniat o cretere marginala a distanei parcurse la TM6M cu + 26 m (P=0.051). Evaluat versus preinhilare, mbuntire distanei la TM6M corectat pentru placebo a fost de +19 m (P=0.14). Nu s-a observat nicio mbuntire a statusului hemodinamic preinhalator n grupul cu iloprost dup 12 sptmni de tratament, dar perioada pn la deteriorarea clinic a fost semnificativ mai mare n grupul cu iloprost

Ghidurile ESC (0 evenimente versus 5 evenimente n grupul placebo; P=0.02). Pe de alt parte, un alt trial randomizat, COMBI, care a studiat de asemenea efectele iloprost inhalator asociat bosentanului a fost oprit prematur deoarece o analiz intermediar planificat nu a evideniat un beneficiu asupra distanei parcurse la TM6M sau perioadei pn la agravarea clinic164. Alte dou trialuri randomizate cu terapie combinat au fost terminate: TRIUMPH133 i PACES156. TRIUMPH a studiat efectele treprostenilului inhalator la pacienii aflati deja pe terapie cu bosentan sau sildenafil. Endpointul primar, modificarea distanei la TM6M la expunerea maxim, s-a mbuntit cu 20 m comparativ cu placebo (P<0.0006). La momentul post expunere, de exemplu >4 ore post-inhalator, diferena a fost de 14 m n favoarea treprostenilului (P<0.01). Nu a fost nicio diferen seminificativ n ceea ce privete indexul Borg de dispnee, clasa funcional i timpul pn la agravarea clinic. Trialul PACES a evaluat efectele asocierii sildenafilului la epoprostenol la 267 de pacieni. Rezultatele cele mai pertinente ale studiului au fost mbuntirea semnificativ dup 12 sptmni a distanei la TM6M i a perioadei pn la agravare clinic. De menionat c n acest studiu s-au produs 7 decese, toate n braul placebo. Informaii adiionale din trialuri randomizate sunt disponibile pentru combinaia ARE i inhibitori de fosfodiesteraz-5. n subgrupul de pacieni nrolai n studiul EARLY141 (bosentan la pacienii cu HTPA n clas funcional OMS II) care se aflau deja pe terapie cu sildenafil, efectul hemodinamic al asocierii bosentanului a fost comparabil cu cel obinut la pacienii fr terapie de baz cu sildenafil. O interaciune farmacocinetic a fost descris ntre bosentan i sildenafil, care acioneaz ca inductori sau respectiv inhibitori ai citocromului P450 CYP 3A4. Administrarea combinat a celor 2 substane determin o scdere a nivelurilor plasmatice de sildenafil i o cretere a celor de bosentan165. Pn la acest moment nu exist niciun indiciu c aceste interaciuni asociaz o reducere a profilului de siguran166, dar problema unei posibile reducere a eficienei sildenafilului este nc n dezbatere. Nu au fost raportate interaciuni faramcocinetice ntre sildenafil i ceilali doi ARE disponibili, sitaxentan i ambrisentan. n studiul PHIRST157 combinaia tadalafil cu bosentan a rezultat ntr-o mbuntire a capacitii funcionale cu semnificaie statistic la limit (analiz pe subgrupuri). Pentru aceti doi compui a fost evideniat i o interaciune faramcocinetic (Tabel 20).

36
Exist multe ntrebri deschise legate de terapia combinat, incluznd alegerea compuilor, momentul oportun [combinaie iniial (pacieni naivi) sau combinaie secvenial (n funcie de rspunsul la primul medicament)], momentul optim al schimbrii medicamentelor sau combinrii acestora. Atunci cnd terapia combinat este luat n considerare, pacienii ar trebui tratai n contextul unor trialuri clinice sau registre ori de cte ori este posibil. Terapia combinat cu medicamentele dovedite eficiente n HTPA este recomandat pentru pacienii fr rspuns adecvat la monoterapie dar terapia combinat trebuie instituit doar n centre cu experien. Eficiena sau ineficiena monoterapiei este evaluat individual. Aceasta este judecat individual la un pacient care, n ciuda monoterapiei i tratamentului de fond optimizat, are un rspuns clinic inadecvat (Figura 2 i Tabel 22). Sigurana i eficiena inhibitorilor de tyrozin kinaz la pacienii cu HTPA necesit evaluare suplimentar, i, n prezent, utilizarea acestor medicamente trebuie rezervat trialurilor randomizate. Interaciuni medicamentoase Interaciunile medicamentoase semnificative ce implic medicaia specific HTPA sunt prezentate n Tabelul 20. Acest tabel evideniaz interaciuni medicamentoase importante dar nu include interaciuni teoretice netestate care pot fi semnificative clinic. Bosentanul este un inductor al izoenzimelor CYP3A4 i CYP2C9 ale citocromului P450. Concentraiile plasmatice ale medicamentelor metabolizate de aceste izoenzime vor fi reduse n cazul co-administrrii de bosentan. Bosentanul este de asemenea metabolizat de aceste enzime astfel nct inhibarea lor poate crete concentraia plasmatic a bosentanului. n plus fa de interaciunile artate n Tabelul 20, combinaia cu inhibitori poteni de CYP3A4 (ketoco-

Ghidurile ESC nazol sau ritonavir) i/sau CYP2C9 (de ex amiodaron sau fluconazol) a bosentanului poate duce la creterea concentraiei plasmatice a bosentanului pn la niveluri contraindicate astfel c aceste asocieri sunt contraindicate. Teoretic, interaciuni pot aprea i cu itraconazol, tacrolimus, sirolimus, carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, dapson isuntoare. Sitaxentan este un inhibitor al izoenzimei CYP2C9 a citocromului P450 i un inhibitor slab al CYP3A4/5, CYP2C19 i CYP2C8. Este metabolizat de CYP2C9 i CYP3A4/5. Sitaxentanul poate fi de asemenea substrat pentru proteinele transportoare anionice organice i nivelurile sitaxentanului plasmatic pot fi crescute de medicamentele ce interacioneaz cu aceste proteine precum ciclosporina, anumite statine i medicamente pentru tratamentul tuberculozei. Atunci cnd este administrat cu anticoncepionale orale, sitaxentanul crete expunerea la estrogen ceea ce poate duce, teoretic, la un risc crescut de trombembolism pulmonar. Sildenafilul este metabolizat de ctre izoenzimele CYP3A4 (calea principal) i CYP2C9 (calea secundar) a citocromului P450. Exist o cretere a biodisponibilitii i o reducere a clearence-ului sildenafilului la administrarea de substraturi pentru CYP3A4 sau substraturi CYP3A4 plus medicaie beta-blocant. Inductorii de CYP3A4 precum carbamazepin, fenitoin, fenorbarbital, rifampicin i suntoare pot reduce semnificativ nivelurile de sildenafil. Nivelurile de sildenafil pot nregistra o cretere modest prin administrarea de suc de grapefruit, un inhibitor slab de CYP3A4. n cele din urm, este necesar atenie sporit la administrarea combinat de medicaie specific HTPA i medicaie hipotensoare precum blocani ai receptorilor -adrenergici, inhibitori ai enzimei de conversie, etc, pentru a se evita hipotensiunea excesiv.

37

Ghidurile ESC Tabel 20 Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice

Medicaia HTPA Ambrisentan Bosentan

Mecanismul de interaciune ? Inductor CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4+inhibitor al pompei biliare de sare Substrat CYP3A4 CYP2C9 Inductori CYP3A4 CYP2C9 Inductori CYP2C9 Inductori CYP2C9 i i

Medicamentul cu care interacioneaz Ciclosporin Ketoconazol Sildenafil Ciclosporin Eritromicin Ketoconazol Glibenclamid

Interaciunea Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este contraindicat Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de bosentan Dublarea nivelului de bosentan O cretere a incidenei de niveluri ridicate de transaminaze. Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea combinat posibil contraindicat Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Nu este stabilit necesitatea ajustrii dozelor. Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecte similare cu atorvastatinul. Nivelul colesterolului necesit monitorizare Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei. Ajustarea dozele nu este adesea necesar. Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesigur Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului INR-ului Cretere a nivelurilor sitaxentanului; Administrarea combinat este contraindicat Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin competiie pentru metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenafil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil Posibil scdere a nivelului de sildenafil Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil Posibil cetere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil Posibil cretere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil Hipotensiune sever. Administrarea combinat este contraindicat Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Hipotensiune sever. Administrarea combinat este contraindicat

Fluconazol Amiodaron Rifampicin Fenitoin Inhibitori ai HMG CoA reductazei Warfarin

Sitaxentan

Inductori CYP3A4 CYP2C9 Inhibitor CYP2C9

Contraceptive hormonale Warfarina

Sildenafil

? inhibitor transportorului OATP Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4

al

ciclosporin Bosentan Inhibitori ai HMG CoA reductazei Inhibitori de proteaz HIV Fenitoin Eritromicin Ketoconazol Cimetidin Nitrai Nicorandil Bosentan

Substrat CYP3A4 Inductor CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 GMPc Tadalafil Substrat CYP3A4

Nitrai Nicorandil GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice oraganice. Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consesnus statement of the Management of Pulmonary Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008;94(Suppl 1):11-14

GMPc

38
7.3.4 Tratamentul aritmiilor Aritmiile reprezint o problem clinic n cretere la pacienii cu HTPA. Spre deosebire de pacienii cu afeciuni ale cordului stng, aritmiile ventriculare maligne precum tahicardia ventricular, flutterul ventricular i fibrilaia ventricular sunt rare la pacienii cu HTPA. ntr-o serie de 132 stopuri cardiace la pacienii cu HTPA, fibrilaia ventricular a fost observat la doar 8% dintre cazuri168. O alt serie de 231 de pacieni cu HTPA i HTPCT urmrii pe o perioad de 6 ani nu a raportat niciun caz de aritmie ventricular malign46. n acea serie, aritmiile supraventriculare s-au produs cu o inciden de 2.8% pe an. Fibrilaia atrial i flutterul atrial au fost la fel de frecvente i ambele aritmii au determinat deterioare clinic cu semne de insuficien cardiac dreapt. Tratamentul flutterului atrial s-a dovedit mai de succes comparativ cu cel pentru fibrilaia atrial. Restabilirea ritmului sinusal sa asociat cu o suprvieuire mai bun pe termen lung n timp ce persitena fibrilaiei atriale s-a asociat cu o mortalitate la 2 ani >80%46. Dei studiile prospective i controlate lipsesc, aceste informaii sugereaz c meninerea ritmului sinusal ar trebui considerat un scop important la pacienii cu HTPA. Pentru meninerea unui ritm sinusal stabil, profilaxia cu medicamente antiaritmice fr efecte negative inotrope (vezi interaciunile n Tabel 20) ar trebui de asemenea luat n considerare chiar dac date specifice legate de eficien lipsesc. 7.3.5 Septostomia atrial cu balon Pacienii cu Sindrom Eisenmenger i pacienii cu HTPA cu foramen ovale patent au un avantaj de supravieuire fa de cei fr foramen ovale patent,169 susinnd conceptul de septostomie atrial ca opiune terapeutic n HTPA. Crearea unui unt interatrial dreapta stnga poate decomprima cavitile drepte cardiace i poate crete presarcina VS i DC170,171. n plus, mbuntete transportul sistemic de O2 n ciuda desaturrii arteriale170 i scade hiperrectivitatea simpatic. Tehnica recomandat este septostomia atrial cu balon gradat, care rezult n ameliorri hemodinamice i simptomatice echivalente cu un risc redus comparativ cu tehnica original chirurgical. Alte tehnici sunt considerate experimentale172. O evaluare atent preprocedural a riscului asigur o mortalitate redus. Septostomia atrial cu balon (SAB) ar trebui evitat la pacienii n stadii terminale ce se prezint cu o PAD >20 mmHg i o saturaie n O2 , n aerul atmosferic n repaus <80%. nainte de a lua n considerare SAB, pacienii trebui s

Ghidurile ESC primeasc terapie medicamentoas optim ce poate include precondiionare cu medicamente i.v. inotrop pozitive. Dovezile sugereaz un beneficiu la pacienii aflai n clas funcional IV OMS cu insuficien cardiac dreapt refractar la tratament sau cu simptome sincopale severe170, 171. Manevra poate fi luat n considerare la pacienii pe lista de ateptare pentru transplant pulmonar sau atunci cnd terapia medicamentoas nu este disponibil. HTPAI sever a fost principala indicaie pentru SAB la aduli, dei alte indicaii includ HTPA asociat coreciilor chirurgicale pentru BCC, BC, HTPCT distal, PVOD i hemangiomatoza capilar pulmonar. Dovezile arat o mbuntire a IC, reducere a presiunii atriale drepte i mbuntire a TM6M170,171. Impactul SAB asupra supravieurii pe termen lung nu a fost stabilit n trialuri controlate170,171. SAB trebuie privit ca o msur paliativ ce trebuie efectuat n centre cu experienpentru aceast intervenie.

7.3.6. Transplantul Dezvoltarea terapiilor specifice HTPA a determinat o reducere a ndrumrii pacienilor ctre programe de transplant42. Supravieuirea pe termen lung a pacienilor ce beneficiaz de tratament medical rmne neclar iar transplantul ar trebui s fie o opiune important pentru cei ce nu rspund la terapia medicamentoas. Studiile arat c pn la 25% din pacienii cu HTPAI nu prezint ameliorare la administrarea de terapii specifice iar prognosticul pacienilor ce rmn n clas funcional OMS III sau IV este nefavorabil79,97. Ghiduri internaionale care s ajute trimiterea i nregistrarea pacienilor ctre programe de transplant au fost publicate de International Society for Heart and Lung Transplantation173. Prognosticul pacienilor cu HTPA variaz n funcie de etiologie, iar HTPA asociat BC are un prognostic inferior celor cu HTPAI chiar sub tratament cu prostanoizi n timp ce pacienii cu BCC au o supravieuire mai bun. Cel mai ru prognostic l au pacienii cu PVOD i hemangiomatoz capilar datorit lipsei de terapii eficiente iar aceti pacieni trebuie nrolai pe liste de transplant la momentul diagnosticului. n orice caz, pacienii cu un profil compatibil unui prognostic nefavorbil (Tabel 15) n ciuda terapiei maximale ar trebui trimii pentru nrolare pe liste de transplant. Att transplantul cord-plmni ct i transplantul dublu de plmni au fost efectuate pentru HTPA, dei pragul pentru disfuncie nerecuperabil sistolic/dis-

39
tolic de VD i diastolic de VS nu este cunoscut. n consecin, fiecare centru i-a dezvoltat o strategie proprie pentru alegerea tipului de transplant la fiecare pacient. Totui, datorit unei disponibiliti reduse de organe, majoritatea pacienilor sunt considerai pentru transplant dublu de plmni. n timp ce postsarcina VD este redus dup transplantul de plmni, refacerea funciilor sistolice i diastolice a VD i VS nu se produce imediat iar instabilitatea hemodinamic este o problem frecvent n perioada precoce postoperatorie. Att proceduri cu un singur plmn ct i proceduri bilaterale au fost efectuate, aparent cu supraviuire similar. Totui, orice complicaie ce apare la nivelul alograftului dup transplantul unui singur plmn se asociaz cu hipoxemie sever. Majoritatea pacienilor primesc transplant pulmonar bilateral aa cum demonstreaz registrele International Society for Heart and Lung transplantation174. Dei pacienii cu Sindrom Eisenmenger secundar unor unturi simple au fost tratai cu transplant pulmonar izolat i repararea defectului cardiac,174 pacienii cu defecte septale ventriculare au rezultate mai bune cu transplant cord-plmni175. Supravieuirea global la 5 ani dup transplant la pacienii cu HTPA este 45-50% cu o calitate bun a vieii174. 7.3.7 Algoritm terapeutic Un algoritm terapeutic pentru pacienii cu HTPA176 este prezentat n Figura 2. Gradele de recomandare i nivelurile de eviden pentru tratamentele HTPA177 sunt prezentate n Tabelul 21. Definiia rspunsului clinic la tratament este raportata n Tabelul 22. Recomandri specifice pentru fiecare ar sunt prezentate n Tabelul 23. Interaciuni medicamentoase poteniale sunt artate n Tabelul 20. Clasele de medicamente sunt enumerate n ordine alfabetic (ARE, inhibitori ai fosfodiesterazei-5, prostanoizi) iar n fiecare clas fiecare compus este enumerat n ordine alfabetic n Figura 2 i Tabelele 21 i 23. Algoritmul terapeutic nu se aplic pacienilor aflai n alte grupe clinice i n special nu pacienilor cu HTP asociat grupului 2 afeciuni ale cordului stng sau grupului 3 afeciuni pulmonare. n plus, diferitele terapii au fost evaluate n trilauri randomizate n special pentru HTPAI, HTPA ereditar, HTPA secundar consumului de anorexigene i HTPA asociat BC sau BCC (corectate sau nu chi-

Ghidurile ESC rurgical). Gradele de recomandare i nivelurile de eviden pentru celelalte subgrupe sunt mai mici (vezi seciunea pentru subtipurile specifice de HTPA) Recomandrile pentru atitudinea iniial dup stabilirea diagnositcului de HTPA este de adoptare de msuri generale, iniiere a terapiei suportive i ndrumare ctre centre cu experien n aceast afeciune Testarea acut a vasoreactivitii trebuie efectuat la toi pacienii din grupul 1 HTPA, dei pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA asociat consumului de anorexigene sunt cele mai probabile subtipuri care pot dezvolta un rspuns acut pozitiv i care ar beneficia de doze mari de blocani ai canalelor de calciu. Pacienii cu vasoreactivitate, aa cum sunt definii mai sus, ar trebui tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai canalelor de calciu (vezi seciunea 7.3.3). Un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4 luni de tratament. Non-responderii la testarea acut a vasoreactivitii care sunt n clas funcional OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5 Non-responderii la testarea acut a vasoreativitii sau responderii ce rmn sau progreseaz la clasa funcional III ar trebui considerai candidai pentru terapia cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt disponibile, nu se poate propune nicio terapie de prim intenie bazat pe evidene medicale. n acest caz, alegerea medicamentului este dependent de o varietate de factori incluznd gradul de aprobare, calea de administrare, profilul reaciilor adverse, preferinele pacienilor i experiena medicului. Anumii experi nc folosesc de prim intenie epoprostenol i.v. la pacienii n clas funcional OMS III datorit beneficiilor pe supravieuire. Epoprostenol i.v. n administrare continu este recomandabil ca terapie de prim-intenie la pacienii n clas funcional IV datorit beneficiilor pe supravieuire n acest subset. Treprostenil i.v i s.c. a fost de asemenea aprobat pentru tratamentul pacienilor n clas funcional IV n SUA. Dei nu exist trialuri randomizate pentru administrarea iloprost iv,

40
acest analog de prostaciclin a fost aprobat n Noua Zeeland. Dei ambrisentan, bosentan i sildenafil sunt aprobate n SUA la pacienii n clas funcional IV, numai un numr redus de pacieni de acest tip au fost inclui n trialurile randomizate cu aceti compui. Astfel, majoritatea experilor consider aceste terapii ca fiind de a doua intenie la pacienii severi La pacienii n clas funional IV, terapia combinat iniial ar trebui luat n considerare n caz de rspuns inadecvat (Tabel 22, Figura 2), terapia combinat secvenial ar trebui considerat. Terapia combinat poate include fie un ARE plus un inhibitor al fosfodiesterazei5, sau un prostanoid plus un ARE, sau prostanoid plus inhibitor al fosfodiesterazei-5. Protocoale corespunztoare pentru dozaj i moment optim de introducere a terapiei combinate n vederea limitrii reaciilor adverse posibile necesit nc definire. n centrele cu expertiz chiar i combinaia tripl este considerat. SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat (Tabel 22) n ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile medicamentoase nu sunt disponibile. Aceste proceduri trebuie efectuate doar n centre cu experien.

Ghidurile ESC

7.3.8 ngrijirea n stadiul terminal i probleme etice Evoluia clinic a HTP este una de deteriorare clinic progresiv cu episoade de decompensare acut. Este dificil de prezis momentul decesului deoarece exitusul se poate produce fie brusc fie ncet n contextul insuficienei cardiace progresive. S-a artat c medicii ce ngrijesc aceti pacieni tind s fie exagerat de optimiti n ceea ce privete prognosticul prezentat pacienilor i adesea nu neleg dorinele pacienilor. O comunicare deschis cu pacienii permite o planificare n avans i o discuie legat de temerile, ngrijorrile i dorinele pacienilor, elemente eseniale ntr-o ngrijire de bun calitate. Oportuniti legate de discutarea prognosticului ar trebui create la momentul diagnosticului iniial. Recunoaterea c resuscitarea cardiopulmonar n HTP sever are rezultate slabe poate permite un oridin de stop resuscitare. Acest lucru poate crete ansele ca pacientul s se afle ntr-un loc preferat la sfritul vieii. Pacienii ce se apropie de sfritul vieii necesit evaluri frecvente de ctre o echip multidisciplinar. Atenie trebuie acordat controlului simptomelor neplcute i prescrierii medicamentelor corespunztoare n timp ce medicaia inutil este retras. Suportul psihologic, social i spiritual este vital. Medicii specialiti n ngrijiri paliative trebuie consultai atunci cnd nevoile pacienilor depesc expertiza echipei HTPA.

41

Ghidurile ESC

Tabel 21 Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar pentru grupul 1 hipertensiune arterial pulmonar n funcie de clasa funcional (CF) OMS Msur/tratament Clase de recomandare Nivel de eviden CF OMS II CF OMS III CF OMS IV Blocani ai canalelor de I-Ca I-Ca calciu Antagoniti ai Ambrisentan I-A I-A IIa-C receptorilor endotelinei Bosentan I-A I-A IIa-C Sitaxentan IIa-C I-A IIa-C Inhibitori de Sildenafil I-A I-A IIa-C fosfodiesteraz-5 I-B I-B IIa-C Tadalafilb Prostanoizi Baroprost IIb-B Epoprostenol I-A I-A (intravenos) Iloprost I-A IIa-C (inhalator) Iloprost IIa-C IIa-C (intravenos) Treprostenil I-B IIa-C (subcutanat) Treprostenil IIa-C IIa-C (intravenos) I-B IIa-C Treprostenil b (inhalator) Terapie combinat IIa-C iniial Terapie combinat IIa-C IIa-B IIa-B secvenial Septostomie atrial cu I-C I-C balon Transplant pulmonar I-C I-C a Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I pentru HTPA idioptic, ereditar sau secundar consumului de anorexigeni, IIa pentru celelalte subtipuri de HTPA b Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European

Tabel 22 Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA (vezi i seciunile 7.2.5 i 7.2.6) Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III (1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor (2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV (1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine (2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor

42

Ghidurile ESC Tabel 23 Aprobabrea i nomenclatura la nivel naional a terapiei HTPA specifice Tratament ara Indicaii Etiologie CF OMS Blocani ai canalelor de calciu Ambrisentan SUA, Canada HTPA II-III-IV Uniunea European HTPA II-III Bosentana Uniunea European HTPA II-III SUA, Canada HTPA II-III-IV Sitaxentan Uniunea European HTPA III Sildenafil SUA, Canada HTPA II-III-IV Uniunea European HTPA II-III SUA HTPA II-III-IV Tadalafilb Beraprost Japonia, Coreea HTPA II-III-IV Epoprostenol (intravenos) Europac HTPA III-IV SUA, Canada HTPAI i HTPA-BC III-IV Iloprost (inhalator) Uniunea European HTPAI III SUA HTPA III-IV Iloprost (intravenos) Noua Zeeland HTPAI, HTPA-BC i HTPCT III-IV Treprostenil (subcutanat) SUA HTPA II-III-IV Canada HTPA III-IV III Uniunea Europeand HTPAI e Treprostenil (intravenos) SUA HTPA II-III-IV Canada HTPA III-IV Treprostenil (inhalator)b SUA HTPA III

a Aprobat i pentru HTPA asociat BCC i Sindrom Eisenmenger b Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European c Epoprostenolul nu a fost nregistrat n Europa printr-o procedur centralizat la EMEA dar este aprobat n diferite ri Europene la nivel naional d Treprostenilul nu a fost nregistrat n Europa printr-o procedur centralizat la EMEA dar este aprobat n Frana i n alte ri printr-un proces de recunoatere mutual i la nivel naional e n caz de intoleran la forma subcutan BC=Boal de esut conjunctiv, HTPCT=Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic, EMEA=Agenia European a Medicamentelor, HTPAI= Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic, HTPA=Hipertensiune arterial pulmonar, CF OMS=clasa funcional Organizaia Mondial a Sntii

7.4 Subgrupuri specifice de HTP

Cteva dintre afeciunile aparinnd grupului 1, dei prezint similitudini cu HTP idiopatic, au totui particulariti care necesit comentarii suplimentare. Aceste afeciuni cuprind HTP pediatric i HTP asociat altor boli (tabelul 4) cum ar fi bolile cardiace congenitale, cele de esut conjuctiv, hipertensiunea portala i infecia cu HIV. Recunoaterea acestor particulariti este esenial deoarece poate influena nu doar algoritmul de diagnostic ci i managmentul al HTPA. 7.4.1 Hipertensiunea pulmonar arterial n populaia pediatric. HTP pediatric este similar cu HTP la aduli, dei plmnii sunt n dezvoltare la copilul n cretere. Ipoteza c prognosticul la copii este mai puin bun, supra-

vieuirea medie fiind estimat din momentul diagnosticarii la 10 luni comparativ cu 2.8 ani la aduli, nu a fost confirmat. Incidena i prevalena exact a HTP pediatric nu este cunoscut. Toate formele de HTP incluse n clasificarea clinic (tabelul 4) au fost descrise la copii, dar majoritatea pacienilor au HTP asociat boliilor congenitale cardiace sau HTPAI. Pe de alta parte, prevalena HTP asociat bolilor de colagen, hipertensiunii portale, infeciei cu HIV, i folosirii de droguri i toxine, au fost mai rare. Numrul de pacieni cu boli pulmonare cronice datorit prematuritii este n cretere. Dei, HTP persistent a nou-nscutului este clasificat n grupul de HTPA, istoria natural a bolii, tratamentul, i prognosticul sunt diferite justificnd excluderea acestei categorii din discuie178.

43
Nu au fost identificate diferene ntre mecanismele patologice ale dezvoltrii HTPA la copii i la aduli. Diagnostic Informaiile derivate din studiile vechi artau c 40% din HTPA idiopatice la copii sunt vasoreactive, dar datele noi sunt asemntoare cu cele din populaia adult cu o rat de 10-15% de vasoreactivitate acut sau chiar mai puin179, 180. Copii se prezint de obicei cu simptome mai grave dect adulii, dintre care dispneea, fatigabilitatea i deficitul de cretere sunt cele mai comune. Sincopa este mai frecvent, n timp ce insuficiena ventricular dreapt este un eveniment care apare n stadiile avansate, decesul putnd surveni naintea apariiei acestei. Este recomandat o abordare a diagnosticului similar celei folosite la adulii cu HTP. Dei cteva dintre afeciunile asociate sunt foarte rare acestea trebuie excluse nainte de a stabili diagnosticul final. Antecedentele heredocolaterale, personale i detaliile legate de sarcin, natere i perioada postnatal sunt foarte importante. Testul de mers de 6 minute i testul de efort cardio-pulmonar pot fi efectuate dar sub supraveghere specializat i trebuie adaptate vrstei. Stabilirea diagnosticului se face prin cateterism cardiac i testul de vasoreactivitate, proceduri folosite i la pacientul adult. La copii aceste proceduri pot necesita anestezie general, asociat cu risc crescut. Tratament Rspunsul la tratament este greu de prezis, unii pacieni avnd un rspuns foarte bun iar alii necesitnd intensificarea terapiei. Algoritmul de tratament medicamentos folosit la copii este similar cu cel al adulilor, dei nu sunt studii clinice randomizate specifice. Cteva centre de referin au recomandat tratament specific, dar n principiu foarte asemntor cu cel de aduli. Doar cteva studii au fost efectuate pentru a stabilii dozele exacte a medicamentelor noi administrate la copii. Atitudinea terapeutic trebuie s includ urmrire periodic frecvent. Tratarea rapid a infeciilor de ci respiratorii inferioare sau superioare este foarte important asociind un risc mare de deteriorare rapid. Folosirea de medicaie anticoagulant oral este controversat deoarece nu sunt studii specifice efectuate la copii iar balana riscbeneficiu este o problem la copii mici. Folosirea aspirinei n locul anticoagulantelor orale este i ea controversat, atitudinea fiind de a folosi tratament

Ghidurile ESC anticoagulant la pacienii cu insuficien ventricular dreapt franc. Blocanii canalelor de calciu sunt folosii la pacienii cu test de vasoreactivitate pozitiv, dar urmrirea frecvent este recomandat datorit riscului de eec a terapiei pe termen lung. Sunt disponibile date n cea ce privete medicaia cu Bosentan, a crui faramcocinetic este evaluat ntr- un studiu clinic 181. Cteva studii necontrolate la copii au aratat rezultate pozitive asamntoare cu cele ale adulilor cu o rat a supravieuirii de 80-90% la un an. O concentraie pediatric nou a fost recent aprobat de Agenia European a Medicamentelor. Momentan nu sunt informaii suficiente despre antagonitii selectivi de receptori de endotelina-A. Sildenafilul poate fi eficace i sunt n curs de desfurare studii clinice randomizate pentru stabilirea dozei i eficacitii acestuia. Indicaiile pentru folosirea Epoprostenolului sunt asemntoare celor din populaia adult, doza iniial fiind 2 ng/kg/min cu creterea rapid a dozei. Doza optim variaz n funcie de pacient fiind necesar titrarea individual184,185. Administrarea de iloprost iv i trepostinil se face ca i la pacientul adult. Beraprostul administrat pe cale oral este folosit doar n cteva ri, problematic fiind lipsa dovezilor de eficacitate. Trepostinilul subcutanat poate fi o opiune, dar durerea local este o problem important la copii. Inhalarea de iloprost este dificil, dar un raport recent arat eficacitatea acestui medicament186. Un numr n cretere a pacienilor pediatrici sunt sub terapie combinat dei nu sunt date suficiente n acest sens187. Att septostomia atrial ct i untul Pott pot fi efectuate la copii cu rezultat bun. Ca i la aduli, vindecarea este obinut prin transplant pulmonar, problema major fiind lipsa donatorilor potrivii. Recomandariile pentru HTPA pediatric sunt rezumate n tabelul 24.

44

Ghidurile ESC

Tabelul 24 Recomandrile pentru HTPA pediatric Clasa Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie conIIa siderat i la populaia pediatric Algoritmul terapeutic propus pentru HTP la aduli trebuie conIIa siderat i la populaia pediatric a Clasa de recomandare b Nivel de eviden 7.4.2. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat unturilor cardiace congenitale HTPA asociat unturilor cardiace congenitale este inclus n grupul I n clasificarea clinic a HTP (tabelul 4). O clasificare specific clinic i anatomopatolgic este util n scopul identificrii fiecrui pacient cu HTPA asociat CHD1,16. Datele epidemiologice sunt insuficiente deoarece nu exist studii privind prevalena HTPA la adulii cu CHD, dei ntr-un studiu recent a fost sugerat un procent ntre 5-10189. Expunerea persistent a vasculaturii pulmonare la un flux sanguin crescut datorit prezenei suntului sistemico-pulmonar i presiunile crescute pot determina arteriopatie pulmonar obstructiv tipic (identic cu cea din alte forme de HTPA) care poate duce la creterea RVP. Dac RVP se apropie sau depete rezistena vascular sistemic va avea loc inversarea untului (sindromul Eisenmenger)190. Diagnostic Semnele i simptomele sindromului Eisenmenger rezult din HTP, saturaie arterial n oxigen sczut si eritrocitoz secundar i includ dispneea, fatigabilitatea i sincopa. La pacienii cu HTPA asociat CHD fr inversarea untului, gradul cianozei i eritrocitozei poate s fi uor sau moderat. Pacienii cu sindrom Eisenmenger pot avea n plus hemoptizii, accidente cerebrovasculare, abcese cerebrale, anomalii ale coagulrii i moarte subit. Aceti pacieni au sperana de via redus, dei muli dintre ei triesc pn n decada trei sau patru puini supravieuind pn n decad a 7-a191. Pacienii cu sindrom Eisenmenger fara tratament medical specific, candidai pentru transplant de cordpulmon au rat de supravieuire la trei ani mai bun (77%) comparativ cu cei cu HTPI (33%)192 . Dintre toi pacienii cu CHD, cei cu sindrom Eisenmenger au cea mai scazut toleran la efort193. Supravieuirea mai bun poate fi explicat in

Nivelb C C

contextul preservrii funciei ventricului drept consecin a faptului c hipertrofia VD persist dup natere194. Suprasolicitarea VD dup natere este diminuat ca urmare a dispariiei untului dreapta-stnga care susinea debitul sistemic n timpul vieii intrauterine cu preul apariiei hipoxiei i cianozei. Pacienii cu CHD (n particular cei fr unt) pot, de asemenea, dezvolta HTP nu doar ca o consecin a CHD, dar i datorit apariiei unor afeciuni ale cordului stng(grupul 2, tabelul 4) sau n contextul unor boli pulmonare concomitente (grupul 3, tabelul 4). n aceste cazuri este recomandat o abordare diagnostic comprehensiv ca i cea raportat n seciunea 7.1.12. Tratament Algoritmul terapeutic al pacieniilor cu HTPA asociat CHD i n mod particular celor cu sindrom Eisenmenger este mai mult bazat pe experien clinic a experiilor dect pe dovezile oficiale190. Un algoritm terapeutic specific asemntor celui ilustrat n figur 2 a fost propus recent i pentru aceti pacieni16. Pacienii cu sindrom Eisenmenger trebuie gestionai n centre specializate. Aspecte importante ale gestionri lor sunt educarea, modificrile comportamentale, contientizarea factorilor medicali poteniali de risc. Pacienii cu sindrom Eisenmenger se pot prezena cu deteriorare clinic n diferite circumstane, inclusiv interveni chirurgicale non-cardiace, anestezia general, deshidratarea, infecii pulmonare i altidudine. Este recomandat evitarea exerciilor fizice intense, cu meninerea activitilor uoare care pot fi benefice. Sarcina asociaz un risc crescut att pentru mam ct i pentru ft, astfel trebuie descurajat recomandndu-se metode contraceptive. Oxigeno-terapia pe termen lung la domiciliu poate ameliora simptomele , mai ales cnd este administrata

45
doar nocturn fr a exista dovezi de modificare a supravieuirii111. Folosirea suplimentar a oxigenoterapiei este recomandat n cazurile n care duce la o cretere consistent a saturaiei arteriale n oxigen i ameliorarea simptomelor. Folosirea tratamentului anticoagulant oral la pacieni cu sindrom Eisenmenger este controversat: este raportat inciden crescut a trombozei arterei pulmonare i accidentului vascular cerebral dar de asemenea exist i un risc nalt de hemoragie i hemoptizii195. Nu exist date suficiente privind aceast problem, aadar nu se pot face recomandri definitive. Tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n consideraie la pacieni cu tromboz a arterei pulmonare, semne de insuficien cardiac doar n absena hemoptiziilor sau n cazul hemoptiziilor minore195. Eritrocitoz secundar este benefic pentru transportul i livrarea adecvat a oxigenului, aadar flebotomia de rutin trebuie evitat. Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul este >65%, trebuie efectuat flebotomie cu nlocuire izovolumica. Deficitul de fier trebuie corectat. Nu sunt date clare n ceea ce privete folosirea de BCC la pacieni cu sindrom Eisenmenger, folosirea lor n mod empiric este periculoas i trebuie evitat. Un studiu clinic randomizat care a analizat terapia medicamentoasa specific a artat c bosentanul poate mbunti testul de mers 6 minute i micora RVP dup 16 sptmni de tratament la pacieni n clas funcional OMS III142. Urmrirea pe termen lung (40 sptmni) a demonstrat durabilitatea efectelor196. Bosentanul este n prezent aprobat n Europa pentru pacieni cu sindrom Eisenmenger n clas

Ghidurile ESC funcional OMS III. Nu sunt disponibile studii pentru folosirea de inhibitori de fosfodiasteraz tip 5 sau ali ARE n aceast categorie de pacieni. Experiene cu sildenafil197 i tadalafil198 au avut rezultate favorabile la pacieni cu HTPA asociat CHD i sindromului Eisenmenger. Folosirea de epoprostenol iv a fost raportat la pacieni cu sindrom Eisenmenger cu efecte favorabile n cea ce privete capacitatea de efort i statusul hemodinamic, dei liniile venoase centrale expun pacientul la embolie paradoxal i sepsis pe termen lung120. Nu sunt date disponibile n cea ce privete utilizarea celorlali prostanoizi i aterapiei combinate. Totui ultima poate fi folosit similar cu HTPAI. De la introducerea terapiei specifice n sindromul Eisenmenger, exist un interes n cretere la pacieni cu sindrom pre-Eisenmenger care sunt considerai inoperabili pe bazamodificriilor hemodinamice (RVP crescut) cu scopul de a remodela patul vascular pulmonar i efectua corecie intervenional sau chirurgical ulterior. Nu se pot formula recomandri n aceast situaie deoarece au fost raportate doar cazuri izolate. Transplantul de cord-plmni sau de plmn asociat cu chirurgie cardiac este o opiune n special pentru cazurile care nu rspund la tratament medical, dar este limitat datorit disponibiliti reduse de organe. Rata de supravieuire pe termen scurt i lung dup transplantul cord-plmn este asemntoare pacienilor cu alte forme de HTPA. O supravieuire prelungit estimat la pacienii cu sindrom Eisenmenger face dificil stabilirea indicaiei si momentului de nrolare n programul de transplant16. Recomandariile pentru HTPA asociat sunturilor cardiace congenitale sunt rezumate n tabelul 25.

46

Ghidurile ESC Tabelul 25 Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale Clasa Nivelb Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom I B Eisenmenger si clasa functional OMS III Ali ARE, inhibitori de fosfodiasteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmenger n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu tromboz de AP sau semne de IC Folosirea suplimentar a O2 terapiei trebuie considerat n cazurile la care produce o cretere consistent a saturaiei atrial n O2 i reduce simptomele. Daca sunt prezente simptome de hipervscozitate,de obicei cnd Htc >65, trebuie considerat flebotomie cu nlocuire isovolumic. IIa C

IIa

II a

II ba

Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger Folosirea de BCC nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger a Clas de recomandare b Nivel de eviden 7.4.3 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat bolilor de esut conjuctiv. HTPA este o complicaie bine cunoscut a BC cum ar fi scleroza sistemic, (114) lupusul eritematos sistemic, boli autoimune mixte, i, mai puin frecvent intlnit la pacieni cu artrit reumatoid, dermatomiozit, i sindromul Sjogren. HTPA asociat BC figureaz pe locul doi n cea ce privete prevalena, dup HTPAI3,4 . Scleroz sistemic i mai ales sclerodermia limitat (sindromul CREST), reprezint principala boal de colagen care pot duce la dezvoltarea HTPA. Prevalena HTPA n cohorte mari de pacieni cu scleroz sistemic este ntre 7 i 12%114. La aceti pacieni, HTPA poate s apra n contextul fibrozei interstiiale sau s fie rezultatul unei arteriopatii pulmonare izolate. n plus aceti pacieni pot asocia HTP venoas datorit afeciunilor asociate de cord stng. Este foarte important de precizat mecanismul principal al HTPAA pentru c n funcie de el se alege tratamentul potrivit.

II b III

C C

Modificrile histopatologice la pacieni cu HTPA asociat BC sunt n general similare cu cele ntlnite la HTPAI, dei se observ o implicare mai frecvent a venelor pulmonare199. Mecanismul fiziopatologic care duce la HTPA la pacieni cu BC rmne neelucidat. Prezena anticorpilor anticuclear, factorului reumatoid, imunoglobulinei G, i C3/C4 n vasele pulmonare poate sugera implicarea unui mecanism imunologic. Diagnostic Comparativ cu pacienii cu HTPAI, pacieni cu HTPA asociat BC sunt majoritatea de sex feminin (rat femei/brbai 4:1), mai vrstnici (vrst medie la diagnostic: 66 ani), asociaz mai des afeciuni concomitente (fibroz pulmonar, boli ale cordului stng), i au rat de supravieuire mai mic. 114 Riscul neajustat de moarte al pacienilor cu HTPA asociat sclerozei sistemice este 2.9200 comparativ cu cei cu HTPAI mprind acelai predictori al prognosticului (PAD,

47
PAP, IC). Semnele i simptomele clinice sunt similare pacienilor cu HTPAI, aadar la o categorie de pacieni la care s-a crezut c au HTPAI poate fi identificat asocierea unei boli de colagen efectund testele imunologice de screening. Tomografia computerizat de nalt rezoluie poate fi de ajutor n scopul evalurii unei boli pulmonare interstiiale asociate. O reducere izolat a capacitii de difuzie a monoxidului de carbon este o anomalie frecvent la pacieni cu HTPA asociat BC. Screeningul ecocardiografic este recomandat anual la pacienii asimptomatici cu sclerodermie i doar n prezena simptomelor la pacieni cu alte forme de BC. Momentan nu este clar balana eficacitate cost a acestei strategii comparativ cu screeningul bazat pesimptomatologie (a se citi seciunea 7.1.5). Precum n celelalte forme de HTPA, efectuarea CCD este recomandat n toate cazurile cu suspiciune de HTPA asociat BC pentru a confirma diagnosticul, determina severitatea i exclude afeciunile cordului stng. CCD este obligatoriu dac se consider administrarea de terapie specific. Rata de rspuns pozitiv la testul de vasoreactivitate este mai mic dect la pacienii cu HTPAI66. Tratament Tratamentul pacieniilor cu HTPA asociat BC este mai complex dect cel al pacienilor cu HTPAI. Terapia imunosupresiv combinnd glucocorticosteroizi i ciclofosfamid poate mbunti starea clinic a pa-

Ghidurile ESC cienilor cu HTPA asociat LES sau altor BC mixte201. Rspunsul favorabil n timp al tratamentului cu BCC la pacieni cu test de vasoreactivitate pozitiv este mai slab comparativ cu pacieni cu HTPAI. Balana risc/beneficiu n cea ce privete tratamentul anticoagulant nu este bine definit. Tratamentul pacienilor cu HTPA asociat BC urmrete acelai algoritm ca i cel de HTPAI (figur 2). Aceast recomandare deriv din faptul c pacienii cu BC au fost inclui n majoritatea studiilor clinice randomizate privind terapia specific a HTPA, inclusiv terapia combinat. Analiza pe subgrupe a pacienilor cu sclerodermie nrolai n studii clinice randomizate privind bosentanul,139 sitaxentan,202,sildenafil,155 i treprostinil s.c.,203 au artat efecte favorabile ale acestor medicamente. n cteva dintre aceste trialuri rspunsul terapeutic a fost mai slab n subgrupul HTPA asociat BC dect n cel cu HTPAI. Administrarea continu de epoprostenol i.v. a dus la mbuntirea capaciti de efort, simptomatologiei i indicilor hemodinamici ntr-un TRC care a inclus pacieni cu sclerodermie, urmrii timp de trei luni.119 Totui, analiza retrospectiv a artat c efectul epoprostenolului i.v asupra supravieuiri la pacieni cu HTPAI pare a fi mai bun comparativ cu pacienii sclerodermici. Prezena BC nu este o contraindicaie de transplant de plmni dac tratamentul medicamentos eueaz. Recomandrile pentru HTPA asociat BC sunt rezumate n tabelul 26.

Tabelul 26 Recomandrile pentru HTPA asociat BC

La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI. Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni cu sclerodermie Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme de BC. CCD este indicat n cazuri de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare terapie specific Tratamentul anticoagulant oral poate fi luat n considerare la anumite cazuri Screening prin ecocardiografie pentru detectarea considerat la pacieni sclerodermici asimptomatici HTP poate fi Clasa I I I I II a II b Nivelb A B C C C C

Clasa de recomandare Nivel de eviden

48
7.4.4 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat hipertensiuni portale HTPA este o complicaie bine cunoscut a bolilor hepatice cronice204,205. Mai degrab hipertensiunea portal dect disfuncia hepatic per se pare a fi factorul de risc principal pentru dezvoltarea HTPA204. Aceast afeciune denumit i hipertensiune porto-pulmonar nu este rar, reprezentnd 10% din pacienii cu HTPA. Conform unor date, 1-2% dintre pacienii cu hipertensiune portal dezvolt HTPA, cu o prevalen care poate ajunge pn la 5% la pacieni cu disfuncie hepatic avansat evaluai pentru transplant hepatic206. Patogenia este neclar i poate s fie legat de substanele toxice derivate din tractul gastrointestinal care nu sunt eliminate din ficat datorit suntului portosistemic, astfel cauznd deteriorarea endoteliului pulmonar. Un alt posibil mecanism patologic poate fi concentraia crescut de monoxid de carbon ce poate induce HTPA. Diagnostic Hipertensiunea porto-pulmonar se poate manifesta clinic asemntor HTPAI, asociind n plus semne i simptome ale bolii hepatice204. Screeningul prin ecocardiografie al HTP asociat bolilor hepatice este recomandat la pacieni simptomatici sau/i la candidai pentru transplant hepatic. CCD trebuie efectuat la toi pacienii cu presiune sistolic n artera pulmonar crescut pentru a stabili diagnosticul, prognosticul i tratamentul acestora. Pacieni cu hipertensiune portopulmonar au un debit cardiac mai mare i resisten vascular sistemic i pulmonar semnificativ mai mic, comparativ cu pacieni cu HTPAI. ntr-un studiu retrospectiv204, pacienii cu hipertensiune portopulmonar au avut rat de supravieuire mai mare dect cei cu HTPAI, dei acest lucru este nc dezbtut.

Ghidurile ESC Tratament Hipertensiunea portopulmonara face parte din categoria HTPA. n acest context pacienii cu HTPAP urmresc acelai algoritm terapeutic ca pacienii cu HTPA (figura 2), dar innd cont de prezena bolii hepatice i consecinele ei. Tratamentul anticoagulant trebuie evitat la pacieni cu risc crescut de sngerare. Medicaia beta blocant folosit des n hipertensiunea portal pentru a reduce riscul de sngerare a varicelor, agraveaz capacitatea de efort i hemodinamica pacienilor cu HTPAP207. Pacieni cu hipertensiune porto-pulmonar au fost exclui aproape din toate trialurile cu HTPA. Cteva studi mici sugereaz c epoprostenolul, bosentanul, sildenafilul pot avea efect benefic asupra hemodinamicii i tabloului clinic la anumii pacieni208-210. ntr-un studiu retrospectiv, tratamentul cu bosentan a avut rezultate mai bune dect cel cu iloprost inhalator211. Monitorizarea atent este necesar dac se ncepe tratament cu ARE datorit hepatotoxicitii acestor compui. HTPA este un factor de risc important pentru transplant hepatic, devenind o contraindicaie dac PAP medie>35 mmHg sau RVP>250 dynes.s.cm-5 206,212. Se poate folosi tratamentul medicamentos specific al HTPA pentru a mbunti hemodinamica acestor pacieni nainte de transplantul hepatic, fr a se cunoate bine efectul asupra prognosticului post transplant. Pacienii cu bolii hepatice n stadiul final i HTP sever pot fi candidai pentru transplant hepato-pulmonar sau hepato-cardio-pulmonar, rata de supravieuire la trei ani a pacienilor cu transplant hepato-pulmonar fiind de aproximativ 62%. Acest opiune terapeutic este oferit doar n cteva centre n toat lumea213. Recomandrile pentru HTPAP sunt rezumate n tabelul 27.

49
Tabelul 27 Recomandrile pentru HTPAP Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii cu boli hepatice i/sau la candidaii pentru transplant hepatic La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic al HTPAI, innd cont i de comorbiditi Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare HTP semnificativ (PAP medie >35 mmHg sau RVP>250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic a Clasa de recomandare b Nivel de eviden

Ghidurile ESC

Clasa I

Nivelb B

IIa

III

III

7.4.5 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat infeciei cu HIV Folosirea tratamentelor antivirale foarte active i managementul agresiv al infeciilor oportuniste au contribuit la creterea speranei de via la pacienii infectai cu HIV. n consecin, spectrul complicaiilor a deviat ctre alte afeciuni pe termen lung cum ar fi boliile cardiovasculare care includ: cardiomiopatia dilatativ, afeciuni pericardice, endocardita trombotic noninfecioas, ateroscleroza acelerat i HTPA. Prevalena iniiala a HTPA a fost de 0.1-0.5% cu o inciden estimat la 0.1% per an214. Conform unor date, folosirea tratamentului antiretroviral intens activ poate s scad rata pacienilor cu HTPA asociat infeciei cu HIV. Un studiu recent desfurat n Frana contrazice aceast informaie, prevalena calculat fiind de 0.46% foarte asemntoare cu cea nainte de nceperea erei de terapie antiretroviral49 . Patogenia HTPA asociat infeciei cu HIV este inc obscur. Absena particulelor virale n leziunile plexiforme complexe descrise la aceti pacieni sugereaz o aciune indirect a infeciei virale, inflamaia i factorii de cretere putnd aciona ca trigger al HTPA la un anumit pacient49 . Diagnostic Pacieni cu HTPA asociat infeciei HIV au un tablou clinic asemntor HTPAI. n momentul diagnosticrii, 71-81% dintre pacieni sunt ntr-un stadiu avansat de insuficien cardiac49, 122. Pacienii pot asocia i ali factori de risc pentru HTPA cum ar fi boli hepatice (hepatit cronic cu virus B sau C), expunerea la droguri i substane toxice,

embolism pulmonar datorit excesului de droguri i.v. Aceast categorie de pacieni este predominant de sex masculin i dependeni de droguri i.v.49 Mai mult de 80% sunt eficient controlai cu terapie antiretroviral, numrul de CD4 nu pare a fi un factor de risc pentru HTPA49, 122. La pacienii asimptomatici cu infecie HIV nu este recomandat screening-ul HTP. Ecocradiografia trebuie efectuat la pacieni cu dispnee inexplicabil cu scopul de a diagnostica complicaiile cardiovasculare asociate acestei boli cum ar fi miocardita, cardiomiopatia, sau HTPA. CCD este obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului de HTPA asociat infeciei cu HIV i excluderea bolilor cordului stng. HTPA este un factor de risc independent de mortalitate la pacientul infectat cu HIV, cu o rat de supravieuire pentru cazurile avansate (CF OMS III/IV) la trei ani de aproximativ 21% , comparativ cu 84% la pacienii paucisimpotmatici.122 Un studiu efectuat intrun singur centru a aratat c un prognostic mai bun se asociaz cu un numr de CD4 >212 celule/ml, folosirea terapiei antiretrovirale i tratamentul cu epoprostenol122. Tratament Treatmentul pacienilor cu HTPA asociat infecie cu HIV este mai puin stabilit comparativ cu celalalte forme de HTPA. Doar trei studii clinice randomizate, unul cu beraprost134 i dou cu ambrisentan146 au permis includerea acestor pacieni, reprezentnd 5% din tot lotul studiat. Tratamentul anticoagulant nu este recomandat de rutin datorit riscului crescut de sngerare, problemele de complian la tratament i interaciuniilor

50
medicamentoase. Pacienii cu HTPA asociat infecie cu HIV sunt frecvent non-responder la testul de vasoreactivitate66 aadar nu trebuie s li se administreze BCC. Cteva studii necontrolate sugereaz c epoprostenolul i.v.122, treprostinil s.c.215 i iloprost inhalator216 pot ameliora tolerana la efort, indicii hemodinamici i simptomatologia acestor pacieni. Dou studii deschise au raportat efectul bosentanului la pacienii cu HTPA asociat infeciei cu HIV 217, 218 artnd o mbuntire a tuturor indicilor de eficacitate inclusiv testul de mers 6 minute, clas funcional OMS, datele ecocardiografice i hemodina-

Ghidurile ESC mice. Tolerabilitatea hepatic a fost similar cu cea raportat i n celalalte forme de HTPA. Interpretarea acestor studi este limitat din cauza numrului mic i natura deschis a lor. n cazul folosiri de sildenafil, doza trebuie ajustat dac sunt administrate concomitent ritonavir i saquinovir datorit interaciunii medicamentoase (tabelul 20). Infecia cu HIV este n general considerat un criteriu de excludere pentru candidaii de transplant cardiac, n pofida faptului c n cteva centre medicale a fost pus n aplicare.

Tabelul 28 Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV Clasa Ecocardiografia este indicat la pacieni cu infecie cu HIV i I dispnee inexplicabil pentru a diagnostica complicaile cardiovasculare a acestei boli. La pacieni cu HATP asociat, infecia cu HIV trebuie considerat algoritmul HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentose Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare a Clasa de recomandare b Nivel de eviden IIa

Nivelb C

III

8. Boal veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoz pulmonar capilar (grupul 1)

BVOP i HPC sunt dou afeciuni rare, fiind din ce n ce mai recunoscute ca i cauze de HTPA 219. Sunt incluse ntr-un subgrup specific a clasificrii clinice (tabelul 4, grupul 1), datorit particularitilor patologice, clinice i terapeutice care le difereniaz de celalalte forme de HTPA incluse n grupul 1. In literatur, au fost raportate mai puin de 200 de cazuri de BVOP i HPC. Aceste dou patologii sunt asemntoare mai ales in ceea ce privete modificrile parenchimului pulmonar descrise mai sus20. Apariia familial a BVOP a fost descris, cu prezena unei mutaii la nivelul bone morphogenetic protein receptor2220. Aceste date sugereaz c ambele patologii pot reprezenta de fapt manifestare diferit a unei singure afeciuni.Comparativ cu HTPAI, BVOP prezint o pre-

dominan a sexului masculin prost.

221

i un prognostic mai

8.1 Boal pulmonar veno-ocluziv

8.1.1 Diagnostic Diagnosticul BVOP poate fi stabilit cu probabilitate nalt combinnd suspiciunea clinic, examenul fizic, bronhoscopia i modificrile radiologice221. Aceast abordare non-invaziva poate evita n majoritatea cazurilor biopsia pulmonar (standardul de aur pentru confirmarea BVOP). Majoritatea pacieniilor acuz dispnee la efort i fatigabilitate, tabloul clinic fiind similar celor cu HTPAI. Examenul fizic poate arta hipocratism digital i raluri bilaterale bazale pulmonare ce se intlnesc rar n celalalte forme de HTPA. Studii pe serii mici de pacieni sugereaz c pacieni cu BVOP sunt mai sever hipoxemici i au capacitate de difuzare a monoxidului de carbon mult redus comparativ cu celalalte forme de HTPA54, 221, 222. Acest lucru se explic prin prezena edemului pulmonar interstiial cronic

51
tipic pentru BVOP i/sau concentraie sczut de CO i/sau un foramen ovale patent. Radiografia toracic poate s arate prezena liniilor Kerley B i a infiltratului interstiial periferic asociate celorlalte semne specifice HTPA. Tomografia computerizat de nalt rezoluie este investigaia de baz. Modificarile tipice sugestive de BVOP sunt ngroarea liniilor septale subpleurale, opaciti cu aspect de sticl mat localizate centrilobular (n contrast cu distribuia panlobular gsit n HTPAI) i limfoadenopatia mediastinal. 54 Asocierea acestor trei particulariti are o specificitate de 100% i o sensibilitate de 66% pentru stabilirea diagnosticului de BVOP la pacienii cu HTPA54. Mai mult prezena lor este corelat strns cu riscul de edem pulmonar indus de tratamentul cu epoprostenol223, 224. Deoarece BVOP se pot asocia cu hemoragie alveolar ocult, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar poate fi o metod util de diagnostic. Un studiu retrospectiv a analizat rezultatul lavajului bronhoalveolar la 19 pacieni cu suspiciune de HTPAI222, comparativ cu HTPAI, cele 8 cazuri cu BVOP au avut un numr semnificativ mai mare de celule, un procent crescut de macrofage ncrcate cu hemosiderin i un scor Golde vizibil crescut. Procentul macrofagelor, limfocitelor i neutrofilelor a fost similar. Indicii hemodinamici ai pacienilor cu BVOP sunt asemntori celor de HTPAI. De menionat, presiunea capilar blocat este invariabil n limite normale, deo-

Ghidurile ESC arece modificrile patologice au loc n venele de calibru mic neafectnd cele de calibru mare. Testarea vasoreactivitii poate s se complice cu edem pulmonar acut. 8.1.2 Tratament Nu exist tratament medical pentru BVOP. Foarte important este faptul c vasodilatatoarele i n special prostanoizii trebuie folosii cu mare grij datorit riscului crescut de edem pulmonar223, 224. Totui, cteva rapoarte demonstreaz imbuntire clinic susinut la anumii pacieni tratai cu aceste medicamente. Nu sunt date suficiente n ceea ce privete folosirii medicamentelor noi cum sunt inhibitorii de fosfodiesteraz 5 i ARE la pacieni cu BVOP sau HPC. Aadar, tratamentul BVOP trebuie efectuat doar n centre cu experien extensiv n managementul HTP, i pacienii trebuie informaii pe deplin n privina riscurilor asociate. Septostomia atriala poate fi o metod terapeutic dar e limitat de hipoxemie. Singura terapie curativ pentru pacienii cu BVOP i HPC este transplantul pulmonar i asemntor HTPAI nu exist date privind recurena bolii dup transplant. Imediat dup stabilirea diagnosticului de BVOP, pacienii trebuie transferai la un centru de transplant pentru evaluare. Recomandrile pentru BVOP sunt rezumate n tabelul 29.

Tabelul 29 Recomandrile pentru BVOP Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare completa trebuie efectuat de ndata ce a fost stabilit diagnosticul. Pacientii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorita riscului de EPA asociat terapiei specifice a HTPA. a Clasa de recomandare b Nivel de eviden 8.2 Hemangiomatoza pulmonar capilar Este o afeciune foarte rar, diagnosticul diferential cu BVOP putnd fi dificil, innd cont de tabloul clinic i implicaiile terapeutice similare. Examinarea morfopatologic este singura investigaie care poate diferenia cele dou afeciuni20. Clasa I Nivelb C

IIa

9. Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor cordului stng (grupul 2)

Majoritatea progreselor legate de tratamentul HTP privesc HTPA. n acelai timp, pentru formele mai

52
comune de HTP cum ar fi cea asociat afeciunilor cordului stng, bolilor pulmonare sau trombembolismului pulmonar exist puine date noi. Dei nu sunt date complete, medicamentele cu eficacitate dovedit n HTPA se folosesc din ce n ce mai des i n celelalte forme de HTP. Aceast atitudine poate fi justificat clinic la unii pacieni selectai cu grij, dar poate fi inutil sau duntoare la ceilali. Din acest motiv folosirea terapiei specifice HTPA n celalalte forme de HTP este descurajat n afara centrelor specializate de HTP. Patologia, fiziopatologia i epidemiologia HTP asociat bolilor cordului stng au fost discutate anterior. HTP este un factor de prognostic nefavorabil pentru pacienii cu insuficien cardiac cronic225. Un studiu a artat c rata de mortalitate la 28 de luni pentru pacienii cu insufcien cardiac i HTP moderat a fost 57% la cei asociind HTP i 17% la cei fr HTP. n plus, pacieni cu RVP mai mare de 6-8 UW (480-640 dyns/cm5) asociaz un risc crescut de insuficien ventricular dreapt post-transplant cardiac.
64,228

Ghidurile ESC , msurarea invaziv a PCB sau a presiunii telediastolice din VS pot fi necesare pentru confirmarea diagnosticului de HTP cauzat de afeciunile cordului stng (a se vedea de asemenea seciunea 7.1.11)64. PCB i presiunea telediastolic din VS pot fi pseudonormale, mai ales cnd pacieni au fost tratai cu diuretice. n acest context s-a propus pentru identificarea disfunciei de VS evaluarea hemodinamic n timpul efortului sau ncrcarea de volum, dar aceste metode de diagnostic necesit o standartizare suplimentar. Un gradient transpulmonar crescut (PAP medie minus PCB medie) >12mmHg sugereaz modificri intrinseci la nivelul circulaiei pulmonare, suprapunndu-se peste creterea pasiv a PCB. La unii pacieni poate fi dificil diferenierea ntre HTPA i HTP asociat disfunciei de VS, mai ales la pacienti cu valori la limit ale PCB ( 15-18mmHg). Utilitatea nivelelor plasmatice ale n ceea ce privete diagnosticul afeciunilor cordului stng n prezena HTP nu este stabilit cu precizie deoarece valori crescute a BNP pot fi observate n ambele condiii fiziopatologice. De asemena, valoarea efecturii unei evaluri hemodinamice n timpul efortului sau ncrcrii de volum nu este bine stabilit. Rolul, importana i metoda testrii farmacologice rmn neclare n HTP cauzat de afectarea cordului stng, dei sunt recomandate la candidaii pentru transplant cardiac pentru a identifica pacieni cu risc crescut de insuficien de VD post-operatorie acut229. n cazul candidailor pentru transplantul cardiac, o cretere persistent a RVP >2.5 uniti Wood i/sau GPT>15 mmHg sunt asociate cu o cretere de pn la de trei ori a riscului de insuficien de VD i a mortalitii precoce post-transplant230. Cnd RVP poate fi scazut farmacologic (de exemplu cu nitroprusiat i.v.) acest risc poate fi redus231. Absena consensului privind un protocol standartizat duce la folosirea a diveri ageni pentru testarea capacitii de raspuns a circulaiei pulmonare, incluznd ageni inotropi, vasodilatatori, prostanoizi, NO i inhibitori ai fosfodiasterazei de tip-5. Insuficien acut de VD postoperatorie poate fi ntlnit i la pacieni cu valori hemodinamice pulmonare normale, ceea ce sugereaz faptul c pot fi implicate i alte mecanisme.

9.1 Diagnostic
Abordarea diagnostic a HTP asociat afectrii cordului stng e similar celei folosit n HTPA, ecocardiografia Doppler fiind cea mai bun metod de screening. Disfuncia diastolic de VS trebuie suspectat n prezena dilatrii atriale stngi, fibrilaiei atriale, a modificrilor caracteristice ale profilului fluxului mitral, proflilului fluxului venos pulmonar i a semnalului de Doppler tisular pentru inelul mitral i hipertrofiei de VS 64,226. Datele despre evaluarea Doppler tisular arat c raportul E/E, velocitatea fluxului mitral precoce (E) raportat la velocitile de alungire protodiastolice (E) se coreleaz strns cu presiuniile de umplere VS: cnd raportul E/Ea depete 15, presiunile de umplere VS sunt ridicate si cnd raportul este mai mic de 8 presiunile de umplere VS sunt sczute. Dac 15>E/E>8, sunt necesare investigai non-invasive suplimentare64. Caracteristicile clinice i ecocardiografice tipice ale HTP asociata disfunciei diastolice de VS sunt reprezentate n Tabelul 30227. Dei presiuniile de umplere crescute ale cordului stng pot fi estimate folosind ecocardiografia Doppler

53

Ghidurile ESC Tabelul 30 Factori care favorizeaz diagnosticul de disfuncie diastolic de VS n prezena hipertensiunii pulmonare evaluai prin ecocardiografie Doppler Caracteristici clinice Vrsta> 65 ani Tensiune arterial sistolic crescut Presiunea pulsului crescut Obesitate, sindrom metabolic Hipertensiune arterial Afectarea arterelor coronare Diabet zaharat Fibrilaie atrial. Caracteristici ecocardiografice Dilatarea atriului stng Remodelare concentric a VS (grosimea relativ a peretelui >45) Hipertrofia VS Prezena de indicatori ecocardiografici de presiunii de umplere crescute VS64,226 Evaluare intermediar (dup ecocradiografie) Rspuns simptomatic la diuretice Cretere exagerat a TA sistolice la efort Reevaluare a radiografiei toracice compatibil cu insuficien cardiac226 Modificat dupa Hoeper si col. 227, VS- ventricul stang

9.2 Tratament
n prezent, nu exist tratament specific pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng. O serie de medicamente (incluznd diuretice, nitrai, hidralazin, inhibitori de enzim de conversie, beta-blocani adrenergici, neseritide i ageni inotropici) sau intervenii (implantare de dispozitive de asistare a VS, chirurgie valvular, terapie de resincronizare i transplant cardiac) pot diminua PAP mai mult sau mai puin rapid prin scderea presiunilor de umplere la nivelul VS12. Aadar managementul HTP cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui intit ctre tratamentul optim al bolii de baz. Niciun medicament folosit n insuficiena cardiac nu este contraindicat n HTP226. Puine studii au examinat rolul medicamentelor recomandate actual n tratamentul HTPA. Trialuri randomizate care au evaluat efectele folosirii cronice de Epoprostenol232 i Bosentan233,234 n tratamentul insuficienei cardiace avansate au fost ntrerupte precoce din cauza unei rate crescute de evenimente n grupul tratat n com-

paraie cu terapia convenional. n cadrul unui studiu de dimensiuni mici recent s-a sugerat c sildenafilul poate mbunti capacitatea de efort i calitatea vieii la pacieni cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng235. Istoria terapiei medicamentoase pentru insuficiena cardiac este plin de exemple n care medicamente au avut efecte pozitive pe endpoint-uri surogate, dar care n cele din urm s-au dovedit a fi duntoare, cum ar fi inhibitorii de fosfodiasteraz de tip 3. Aadar, folosirea medicamentelor specifice HTPA nu este recomandat pn cnd informaii solide provenite din studii pe termen lung nu vor fi disponibile, mai ales n cazul HTP disproporionate asociat afeciunilor cordului stng (Tabelul 3). O scdere susinut a HTP este ateptat n sptmni pn la luni la majoritatea pacienilor operai cu succes pentru boli ale valvei mitrale, chiar dac HTP reprezint un factor de risc pentru intervenia chirurgical33, 236. Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng sunt rezumate n Tabelul 31.

54

Ghidurile ESC Tabelul 31 Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng Clasa Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu I HTP cauzat de afeciunile cordului stng Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului IIa stng (Tabel 3) ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific pentru HTP Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate cu ecografie Doppler Masurtori invazive ale PCB sau al presiuni telediastolice VS pot fi necesar pentru a confirma diagnosticul de HTP cauzat de afeciunile cordului stng CCD pot fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice sugernd HTP sever la pacieni cu afectarea cordului stng IIb II b

Nivelb C C

C C

II b

Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng a Clasa de recomandare b Nivel de eviden

III

10. Hipertensiunea pulmonar asociat boliilor pulmonare sau/i hipoxiei pulmonare (grupul 3)
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia acestor afeciuni au fost discutate anterior. n BPOC prezena HTP se asociaz cu o supravieuire mai scurt237 i episoade frecvente de exacerbare238. HTP este factor de prognostic rezervat n boliile pulmonare interstiiale i PAP este cel mai important predictor al mortaliti37.

10.1 Diagnostic
Semnele i simptomele HTP pot fi dificil de identificat la pacieni cu tulburri respiratorii. n plus, la pacienii cu BPOC, edemele periferice pot s nu fie un semn de insuficien de VD, pentru c poate rezulta din efectele hipoxemiei i hipercapniei asupra sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Mai mult, afectarea cordului stng concomitent, care este frecvent asociat cu afeciuni respiratorii cronice, poate contribui de asemenea la creterea PAP. Ca i n cazul altor forme de HTP, ecocardiografia este metod cea mai bun de screening pentru evaluarea HTP. Cu toate acestea, valoarea sa diagnostic n afeciunile pulmonare avansate este redus comparativ cu cea n HTPA. Estimarea de ncredre a

PAP sistolice e realizabil doar ntr-un numr limitat de cazuri; estimarea PAP sistolice poate fi inexact. Specificitatea PAP sistolice n detectarea HTP este redus, dei valoare predictiv negativ este acceptaIndicaiile ecocardiografiei pentru bil239,240. screeningul HTP la pacieni cu BPOC sau cu boli interstiiale pulmonare includ: (i) excluderea HTP semnificative; (ii) evaluarea afeciunilor concomitente ale cordului stng; (iii) selectarea pacienilor pentru CCD. Un diagnosticul definitiv al HTP se bazeaz pe msurartori obinute prin CCD. Indicaiile pentru CCD la pacieni cu afeciuni pulmonare avansate sunt : (i) diagnosticul corect al HTP la pacieni candidai pentru tratament chirurgical (transplant sau reducere de volum pulmonar); (ii) pacieni cu HTP disproporionat potenial eligibili pentru a se efectua CCD cu terapie medicamentoas specific pentru HTPA; (iii) episoade frecvente de insuficien ventricular dreapt; (iv) date ecocardiografice neconcludente la cazuri cu suspiciune mare de HTP.

10.2 Tratament
n prezent nu exist terapie specific pentru HTP asociat BPOC sau afeciunilor interstiiale pulmonare. S-a artat c administrarea de O2 pe termen lung a redus parial progresia HTP la pacieni cu BPOC. Cu toate acestea, sub acest tratament PAP ajunge rar la valori normale i anomaliile structurale ale vaselor

55
pulmonare rmn nemodificate.112 n afeciunile pulmonare interstiiale, rolul oxigeno-terapiei pe termen lung n ceea ce privete progresia HTP este mai puin clar. Tratamentul cu vasodilatoare convenionale nu este recomandat, deoarece acestea pot afecta schimburile de gaze din cauza inhibiiei vasoconstriciei pulmonare hipoxice241,242 i din cauza lipsei lor de eficacitate dup tratamentul de lung durat243,244 . Experiena publicat n legtur cu terapie specific n HTPA este redus i const n evaluri ale efectelor acute245,246 i din studii necontrolate n serii mici247-251. Tratamentul de elecie la pacienii cu BPOC sau afeciuni pulmonare interstiiale i HTP asociat care sunt hipoxemici este oxigeno-terapia pe termen lung.

Ghidurile ESC Pacieni cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare (caracterizat prin dispnee insuficient explicat prin tulburri pulmonare mecanice i PAP medie >40-45 mmHg n repaus) ar trebui sa fie direcionai ctre centre de referin i inclui n studii clinice avnd ca int terapia specific a HTPA. Folosirea tratamentului HTPA intit la pacienii cu BPOC i la cei cu afeciuni interstiiale pulmonare i PAP mediu <40 mmHg este actualmente descurajat deaorece nu exist date sistematice n cea ce privete sigurana sau eficiena acestuia. Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciuni pulmonare sunt rezumate n Tabelul 32.

Tabelul 32 Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare Clasa Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening I pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare CCD este recomandat pentru un diagnostic definitiv al HTP cauzat de afeciuni pulmonare Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz inclusiv oxigenoterapia pe termen lung la pacieni cu hipoxemie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific pentru HTPA Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare a Clasa de recomandare b Nivel de eviden I

Nivelb C

II a

III

11. Hipertensiunea pulmonar tromboembolic (grupul 4)

Patologia, fiziopatologia i epidemiologia acestei condiii au fost discutate anterior. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (HTPCT) este una dintre cele mai rspndite forme de HTP. Cu toate acestea este aproape imposibil determinarea prevalenei ei, deoarece nu toi pacienii au istoric de embolism pulmonar acut. Dei TEP poate fi clinic silenios252 s-au acumulat dovezi c hipertensiunea pulmonar tromboembolic se poate dezvolta i la aceti pacieni40. n aceste cazuri boala este probabil iniiat de

leziuni trombotice sau inflamatorii n patul vascular pulmonar. De ndat ce obliterarea vascular este suficient de sever pentru a cauza creterea PAP, este iniiat un proces de remodelare vascular pulmonar, auto-perpetund progresia HTP, chiar dac nu se adaug alte evenimente tromboembolice253. Anumite condiii sunt asociate cu un risc crescut de HTPCT, cum ar fi splenectomia, unturile ventriculo-atriale pentru tratamentul hidrocefaliei, bolile mieloproliferative i bolile intestinale inflamatorii cronice. Mecanismele care leag aceste afeciuni cu HTPCT nu au fost explorate pe deplin, dar inflamaia cronic sau infecie cronic a sistemului circulator pot juca un rol crucial254.

56

Ghidurile ESC

11.1 Diagnostic
Pacienii cu HTP inexplicabil trebuie evaluai pentru HTPCT. Suspiciunea trebuie s fie mare cnd pacientul prezint istoric de tromboembolism venos. Supravieuitorii TEP-ului acut trebuie urmrii dup episodul acut cu scopul detectrii semnelor i simptomelor de HTP. Pacienii cu TEP i semne de HTP sau disfuncie ventricular dreapt n orice moment al spitalizri, trebuie evaluai ecocardiografic periodic dup externare (de obicei dup 3-6 luni), pentru a determina rezoluia HTP. La pacienii cu HTP inexplicabil este recomandat o scintigrafie pulmonar de ventilaie/ perfuzie. Un rezultat normal exclude HTPCT. Angiografia CT multislice este indicat cnd scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este neconcludent sau arat defecte de perfuzie. Dei suntem n era aparatelor CT moderne multislice, nu exist nc dovezi care s sugereaze c un rezultat normal exclude prezena HTPCT operabil. n momentul cnd aceste 2 teste evideniaz modificri compatibile cu HTPCT pacientul trebuie transferat ntr-un centru specializat n manevre medicale sau chirurgicale specifice HTPCT. Pentru aprecierea strategiei terapeutice adecvate, metode invazive, inclusiv cateterismul cardiac drept i angiografia pulmonar tradiional, sunt de obicei necesare. Angiografia coronarian este indicat la candidaii pentru endarterectomie pulmonar i cu factori de risc pentru boal coronarian ischemic. Pentru a minimiza riscul procedurilor i repetarea lor, ele trebuie efectuate n centre specializate i nu n spitalul care trimite pacientul63. Diagnosticul final al HTPCT este bazat pe prezena HTP pre-capilar ( PAP medie > 25 mmHG, PCB>15, RVP>2 WU) la pacieni cu multipli trombi/emboli ocluzivi cronici/ organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare) .

11.2 Tratament
Pacienii cu HTPCT trebuie s primeasc tratament anticoagulant pentru toat viaa, de obicei cu antagoniti de vitamin K n doz ajustat astfel nct INR-ul s ating o valoare int ntre 2-3. Decizia asupra modului de tratament a pacientului trebuie luat ntr-un centru cu experien i bazat pe discuii interdisciplinare ntre medici interniti, radiologi i chirurgi experimentai. Endarterectomia pulmonar este tratamentul de elecie pentru pacienii cu HTPCT deoarece este o opiune potenial curativ. De regul, un pacient nu trebuie considerat inoperabil atta timp ct situaia lui nu a fost evalut de un

chirurg cu experien. Selecia i evaluarea detaliat a pacientului preoperator, tehnica i experiena chirurgical i ngrijirea meticuloas post-operatorie sunt eseniale pentru succesul acestei intervenii55. Selecionarea pacienilor pentru chirurgie depinde de extinderea i localizarea trombilor organizai n relaie cu gradul HTP lund n consideraie vrst i comorbiditile pacientului. Trombii organizai aflai proximal n arborele arterial pulmonar reprezint indicaia ideal, iar obstruciile distale pot mpiedica o procedur reuit. Dup o intervenie eficace, este de ateptat o scdere dramatic a RVP i aproape o normalizare a hemodinamicii pulmonare. Un centru poate fi considerat ca avnd suficient experien n acest domeniu dac efectuaz cel puin 20 de endarterectomii pulmonare pe an cu o rat a mortalitii <10%. Terapia medicamentoas specific HTPA poate s fie eficace la o categorie selectat de pacieni cu HTPCT cum ar fi: (1) dac pacienii nu sunt candidai pentru chirurgie; (2) dac tratamentul preoperator este socotit potrivit pentru a mbunti hemodinamica; (3) dac pacienii prezint HTP simptomatic rezidual/ recurent dup endarterectomie pulmonar. Cteva studii clinice necontrolate sugereaz c prostanoizii, ARE i inhibitorii de fosfodiesteraz 5 pot avea beneficii clinice i hemodinamice la pacienii cu HTPCT, indiferent dac aceti pacieni au fost considerai operabili sau nu255-260. Singurul studiu clinic randomizat, placebo-controlat care a evaluat sigurana i eficacitatea tratamentului medicamentos a fost studiul BENEFIT, care a investigat efectul Bosentanului la pacienii cu HTPCT pentru o perioad de 16 sptmni261. Acest studiu a artat o scdere semnificativ a RVP n grupul cu Bosentan dar fr modificri n testul de mers de 6 minute, clasa funcional NYHA, sau timpul pn la deteriorarea clinic. Avnd n vedere aceste date limitate, este necesar efectuarea de studii suplimentare pentru a obine informaii pe termen lung de ncredere privind efectul terapiei medicamentoase la pacienii cu HTPCT iar aceti pacieni ar trebui tratai n cadrul studilor clinice oricnd este posibil. n acest moment n Europa sau n SUA nu este aprobat nicio terapie medicamentoas pentru pacienii cu HTPCT. Transplantul pulmonar bilateral este o opiune pentru cazurile avansate care nu sunt potrivite pentru endarterectomie pulmonar. Recomandrile pentru HTP asociat TEP sunt rezumate n Tabelul 33.

57

Ghidurile ESC

Tabelul 33 Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic Clasa Diagnosticul de HTP este bazat pe prezena HTP precapilare I (PAPm>25 mmHg, PCB>15 mmHg, RVP> 2 UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n aterele pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare). La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral pe timp nedefinit Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical. Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea HTP i prezena comorbiditilor.
a

Nivelb C

II a

IIa

Clasa de recomandare Nivel de eviden

12. Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea pulmonar

Scopul unui centru de referin este de a evalua i investiga HTP de diverse etiologii, de a manageria de rutin pacienii cu terapii HTPA specifice, de a colabora cu ali furnizori de service medicale pentru a obine cele mai bune rezultate pentru pacieni i de a desfura activitate de audit, educaie i cercetare. Deoarece, n general, centrele cu volum mai mare de pacieni au rezultate mai bune, centrele de referin trebuie s aib suficieni pacieni sub terapie cronic i pacieni noi candidai la acest terapie. Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s primeasc cel puin 2 pacieni noi transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate. Aceste cifre pot fi adaptate n funcie de caracteristicile rii (distribuia populaiei, constrngerile geografice, etc) Facilitile i abilitile unui centru de referin180: (1) centrele de referina furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar care trebuie sa cuprind cel puin:

2 medici specialiti (n mod obinuit cardiolog i/sau pneumolog) cu un interes special pentru HTP. O asistent medical Un medic radiolog cu experien n imagistica HTP Un medic cardiolog cu expertiz n ecocardiografie Acces la centre de asisten social i psihologic Expertiz i acoperirea serviciului de gard corespunztoare (2) Centrele de referin trebuie s aib urmtoarele faciliti : O secie n care personalul are expertiz special pentru HTP O unitate de terapie intensiv cu expertiz relevant Un centru ambulator specializat Unitate de primiri urgente Posibiliti de a efectua investigaii n scop diagnostic inclusiv ecocardiografie, CT, rezo-

58
nan magnetic, medicin nuclear, ecografie, test de efort, teste funcionale respiratorii, laborator de cateterism cardiac (cu experien n efectuarea testului de vasoreactivitate) Acces la o gam larg de terapii medicamentoasa specifice HTPA aprobate n ara respectiv (3) Centrele de referin trebuie s aiba conexiuni stabilite (ex: criterile de transfer, transferul pacientului i protocolul de managment clinic) cu alte servicii medicale, care pot s nu fie n acelai loc. Centru de genetic (cu scop de cercetare) Centru pentru boli de colagen Centru de planificare familial Centru de chirurgie care poate efectua enderterectomie pulmonar

Ghidurile ESC Centru de transplant cardiac Centru de bolii congenitale la aduli. (4) Centrele de referin trebuie s aiba un program de control al prognosticului clinic care trebuie s includ i analiza supravieuirii. (5) Centrele de referin trebuie s participe la proiecte de cercetare n colaborare cu alte centre legate de HTPA , care s includ studii clinice de faza a IIa i a IIIa. (6) Centrele de referin vor furniza educaie continu personalului medical privind toate aspectele clinice ale HTP (7) Centrele de referin trebuie s aib o legatur direct cu asociaiile naionale/Europene ale pacienilor cu HTP. Recomandrile pentru centrele de referin de HTP sunt rezumate n Tabelul 34.

Tabelul 34 Recomandariile pentru centrele de referin a HTP Clasa Centrele de referin furnizeaza ingrijire medical oferit de o I echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog, asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard) Centrele de referin trebuie s aiba conxiuni directe si modaliti I rapide de transfer a pacienilor ctre alte centre (cum ar fi cele de bolii de colagen, planificare familial, de endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau centrele de bolii congenitale cardiace ale adultului) Un centre de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de IIa pacieni cu HTPE sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2 pacieni noi transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de IIa vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind IIa HTPA care includ studii clinice de faza II i III
a b

Nivelb C

C C

Clasa de recomandare Nivel de eviden Rheum 2005;52:37923800. 3. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, Yaici A, Weitzenblum E, Cordier JF, Chabot F, Dromer C, Pison C, Reynaud-Gaubert M, Haloun A, Laurent M, Hachulla E, Simonneau G. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:10231030. 4. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30:104109.

Bibliografie
1 Elliott CG, Gaine S, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ, Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43S54. 2. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P, Diot E, Sibilia J, Kahan A, Cabane J, Frances C, Launay D, Mouthon L, Allanore Y, Kiet PT, Clerson P, de Groote P, Humbert M. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: A French nationwide prospective multicenter study. Arthritis

59
5. Duffels MGJ, Engelfriet PM, Berger RMF, van Loon RLE, Hoendermis E, Vriend JWJ, van der Velde ET, Bresser P, Mulder BJM. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease: an epidemiologic perspective from a Dutch registry. Int J Cardiol 2007; 120:198204. 6. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP, Hodgkins D, Goldsmith K, Hughes RJ, Sheares K, Tsui SSL, Armstrong IJ, Torpy C, Crackett R, Carlin CM, Das C, Coghlan JG, Pepke-Zaba J. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:11221127. 7. Hatano S, Strasser T. World Health Organization 1975. Primary pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975. 8. DAlonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Kernis JT. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343 349. 9. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects. A systematic review. Eur Respir J 2009; doi: 10.1183/09031936.00145608. 10. Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA, Hoeper M, Loyd J, Manes A, McGoon M, Naeije R, Olschewski H, Oudiz R, Torbicki A. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S55 S56. 11. Naeije R, Melot C, Niset G, Delcroix M, Wagner PD. Mechanisms of improved arterial oxygenation after peripheral chemoreceptor stimulation during hypoxic exercise. J Appl Physiol 1993; 74:16661671. 12. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease. Clin Chest Med 2007; 28:233 241. 13. Simonneau G, Galie` N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, Gibbs S, Lebrec D, Speich R, Beghetti M, Rich S, Fishman A. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S5S12. 14. Machado RD, Aldred MA, James V, Harrison RE, Patel B, Schwalbe EC, Gruenig E, Janssen B, Koehler R, Seeger W, Eickelberg O, Olschewski H, Elliott CG, Glissmeyer E, Carlquist J, Kim M, Torbicki A, Fijalkowska A, Szewczyk G, Parma J, Abramowicz MJ, Galie N, Morisaki H, Kyotani S, Nakanishi N, Morisaki T, Humbert M, Simonneau G, Sitbon O, Soubrier F, Coulet F, Morrell NW, Trembath RC. Mutations of the

Ghidurile ESC TGF-beta type II receptor BMPR2 in pulmonary arterial hypertension. Hum Mutat 2006; 27:121132. 15. Machado R, Eickelberg O, Elliott CG, Geraci M, Hanoaka M, Loyd J, Newman J, Phillips JA, Soubrier F, Trembath R, Chung WK. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S32S42. 16. Galie` N, Manes A, Palazzini M, Negro L, Marinelli A, Gambetti S, Mariucci E, Donti A, Branzi A, Picchio FM. Management of pulmonary arterial hypertension associated with congenital systemic-to-pulmonary shunts and Eisenmengers syndrome. Drugs 2008; 68:10491066. 17. Lapa MS, Ferreira EV, Jardim C, Martins BC, Arakaki JS, Souza R. [Clinical characteristics of pulmonary hypertension patients in two reference centers in the city of Sao Paulo]. Rev Assoc Med Bras 2006; 52:139143. 18. Gladwin MT, Sachdev V, Jison ML, Shizukuda Y, Plehn JF, Minter K, Brown B, Coles WA, Nichols JS, Ernst I, Hunter LA, Blackwelder WC, Schechter AN, Rodgers GP, Castro O, Ognibene FP. Pulmonary hypertension as a risk factor for death in patients with sickle cell disease. N Engl J Med 2004;350:886895. 19. Reiter CD, Wang X, Tanus-Santos JE, Hogg N, Cannon RO III, Schechter AN, Gladwin MT. Cell-free hemoglobin limits nitric oxide bioavailability in sicklecell disease. Nat Med 2002; 8:13831389. 20. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert M, Robbins IM, Reid LM, Tuder RM. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension.J Am Coll Cardiol 2004; 43:S25S32. 21. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thistlethwaite PA, Haworth S. Pulmonary circulation: development and pathology. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S3S9. 22. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001; 345:14651472. 23. Galie N, Kim NHS. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:571576. 24. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR, MacLean MR, Lang IM, Christman BW, Weir EK, Eickelberg O, Voelkel NF, Rabinovitch M. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S13S24. 25. Hassoun PM, Mouthon L, Barbera JA, Eddahibi S, Flores SC, Grimminger F, Lloyd-Jones P, Maitland ML, Michelakis E, Morrell N, Newman B, Rabinovitch M, Schermuly R, Stenmark KR,

60
Voelkel N, Yuan JX, Humbert M. Inflammation, growth factors, and pulmonary vascular remodeling. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S10S19. 26. Morrell N, Adnot S, Archer S, Dupuis J, Jones P, MacLean MR, McMurtry IF, Stenmark KR, Thistlethwaite PA, Weissmann N, Yuan JX, Weir EK. Cellular and molecular basis of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S20S31. 27. Delgado JF, Conde E, Sanchez V, Lopez-Rios F, Gomez-Sanchez MA, Escribano P, Sotelo T, Gomez de la Camara A, Cortina J, de la Calzada CS. Pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension due to chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7:1011 1016. 28. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertensionnot so rare after all. N Engl J Med 2004; 350:22362238. 29. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an uncommon cause of pulmonary Hhypertension (PH) in an unselected population: the Armadale echocardiography study. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175:A713. 30. Sztrymf B, Coulet F, Girerd B, Yaici A, Jais X, Sitbon O, Montani D, Souza R, Simonneau G, Soubrier F, Humbert M. Clinical outcomes of pulmonary arterial hypertension in carriers of BMPR2 mutation. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 13771383. 31. Trembath RC, Thomson JR, Machado RD, Morgan NV, Atkinson C, Winship I, Simonneau G, Galie N, Loyd JE, Humbert M, Nichols WC, Morrell NW, Berg J, Manes A, McGaughran J, Pauciulo M, Wheeler L. Clinical and molecular genetic features of pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med 2001; 345:325334. 32. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Sebastiani R, Arbustini E, Recusani F, Tavazzi L. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 37:183188. 33. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A, Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230268. 34. Eddahibi S, Chaouat A, Morrell N, Fadel E,

Ghidurile ESC Fuhrman C, Bugnet AS, Dartevelle P, Housset B, Hamon M, Weitzenblum E, Adnot S. Polymorphism of the serotonin transporter gene and pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 108:18391844. 35. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Levy A, Marrash-Chahla R, Mal H. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005;127:15311536. 36. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, Enache I, Ducolone A, Ehrhart M, Kessler R,Weitzenblum E. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:189194. 37. Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, Shorr AF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2006;129:746752. 38. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, CourtFortune, Valeyre D, Cordier JF. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005;26: 586593. 39. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350:2257 2264. 40. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 113:20112020. 41. Bristow MR, Minobe W, Rasmussen R, Larrabee P, Skerl L, Klein JW, Anderson FL, Murray J, Mestroni L, Karwande SV. Beta-adrenergic neuroeffector abnormalities in the failing human heart are produced by local rather than systemic mechanisms. J Clin Invest 1992; 89:803815. 42. Keogh A, Benza RL, Corris P, Dartevelle P, Frost A, Kim NH, Lang IM, Pepke-Zaba J, Sandoval J, Mayer E. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S67S77. 43. Abraham WT, Raynolds MV, Gottschall B, Badesch DB, Wynne KM, Groves BM, Lowes BD, Bristow MR, Perryman MB, Voelkel NF. Importance of angiotensinconverting enzyme in pulmonary hypertension. Cardiology 1995;10(Suppl. 1): 915. 44. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM,

61
Groves BM, Koerner SK. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107:216223. 45. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension [published erratum appears in Lancet 1999; 353:74]. Lancet 1998;352:719725. 46. Tongers J, Schwerdtfeger B, Klein G, Kempf T, Schaefer A, Knapp JM, Niehaus M, Korte T, Hoeper MM. Incidence and clinical relevance of supraventricular tachyarrhythmias in pulmonary hypertension. Am Heart J 2007; 153:127132. 47. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, Housten-Harris T, Champion HC, Girgis RE, Corretti MC, Hassoun PM. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. Am J Resp Crit Care Med 2009; 179:615621. 48. McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M, Weyman AE. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects. Circulation 2001;104:27972802. 49. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG, Raffi F, De ZD, Gressin V, Clerson P, Sereni D, Simonneau G. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:108113. 50. Mukerjee D, St George D, Knight C, Davar J, Wells AU, Du Bois RM, Black CM, Coghlan JG. Echocardiography and pulmonary function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Rheumatology 2004; 43: 461466. 51. Launay D, Mouthon L, Hachulla E, Pagnoux C, de Groote P, Remy-Jardin M, Matran R, Lambert M, Queyrel V, Morell-Dubois S, Guillevin L, Hatron PY. Prevalence and characteristics of moderate to severe pulmonary hypertension in systemic sclerosis with and without interstitial lung disease. J Rheumatol 2007; 34:10051011. 52. Grunig E, Weissmann S, Ehlken N, Fijalkowska A, Fischer C, Fourme T, Galie N, Ghofrani A, Harrison RE, Huez S, Humbert M, Janssen B, Kober J, Koehler R, Machado RD, Mereles D, Naeije R, Olschewski H, Provencher S, Reichenberger F, Retailleau K, Rocchi G, Simonneau G, Torbicki A,Trembath R, SeegerW. Stress Doppler echocardiography in relatives of patients with idiopathic and familial pulmonary arterial hypertension: results of a multicenter European analysis of pulmonary artery pressure response to exercise and hypoxia. Circulation 2009; 119:1747

Ghidurile ESC 1757. 53. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, Graham A, Gishen P, Al-Nahhas A. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007; 48:680684. 54. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon O, Capron F, Simonneau G, Musset D. Pulmonary hypertension: CT of the chest in pulmonary venoocclusive disease. Am J Roentgenol 2004; 183:6570. 55. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herve P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:637648. 56. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital substraction angiography. Eur J Radiol 2009; 71:4954. 57. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A, Allaart CP, Go tte MJW, Vonk-Noordegraaf A. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 750757. 58. Torbicki A. Cardiac magnetic resonance in pulmonary arterial hypertension: a step in the right direction. Eur Heart J 2007; 28:11871189. 59. Rich S, Kieras K, Groves B, Stobo JD, Brundage B. Antinuclear antibodies in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1986; 8:13071311. 60. Chu JW, Kao PN, Faul JL, Doyle RL. High prevalence of autoimmune thyroid disease in pulmonary arterial hypertension. Chest 2002; 122:16681673. 61. Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO, TaylorRobinson SD, Jayaram V, Eckersley R, Urbank A, Butler-Barnes J, Patel N. Non-invasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit-time analysis of an ultrasound contrast agent. Lancet 1999; 353:1579 1583. 62. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension. Swiss Med Wkly 2003;133:163169. 63. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jais X, Marinelli A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz C, Seyfarth HJ, Halank M, McLaughlin V, Oudiz RJ, Ewert R, Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E, Rubin LJ. Complications of right heart catheterization

62
procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006; 48:25462552. 64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539 2550. 65. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 7681. 66. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to calcium channel blockers nin idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 31053111. 67. Galie N, Ussia G, Passarelli P, Parlangeli R, Branzi A, Magnani B. Role of pharmacologic tests in the treatment of primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1995; 75:55A62A. 68. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S. Reduction in pulmonary vascular resistance with longterm epoprostenol (prostacyclin) therapy in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1998; 338:273277. 69. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH, McCrory DC, Fortin T, Ahearn GS. Prognosis of pulmonary arterial hypertension ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126:78S92S. 70. Eysmann SB, Palevsky HI, Reichek N, Hackney K, Douglas PS. Two-dimensional and Dopplerechocardiographic and cardiac catheterization correlates of survival in primary pulmonary hypertension. Circulation 1989;80:353360. 71. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D, Caldwell EJ, Williams W, Ettinger NA, Hill NS, Summer WR, de Boisblanc B, Schwartz T, Koch G, Clayton LM, Jobsis MM, Crow JW, Long W. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39:12141219. 72. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon MD, Tajik AJ, Seward SB. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular

Ghidurile ESC function. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9:838847. 73. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon MD, Seward JB. Value of a Doppler-derived index combining systolic and diastolic time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1998;81: 11571161. 74. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T, Hemnes AR, Borlaug BA, Chamera E, Corretti MC, Champion HC, Abraham TP, Girgis RE, Hassoun PM. Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:10341041. 75. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, Winkler J, Hoffken G, Kleber FX, Sharma R, Hummel M, Hetzer R, Ewert R. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation 2002; 106:319324. 76. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, Krowka MJ, Olschewski H, Gaine S. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S40S47. 77. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111117. 78. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M, Nakanishi N, Miyatake K. Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:487 492. 79. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Herve P, Rainisio M, Simonneau G. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002;40: 780788. 80. Paciocco G, Martinez F, Bossone E, Pielsticker E, Gillespie B, Rubenfire M. Oxygen desaturation on the six-minute walk test and mortality in untreated primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2001; 17:647652. 81. Oudiz RJ, Barst RJ, Hansen JE, Sun XG, Garofano R, Wu X, Wasserman K. Cardiopulmonary exercise testing and six-minute walk correlations in pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2006; 97:123126. 82. Barst RJ, McGoon M, Mc Laughlin VV, Tapson V, Rich S, Rubin L, Wasserman K, Oudiz R, Shapiro S, Robbins I, Channick R, Badesch BD, Rayburn BK, Flinchbaugh R, Sigman J, Arneson K, Jeffs R, for the

63
Beraprost Study Group. Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2125. 83. Barst RJ, Langleben D, Frost A, Horn EM, Oudiz R, Shapiro S, McLaughlin V, Hill N, Tapson VF, Robbins IM, Zwicke D, Duncan B, Dixon RA, Frumkin LR. Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:441447. 84. Ross RM. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1451. 85. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R, Gallagher CG, Gosselink R, ODonnell DE, Puente-Maestu L, Schols AM, Singh S, Whipp BJ. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185 209. 86. Voelkel MA, Wynne KM, Badesch DB, Groves BM, Voelkel NF. Hyperuricemia in severe pulmonary hypertension. Chest 2000; 117:1924. 87. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Kakishita M, Fukushima K, Okano Y, Nakanishi N, Miyatake K, Kangawa K. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2000;102:865870. 88. Williams MH, Handler CE, Akram R, Smith CJ, Das C, Smee J, Nair D, Denton CP, Black CM, Coghlan JG. Role of N-terminal brain natriuretic peptide (NTproBNP) in scleroderma-associated pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2006; 27:1485 1494. 89. Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G, Florczyk M, Pruszczyk P, Szturmowicz M. Serum Nterminal brain natriuretic peptide as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension. Chest 2006;129:13131321. 90. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S, Geiran O, Guevara C, Ueland T. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006; 98:525529. 91. Torbicki A, Kurzyna M, Kuca P, Fijalkowska A, Sikora J, Florczyk M, Pruszczyk P, Burakowski J, Wawrzynska L. Detectable serum cardiac troponin T as a marker of poor prognosis among patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Circulation 2003; 108:844848. 92. Lankeit M, Dellas C, Panzenbock A, Skoro-Sajer N,

Ghidurile ESC Bonderman D, Olschewski M, Schafer K, Puls M, Konstantinides S, Lang IM. Heart-type fatty acidbinding protein for risk assessment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2008; 31:10241029. 93. Nickel N, Kempf T, Tapken H, Tongers J, Laenger F, Lehmann U, Golpon H, Olsson K, Wilkins MR, Gibbs JS, Hoeper MM, Wollert KC. Growth differentiation factor-15 in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:534541. 94. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation 2006; 114:14171431. 95. Sitbon O, McLaughlin VV, Badesch DB, Barst RJ, Black C, Galie N, Humbert M, Rainisio M, Rubin LJ, Simonneau G. Survival in patients with class III idiopathic pulmonary arterial hypertension treated with first line oral bosentan compared with an historical cohort of patients started on intravenous epoprostenol. Thorax 2005; 60:10251030. 96. Sun XG, Hansen JE, Oudiz R, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2001;104:429 435. 97. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation 2002; 106:1477 1482. 98. McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, Barst RJ, Black C, Galie N, Rainisio M, Simonneau G, Rubin LJ. Survival with first-line bosentan in patients with primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2005;25:244249. 99. Galie N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bacchi Reggiani ML, Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009;30:394403. 100. Loewe B, Graefe K, Ufer C, Kroenke K, Grunig E, HerzogW, Borst MM. Anxiety and depression in patients with pulmonary hypertension. Psycosom Med 2004;66: 831836. 101. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, Meyer FJ, Karger G, Buss J, Juenger J, Holzapfel N, Opitz C, Winkler J, Herth FFJ, Wilkens H, Katus HA, Olschewski H, Grunig E. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 114:1482 1489. 102. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the

64
European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761781. 103. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009;30:256265. 104. Thorne S, Nelson-Piercy C, MacGregor A, Gibbs S, Crowhurst J, Panay N, Rosenthal E, Walker F, Williams D, de Swiet M, Guillebaud J. Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial hypertension. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32:7581. 105. Bendayan D, Hod M, Oron G, Sagie A, Eidelman L, Shitrit D, Kramer MR. Pregnancy outcome in patients with pulmonary arterial hypertension receiving prostacyclin therapy. Obstet Gynecol 2005;106:1206 1210. 106. Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, Roger-Christoph S, Jais X, Humbert M, Audibert F, Frydman R, Simonneau G, Benhamou D. Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anestesiology 2005; 102:11331137. 107. Fuster V, Steele PM, Edwards WD, Gersh BJ, McGoon MD, Frye RL. Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis. Circulation 1984; 70:580587. 108. Herve P, Humbert M, Sitbon O, Parent F, Nunes H, Legal C, Garcia G, Simonneau G. Pathobiology of pulmonary hypertension: the role of platelets and thrombosis. Clin Chest Med 2001; 22:451458. 109. Hoeper MM, Sosada M, Fabel H. Plasma coagulation profiles in patients with severe primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 1998; 12: 1446 1449. 110. Huber K, Beckmann R, Frank H, Kneussl M, Mlczoch J, Binder BR. Fibrinogen, t-PA, and PAI-1 plasma levels in patients with pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:929933. 111. Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, Martinez-Guerra ML, Santos E, Alvarado P, Rosas M, Bautista E. Nocturnal oxygen therapy in patients with the Eisenmenger syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:16821687. 112. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 131:493

Ghidurile ESC 498. 113. Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani D, Judd D, Genthner D, McLaughlin V, Francis G. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension. Chest 1998; 114:787792. 114. Mukerjee D, St George D, Coleiro B, Knight C, Denton CP, Davar J, Black CM, Coghlan JG. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry approach. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088 1093. 115. Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA. Activation of thromboxane and prostacyclin receptors elicits opposing effects on vascular smooth muscle cell growth and mitogen-activated protein kinase signaling cascades. Mol Pharmacol 1995; 48: 890896. 116. Galie N, Manes A, Branzi A. Prostanoids for pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Med 2003; 2:123137. 117. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, McGoon M, Barst R, Williams WB, Diehl JH, Crow J, Long W. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990;112:485491. 118. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB, Groves BM, Tapson VF, Bourge RC, Brundage BH. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996;334:296302. 119. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, Brundage BH, Rubin LJ, Wigley FM, Rich S, Barst RJ, Barrett PS, Kral KM, Jobsis MM, Loyd JE, Murali S, Frost A, Girgis R, Bourge RC, Ralph DD, Elliott CG, Hill NS, Langleben D, Schilz RJ, McLaughlin VV, Robbins IM, Groves BM, Shapiro S, Medsger TA Jr. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132: 425434. 120. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Long-term prostacyclin for pulmonary hypertension with associated congenital heart defects. Circulation 1999;99: 18581865. 121. Krowka MJ, Frantz RP, McGoon MD, Severson C, Plevak DJ, Wiesner RH. Improvement in pulmonary hemodynamics during intravenous epoprostenol (prostacyclin): a study of 15 patients with moderate to severe portopulmonary hypertension. Hepatology

65
1999; 30:641648. 122. Nunes H, Humbert M, Sitbon O, Morse JH, Deng Z, Knowles JA, Le Gall C, Parent F, Garcia G, Herve P, Barst RJ, Simonneau G. Prognostic factors for survival in human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:14331439. 123. Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RHS, Humbert M, Dartevelle P, Simonneau G, Sitbon O. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2007;26:357362. 124. Doran AK, Ivy DD, Barst RJ, Hill N, Murali S, Benza RL. Guidelines for the prevention of central venous catheter-related blood stream infections with prostanoid therapy for pulmonary arterial hypertension. Int J Clin Pract Suppl 2008;160: 59. 125. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Sitbon O, Speich R, Hoeper M, Behr J, Winkler J, Seeger W, for the AIR Study Group. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347:322329. 126. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH, Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:12571263. 127. Higenbottam T, Butt AY, McMahon A, Westerbeck R, Sharples L. Long-term intravenous prostaglandin (epoprostenol or iloprost) for treatment of severe pulmonary hypertension. Heart 1998; 80:151155. 128. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S, Bourge RC, Keogh A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD, Crow JW, Rubin LJ. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:800804. 129. Barst RJ, Galie N, Naeije R, Simonneau G, Jeffs R, Arneson C, Rubin LJ. Longterm outcome in pulmonary arterial hypertension patients treated with subcutaneous treprostinil. Eur Respir J 2006; 28:1195 1203. 130. Lang I, Gomez-Sanchez M, Kneussl M, Naeije R, Escribano P, Skoro-Sajer N, Vachiery JL. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil sodium therapy in pulmonary hypertension. Chest 2006; 129:1636 1643.

Ghidurile ESC 131. Tapson VF, Gomberg-Maitland M, McLaughlin VV, Benza RL, Widlitz AC, Krichman A, Barst RJ. Safety and fficacy of IV treprostinil for pulmonary arterial hypertension: a prospective, multicenter, open-label, 12-Week trial. Chest 2006; 129:683688. 132. Sitbon O, Manes A, Jais X, Pallazini M, Humbert M, Presotto L, Paillette L, Zaccardelli D, Davis G, Jeffs R, Simonneau G, Galie N. Rapid switch from intravenous epoprostenol to intravenous treprostinil in patients with pulmonary arterial hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 49:15. 133. McLaughlin V, Rubin L, Benza RL, Channick R, Vosswinkel R, Tapson V, Robbins I, Olschewski H, Seeger W. TRIUMPH I: efficacy and safety of inhaled treprostinil sodium in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2009; 177:A965. 134. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Vizza CD, Kneussl M, Manes A, Sitbon O, Torbicki A, Delcroix M, Naeije R, Hoeper M, Chaouat A, Morand S, Besse B, Simonneau G. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomised, double-blind placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39:14961502. 135. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel RP, Levy R, Shennib H, Kimura S, Masaki T, Duguid WP, Stewart DJ. Expression of endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1993; 328:17321739. 136. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D. Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediator of disease? Ann Intern Med 1991; 114:464469. 137. Galie N, Manes A, Branzi A.The endothelin system in pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004; 61:227237. 138. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio M, Bodin F, Rubin LJ. Effects of the dual endothelinreceptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebocontrolled study. Lancet 2001; 358:11191123. 139. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, Pulido T, Frost A, Roux S, Leconte I, Landzberg M, Simonneau G. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346:896903. 140. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, Galie N, Boonstra A, Rubin LJ, Horn EM, Manes A, Simonneau G. Combination of bosentan with

66
epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J 2004;24:353359. 141. Galie` N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer GMB, Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a doubleblind, randomized controlled trial. Lancet 2008; 371:20932100. 142. Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M, for the Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation 2006; 114: 4854. 143. Barst RJ, Langleben D, Badesch D, Frost A, Lawrence EC, Shapiro S, Naeije R, Galie N. Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin-A receptor antagonist sitaxsentan. J Am Coll Cardiol 2006;47: 20492056. 144. Benza RL, Barst RJ, Galie N, Frost A, Girgis RE, Highland KB, Strange C, Black CM, Badesch DB, Rubin L, Fleming TR, Naeije R. Sitaxsentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: a one year, prospective, open label, observation of outcome and survival. Chest 2008; 134:775782. 145. Galie N, Badesch BD, Oudiz R, Simonneau G, McGoon M, Keogh A, Frost A, Zwicke D, Naeije R, Shapiro RS, Olschewski H, Rubin L. Ambrisentan therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2005; 46:529535. 146. Galie N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani HA, Badesch DB, McGoon MD, McLaughlin VV, Roecker EB, Gerber MJ, Dufton C, Wiens BL, Rubin LJ. Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation 2008; 117:30103019. 147. McGoon M, Frost A, Oudiz R, Badesch BD, Galie` N, Olschewski H, McLaughlin VV, Gerber MJ, Dufton C, Despain DJ, Rubin LJ. Ambrisentan therapy in patients with pulmonary arterial hypertension who discontinued bosentan or sitaxsentan due to liver function test abnormalities. Chest 2009; 135:122129. 148. Wharton J, Strange JW, Moller GMO, Growcott EJ, Ren X, Franklyn AP, Phillips SC, Wilkins MR. Antiproliferative effects of phosphodiesterase type 5 inhibition in human pulmonary artery cells. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:105113.

Ghidurile ESC 149. Tantini B, Manes A, Fiumana E, Pignatti C, Guarnieri G, Zannoli R, Branzi A, Galie N. Antiproliferative effect of sildenafil on human pulmonary artery smooth muscle cells. Basic Res Cardiol 2005; 100:131138. 150. Ghofrani HA, Voswinckel R, Reichenberger F, Olschewski H, Haredza P, Karadas B, Schermuly RT, Weissmann N, Seeger W, Grimminger F. Differences in hemodynamic and oxygenation responses to three different phosphodiesterase-5 inhibitors in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized prospective study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1488 1496. 151. Bhatia S, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA, McGoon MD. Immediate and longterm hemodynamic and clinical effects of sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension receiving vasodilator therapy. Mayo Clin Proc 2003;78: 12071213. 152. Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webster L, Wu XC, Lien D, Wang SH, Modry D, Archer SL. Longterm treatment with oral sildenafil is safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension. Circulation 2003; 108:20662069. 153. Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann R, Kohstall MG, Kreckel A, Olschewski H, Weissmann N, Enke B, Ghofrani S, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for long-term treatment of nonoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:11391141. 154. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A, Grimminger F, Kurzyna M, Simonneau G, the Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. New Engl J Med 2005; 353: 21482157. 155. Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ, Galie N, Simonneau G. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. J Rheumatol 2007; 34:24172422. 156. Simonneau G, Rubin L, Galie N, Barst RJ, Fleming T, Frost A, Engel PJ, Kramer MR, Burgess G, Collings L, Cossons N, Sitbon O, Badesch BD, for the Pulmonary Arterial Hypertension combination Study of Epoprostenol and Sildenafil (PACES) Study Group. Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol therapy in patients with pulmonary arterial hypertension. Ann Intern Med 2008; 149:521 530. 157. Galie` N, Brundage B, Ghofrani A, Oudiz R,

67
Simonneau G, Safdar Z, Shapiro RS, White J, Chan M, Beardsworth A, Frumkin LR, Barst R. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009;119:28942903. 158. Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Wiedemann R, Kreckel A, Weissmann N, Ghofrani S, Enke B, Seeger W, Grimminger F. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 42:158164. 159. Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, Winkler J, Welte T, Niedermeyer J. Combination therapy with bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2004;24:1007 1010. 160. Hoeper M, Taha N, Bekjarova A, Spiekerkoetter E. Bosentan treatment in patients with primary pulmonary hypertension receiving non-parenteral prostanoids. Eur Respir J 2003;22:330334. 161. Mathai SC, Girgis RE, Fisher MR, Champion HC, Housten-Harris T, Zaiman A, Hassoun PM. Addition of sildenafil to bosentan monotherapy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 29:469475. 162. Hoeper MM, Markevych I, Spiekerkoetter E, Welte T, Niedermeyer J. Goal-oriented treatment and combination therapy for pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2005; 26:858863. 163. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH, Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:12571263. 164. Hoeper M, Leuchte H, Halank M, Wilkens H, Meyer FJ, Seyfarth HJ, Wensel R, Ripken F, Bremer H, Kluge S, Hoeffken G, Behr J. Combining inhaled iloprost with bosentan in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2006; 4:691694. 165. Paul GA, Gibbs JS, Boobis AR, Abbas A, Wilkins MR. Bosentan decreases the plasma concentration of sildenafil when coprescribed in pulmonary hypertension. Br J Clin Pharmacol 2005; 60:107112. 166. Humbert M, Segal ES, Kiely DG, Carlsen J, Schwierin B, Hoeper MM. Results of European postmarketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007; 30:338344. 167. Wrishko RE, Dingemanse J, Yu A, Darstein C, Phillips DL, Mitchell MI. Pharmacokinetic interaction between tadalafil and bosentan in healthy male subjects. J Clin Pharmacol 2008; 48:610618.

Ghidurile ESC 168. Hoeper MM, Galie N, Murali S, Olschewski H, Rubenfire M, Robbins IM, Farber HW, McLaughlin V, Shapiro S, Pepke-Zaba J, Winkler J, Ewert R, Opitz C, Westerkamp V, Vachiery JL, Torbicki A, Behr J, Barst RJ. Outcome after cardiopulmonary resuscitation in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:341344. 169. Rozkovec A, Montanes P, Oakley CM. Factors that influence the outcome of primary pulmonary hypertension. Br Heart J 1986;55:449458. 170. Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, Bautista E, Martnez Guerra ML, Zeballos M, Palomar A, Gomez A. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension. A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment. J Am Coll Cardiol 1998; 32:297304. 171. Kurzyna M, Dabrowski M, Bielecki D, Fijalkowska A, Pruszczyk P, Opolski G, Burakowski J, Florczyk M, Tomkowski WZ, Wawrzynska L, Szturmowicz M, Torbicki A. Atrial septostomy in treatment of endstage right heart failure in patients with pulmonary hypertension. Chest 2007; 131:977983. 172. Althoff TF, Knebel F, Panda A, McArdle J, Gliech V, Franke I, Witt C, Baumann G, Borges AC. Long-term follow-up of a fenestrated Amplatzer atrial septal occluder in pulmonary arterial hypertension. Chest 2008; 133:283285. 173. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, Egan T, Keshavjee S, Knoop C, Kotloff R, Martinez FJ, Nathan S, Palmer S, Patterson A, Singer L, Snell G, Studer S, Vachiery JL, Glanville AR; Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 updatea consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25:745755. 174. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Keck BM, Hertz MI; International Society for Heart and Lung Transplantation. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty third official adult lung and heart lung transplantation report2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25:880 892. 175. Waddell TK, Bennett L, Kennedy R, Todd TR, Keshavjee SH. Heartlung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 2002; 21: 731737. 176. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galie`

68
N. Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S78S84. 177. Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology. Recommendations for Task Force Creation and Report Production. A document for Task Force members and expert panels responsible for the creation and production of Guidelines and Expert Consensus Documents Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology. European Society of Cardiology Website. http://www.escardio.org/scinfo/ Recommendations.pdf 178. Konduri GG. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 2004;31:591611. 179. Rosenzweig EB, Widlitz A, Barst R. Pulmonary arterial hypertension in children. Pediatr Pulmon 2004; 38:222. 180. National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus statement on the management of pulmonary hypertension in clinical practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94:i1i41. 181. Barst R, Ivy D, Widlitz AC, Moore K, Doran A, Nguyen N, Gaitonde M. Pharmacokinetics, safety, and efficacy of bosentan in pediatric patients with pulmonary arterial hypertension. Clin Pharmacol Ther 2003; 73:372382. 182. Rosenzweig EB, Ivy DD, Widlitz A, Doran A, Claussen LR, Yung D, Abman SH, Morganti A, Nguyen N, Barst RJ. Effects of long-term bosentan in children with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2005;46:697704. 183. Humpl T, Reyes JT, Holtby H, Stephens D, Adatia I. Beneficial effect of oral sildenafil therapy on childhood pulmonary arterial hypertension: twelve-month clinical trial of a single-drug, open-label, pilot study. Circulation 2005; 111: 32743280. 184. Barst RJ, Maislin G, Fishman AP. Vasodilator therapy for primary pulmonary hypertension in children. Circulation 1999; 99:1197 1208. 185. Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG. Epoprostenol treatment in children with severe pulmonary hypertension. Heart 2007; 93:739743. 186. Ivy DD, Doran AK, Smith KJ, Mallory GB Jr, Beghetti M, Barst RJ, Brady D, Law Y, Parker D, Claussen L, Abman SH. Short- and long-term effects of inhaled iloprost therapy in children with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 51:161 169.

Ghidurile ESC 187. Micheletti A, Hislop AA, Lammers A, Bonhoeffer P, Derrick G, Rees P, Haworth SG. Role of atrial septostomy in the treatment of children with pulmonary arterial hypertension. Heart 2006; 92:969 972. 188. Blanc J, Vouhe P, Bonnet D. Potts shunt in patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 2004;350:623. 189. Engelfriet PM, Duffels MGJ, Moller T, Boersma E, Tijssen JGP, Thaulow E, Gatzoulis MA, Mulder BJM. Pulmonary arterial hypertension in adults born with a heart septal defect: the Euro Heart Survey on adult congenital heart disease. Heart 2007; 93:682687. 190. Beghetti M, Galie` N. Eisenmenger syndrome: a clinical perspective in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;53: 733740. 191. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach-Prever S, Rizzoli G, Stone S. Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death. Eur Heart J 1998; 19:18451855. 192. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock EP. Comparison of the hemodynamics and survival of adults with severe primary pulmonary hypertension or Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 1996;15:100 105. 193. Diller GP, Gatzoulis MA. Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease. Circulation 2007; 115:10391050. 194. Hopkins WE. The remarkable right ventricle of patients with Eisenmenger syndrome. Coron Artery Dis 2005; 16:1925. 195. Broberg CS, Ujita M, Prasad S, Li W, Rubens M, Bax BE, Davidson SJ, Bouzas B, Gibbs JS, Burman J, Gatzoulis MA. Pulmonary arterial thrombosis in Eisenmenger syndrome is associated with biventricular dysfunction and decreased pulmonary flow velocity. J Am Coll Cardiol 2007; 50:634642. 196. Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, Granton J, Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M. Longerterm bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5 open-label extensionstudy. Int J Cardiol 2007; 127:27 32. 197. Palazzini M, Manes A, Romanazzi S, Gambetti S, Leci E, Grossi M, Negro L, Ionico T, Branzi A, Galie N. Effects of sildenafil treatment in patients with pulmonary hypertension associated with congenital cardiac shunts. Eur Heart J 2007; 28:308. 198. Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S, Yusuf J, Gupta MD, Bhamri N, Trehan V, Tyagi S.

69
Phosphodiesterase-5 inhibitor in Eisenmenger syndrome: a preliminary observational study. Circulation 2006; 114:18071810. 199. Dorfmuller P, Humbert M, Perros F, Sanchez O, Simonneau G, Muller KM, Capron F. Fibrous remodeling of the pulmonary venous system in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue diseases. Hum Pathol 2007; 38:893 902. 200. Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL, Palevsky HI, Kimmel SE. Hemodynamics and survival in patients with pulmonary arterial hypertension related to systemic sclerosis. Chest 2003; 123:344350. 201. Jais X, Launay D, Yaici A, Le PJ, Tcherakian C, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M. Immunosuppressive therapy in lupus- and mixed connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension: a retrospective analysis of twenty-three cases. Arthritis Rheum 2008; 58:521 531. 202. Girgis RE, Frost AE, Hill NS, Horn EM, Langleben D, McLaughlin VV, Oudiz RJ, Robbins IM, Seibold JR, Shapiro S, Tapson VF, Barst RJ. Selective endothelinA receptor antagonism with sitaxsentan for pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2007; 66:14671472. 203. Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ, Galie N, Rich S, Rubin LJ, Simonneau G. Treprostinil, a prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Chest 2004; 126:420427. 204. Herve P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G, Humbert M, Sitbon O, Duroux P. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. Eur Respir J 1998; 11: 11531166. 205. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:14611468. 206. Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RP, McGoon MD, Wiesner RH. Portopulmonary hypertension: results from a 10-year screening algorithm. Hepatology 2006; 44:15021510. 207. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, Sitbon O. Deleterious effects of beta-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with portopulmonary hypertension. Gastroenterology 2006; 130: 120126. 208. Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G, Seyfarth HJ, Schauer J, Niedermeyer J, Winkler J. Bosentan therapy for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2005; 25:502508. 209. Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke

Ghidurile ESC B, Kreckel A, Olschewski H, Grimminger F, SeegerW, Ghofrani HA. Sildenafil treatment for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2006; 28:563567. 210. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, Howell CD, Bartlett ST, Rubin LJ. Continuous intravenous infusion of epoprostenol for the treatment of portopulmonary hypertension. Transplantation 1997; 63:604606. 211. Hoeper MM, Seyfarth HJ, Hoeffken G, Wirtz H, Spiekerkoetter E, Pletz MW, Welte T, Halank M. Experience with inhaled iloprost and bosentan in portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:10961102. 212. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6:443450. 213. Grannas G, Neipp M, Hoeper MM, Gottlieb J, Luck R, Becker T, Simon A, Strassburg CP, Manns MP, Welte T, Haverich A, Klempnauer J, Nashan B, Strueber M. Indications for and outcomes after combined lung and liver transplantation: a singlecenter experience on 13 consecutive cases. Transplantation 2008;85:524531. 214. Opravil M, Peche`re M, Speich R, Joller Jemelka HI, Jenni R, Russi EW, Hirschel B, Luthy R. HIVassociated primary pulmonary hypertension. A case control study. Swiss HIV Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:990995. 215. Cea-Calvo L, Escribano Subias P, Tello de Menesses R, Lazaro Salvador M, Gomez Sanchez MA, Delgado Jimenez JF, Pindado Rodriguez C, Ruiz Cano MJ, Saenz de la Calzada C. Treatment of HIVassociated pulmonary hypertension with treprostinil. Rev Esp Cardiol 2003; 56:421425. 216. Ghofrani HA, Friese G, Discher T, Olschewski H, Schermuly RT, Weissmann N, SeegerW, Grimminger F, Lohmeyer J. Inhaled iloprost is a potent acute pulmonary vasodilator in HIV-related severe pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:321 326. 217. Sitbon O, Gressin V, Speich R, Macdonald PS, Opravil M, Cooper DA, Fourme T, Humbert M, Delfraissy JF, Simonneau G. Bosentan for the treatment of human immunodeficiency virusassociated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:12121217. 218. Barbaro G, Lucchini A, Pellicelli AM, Grisorio B, Giancaspro G, Barbarini G. Highly active antiretroviral therapy compared with HAART and bosentan in

70
combination in patients with HIV-associated pulmonary hypertension. Heart 2006; 92:11641166. 219. Holcomb BW Jr, Loyd JE, Ely EW, Johnson J, Robbins IM. Pulmonary veno-occlusive disease: a case series and new observations. Chest 2000; 118: 1671 1679. 220. Runo JR, Vnencak-Jones CL, Prince M, Loyd JE, Wheeler L, Robbins IM, Lane KB, Newman JH, Johnson J, Nichols WC, Phillips JA. Pulmonary veno-occlusive disease caused by an inherited mutation in bone morphogenetic protein receptor II. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:889894. 221. Mandel J, Mark EJ, Hales CA. Pulmonary venoocclusive disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:19641973. 222. Rabiller A, Jais X, Hamid A, Resten A, Parent F, Haque R, Capron F, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M. Occult alveolar haemorrhage in pulmonary venoocclusive disease. Eur Respir J 2006;27:108113. 223. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jas X, Yaci A, Sitbon O, Musset D, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J 2009; 33:189200. 224. Humbert M, Matre S, Capron F, Rain B, Musset D, Simonneau G. Pulmonary edema complicating continuous intravenous prostacyclin in pulmonary capillary hemangiomatosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:16811685. 225. Grigioni F, Potena L, Galie N, Fallani F, Bigliardi M, Coccolo F, Magnani G, Manes A, Barbieri A, Fucili A, Magelli C, Branzi A. Prognostic implications of serial assessments of pulmonary hypertension in severe chronic heart failure. J Heart Lung Transplant 2006; 25:12411246. 226. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, PooleWilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure

Ghidurile ESC Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:23882442. 227. Hoeper M, Barbera JA, Channick R, Hassoun PM, Lang I, Manes A, Martinez F, Naeije R, Olschewski H, Pepke-Zaba J, Redfield M, Robbins I, Souza R, Torbicki A, McGoon M. Diagnosis, assessment, and treatment of non-PAH pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S85S96. 228. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351:1097 1105. 229. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M, OConnell JB, Driscoll D, Rose E. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. A statement for health professionals from the Committee on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1995; 92:35933612. 230. Chang PP, Longenecker JC, Wang NY, Baughman KL, Conte JV, Hare JM, Kasper EK. Mild vs severe pulmonary hypertension before heart transplantation: different effects on posttransplantation pulmonary hypertension and mortality. J Heart Lung Transplant 2005; 24:9981007. 231. Costard-Jackle A, Fowler MB. Influence of preoperative pulmonary artery pressure on mortality after heart transplantation: testing of potential reversibility of pulmonary hypertension with nitroprusside is useful in defining a high risk group. J Am Coll Cardiol 1992; 19:4854. 232. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ, Gheorghiade M, Uretsky BF, McNulty SE, Darius H, Schulman K, Zannad F, Handberg-Thurmond E, Harrell FE Jr, Wheeler W, Soler-Soler J, Swedberg K. A randomized controlled trial of epoprostenol therapy for severe congestive heart failure: The Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1997; 134:4454. 233. Packer M, McMurray J, Massie BM, Caspi A, Charlon V, Cohen-Solal A, Kiowski W, Kostuk W, Krum H, Levine B, Rizzon P, Soler J, Swedberg K, Anderson S, Demets DL. Clinical effects of endothelin receptor antagonism with bosentan in patients with severe chronic heart failure: results of a pilot study. J Card Fail 2005;11:1220. 234. Kalra PR, Moon JC, Coats AJ. Do results of the ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in Heart Failure) study spell the end for non-selective endothelin antagonism in heart failure?

71
Int J Cardiol 2002; 85: 195197. 235. Lewis GD, Shah R, Shahzad K, Camuso JM, Pappagianopoulos PP, Hung J, Tawakol A, Gerszten RE, Systrom DM, Bloch KD, Semigran MJ. Sildenafil improves exercise capacity and quality of life in patients with systolic heart failure and secondary pulmonary hypertension. Circulation 2007;116:1555 1562. 236. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:816 822. 237. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, Moser G, Chaouat A, Charpentier C, Kessler R. Prognostic factors in COPD patients receiving longterm oxygen therapy. Importance of pulmonary artery pressure. Chest 1995; 107:11931198. 238. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:158164. 239. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, St John SM, Zisman DA, Blumenthal NP, Pochettino A, Kotloff RM. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advance lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:735740. 240. Fisher MR, Criner GJ, Fishman AP, Hassoun PM, Minai OA, Scharf SM, Fessler AH. Estimating pulmonary artery pressures by echocardiography in patients with emphysema. Eur Respir J 2007; 30:914 921. 241. Agusti AG, Barbera JA, Roca J, Wagner PD, Guitart R, Rodriguez-Roisin R. Hypoxic pulmonary vasoconstriction and gas exchange during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990; 97:268275. 242. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Worsening of pulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 347:436440. 243. Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, Shakur BH, Robinson PJ, Beddoes RJ. Pilot study of losartan for pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2005; 6:8895.

Ghidurile ESC 244. Saadjian AY, Philip-Joet FF, Vestri R, Arnaud AG. Long-term treatment of chronic obstructive lung disease by nifedipine: an 18-month haemodynamic study. Eur Respir J 1988; 1:716720. 245. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Weissmann N, Gunther A, Walmrath D, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:895 900. 246. Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D, Schermuly R, Temmesfeld-Wollbruck B, Grimminger F, Seeger W. Inhaled prostacyclin an iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:600607. 247. Alp S, Skrygan M, Schmidt WE, Bastian A. Sildenafil improves hemodynamic parameters in COPDan investigation of six patients. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19:386390. 248. Collard HR, Anstrom KJ, Schwarz MI, Zisman DA. Sildenafil improves walk distance in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131:897899. 249. Gunther A, Enke B, Markart P, Hammerl P, Morr H, Behr J, Stahler G, SeegerW, Grimminger F, Leconte I, Roux S, Ghofrani HA. Safety and tolerability of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis: an open label study. Eur Respir J 2007; 29: 713719. 250. Madden BP, Allenby M, Loke TK, Sheth A. A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Vascul Pharmacol 2006; 44:372376. 251. Rietema H, Holverda S, Bogaard HJ, Marcus JT, Smit HJ, Westerhof N, Postmus PE, Boonstra A, VonkNoordegraaf A. Sildenafil treatment in COPD does not affect stroke volume or exercise capacity. Eur Respir J 2008; 31: 759764. 252. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJB, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K,Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Document Review, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J, Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-Sendon J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, Vachiery JL. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute

72
Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29:22762315. 253. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:601607. 254. Bonderman D, Wilkens H,Wakounig S, Schafers HJ, Jansa P, Lindner J, Simkova I, Martischnig AM, Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N, KlepetkoW, Lang IM. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33:325 331. 255. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR, Channick RN, Robbins IM, Kerr KM, Jamieson SW, Rubin LJ. Continuous intravenous epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:595600. 256. Nagaya N, Sasaki N, Ando M, Ogino H, Sakamaki F, Kyotani S, Nakanishi N. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2003;123: 338343. 257. Hoeper MM, Kramm T, Wilkens H, Schulze C, Schafers HJ, Welte T, MayerE. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary

Ghidurile ESC hypertension. Chest 2005;128:23632367. 258. Hughes R, George P, Parameshwar J, Cafferty F, Dunning J, Morrell NW, Pepke-Zaba J. Bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax 2005;60:707. 259. Bonderman D, Nowotny R, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C, KlepetkoW, Lang IM. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2005;128: 25992603. 260. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, Rutsch M, Fechtali EE, Schmehl T, Olschewski H, Schermuly R, Weissmann N, Ghofrani HA, Grimminger F, Mayer E, Seeger W. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:922927. 261. Jais X, DArmini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA, Hoeper MM, Lang IM, Mayer E, Pepke-Zaba J, Perchenet L, Morganti A, Simonneau G, Rubin LJ. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52:21272134.

Traducere coordonat de Profesor Dr. Carmen Ginghin, realizat de dr. Mihnea Cristescu, dr. Ana-Maria Daraban, dr. Sorin Giuc i dr. Aneida Hodo.

European Heart Journal (2009) 30, 27692812 doi:10.1093/eurheartj/ehp337

GHIDURILE ESC

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul perioperator n interveniile chirurgicale noncardiace
Grupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac si managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac a Societii Europene de Cardiologie (ESC) i aprobat de ctre Societatea European de Anesteziologie (ESA)
Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax (Olanda); Eric Boersma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveia); Gerry Fowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Michael G. Hennerici (Germania); Bernard Iung (Frana); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen (Danemarca); Steen Dalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); Francois Philippe (Franta); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid (Elveia); Olav F. M. Sellevold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe (Belgia); Frank Vermassen (Belgia) Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda); Ilse Vanhorebeek (Belgia)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Franta); Angelo Auricchio (Elvetia); Jeroen J. Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franta); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Franta); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Franta); Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croatia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera (Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia) Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar (Franta); Felicita Andreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom (Belgia); Laurent Chapoutot (Franta); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs (Marea Britanie); Henrik Steen Hansen (Denemarca); Laurence Iserin (Franta); Carsten W. Israel (Germania); Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria (Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia); Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea Britanie); Marco Tubaro (Italia) Declaratiile tuturor autorilor si revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines

*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +31 10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC. Declaratie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei. Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Ghidurile ESC

Cuvinte cheie

Intervenii chirurgicale non-cardiace Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac Testare cardiac preoperatorie Revascularizare arterial coronarian preoperatorie Management cardiac perioperator Boal renal Boal pulmonar Boal neurologic Anesteziologie Supraveghere cardiac postoperatorie

Cuprins
List de acronime i abrevieri ............................................................. 2 Preambul ............................................................................................ 3 Introducere ........................................................................................ 4 Amploarea problemei ...................................................................... 4 Impactul mbtrnirii populaiei ...................................................... 6 Scop ................................................................................................. 7 Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7 Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7 Capacitatea funcional ................................................................. 10 Indici de risc ................................................................................... 11 Biomarkeri ..................................................................................... 13 Testarea non-invaziv .................................................................... 14 Testarea non-invaziv a bolilor cardiace ....................................... 14 Evaluarea funciei ventriculului stng............................................ 15 Depistarea neinvaziv a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15 Evaluarea integrat a funciei cardiopulmonare ........................... 18 Angiografia .................................................................................... 19 Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20 Farmacologic ................................................................................. 20 Beta-blocantele ............................................................................. 20 Statinele......................................................................................... 27 Nitraii............................................................................................ 28 Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28 Blocanii canalelor de calciu .......................................................... 29 Agonitii receptorilor alfa2 ............................................................ 30 Diureticele ..................................................................................... 31 Aspirina .......................................................................................... 32 Terapia anticoagulant .................................................................. 33 Revascularizarea miocardic ......................................................... 35 Revascularizarea profilactic la pacienii cu cardiopatie ischemic stabil .............................................................................. 37 Tipul de revascularizare profilactic la pacienii cu angin pectoral stabil ............................................................................... 39 Revascularizarea la pacienii cu sindroame coronariene acute ..... 40 Patologii specifice ............................................................................. 41 Insuficiena cardiac cronic ......................................................... 41 Hipertensiunea arterial ................................................................ 42 Patologii specifice .......................................................................... 43 Stenoz aortic .............................................................................. 43 Stenoza mitral .............................................................................. 43 Profilaxia endocarditei infecioase ................................................ 44 Regurgitarea aortic i regurgitarea mitral .................................. 44 Pacienii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44 Aritmiile ......................................................................................... 44 Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44 Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45 Bolile renale ................................................................................... 47 Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49 Bolile pulmonare ........................................................................... 50 Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53 Electrocardiografia ........................................................................ 53 Ecocardiografia transesofagian .................................................... 54 Cateterismul cordului drept........................................................... 56 Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56 Anestezia .......................................................................................... 60 Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60 Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60 Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61 Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61 Bibliografie ....................................................................................... 65

List de acronime i abrevieri

AAA anevrism abdominal aortic ACC Colegiul American de Cardiologie ECA enzima de conversie a angiotensinei SCA sindrom coronarian acut AHA American Heart Association RA regurgitare aortic BRA blocantii receptorilor angiotensinei SA stenoz aortic FA fibrilaie atrial BBAS beta-blocant n anestezia spinal BNP peptidul natriuretic cerebral CABG Bypass aorto-coronarian CARP revascularizare arterial coronarian profilactic CASS studiu coronarian chirurgical CI interval de ncredere COX-2 ciclooxigenaza-2 BPOC boal pulmonar obstructiv cronic CPET test de efort cardiopulmonar CPG Comitetul pentru ghiduri de practic PCR Proteina C reactiv CT tomografia computerizat cTnI troponina I cardiac cTnT troponina T cardiac BCV boli cardiovasculare DECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo DES stenturi polimerice DIPOM Mortalitate i morbiditate postoperatorie prin diabet DSE ecocardiografie stress cu dobutamina ECG electrocardiografie ESC Societatea European de Cardiologie FEV volumul expirator forat n 1 sec FRISC Fast Revascularization in Instability in Coronary Disease

3
HR raportul de hazard UTIC Unitatea de Terapie Intensiv Coronarieni BCI boal cardiac ischemic INR raportul internaional normalizat HGMM heparin cu greutate molecular mic LQTS Sindromul QT lung LR raport de probabilitate VS ventricul stng MaVS metoprolol after surgery MET echivalent metabolic MI infarct miocardic RM regurgitare mitral MRI Magnetic Resonance Imaging SM stenoz mitral NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation NSTEMI infarct miocardic far supradenivelare de segment ST NT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral N-terminal NYHA New York Heart Association OPUS orbofiban in patients with unstable coronary syndromes OR odds ratio PaCO2 volumul expirat mixt al gazului din spatiul alveolar mort PAH hipertensiune arterial pulmonar PETCO2 presiunea CO2 la sfarsitul expirului

Ghidurile ESC
PCI intervenie coronarian percutanat PDA Personal Digital Assistant POISE PeriOperative ISchaemic Evaluation trial QUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and Determinants of ISchemia ROC caracteristici operate de receptor SD Deviaia standard TVMS tahicardie ventricular susinut monomorfica SPECT tomografia computerizat cu emisie de fotoni TVSP tahicardie ventricular susinut polimorfic STEMI infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST TSV tahicardie supraventricular SYNTAX synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery TACTICS treat angina with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy TIA atac ischemic tranzitor TIMI Tromboliza in infarctul miocardic ETE ecocardiografie transesofagian UFH heparin nefracionat VCO2 producie de dioxid de carbon VE ventilaie pe minut VHD valvulopatie VKA antagonist al vitaminei K VO2 consumul de oxigen ESV extrasistole ventriculare TV tahicardie ventricular

Preambul
Ghidurile i documentele experilor au scopul de a prezenta gestionarea i recomandrile bazate pe dovezi relevante cu privire la un anumit subiect, n scopul de a ajuta medicii pentru a selecta cele mai bune strategii posibile de management pentru fiecare pacient care sufer de o afeciune specific, lund n considerare nu doar impactul asupra rezultatului, dar, de asemenea, raportul risc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu sunt nlocuitori pentru manuale. Implicaiile juridice ale orientrilor medicale au fost discutate anterior1. Un mare numr de ghiduri i documente ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie (ESC) i, de asemenea, de alte organizaii sau societi afiliate. Din cauza impactului privind bunele practici clinice, criteriile de calitate pentru elaborarea ghidurilor au fost stabilite n scopul de a lua toate deciziile transparent pentru utilizatori. Recomandrile pentru elaborarea i emiterea de ghiduri ale ESC i documentele experilor pot fi gsite pe siteul ESC n seciunea ghiduri (www.escardio.org). Pe scurt, experi n domeniu sunt selectai i ntreprind o revizuire cuprinztoare a dovezilor

publicate despre tratamentul i / sau prevenirea unei boli. Se desfoar o evaluare critic a procedurilor de diagnosticare i tratament, inclusiv evaluarea raportului risc-beneficiu. Sunt incluse estimrile rezultatelor ateptate ale starii de sntate pentru societile mari, n cazul n care exist date. Nivelul de dovezi i puterea de recomandare a opiunilor de tratament special sunt ponderate i clasificate n funcie de scale predefinite, astfel cum s-a subliniat n tabelele 1 i 2. Experii ghidurilor scrise au furnizat declaraii privind divulgarea tuturor relaiilor care le pot avea, care ar putea fi percepute ca surse reale sau poteniale ale conflictelor de interese. Aceste forme de divulgare sunt pstrate ntr-un dosar la European Heart House, sediul central al ESC. Orice modificare ale conflictelor de interese care apar n timpul perioadei de scriere trebuie s fie notificat ctre ESC. Raporturile Task Force sunt n ntregime susinute financiar de ctre ESC fr nicio implicare a industriei. Comitetele ESC pentru ghiduri de practic (CPG) supravegheaz i coordoneaz elaborarea

4 de ghidurii noi i de documente ale experilor produse de grupuri operative, grupuri de experi sau ntruniri consens. Comitetul este, de asemenea, responsabil pentru procesul de adoptare a acestor linii directoare i a documentelor experilor sau declaraii. Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii implicai n Task Force, este prezentat la specialiti din afar pentru revizuire. Documentul este revizuit, n final aprobat de CPG i ulterior publicat. Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan capital. Versiuni de buzunar i versiuni disponibile pentru telefonul mobil sunt utile. Unele studii au artat c destinatarii finali nu sunt, uneori, contienti de existena unor linii directoare, sau pur i simplu nu le introduc n practic, astfel nct acesta este motivul pentru care programele de punere n aplicare pentru noile ghiduri formeaz o component important de diseminare a cunotinelor. Reuniunile sunt organizate de ctre ESC, i sunt ndreptate ctre membri si, adic Societilor Naionale i liderii de opinie din Europa. Reuniunile de punere n aplicare pot fi, de asemenea, ntreprinse la nivel naional, o dat ce liniile directoare au fost aprobate de ctre societile afiliate ESC i traduse n limba naional. Programele de punere n aplicare sunt necesare, deoarece s-a demonstrat c evoluia bolii poate fi favorabil influenat de aplicarea profund a recomandrilor clinice2. Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele experilor se refer nu numai la integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, la crearea de instrumente educaionale si implementarea de programe pentru punerea n aplicare a recomandrilor. Elaborarea de ghiduri clinice i punerea n aplicare n practica clinic poate fi completat numai n cazul n care sondajele i registrele sunt efectuate pentru a verifica utilitatea n practicile de zi cu zi din viaa real. Aceste anchete i registre, de asemenea, fac posibil evaluarea impactului punerii n aplicare a

Ghidurile ESC

orientrilor privind rezultatele evoluiei pacienilor. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute medicii i ali furnizori de asisten medical pentru a lua decizii n practica lor de zi cu zi. Cu toate acestea, medicul responsabil de ngrijirea lui / ei trebuie s ia hotrrea final n ceea ce privete ngrijirea unui anume tip de pacient.

Introducere
Amploarea problemei
Ghidurile actuale se concentreaz pe gestionarea cardiologic a pacienilor supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace, i anume pacienii la care bolile de inim sunt o potenial surs de complicaii n timpul operaiei. Riscul de complicaii perioperatorii depind de starea pacientului dinaintea interveniei chirurgicale, prevalena co-morbiditilor, precum i amploarea i durata procedurii chirurgicale3. Mai precis, pot aprea complicaii cardiace la pacienii cu boal cardiac ischemic documentat sau asimptomatic (BCI), disfuncie ventricular stng (LV) i valvulopatii (VHD), care sunt supui procedurilor care sunt asociate cu stressul cardiac i hemodinamic prelungit. n caz de ischemie miocardic perioperatorie, dou mecanisme sunt importante: (i) neconcordana cronic n raportul aprovizionare-cerere a rspunsului fluxul sangvin la cererea metabolic, care se suprapune clinic cu BCI stabil datorit unei stenoze limitat de flux la nivelul arterelor coronare; i (ii) ruptura plcii coronariene din cauza proceselor inflamatorii vasculare ce se prezint ca sindrom coronarian acut (ACSs). Prin urmare, dei disfuncia ventricular stng poate aprea din diferite motive, n grupe de vrst mai tinere, mortalitatea i morbiditatea perioperatorie cardiac sunt n principal o problem n populaia adult supus unei intervenii chirurgicale majore non-cardiace.

5 Tabelul 1 - Clase de recomandri Clase de recomandri Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III

Ghidurile ESC

Definiie Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume tratament sau o anume procedur este benefic, util i eficient Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire la utilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii urmate. Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei. Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul dovezilor/opiniilor. Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau procedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fi chiar duntoare. Tabelul 2 - Nivelul dovezilor

Nivel de Dovezi A Nivel de Dovezi B Nivel de Dovezi C

Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize. Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate de amploare. Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii retrospective, evidene.

Amploarea problemei n Europa poate fi cel mai bine neleas n termeni de: (i) dimensiunea unei cohorte de aduli supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace i (ii) riscul mediu de complicaii cardiace n aceast cohort. Din pcate, la nivel european, nu sunt disponibile date sistematice privind numrul anual i tipurile de interventii, i nici privind evoluia pacientului. Informaia este colectat la nivel naional n mai multe ri, dar definiia datelor, cantitatea de date, precum i calitatea datelor variaz foarte mult. n rile de Jos, cu o populaie de 16 milioane, din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirurgicale majore au fost efectuate, n medie, anual, la pacienii cu vrsta peste 20 de ani, ceea ce implic o rat anual de 1,5%4. Atunci cnd se aplic n Europa, cu o populaie total de 490 milioane, aceast cifr se traduce ntr-o estimare brut de 7 milioane de proceduri majore pe an la pacienii care prezint risc cardiac crescut. Datele cu privire la evoluia cardiac pot fi derivate din cteva studii clinice la scar larg i

registre care au fost efectuate la pacienii supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace. Lee et al. au studiat 4315 pacieni supui unei proceduri elective majore non-cardiace ntr-un spital universitar teriar de ngrijire din 1989-19945. Ei au observat c 92 (2,1%) de pacieni au suferit complicaii cardiace majore, inclusiv moarte de cauza cardiac i infarct miocardic (IM). ntr-o cohort de 108 593 de pacieni consecutivi care au suferit intervenii chirurgicale n perioada 1991-2000 ntrun spital universitar n rile de Jos, mortalitatea perioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacieni, cauza cardiovascular fiind identificat n 543 de cazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) I, -II i IV- au nrolat 3893 de pacieni chirurgicali n perioada 1996-2008, iar acetia au curpins pacieni cu risc intermediar i cu risc ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac perioperator sau infarct de miocard7-9. Un rezultat final cu privire la evoluia pacientului deriv din studiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation),

6 care a fost efectuat pe parcursul perioadei 20022007 i a nrolat 8351 pacieni supui chirugiei non-cardiace10. Mortalitatea perioperatorie a aprut la 226 de pacieni (2,7%), dintre care 133 (1,6%) au suferit deces cardiovascular, n timp ce infarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367 (4.4%) subieci. Diferenele ntre incidena studiilor sunt explicate n principal de selecia pacienilor i definiia endpoint-ului infarct miocardic intervenia chirurgical major non-cardiac este asociat cu o inciden de moarte cardiac ntre 0,5 i 1,5%, i de complicaii cardiace majore ntre 2,0 i 3,5%. Atunci cnd sunt aplicate la populaia din statele membre ale Uniunii Europene aceste cifre se traduc ntre 150 000-250 000 complicaii cardiace amenintoare de via din cauza procedurilor non-chirurgicale cardiace efectuate anual.

Ghidurile ESC

Impactul asupra mbtrnirii populaiei

n urmtorii 20 de ani, accelerarea mbtrnirii populaiei va avea un impact major asupra managementul perioperator al pacientului. Se estimeaz c persoanele n vrst necesit intervenii chirurgicale de patru ori mai des dect restul populatiei11. Dei datele exacte n ceea ce privete numrul de pacieni supui unei intervenii chirurgicale n Europa lipsesc, se estimeaz c acest numr va crete cu 25% pn n 2020, i pentru aceeai perioad de timp a populaiei n vrst va crete cu > 50%. Numrul total de proceduri chi-

rurgicale va crete chiar mai repede, din cauza creterii frecvenei de intervenii legate de vrst12. Rezultatele studiului US National Hospital Discharge Survey arat c, n general, numrul de proceduri chirurgicale va crete n aproape toate grupele de vrst, dar c cea mai mare cretere va avea loc n vrsta mijlocie i la vrstnici (tabelul 3). Demografia pacienilor supui unei intervenii chirurgicale arat o tendin ctre un numr tot mai mare de pacieni vrstnici i cu multe comorbidititi13. Dei mortalitatea prin boli cardiace este n scdere n populaia general, prevalena BCI, insuficienei cardiace, precum i a factorilor de risc cardiovascular, diabetul zaharat n special, este n cretere. Printre co-morbiditile semnificative la pacienii vrstnici ce se prezint pentru intervenii de chirurgie general, bolile cardiovasculare (BCV) sunt cele mai rspndite. Se estimeaz din datele de ngrijire primar c n grupa de vrst 75-84 ani, 19% dintre brbai i 12% dintre femei au un anumit grad de CVD14. Vrsta n sine, cu toate acestea, pare a fi responsabil pentru doar o mic cretere a riscului de complicaii; riscuri mai mari sunt asociate cu boli semnificative cardiace, pulmonare i renale. Numrul persoanelor afectate este foarte probabil s fie mai mare n rile cu o rat ridicat de mortalitate prin BCV, n special n Europa Central i de Est. Aceste condiii ar trebui, prin urmare, s aiba un impact mai mare asupra evalurii riscului pacientului decat vrsta singur.

Tabelul 3 - Modificri n numrul de externri pentru proceduri chirurgicale, n funcie de vrst, pentru perioadele 1994-1995 i 2004-2005, conform Sondajului Naional din SUA din 2005 cu privire la Externrile din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte) Vrsta (ani) Numr de proceduri (exprimate n mii) 1994-1995 2004-2005 7311 7326 4111 5210 3069 3036 3479 4317 17 969 19 889 % modificare

18-44 45-64 65-74 75 i peste 18 i peste

+2,1 +26,7 -1,1 +24,1 +10,7

Ghidurile ESC

Scop
n prezent nu exist ghiduri ESC privind evaluarea riscurilor pre-operatorii i gestionarea cardiac perioperatorie. Obiectivul este s se adopte o abordare standardizat i bazat pe dovezi de gestionare cardiac perioperatorie. Ghidurile recomand o evaluare practic, progresiv a pacientului, care integreaz factorii de risc clinic i rezultatele testelor, cu stresul estimat a procedurii chirurgicale planificate. Acest lucru duce la o evaluare individualizat a riscului cardiac, cu posibilitatea de a iniia tratament medical, intervenii coronariene, i tehnici specifice chirurgicale i de anestezie, n scopul de a optimiza starea pacientului perioperator. Comparativ cu gestionarea non-chirurgical, datele din studiile clinice randomizate, care sunt baza de probe ideale pentru ghiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci cnd nu sunt disponibile studii privind un management cardiac n conduita chirurgical, date de la conduitele non-chirurgicale sunt utilizate, precum i recomandrile similare care au fost fcute, dar cu dovezi diferite. Accentul este pus pe folosirea limitat a revascularizrii coronariene profilactice, deoarece acest lucru este rar indicat pur i simplu pentru a se asigura c pacientul supravieuiete interveniei chirurgicale. Evaluare pre-operatorie necesit o abordare integrat multidisciplinar de la anesteziti, cardiologi, interniti, pneumologi, geriatrii i chirurgi. Anestezitii, care sunt experi cu privire la cerinele specifice ale procedurii chirurgicale propuse, vor coordona acest proces. Ghidurile au potenialul de a mbunti rezultatele post-operatorii. Cu toate acestea, dup cum se arat ntr-un studiu observaional la 711 pacieni de chirurgie vascular din rile de Jos, aderarea la ghiduri este slab16 - 18. Dei 185 dintrun total de 711 pacieni (26%) au ndeplinit criteriile ghidurilor ACC / AHA pentru testarea cardiaca neinvaziv pre-operatorie, clinicienii au efectuat testarea n doar 38 din aceste cazuri (21%)16. Terapia recomandat de ghiduri pentru perioada perioperatorie, respectiv combinaia de aspirin i statine la toi pacienii i beta-blocante la pacienii cu boal cardiac ischemic , a fost urmat la numai 41% din cazuri18. Semnificativ,

folosirea de medicamente bazate pe dovezi n perioada perioperatorie a fost asociat cu o reducere a mortalitii la 3 ani, dup ajustarea n funcie de caracteristicile clinice [intervalul de hazard (HR), 0.65; interval de ncredere 95% (CI), 0.45-0.94]. Aceste date evideniaz existena unei oportuniti evidente privind mbuntirea calitii asistenei medicale n acest grup de pacieni cu risc ridicat. n plus fa de promovarea unei mbuntiri n ngrijirea perioperatorie imediat, ghidurile ar trebui s ofere consiliere pe termen lung, deoarece pacienii ar trebui s triasc suficient de mult timp s se bucure de avantajele chirurgiei. Ca urmare a dezvoltrii i introducerii ghidurilor perioperatorii cardiace, efectul lor asupra rezultatului ar trebui s fie monitorizat. Evaluare obiectiv a modificrilor va fi o parte esenial a dezvoltrii ghidurilor perioperatorii.

Evaluare preoperatorie
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiac
Complicaiile cardiace dup intervenii chirurgicale non-cardiace depind nu numai de factorii de risc specific, dar, de asemenea, de tipul interveniei chirurgicale i situaiile n care au loc19. Factorii chirurgicali care influeneaz riscul cardiac sunt legai de urgena, mrimea, tipul i durata procedurii, precum i de schimbarea temperaturii corpului, pierderile de snge, i schimburile de fluide12. Fiecare operaie determin un rspuns la stres. Acest rspuns este iniiat de ctre o lezare a esuturilor i mediat de factori neuroendocrini, i poate induce tahicardie i hipertensiune arterial. Schimburile de fluide n perioada perioperatorie se aduga la stresul chirurgical. Acest stres crete cererea de oxigen miocardic. Chirurgia, de asemenea, cauzeaz modificarea echilibrului dintre factorii protrombotici i fibrinolitici, ducnd la hipercoagulabilitate i posibil tromboz coronarian (creterea fibrinogenului i a altor factori de coagulare, creterea activarii trombocitare i agregarii

8 i fibrinoliza redus). Gradul modificrilor este proporional cu msura i durata interveniei. Toi aceti factori pot determina ischemie miocardic i insuficien cardiac. Desigur, la pacienii cu risc ridicat, trebuie dat atenie la aceti factori care s conduc la adaptri ale interveniei chirurgicale . Cu toate c factorii specifici pacientului sunt mai importani dect factorii specifici interveniei chirurgicale n estimarea riscului cardiac pentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipul de operaie nu poate fi ignorat atunci cnd se evalueaz un anumit pacient care va trece printr-o intervenie6,20. n ceea ce privete riscul cardiac, interveniile chirurgicale pot fi mprite n risc sczut, risc intermediar, precum i grupuri cu risc ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate la 30 de zile (moartea cardiac i MI) de respectiv <1, 1-5, i > 0.5% (tabelul 4). Dei este numai o estimare brut, aceast stratificare a riscului ofer un bun indicator al necesitii de evaluare cardiac, a tratamentului i evaluarea riscului pentru evenimente cardiace. Grupul cu risc nalt const din intervenii vasculare majore. n categoria intermediar de risc, de asemenea, riscul depinde de mrimea, durata, localizarea, pierderile de snge i schimburile de lichide legate de procedura specific. n categoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabil cu excepia cazului n care sunt prezeni multi factori de risc specifici fiecrui pacient. Necesitatea pentru evaluarea pre-operatorie cardiac va depinde, de asemenea, de urgena interveniei chirurgicale. n caz de proceduri

Ghidurile ESC

chirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru ruptura anevrismului aortic abdominal (AAA), traumatisme majore, sau pentru organe perforate, evaluarea cardiac nu va schimba cursul i rezultatul interveniei, dar poate influena tratamentul n perioada postoperatorie imediat. n condiii chirurgicale non-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentru ischemia acut la nivelul membrelor sau tratamentul obstruciei intestinale, morbiditile i mortalitile bolii de baza vor depi riscul potenial cardiac legat de intervenie. n aceste cazuri, evaluarea cardiologic poate influena msurile perioperatorii luate pentru a reduce riscul cardiac, dar nu va influena decizia de a efectua intervenia. n unele cazuri, riscul cardiac poate influena, de asemenea, tipul de operaie i ghida alegerea ctre intervenii mai puin invazive, cum ar fi angioplastia arterial periferic n loc de bypass infrainguinal, sau de reconstrucie extraanatomic n loc de procedur aortic, chiar i atunci cnd acestea pot produce rezultate mai puin favorabile pe termen lung. n sfrit, n unele situaii, evaluarea cardiac, n msura n care poate prevedea cu acuratee complicaii cardiace perioperatorii i estima supravieuirea mai trziu, ar trebui s fie luat n considerare chiar i atunci cnd se decide dac s se efectueze o intervenie sau nu. Acesta este cazul n anumite intervenii profilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici sau stenozelor carotidiene asimptomatice unde sperana de via a pacientului i riscul operaiei sunt factori importani n evaluarea beneficiului potenial al interveniei chirurgicale.

Ghidurile ESC

Tabelul 4 - Estimarea riscului chirurgicala (modificat din Boersma et al. 6)

Risc sczut < 1% San Dentar Endocrin Ocular Ginecologic Reconstructiv Ortopedic minor (operaie la genunchi) Urologic minor
a

Risc mediu 1-5% Abdominal Carotidian Angioplastie a arterei periferice Reparaia anevrismului endovascular Operaie la cap i la gt Neurologic/Ortopedic major (operaie la olduri i la coloana vertebral) Pulmonar, transplant renal/ de ficat Urologic major

Risc ridicat >5% Operaie aortic i vascular major Operaie vascular periferic

Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiac la 30 de zile dupa intervenia chirurgical

Tabelul 5 Indexul Lee i modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizai pentru stratificarea riscului cardiac pre-operatoriu5,6 Caracteristici clinice IHD (angin pectoral i/sau MI) Risc chirurgical Indexul Lee x Operaie cu grad ridicat de risc Modelul Erasmus X Risc ridicat, mediu, mediu spre sczut, sczut X X X X X

Insuficien cardiac x Atac cerebral/atac ischemic x tranzitoriu Diabet zaharat ce necesit x tratament cu insulin Disfuncie renal/hemodializ x Vrsta IHD boal ischemic cardiac, MI infarct miocardic Interveniile vasculare sunt de interes specific, nu doar pentru c acestea poart cel mai mare risc de complicaii cardiace, explicate prin probabilitatea mare ca procesele aterosclerotice s afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci i din cauza multelor studii care au artat c acest

risc poate fi influenat prin msuri adecvate perioperatorii la aceti pacieni. Procedurile aortice deschise i infra-inghinal sunt considerate ca fiind cu risc ridicat6. Dei este o intervenie mai puin extins, revascularizarea infra-inghinal presupune un risc cardiac similar sau chiar mai

10 mare dect procedurile aortice. Acest lucru poate fi explicat prin inciden mai mare a diabetului zaharat, disfunciei renale, BCI i a vrstei avansate n acest grup de pacieni. Acest lucru explic de ce riscul legat de angioplastiile arteriale periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu este neglijabil. Mai multe studii randomizate, precum i studii in comuniti de pacieni, au artat c riscul cardiac este considerabil mai mic dup reparaia endovascular a anevrismului aortic, comparativ cu reparaia prin chirurgie clasic21. Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare mai mici i evitarea clamprii aortice dar i ineluului post-operator. Cu toate acestea, supravieuirea pe termen lung nu pare s fie influenat de tehnica chirurgical folosit, dar este determinat de bolile cardiace de baz22. Endarterectomia carotidian este considerat a fi o procedur intermediar de risc. Cu toate acestea, riscul cardiac crescut i supravieuirea mai trziu ar trebui s fie

Ghidurile ESC

luate n considerare n procesul de luare a deciziilor i poate influena alegerea ntre endarterectomie sau stentare. Procedurile laparoscopice au avantajul de a provoca traume mai puine esuturilor i paralizie intestinal, comparativ cu procedurile deschise, ducnd la mai puin durere i schimburi lichidiene postoperator care sunt legate de paralizia intestinal23. Pe de alt parte, pneumoperitoneul utilizat n cadrul acestor proceduri duce la presiune crescut intra-abdominal i o reducere n returul venos. Aceasta va duce la o scdere a debitului cardiac i creterea rezistenei vasculare sistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienii cu insuficien cardiac nu este diminuat la pacienii supui unei intervenii chirurgicale clasice n comparaie cu laparoscopia, i ambele ar trebui s fie evaluate n acelai mod. Acest lucru este valabil mai ales la pacienii supui interveniilor pentru obezitate morbid24, 25.

Recomandri/declaraie cu privire la estimarea riscului chirurgical Recomandri Clasa Procedurile laparoscopice demonstreaz un stres cardiac I asemntor procedurilor deschise i se recomand examinarea adecvat a pacienilor nainte de intervenie a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb A

Capacitatea funcional
Determinarea capacitii funcionale este considerat a fi un pas important n evaluarea preoperatorie a riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni metabolici (METs). Un MET este egal cu rata metabolic bazal. Exerciiile de testare prevd o evaluare obiectiv a capacitii funcionale. Fr testare, capacitatea funcional poate fi estimat prin capacitatea de a efectua activitile de zi cu zi. Un MET reprezint cererea metabolic n repaus, urcarea a dou etaje reprezint 4 METs, i sporturi intense, cum ar fi notul >10 METs (figura 1).

Incapacitatea de a urca doua etaje sau de a alerga pe o distan scurt (<4 METs) indic o slab capacitate funcional i este asociat cu o inciden crescut a evenimentelor cardiace postoperatorii. Dup interveniile de chirurgie toracic, o slab capacitate funcional a fost asociat cu o mortalitate crescut (risc relativ 18.7, 95% CI 5.9 59). Cu toate acestea, n comparaie cu chirurgia toracic, o stare proast funcional nu a fost asociat cu o cretere a mortalitii dup o intervenie chirurgical non-cardiac (riscul relativ 0.47, 95% CI 0.09 - 2.5)28. Acest lucru poate s reflecte importana funciei pulmonare, puternic legat de capacitatea funcional, ca un predictor important de supravieuire dup chirurgia toracic. Aceste

11 constatri au fost confirmate ntr-un studiu de 5939 de pacieni programai pentru intervenii chirurgicale non-cardiace, n care importana prognostic a capacitii funcionale pre-operatorii a fost msurat n METs29. Utiliznd curba de analiz (ROC) a caracteristicilor de operare, asocierea capacitii funcionale cu evenimentele cardiace post-operatorii sau deces au artat o zon sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu 0.814 pentru cea corespunzatoare vrstei. Avnd n vedere asocierea relativ slab ntre capacitatea funcional i rezultatul cardiac post-operator, ce importan ar trebui s anexam la evaluarea capacitii funcionale n evaluarea preoperatorie a riscului pentru interveniile chirurgicale noncardiace? Atunci cnd capacitatea funcional este

Ghidurile ESC

bun, prognosticul este excelent, chiar i n prezena BCI stabil sau a factorilor de risc30. n acest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fi schimbata ca urmare a testelor cardiace suplimentare, i procedura chirurgical planificate poate continua. Folosind evaluarea capacitii funcionale naintea interveniei chirurgicale, capacitatea de a urca dou etaje sau de a alerga pe o distan scurt indic o bun capacitate funcional. Pe de alt parte, atunci cnd capacitatea funcional este slab sau necunoscut, prezena i numrul factorilor de risc n ceea ce privete riscul de operatie va determina stratificarea riscului preoperator i gestionarea perioperatorie.

Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activiti. km per h = kilometri pe ora, MET = echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al.26 si Fletcher et al.27

Indici de risc
Strategiile eficiente au vizat reducerea riscului de complicaii cardiace perioperatorii si ar trebui s implice evaluarea cardiac folosind anamneza nainte de procedura chirurgicala, pentru dou principale motive. n primul rnd, pacienii cu un risc cardiac sczut anticipat, dup evaluarea aprofundat - pot fi operai n condiii de siguran, fr ntrziere. Este puin probabil c strategiile de reducere a riscurilor pot reduce n continuare riscul perioperator. n al doilea rnd, reducerea riscului prin tratamentul farmacologic

este cel mai eficient la pacienii cu suspiciune de risc cardiac crescut. Tehnicile imagistice cardiace non-invazive suplimentare sunt instrumente utile pentru a identifica pacienii cu risc mai ridicat. Cu toate acestea, tehnicile imagistice ar trebui s fie rezervate pentru acei pacieni la care rezultatele testelor ar putea influena i gestiona tratamentul. Evident, intensitatea evalurii cardiace pre-operatorii trebuie s fie adaptat la starea clinic a pacientului i la urgena situaiei care necesit intervenia chirurgical. Atunci cnd o intervenie chirurgical de urgen este necesar, evaluare trebuie s fie neaprat limitat. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri clinice permit aplicarea unei

12 abordri mai ample, sistematic, cu evaluarea riscului cardiac, care este bazat iniial pe caracteristicile clinice i tipul de intervenie chirurgical, i apoi extins - n cazul n care este indicat - la electrocardiograma de repaus (ECG), msurtori de laborator, i teste non-invazive (stres). n ultimii 30 de ani, au fost dezvoltai mai muli indici de risc, pe baza analizelor multivariabile de date observaionale, care reprezint relaia dintre caracteristicile clinice i mortalitatea i morbiditatea cardiac perioperatorie. Indicii care au fost dezvoltai de Goldman (1977), Detsky (1986), i Lee (1999) i au devenit repede foarte cunoscui5,31,32. Indicele Lee, care este, de fapt, o modificare a indicelui original Goldman, este considerat de muli medici i cercettori a fi cel mai bun indice de predicie a riscului n chirurgia non-cardiac disponibil n prezent. Acesta a fost dezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe 2893 pacieni neselectai (i validate la ali 1422 pacieni) care au suferit un spectru larg de proceduri. Acetia au fost urmrii n mod sistematic pe parcursul etapei post-operatorii pentru o serie de parametri cardiaci relevani clinic. Indicele Lee conine cinci factori clinici independeni pentru evenimentele cardiace perioperatorii: istoric de BCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficien cardiac, diabet zaharat insulino-dependent i insuficiena renal. Interveniile chirurgicale cu risc nalt este al aselea factor care este inclus n index. Toi factorii contribuie n mod egal la indice (cu 1 punct fiecare) i incidena complicaiilor cardiace majore, este estimat la 0.4, 0.9, 7, i 11% la

Ghidurile ESC

pacienii cu un index de 0, 1, 2, i > 3 puncte. Aria de sub curba ROC n validarea datelor a fost stabilit la 0.81, indicnd faptul c indicele are o capacitate mare de discriminare ntre pacienii cu i fr un eveniment cardiac major. Cu toate acestea, pacienii studiai de Lee et al. nu pot fi considerai a fi o cohort medie, neselectat pentru interveniile chirurgicale noncardiace. Pacienii supui interveniilor toracice (12%), de chirurgie vascular (21%), i ortopedice (35%) au fost supra-reprezentai. n plus, n ciuda dimensiunii sale respectabile, studiul a fost prea slab pentru a descoperi o gam larg de factori evolutivi cardiaci, fiindc doar 56 evenimente cardiace au fost observate n cohort. Mai multe studii externe de validare au sugerat faptul c indicele Lee este, probabil, sub-optim pentru a identifica pacienii cu factori de risc multiplu6. De fapt, tipul de operaie a fost clasificat n dou subtipuri: n primul rnd, grad de risc ridicat, ce include procedurile intraperitoneale, intratoracice i vasculare suprainguinale; i, n al doilea rnd, toate procedurile rmase non-laparoscopice, n principal procedurile ortopedice, abdominale, i alte proceduri vasculare. Exist dovezi c o clasificare mult mai subtil, cum ar fi modelul Erasmus, rezult n o discriminare mai bun a riscurilor6. n acest model, o descriere extins a tipulului interveniei chirurgicale i a vrstei a crescut valoarea prognostic a modelului pentru evenimentele cardiace perioperatorii (aria de sub curba ROC pentru estimarea mortalitii cardiovasculare a crescut de la 0.63 la 0.85).

Recomandri/declaraii cu privire la stratificarea riscului cardiac Recomandri Clasa Se recomand s se utilizeze indicii de risc clinic pentru I stratificarea riscului post-operatoriu Se recomand s se utilizeze modelul indexului Lee, ce I folosete ase variabile diferite pentru riscul cardiac peri-operatoriu a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B A

13

Ghidurile ESC

Biomarkerii
Un marker biologic - biomarker, este o caracteristic care poate fi msurat i evaluat n mod obiectiv i care este un indicator al proceselor biologice anormale i a proceselor patogene sau a rspunsurilor la interveniile terapeutice. n managementul perioperator, biomarkerii pot fi mpriti n markeri concentrndu-se pe ischemia miocardic, inflamaie, i pe funcia ventriculului stng. Troponinele cardiace T i I (cTnT i cTnI) sunt markeri preferai pentru diagnosticul de MI, deoarece ele au demonstrat sensibilitate i specificitate esutului superioar altor biomarkeri33,34. Prognosticul este independent dar i complementar altor indicatori importani cardiaci de risc, cum ar fi deviaia segmentului ST i funcia LV. Semnificaia prognostic a creterilor mici a troponinelor a fost independent confirmat n studiile bazate pe comuniti de pacieni i n studiile clinice (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36, nu numai n grupul de risc crescut, dar, de asemenea, i n grupul intermediar de risc. cTnI i CTnT par a fi de valoare similar pentru evaluarea riscului n SCA n prezena dar i n absena insuficienei renale33. Prognosticul pentru moartea de toate cauzele la pacienii cu boal renal n stadiu terminal i cu creteri chiar de importan minor ale cTnT este 2-5 ori mai ru dect pentru cei cu valori nedetectabile. Dovezile existente sugereaz c, chiar creteri mici ale cTnT n perioada perioperatorie reflect prejudiciu miocardic relevant clinic cu prognostic i evoluie cardiac nrutit37. Dezvoltarea de noi biomarkeri, inclusiv troponine de nalt sensibilitate, va consolida i mai mult evaluarea daunelor miocardice. Ar trebui remarcat faptul c creterea troponinei poate fi observat n multe alte condiii. Diagnosticul de

infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) nu ar trebui s se fac exclusiv pe baza de biomarkeri. Markerii inflamatori ar putea identifica pre-operator acei pacieni cu un risc crescut de plci coronariene instabile. Proteina C reactiv (CRP) este un reactant de faz acut produs n ficat. CRP este, de asemenea, exprimat n celulele musculare netede n arterele bolnave aterosclerotice i a fost implicat n multe aspecte ale aterogenezei i vulnerabilitatea plcii, inclusiv expresia moleculelor de adeziune, inducerea de oxid nitric, funcie modificat a complementului, precum i inhibarea fibrinolizei intrinseci38. Cu toate acestea, n managementul chirurgical, n prezent nu sunt disponibile date despre rolul PCR ca un marker pentru iniierea unor strategii de reducere a riscurilor. Peptidul natriuretic cerebral (BNP) i Nterminal pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse n miocitele cardiace, ca rspuns la creterea stresului n peretele miocardic. Acest lucru poate aprea n orice etap de insuficien cardiac, independent de prezena sau absena de ischemie miocardic. BNP plasmatic i NT-proBNP au aprut ca indicatori importani de prognostic la pacienii cu insuficien cardiac, ACS i BCI stabil39-41. Nivelurile BNP pre-operator i NT-proBNP au valoare prognostic suplimentar pentru mortalitatea pe termen lung i pentru evenimentele cardiace majore, dup interveniile majore vasculare non-cardiace42- 46. Datele privind utilizarea biomarkerilor preoperator din studiile prospective controlate sunt rare. Pe baza datelor prezente, evaluarea de rutin a biomarkerilor serici pentru pacienii supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace nu poate fi propus pentru utilizarea de rutin ca un index de deteriorare a celulelor.

14

Ghidurile ESC

Recomandri/declaraii cu privire la biomarkeri Recomandri Clasa Msurtorile NT-proBNP i BNP pot fi avute n vedere pentru obinerea unor IIa informaii de pronostic independente pentru evenimentele cardiace trzii i perioperatorii la pacienii cu grad de risc ridicat Nu se recomand sampling-ul unor biomarkeri de rutin pentru prevenirea III episoadelor cardiace a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi BNP peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal

Nivelb B

Testarea non-invaziv
Testarea pre-operatorie non-invaziv vizeaz furnizarea de informaii asupra a trei markeri de risc cardiac: disfuncia LV, ischemia miocardic i anomaliile valvelor cardiace, toi fiind factori determinani pentru evoluia post-operatorie. Funcia LV este evaluat n repaus prin diverse modaliti imagistice. Pentru detectarea ischemiei miocardice, ECG de efort i tehnicile non-invazive imagistice pot fi folosite. Tema general este c algoritmul de diagnostic pentru stratificarea riscului de ischemie miocardic i a funciei LV ar trebui s fie similar cu cel propus n managementul nonchirurgical al pacienilor cu BCI cunoscut sau suspectat47. Testarea non-invaziv, nu ar trebui considerat doar pentru revascularizarea coronarian, dar i pentru consilierea pacienilor, schimbarea managementului perioperator n ceea ce privete tipul de intervenie chirurgical, tehnica anestezic i prognosticul pe termen lung. Ecocardiografia este preferat pentru evaluarea valvulopatiilor (a se vedea seciunea cu privire la bolile specifice, valvulopatii).

Testarea non invaziv a bolilor cardiace

Electrocardiograma ECG standard cu 12 electrozi este de obicei realizat ca parte a evalurii riscului cardiovascular pre-operator la pacienii supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace. La pacienii cu BCI, electrocardiograma pre-operatorie conine informaii importante privind prognosticul i este predictiv pentru evoluia pe termen lung, independent de constatrile clinice i de ischemia perioperatorie48. Cu toate acestea, electrocardiograma poate fi normal sau non-specific, la un pacient cu ischemie sau infarct miocardic. Utilizarea de rutin a ECG nainte de toate tipurile de intervenii chirurgicale este un subiect de dezbatere. Un studiu retrospectiv a investigat 23036 de pacieni programai pentru 28457 proceduri chirurgicale; pacienii cu rezultate anormale ale ECG au avut o inciden mai mare a morii de cauz cardiovascular dect cei cu rezultate ECG normale (1,8% vs 0,3%). La pacienii care au suferit intervenii chirurgicale cu risc sczut sau risc redus - intermediar, diferena absolut n incidena mortii de cauz cardiovascular ntre cei cu i fr anomalii ECG a fost de numai 0.5% .49

15 Recomandri cu privire la ECG Recomandri ECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienii cu factori de risc, programai pentru operaii cu risc mediu sau ridicat Se recomand folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru pacienii cu factori de risc, programai pentru operaii cu risc sczut Se recomand folosirea ECG-ului pentru pacienii fr factori de risc, programai pentru operaii cu risc mediu ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienii care nu au factori de risc i programai pentru operaie cu risc sczut a Clasa de recomandare, b Nivelul de dovezi ECG electrocardiografie

Ghidurile ESC

Clasa I IIa IIb III

Nivelb B B B B

Evaluarea funciei ventriculului stng

Funcia LV de repaus poate fi evaluat nainte de intervenia chirurgical non-cardiac prin ventriculografie radioizotopic, computer tomografie cu emisie de pozitroni (SPECT), ecocardiografie, rezonan magnetic nuclear (IRM), tomografie computerizat multislice (CT), cu aceeai acuratee.50 Ecocardiografia de rutin nu este recomandat pentru evaluarea pre-operatorie a funciei LV, dar poate fi efectuat la pacienii asimptomatici supui unei intervenii chirurgicale

de mare risc. O meta-analiz a datelor disponibile a demonstrat c o fracie de ejecie a LV < 35% a avut o sensibilitate de 50% i o specificitate de 91% pentru predicia perioperatorie a IM non-fatal sau morii cardiace51.Valoarea predictiv limitat de evaluare a funciei LV pentru rezultatul perioperator poate fi legat de eecul de a detecta BCI severe subiacente. Recomandrile pentru evaluarea pre-operatorie a pacienilor (asimptomatici) cu sufluri cardiace sunt discutate n seciunea referitoare la valvulopatii.

Recomandri cu privire la electrocardiografia de repaus Recomandri Clasa Se recomand folosirea unei ecocardiografii de repaus la pacienii care urmeaz s fie IIa supui unei operaii cu risc ridicat Ecocardiografia de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandat la pacienii III asimptomatici a Clasa de recomandare , b Nivelul de dovezi LV ventricular drept Nivelb C B

Depistarea neinvaziv a cardiopatiei ischemice (BCI)

Exerciiile fizice pe covor rulant sau biciclete ergonomice reprezint metoda de predilecie de depistare a bolii ischemice. Exerciiile fizice ofer o estimare a capacitii funcionale, furnizeaz valorile tensiunii arteriale i ale ritmului cardiac i depisteaz ischemia miocardic graie modificrilor segmentului ST. Corectitudinea ECG-urilor de efort variaz n mod semnificativ de la un studiu la

altul. Meta-analiza studiilor la care se face referire, ce folosesc testarea pe covor rulant la pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale vasculare, au relevat un nivel destul de sczut al sensibilitii (74%, 95% CI 60-88%) i al specificitii (69%, 95% CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele nregistrate zilnic n spital51. Valoarea predictiv pozitiv a fost de doar 10%, n timp ce valoarea predictiv negativ a fost foarte ridicat(98%). Cu toate acestea, stratificarea riscului la efort fizic nu este potrivit pentru pacienii cu capacitate limitat de

16 efort fizic, dat fiind inabilitatea acestora de a atinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile preexistente ale segmentului ST, n special n derivaiile precordiale V5 i V6 n repaus, influeneaz o analiz concludent a segmentului ST. Variaiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt legate de consecinele perioperatorii: instalarea unui rspuns ischemic miocardic la efort fizic sczut este asociat cu un nivel considerabil de ridicat de risc perioperator i cu evenimente cardiace pe termen lung. n schimb, instalarea unui rspuns ischemic miocardic la efort fizic intens este asociat cu un nivel de risc considerabil mai redus30. Testul farmacologic de stress, fie cu imagistic unclear a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potrivit la pacienii cu capaciti limitate la efort fizic. Rolul imagisticii perfuziei miocardice n stabilirea stratificrii riscului preoperator este bine cunoscut. La pacieni cu capacitate limitat de efort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozin sau dobutamin) este un factor alternativ de stres. Imaginile ilustreaz distribuia sngelui miocardic n momentul injeciei. Studiile au fost realizate i la efort i n repaus, pentru a determina prezena defectelor reversibile, ce semnaleaz o afectare a miocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile, constnd din cicatrici sau esut neviabil. Valoarea prognostic a gravitii ischemiei miocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei miocardice semi-cantitative cu dipiridamol, a fost investigat ntr-o meta-analiz a studiilor asupra pacienilor cu intervenii chirurgicale vasculare52. Punctul final al studiilor a fost decesul cardiac perioperator i MI. Autorii au inclus nou studii, cu un total de 1179 pacieni cu intervenii chirurgicale vasculare, cu un nivel de evenimente cardiace n urmtoarele 30 de zile de 7%. n aceast analiz, ischemia reversibil n <20% din miocardul LV nu a modificat probabilitatea apariiei evenimentelor cardiace perioperatorii, n comparaie cu cei fr ischemie. Pacienii cu defecte reversibile mai extinse au prezentat un risc mai crescut: reversibilitate de 20-29% [coeficient de probabilitate (LR) 1,6, 95% CI 1,0-2,6], reversibilitate de 30-39% (LR 2,9, 95% CI 1,6-5,1), reversibilitate de 40-49% (LR 2,9, 95% CI 1,4-6,2) i reversibilitate 50% (LR 11, 95% CI 5,8-20).

Ghidurile ESC

O a doua meta-analiz, ce evalueaz valoarea previzional a ase teste de diagnostic, a relevat o sensibilitate de 83% (95% CI 77-92%), cu o specificitate mult mai redus, de 47% (95% CI, 41-57%) n cazul imagisticii perfuziei miocardice.5153 Valorile predictive pozitiv i negativ au fost 11, respectiv 97%. O a treia meta-analiz a cuprins rezultatele a 10 studii ce evaluau imagistica cu dipiridamol taliu-201 la candidaii pentru intervenii chirurgicale vasculare, pe o perioad de 9 ani (19851994)53. Nivelurile de deces cardiac n termen de 30 de zile sau MI nefatal au fost de 1% la pacienii cu rezultate normale la teste, 7% la pacienii cu defecte ireversibile i 9% la pacienii cu defecte reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai mult, trei din cele 10 studii analizate au utilizat punctaje semi-cantitative, demonstrnd o inciden mai ridicat a evenimentelor cardiace la pacienii cu dou sau mai multe defecte reversibile. n general, valoarea predictiv pozitiv a defectelor reversibile pentru deces perioperator sau MI a sczut n ultimii ani, lucru datorat probabil schimbrilor de management perioperator i proceduri chirurgicale, ce au condus la un nivel sczut de evenimente cardiace la pacienii cu ischemie miocardic depistat de testele de stress cardiac pre-operatorii. Totui, dat fiind sensibilitatea ridicat a studiilor de imagistic nuclear n depistarea BCI, pacienii cu valori normale au un pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice cu ajutorul stresului la dobutamin prezint un bun nivel de siguran. 3,4% dintr-o serie consecutiv de 1076 de pacieni au prezentat hipotensiune, o scdere a tensiunii sistolice de 40 mmHg, iar 3,8% din cazuri au suferit aritmii cardiace. Toate aritmiile au luat sfrit fie spontan, fie dup administrarea de metoprolol. Pentru evaluarea riscului cardiac preoperator s-a folosit pe scar larg ecocardiografia dup efort fizic sau stres farmacologic (dobutamin, dipiridamol). Testul combin informaiile privind funcia LV n repaus, anomaliile valvelor cardiace, precum i prezena i gravitatea ischemiei induse de stress55. Un studiu pe 530 de pacieni a evaluat valoarea incremental a ecocardiografiei de stress cu dobutamin (DSE), pentru

17 determinarea riscului cardiac naintea unei intervenii chirurgicale nevasculare56. Factorii multivariabili predictivi pentru evenimente post-operatorii la pacienii cu ischemie au fost: antecedente de insuficien cardiac [raportul probabilitilor (OR) 4,7, 95% CI 1,6-14,0] i un prag ischemic <60% al ritmului cardiac maximal previzionat n funcie de vrst (OR 7,0, 95% CI 2,8-17,6). Conform DSE, 60% dintre pacieni prezentau un risc sczut (fr ischemie), 32% risc moderat (prag ischemic 60%), iar 8% risc ridicat (prag ischemic <60%); nivelurile de evenimente post-operatorii au fost de 0, 9 i respectiv 43%. O meta-analiz recent a relevat faptul c sensibilitatea i specificitatea DSE privind decesul cardiac i MI perioperatorii au valori ridicate (85 i respectiv 70%)51. DSE poate fi efectuat n siguran dac pacientul prezint o toleran rezonabil [incidena aritmiilor cardiace i hipotensiunii (definit ca scderea tensiunii sistolice cu 40mmHg)]. DSE prezint o serie de limite, de pild nu trebuie utilizat la pacienii cu aritmii grave, cu hipertensiune major, cu anevrisme aortice mari sau cu hipotensiune54. n genere, ecocardiografia de stres are o valoare predictiv negativ ridicat (ntre 90 i 100%): un test negativ este asociat cu o inciden foarte sczut a evenimentelor cardiace i cu o procedur chirurgical sigur. Totui, valoarea predictiv pozitiv este relativ mic (ntre 25 i 45%); acest lucru nseamn c probabilitatea unui eveniment cardiac post-chirurgical este mic, n ciuda anomaliilor de micare a peretelui depistate de ecocardiografia de stress. ntr-o meta-analiz pe 15 studii ce compar imagistica cu dipiridamol taliu-201 i DSE, n ceea ce privete stratificarea riscului naintea interveniilor chirurgicale vasculare, s-a demonstrat c valoarea previzional a anomaliilor de imagistic la stres privind apariia de evenimente ischemice perioperatorii, este comparabil atunci cnd se folosesc tehnicile existente, corectitudinea variind ns odat cu prevalena BCI53. La pacienii cu o inciden sczut a BCI, acurateea diagnosticului este mai mic, n comparaie cu cei cu o inciden ridicat a BCI. MRI (imagistica prin rezonan magnetic) poate fi de asemenea folosit pentru depistarea

Ghidurile ESC

ischemiei; i perfuzia i micarea peretelui pot fi depistate la efort i n repaus57. Ischemia, mai mult dect BCI, este asociat cu evenimente cardiace post-operatorii adverse. De aceea, se prefer testarea funcional n locul depistrii stenozei anatomice. Cnd se folosete micarea peretelui, acurateea de evaluare a ischemiei este ridicat, cu o sensibilitate de 83% (95% CI 79-88%) i o specificitate de 86% (95% CI 81-91%) (14 studii, 754 pacieni). Cnd la anomaliile de micare a peretelui se adaug cele de perfuzie (24 studii, 1516 pacieni), sensibilitatea evalurii ischemiei crete la 91% (95% CI 88-94%); totui, specificitatea scade la 81% (95% CI 77-85%). MRI combinat cu stresul la dobutamin s-a folosit n cazul a 102 pacieni supui la intervenii chirurgicale necardiace majore58. Noile anomalii de micare a pretelui s-au folosit drept marker ischemic. Dup aplicarea analizei multivariabile, ischemia miocardic a fost cel mai puternic factor prognostic al evenimentelor cardiace perioperatorii (deces, MI i insuficien cardiac). MRI a permis realizarea angiografiei neinvazive i a unei meta-analize a datelor existente, folosind ca referin BCI depistat prin angiografie coronarian, ce a demonstrat o sensibilitatea i o specificitatea de 75% (95% CI 68-80%) i respectiv 85% (95% CI 7890%), la nivel de vase (16 studii, 2041 vase); la nivel de pacieni (13 studii, 607 subieci), sensibilitatea i specificitatea au fost de 88% (95% CI 82-92%) i respectiv 56% (95% CI 53-68%).59 n prezent nu exist informaii disponibile pentru stabilirea stratificrii preoperatorii a riscului. CT (computer tomografia) se poate utiliza pentru a depista calciul coronarian, care relev prezena aterosclerozei coronariene. n plus, s-a folosit CT cu electroni i CT multislice la realizarea angiografiei neinvazive, iar o meta-analiz a datelor existente, folosind ca referin BCI depistat prin angiografie coronarian, a demonstrat o sensibilitatea i o specificitatea de 82% (95% CI 80-85%) i respectiv 91% (95% CI 90-92%), la nivel de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pacieni (21 studii, 1570 subieci), sensibilitatea i specificitatea au fost de 96% (95% CI 94-98%) i respectiv 74% (95% CI 65-84%)60. n prezent nu exist informaii disponibile pentru stabilirea stratificrii

18 preoperatorii a riscului. O atenie deosebit trebuie acordat riscului de radiaii61. La pacienii supui interveniilor chirurgicale asupra valvelor cardiace, s-a folosit angiografia CT pentru a exclude existena BCI, evitndu-se astfel nevoia unei angiografii coronare neinvazive62. Aceast abordare poate de asemenea fi folosit la stratificarea preoperatorie a riscului; totui, n prezent nu exist informaii disponibile pentru stabilirea stratificrii preoperatorii a riscului. Cum pot fi aceste date introduse ntr-un algoritm practic? Testarea trebuie fcut numai dac modific managementul perioperator. Pacienii cu ischemie major indus de stres reprezint o populaie cu risc ridicat, la care tratamentul medical standard pare a fi insuficient pentru a preveni evenimentele cardiace perioperatorii63. Testarea preoperatorie trebuie luat n calcul numai n cazul pacienilor cu risc ridicat la intervenii chirurgicale care prezint mai puin de trei factori de risc. Totui, la aceti pacieni, efectul benefic al tratamentului cardioprotector pare suficient pentru a mpiedica testarea preoperatorie la

Ghidurile ESC

stress. Rezultatele studiului DECREASE-II multicentric randomizat au relevat c nivelul evenimentelor cardiace perioperatorii la pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale vasculare sub tratament cu beta-blocante era deja att de sczut, nct rezultatele la teste i modificarea ulterioar a managementului perioperator erau redundante8. Nu s-au observat diferene n privina decesului cardiac i MI la 30 de zile, n rndul a 770 pacieni crora nu li s-a efectuat testarea la stres cardiac vs. cei crora li s-a efectuat aceast testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI 0,28-2,1). Un fapt important este c testarea preoperatorie a ntrziat intervenia chirurgical cu > 3 sptmni. n mod similar, aceleai recomandri se aplic pacienilor cu risc moderat, dei nu sunt disponibile date din studii randomizate. Avnd n vedere nivelul sczut al evenimentelor n rndul pacienilor programai pentru intervenii chirurgicale cu risc sczut, este puin probabil ca rezultatele testelor la pacienii stabili din punct de vedere cardiac s modifice managementul perioperator.

Recomandri cu privire la testele de stres nainte de intervenia chirurgical

Recomandri Testarea de stres este recomandat pentru pacienii ce urmeaz s fie supui unor operaii cu grad de risc ridicat, cu 3 factori clinici c Testarea de stress poate fi avut n vedere i pentru pacienii ce urmeaz s fie supui unor operaii cu grad de risc ridicat, cu 2 factori clinici Testarea de stres poate fi avut n vedere i pentru operaiile cu risc mediu Testarea de stres nu este recomandat pentru operaiile cu risc sczut a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi c Factorii de risc clinic sunt prezentai n Tabelul 13. Clasa I IIb IIb III Nivelb C B C C

Evaluarea integrat a funciei cardiopulmonare

Testarea cardiopulmonar la efort (CPET) permite o evaluare global a rspunsului integrat la efort fizic al aparatelor pulmonar i cardiovascular i al sistemului osos. CPET este un test de efort fizic programat, desfurat fie pe o biciclet ergonomic, fie pe un covor rulant, n timpul cruia se msoar gazele inspirate i expirate printr-o masc. Acest test furnizeaz informaii

asupra absorbiei i utilizrii oxigenului64. Datele utilizate cel mai adesea de la acest test sunt consumul de O2 la apogeul efortului fizic (VO2 peak) i la pragul anaerobic (VO2AT), definite ca punctul n care cererile metabolice depesc aportul de oxigen i n care apare metabolismul anaerobic. Pragurile de clasificare a pacienilor n categoria de risc sczut sunt de regul VO2 peak >15mL/kg/min i VO2AT>11mL/kg/min. Aceste praguri sunt n mare egale cu 4 METs65. CPET nainte de extirparea pulmonar poate ajuta la

19 stratificarea riscului chirurgical i la optimizarea ngrijirii perioperatorii. ntr-un grup de 204 de pacieni consecutivi cu lobectomie pulmonar sau pneumonectomie, un prag VO2peak <20 mL/kg/ min a reprezentat un factor prognostic al complicaiilor pulmonare, cardiace i mortalitii; un prag VO2peak<12mL/kg/min a fost asociat cu o rat de 13 mai mare a mortalitii66. ntr-un studiu pe 187 pacieni n vrst, s-a msurat VO2AT nainte de interveniile chirurgicale abdominale de mari proporii67. Rata global a mortalitii a fost de 5,9%. La pacienii cu VO2AT<11mL/kg/min (n=55), rata mortalitii a fost de 18%, spre deosebire de cei cu VO2AT>11mL/kg/min (n=132), a cror rat a mortalitii a fost de 0,8% (coeficient de risc 24, 95% CI 3,1-183). La pacienii cu simptome de ischemie miocardic n timpul testrii, rata mortalitii a fost de 42% la cei cu VO2AT<11mL/kg/min i de doar 4% la cei cu VO2AT>11mL/kg/min (P<0,001). CPET furnizeaz i informaii prognostice corecte la stabilirea pacienilor cu insuficien cardiac: un raport anormal de ridicat ntre minutvolum (VE) i producia de dioxid de carbon (VCO2), exprimat ca relaia VE/VCO2 msurat ntre nceputul efortului fizic i sfritul fazei izocapnice tampon, identificat prin creterea relaiei VE/VCO2 i scderea presiunii CO2 la sfritul fazei expiratorii (PETCO2) (sau valoarea mixt a aerului expirat alveolar i din spaiul mort, PaCO2), este asociat cu rezultat nesatisfctor, la fel ca un model oscilatoriu de ventilaie n timpul efortului, definit ca fluctuaii ciclice n minutvolum n repaus, care persist n timpul efortului.68 Exist poteniale discrepane ntre CPET i o

Ghidurile ESC

evaluare funcional cu METs, ceea ce afecteaz utilizarea pe scar larg a CPET. O serie de factori necardiaci i nerespiratori precum funcia osoas i muscular i antrenamentul fizic pot subestima activitatea metabolic aerobic. Un alt aspect luat n calcul trebuie s fie disponibilitatea testrii CPET, care n prezent nu este disponibil n toate centrele. Rolul CPET n evaluarea riscului preoperator nu a fost stabilit, de aceea CPET nu trebuie considerat ca substitut pentru testarea la efort n activitatea medical obinuit.

Angiografia
Coronarografia este o procedur invaziv de diagnostic, dar este foarte rar indicat s evalueze riscul n chirurgia noncardiac. Exist o lips de informaii obinute din studiile clinice randomizate privind utilitatea sa la pacienii programai pentru intervenii chirurgicale non-cardiace. n plus, adoptarea unei evaluri invazive angiografice coronariane poate determina o ntrziere inutil i imprevizibil pentru interveniile chirurgicale deja planificate. Cu toate acestea, BCI poate fi prezent la un numr semnificativ de pacieni la care chirurgia non-cardiac este indicat. La pacienii cu BCI cunoscut, indicaiile pentru angiografia coronarian pre-operatorie si revascularizare sunt similare cu indicaiile angiografice din managementul non-chirurgical47,69-71. Controlul ischemiei pre-operator, fie medical sau intervenional, se recomand ori de cte ori procedurile chirurgicale non-cardiace pot fi amnate.

20

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la angiografia coronarian preoperatorie

Recomandri Clasa Nivelb Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu STEMI acut I A Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu NSTEMI i cu angin I A instabil Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu angin necontrolat printr- I A un tratament medical adecvat Angiografia preoperatorie poate fi luat n considerare la pacienii stabili din punct de IIb B vedere cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc ridicat Angiografia preoperatorie poate fi luat n considerare la pacienii stabili din punct de IIb C vedere cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc mediu Angiografia preoperatorie nu este recomandat la pacienii stabili din punct de vedere III C cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc sczut a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi STEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI infarct miocardic fr supradenivelare de ST

Strategii de reducere a riscurilor

Farmacologic
Apariia MI n timpul perioadei intr sau imediat post-operator este frecvent precedat de ischemie miocardic prelungit sau recurent. Stresul chirurgical i anestezia pot declana ischemie printr-un dezechilibru ntre cererea i oferta de oxigen miocardic. Pe lng strategiile de reducere a riscurilor specifice adaptate la caracteristicile pacientului i de tipul de intervenie chirurgical, evaluare preoperatorie este o oportunitate de a verifica i de a optimiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovascular. duce la lungirea fazei de umplere diastolice i la scderea contractilitii miocardice72. Ali factori cardioprotectori sunt redistribuirea fluxului sanguin coronarian n subendocard, stabilizarea plachetar i mrirea pragului de fibrilaiei ventriculare72. O serie de studii randomizate au demonstrat c beta-blocantele i alte medicamente ce scad ritmul cardiac pot reduce ischemia miocardic perioperatorie, conform monitorizrii continue a segmentului ST73. Totui, dac acest lucru reprezint un beneficiu clinic nu se poate stabili dect n urma analizei prin studii a incidenei evenimentelor cardiovasculare. apte studii randomizate multicentrice ce evaluau efectul beta-blocantelor perioperatorii asupraendpointurilor clinice au fost publicate n mai multe jurnale de specialitate9,10,74-78. Trei studii au urmrit depistarea pacienilor cu risc crescut de complicaii perioperatorii cauzat de tipul de operaie, prezena BCI sau factorilor de risc de complicaii cardiace perioperatorii9,76,78. Alte trei studii nu au necesitat prezena factorilor clinici de risc, cu excepia diabetului ntr-un caz74,75,77. Studiul POISE a cuprins pacieni cu o gam larg de risc de complicaii cardiace perioperatorii10.

Beta-blocantele
n perioada perioperatorie se nregistreaz un nivel mai ridicat al catecolaminelor ce conduce la un ritm cardiac i o contractilitate miocardic mrite i deci la un consum mai mare de oxigen miocardic. Raionamentul principal pe care se bazeaz utilizarea perioperatorie a beta-blocantelor este scderea consumului de oxigen miocardic prin reducerea ritmului cardiac, ceea ce con-

21

Ghidurile ESC

Tabelul 6 Rezumat al studiilor randomizate ce evalueaz efectul -blocadei perioperatorii asupra mortalitii postoperatorii i IM nefatal

22

Ghidurile ESC

Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de pacieni cu cel puin doi factori de risc de BCI sau cu BCI diagnosticat, programai pentru intervenii chirurgicale necardiace sub anestezie general, inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mari proporii n 40% din cazuri76. Atenololul a fost asociat cu o scdere semnificativ a ratei globale a mortalitii i cu o cretere a ratei de supravieuire fr evenimente pn la ase luni, beneficiu ce s-a pstrat i pn la 2 ani. Studiul DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) a ales 112 pacieni din 1453 cu proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel puin un factor de risc clinic i DSE pozitiv, excluznd pacienii cu anomalii majore de micare a peretelui9. Pacienii au fost mprii aleatoriu n dou categorii, una ce a primit ngrijiri standard i una ce a primit bisoprolol, tratament nceput cu cel puin 1 sptmn nainte de intervenia chirurgical i titrat n funcie de ritmul cardiac. n grupul cu bisoprolol s-a nregistrat o reducere cu 89% a mortalitii cardiace i/sau MI (3,4% vs 34%,

P<0,001), beneficiu meninut i pn la 3 ani. Studiul POBBLE (PeriOperative BetaBlockadE) s-a desfurat pe 103 pacieni cu risc sczut supui unor proceduri chirurgicale vasculare infrarenale facultative, tratai aleatoriu cu tartrat de metoprolol sau placebo74. Incidena decesului, MI sau atacurilor cerebrale la 30 de zile nu a fost diferit ntre cele dou grupuri (13 i respectiv 15%, P=0,78). Pacienii prezentau un risc cardiac sczut, excluzndu-se cei cu antecedente de MI n cei 2 ani ce au precedat intervenia. n studiul MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery)497 pacienii supui unor intervenii vasculare abdominale sau infrainghinale au fost mprii aleatoriu n dou grupuri, unul primind succinat de metoprolol, iar cellalt placebo77. Endpoint-ul combinat de deces, MI, insuficien cardiac, aritmie sau atac cerebral la 30 de zile nu a prezentat diferene ntre cele dou grupuri (10,2 i respectiv 12%, P=0,57). Indicele Lee a fost 2 la 90% dintre pacieni i 1 la 60% dintre acetia.

Figura 2 - Efectul beta-blocantelor cu privire la rata de MI non-letal dup 30 de zile i mortalitatea de toate cauzele evaluate de cele apte studii randomizate. Not: n studiul lui Mangano et al., mortalitatea a fost evaluat la 6 luni.

23

Ghidurile ESC

Tabel 7 - Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor n interveniile chirurgicale noncardiace; mortalitatea de toate cauzele i mortalitatea cardiovascular

24

Ghidurile ESC

Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacieni cu diabet cu vrste > 39 ani i cu o durat a interveniei chirurgicale de > 1h (39% intervenii cu risc sczut) 75. Pacienilor li s-a administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ul combinat de deces, MI, angin instabil sau insuficien cardiac la 30 de zile nu a prezentat diferene ntre cele dou grupuri (6 i respectiv 5%, P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pacieni prezentau BCI n antecedente sau un alt factor de risc cardiac i au fost supui unor intervenii chirurgicale cu risc ridicat sau moderat. n studiul POISE, unui numr de 8351 pacieni li s-a administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau placebo10. Acetia aveau vrste de 45 ani i au fost inclui dac fuseser diagnosticai cu BCV, dac prezentau cel puin trei din apte factori de risc clinic, sau erau programai pentru intervenii chirurgicale vasculare de mare amploare. Tratamentul a constat din succinat de metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore nainte de intervenia chirurgical, 100 mg n primele 6 h dup intervenie, ns a fost ntrerupt dac tensiunea sistolic a sczut sub 100 mgHg. Tratamentul de ntreinere a fost iniiat dup 12 h, doza total de succinat de metoprolol n primele 24 h ridicndu-se la 400 mg, cel puin la o serie de pacieni. S-a constatat o scdere de 17% a endpoint-ului compozit, definit ca evenimente precum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30 de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea, scderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%, P<0,001) a fost compensat de creterea cu 33% a ratei totale a mortalitii (3,1% vs 2,3%, P=0,03) i o cretere de dou ori a incidenei atacurilor cerebrale (1,0% vs 0,5%, P=0,005). Hipotensiunea a fost mai frecvent la pacienii crora li s-a administrat metoprolol (15,0% vs 9,7%, P<0,0001). Analiza post hoc a demonstrat c hipotensiunea a prezentat cel mai mare risc de deces i atac cerebral n rndul populaiei. apte meta-analize au inclus 5, 11, 6, 15, 8, 22 i 33 de studii randomizate publicate despre beta-blocante administrate perioperator, totali-

znd 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 i respectiv 12 306 pacieni79-85. Cinci meta-analize au prezentat rezultate repetate de reducere semnificativ a ischemiei miocardice perioperatorii i MI la pacienii tratai cu beta-blocante79-83. Aceste metaanalize au avut rezultate coerente de reducere semnificativ a ischemiei miocardice perioperatorii, MI i mortalitate cardiac la pacienii crora li s-au administrat beta-blocante84,85. Reducerea riscului a fost mai marcat la pacienii cu risc ridicat. Cea mai recent meta-analiz a concluzionat c beta-blocantele reduc cu 16 MIs nefatale la mia de pacieni tratai, ns cu costul a trei atacuri cerebrale nefatale dar invalidante i(posibil) trei complicaii cardiace sau necardiace nefatale83. Totui, de reinut c recentul studiu POISE a avut cel mai mare impact n toate analizele de mai sus. ntr-adevr, aprox. 80% dintre decesele MIs i atacurile cerebrale din aceast meta-analiz provin din POISE, aceast proporie fiind de pn la 84% din studiile considerate cu risc redus. Se justific astfel o analiz mai detaliat a rezultatelor studiilor POISE n comparaie cu studiile ne-POISE. n primul rnd, n studiile POISE, mortalitatea din orice cauz a fost cu 34% mai mare la pacienii crora li s-au administrat beta-blocante; n studiile ne-POISE estimarea punctual a efectului tratamentului a fost n acord cu o reducere, dei nesemnificativ din punct de vedere statistic, a mortalitii din orice cauz i din cauz cardiovascular produs de beta-blocante. Efectul difereniat al tratamentului pare a fi cauzat de mortalitatea ridicat n rndul pacienilor POISE crora li s-au administrat beta-blocante (3,1% vs 1,9% n studiile ne-POISE) i nu de diferenele dintre pacienii crora li s-a administrat o terapie de control (2,3% vs 2,5%). De aceea este important nelegerea cauzei i momentului decesului n studiile POISE. Decesul perioperator n rndul pacienilor POISE crora li s-a administrat succinat de metoprolol a fost asociat cu hipotensiune, bradicardie i atacuri cerebrale perioperatorii. Antecedentele de boli cerebrovasculare au fost asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipotensiunea poate fi pus n legtur cu utilizarea

25 unei doze ridicate de metoprolol fr titrarea dozei; se consider c 200 mg de metoprolol au aproximativ aceeai putere de beta-blocare a 100 mg de atenolol i 10 mg de bisoprolol. Discrepanele dintre rolul protector al beta-blocatelor se poate explica prin diferenele dintre caracteristicile pacienilor, tipul de operaie i modalitile de beta-blocare (momentul instalrii, durata, titrarea dozei i tipul medicamentului). De asemenea, aceste constatri ar putea fi influenate de includerea a numeroase studii al cror scop nu era evaluarea efectului asupra riscului cardiac perioperator sau care au utilizat doar o singur doz de beta-blocant nainte de anestezie, fr continuarea tratamentului dup operaie84. O meta-analiz recent sugera c majoritatea diferenelor dintre studii n privina efectului cardioprotector al beta-blocantelor ar putea fi atribuite variabilitii rspunsului ritmului cardiac86. De pild, scderea MI post-operatorii a fost considerabil n cazul unui control strict al ritmului cardiac. Cu toate c studiile observaionale trebuie interpretate cu pruden, acestea ofer informaii suplimentare asupra interaciunilor dintre stratificarea riscului i beta-blocarea perioperatorie. ntr-un studiu prospectiv de cohort desfurat pe 1351 pacieni supui unor intervenii chirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre acetia au fost tratai cu beta-blocante63. Dintr-o populaie de studiu de 1351 de pacieni, 83% prezentau < 3 de factori de risc clinic. Acetia prezentau un risc mai sczut de deces sau MI la utilizarea de betablocante (0,8%) dect n absena acestora (2,3%). La 17% dintre pacienii cu 3 factori de risc, riscul de deces sau MI s-a redus cu ajutorul betablocantelor de la 5,8 la 2,0% n absena ischemiei induse de stres i de la 3,3 la 2,8% cnd ischemia indus de stres era limitat (1-4 segmente miocardice). Pacienii cu ischemie major indus de stress (5/16 segmente miocardice) prezentau un risc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferent de tratamentul administrat (33% cu beta-blocante i 36% fr). Un studiu mare retrospectiv de cohort pe un baz de date privind calitatea ngrijirilor a analizat 663.635 pacieni supui unor operaii necardiace (30% operaie cu risc ridicat)87.

Ghidurile ESC

O comparaie n privina ratei mortalitii n spital ntre 119.632 de pacieni sub tratament cu betablocante i 216.220 pacieni fr acest tratament nu a relevant nici o diferen la nivel global (2,3% vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, au existat diferene marcate n funcie de profilul de risc al pacienilor. Utilizarea de beta-blocante a fost asociat cu o scdere semnificativ a ratei mortalitii la un indice Lee 3. Nu s-a observat o diferen semnificativ cnd indicele Lee a fost de 1 sau 2. Rata mortalitii a fost mai mare n rndul grupului cu risc mai sczut (indicele Lee 0). Studiile randomizate pe pacienii cu risc ridicat, studiile de cohort i meta-analizele ofert dovezi coerente privind scderea ratei mortalitii cardiace i a MI de ctre beta-blocante la pacienii ce prezint factori de risc clinic supui la operaii cu grad mare de risc (n principal vasculare). Betablocarea perioperatorie este de asemenea puin costisitoare pentru aceti pacieni. Cu toate acestea, pacienii la care testarea la stres a demonstrat o ischemie de amploare prezint un risc deosebit de mare de complicaii cardiace perioperatorii, n ciuda terapiei perioperatorii cu beta-blocante. Invers, studiile randomizate pe pacieni cu risc sczut i studiile de cohort sugereaz c betablocarea perioperatorie nu scade riscul de complicaii cardiace la pacienii ce nu prezint factori de risc clinic. Un studiu retrospectiv de cohort i un studiu POISE sugereaz posibilitatea unui efect negativ asupra ratei mortalitii87,10. Bradicardia i hipotensiunea pot afecta pacienii cu ateroscleroz i este chiar posibil s favorizeze atacurile cerebrale. Acest lucru nu justific expunerea pacienilor cu risc sczut la efectele secundare poteniale n absena unui beneficiu dovedit. Aceast problem rmne deschis dezbaterii la pacienii cu risc moderat, adic la cei cu unul sau doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului DECREASE IV sugereaz c beta-blocantele ar trebui utilizate i la pacienii supui operaiilor cu risc moderat88. Pacienii tratai aleatoriu cu bisoprolol (n=533) prezentau o inciden mai sczut a endpoint-ului primar de eficacitate dect la cei supui aleatoriu la terapie de control cu

26 bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34, 95% CI 0,17-0,67). Studiile observaionale au relevat o rat mai mare a mortalitii dup oprirea administrrii preoperatorii de beta-blocante89,90. Terapia cu beta-blocante ar trebui continuat dac acestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dac beta-blocantele sunt prescrise pentru hipertensiune, absena dovezilor n favoarea unui efect cardioprotector perioperator al altor medicamente nu justific schimbarea tratamentului. Beta-blocantele nu trebuie ntrerupte la pacienii cu insuficien cardiac stabil datorat disfunciei sistolice LV. n cazul insuficienei cardiace decompensate, terapia cu beta-blocante ar putea necesita o scdere sau ntrerupere temporar91. Dac este posibil, operaiile necardiace trebuie amnat pentru a putea fi efectuate sub terapie Recomandri cu privire la beta-blocantea

Ghidurile ESC

medical optim n stare stabil. Contraindicaiile privind beta-blocantele (astm, tulburri grave de conducere, bradicardia simptomatic i hipotensiune simptomatic) trebuie respectate. Betablocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu claudicaie intermitent, ca n cazul studiilor randomizate, nu s-a demonstrat c o apariie mai frecvent a nrutirii simptomelor92. Mai mult, un studiu recent a demonstrat c beta-blocantele cardioselective au fost asociate cu o rat redus a mortalitii la pacienii cu boli pulmonare obstructive cronice (COPD) supui unor intervenii chirurgicale vasculare93. n absena contraindicaiilor, doza de beta-blocante trebuie titrat pentru a atinge un ritm cardiac ntre 60 i 70 de bti / min. Se prefer beta 1-blocantele selective fr activitate simpatomimetic intrinsec.

Recomandri Clasa Nivelb Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii cu BCI sau cu ischemie I B miocardic, n funcie de rezultatele testrii de stress preoperator a Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii programai pentru operaii cu I B a grad de risc ridicat Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandat la pacieni care I C au fost tratai anterior cu beta-blocante pentru BCI, aritmii sau hipertensiune Beta-blocantele pot fi avute n vedere i pentru pacienii programai pentru IIa B operaii cu grad de risc mediu a La pacienii tratai anterior cu beta-blocante, pentru o afeciune cardiac IIa C cronic cu disfuncie sistolic, se recomand continuarea tratamentului cu betablocante Beta-blocantele pot fi avute n vedere i la pacienii programai pentru operaii IIb B cu grad de risc sczut i factori de risc Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fr creterea III A dozei, nu sunt recomandate Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienii programai pentru operaii cu III B grad de risc sczut i fr factori de risc a Tratamentul trebuie iniiat, n mod optim, cu ntre 30 zile i cel puin o sptmn nainte de intervenia chirurgical. Obiectiv: puls de 60-70 bti pe minut, tensiune arterial sistolic > 100 mmHg b Clasa de recomandare c Nivelul de dovezi BCI boal cardiac ischemic

Exist un raport strns ntre nceperea tratamentului i alegerea dozei optime de beta-blocante. Ischemia miocardic perioperatorie i eliberarea

de troponina sunt reduse, iar rezultatele pe termen lung sunt mbuntite, la pacienii cu ritm cardiac mai sczut94. De cealalt parte, bradicardia

27 i hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucru subliniaz importana prevenirii supradozarea prin doze iniiale mari i fixe. Doza de beta-blocante trebuie titrat, ceea ce nseamn c pentru a fi optim tratamentul trebuie s fie iniiat n intervalul 30 zile. 1 sptmn nainte de operaie. Se recomand nceperea tratamentului cu o doz zilnic de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de metoprolol, care trebuie apoi ajustate nainte de operaie, pentru a ajunge la un ritm cardiac n repaus ntre 60 i 70 de bti / min i la o tensiune sistolic >100mmHg. Scopul n ceea ce privete ritmul cardiac este acelai pe toat durata perioperatorie, cu utilizarea administrrii intravenoase atunci cnd administrarea oral nu este posibil. Tahicardia postoperatorie trebuie s conduc n prim instan mai degrab la tratarea cauzei principale, de pild hipovolemia, durerea, hemoragia sau infecia, dect la simpla cretere a dozei de beta-blocante. Durata optim a terapiei perioperatorie cu beta-blocante nu poate fi stabilit din studiile randomizate. Apariia evenimentelor cardiace ntrziate este un beneficiu ce ncurajeaz continuarea terapiei cu beta-blocante pentru cel puin nc cteva luni. Terapia pe termen lung cu betablocante trebuie utilizat la pacienii al cror test preoperator de stress a fost pozitiv. Conceptele actuale de cardioprotecie au condus la recomandri de utilizare a beta 1-blocantelor fr activitate simpatomimetic intrinsec i cu o durat lung de njumtire, ca de exemplu bisopropololul.

Ghidurile ESC

Statinele
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl coenzima A reductaza (statine) sunt prescrii pe scar larg la pacienii cu sau la risc de BCI, din cauza efectului lor hipolipemiant. Pacienii cu ateroscleroza non-coronariena (carotide, periferice, aortic, renale) trebuie s primeasc tratament cu statine pentru prevenia secundar, independent de chirugia noncardiac96. Statinele induc, de asemenea, stabilizarea plcii corona-

riene prin scderea oxidarii lipidelor, inflamaiei, matrix metaloproteinazelor i mortii celulare prin creterea inhibitorului tisular al metaloproteinazelor i colagenului. Aceste aa-numite nonlipidice sau efecte pleiotropice pot preveni ruptura placii i ulterioare MI n perioda perioperatorie97. Multiple studii clinice mari i studii observaionale au demonstrat un efect benefic al folosirii statinelor perioperator98,99. n primul studiu prospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacieni programai pentru chirurgie vascular au fost tratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o dat pe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraia colesterolului lor seric100. Intervenia chirurgical vascular a fost efectuat n medie la 31 zile dup randomizare, iar pacienii au fost urmrii timp de peste 6 luni. n timpul acestor 6 luni de urmrire, atorvastatina a redus semnificativ incidena evenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P = 0.03). O meta-analiz a 223 010 de pacieni din 12 studii retrospective i 3 studii prospective au artat c statinele au redus semnificativ mortalitatea cu 44% n chirurgia non-cardiac i cu 59% n chirurgia vascular98. Cel mai recent studiu randomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de 497 pacieni vasculari chirurgicali au fost tratai fie cu fluvastatin (eliberare prelungit de 80 mg, o dat pe zi) sau placebo, ncepnd cu 37 zile nainte de intervenia chirurgical. Incidena ischemiei miocardice la pacienii tratai cu fluvastatina sau placebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR 0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidena mortii cardiace sau MI n cele dou grupuri de studiu a fost de 4,8% fa de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% CI 0.24 - 0.94) 101. O preocupare legat de utilizarea terapiei cu statine perioperator a fost riscul de miopatie indus de statin i rabdomioliz. Perioperator, factorii de cretere a riscului de miopatie indusa de statin sunt numerosi, de exemplu, insuficien renal, dup intervenii chirurgicale majore, precum i utilizarea multor medicamente n timpul anesteziei. n plus, utilizarea de medicamente analgezice i durerile post-operatorii pot masca semnele de miopatie. Imposibilitatea de a detecta miopatia indus de statine poate duce la continuarea administrarii statinelor cu dezvoltarea

28 ulterioar a rabdomiolizei i insuficien renal acut. Cu toate acestea, nu au fost publicate studii care susin aceast problem, cu excepia unor prezentari de caz. ntr-un studiu retrospectiv pe 981 de pacieni consecutivi supui unei intervenii chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuri de rabdomioliz, niveluri nalte ale creatinkinazei sau creterea incidenei miopatiei102. Recent a fost sugerat c ntreruperea tratamentului cu statine poate provoca un efect de

Ghidurile ESC

rebound i s fie dezavantajos99, 103. O poteniala limitare a utilizarii statinelor perioperator este lipsa unui preparat injectabil. Prin urmare, statinele cu un timp de njumtire lung sau eliberare prelungit, cum ar fi rosuvastatina, atorvastatin, i fluvastatina cu eliberare prelungit sunt recomandate, pentru a acoperi perioada imediat dup operaie cnd doza oral nu este posibil.

Recomandri cu privire la statine Recomandri Clasa Se recomand ca tratamentul cu statine s se nceap la pacienii cu I operaii cu grad ridicat de risc cu ntre 30 zile i o sptmn nainte de intervenia chirurgical Se recomand ca tratamentul cu statine s continue i periperatoriu I a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B

Nitraii
Nitroglicerina este bine cunoscut pentru c inverseaz ischemia miocardic. Un mic studiu, controlat, a demonstrat scderea ischemiei miocardice perioperator la pacienii cu angin stabil utiliznd nitroglicerin iv n timpul chirurgiei noncardiace104. Cu toate acestea, nu s-a observat niciun efect asupra incidenei IM sau morii de

cauza cardiac. Aceste observaii au fost confirmate de un studiu similar, care nu a aratat niciun efect benefic asupra ischemiei miocardice, MI sau morii cardiace105. n plus, utilizarea perioperatorie de nitroglicerin poate prezenta un risc semnificativ hemodinamic la anumii pacieni. Scderea presarcinii poate duce la tahicardie i hipotensiune arterial.

Recomandri cu privire la nitrai Recomandri Se recomand utilizarea nitroglicerinei perioperatoriu, pentru prevenirea episoadelor ischemice adverse a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Clasa IIb Nivelb B

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Independent fa de efectul de scdere a tensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversie

a angiotensinei(IECA) pstreaza funcia organelor. Acest efect este legat de mbuntirea funciei endoteliale, proprieti antiinflamatoare i o intervenie direct asupra aterogenezei106. Inhibarea ECA poate preveni evenimentele legate de ische-

29 mie miocardic i disfuncia VS. Prin urmare, pare rezonabil s sugerm c tratamentul perioperator cu inhibitori ACE poate avea efecte benefice asupra rezultatelor post-operatorii. Studiul QUO VADIS a comparat efectul quinaprilului cu acela al placebo, la pacienii supui unei intervenii chirurgicale cardiace. Tratamentul cu quinapril a fost nceput 4 sptmni nainte de intervenia chirurgical electiv i a fost continuat pn la 1 an dup intervenie107. Acest studiu a demonstrat c evenimentele post-operatorii cardiovasculare au fost semnificativ reduse (HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienii tratai cu quinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADIS ar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. O analiz recent a furnizat date contradictorii cu privire la inhibitorii enzimei de conversie dup chirugia cardiac108. n plus, utilizarea perioperatorie a inhibitorilor ECA implic un risc de hipotensiune arterial sever sub anestezie, n special n urma introducerii sau utilizrii concomitente de beta-blo-

Ghidurile ESC

cante. Hipotensiune arterial este mai puin frecvent atunci cnd inhibitori ACE au fost ntrerupi cu o zi nainte de operaie. Dei acest lucru rmne de dezbtut, retragerea inhibitor ECA poate fi luat n considerare cu 24 de ore nainte de intervenia chirurgical, atunci cnd sunt prescrii pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui s fie reluat ct mai curnd dup intervenia chirurgical. Risc de hipotensiune arterial este cel puin la fel de mare pentru blocantele receptorilor angiotensinei (ARBs) i rspunsul la vasopresoare poate fi afectat. La pacienii cu disfuncie sistolic VS care sunt ntr-o stare clinic stabil, pare rezonabil de a continua inhibitorii ACE n perioada perioperatorie sub monitorizare atent. Cnd disfuncia LV este descoperit n timpul evalurii preoperatorii la pacienii stabili hemodinamic dar netratai, intervenia chirurgical ar trebui s fie amnat, dac este posibil, pentru a permite introducerea inhibitorilor ECA i beta-blocantelor, aa cum se recomand n ghidurile ESC privind insuficiena cardiac91.

Recomandri cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE Recomandri Clasa Se recomand ca tratamentul cu inhibitori ACE s continue pe durata I interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii stabili, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng Inhibitorii ACE sunt recomandai la pacienii stabili din punct de vedere I cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng, programai pentru operaii cu grad de risc ridicat Inhibitorii ACE sunt recomandai i pentru pacienii stabili din punct de IIa vedere cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng i programai pentru operaii cu grad de risc mediu/sczut Se recomand ntreruperea temporar a tratamentului cu inhibitori ACE IIa nainte de interveniile chirurgicale non-cardiace la pacienii hipertensivi a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ACE enzima de conversie a angiotensinei LV ventricul stng

Nivelb C

Blocanii canalelor de calciu

Efectul blocantelor canalelor de calciu asupra echilibrului ntre cererea i oferta de oxigen miocardic, le face teoretic potrivite pentru stra-

tegiile de reducere a riscurilor. Este necesar s se fac distincia ntre dihidropiridine care nu acioneaz direct asupra ritmului cardiac i diltiazem sau verapamil care scad ritmul cardiac.

30 Relevana studiilor randomizate privind evaluarea efectului perioperator al blocantelor canalelor de calciu este limitat de dimensiunea lor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum i lipsa de raportare sistematic a morii cardiace i MI. O meta-analiz a centralizat 11 studii randomizate cu un total de 1007 de pacieni. Toi pacienii au suferit intervenii chirurgicale noncardiace, fiind sub tratament cu blocante ale canalelor de calciu (diltiazem n apte studii, verapamil n dou, i nifedipin n un studiu, i un alt experiment ce a ncorporat trei brae: de control, diltiazem, i nifedipin) 109. A fost o reducere semnificativ a numrului de episoade de ischemie miocardic i tahicardie supraventricular (TSV), n analizele cumulate pentru blocantele canalelor de calciu. Cu toate acestea, scderea mortalitii i MI a ajuns la semnificaia statistic doar atunci cnd ambele obiective au fost comRecomandri cu privire la blocantele canalelor de calciu Recomandri Se recomand continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de calciu n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii cu angin pectoral Prinzmetal Blocantele canalelor de calciu cu proprieti de reducere a pulsului, ndeosebi diltiazemul, pot fi administrate nainte de intervenia chirurgical non-cardiac pacienilor cu contra-indicaii n ceea ce privete beta-blocantele Nu se recomand utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru reducerea riscului de complicaii cardiovasculare perioperatorii a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Clasa I

Ghidurile ESC

binate ntr-un obiectiv comun, compus din deces i / sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P = 0.02). Analizele de subgrup au favorizat diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacieni cu intervenii chirurgicale acute sau elective pentru anevrism aortic a artat c utilizarea blocantele canalelor de calciu tip dihidropiridinic fost independent asociat cu o inciden crescut a mortalitii perioperatorii110. Utilizarea dihidropiridinelor cu durata scurt de aciune, n special capsulele de nifedipin, ar trebui evitate. Astfel, dei blocantele canalelor de calciu ce determin scderea frecvenei cardiace nu sunt indicate la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie sistolic, la pacienii care au contraindicaii pentru beta-blocante, continuarea sau introducerea blocantele canalelor de calciu ce determin scderea frecvenei cardiace poate fi luat n considerare.

Nivelb C

IIb

III

Ivabradina
Ivabradina este un inhibitor specific al pacemakerului din nodul sinoatrial i reduce frecvena cardiac independent de activarea simpatic. Aceasta nu afecteaz tensiunea arterial sau contractilitatea miocardic. ntr-un studiu randomizat, la 111 pacieni de chirurgie vascular, att ivabradina i metoprololul succinat au redus incidena de ischemie i MI n mod semnificativ n comparaie cu placebo. Aceste constatri preli-

minare trebuie s fie confirmate prin studii ulterioare; ivabradin ar putea fi luat n considerare pentru pacienii cu stricte contraindicaii la betablocante111.

Agonitii receptorilor 2
Agonitii receptorilor 2 reduc producia de noradrenalin post-ganglionara i, prin urmare, ar putea reduce creterea catecolaminelor n timpul interveniei chirurgicale. Studiul European

31 Mivazerol a randomizat 1897 de pacieni cu BCI care au suferit intervenii chirurgicale cu risc intermediar sau risc nalt112. Mivazerol nu a sczut incidena de deces sau de MI n ntreaga populaie. Cu toate acestea, a existat o reducere de deces post-operator sau MI observat la o subpopulaie de 904 de pacieni supui interveniilor de chirurgie vascular. Un studiu mai recent, inclusznd 190 de pacieni cu factori de risc clinici sau BCI au artat o scdere a mortalitii la 30 de zile i la 2 ani dup utilizarea perioperatorie a clo-

Ghidurile ESC

nidinei113. Cu toate acestea, nu a existat nicio scdere a MI. O meta-analiz a centralizat 23 studii randomizate, din care 10 au inclus chirurgie cardiac, chirurgie vascular n opt, i chirurgie nonvascular n trei cazuri114. Utilizarea perioperatorie a agonitilor receptorilor 2 a fost asociat cu o scdere a mortalitii i MI numai n subgrupul ce a fost supus chirurgiei vasculare, n timp ce nu a existat niciun beneficiu n chirurgia non-vascular.

Recomandri cu privire la agonitii receptorilor -2 Recomandri Clasa Se recomand folosirea agonitii receptorilor -2 pentru a reduce riscul IIb complicaiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienii cu intervenii chirurgicale vasculare a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B

Diureticele
Diureticele sunt frecvent folosite la pacienii cu hipertensiune arterial sau insuficien cardiac. n hipertensiune, diureticele sunt folosite de obicei la doze mici, cu efect relativ moderat de scdere a tensiunii. n general, diureticele pentru hipertensiunea arterial pot fi ntrerupte n ziua interveniei chirurgicale, si reluate pe cale oral, atunci cnd este posibil. Dac reducerea tensiunii arteriale este necesar nainte ca terapia oral s poate fi continuat, se pot utiliza alte medicamente antihipertensive date iv. n insuficiena cardiac, diureticele sunt adesea folosite la doze mari. Creterea dozele ar trebui s fie luate n considerare dac apar semne de retenie hidric. Reducerea dozelor trebuie luat n considerare n cazul n care exist un risc de hipovolemie, hipotensiune arterial i tulburri electrolitice. n general, tratamentul diuretic, dac este necesar pentru a controla insuficiena cardiac, ar trebui s fie continuat pn n ziua interveniei chirurgicale, i apoi reluat pe cale oral, atunci cnd este posibil. n perioada perioperatorie, volemia la pacienii cu insuficien cardiac trebuie monito-

rizat cu atenie i diureticele de ansa pot fi administrat iv pentru a controla suprancrcarea de volum. La orice pacient care ia diuretice, posibilitatea tulburrilor electrolitice ar trebui s fie luat n considerare, deoarece diureticele cresc excreia renal de K i Mg. Hipokaliemia este raportat s apar pn la 34% dintre pacienii supui unei intervenii chirurgicale (mai ales noncardiac) 115. Hipokaliemia este bine cunoscut pentru c crete semnificativ riscul de tahicardie ventricular(TV) i fibrilaie ventricular n bolile cardiace116. ntr-un studiu de 688 pacieni cu boli cardiace supui unei intervenii chirurgicale noncardiace, hipokaliemia a fost independent asociat cu mortalitatea perioperatorie117. Pe de alt parte, ntr-un studiu de 150 de pacieni supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace, nu a fost observat nicio cretere n rata de aritmii intraoperatorii asociat hipokalemiei115. Cu toate acestea, acest studiu din urm a fost relativ mic i cei mai muli pacieni nu au avut nicio dovad de boal cardiac. n mod semnificativ, utilizarea de diuretice care economisesc K i Mg, adic antagoniti de aldosteron (spironolactona i eplere-

32 none), sunt acum bine cunoscui c reduc mortalitatea n insuficiena cardiac sever118. n general, homeostazia K i Mg trebuie s fie evaluat pre-operator. O atenie special trebuie acordat pacienilor sub diuretice i la pacienii predispui la a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitic mai ales hipokaliemie i hipomagneziemie - ar trebui s fie corectate n timp util, nainte de intervenia chirurgical. Sfaturile dietetice pentru a crete aportul de K i Mg ar trebui s se acorde;

Ghidurile ESC

medicamentele care depletizeaz ar trebui, dac este posibil, s fie reduse; diureticele care economisesc potasiu pot fi adugate sau preferate in locul celor de mai sus; suplimentarea cu potasiu poate fi indicata. Repletia acut pre-operatorie la pacienii asimptomatici poate fi asociat cu mai multe riscuri dect beneficii. Astfel, tulburarile electrolitice minore, asimptomatice, nu ar trebui s amne o intervenie chirurgical acut.

Recomandri cu privire la diuretice Recomandri Se recomand corectarea tulburrilor electroliilor nainte de intervenia chirurgical Se recomand ca pacienii hipertensivi s ntrerup dozele sczute de diuretice n ziua interveniei chirurgicale i s reia apoi administrarea acestora, pe cale oral, ct mai repede cu putin Se recomand continuarea tratamentului cu diuretice la pacienii cu insuficien cardiac pn n ziua interveniei chirurgicale, reluarea tratamentului intravenos perioperatoriu i continuarea acestuia pe cale oral, ct mai repede cu putin a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Clasa I I Nivelb B C

Aspirina
Dei aspirina este larg utilizat la pacienii cu BCI i n special dup plasarea de stent coronarian, dovezile ca aspirina este utila n perioada perioperatorie sunt limitate. ntr-un studiu randomizat de 232 pacieni supui endarterectomiei carotidiane, aspirina s-a dovedit a fi eficace n prevenirea accidentului vascular cerebral intraoperator i postoperator, dei nu a fost notat niciun efect asupra decesului cardiac sau IM119. O meta-analiz din 2001 a demonstrat o reducere a evenimentelor vasculare grave i moarte de cauz vascular la pacienii supui chirurgiei vasculare120. Acest studiu a inclus 10 studii cu tratament antiagregant plachetar n chirurgia de by-pass la nivelul membrelor inferioare din care ase aveau tratament cu aspirina. Cu toate acestea, beneficiul tratamentului cu antiagregante plachetare nu a atins semnificaia statistic pentru obiectivul combinat

a evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0.5 1.1) n aceast populaie din chirurgie vascular. Preocuprile de promovare a complicaiilor hemoragice perioperatorii de multe ori a condus la ntreruperea tratamentului cu aspirin n perioada perioperatorie. O mare meta-analiz, incluznd 41 de studii cu 49590 de pacieni, care a comparat retragerea periprocedural fa de riscurile de sngerare ale aspirinei, a concluzionat c riscul de complicaii hemoragice a fost majorat de 1.5 ori, dar c aspirina nu a condus la niveluri de severitate mai mari ale complicaiilor hemoragice121. O analiz sistematic la subiecii cu risc sau cu BCI au demonstrat c ne-aderenta sau intreruperea aspirinei a fost asociat cu un risc de 3 ori mai mare de evenimente adverse majore cardiace (OR =3.14, 95% CI 1.8-5.6) 122. Aspirina ar trebui s fie ntrerupta n cazul n care riscul de sngerare depete beneficiul cardiac potenial. nainte de proceduri chirurgicale minore sau

33 endoscopice, o atenie deosebit ar trebui s fie data la retragerea medicamentelor antitrombotice. n funcie de evaluarea individualizat "risc beneficiu", adesea nu este nevoie pentru a opri tratamentul antiplachetar nainte de procedurile menionate mai sus la pacienii care iau medicamente antiagregante plachetare. Pentru pacienii

Ghidurile ESC

care primesc terapie antiagregant plachetar, adic aspirin, clopidogrel, sau ambele, cu sngerare perioperatorie excesiv sau care pun viaa n pericol, transfuzia de trombocite sau administrarea de alte medicamente prohemostatice este recomandat.

Recomandri cu privire la aspirin

Recomandri Clasa Se recomand continuarea tratamentului cu aspirine la pacienii tratai IIa anterior cu aspirine n perioada peri-operatorie Se recomand ntreruperea tratamentului cu aspirine la pacienii tratai IIa anterior cu aspirin doar pentru acei pacieni la care hemostaza este dificil de controlat n timpul operaiei a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb B B

Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu sngerare crescuta n timpul interveniei chirurgicale noncardiace. La unii pacieni, acest risc va fi compensat de beneficiile terapiei anticoagulante, iar tratamentul medicamentos trebuie meninut sau modificat, n timp ce la ali pacieni cu risc sczut de tromboz, tratamentul trebuie oprit pentru a minimiza complicaiile hemoragice. Pacienii tratai cu anticoagulante orale tip antagoniti de vitamina K (VKAs) au un risc crescut de sngerare periprocedural i post-procedural. Dac INR este < 1.5, o intervenie chirurgical poate fi efectuat n condiii de siguran(Tabelul 8). Cu toate acestea, la pacienii cu risc crescut de tromboembolism, ntreruperea VKAs este periculoasa i aceti pacieni vor avea nevoie de tratament de legtur cu heparin nefracionat (UFH) sau de heparin cu greutate molecular mic (HGMM) iv sau sc n doze terapeutice123 - 125. Un risc ridicat tromboembolic este prezent printre alte condiii, la pacienii cu fibrilaie atrial (FA),

proteze valvulare cardiace mecanice, proteze valvulare cardiace biologice sau reparare valvular mitral n ultimele 3 luni sau tromboembolism venos recente(< 3 luni) plus trombofilia. Terapia de legatur este acum cel mai des efectuat cu doze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt oprite 5 zile (adic cinci doze de VKA) naintea interveniei chirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o zi dup ntreruperea acenocumarolului i la 2 zile dup ntreruperea warfarinei. La pacienii cu risc ridicat tromboembolic, se recomand 70 U / kgc de dou ori pe zi de antifactor Xa iar la pacienii cu risc redus doze profilactice o dat pe zi (Tabelul 9) 126 . Ultima doz de HGMM trebuie administrat cu cel puin 12 ore nainte de procedur. La pacienii cu proteze valvulare cardiace mecanice, dovezile pentru UFH i.v. sunt solide. Astfel, n unele centre aceti pacieni sunt internai i tratai cu UFHs iv pn la 4 ore naintea interveniei chirurgicale i tratamentul cu UFH este reluat dup intervenia chirurgical pn cnd INR este n limite terapeutice124. n ziua procedurii, INR este verificat.

34

Ghidurile ESC

Tabelul 8 - mbinarea terapiilor VKA i UFH sau LMWH la pacienii/procedurile cu grad de risc ridicat/sczut Risc tromboembolic sczut/risc de sngerare sczut Continuai tratamentul cu anticoagulani cu INR n intervalul terapeutic. Risc tromboembolic sczut/risc de sngerare ridicat ntrerupei tratamentul anticoagulant cu cinci zile nainte de procedur. ncepei profilaxia LMWH o dat pe zi sau UFH i.v. o zi dup ntreruperea acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Administrai ultima doz de LMWH cel puin cu 12h nainte de procedur sau administrai UFH i.v. cu pn la 4h nainte de intervenia chirurgical. Reluai tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedural cu (cel puin) 1-2 zile dup procedur, n funcie de statusul hemostatic. Reluai tratamentul cu anticoagulante la una sau dou zile dup intervenia chirurgical la doza pre-procedural +50% pentru dou zile consecutive, n funcie de statusul hemostatic. Se continu tratamentul cu LMWH sau UFH pn cnd INR revine la nivelurile terapeutice. Risc tromboembolic ridicat ntrerupei tratamentul anticoagulant cu 5 zile nainte de procedur. ncepei tratamentul terapeutic cu LMWH de dou ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi dup ntreruperea acenocumarolului i 2 zile dup ntreruperea warfarinei. Administrai ultima doz de UMWH cu cel puin 12h nainte de procedur sau UFH i.v. cu pn la 4h nainte de procedur. Reluai tratamentul cu LMWHsau UFH la doza pre-procedural cu 1-2 zile (cel puin 12h) dup procedur, n funcie de statusul hemostatic.Reluai tratamentul cu anticoagulante cu 1-2 zile dup intervenia chirurgical la doza pre-procedural +50% pentru dou zile consecutive, n funcie de statusul hemostatic. Se continu tratamentul cu LMWH sau UFH pn cnd INR revine la nivelurile terapeutice. INR Raport Internaional Normalizat; LMWH heparin cu greutate molecular mic; UFH heparin nefracionat

Tabelul 9 - Protocoale de anticoagulare aplicate n funcie de riscul tromboembolic al pacientului Pacieni cu risc tromboembolic ridicat Greutate Pacieni cu risc tromboembolic sczut

Nadroparin Enoxaparin Nadroparin Enoxaparin (de dou ori pe zi, s.c.) (de dou ori pe zi, s.c.) (o dat pe zi, s.c.) (o dat pe zi, s.c.) (IU) (IU) (IU) (IU) <50 2850 2000 2850 4000 50-69 3800 4000 3800 4000 70-89 5700 6000 5700 4000 90-110 7600 8000 5700 4000 > 110 9500 10 000 5700 4000 IU uniti internaionale; LMWH heparin cu greutate molecular sczut; SC- subcutanat.

35

Ghidurile ESC

Trebuie luat n considerare amnarea procedurii, dac este INR este > 1.5. HGMM sau UFH se reiau la doza pre-procedural, 1-2 zile dup intervenia chirurgical, n funcie de statusul hemostatic, dar cel puin la 12 ore dup procedur. Anticoagulantele orale ar trebui s fie reluate n ziua 1 sau 2, dup intervenia chirurgical, n funcie de statusul hemostatic (n cazul n care pacientul poate lua terapie oral) la doza de ntreinere preoperator plus o doz de impuls de 50% pentru dou zile consecutive; doza de ntreinere ar trebui s fie administrat ulterior. HGMM sau UFH ar trebui s fie continuate pn cnd INR revine la niveluri terapeutice. Mai mult, tipul de procedura chirurgical ar trebui s fie luat n considerare, deoarece riscul de sngerare variaz considerabil i afecteaz capacitatea de a asigura controlul hemostatic. Proceduri cu un risc crescut de complicaii hemoragice grave sunt cele n care compresia nu poate fi efectuat. n aceste cazuri, ntreruperea tratamentului cu anticoagulante orale i legarea tratamentului cu HGMM sunt justificate. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale cu un risc sczut de sngerare grav, cum ar fi chirurgia cataractei, nicio modificare n terapie anticoagulant oral nu este necesar. La pacienii crora li se administreaz VKAs i necesit inversarea efectul anticoagulant pentru o procedur chirurgical de urgen, doze mici (2.5 - 5.0 mg) iv sau vitamina K oral este recomandat. Pentru reversia imediat a efectului anticoagulant al VKAs, tratamentul cu plasm proaspt congelat sau un alt concentrat de protrombin plus doze mici iv sau vitamina K oral este recomandat. La pacienii care primesc UFH i care necesit inversarea efectul anticoagulant pentru o procedur chirurgical de urgen, ncetarea tratamentului este de ajuns. Atunci cnd se administreaz n perfuzie, efectul anticoagulant al UFH ajunge la starea de echilibru n 4-6 h. Deci, cnd se oprete o perfuzie, coagularea ar trebui s fie normal dup 4 h. Cnd UFH este dat sc, efectul anticoagulant este mai prelungit. Pentru reversia imediat, antidotul este sulfatul de pro-

tamin. Cu toate acestea, sulfatul de protamin poate provoca reacii anafilactice cu colaps cardiovascular, mai ales dac este infuzat prea repede. Doza de sulfat de protamin poate fi calculata prin evaluarea valorii de heparin primite n ultimele 2 h. Doza de sulfat de protamin pentru inversarea efectului unei perfuzii cu heparin, este de 1 mg la 100 U de heparin sodica. n cazul n care perfuzia cu heparin a fost oprit pentru > 30 min, dar < 2 h, folosii jumtate din doza de protamin sufat; n cazul n care perfuzia cu heparin a fost oprit pentru > 2 h, dar < 4 h, folosii un sfert din doza. Doza maxim de sulfat de protamin este de 50 mg. La pacienii crora li se administreaz HGMM efectul anticoagulant poate fi inversat n termen de 8 ore de la ultima doz din cauza timpului plasmatic scazut. Dac inversarea imediat este necesar, sulfat de protamin i.v. poate fi folosit, dar activitatea antiXa nu este niciodat complet neutralizat (maximum 60-75%). Un rezumat al metodei recomandate pentru a reduce sngerarea i evenimentele tromboembolice n timpul interveniei chirurgicale este prezentat n tabelul 8.

Revascularizarea miocardic
Obiectivul principal al revascularizrii miocardice profilactice este prevenirea MI perioperator ce poate avea potenial letal. n timp ce revascularizarea poate fi deosebit de eficace n tratarea stenozelor de grad nalt, ea nu poate preveni ruperea plci vulnerabile n timpul stresului chirurgical. Mecanismul din urm a fost susinut i in cel puin jumtate din cazuri fatale de MI perioperator i ar putea explica lipsa de specificitate a tehnicilor de stress imagistic n estimarea leziunilor arterei coronare infarctate37, 127. Pacienii care sunt clinic stabili n anii de dup by-passul aorto-coronarian (CABG) au un risc diminuat de complicaii cardiace dup operaiile ulterioare non-cardiace. Datele din registrul CASS indic faptul c acest lucru este n special cazul

36 pacienilor cu afectare coronarian tripl i/sau depresia funciei LV, dar i n cazul chirurgiei cu risc ridicat128. Prin urmare, pacienii care au avut un bypass n cursul ultimilor cinci ani pot fi trimii pentru intervenie chirurgical, n cazul n care starea lor clinic a rmas neschimbat de la ultima examinare. Pacienii cu revascularizare percutan anterioar pot avea un risc mai mare de evenimente cardiace n timpul sau dup intervenia chirurgical noncardiac ulterioar, n special n cazul interveniilor chirurgicale neplanificate sau intervenie de urgen dup stentare coronarian. Dup introducerea angioplastiei, se prea c tehnicile convenionale de intervenie coronarian percutan (PCI) nu au agravat rezultatele dup o intervenie chirurgical, chiar dac au fost efectuate mai devreme de 11 de zile de la PCI129. Apariia stentarii la mijlocul anilor 1990 a schimbat n mod dramatic scenariul. ntr-adevr, ratele extrem de ridicate de mortalitate (pn la 20%) au fost raportate n legtur cu tromboza acut de stent n momentul interveniei chirurgicale n cazul n care intervenia se efectueaz la cteva sptmni de la stentarea coronarian asociat cu oprirerea ulterioar a antiagregantelor plachetare130,131. Prin urmare, este de preferat ca o intervenie chirurgical electiv sa fie amnat pentru o perioad minim de 6 sptmni i optim pn la 3 luni dup implantarea de stent metalic i ca terapia dubl antiplachetar sa fie continuat. Cnd intervenia chirurgical a fost efectuat n aceast perioad, ntreruperea tratamentului dublu antiplachetar a fost asociat cu o inciden crescut a trombozei intrastent130,131. Dup 3 luni, pacienii pot fi trimii pentru chirurgie noncardiac, cu continuarea cel puin a aspirinei132. (figura 3). n 2002, DESs au fost introduse n Europa i au devenit larg acceptate ca un instrument eficient

Ghidurile ESC

pentru reducerea restenozei n stent. Cu toate acestea, problema lor major este necesitatea terapiei prelungite duble antiplachetare cu acid acetilsalicilic i clopidogrel timp de cel puin 12 luni. Cnd intervenia chirurgical a fost efectuat n aceast perioad, ntreruperea tratamentului dublu antiplachetar a fost asociat cu o inciden crescut de tromboz intrastent. Acum este general acceptat c, dup implantare DES, o intervenie chirurgical electiv nu trebuie s aib loc dect dup cel puin 12 luni de terapie dubl antiplachetar133 (figura 3). Dup 12 luni, pacienii pot fi trimii pentru intervenia chirurgical noncardiac, cu continuarea cel puin a terapiei cu aspirin. Nevoia interveniei chirurgicale n ceea ce privete programarea sa i patologia specific (de exemplu tumori maligne, reparaii anevrism vascular) ar trebui s fie echilibrat mpotriva riscului excesiv de tromboz intrastent n timpul primului an de la implantarea DES i o considerare atent "de la caz la caz" este indicat. Discuia ntre chirurg, anestezist, cardiolog despre aceast problem este recomandat pentru a atinge un consens general. La pacienii care necesit ntreruperea temporar a aspirinei sau clopidogrelului nainte de o intervenie chirurgical sau o procedur se recomand ca acest tratament s fie oprit de cel puin 5 zile i, de preferin 10 zile nainte de procedur. Terapia poate fi reluat dup 24 de ore (sau n dimineaa urmtoare) dup o intervenie chirurgical, atunci cnd exist o hemostaz adecvat. La pacienii care au nevoie de o procedur de urgen chirurgical sau invaziv de alt natur, cu potenial de sngerare perioperator excesiv sau care pune viaa n pericol, transfuzia de trombocite sau administrarea de alte medicamente prohemostatice este recomandat134.

37

Ghidurile ESC

Figura 3 - Recomandri pentru programarea interveniei chirurgicale non-cardiace dup PCI133 PCI = intervenie coronarian percutan Recomandri cu privire la sincronizarea interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii stabili din punct de vedere cardiac/asimptomatici, cu revascularizare anterioar Recomandri Se recomand ca pacienii care au suferit un CABG n ultimii 5 ani s fie supui interveniei chirurgicale necardiace fr ntrziere Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale necardiace la pacienii cu implant de stent de tip bare metal dup cel puin 6 sptmni i, n mod ideal, la 3 luni dup intervenie Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale necardiace la pacienii cu implant de stent recent de tip drug eluting la cel puin 12 luni dup intervenie Trebuie avut n vedere i amnarea interveniei chirurgicale necardiace la pacienii ce au suferit recent o angioplastie cu balon cu cel puin 2 sptmni de la data la care a avut loc intervenia a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi CABG bypass cu grefarea arterelor coronare Clasa I I Nivelb C B

IIa

Revascularizarea profilactic la pacienii cu cardiopatie ischemic stabil

Doar dou studii randomizate au tratat rolul revascularizrii profilactice nainte de intervenia necardiac la pacienii stabili programai pentru operaie vascular. Studiul Profilaxic al Revascularizrii Arteriale Coronare (CARP) a fost

primul studiu care a comparat terapia medical optim cu revascularizarea (prin CABG sau PCI) la pacienii cu BCI stabila nainte de o intervenie chirurgical vascular major135. Din cei 5859 pacieni evaluai la 18 spitale de veterani din Statele Unite, 510 pacieni au fost randomizai la fiecare opiune de tratament. Pacienii au fost inclui pe baza unei combinaii de factori de risc

38 cardiovascular i detectarea ischemiei pe baza testrii neinvazive de ctre cardiolog. Nu a existat nici o diferen n endpointul primar al mortalitii pe termen lung la 2,7 ani dup randomizare: 22% (revascularizare) versus 23% (lipsa interveniei) (P=0,92). n plus, nu a fost nicio diferen n MI perioperativ: 12% versus 14%, respectiv (p=0,37). Al doilea studiu, DECREASE-V, a fost un studiu pilot i a aplicat o metodologie de evaluare mai precis i un management medical perioperativ mai contemporan136. Un total de 1880 pacieni programai pentru chirurgie au fost evaluai pentru prezena urmtorilor factori de risc: vrsta >70 ani, angina pectoral, antecedente de MI, insuficien cardiac congestiv compensat, terapie medicamentoas pentru diabet zaharat, disfuncie renal i atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA). n prezena a 3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau testarea la stres nuclear i n prezena ischemiei extensive (>5/16 segmente sau >3/6 perei), pacienii au fost distribuii randomizat la procedurile de revascularizare sau nerevascularizare. Lucru important, s-a iniiat terapia cu blocante i s-a continuat cu aspirin pe durata interveniei chirurgicale la toi pacienii. 75% din cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stng sau boala celor trei vase. De asemenea, 43% din pacieni au avut o fracie de ejecie redus de 35%. PCI a fost efectuat la 65% din pacieni (n=32, din care 30 aveau DES). Nu a existat nicio diferen n endpoint-ul primar compus (mortalitate din diverse cauze i MI nefatal la 30 zile): 43% pentru revascularizare versus 33% pentru nerevascularizare (P=0,30).

Ghidurile ESC

CARP a fost primul studiu care a indicat faptul c revascularizarea profilactic nainte de chirurgia vascular nu amelioreaz rezultatele clinice la pacienii stabili. Cu toate acestea, includerea n studiu s-a bazat pe indicatorii subiectivi i populaia studiului a constat dintr-un grup cu un grad de risc relativ sczut. DECREASE-V a inclus pacieni cu un grad nalt de risc cu ischemie extensiv indus de stress, aa cum s-a evaluat n urma testrii de stres neinvaziv. n ciuda cohortei de studii relativ mici, DECREASE-V i extinde concluziile CARP la o populaie cu un grad mai nalt de risc, cu majoritatea pacienilor avnd ateroscleroz i o proporie substanial disfuncia LV asimptomatic. Realizarea cu succes a unei proceduri vasculare fr revascularizarea profilactic la un pacient coronarian stabil nu nseamn c acest pacient nu va avea nevoie de revascularizare ulterior. Datele limitate de la DECREASE-V indic un fenomen de recuperare potenial tardiv n grupul tratat medical136. n ciuda lipsei mai multor date tiinifice, revascularizarea miocardic poate fi recomandat, prin urmare, la pacieni nainte de intervenia chirurgical necardiac prevzut fr complicaii i care prezint sau care au simptome persistente de ischemie extensiv,conform Instruciunilor ESC pentru tratamentele nechirurgicale. Att CARP ct i DECREASE-V au fost efectuate la nceputul interveniei chirurgicale vasculare, un tip de intervenie care prezint un risc special pentru pacientul cu cardiopatie coronarian. n ciuda acestei limitri, concluziile acestor studii pot fi probabil extrapolate ctre alte tipuri de chirurgie.

39

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la revascularizarea profilactic la pacienii stabili/asimptomatici Recomandri Se recomand revascularizarea trzie dup o intervenie chirurgical noncardiac de succes, n conformitate cu liniile directoare ESC cu privire la angina pectoral stabil Se recomand revascularizarea miocardic profilactic nainte de operaiile cu risc ridicat la pacienii cu BCI dovedit Nu se recomand revascularizarea miocardic profilactic nainte de operaia cu risc mediu, la pacienii pentru care nu s-a dovedit c sufer de BCI Nu se recomand revascularizarea miocardic profilactic nainte de operaia cu risc sczut la pacienii pentru care nu s-a dovedit c sufer de BCI a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi BCI boal cardiac ischemic Clasa IIa Nivelb C

IIb III

B B

III

Tipul de revascularizare profilactic la pacienii cu angin pectoral stabil

Ocazional, pacienii cu BCI stabil pot necesita intervenie chirurgical electiv, n sensul c o intervenie chirurgical poate fi amnat mai multe luni sau chiar pn la >1 an. Nu exist date solide pentru a ghida o strategie de revascularizare n acest caz, i recomandrile pot fi, prin urmare, bazate numai pe recomandrilor experilor. Totui, aceti pacieni pot fi ntr-o oarecare msur comparai cu pacienii care au avut revascularizare anterioar. Prin urmare, pare rezonabil s se propun un efort comun cardiovascular n conformitate cu ghidurile ESC privind angina pectoral stabil47. Bypassul ar trebui s fie efectuat pentru a mbunti prognosticul i ameliora simptomele la pacienii cu boal semnificativ de trunchi coronarian principal sau echivalentul acesteia, pentru boala trivasal coronarian semnificativ, n special n cazul funciei deprimate a LV, dup cum se menioneaz n aceste ghiduri.

PCI ar trebui s fie efectuat pentru a ameliora simptomele la pacienii simptomatici stabili cu afectarea unui singur ram sau cu boal multivasal coronarian la care intervenia este posibil din punct de vedere tehnic i la care riscul de procedur nu depeste potenialul beneficiu70. Alegerea ntre PCI i CABG, adesea o chestiune de dezbatere, va depinde de mai muli factori. Recent, au fost publicate rezultatele la un an ale studiului SINTAX, n care 1800 de pacieni cu boala trivasal sau boala coronarian de runchi comun au fost randomizai s urmeze CABG sau PCI137. Ele au indicat faptul c bypassul rmne tratamentul de alegere la aceti pacieni, dar c PCI este o alternativ valoroas. Aa cum este menionat mai nainte, ghidurile actuale privind tratamentul anginei pectorale stabile indic c ambele tratamente sunt importante. Cu toate acestea, dac PCI este efectuat naintea interveniei chirurgicale non-cardiace, utilizarea de stenturi metalice este recomandat, pentru a nu ntrzia n mod inutil intervenia chirurgical.

40

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la tipul de revascularizare profilactic la pacienii stabili Recomandri Clasa Se recomand ca interveniile PCI sau CABG s fie efectuate cu I respectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei pectorale stabile a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi CABG bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI intervenie coronar percutanat Nivelb A

Revascularizarea la pacienii cu sindroame coronariene acute

Niciun studiu nu a investigat rolul revascularizarii profilactice la pacienii cu angin pectoral instabil ce necesit intervenii chirurgicale noncardiace. Angina pectoral instabil, n special, SCA fr supradenivelare de segment ST, este considerat a fi o entitate cu risc ridicat clinic i necesit diagnostic prompt, stratificarea riscului i revascularizare. Prin urmare, atta timp ct starea clinic pentru chirurgia non-cardiac nu este amenintoare de via, trebuie s se acorde prioritate pentru diagnosticarea i tratarea corect a anginei pectorale instabile. n acest caz se vor aplica ghidurile recente ESC privind tratamentul SCA far supradenivelare de segment ST69. Piatra de teme-

lie a tratamentului include terapia antiagregant plachetar i anticoagulant, beta-blocantele i revascularizarea prompt. Trebuie acordat atenie pentru a evita anticoagularea excesiv i/sau tratamentul antitrombotic al pacienilor cu afeciuni coronariene instabile si boli concomitente chirurgicale, din cauza riscului de sngerare crescut secundar fondului bolii chirurgicale (tumori maligne, etc.) Cu excepia indicaiilor bine cunoscute menionate anterior pentru CABG de urgen, cei mai muli pacieni vor fi supui PCI. n situaia excepional de angin instabil i necesitatea pentru intervenie chirurgical non-cardiac, ar trebui s fie preferate stenturile metalice, pentru a nu ntrzia chirurgia dincolo de 3 luni.

Recomandri cu privire la revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI stabil Recomandri

Dac intervenia chirurgical necardiac poate fi amnat n condiii de siguran, se recomand ca pacienii s fie diagnosticai i tratai conform liniilor directoare privind gestionarea anginei instabile n cazul n care exist o combinaie improbabil ntre o condiie clinic ce amenin viaa pacientului, ce necesit o intervenie chirurgical necardiac urgent, i ACS, se recomand s se acorde prioritate interveniei Totui, apoi se recomand tratamentul medical agresiv i revascularizarea miocardic n conformitate cu liniile directoare privind gestionarea anginei pectorale instabile Dac se recomand PCI, se pot utiliza stenturile de tip bare metal sau chiar angioplastia cu balon
a b

Clasa
I

Nivelb
C

Clasa de recomandare Nivelul de dovezi ACS- sindrom coronarian acut, BCI boal cardiac ischemic PCI intervenie coronar percutanat

41

Ghidurile ESC

Patologii specifice
Pn acum, instruciunile au luat n discuie marcherii de risc cardiac i strategiile de reducere a riscului. Oricum, pacienii care prezentau patologii specifice nainte de intervenia chirurgical au beneficiat de o evaluare integrat i managementul patologiei lor n perioada peri-operativ. n urmtoarele seciuni, sunt luate n discuie cele mai obinuite patologii cardiovasculare.

Insuficiena cardiac cronic

Prevalena insuficienei cardiace cronice la populaia adult din Marea Britanie a fost estimat la 1,8% i aceasta crete cu vrsta. La cei peste 75 ani, prevalena ajunge pn la 8,0%. Valoarea predictiv a insuficienei cardiace pentru evenimentele cardiace peri-operatorii este bine cunoscut i este un factor important al indicilor de risc clinic, cum ar fi punctajul riscului al lui Goldman sau Detsky31,32. Un studiu evalund funcia LV nainte de intervenia chirurgical vascular din 1988 a descoperit o fracie de ejecie LV de 35% ca fiind elementul optim de predicie a evenimentelor cardiace postoperatorii138. n 2008, un alt studiu a confirmat aceste descoperiri i a conchis c pacienii n vrst cu insuficien cardiac programai pentru chirurgie vascular prezint riscuri mai mari de mortalitate operativ i reinternare n spital dect ali pacieni (inclusiv cei cu BCI) internai pentru aceeai procedur139. Nu este bine definit valoarea preoperativ previzional a insuficienei cardiace cu aceeai fracie de ejecie LV. Rezultatul pe termen lung este similar cu cel al pacienilor cu fracie de ejecie LV redus140. Aceti pacieni pot prezenta un risc cardiovascular la efectuarea interveniei chirurgicale. n absena studiilor bazate pe dovezi, comitetul recomand managementul perioperator la pacienii cu aceeai fracie de ejecie LV ca la pacienii cu fracie de ejecie redus. Abilitatea de a evalua viabilitatea miocardic n timpul testrii la stress a permis continuarea stratificrii riscului cazurilor cu disfuncie LV. Aa cum s-a artat ntr-un studiu de

295 pacieni cu o fracie de ejecie LV de peste 35% programai pentru intervenie chirurgical vascular, evenimentele cardiace post-operatorii au fost n relaie cu ischemia indus de stres i esutul cicatricial141. Oricum, a existat o relaie invers cu prezena i mrimea segmentelor disfuncionale dar viabile, artnd o funcie ameliorat fr semne de ischemie n timpul stimulrii inotropice. Folosind analiza multivariabil, numrul segmentelor ischemice a fost asociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii (OR pe segment 1,6, 95% CI 1,05 1,8), n timp ce numrul de segmente cu ameliorare susinut a fost asociat cu rezultatul ameliorat (OR pe segment 0,2, 95% CI 0,04 0,7). Stratificarea folosind testarea la stress permite medicului s identifice un subgrup de pacieni cu ameliorare susinut care au un rezultat relativ benign postoperator, spre deosebire de pacienii cu rspuns ischemic predominant. Ghidurile actuale ESC recomand folosirea inhibitorilor ACE (sau ARB la pacienii intolerani la inhibitorii ACE) i -blocante ca tratament primar la pacienii cu insuficien cardiac cronic, pentru a ameliora morbiditatea i mortalitatea91. Cu excepia cazului cnd exist contraindicaii sau intolerane, acestea trebuie date n doze optime la toi pacienii cu insuficien cardiac simptomatic i fracie de ejecie LV 40%. Poate fi adugat fie un ARB sau un antagonist de aldosteron, n funcie de starea clinic i de caracteristicile pacientului. La toi pacienii cu o fracie de ejecie LV de 35% care rmn sever simptomatici (New York Heart Association (NYHA) clasa funcional III sau IV), trebuie luat n considerare adugarea unei doze reduse de antagonist de aldosteron (n absena hiperkalamiei i disfunciei renale semnificative). Ca o opiune alternativ, adugarea unui ARB este recomandat la pacienii cu insuficien cardiac cu o fracie de ejecie LV de 40% care rmn simptomatici n ciuda tratamentului optim cu un inhibitor ACE i -blocant, cu excepia cazului cnd se administreaz un antagonist de aldosteron. Diureticele sunt recomandate la pacienii cu insuficien cardiac cu semne sau simptome de congestie.

42 S-a conchis c folosirea peri-operatorie a inhibitorilor ACE, -blocantelor, statinelor i aspirinei este asociat independent cu o inciden redus de mortalitate intra-spitaliceasc la pacienii cu disfuncie LV care sufer o intervenie chirurgical necardiac major142. Astfel, se recomand c terapiile de salvare a vieii la pacienii stabili cu insuficien cardiac s fie continuate pn la efectuarea procedurii chirurgicale i apoi pot fi reinstituite post-operator, imediat ce condiiile clinice permit acest lucru. Diagnosticul insuficienei cardiace postoperatorii este deseori dificil de dat pentru c deseori se prezint atipic i poate avea o etiologie diferit comparat cu instalarea nechirurgical. Evaluarea trebuie s includ examinarea fizic, ECG, msurile seriate ale biomarkerilor, examinarea radiologic i ecocardiografia. O atenie special trebuie acordat strii volumului pacienilor, pentru c infuzia la un volum mare este deseori necesar la nceperea procedurilor intra- i imediat post-operatorii. n perioada de dup intervenia chirurgical, fluidele administrate n timpul interveniei se pot mobiliza cauznd hipervolemie i chiar infarct, dac nu se iau msuri. Suprancrcarea cu fluide poate duce la decompensarea insuficienei cardiace cronice sau apariia insuficienei acute de novo. Insuficiena cardiac se poate dezvolta peri-operator fie imediat dup intervenia chirurgical (datorit procedurii prelungite, a ischemiei miocardice, a deplasrii rapide a fluidelor) sau cteva zile mai trziu (datorit reabsorpiei fluidelor). Conform ghidurilor ESC recente privind insuficiena cardiac, trebuie fcut o ncercare pentru a optimiza terapia farmacologic nainte de intervenia chirurgical. Acest lucru poate avea o importan special pentru -blocantele care sunt recomandate n perioada peri-operatorie la toi pacienii cu risc nalt. Pentru a evita hipotensiunea necontrolat, utilizarea de rutin a -blocantelor i.v. nu este recomandat. Este important de tiut, dac un pacient cu insuficien cardiac nu primete un -blocant, aceast terapie trebuie iniiat destul de devreme nainte ca procedura chirurgical aleas s asigure titrarea cresctoare optim a dozei.

Ghidurile ESC

Odat ce etiologia insuficienei cardiace post-operatorii este diagnosticat, tratamentul este similar procedurii nechirurgicale. Pacienii cu insuficien cardiac au un risc semnificativ mai mare de reinternare n spital dup procedurile chirurgicale. Acest lucru confirm necesitatea de a efectua o planificare atent a ieirilor din spital i urmrirea atent a pacienilor, n mod optim folosind o abordare multidisciplinar.

Hipertensiunea arterial
n general, prezena hipertensiunii arteriale nu este considerat a fi un factor de risc independent pentru complicaiile cardiovasculare n chirurgia non-cardiac. Evaluarea pre-operatorie permite identificarea pacienilor cu hipertensiune arterial, permite o cutare pentru afectarea organelor int i dovezi ale patologiei asociate cardiovasculare i permite iniierea tratamentului adecvat. Acest lucru este deosebit de important pentru cei cu factori de risc concomitenti. Nu exist dovezi clare care favorizeaz un anumit mod de tratament antihipertensiv comparativ cu altul la pacienii supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace. Pacienii cu hipertensiune arterial trebuie s fie tratai n conformitate cu ghidurile existente ale ESC143. Cu toate acestea, la pacienii hipertensivi cu BCI concomitent care au risc crescut de complicaii cardiovasculare, administrarea perioperatorie de beta-blocante este recomandat. La pacienii cu hipertensiune arterial, tratamentul antihipertensiv ar trebui s fie continuat pn n dimineaa zilei de intervenie chirurgical i reluat imediat n perioada postoperatorie144. La pacienii cu gradul 1 sau 2 de hipertensiune arterial143, nu exist nicio dovad c o ntrziere a interveniei chirurgicale, n vederea optimizrii terapiei, este benefic. n aceste cazuri, medicamentele antihipertensive trebuie continuate pe parcursul perioadei perioperatorii. La pacienii cu hipertensiune arterial de grad 3 (tensiune arterial sistolic) 180 mmHg i/sau tensiune arterial diastolic > 110 mmHg, beneficiile poteniale ale amnrii interveniei

43 chirurgicale pentru a optimiza tratamentul farmacologic ar trebui s fie puse n balan cu riscul de a ntrzia procedura chirurgical20, 144. Valvulopatii Pacienii cu VHD sunt la risc mai mare de complicaii cardiovasculare perioperatorii n timpul

Ghidurile ESC

interveniilor chirurgicale non-cardiace124. Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat la pacieni cu VHD cunoscute sau suspectate, pentru a evalua gravitatea i consecinele sale. Pe baza datelor existente, urmtoarele recomandri sunt aplicabile la aceti pacieni20, 124.

Recomandri cu privire la bolile valvulare Recomandri Clasa n prezena unei VHD sever, se recomand efectuarea unei evaluri I clinice i ecocardiografice i, dac este necesar, administrarea unui tratament nainte de intervenia chirurgical a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi VHD valvulopatie

Nivelb C

Stenoz aortic
Stenoza aortic(SA) este valvulopatia cea mai frecvent n Europa, n special n rndul populatiei vrstnice145. SA sever (definit ca aria valvular aortic < 1 cm2, < 0.6 cm2/m2 suprafaa corporal) constituie un factor de risc bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie i MI.146 n caz de operaie urgen non-cardiac la pacienii cu AS sever, astfel de proceduri ar trebui s fie efectuate sub monitorizare atent hemodinamic124. n caz de intervenie chirurgical electiv non-cardiac, prezena simptomelor este o cheie important n luarea deciziilor. La pacienii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui s fie luat n considerare nainte de intervenia chirurgical electiv. La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuirea valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate cu co-morbiditati grave sau cei care refuza, chirurgia noncardiaca ar trebui s fie efectuat numai n cazul n care este esenial. La aceti pacieni, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvulara transcateterism cardiac poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de interventia chirurgical124, 147. La pacienii asimptomatici, chirurgia noncardiac cu risc sczut si intermediar poate fi efectuat n condiii de siguran. n cazul n care o

intervenie chirurgical cu risc ridicat este planificat, este necesar n continuare o evaluare clinic n vederea nlocuirii valvei aortice. n interveniile cu risc ridicat pentru nlocuirea valvei aortice, o intervenie chirurgical electiv sub monitorizare hemodinamic strict ar trebui s fie efectuat numai dac este strict necesar. La ceilali pacieni, nlocuirea valvei aortice ar trebui s fie luat n considerare ca fiind procedura iniial124.

Stenoza mitral
Chirurgia non-cardiac poate fi efectuat fr probleme de risc la pacienii cu stenoz mitral non-semnificativ (SM) (aria valvular mitral > 1.5 cm2) i la pacienii asimptomatici cu SM semnificativ (aria valvular mitral < 1,5 cm2) i presiune sistolic n artera pulmonar < 50 mm Hg. Corecia pre-operatorie chirurgical a SM la aceti pacieni nu este indicat. Trebuie s fie amintit faptul c un control al ritmului cardiac este esenial pentru a evita tahicardia care poate provoca edem pulmonar. Controlul strict al suprancrcrii lichidiene este de asemenea important. De asemenea, apariia AF poate provoca deteriorare clinic important20, 124. Controlul anticoagularii este important la cei cu risc mare de embolism. La pacienii asimptomatici cu SM semnificativ i presiune sistolic n artera

44 pulmonar > 50 mmHg i la pacienii simptomatici, riscul legat de procedura non-cardiac este semnificativ mai mare, i aceti pacieni pot beneficia de comisurotomie mitral percutanat (sau reparare chirurgical clasic), n special nainte de intervenia chirurgical cu risc ridicat20,124.

Ghidurile ESC

detaliu n ghidurile ESC i AHA.148, 149

Aritmiile
Apariia de aritmii perioperator a fost raportat la 70% dintre pacienii supui anesteziei generale pentru diverse proceduri chirurgicale150,151. Incidena a variat ntre 16 si 62%, la monitorizarea ECG intermitent152 i 89% la monitorizarea Holter continu153.

Regurgitarea aortic i regurgitarea mitral

Regurgitarea aortic non-semnificativ (RA) i regurgitarea mitral (RM) nu cresc n mod independent riscul de complicaii cardiovasculare n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace. La pacienii asimptomatici cu RA i RM sever (clasificarea detaliat este prezentat n ghidurile ESC124) i funcie LV pstrat, intervenia chirurgical non-cardiac poate fi efectuat fr riscuri suplimentare. Pacienii simptomatici i cei care sunt asimptomatici, cu fracie de ejecie a LV sever afectat (< 30%) au risc crescut de complicaii cardiovasculare i intervenia chirurgical noncardiac ar trebui s fie efectuat numai dac este necesar124. Pacienii cu RM i RA sever pot beneficia de optimizarea terapiei farmacologice pentru a avea stabilitate hemodinamic maxim nainte de operaiile cu risc ridicat.

Aritmiile ventriculare
Aproape jumtate dintre toi pacienii cu risc nalt supui unei intervenii chirurgicale noncardiace au frecvente extrasistole ventriculare (EsV) sau TV nesusinut. Nu exist nicio dovad c EsV sau TV nesusinut sunt asociate cu un prognostic mai ru. Ghidul ACC / AHA / ESC pentru tratamentul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea morii subite cardiace recomand abordri bazate pe datele marilor trialuri clinice154. Indiferent de cauz, tahicardia ventricular monomorf sustinut (TVMS) cu compromitere hemodinamic grav trebuie s fie tratat cu promptitudine prin soc electric. 154 Amiodarona i.v. poate fi folosit pentru tratamentul iniial al pacienilor cu TVMS stabil154. Este rezonabil de administrat amiodarona i la pacienii cu TVMS care sunt instabili hemodinamic, refractari la ocuri electrice repetate, sau care nu rspund la ali ageni. n tahicardia ventricular polimorfic susinut (TVPS), cu compromitere hemodinamic prezent, ocul electric ar trebui s fie efectuat imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pacienii cu TVPS recurent, mai ales dac este suspectat ischemia sau nu poate fi exclus. Amiodarona este rezonabil pentru pacienii cu TVPS recurente n absena unui sindrom QT prelungit (LQTS) 154. Torsada vrfurilor apare rar, i ntreruperea oricrui medicament i corectarea anomaliilor electrolitice sunt recomandate. Tratamentul cu sulfat de magneziu este rezonabil pentru pacienii cu torsada vrfurilor i LQTS. Beta-blocada combinat cu pacingul este sugerat la pacienii care au torsada vrfurilor i bradicardie sinusal.

Pacienii cu proteze valvulare cardiace

Pacienii care au suferit corecia chirurgicala a valvulopatiei i au o valv protetic pot face obiectul unei intervenii chirurgicale noncardiace, fr un risc suplimentar, atunci cnd nu exist nicio dovad a disfuncie a valvei protetice sau disfuncie ventricular. La aceti pacieni, se recomand profilaxia endocarditei infecioase i o modificare a schemei de tratament anticoagulant n perioada perioperatorie, anticoagulantele orale fiind nlocuite temporar de ctre UFH i.v., UFH s.c sau HGMM s.c. n doze terapeutice.

Profilaxia endocarditei infecioase

La pacienii cu valvulopatii i cei cu valve protetice supui unei intervenii chirurgicale noncardiace, cu risc de bacteriemie, ar trebui s fie iniiat profilaxia cu antibiotice mpotriva endocarditei infecioase. Acest aspect este discutat n

45 Isoproterenolul este recomandat la pacienii cu torsada vrfurilor recurent pauzdependen, care nu au LQTS congenital154. n caz de TV perioperatorie fr puls sau fibrilaie ventricular, defibrilarea imediat este necesar.

Ghidurile ESC

Aritmiile supraventriculare
Un numr mai mare de pacieni supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace pot suferi de TSV i AF comparativ cu aritmiile ventriculare153158 . Activitatea simpatic este mecanismul primar vegetativ responsabil pentru a declana AF159. Manevrele vagale pot opri TVS n unele cazuri, iar aceste aritmii rspund bine la tratamentul cu adenozin. Cnd TSV sunt refractare la adenozin, terapia eficient pentru a opri aritmia include un beta-blocant cu aciune scurt sau un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem i verapamil) sau amiodaron i.v.160-162. Verapamilul ar trebui s fie utilizat cu pruden, din cauza efectului sau inotrop negativ. Utilizarea blocantelor canalelor de calciu nu este recomandat n TSV prin pre-excitaie / AF. Pentru AF perioperatorie, obiectivul managementului este controlul frecventei ventriculare163. Beta-blocantele i blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinicer (diltiazem i verapamil) sunt medicamente indicate pentru controlul frecvenei n AF. Digoxinul poate fi utilizat ca un medicament de prima linie doar la pacienii cu insuficien cardiac cronic, deoarece nu este eficace n statusul adrenergic, cum ar fi n timpul interveniei chirurgicale. Beta-blocantele s-au dovedit a accelera transformarea AF n ritm sinusal, dup interveniile chirurgicale non-cardiace164. n mai multe studii, administrarea pre-operatorie de beta-blocante a fost asociat cu un control mai bun al aritmiilor.165,166

ajutorul ECG. n general, bradiaritmiile perioperatorii rspund bine la tratamentul farmacologic pe termen scurt, la pacingul atrial transesofagian non-invaziv la persoanele anesteziate sau la ritmul sau pacingul transcutan non-invaziv la pacienii treji sau anesteziai160. Pacingul cardiac temporar este rareori necesar, chiar i n prezena blocului bifascicular asimptomatic preoperator sau blocului de ramur stnga167. Indicaiile pentru stimulatoarele cardiace temporare pe parcursul perioadei perioperatorii sunt n general aceleai ca i cele pentru stimulatoarele permanente168. Blocul bifascicular asimptomatic, cu sau fr bloc atrio-ventricular de gradul nti, nu este o indicaie de pacing temporar endocavitar169, 170. Stimulatoarele cardiace / cardioverterdefibrilatoarele implantabile Utilizarea electrocauterizrii unipolare reprezint un risc semnificativ pentru pacienii purttori de stimulatoare cardiace. Stimulul electric de la electrocauter poate inhiba stimulatoarele cardiace sau poate reprograma stimulatorul. Cu toate acestea, aceste probleme pot fi evitate prin poziionarea plcii electrice de pe masa chirurgical, astfel nct traversarea curentului electric va fi n afara generatorului. Pstrarea dispozitivelor de electrocauterizare departe de stimulatorul cardiac i utilizarea celei mai mici amplitudini posibile poate reduce interferena cu pacemakerul. n multe studii, autorii au recomandat setarea stimulatorului cardiac ntr-un mod asincron sau mod non-sensing la pacienii care sunt dependeni de stimulatorul cardiac i a cror ritm de baz este nestabil, precum i interogarea aparatului dup o intervenie chirurgical pentru a se asigura programarea adecvat i setarea pragului de sensing171174. n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace poate aprea interferena cu funcia defibrilatorului cardiac implantabil, ca urmare a curentului electric generat de electrocauter175,176. Defibrilatorul cardiac implantabil ar trebui s fie oprit n timpul interveniei chirurgicale i repornit n faza de recuperare nainte de externarea din secie. n plus, se recomand ca instruciunile scrise cu privire la

Bradiaritmile
Bradiaritmiile perioperatorii severe care necesit tratament au fost raportate la 0.4% din 17021 pacieni, 6.4% dintre acestia au avut starea fizic 3 sau 4 conform Asociatiei Americane a Anestezistilor.151 Aceti pacieni au fost monitorizai intraoperator i imediat post-operator cu

46 responsabilitatea de supraveghere i repornirea defibrilatorului cardiac implantabil trebuie s fie disponibile.

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la aritmiile ventriculare

Recomandri Medicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienii cu VT recurent susinut Se recomand continuarea tratamentului cu amiodaron i beta-blocante nainte de intervenia chirurgical Se recomand tahicardia QRS pentru VT dac diagnosticul este neclar Se recomand cardioversia electric prompt la pacienii cu VT susinut cu compromis hemodinamic Se recomand utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru tratamentul iniial acordat pacienilor cu VT monomorfic stabil susinut Nu se recomand utilizarea medicamentelor anti-aritmice la pacienii cu VT nesusinut Pentru pacienii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele anti-aritmice a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi VPB extrasistola ventricular, VT tahicardie ventricular Clasa I I I I IIa III III Nivelb B C C C B B A

Recomandri cu privire la aritmiile supraventriculare

Recomandri Se recomand controlarea ritmului ventricular la pacienii cu AF, fr instabilitate hemodinamic Se recomand continuarea tratamentului cu medicamente anti-aritmice administrate pe cale oral nainte de intervenia chirurgical Se recomand cardioversia electric atunci cnd se produce instabilitatea hemodinamic Se recomand manevrele vagale i tratamentul anti-aritmic pentru terminarea SVT la pacienii stabili hemodinamic a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi AF fibrilaie atrial SVT tahicardie supraventricular Clasa I I I I Nivelb A C C C

Recomandri cu privire la dispozitivele implantabile

Recomandri Clasa Se recomand interogarea dispozitivelor implantabile nainte i dup I intervenia chirurgical Se recomand ca conducerea spitalului s precizeze cine este responsabil I pentru programarea dispozitivelor nainte i dup intervenia chirurgical a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi Nivelb C C

47

Ghidurile ESC

Bolile renale
Funcia renal redus este un factor de risc independent pentru rezultatele cardiovasculare post-operatorii adverse inclusiv MI, atacul cerebral i agravarea insuficienei cardiace. n majoritatea indicilor de risc, funcia renal este luat n consideraie. n mod tradiional, aceast funcie este stabilit de concentraia de creatinin din ser. De exemplu, valoarea de referin a creatininei din ser de > 20 mg/dL (177mol/L) este utilizat la indicele Lee5. Cu toate acestea, clearance-ul evaluat de creatinin (mL/min) care cuprinde creatinina din ser, vrsta i greutatea asigur o evaluare mai precis a funciei renale dect creatinina din ser propriu-zis. Cel mai adesea se utilizeaz formula Cockcroft-Gault {[(140 vrsta n ani) x (greutatea n kilograme)]/[72 x creatinina din ser n mg/dL]} x (0.85 pentru femei) 177. O evaluare fcut asupra a 852 de subieci care urmau s fac o operaie important vascular a demonstrat o cretere n ceea ce privete mortalitatea atunci cnd creatinina din ser a fost de >2.0 mg/dL cu un OR pentru mortalitatea perioperatorie de 5.2, 95% CI 2.9-10.8178. Cu toate acestea, s-ar putea argumenta c starea pacienilor cu insuficien renal mai puin pronunat de asemenea se agraveaz n comparaie cu pacienii cu valori de creatinin n ser normale. O descretere de 10 mL/min n clearance-ul creatininei a fost asociat cu o cretere de 40% a riscului de mortalitate post-operatorie (OR 1.4, 95% CI 1.2 1.5; zona ROC: 0.70, 95% CI 0.63 0.76). Analiza curbei ROC a indicat c valoarea de referin de 64 mL/min pentru clearance-ul creatininei a dat cea mai mare sensibilitate/ specificitate n prezicerea mortalitii post-operatorii178. n plus la funcia renal pre-operatorie, deteriorarea funcie dup operaie este un factor de pronostic pentru rezultate ulterioare adverse. La 1324 de pacieni care au suportat o operaie AAA deschis electiv, clearance-ul creatininei a fost msurat pre-operator i n zilele 1, 2 i 3 dup operaie179. Pacienii au fost mprii n trei grupuri n funcie de modificarea funciei renale dup operaie n comparaie cu linia de referin. Grupul 1 a indicat o ameliorare sau nicio schim-

bare (schimbare n clearance-ul creatininei, + 10% din funcie n comparaie cu linia de referin); grupul a indicat o agravare temporar (agravare >10% n ziua 1 sau 2, apoi o complet recuperare din 10% din linia de referin n ziua 3); iar grupul 3 a cunoscut o agravare persistent (>10% descretere n comparaie cu linia de referin). Mortalitatea n timpul celor 30 de zile dup operaie a fost de 1.3, 5.0 i 12.6% n grupurile 1, 2 i respectiv 3. Modificat pentru caracteristicile liniei de referin i pentru complicaii post-operatorii, mortalitatea pe 30 de zile a fost cea mai ridicat la pacienii cu o agravare persistent a funciei renale (HR 7.3, 95% CI 2.7-19.8), urmat de cei cu agravare temporar (HR 3.7, 95% CI 1.4-9.9). n timpul anilor 6.0 + 3.4 de urmrire, 348 de pacieni (36.5%) au murit. Riscul mortalitii ulterioare a fost de 1.7 (95% CI 1.3-2.3) n grupul cu agravare persistent urmat de cei cu agravare temporar (HR 1.5, 95% CI 1.2-1.4). Acest studiu a indicat c, dei funcia renal se poate recupera complet dup operaia aortic, agravarea temporar a funciei renal a fost asociat cu o mortalitate crescut pe termen lung179. Identificarea pacienilor care ar fi avea o agravare peri-operatorie a funciei renale este important pentru a demara msuri de susinere cum ar fi meninerea unui volum intravascular corespunztor pentru perfuzia renal i pentru utilizarea vasopresoarelor. n cadrul unui studiu retrospectiv amplu, au fost evaluai factorii de risc pentru insuficiena renal acut post-operatorie n primele 7 zile dup o operaie important necardiac la pacienii cu funcie renal normal anterioar180. A fost evaluat mortalitatea din toate cazurile posibile n 1 an, 60 zile i 30 de zile. Au trecute n revist un total de 65043 cazuri n decursul anilor 2003 i 2006. Dintre acestea, 15102 de pacieni au ntrunit criteriile de incluziune; 121 de pacieni au dezvoltat o insuficien renal acut (0.8%), iar 14 au necesitat terapie de supleere renal (0.1%). Au fost identificai apte predictori independeni post-operatorii (P < 0.05): vrsta, operaia de urgen, boli de ficat, indice de mas corporal ridicat, operaie de mare risc, afeciuni ocluzive arteriale periferice i COPD care a necesitat terapie cronic cu bronhodilatator.

48 Nefropatia indus de substane de contrast, cauzat de hipoperfuzia renal i de toxicitatea tubular direct, a survenit n pn la 15% dintre pacieni cu disfuncii renale cronice ce efectuau proceduri radiografice181. ntre 0.5 i 12% din aceti pacieni au necesitat hemodializ i spitalizare prelungit. Un numr considerabil de pacieni au cunoscut o nrutire a funciei renale, posibil ducnd la insuficien renal n ultimul stadiu. Baza prevenirii const n hidratare peri-procedural i medicamente antioxidante. Recent, trei studii selectate la ntmplare au comparat efectele bicarbonatului de sodiu vs. soluia salin izotonic la fiinele umane, rezultnd ntr-o o reducere impresionant a nefropatiei indus de substane de contrast n grupul bicarbonatului de sodiu cu o inciden <2%182. Aceste rezultate au fost recent evaluate n cadrul unei probe aleatorii n mod adecvat abordate prin care s-a comparat eficiena hidratrii cu bicarbonat de sodiu vs. soluia salin izotonic n plus la N-acetilcisteina oral pentru profilaxia nefropatiei induse de substane de contrast ntr-o populaie de pacieni cu disfuncii renale cronice care au efectuat o angiografie sau intervenie coronar planificat. Un total de 502 pacieni cu un clearance de creatinin estimat de < 60 mL/min au fost alei la ntmplare pentru a primi infuzie fie cu soluie salin (0.9% NaCl) fie cu bicarbonat de sodiu nainte i dup administrarea substanei de contrast peste cel al acetilcisteinei administrat oral(600 mg b.i.d.)183Tratamentul cu soluie salin

Ghidurile ESC

izotonic a constat din clorur de sodiu de 1 mL/kg/h 0.9% pentru 12 ore nainte i dup procedur, i tratamentul cu bicarbonat de sodiu (154 mEq/L n dextroz i ap) care a constat din 3 mL/kg timp de 1 or naintea substanei de contrast, urmat de o infuzie de 1 mL/kg/h timp de 6 ore dup procedur. Nefropatia indus de substane de contrast a fost definit ca o cretere absolut a creatininei din ser > 0.5 mg/dL msurat timp de 5 zile dup expunerea la substana de contrast. Nu a fost observat nicio deosebire ntre cele dou grupuri de studiu; nefropatia indus de substane de contrast a survenit la 54 de pacieni (10.8%); 25 (10%) au fost tratai cu bicarbonat de sodiu, iar 29 (11.5%) cu soluie salin (P = 0.60). Astfel, hidratarea cu bicarbonat de sodiu plus N-acetilcistein administrata oral naintea expunerii la substanele de contrast nu a fost mai eficient dect hidratarea cu clorur de sodiu izotonic plus Nacetilcistein administrata oral pentru profilaxia nefropatiei indus de substane de contrast la pacienii cu disfuncie renal moderat. Discrepanele dintre studiile aleatorii ar putea fi explicate prin deosebirile din utilizarea concomitent de Nacetilcistein, utilizarea de substane de contrast sau disfuncia renal a liniei de referin la pacienii selectai aleatoriu. Bicarbonatul de sodiu necesit numai 1 or de pre-tratament i poate reprezenta o opiune pentru pacienii programai pentru o injecie urgent de agent sau pentru proceduri pentru pacienii tratai n ambulatoriu.

Recomandri/declaraie pentru funcia renal Recomandri Clasa Se recomand ca funcia renal pre-operatorie s fie considerat un I factor de risc cardiac independent pentru prognoza perioperatorie i pe termen lung Pentru pacienii ce risc s dezvolte nefropatie indus prin contrast (CIN), I se recomand hidratare cu clorur de sodiu izotonic (cu sau fr Nacetilicistein oral) pentru profilaxia CIN nainte de procedurile imagistice cardiace ce sunt implicate n administrarea injeciei cu mediu de contrast (de exemplu, angiografie coronarian i/sau periferic) a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi

Nivelb B

49

Ghidurile ESC

Bolile cerebrovasculare
Bolile cerebrovasculare sunt cea de a treia cauz important de deces n rile occidentale cu ~500 TIA (atac ischemic tranzitoriu) i 2400 atacuri cerebrale noi la un milion de locuitori. O treime din pacienii cu atac cerebral nou mor n decurs de 1 an, iar < 50% sunt recuperai complet i redobndesc independena. Un numr din ce n ce mai mare de pacieni de vrsta a treia sunt prevzui pentru chirurgie necardiac inclusiv cei cu boli concomitente vasculare care afecteaz circulaia cerebral. Factorii de risc pentru eveminetele cerebrovasculare tranzitorii sau permanente asimptomatice sau simptomatice perio-operatorii (TIA/atac cerebral) sunt embolismul sau compromisul hemodinamic n vase mari (arterele vertebrale, aorte, carotide i principalele artere cerebrale intracraniene) sau mici (arteriole i capilare perforate i penetrante). Dei atacurile cerebrale fatale i nefatale pot fi reduse n mod semnificativ la pacienii simptomatici cu stenoz carotidian moderat/sever asociat cu simptome ipsilaterale, n special n cazul n care sunt tratai timpuriu (2-4 sptmni dar cel puin n 3-6 luni dup apariia simptomelor), beneficiul acestui tratament chirugical/intervenional este mai mic la subiecii asimptomatici din punct de vedere neurologic. n felul acesta, msurile medicale pentru prevenirea atacului cerebral sunt de o importan general maxim i cuprind o strategie multipl, avnd ca scop controlul hipertensiunii, hiperlipidemiei, diabetului etc. Utilitatea agenilor specific antiplachetari sau anticoagulantelor a fost demonstrat n multe studii aleatorii controlate pentru prevenirea primar i secundar i poate fi chiar mrit la subiecii de vrsta a treia care sunt supui unei operaii i anestezii ne-cardiace. n afar de atacul cerebral i TIA, pot surveni modificri permanente sau tranzitorii n starea mental caracterizat prin perturbri de atenie, orientare, disfuncii ale memorii, himere, halucinaii, afazie, etc (caracteristicile de baz ale diagnosticului pentru delir), inclusiv anxietate i depresie care adeseori nu pot fi recunoscute i pot fi diagnosticate greit. Acestea se pot datora

medicaiei peri-operatorii, operaiei propriu-zise, hiper sau hipotensiunii intra-operatorii i microembolismului cerebral care cauzeaz ocluzie i ischemia vaselor mici multiple, scoase n eviden de imagistica transcranian Doppler i MRI. n operaiile cardiace, modificrile la nivel mental sunt obinuite i pot asociate cu disfuncii cognitive tranzitorii i ocazionale chiar permanente (25-30%). Este foarte probabil ca acestea s survin de asemenea la pacienii de vrsta a treia cu mare risc care sunt supui o operaie ne-cardiac. Conceptele actuale ale atacului cerebral peri-operator sunt rezumate n trei articole importante185187 n care se compar incidena atacurilor cerebrale pentru diferite proceduri operatorii (0.08-0.07% n operaiile generale, 1-5% n operaiile periferice i carotidiene i 2-10% n operaiile cardiace). Contrar credinei generale, majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raportate la hipoperfuzie, dar survin n principal n prezena unui auto-reglri cerebrale intacte187. Mecanismele ischemice i embolice sunt mult mai obinuite dect compromisul hemodinamic. Atacul cerebral ntrziat este n principal atribuit diferitelor surse de embolism cardiac urmat de hipercoagulabilitate i riscului mrit de evenimente trombogenice. Multe atacuri cerebrale rmn nediagnosticate din cauza unei lipse a simptomelor senzoriale motrice sau prezenei a unor deficite subtile neuropsihologice care sunt mai greu de identificat. O serie de factori legai de pacient i de procedur este asociat cu un risc crescut de atac cerebral peri-operator acestea trebuie investigate cu mare atenie pentru a evalua raportul risc/beneficiu individual i pentru optimizarea ngrijirii medicale, inclusiv modificarea i programarea riscului corespunztor al operaiei. O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau TIA reprezint cel mai puternic predictor pentru atacul cerebral peri-operator i trebuie identificat dup evaluarea istoriei i strii neurologice a fiecrui pacient. n astfel de cazuri i, dac exist vreun dubiu, se recomand vizualizarea suplimentar vascular i a creierului. La pacienii att cu boli carotidiene ct i cardiace, rata de decese din

50 cauze cardiace depete riscul de atac cerebral; o trecere n revist a literaturii de specialitate din 1970 pn n 2000 a indicat c pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic semnificativ sunt n mare pericol pentru evenimente cardiace fatale i nefatale (8%/an) dar nu i pentru atac cerebral (12%/an) 96. Cu toate acestea, riscul global de atac cerebral peri-operator prezint tendina de a fi exagerat. Nu exist nicio recomandare bazat pe dovezi pentru tratarea stenozei carotidiene nainte de operaia necardiac, ns exist cazuri excepionale nainte de operaia cardiac. Intreruperea agenilor antiplachetari i warfarinei anterior operaiei expune pacienii la un risc mrit de atac cerebral peri-operator. O trecere n revist a rezultatelor peri-operatorii la pacienii care necesit warfarin a indicat 0.6% evenimente tromboembolice la cei care au continuat terapia vs 7.0% la pacienii care au primit heparin i.v. ca terapie de legatur188. Este nesigur dac acest lucru se datoreaz controlului insuficient sau dozrii de administrare de hepa-

Ghidurile ESC

rin. n nlocuirile de genunchi sau coaps, utilizarea continu a terapiei moderate cu doze de warfarin n timpul periodei peri-operatorii a fost sigur i eficient i a fost similar cu cea pentru pacienii care sunt supui unor proceduri dentare, operaiilor de cataract i endoscopiei diagnostice fr ntreruperea regimului lor de ageni antiplachetari sau anticoagulante administrate oral. Operaiile ndelungate sunt asociate cu riscurile mai mari pentru atacul cerebral peri-operator; alegerea tehnicii operatorii este de asemenea important, iar tipurile de anestezii i ageni anestezici necesit o luare suplimentar n consideraie. Selectarea optim a celor mai bune nivele ale tensiunii arteriale n timpul operaiei i dup, precum i controlarea temperaturii corpului pacientului i controlul glucozei din snge, se sugereaz c reduc cazurile de atacuri cerebrale i decese incidentale. Utilizarea pre, intra i postoperatorie a agenilor antiplachetari este util. Dac agenii aa numii neuroprotectori sunt necesari sau nu constituie un subiect de controvers.

Recomandri cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu (TIA) Recomandri Clasa Nivelb Dac stenoza carotidei este de >70%, se recomand terapie I A suplimentar, de genul tratamentului anti-plachetar i/sau intervenia chirurgical Screening-ul pre-operator de rutin pentru stenoza carotidian IIb C simptomatic sau asimptomatic poate fi avut n vedere a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi

Bolile pulmonare
Co-existena bolilor pulmonare la pacienii supui unei operaii necardiace poate mri riscul de operaie. Astfel de boli includ infeciile acute respiratorii, COPD (boala pulmonar obstructiv cronic), astmul, fibroza cistic, boala pulmonar interstiial i alte condiii care produc slbirea funciei respiratorii. Bolile pulmonare pre-existente au un impact semnificativ asupra riscului peri-operator dar cel mai obinuit efect este de cretere a riscului de complicaii pulmonare postoperatorii. Aceste complicaii sunt n principal o consecin a dezvoltrii atelectazei n timpul anes-

teziei generale. Respiraia superficial post-operatorie, expansiunea redus a plmnilor i ali factori pot cauza ca i colapsul plmnilor s persiste i s promoveze infeciile respiratorii. Aceste complicaii survin n special dup operaia abdominal sau toracic, iar riscurile par s creasc la fumtori. Administrarea specific perioperatorie este necesar pentru a reduce riscurile de complicaii pulmonare. Exist unele condiii respiratorii care sunt asociate cu anomaliile cardiovasculare i care pot necesita o evaluare i o administrare a riscului cardiac n plus fa de complicaiile pulmonare propriu-zise. Dou din

51 aceste condiii sunt COPD i hipertensiunea arterial pulmonar (PAH). COPD, definit a obstrucia cilor respiratorii care nu este complet reversibil, este recunoscut uor ca o cauz major de morbiditate i mortalitate. Preponderena COPD la aduli n Europa s-a constatat c variaz ntre ~5 i 10% cu rate care au tendina de a fi mai mari la brbai dect la femei. Astfel, unul din 10 pacieni care sunt supui unei operaii necardiace poate avea COPD. Cordul pulmonar cu insuficien cardiac dreapt este o complicaie direct a COPD grav. Cu toate acestea, COPD este de asemenea asociat cu un risc crescut de boal cardiac coronar. ntr-o trecere n revist sistematic a 12 studii de urmrire a populaiei, cei cu un volum forat expirator n 1 s (FEV1) redus au avut 75% risc crescut de mortalitate cardiovascular n comparaie cu cei cu un FEV1 normal189. Debitul respirator redus de asemenea a fost asociat cu o mai mare inciden de boli cardiace coronare nefatale i atacuri cerebrale, stenoz carotidian, indice sczut glezn-bra i leziuni cerebrale ale substantei albe. Aceste asociaii survin att la femei ct i la brbai i, n ciuda unei relaii puternice n ceea ce privete fumatul att cu COPD, ct i cu CVD (boal cardio-vascular), sunt independente de factorii de risc cardiovasculari tradiionali. Pentru fiecare micorare de 10% a FEV1, mortalitatea cardiovascular crete cu ~30% i evenimentele coronare nefatale cu ~20%. La pacienii supui refacerii anevrismului aortic, s-au constatat rezultate contradictorii n ceea ce privete mortalitatea pe termen-scurt (adeseori datorit complicaiilor cardiace). De exemplu, COPD a fost asociat cu decesul operator, dar nu cu o mortalitate n 30 de zile. La pacienii cu operaie vascular n ansamblu, COPD nu a fost asociat cu mortalitatea de 30 de zile crescut. n felul acesta, n ciuda unei asociaii cu CVD, nu exist o dovad convingtoare c COPD este raportat la un risc mai mare de complicaii cardiace peri-operatorii. PAH poate fi idiopatic datorit bolilor cardiace congenitale, familiale sau asociate cu condiiile specifice cum ar fi boli vasculare de colagen. Trebuie s fie diferit fa de alte cauze de PAH

Ghidurile ESC

datorit COPD-ului, tromboembolismului i bolilor congenitale. Diagnosticul se bazeaz pe o presiune pulmonar arterial medie de >25 mmHg n starea de repaus i o presiune pulmonar blocata de < 15 mmHg. n studiile efectuate n Europa, prevalena a variat ntre aproximativ 15 i 50 de cazuri per un milion de aduli. Jumtate din cazuri au fost idiopatice. n felul acesta, prevalena este sczut i prin urmare condiia este neobinuit n practica chirurgical. PAH crete complicaiile chirurgicale, n special insuficiena ventricular dreapt, ischemia miocardic i hipoxia post-operatorie. La pacienii care au suportat o operaie de bypass cardiopulmonar, o presiune arterial medie pre-operatorie de >30 mmHg reprezint un indicator independent de mortalitate. n cadrul unui studiu asupra pacienilor cu hipertensiune pulmonar supui unei intervenii chirurgicale necardiace, dintre care peste jumtate au avut PAH, indicatorii de rezultate au inclus clasa >II funcional NYHA, operaia de risc intermediar/mare, funcia ventricular dreapt i durata anesteziei190. Exist o nevoie de cercetare n continuare a factorilor care prezic rezultate slabe. Cu toate acestea, studiul de mai sus a confirmat c astfel de pacieni sunt n mare risc, rata de complicaie cardiopulmonar perio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea de 7%. COPD-ul pre-existent este adeseori considerat n termeni de risc de complicaii pulmonare post-operatorii. Pentru riscul cardiac pre-operator, lipsa dovezilor convingtoare c COPD mrete riscul s-ar fi putut nate deoarece, la pacienii cu COPD, s-a acordat o ngrijire suplimentar n ceea ce privete administrarea cardiac, n felul acesta negnd orice asociaie. Cu toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus n indicii de risc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman, Detsky i Lee i, ntr-adevr, nu s-a constatat nicio ameliorare n ceea ce privete valorile ce prognosticare a indicelui Lee la pacienii supui operaiilor vasculare atunci cnd COPD a fost inclus191. n ceea ce privete PAH, pe de alt parte, condiia este att de neobinuit nct includerea acesteia ntr-un model de risc integrat nu a fost luat n consideraie.

52 La pacienii cu boli pulmonare care nu sunt supui unei operaii necardiace, scopul tratamentului pre-operator este de a optimiza funcia pulmonar i de a minimaliza complicaiile respiratorii. Pentru COPD, scopul tratamentului ar include eliminarea infeciei active cu antibiotice; minimalizarea wheezing-ului asociat cu orice boal reversibil utiliznd steroizi sau bronhodilatatoare inhalatorii; reducerea insuficienei ventriculului drept i stng prin diuretice; asigurarea unei oxigenri adecvate; i, n cele din urm, ncurajarea opririi fumatului nainte de operaie. n legtur cu administrarea cardiac peri-operatorie, pacienii cu COPD trebuie administrai n acelai mod ca cei fr COPD i, n particular, nu este exist nici o contraindicaie special pentru folosirea -blocantelor sau statinelor cardioselective la pacienii cu COPD93,192. PAH este incurabil, iar scopul tratamentului este de a reduce simptomele i de a ameliora capacitatea de exerciiu i funcia ventricular dreapt. Anestezia i operaia pot fi complicate prin apariia de insuficien cardiac dreapt acut datorit creterii rezistenei vasculare pulmonare n raport cu slbirea ventilaiei plmnilor, tipic pentru starea operatorie i postoperatorie a operaiei toracice i abdominale. Terapia medicamentoas specific pentru PAH cuprinde blocante ale canalelor de calciu (numai pentru civa pacieni care rspund pozitiv la testul vasoreactivitii acute), prostanoizi, anta-

Ghidurile ESC

goniti ai receptorilor de endotelin i inhibitori de fosfodiesteraz tip 5143,193. n mod ideal, pacienii cu PAH trebuie s aib un regim de tratament optimizat nainte de oricare intervenie chirurgical. De asemenea, se recomand ca terapia medicamentoas specific PAH s nu fie oprit pentru >12 ore datorit strii peri-operatorii. n cazul avansrii insuficienei cardiace drepte n perioada post-operatorie, se recomand ca dozele de diuretice s fie optimizate i, n cazul c este necesar, s fie iniiat suportul inotropic cu dobutamin. Rolul demarrii noii terapii medicamentoase PAH n perioada peri-operatorii nc nu a fost stabilit. n cazul unei insuficiene cardiace drepte grave care nu rspunde la terapia de susinere, poate fi indicat administrarea de oxid de azot inhalat temporar sau epoprostenol intravenos sub ndrumarea unui medic experimentat n tratamentul PAH. n acest caz, poate fi necesar o perioad de ntrerupere a acestor medicamente. Pacienii cu COPD i PAH au o frecven relativ ridicat de insuficien cardiac i de boli cardiace coronariene. Nu exist nicio dovad convingtoare care s indice c pacienii cu COPD prezint un risc mai mare de complicaii cardiace peri-operatorii i de deces, astfel c ei pot fi administrai n acelai fel ca pacienii fr COPD. Pe de alt parte, PAH mrete riscul peri-operator i necesit o evaluare pre-operatorie i, dac este grav, tratament peri-operator.

53 Recomandri cu privire la bolile pulmonare

Recomandri Se recomand ca pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar s beneficieze de un regim de tratament optimizat nainte de orice intervenie chirurgical n cazul n care insuficiena cardiac dreapt avanseaz n perioada postoperatorie la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar, se recomand optimizarea dozei de diuretic i, dac este necesar, iniierea sprijinului inotropic cu dobutamin n cazul insuficienei cardiace drepte severe ce nu rspunde la tratamentul de sprijin, se recomand administrarea temporar a oxidului nitric inhalat sau a epoprostenolului i.v., sub ndrumarea unui medic cu experien n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare Gestionarea speciala a riscului cardiac perioperator la pacienii cu COPD nu se recomand a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi COPD boal pulmonar obstructiv cronic Clasa I I

Ghidurile ESC

Nivelb C C

IIb

III

Monitorizarea perioperatorie
Electrocardiografia
Dei chiar i un singur ECG postoperator care demonstrez ischemie, n sala de recuperare, este de ajuns s prezic o complicaie cardiac major n timpul spitalizrii, monitorizarea ECG singur nu este suficient pentru a detecta ischemia n timp real n secia de terapie intensiv (UTIC) i intraoperator.194 - 196 n mod specific, monitorizarea ECG convenional pentru detectarea modificrilor tranzitorii de segment ST este inexact196. Dei derivaia V5 a fost cunoscut de muli ani ca cea mai bun alegere pentru detectarea ischemiei intraoperatorii197,198, un studiu a constatat c derivaia V4 a fost mai sensibil i mai adecvat dect derivaia V5 pentru detectarea ischemiei prelungite postoperator i a infarctului199. Derivaiile ECG nu sunt specifice pentru evenimente ischemice, i, n plus, evenimentele ischemice sunt dinamice i pot s nu apar ntotdeauna n aceeai derivaie. Dac este utilizat o singur derivaie pentru monitorizare, exist un risc crescut de a pierde evenimentele ischemice. Cu utilizarea combinaiilor selectate de derivatii ECG, pot fi diagnosticate cu precizie mai multe evenimente ischemice si care pot avea un rol important n managementul intraoperator. ntr-un

alt studiu, dei cea mai bun sensibilitate a fost obinut cu derivaia V5 (75%), urmat de derivaia V4 (61%), combinnd derivaiile V4 i V5 s-a crescut sensibilitatea la 90%198 . n acelai studiu, cnd au fost folosite simultan trei derivaii (II, V4 i V5), sensibilitatea a crescut la 96% 198. n mod similar, ntr-un alt studiu, n care au fost utilizate dou sau mai multe derivaii precordiale, sensibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95% pentru detectia ischemiei perioperatorii i a infarctului199. De asemenea, s-a demonstrat c monitorizarea ECG cu derivaii mai puine (doar trei derivaii) a avut sensibilitate mai mic dect monitorizarea cu 12 derivaii i de asemenea a existat o asociere semnificativ statistic, independent de valorile troponinei perioperatorii, ntre ischemia perioperatorie pe ECG cu 12 derivaii i mortalitatea pe termen lung200 - 202. Astfel, monitorizarea ECG cu 12 derivaii este recomandat n special la pacienii cu risc nalt. Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a fi limitat la pacienii care au defecte de conducere intraventriculare(de exemplu bloc de ramur stng) i ritmuri ventriculare stimulate203. Modificrile secundare ST-T, care au fost prezente la aceti pacieni, au fost cauzate de depolarizarea anormal, care a modificat i procesul de repolarizare. Modificarea segmentului ST poate limita sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST203. Deoarece detectarea modificrilor de segment ST

54 pe electrocardiogram prin inspecie vizual este slab, analiza computerizat a devenit standardul n monitoarele moderne. Monitorizarea continu automat a modificrilor ST este inclus n cele mai multe monitoare ECG noi din slile operatorii pentru a facilita detectarea ischemiei. Aceste dispozitive cresc sensibilitatea ECG de detectare a ischemiei196. ntr-un studiu, nregistrrile Holter au fost folosite ca standard de referin pentru detectarea intraoperatorie a ischemiei i modificrile segmentului ST au fost gsite a avea sensibilitate global i specificitate de 74 i respectiv 73%. Mai multe condiii au contribuit la inexactitatea monitorizrii evoluiei ST i a fost necesar modificarea suplimentar a performanei lor pentru a atinge o mai bun concordant cu analiza Holter196.

Ghidurile ESC

ntr-o serie de studii din ultimii zece ani, prezena de modificri ECG n timpul monitorizrii n cohorte cu grad ridicat de risc au fost legate cu o inciden mai mare a MI perioperator i a evenimentelor cardiace. n plus, durata modificrilor de segment ST se coreleaz pozitiv cu incidena MI perioperator.204 Prin urmare, atunci cnd apar schimbri ale segmentului ST, clinicianul ar trebui s presupun c ischemia miocardic este prezent205. Cu toate acestea, nu este clar dac monitorizarea ECG este suficient de sensibil pentru a identifica pacienii cu risc mic206,207. n plus, utilitatea acestui test n populaia general este limitat, deoarece multe studii au exclus pacienii cu modificri ECG care mpiedic evaluarea corect a ischemiei.

Recomandri cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivaii Recomandri Clasa Monitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandat pentru toi pacienii I ce urmeaz s fie supui unor intervenii chirurgicale Se recomand s se aib n vedere selectarea combinaiilor de derivaii IIa pentru o mai bun detectare a ischemiei n sala operatorie a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ECG electrocardiografie

Nivelb C B

Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian (ETE) a fost frecvent folosit ca un instrument de monitorizare n timpul interveniei chirurgicale cardiace la mijlocul anilor 1980. Cu toate acestea, puine date bazate pe dovezi sprijin utilizarea ETE n chirurgia non-cardiac. ETE are mai multe avantaje fa metodele de monitorizare alternativ, cum ar fi utilizarea cateterismului arterei pulmonare. Aceasta este rapid disponibil, relativ non-invaziv i ofer informaii multe i cuprinztoare. Cu toate acestea, dei ETE este o procedura sigur, pot s apar evenimente grave adverse. Ratele complicaiilor se refer la experiena operatorului i prezena unor boli grave esofagiene sau gastrice. Trainingul specific al utilizatorilor este obligatoriu pentru a evita interpretarea inexact a imaginilor.

Ischemia miocardic poate fi identificat prin anomalii n micarea regional a peretelui miocardic i ngroarea sa. Concordana dintre ETE intraoperatorie i ECG este foarte slab208. Att modificrile de segment ST cit i tulburrile de micare regional a peretelui miocardic pot fi prezente n absena ischemiei acute. Anomalii de micare regional a peretelui miocardic pot fi dificil de interpretat, n special n prezena bloc de ramur stng, pacingului ventricular, AF sau in caz de suprancrcare de ventricul drept. Rezoluia ischemiei nu este detectabil dac ischemia este urmat de siderare miocardic. Episoadele de anomalii noi de micare a peretelui miocardic sau agravarea lor s-au dovedit a fi destul de rare (20%) la pacienii cu risc ridicat care vor fi supui unei interventii chirurgicale non-cardiace208. Ele au fost mai frecvente la pacienii care se prezint pentru

55 intervenie chirurgical vascular aortic. Episoadele au fost slab corelate cu complicaiile cardiace post-operatorii208. Cnd se compar cu datele clinice preoperatorii i monitorizarea ECG intraoperatorie cu 2 derivaii, monitorizarea de rutin pentru ische-

Ghidurile ESC

mie miocardic cu ETE sau ECG cu 12 derivaii n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace are o valoare clinic incremental mic n identificarea pacienilor cu risc ridicat de episoade ischemice perioperatorii209.

Recomandri cu privire la ecocardiografia transesofagian i/sau perioperatorie pentru detectarea ischemiei miocardice
Recomandri Clasa Se recomand utilizarea ETE la pacienii care dezvolt schimbri ale segmentului IIa ST la monitorizarea ECG intra i perioperatorie Se recomand utilizarea ETE la pacienii cu risc ridicat de dezvoltare a ischemiei IIb miocardice, care sunt supui unor intervenii chirurgicale necardiace majore a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ECG electrocardiografie, ETE ecocardiografie transesofagian Nivelb C C

ETE este recomandat dac apare instabilitate hemodinamic acut sau sever, sau anomalii ca pun n pericol viaa n timpul sau dup intervenia chirurgical210. Principalul avantaj al ETE comparativ cu cateterismul arterei pulmonare este evaluarea mai cuprinztoare a structurii i funciei cardiace. Ea d informaii rapid disponibile despre disfuncia regional sau global, a VS i / sau VD, prezena de trombi cardiaci sau tamponad cardiac, precum i estimarea presarcinii prin msurarea volumului final diastolic. Au fost propui numeroi indici pentru funcia ventricular i atrial. Cu toate acestea, cei mai muli parametri sunt dependeni de sarcin. Rolul ETE n monitorizarea hemodinamic la pacienii cu risc este mai controversat. Sistemele automatizate de analiz exist, dar nu sunt nc suficient validate. Nu exist dovezi c monitorizarea hemodinamic prin ETE stratific cu precizie riscul sau prezice evoluia. ETE poate fi util n sala operatorie la pacienii cu leziuni valvulare severe. Condiiile volemice n timpul anesteziei generale difer de cele prezente n evaluarea preoperatorie. Regurgitarea mitral funcional i ischemic sunt de

obicei, reduse n timpul anesteziei generale. Regurgitarea mitral organic poate crete ns. n managementul regurgitrii mitrale severe, fracia de ejecie a LV supraapreciaz funcia LV, iar ali parametri pot fi mai precii, cum ar fi vitezele esutului miocardic sau deformarea miocardic obinute prin tehnica doppler tisular sau speckle tracking 2D, o metod ce nu este dependent de unghiul de interceptare. Aceste tehnici sunt promitoare, dar mai este necesar o validare suplimentar nainte de a fi utilizate de rutin. La pacienii cu stenoz aortic sever, urmrirea presarcinii este important n timpul interveniei chirurgicale. Monitorizarea volumului terminaldiastolic a LV poate fi mai precis dect cea a presiunii capilare pulmonare. Un ritm cardiac corespunztor este esenial la pacienii cu stenoz mitral i regurgitare aortic: o durat lung diastolic n prima i o durat scurt diastolic n cea din urm. Cnd sunt probleme cu controlul necorespunztor a frecvenei cardiace, ar trebui s fie evaluate consecinele: modificri n gradientul mediu transmitral i a presiunilor arteriale pulmonare n stenoza mitral i modificri n volumele LV i a indicilor funciei LV n regurgitarea aortic.

56

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la ecocardiografia transesofagian i/sau perioperatorie la pacienii ce sufer de sau cu risc de instabilitate hemodinamic
Recomandri ETE este recomandat atunci cnd tulburrile hemodinamice severe, susinute i acute, apar n timpul interveniei chirurgicale sau n perioada peri-operatorie Monitorizarea ETE poate fi avut n vedere la pacienii cu risc ridicat de tulburri hemodinamice semnificative n timpul i dup intervenii chirurgicale necardiace majore Monitorizarea ETE poate fi avut n vedere la pacienii care prezint leziuni valvulare severe n timpul procedurilor chirurgicale necardiace majore, nsoite de tulburri hemodinamice severe a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ETE ecocardiografie transesofagian Clasa I Nivelb C

IIb

IIb

Cateterismul cordului drept

Majoritatea episoadelor ischemice postoperatorii sunt silenioase i nu sunt nsoite de modificri n ceea ce privete presiunea blocata n capilarele pulmonare. Cateterizarea cardiac dreapt nu este recomandat pentru monitorizarea pacienilor cu ischemie intra-operatorie. Desigur, att un studiu observaional amplu, ct i experiena clinic aleatorie din mai multe centre nu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cateterizrii cardiace drepte dup o operaie major necardiac211,212. O analiz de caz a fost ntreprins asupra unui sub-grup de pacieni dintr-un studiu observaional care a suportat amplasarea unui cateter arterial pulmonar i care a fost corelat cu un numr similar de pacieni care nu au suportat o cateterizare cardiac dreapt. Pacienii, care au fost adaptai pentru procedura chirurgical i aplicarea cateterizrii, au demonstrat o mai mare inciden de insuficien cardiac post-operatorie i de evenimente necardiace n grupul supus cateterizrii211. n cadrul studiului aleatoriu, nu s-a constatat nici o diferen n ceea ce privete mortalitatea i durata de edere n spital, ns pacienii supui cateterizrii cardiace drepte au prezentat o mai mare inciden de embolism pulmonar212.

Dereglarea metabolismului glucozei

Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru complicaiile cardiace peri-operatorii i deces. Aceast condiie promoveaz ateroscleroza, disfuncia endotelial i activarea de trombocite i a citokinelor pro-inflamatorii. Stresul chirurgical este asociat cu stresul hemodinamic i vasospamul, i ulterior amplific starea protrombotic, n timp inhib fibrinoliza. Acest lucru poate conduce la instabilitatea plcilor coronare preexistente, la formarea trombusului, ocluziunea vaselor i MI. De asemenea, hiperglicemia n absena diabetului diagnosticat joac un rol important, accetund nevoia de tratament preoperator a hiperglicemiei acolo unde este posibil. Acest lucru este ilustrat de studiile asupra pacienilor cu nivele de glucoz pre-diabetice care sunt supui unei operaii vasculare i nevasculare necardiace, artnd o cretere de ~2 pn la 4 ori n ceea ce privete riscul de ischemie miocardic, eliberarea de troponin, evenimente cardiace pe termen lung i de 30 de zile i riscul de deces sau mortalitate cardiovascular n special213,214. Ceea ce este important, tolerana diminuat la glucoz este adesea identificat numai dup testul de ncrcare cu glucoz. Bolile critice reprezint o alt condiie caracterizat printr-o hemostaz de glucoz dereglat (diabet de stres sau diabet de

57 leziuni) care se dezvolt indepedent de diabetul diagnosticat ulterior i n mod repetat a fost identificat ca un factor de risc important pentru morbiditate i/sau mortalitate. Datele obinute de la Fundaia Internaional a Diabetului au artat o prevalen mare i n cretere a diabetului n Europa, crescnd de la 7.8% n 2003 la 8.4% n 2007 cu o prevalen estimat la cel puin 9.1% n 2025215. Mai mult de 30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate, indicnd o subestimare a problemei. Cu ~48 de milioane de persoane afectate, diabetul a devenit una dintre cele mai importante cauze de mortalitate i morbiditate din Europa. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ~50% dintre aceti pacieni mor de CVD (boli cardiovasculare). S-a stabilit c chirurgia la pacienii cu diabet este asociat cu edere ndelungat n spital, utilizarea resurselor de nalt nivel de ngrijire medical i mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai recent, accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemia n sine. Hiperglicemia nou aprut, comparat cu hiperglicemia la diabeticii cunoscui, poate avea un risc mai mare de reacii adverse216. Evidenele pentru controlul strict al glucozei din snge pentru pacienii fr diabet cunoscut care sunt supui unei operaii necardiace sunt n mare msur extrase din studiile asupra pacienilor bolnavi critici217. n 2001, studiul prospectiv de referin Leuven a demonstrat avantaje clinice majore pentru pacienii din ICU (unitate de ngrijire intensiv) supui unei operaii a cror nivele de glucoz din snge au fost meninute la normal (5.0 6.0 mmol/L; 90 100 mg/dL) cu terapie intensiv de insulin, n comparaie cu pacienii care au primit administrare de glucoz convenional i care au dezvoltat hiperglicemie (8.3 8.9 mmol/L; 150 160 mg/dL)218. Aceste avantaje au cuprins o mortalitate mai mic n spital i n ICU i prevenirea unor complicaii asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice, infecii grave, insuficien renal acuta i dependena prelungit de ventilaie mecanic i ngrijire intensiv). De asemenea, rezultatele pe termen lung s-au mbuntit dup cum arat sub-grupul de chirurgie cardiac. Cinci ani mai trziu, grupul Leuven a raportat constatri din ICU medical,

Ghidurile ESC

indicnd prevenirea morbiditii dar nu s-a constatat niciun avantaj n ceea ce privete mortalitatea din control intensiv al glucozei cu excepia unui sub-grup care a necesitat ngrijire critic pentru > 3 zile219. n baza acestor experiene, s-au fcut recomandri avnd ca scop un control strict al glicemiei. O serie de studii observaionale de implementare asupra managementului strict al glicemiei sau studii aleatorii la scar mic la grupurile selectate de pacieni ICU au venit n sprijinul avantajelor clinice ale studiilor Leuven217. Analiza global a studiilor Leuven a indicat o reducere a mortalitii i morbiditii pentru majoritatea sub-grupurilor de diagnostic clinic major, inclusiv boli sau operaii cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/hepatice, neoplazii active i sepsisul la intrarea n ICU. Pacienii cu diabet cunoscut au prezentat tendina de a experimenta o mai mic morbiditate, ns un avantaj de supravieuire a reieit ca fiind inexistent. Toate studiile care au fost descrise mai sus au iniiat control glicemiei dup intrarea n ICU. Momentul nceperii terapiei cu insulin este controversat, ns un studiu recent medical ICU a indicat mai bune rezultate atunci cnd acesta a fost iniiat n primele 48 de ore dect dup 48 de ore. Controlul strict al glucozei intra-operatorii poate oferi avantaje suplimentare dar a reieit ca fiind o provocare i, pn n prezent, studiile au fost n principal stabilite pentru operaiile cardiace. Controlul glicemic intra-operator moderat n timpul CABG (necontinuat n ICU) a rezultat ntr-o nevoie micorat pentru sincronizare, o mai mic inciden de AF i infecii, scurtarea ederii n ICU i n spital i a diminuat evenimentele ischemice recurente pe termen lung. n contrast, implementarea controlului glicemic n timpul operaiei cardiace suprapus peste controlul glicemic n ICU post-operator nu a redus n continuare mortalitatea sau morbiditatea pre-operatorie220. n cadrul unui studiu observaional, un control mai strict al glucozei n timpul transplantului de ficat a fost asociat cu o rat de infecie mai mic i o mortalitate de 1 an mai mic dect controlul slab glicemic221. Studiile din literatur de specialitate asupra ngrijirii critice au demonstrat efectul negativ al

58 hiperglicemiei datorit unui efect advers asupra funciei hepatice i renale, funciei endoteliale i reaciei imune, n special la pacienii fr diabet. n cadrul studiilor Leuven, riscul de deces i gradul de hiperglicemie au fost corelate n mod pozitiv. Demonstraia precis c controlul glicemic dect efectele directe ale insulinei a mediat avantajele de supravieuire i majoritatea avantajelor de morbiditate a terapiei cu insulin a fost oferit ntr-o model pe iepure cu o boal critic222. O serie de factori de risc pentru evenimentele cardiace dup operaia necardiac sunt atenuai o dat cu controlul strict al glucozei din snge n timpul ICU, inclusiv leziunile/disfunciile endoteliale, PCR i dimetilarginina asimetric, n afara efectelor asupra deteriorrilor mitocondriale, profilului lipidic al serului i rspunsul cortizolului. Nu au fost observate efecte, ci numai efecte marginale, asupra citokinelor, coagulrii i fibrinolizei. Recent, rezultatele favorabile ale constatrii Leuven care utilizeaz control strict al glucozei au puse sub semnul ntrebrii. Investigatorii studiului NICE-SUGAR au ales la ntmplare >6000 de pacieni (63% ICU medical i 37% ICU chirurgical) analiznd fie controlul strict al glucozei (nivel int de glucoz, 4.5-6.0 mmol/L; 81 108 mg/dL), fie controlul convenional al glucozei (nivel int de glucoz, 8.0-10.0 mmol/L; 144 180 mg/dL)223. Pacienii au fost selectai aleatoriu pentru tratament n decurs de 24 de ore dup admitere utiliznd infuzii de insulin i.v. pentru controlul glucozei. Punctul final primar, decesul dup 90 de zile dup selectare, a fost mrit cu controlul intensiv al glucozei (27.5%) n comparaie cu 24.9% cu controlul convenional. Nu a existat diferene de morbiditate ntre cele dou grupe de studiu i, prin urmare, mortalitatea n exces a rmas ne-explicat. Dup cum ne putem atepta, hipoglicemia(<40 mg/dL) a survenit la mai muli pacieni n grupul cu control intensiv dect n grupul cu control convenional (6.8% fa de 0.5%, P <0.001). Baza studiului NICE-SUGAR a constat n conceptul la scar mare i pe mai multe centre care au utilizat un protocol de infuzie de insulin asistat de calculator. Cu toate acestea, acest protocol a utilizat un algoritm dac-atunci bazat pe glucometre inexacte i unice nestandardizate

Ghidurile ESC

pentru msurtorile de glucoz din snge. n plus, studiul NICE-SUGAR a avut un design deschis, un mic dezechilibru ntre grupuri n ceea ce privete terapia cu corticosteroizi, iar 10% dintre pacienii selectai aleatoriu pentru controlul intensiv al glucozei au ntrerupt studiul. Diferenele n ceea ce privete rezultatele dintre cele dou studii necesit o explicaie. (i) Experienele Leuven au fost realizate ntr-un singur centru cu ngrijire standardizat care a cuprins nutriie parenteral timpurie care a suplimentat alimentarea enteral, n timp ce n studiul NICE-SUGAR a predominat nutriia enteral care a rezultat n alimentaie hipocaloric n special n prima sptmn dup intrarea n ICU. (ii) inta pentru introducerea de insulin n grupa de tratament standard a fost diferit, insulina fiind susinut n studiul Leuven numai atunci cnd glucoza din snge a depit pragul renal de >215 mg/dL, o abordare care i-a n consideraie hiperglicemia ca o adaptare benefic posibil n timp ce n studiul NICE-SUGAR s-a utilizat o int de 144 180 mg/dL n grupul standard, care a rezultat n 70% dintre pacieni care au primit insulin i atingnd un nivel de glucoz n snge mediu de 8.8 mmol/L (144 mg/dL). (iii) De asemenea n grupul de intervenie NICE-SUGAR, conformarea la terapie a fost mult mai sczut dect n studiile Leuven, ceea ce a rezultat ntr-un nivel mediu de glucoz de 6.6 mmol/L (118 mg/dL) i o foarte mare suprapunere de nivele de glucoz n grupa de control. (iv) Utilizarea de glucometre inexacte n studiul NICE-SUGAR ar fi putut ndruma greit terapia cu insulin i ar fi putut omite hipopotasemia, o cauz posibil a mortalitii cardiovasculare n exces, care este prevenit cu utilizarea de analizatoare pentru gazele sangvine pentru msurarea glucozei.

59
(v) Experiena asistenei medicale n ceea

Ghidurile ESC

ce privete interveniile n studiul NICESUGAR a fost mult mai mic dect n studiile Leuven n ceea ce privete numrul limitat de pacieni recrutat/ centru (<15% din toi pacienii monitorizai n ICU participante) n comparaie cu 70-95% din studiile Leuven. Rezultatele experienelor NICE-SUGAR pot sugera c controlul intensiv al glucozei ar putea afecta pacienii admii n ICU, n ceea ce privete decesul, atunci cnd nivelele de glucoz se afl sub domeniul de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL). n contrast, evidenele derivate din studiile anterioare sugereaz c avantajul clinic al meninerii

normoglicemiei (4.4-6.1 mmol/L; 80-110 mg/dL) n comparaie cu hiperglicemia tolerat de pn la 11.9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienii aduli bolnavi critic (Tabelul 10). Pn la obinerea de date care s clarifice motivele pentru rezultatele diferite dintre studii, se recomand ca tratamentul glucozei din snge n ICU s fie optimizat, evitndu-se extremele de hiperglicemie i de hipoglicemie. Date disponibile indic c aceast terapie trebuie demarat imediat dup admiterea n ICU. Se recomand s se urmreasc un nivel de ~8.0 mmol/L (144 mg/dL) pentru setri i pentru populaiile de pacieni care sunt comparabile cu cele studiate n NICE-SUGAR.

Tabelul 10 - Beneficii clinice ale tratamentului intensiv cu insulin la pacienii cu afeciuni critice, cu diagnostic necardiac la internarea n ICU
Internare ICU 3 zile CIT (n= 643) 27,4% 38,7% 11,2% 51,3% Valoare P IIT (n= 648) 22,7% 32,1% 7,3% 34,4% 10,6% 7 (3-13) 8 (4-15)

Mortalitate ICU Mortalitate n spital Tratament de supleere renala Afeciuni critice polineuropatiea Bacteriemie 13,5% 8 (4-17) Ventilaie mecanic (zile)b Zile de spitalizare n ICU (zile)b 9 (4-18) a Procent de screening b median (interval intercuartilic) CIT terapie convenional cu insulin ICU unitate de terapie intensiv IIT terapie intensiv cu insulin

0,05 0,01 0,02 <0,01 0,11 0,01 0,05

Recomandri cu privire la controlul glicemiei

Recomandri Se recomand prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei [nivele vizate de I cel puin 10,0 mmmol/L (180mg/dL)] cu tratament intensiv cu insulin la aduli dup o operaie cu risc ridicat sau dup o intervenie chirurgical major, complicat, ce a necesitat internarea n unitatea de terapie intensiv Se recomand prevenirea intraoperatorie a hiperglicemiei cu insulin IIb Se recomand prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei cu insulin dup o IIb operaie electiv simpl a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ICU unitate de terapie intensiv Clasa B Nivelb

C C

60

Ghidurile ESC

Anestezia
O evoluie peri-operatorie optim rezult din strnsa cooperare dintre cardiologi, chirurgi, specialii n boli pulmonare i anesteziti. Evaluarea riscului pre-operator i optimizarea pre-operatorie a bolilor cardiace trebuie efectuat mpreun. Exist un numr mic date clare bazate pe dovezi n sprijinul alegerii unei abordri perioperatorii anume i astfel c sunt disponibile o serie de opiuni. Experienele efectuate la ntmplare suficient de poteniale consacrate relaiei poteniale dintre evaluarea pacienilor i administrarea peri-operatoriu nc nu sunt suficiente pentru pacienii cardiaci supui unei operaii necardiace.

Managementul anestezic intraoperator

Alegerea unui agent anestezic s-a considerat ca fiind de mic importan n ceea ce privete evaluarea pacienilor innd cont c funciile vitale sunt sprijinite n mod corespunztor. Exist o eviden contradictorie n ceea ce privete operaia cardiac asupra faptului dac o metod specific este avantajoas n bolile cardiace, ns nu exist nicio eviden asupra superioritii unui agent anestezic specific n chirurgia necardiac224,225. Majoritatea tehnicilor anestezice reduc tonul simpatic, conducnd la vasodilataie i reducerea presiunii sangvine sistemice. n felul acesta, administrarea anestezic trebuie s asigure o ntreinere corespunztoare a presiunii de perfuzie a organelor.

Tehnicile neuraxiale
Anestezia spinal i epidural de asemenea induce un blocaj simpatic. n funcie de dimensiunea blocajului, aceasta induce vasodilataie periferic cu o cdere a presiunii sangvine. Atunci cnd se ajunge la nivelul 4 al dermatomului toracic, va aprea o reducere a impulsului simpatic cardiac mpreun cu reducerea ulterioar a contractilitii miocardice, a ritmului cardiac i o schimbare a

presarcinii cardiace. Viteza i puterea blocajului simpatic va depinde de doz i de medicamente precum i de condiia pacientului. Exist o eviden contradictorie n ceea ce privete efectul blocajelor neuraxiale la pacieni dup operaia necardiac. O meta-analiz a relevat o supravieuire semnificativ mbuntit i o inciden redus a complicaiilor post-operatorii tromboembolice, cardiace i pulmonare cu blocajul neuraxial n comparaie cu anestezia general226. O critic important a acestui studiu a fost includerea de studii mai vechi care ar fi putut avea rezultate nevalabile pentru practica curent. O recent analiz a grupurilor mari de pacieni (10564 pacieni fr i 2253 pacieni cu analgezie epidural) care au suportat o rezecie de colon a confirmat rata de supravieuire ameliorat cu analgezie epidural la 7 i 30 de zile dup operaie dar nu a fost posibil s se identifice cauza decesului227. De asemenea, morbiditatea cardiac nu a fost diferit ntre cele dou grupuri. Studii aleatorii i o meta-analiz a unor experiene clinice aleatorii pe pacieni ce au suportat operaii necardiace, comparnd rezultatele cu tehnicile anestezice regionale i generale, au indicat puine dovezi consistente de ameliorare i de morbiditate i mortalitate redus postoperatorie228-230. S-a estimat c numrul de pacieni necesar pentru o experien clinic aleatorie pentru determinarea faptului dac analgezia i anestezia epidural ar putea afecta mortalitatea la pacienii care sunt supui unei intervenii chirurgicale vasculare de mare risc ar fi ~24000 n timp ce admiterea a 1.2 milioane ar fi necesar ntr-o procedur cu risc sczut227. n felul acesta, studiile curente sunt subpotenate pentru o analiz valid a riscului de deces pentru procedurile cu risc chirurgical sczut. Nici un studiu nu a demonstrat clar diferena dintre rezultatele obinute cu diferite tehnice de monitorizare, cu administrarea fluidelor sau strategii de transfuzie. Majoritatea studiilor au avut inte terapeutice predeterminate diferite, adeseori necesitnd suport inotropic, un factor care ar putea fi important pentru rezultate212. Importana unei administrri anesteziologice calificate n meninerea corespunztoare a circulaiei este adeseori scoas n eviden231.

61

Ghidurile ESC

Managementul durerii postoperatorii

Durerea post-operatorie reprezint o preocupare major raportat la 5-10% din pacieni. Aceasta poate mri impulsul simpatic i poate ntrzia recuperea232,233. Dovada c durerea cauzeaz complicaii ale organelor dup operaie este mai puin evident. Analgeziile neuraxiale cu opioide/anestezice locale i/sau 2-agonisti, opioide i.v. singulare sau n combinaie cu medicamentele anti-inflamatorii nesteroide par a fi cele mai eficiente. Avantajul tehnicilor analgezice invazive trebuie cntrite n raport cu pericolele poteniale. Acest fapt este de o special importan atunci cnd se ia n consideraie utilizarea blocajului neuraxial la pacienii sub terapie antitrombonic cronic datorit potenialului crescut unui hematom neuraxial. Acest lucru depete scopul acestor orientri de oferire de recomandaii pentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienii cu perturbri de coagulare. Analgezia controlat de pacient reprezint o alternativ pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Recentele meta-analize asupra experienelor aleatorii controlate au artat c analgezia

controlat de pacieni are o serie de avantaje n ceea ce privete satisfacia pacientului fa de analgezia controlat de asistenta medical sau analgezia la cerere234. Nu s-a demonstrat nicio deosebire n ceea ce privete morbiditatea sau rezultatul final. Analgezia controlat de pacient reprezint o alternativ adecvat pentru pacienii i situaiile nepotrivite pentru anestezia regional. Procedurile de urmrire i documentarea efectelor ar trebuie stabilite232,235-237. Medicamentele antiinflamatorii nesteroide i inhibitorii ciclooxigenaz-2 (COX-2) au potenialul de a facilita insuficiena cardiac i renal precum i evenimentele tromboembolice, iar acestea trebuie evitate la pacienii cu ischemie miocardic. Inhibitorii COX-2 cauzeaz o mai mic ulceraie gastrointestinal i bronhospasme. Rolul final al acestor medicamente n tratamentul durerii post-operatorie la pacienii cardiaci care au suportat operaii necardiace nu a fost definit. Medicamentele trebuie evitate la pacienii cu deficiene renale i cardiace, la pacienii de vrsta a treia, la pacienii tratai cu diuretice, precum i la pacienii o hemodinamic instabil238.

Recomandri cu privire la anestezie

Recomandri Se recomand efectuarea unei anestezii epidurale toracice n cadrul interveniilor chirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienii cu boli cardiace Nu se recomand utilizarea medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidale i a inhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii postoperatorii la pacienii cu insuficien renal i cardiac, ischemie miocardic, la pacienii n vrst i nici la pacienii care iau diuretice sau au o hemodinamic instabil a Clasa de recomandare b Nivelul de dovezi ICU unitate de terapie intensiv COX-2 ciclooxigenaz-2 Clasa IIa III Nivelb A B

Algoritm de diagnostic
Figura 4 prezint ntr-o form algoritmic o abordare n etape bazat pe dovezi pentru a determina care pacient beneficiaz de testarea cardiac, revascularizare coronarian i terapie cardiovascular nainte de intervenia chirurgical. Pentru fiecare pas comisia a inclus nivelul cu recomandrile i puterea evidenelor pe care le

gsim n tabelul 11. Pasul 1. Trebuie s fie evaluat urgena procedurii chirurgicale. n caz de urgen, factorii specifici pacientului sau interveniei chirurgicale va dicta strategia, i nu vor permite alte teste cardiace sau tratament. n aceste cazuri, cardiologul ofer recomandri cu privire la gestionarea medical perioperatorie, de supraveghere a evenimentelor cardiace i continuarea terapiei medicale cronice cardiovasculare.

62

Ghidurile ESC

Figura 4 - Rezumatul evalurii preoperatorii a riscului cardiac i managementul perioperator

63

Ghidurile ESC

Pasul 2. n cazul n care starea pacienilor este instabil, aa cum este prezentat n tabelul 12, aceast condiie ar trebui s fie clarificat i tratat corespunztor nainte de intervenia chirurgical. Exemple sunt sindroamele coronariene acute, insuficien cardiac decompensat, aritmii severe sau boli valvulare simptomatice. Acest lucru conduce de obicei la anularea sau ntrzierea procedurii chirurgicale. De exemplu, pacienii cu angin pectoral instabil ar trebui s fie trimii la coronarografie pentru a evalua opiunile terapeutice. Opiunile de tratament ar trebui s fie discutate ntr-o echip multidisciplinar, care implic toi medicii de ngrijire perioperatorie, pentru c

interveniile ar putea avea implicaii pentru ngrijirea anesteziologic i chirurgical. De exemplu, iniierea tratamentului dublu cu antiagregante plachetare dup plasarea de stent coronarian ar putea complica anestezia loco-regional sau alte proceduri chirurgicale specifice. n funcie de rezultatul acestei discuii, pacienii se pot adresa pentru intervenie coronarian, i anume CABG, angioplastie cu balon sau plasarea de stent, cu iniierea tratamentului dublu cu antiagregante plachetare n cazul n care procedura chirurgical poate fi amant, sau direct pentru intervenia chirurgical n cazul n care ntrzierea este incompatibil cu tratamentul medical optim dorit.

Tabelul 11 - Rezumat al evalurii riscului cardiac pre-operator i al managementului peri-operator

64 Tabelul 12 - Condiii cardiace instabile Angin pectoral instabil Insuficien cardiac acut Aritmii cardiace semnificative Boal cardiac valvular simptomatic Mia recent i ischemie miocardic rezidual a MI n termen de 30 zile, conform definitiei universale a MI Pasul 3. Se determin riscul interveniei chirurgicale (tabelul 4). Dac riscul cardiac a procedurii estimat la 30 de zile, la pacienii cardiac stabili este sczut, < 1%, este puin probabil c rezultatele testelor vor schimba managementul pacientului i ar fi oportun s se realizeze procedura chirurgical planificat. Cardiologul poate identifica factorii de risc i oferi recomandri cu privire la stilul de via i tratament medical conform ghidurilor ESC de ngrijire postoperatorie pentru a mbunti rezultatele pe termen lung. Pasul 4. Analiza capacitii funcionale a pacientului. Dac pacientul asimptomatic sau stabil cardiac are o capacitate funcional moderat sau buna, > 4 METs, managementul perioperator este puin probabil s fie modificat pe baza rezultatelor testelor, indiferent de intervenia chirurgical planificat. Chiar i n prezena unor factori clinici de risc, este necesar s se adreseze pacientul pentru operaie. La pacienii cu BCI sau factor(i) de risc, terapia cu statine i un regim titrat cu doze mici de beta-blocant poate fi iniiat naintea interveniei chirurgicale, dup cum se menioneaz n tabelul 11. Pasul 5. Se recomand ca tratamentul cronic cu aspirina s fie continuat. ntreruperea tratamentului cu aspirina ar trebui s fie luat n considerare doar la pacienii la care hemostaza este dificil de controlat in timpul operatiei. Pasul 6. La pacienii cu o capacitate funcional moderat sau slab, se ia n considerare riscul procedurii chirurgicale, astfel cum este subli-

Ghidurile ESC

niat n tabelul 4. Pacienii programai pentru interventii chirurgicale cu risc intermediar pot fi supusi operatiei; terapia cu statine i un regim titrat cu doze mici de beta-blocante pare adecvat nainte de intervenia chirurgical. La pacienii cu disfuncie sistolic a VS, manifestat prin fracie de ejecie a VS < 40%, sunt recomandai nainte de intervenia chirurgical inhibitorii ECA (sau ARBs la pacienii cu intoleran la inhibitorii ECA). La pacienii cu unul sau mai muli factori de risc clinici, ECG iniial preoperator este recomandat pentru a monitoriza schimbrile n perioada perioperatorie. La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical de mare risc, aa cum este descris n tabelul 4, factorii de risc clinici sunt notai n tabelul 13. La pacienii cu pn la doi factori de risc clinici, tratamentul cu statine i un regim titrat cu doze mici de beta-blocante sunt recomandate nainte de intervenia chirurgical. La pacienii cu disfuncie sistolic a VS, manifestat prin fractie de ejecie a VS < 40%, inhibitorii ECA (sau ARBs la pacienii cu intoleran la inhibitori ai ECA) sunt recomandai nainte de intervenia chirurgical. Trebuie luat n considerare testarea non-invaziv la pacienii cu > 3 factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea noninvaziv poate fi, de asemenea, luat n considerare nainte de orice procedur chirurgical sau schimbarea managementului perioperator n ceea ce privete tipul interveniei chirurgicale i tehnica de anestezie.

65

Ghidurile ESC

Tabelul 13 - Factorii de risc clinic Angin pectoral MIa anterior Insuficien cardiac Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu Disfuncie renal (creatinin seric > 170 umol/L sau 2mg/dL sau o clearance de creatinin de <60 mL/min) Diabet zaharat ce necesit tratament cu insulin a Potrivit definiiei universale a MI. de care, terapia dual antiagregant este Pasul 7. Interpretarea rezultatelor recomandat. Dup aceast perioad, cel puin testelor non-invazive de stress. Pacienii fr terapia cu aspirina ar trebui s fie continuat. ischemie indus la stress sau ischemie uoar pn la moderat sugestive pentru o boal Bibliografie mono sau bi-coronarian, pot fi planificai 1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist Ahlberg N. Task Force Report: the legal implipentru procedura chirurgical. Se recomand cations of medical guidelinesa Task Force of the Euroca terapia cu statine i un regim titrat cu doze pean Society of Cardiology. Eur Heart J 1999;20:1152 mici de beta-blocant s fie iniiat imediat. La 1157. pacienii cu ischemie extensiv indus la stres, 2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM, evaluat prin teste non-invazive, este recomanKesterson SK, Sonnad SS, Rogers B, Smith D, Furney S, Ernst R, McCort J, Eagle KA. Implementation of the dat managementul perioperator individualizat, ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac risk assesslund n considerare potenialul beneficiu al ment in a general medicine preoperative clinic: improprocedurii chirurgicale propuse n raport cu ving efficiency and preserving outcomes. Cardiolorezultatul prezis. De asemenea, trebuie s fie gy2005; 103:2429. apreciat efectul tratamentului medical i / sau 3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am revascularizarea coronarian, nu numai pentru Coll Cardiol 2008;51:19131924. rezultatul imediat postoperator, dar, de ase4. http://www.prismant.nl/. Ziekenhuisstatistiek menea, pentru urmrirea pe termen lung. La Verrichtingen. 2008, Prismant. pacienii prevzuti pentru intervenie corona5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, rian percutan, iniierea i durata terapiei Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L. Derivation antiplachetare va interfera cu procedura chiand prospective validation of a simple index for prerurgical planificat. La pacienii prevzuti pendiction of cardiac risk of major noncardiac surgery. tru angioplastie, interventia chirurgical nonCirculation 1999;100: 10431049. cardiac poate fi efectuat n termen de 2 6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, sptmni dup intervenie, cu continuarea Steyerberg EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML, Thomson IR, Klein J, van Urk H, Poldermans D. tratamentului cu aspirina. La pacienii cu plaPerioperative cardiovascular mortality in noncardiac sarea de stent metalic, interventia chirurgical surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J non-cardiac poate fi efectuat dup minim 6 Med 2005;118:11341141. sptmni pin la 3 luni de la intervenie. 7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Terapia dual antiagregant trebuie continuat Westerhout CM, Schinkel AF, Thomson IR, Lansberg PJ, Fleisher LA, Klein J, van Urk H, Roelandt JR, Boersma E. timp de cel puin 6 sptmni, de preferin Statins are associated with a reduced incidence of pn la 3 luni. Dup aceast perioad, ar trebui perioperative mortality in patients undergoing major s fie continuat cel puin terapia cu aspirina. noncardiac vascular surgery. Circulation 2003;107:1848 La pacienii cu plasarea recent de DES, 1851. interventia chirurgical non-cardiac poate fi 8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN, Paelinck B, Rocci G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de efectuat dup 12 luni de la intervenie, nainte
Ven LLM, van Sambeek MRHM. Should major vascular

66

Ghidurile ESC

surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving betablocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006; 48:964969. 9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 17891794. 10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:18391847. 11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract 2007; 61:768776. 12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working group deliberations and recommendations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:16. 13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL. A decade of changerisk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 19901999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480489; discussion 489490. 14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and management of coronary heart disease in primary care: population-based cross-sectional study using a disease register. J Public Health Med 2003;25:2935. 15. National Center for Health Statistics. Health, Unites States, 2007. 2007. 16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Guidelines for cardiac management in noncardiac surgery are poorly implemented in clinical practice: results from a peripheral vascular survey in the Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537544. 17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen MJ, van Urk H, Poldermans D. Statin use in the elderly:

results from a peripheral vascular survey in The Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891895. 18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM, Schouten O, Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C, Bax JJ, van Urk H, Poldermans D. Medication underuse during long-term follow-up in patients with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009:CIRCOUTCOMES.109.868505. 19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific considerations in the cardiac patient undergoing noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40:453468. 20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2007;116:19711996. 21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF, Vidakovic R, Bax JJ, Poldermans D. Myocardial damage in high-risk patients undergoing elective endovascular or open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:544549. 22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:23982405. 23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000;87: 14801493. 24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005;241:219226.

67

Ghidurile ESC

25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006574. 26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:651654. 27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104: 16941740. 28. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major noncardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005;60: 588593. 29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001; 74:7587. 30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J 1991;122: 1423 1431. 31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:21312134. 32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, OMalley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845850. 33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contemporary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3:2434. 34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:25252538. 35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe CH, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary artery stenting in the invasive management of unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a comparison of the Thrombolysis In

Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. Circulation 2004;109:874880. 36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial. Circulation 2000;102: 149156. 37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:319. 38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive protein and other emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vulnerable patients. J Am Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19C31. 39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, Wolf PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med 2004;350:655663. 40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia J, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall C, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value ofB-type natriuretic peptides in patients with stable coronary artery disease: the PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205214. 41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller NB, Whooley MA. N-Terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic peptide (NT-proBNP), cardiovascular events, and mortality in patients with stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169176. 42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R, Lindemans J, Schouten O, van den Meiracker AH, Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD. Association of plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with postoperative cardiac events in patients undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am J Cardiol 2006;98:111115. 43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk before non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in 1590 patients. Heart 2006; 92:16451650. 44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A metaanalysis of the utility of preoperative brain natriuretic peptide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patients. Anaesthesia 2008;63:12261233. 45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis GS. The utility of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative cardiac events and mortality in patients

68

Ghidurile ESC

undergoing major emergency non-cardiac surgery. Anaesthesia 2007; 62:875881. 46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S, Alozairi O, Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting perioperative cardiac events in patients undergoing major non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;99:170176. 47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:13411381. 48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer ME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognostic value of the preoperative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J 2006;151:508513. 49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner F, Schouten O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, Poldermans D. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97:11031106. 50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, OGara PT, Carabello BA, Russell RO Jr., Cerqueira MD, St John Sutton MG, DeMaria AN, Udelson JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams KA, Antman EM, Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the clinical use of cardiac radionuclide imagingexecutive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318 1333. 51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, LTalien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:13271334. 52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Semiquantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before

noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg 2002;36:534540. 53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Metaanalysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutamine echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787798. 54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Cornel JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP, Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine stress myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med 1998; 39:16621666. 55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009; 30:278289. 56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK, McCully RB, Seward JB. Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery: dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647 1653. 57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007; 50:13431353. 58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with magnetic resonance imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416419. 59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic performance of coronary magnetic resonance angiography as compared against conventional X-ray angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004;44:18671876. 60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;48:18961910. 61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF, Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advisory from the American Heart Association Committee on Cardiac

69

Ghidurile ESC

Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Circulation 2009;119:10561065. 62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet A, Coche E, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of 40-slice multidetector row computed tomography to detect coronary disease in patients prior to cardiac valve surgery. Eur Radiol 2007; 17:31993207. 63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001;285:18651873. 64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211277. 65. Reilly CS. Can we accurately assess an individuals perioperative risk? Br J Anaesth 2008;101:747749. 66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Pompili C, Sabbatini A. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection. Chest 2009;135: 12601267. 67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest 1993; 104:701704. 68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R, Cohen-Solal A, Hambrecht R, Vanhees L. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction. Recommendations for performance and interpretation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:1012. 69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:15981660. 70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804847. 71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in

patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:29092945. 72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding betablockers. Int J Cardiol 2007;120: 1027. 73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S, Naimi C, Whittemore AD. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477482. 74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes MR. Perioperative betablockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg 2005;41:602609. 75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A, Jensen G, Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M, Vedelsdal R, Miran A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB, Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing ML, Petersen PL, Pott F, Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G, Stjernholm P, Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K, Zaric D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B, Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P, Hilden J, Jensen P, Salas N. Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482. 76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713 1720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983 990. 78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres A, Schulz C, Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C, Blumenthal S, Muller A, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology 2007;107:3344.

70

Ghidurile ESC

79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002;287:14351444. 80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of perioperative beta blockade: what is the actual risk reduction? Surgery 2005;138:171179. 81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD, Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A, Poldermans D. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Coron Artery Dis 2006; 17:173179. 82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003; 97:623633. 83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud C, Messerli FH. Perioperative b blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372:19621976. 84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH, Guyatt GH, Villar JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori VM, Bhandari M, Avezum A, Cavalcanti AB, Giles JW, Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331: 313321. 85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, Maurer G, Muellner M, Blessberger H, Schillinger M. Perioperative beta-blockers for preventing surgeryrelated mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:2741. 86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey S, Tait G. Does tight heart rate control improve betablocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac surgical randomized trials. Anesth Analg 2008;106:1039 1048. 87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:349361. 88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, KoopmanVan Gemert AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR, Poldermans D. Bisoprolol and fluvastin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery; a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921926.

89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Increase of 1-year mortality after perioperative betablocker withdrawal in endovascular and vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:1319. 90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden MA, Kimmel SE. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J 2001; 41:148153. 91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:23882442. 92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD005508. 93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM, Schouten O, Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens FW, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Impact of cardioselective b-blockers on mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease and atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695700. 94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH, Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van Sambeek MRHM, Klein J, Poldermans D. High-dose betablockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344I-349. 95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in noncardiac surgery: haemodynamic data needed. Lancet 2008;372:19301932. 96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28:23752414.

71

Ghidurile ESC

97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of statins: implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998;279:16431650. 98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006; 105:12601272; quiz 12891290. 99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients. Ann Surg 2008; 247:3037. 100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39:967975. 101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk H, van Sambeek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA, Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Results from a randomized placebo controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008; 29(abstract supplement)(Hotline session ESC). 102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E, Boersma E, van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek MR, Poldermans D. Safety of perioperative statin use in high-risk patients undergoing major vascular surgery. Am J Cardiol 2005;95:658660. 103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J, Kastelein JJ, Vidakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007;100:316320. 104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984; 61:193196. 105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M, Levy DG. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia. Anesth Analg 1993; 76:705713. 106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM, Sudhir K, Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley WW. Comparative effects of ACE inhibitors and an angiotensin receptor blocker on atherosclerosis and vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6: 175181. 107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H, Grandjean JG, Kingma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effects of quinapril on clinical outcome after coronary artery bypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril on

Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Cardiol 2001;87:542546. 108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ. Perioperative use of cardiac medical therapy among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407 414. 109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97: 634 641. 110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal J. Dihydropiridine calcium-channel blockers and perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br J Anaesth 2008;101:458465. 111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov AV, Golovin EA, DIachkov VA. [The role of betaadrenoblockers and If-inhibitor ivabradine in lowering of rate of development of cardiac complications after carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:5659. 112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in patients with coronary heart disease: the European Mivazerol Trial (EMIT). Anesthesiology 1999;91:951961. 113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo EA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284293. 114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114: 742752. 115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic hypokalemia and intraoperative dysrhythmias. Anesthesiology 1985; 63:130133. 116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004;43:155161. 117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K, Schaafsma M. Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 1990;70:240247. 118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S, Peyster E. Diuretic use, progressive heart failure, and death in patients in the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003;42:705708. 119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D. Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after

72

Ghidurile ESC

carotid surgery? A double-blind, placebocontrolled randomized trial. Stroke 1993;24:11251128. 120. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of antiplatelet therapy for the prevention of myocardial infarction, stroke or vascular death in patients with peripheral vascular disease. Br J Surg 2001;88:787 800. 121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular preventioncardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399 414. 122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:26672674. 123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecularweight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004;164:13191326. 124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230268. 125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD, Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. Eur Heart J 2007;28:880913. 126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S, for the Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic T. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. an inception cohort management study. Circulation 2009; 119:29202927. 127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Kliffen M, van Urk H, van de Ven L, Roelandt JR, Thomson IR. Correlation of location of acute myocardial infarct after noncardiac vascular surgery with preoperative dobutamine

echocardiographic findings. Am J Cardiol 2001; 88:1413 1414. 128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1997; 96: 18821887. 129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ, Holmes DR Jr. Outcome of noncardiac operations in patients with severe coronary artery disease successfully treated preoperatively with coronary angioplasty. Mayo Clin Proc 1992;67: 1521. 130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288 1294. 131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:560574. 132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB, Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Time and cardiac risk of surgery after bare-metal stent percutaneous coronary intervention. Anesthesiology 2008; 109:588595. 133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008;109:596 604. 134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practh tice Guidelines (8 Edition). Chest 2008;133(6 Suppl): 299S339S. 135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:27952804. 136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD, Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:17631769.

73

Ghidurile ESC

137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961972. 138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late outcome in patients with left ventricular ejection fraction of 35% or less who require major vascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307315. 139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, OConnor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559567. 140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355:260269. 141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van Domburg R, Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos DV, Poldermans D. Value of myocardial viability estimation using dobutamine stress echocardiography in assessing risk preoperatively before noncardiac vascular surgery in patients with left ventricular ejection fraction ,35%. Am J Cardiol 2007;99:15551559. 142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D. Protecting the heart with cardiac medication in patients with left ventricular dysfunction undergoing major noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:2531. 143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of C. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:14621536. 144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily M, Brill S, Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179183. 145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, GohlkeBarwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL,

Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:12311243. 146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, Sozzi F, Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans D. Aortic stenosis: an underestimated risk factor for perioperative complications in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:813. 147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein AP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, van Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of CardioThoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2008;29:14631470. 148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Mueller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano GL. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J; doi:10.1093/eurheartj/ehp285. 149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:17361754. 150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF, Dhamee S, Domino KB, Dudman AJ, Hamilton WK, Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloomdoost M, Mackenzie RA, Melnick BM, Motoyama E, Muir JJ, Munshi C. Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72: 262268.

74

Ghidurile ESC

151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76:315. 152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during anesthesia and operation. Anesthesiology 1970;33:193 213. 153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M. Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA 1971;216:16151617. 154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247e346. 155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology 2002;97: 16181623. 156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405409. 157. OKelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patient undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217221. 158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279285. 159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42: 12621268. 160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and management. Anesthesiology 1997;86: 1397 1424.

161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27: 19792030. 162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:10611073. 163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, evaluation, and management. Card Electrophysiol Rev 2002;6:9699. 164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW, Clarke AW, Huang W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell K, Lipsett P, Breslow MJ, Rosenfeld BA. Beta-adrenergic blockade accelerates conversion of postoperative supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology 1998;89:10521059. 165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA, Quinton SD, Powell FS, Kennedy RS. Propranolol for the prevention of postoperative arrhythmias in general thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:182186. 166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K, Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746751. 167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative ventricular dysrhythmias in patients with structural heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg 1998;86:1621. 168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:22562295. 169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr., Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos

75

Ghidurile ESC

G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgeryexecutive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542553. 170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, Fellows C, Ferguson TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA, Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL, Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP, ORourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 11751209. 171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ. Safety precautions in the management of patients with pacemakers when electrocautery operations are performed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311314. 172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elective noncardiac surgery. Arch Fam Med 1998;7:164173. 173. Simon AB. Perioperative management of the pacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127131. 174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F, Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacemaker complications. Anesthesiology 1985;63:319322. 175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg 1999;230:639647. 176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverterdefibrillators: implications for the nonelectrophysiologist. Ann Intern Med 1995;122:770777. 177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31 41. 178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker AH, van Urk H, Roelandt JR, Poldermans D. Comparison between serum creatinine and creatinine clearance for the prediction of postoperative mortality in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol 2003;59:1723. 179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE, Feringa HH, Bax JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van Domburg RT, Poldermans D. Temporary worsening of

renal function after aortic surgery is associated with higher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219 228. 180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, OReilly M, Shanks AM, Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD. Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology 2007;107:892902. 181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced nephropathy. Crit Care Clin 2005; 21:261280. 182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:23282334. 183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi D, Micheletti C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus saline for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol 2008;52:599604. 184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic therapy in valvular heart diseasenative and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S 482S. 185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125 127. 186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007;106: 572590. 187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706713. 188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy in stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607630. 189. Sin DDWL, Man SF. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality. A population based study and a systview of the literature. Chest2005;127:19521959. 190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K, McGoon MD. Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of non cardiac surgery: predictors of

76

Ghidurile ESC

perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005;45:16911699. 191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa HH, Hoeks SE, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax JJ, Poldermans D. The influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk index for postoperative cardiac complications in vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632638. 192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten GM, Schouten O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT, Poldermans D. Effect of statin therapy on mortality in patients with peripheral arterial disease and comparison of those with versus without associated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192196. 193. Galie` N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery J-C, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297. 194. Biagini A, LAbbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei MG, Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri A. Unreliability of conventional visual electrocardiographic monitoring for detection of transient ST segment changes in a coronary care unit. Eur Heart J 1984;5:784791. 195. Leung JM, OKelly B, Browner WS, Tubau J, Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance of postbypass regional wall-motion abnormalities in patientsundergoing coronary artery bypass graft surgery. SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:1625. 196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D. Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998;87:410. 197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocardiographic lead (V5) in patients who have coronaryartery disease. Anesthesiology 1976;45:570574. 198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L, Tubau JF, Browner W, Mangano DT. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology 1988;69:232241. 199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and

infarction: identification by continuous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002;96:264270. 200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ, Poldermans D. Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T elevations in patients after major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28:5966. 201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer M, Berlatzky Y, Weissman C, Mosseri M. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:15471554. 202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass EB, Perler BA, Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ. Sensitivity of routine intensive care unit surveillance for detecting myocardial ischemia. Crit Care Med 2003; 31:23022308. 203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segment monitoring in patients with acute coronary syndromes: a consensus statement for healthcare professionals. STSegment Monitoring Practice Guideline International Working Group. Am J Crit Care 1999;8:372386; quiz 387378. 204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA, Anner H, Mosseri M, Schechter D, Assaf J, Erel J, Berlatzky Y. Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet 1993;341:715719. 205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of myocardial ischemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2000;92:11831188. 206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990;323:17811788. 207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:17501756. 208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E, Hollenberg M, Krupski WC, Rapp JH, Browner WS, Mangano DT. The natural history of segmental wall motion abnormalities in patients undergoing noncardiac surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology 1990;73:644655. 209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS, Hollenberg M, Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano

77

Ghidurile ESC

DT. Monitoring for myocardial ischemia during noncardiac surgery. A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:210216. 210. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986 1006. 211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Thomas EJ, Marcantonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 2001; 286:309314. 212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, Jacka M. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348:514. 213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun M, Elhendy A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG, Bax JJ, Poldermans D. Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25: 314319. 214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD, Feringa HHH, Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans D. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol 2007; 156: 137142. 215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 2006. 216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982. 217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007;132:268278. 218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:13591367. 219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden

E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449461. 220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, OBrien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM, Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: 233243. 221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, OReilly M, Pelletier SJ. Effect of intraoperative hyperglycemia during liver transplantation. J Surg Res 2007;140:227233. 222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L, Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den Berghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006;55:10961105. 223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:12831297. 224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth Analg 2005;100:1584 1593. 225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;70:179188. 226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493. 227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006;18:594599. 228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts M, Kowalchuk GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA, Espanola CC. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology 1996;84:313. 229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective

78

Ghidurile ESC

total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg 2006;103:10181025. 230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial. Lancet 2002;359:12761282. 231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003; 349:21172127. 232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patientreported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105: 789808. 233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management and patient outcome: time to return to work! Anesth Analg 2007;104:487489. 234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dunwoody CJ. Emerging trends and new approaches to acute

pain management. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl): S43S53. 235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002;89: 409423. 236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4):CD001893. 237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003;290:24552463. 238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of nonopioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:1530.

Traducere coordonat de Profesor Mihai Dan Datcu, realizat de Prof. Dr. Georgeta Datcu, Asistent universitar Dr. Viviana Aursulesei, Asistent univeristar Dr. Daniela Crisu, Preparator Dr. Alexandru Cozma.

European Heart Journal (2009) 30, 27692413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285

GHIDURILE ESC

Ghidul privind prevenia, diagnosticul, i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea nou 2009)
Grupul operativ pentru Prevenia, Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase a Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de ctre Societatea de Microbiologie Clinic i Boli Infecioase (ESCMID) i de ctre Societatea de Chemoterapie (ISC) pentru Infecii i Cancer
Autori/Membrii grupului operativ: Gilbert Habib (Chairperson) (Frana)*, Bruno Hoen (Frana), Pilar Tornos (Spania), Franck Thuny (Frana), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Isidre Vilacosta (Spania), Philippe Moreillon (Elveia), Manuel de Jesus Antunes (Portugalia), Ulf Thilen (Suedia), John Lekakis (Grecia), Maria Lengyel (Ungaria), Ludwig Mller (Austria), Christoph K. Naber (Germania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Anton Moritz (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania) Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Keith McGregor (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia) Revizuitori: Alec Vahanian (CPG Review Coordinator) (Frana), Rio Aguilar (Spania), Maria Grazia Bongiorni (Italy), Michael Borger (Germania), Eric Butchart (Marea Britanie), Nicolas Danchin (Frana), Francois Delahaye (Frana), Raimund Erbel (Germania), Damian Franzen (Germany), Kate Gould (Marea Britanie), Roger Hall (Marea Britanie), Christian Hassager (Denemarca), Keld Kjeldsen (Denmarca), Richard McManus (Marea Britanie), Jos M. Mir (Spania), Ales Mokracek (Cehia), Raphael Rosenhek (Austria), Jos A. San Romn Calvar (Spania), Petar Seferovic (Serbia), Christine Selton-Suty (Frana), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Rita Trinchero (Italia), Guy van Camp (Belgia)
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

*Adresa pentru corespondenta: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 38 63 79, Email: gilbert.habib@free.fr Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC. Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinic. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacienilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei. Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Ghidurile ESC
Anevrismul infecios.................................................................... 37 Insuficiena renal acut (IRA) .................................................... 37 Complicaii reumatice ................................................................. 38 Abcesele splenice ........................................................................ 38 Miocardita, pericardita ............................................................... 38 K. Rezultatele dup externare i prognosticul pe termen lung ........ 38 Recurena: recidive i reinfecii................................................... 38 Insuficiena cardiac i necesitatea de intervenii chirurgicale valvulare ....................................................................... 39 Mortalitatea pe termen lung ..................................................... 39 Urmrirea ................................................................................... 39 L. Situaii particulare ........................................................................ 40 Partea 1. Endocardita pe proteza valvular ..................................... 40 Definiie i fiziopatologie............................................................ 40 Diagnostic................................................................................... 40 Prognostic i tratament .............................................................. 41 Partea 2. EI pe stimulatoare cardiace i defibrilatoare implantabile ..................................................................................... 42 Definiii i fiziopatologia infeciilor dispozitivelor cardiace ........ 43 Diagnostic................................................................................... 43 Tratament .................................................................................. 43 Partea 3. Endocardita infecioas a inimii drepte ............................ 45 Diagnostic i complicaii ............................................................. 45 Prognostic i tratament .............................................................. 46 Partea 4. Endocardita infecioas n bolile cardiace congenitale ..... 48 Partea 5. Endocardita infecioas la vrstnici................................... 48 Partea 6. Endocardita infecioas n timpul sarcinii ........................ 49 M. Referine ..................................................................................... 49

Cuprins
A. Preambul ........................................................................................ 3 B. Justificare / scopul revizuirii problemei.......................................... 4 C. Epidemiologie................................................................................. 4 O epidemiologie n schimbare ...................................................... 4 Incidena endocarditei infecioas................................................ 5 Tipuri de endocardit infecioas ................................................. 5 Microbiologie ................................................................................ 6 D. Fiziopatologie ................................................................................. 7 Endoteliul valvular ....................................................................... 7 Bacteriemia tranzitorie ................................................................ 8 Ageni patogeni microbieni i mijloace de aprare ale gazdei .... 8 E. Msurile preventive ....................................................................... 8 Elementele care au justificat utilizarea de antibiotice pentru profilaxia endocarditei infecioase n recomandrile anterioare ESC...................................................................................................... 8 Motivele care justific revizuirea ghidurilor ESC anterioare ....... 8 Principiile noilor ghiduri ESC ........................................................ 9 Limitele i consecinele noilor ghiduri ESC ................................. 12 F. Diagnostic ..................................................................................... 12 Caracteristici clinice .................................................................. 12 Ecocardiografie ......................................................................... 14 Diagnostic microbiologic ........................................................... 16 Criterii de diagnostic i limitele lor ............................................ 19 G. Evaluarea prognosticului la internare .......................................... 19 H. Terapia antimicrobiana: principii i metode ................................ 20 Principii generale ....................................................................... 20 Streptococii sensibili la Peniciline orale i streptococii de grup D ............................................................................................... 21 Streptococii rezisteni la Penicilin oral i streptococii de grup D ............................................................................................... 21 Streptococcus pneumoniae, streptococi beta-hemolitici (Grupele A, B, C i G) ........................................................................ 21 Varianta de streptococi nutriionali ........................................... 21 Staphylococcus aureus i stafilococi coagulazo-negativi ........... 23 Stafilococi meticilino-rezisteni i vancomicin rezisteni.......... 24 Enterococcus spp ....................................................................... 25 Bacteriile Gram-negative ........................................................... 25 Endocardit infecioas cu hemoculturi negative ...................... 26 Infecia cu fungi ......................................................................... 26 Terapia empiric ........................................................................ 27 Tratmentul antibiotic parenteral pentru endocardita infecioas, n ambulator ................................................................. 28 I. Complicaiile i indicaiile pentru intervenia chirurgical n endocardita infecioas pe valva nativ a inimii stngi .................... 29 Partea 1. Indicaii i momentul optim de intervenie chirurgical ... 29 Insuficien cardiac ............................................................... 29 Infecia necontrolat ............................................................... 30 Profilaxia embolismului sistemic ............................................. 31 Partea 2. Principiile, metodele i rezultatele imediate ale interveniei chirurgicale ................................................................... 33 Managementul pre i peri-operator ........................................ 33 Tehnici de abordare chirurgical ............................................ 33 Mortalitatea, morbiditatea operatorie i complicaiile postoperatorii ......................................................................................... 33 J. Alte complicaii ale endocarditei infecioase ............................... 34 Partea 1. Complicaii neurologice, tratamentul antitrombotic ........ 34 Complicaii neurologice ............................................................. 34 Terapia antitrombotic .............................................................. 36 Partea 2. Alte complicaii (anevrisme infecioase, insuficien renal acut, complicaii reumatismale, abcesul splenic, miocardita, pericardita) ................................................................... 37

Abrevieri i acronime
EIHN endocardita infecioas cu hemoculturi negative DC-ul dispozitive cardiace EIDC endocardit infecioas i dispozitivele cardiace BCC boli cardiace congenitale SCN stafilococi coagulazo-negativi CT tomografia computerizat ELISA enzim legat de testul immuno-sorbent IC insuficien cardiac AI anevrism infecios DCI defibrilator cardioverter implantabil CIE colaborare internaional n domeniul endocarditei EI endocardit infecioas ADIV abuzul de droguri intravenoase IDL infecia dispozitivelor locale CMB concentraia minim bactericid CMI concentraia minim inhibitorie RMN rezonan magnetic nuclear SAMR stafilococul auriu meticilino-rezistent SAMS stafilococul auriu meticilino-sensibil ETNB endocardita trombotic non-bacterien EVN endocardita pe valva nativ TAPA tratamentul antibiotic parenteral ambulator PLP proteine de legare plasmatice PCR reacia n lan a polimerazei PET tomografie cu emisie de pozitroni PPM proteine plachetare microbicide SCP stimulatorul cardiac permanent EPV endocardita pe proteza valvular ETE ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic SASIV stafilococul auriu cu sensibilitate intermediar la vancomicin

Ghidurile ESC

A. Preambul
Ghidurile i documentele de consens al experilor sintetizeaz i evalueaz toate informaiile disponibile n prezent pe un anumit domeniu, cu scopul de a ajuta medicii n selectarea celor mai bune strategii pentru fiecare pacient care sufer de o afeciune dat, lund n considerare impactul asupra rezultatelor, precum i raportul risc / beneficiu al mijloacelor speciale de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu sunt nlocuitori pentru crile de specialitate. Implicaiile juridice ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. Un mare numr de ghiduri i documente de consens al experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie (ESC), precum i de alte societai i organizaii. Din cauza impactului privind regulile de bun practic medical, au foat stabilite criterii de calitate pentru dezvoltarea ghidurilor cu scopul de a face toate deciziile transparente pentru utilizator. Recomandrile pentru formularea i emiterea ghidurilor ESC i documentelor de consens ale experilor pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org/knowledge/ guidelines/rules). Pe scurt, experii n domeniu realizeaz o ampl revizuire a informaiilor publicate, de management i / sau de prevenire a bolilor, o evaluare critic a diagnosticului i a procedurilor terapeutice inclusiv evaluarea raportului risc / beneficiu. Estimrile rezultatelor privind sntatea, pentru societile mari sunt incluse, n cazul n care exist date. Nivelul de eviden i clasa de indicaie a unui tratament particular sunt opiuni ce sunt cntrite i clasificate n funcie de scale predefinite, aa cum sunt prezentate n tabelele 1 i 2. Grupurile de experi au furnizat informaii care ar putea fi percepute ca surse reale sau poteniale de conflicte de interese. Aceste informaii sunt pstrate n dosar la European Heart House, sediul

central al ESC. Orice modificare care poate aprea pe parcursul perioadei de scris trebuie s fie notificat ESC. Grupul de lucru a primit ntregul sprijin financiar din partea ESC i a fost dezvoltat fr nicio implicare a industriilor farmaceutice, dispozitivelor sau chirurgicale. Comitetul ESC pentru ghiduri de practic (CGP) supravegheaz i coordoneaz elaborarea de noi ghiduri i de documente de consens ale experilor, produse de grupuri operative, grupuri sau consilii de experi. Comitetul este, de asemenea, responsabil pentru procesul de avizare a acestor ghiduri i a documentelor de consens al experilor sau declaraii. Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de lucru, este prezentat specialitilor din afar pentru revizuire. Documentul este revizuit i n cele din urm aprobat de CGP i ulterior publicat. Dup publicare, rspndirea mesajului este de importan capital. Versiuni de buzunar i asistent digital personal (ADP)-descrcabile sunt utile n clinic. Unele studii au artat c utilizatorii tiu de existena ghidurilor, dar nu le pun n practic. Astfel, programele de punere n practic pentru noi ghiduri formeaz o component important a rspndirii informaiei. Reuniunile sunt organizate de ctre ESC i ndreptate spre membrii societilor naionale i liderii de opinie din Europa. Reuniuni de punere n aplicare pot fi, de asemenea, ntreprinse la nivel naional o dat ce ghidurile au fost aprobate de ESC, precum i traduse n limba naional. Programe de implementare sunt necesare, deoarece acestea au artat c evoluia bolii poate fi influenat favorabil prin aplicarea aprofundat a recomandrilor clinice.

Clase de recomandri Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III

Tabelul 1: Clase de recomandri Definiie Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume tratament sau o anume procedur este benefic, util i eficient Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire la utilitatea/ eficiena tratamentului sau procedurii urmate. Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei. Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul dovezilor/opiniilor. Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau procedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fi chiar duntoare.

Ghidurile ESC

Nivel de Dovezi A Nivel de Dovezi B Nivel de Dovezi C

Tabelul 2: Nivelul dovezilor Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize. Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate de amploare. Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii retrospective, evidene.
Mai multe motive justific decizia de a actualiza ghidurile publicate n 20043. EI este n mod clar o boal care evolueaz, cu schimbri n profilul microbiologic, cu o inciden mai mare a cazurilor asociate cu asistena medical, la pacienii vrstnici i la pacieni cu dispozitive sau proteze intracardiace. n schimb, cazurile legate de bolile reumatismale au devenit mai puin frecvente n rile industrializate. n plus, mai multe ghiduri naionale i internaionale noi sau lucrri de ultim or au fost publicate n ultimii ani 3-13. Din pcate, concluziile lor nu sunt uniforme, n special n domeniul profilaxiei, unde au fost formulate recomandri contradictorii3,4,6,8 13. n mod cert, un obiectiv pentru urmtorii civa ani va fi ncercarea de a armoniza aceste recomandri. Principalul obiectiv al Grupului de Lucru prezent a fost de a oferi recomandri clare i simple, asistnd furnizorii de asisten medical n luarea deciziilor clinice. Aceste recomandri au fost obinute prin consensul experilor dup revizuirea aprofundat a literaturii disponibile. A fost folosit un sistem de scor bazat pe clasa de indicaie i nivelul de eviden.

Astfel, sarcina de a scrie ghiduri sau documente de consens ale experilor acoper nu numai integrarea celor mai recente cercetri, dar i crearea de instrumente educaionale i punerea n aplicare a programelor pentru recomandri. Bucla ntre cercetarea clinic, scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic poate fi completat numai n cazul n care sunt efectuate anchete i registre pentru a verifica dac practica de zi cu zi este n conformitate cu ceea ce se recomand n ghiduri. Aceste anchete i registre fac posibil, de asemenea, evaluarea impactului punerii n aplicare a ghidurilor privind evoluia pacientului. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute medicii sa ia decizii n practica lor de zi cu zi.Cu toate acestea, hotrrea final n ceea ce privete ngrijirea pacientului trebuie s fie luat de ctre medic.

B. Justificare / scopul revizuirii

Endocardita infecioas (EI) este o boal special din cel puin trei motive: n primul rnd, nici incidena, nici mortalitatea bolii n-au sczut n ultimii 30 de ani 1, n ciuda progreselor majore n procedurile de diagnostic i tratament, aceast boal are nc un prognostic precar i o mortalitate ridicat. n doilea rnd, EI nu este o boal uniform, se prezint ntr-o varietate de forme, n funcie de manifestrile clinice iniiale, bolile cardiace de fond (dac exist), microorganismul implicat, prezena sau absena unor complicaii i caracteristicile pacientului. Din acest motiv, EI necesit o abordare interdisciplinara, ce implic medicii generalisti, cardiologi, chirurgi, microbiologi, specialiti n boli infecioase i n mod frecvent i ali specialiti, inclusiv neurologi, neurochirurgi, radiologi i morfopatologi2. n al treilea rnd, ghidurile se bazeaz adesea pe opiniile experilor din cauza incidenei sczute a bolii, lipsi studiilor randomizate i numrului limitat de metaanalize3,4.

C. Epidemiologie
O epidemiologie n schimbare
Profilul epidemiologic al EI s-a schimbat n mod substanial n ultimii ani, n special n arile industrializate1. Cunoscut drept o boal a adultului tnr cu afectare valvular bine definit anterior (mai ales reumatismal), EI afecteaz acum din ce n ce mai mult pacienii vrstnici adesea ca urmare a procedurilor medicale efectuate la pacienii fr boala valvular cunoscut14 sau la purttorii de proteze valvulare15. O analiz recent sistematic a 15 investigaii populaionale nsumnd 2371 de cazuri de EI din apte ri dezvoltate (Danemarca, Frana, Italia, Olanda, Suedia, Marea Britanie i SUA) a demonstrat o inci-

5
den n cretere a EI asociat valvelor protetice, o cretere a incidenei la cei care au prolaps de valv mitral ca boal de fond i o scdere la cei cu boli valvulare cu substrat reumatismal.16 Au aprut noi factori predispozani pentru EI protezele valvulare, scleroza valvular degenerativ, abuzul de droguri intravenoase- asociate cu utilizarea pe scar larg a procedurilor invazive cu risc de bacteriemie17. O analiz centralizat a 3784 episoade de EI, a demonstrat c streptococi orali au trecut n plan secund, cednd primul loc stafilococilor, recunoscui n prezent drept cauza principal a EI1. Totui, aceast schimbare de la EI predominant streptococic la EI predominant stafilococic poate fi parial datorat modului de recrutare din centrele specializate, din moment ce aceast tendin nu este evident n sondajele epidemiologice populaionale privind EI18 . n rile n curs de dezvoltare, modelele clasice persist. n Tunisia, de exemplu, cele mai multe cazuri de EI se dezvolt la pacienii cu boli valvulare reumatismale, predominnd streptococii i pn la 50% pot fi asociate cu hemoculturi negative19. n alte ri africane a fost subliniat, de asemenea, o ncrctur mare a febrei reumatice, a valvulopatiilor reumatismale i a EI. n plus, s-au observat variaii geografice semnificative. Cea mai mare cretere a ratei de EI stafilococice a fost raportat n SUA21, unde hemodializa cronic, diabetul zaharat i dispozitivele intravasculare sunt trei factori principali asociai cu dezvoltarea endocarditei cu Staphylococcus aureus21,22. n alte ri, principalul factor predispozant pentru EI cu S. aureus este abuzul de droguri intravenoase23.

Ghidurile ESC

Incidena endocarditei infecioase

Incidena EI variaz de la o ar la alta, fiind de aproximativ 3-10 episoade/100 000 persoane pe an.14, 24 26 Acest lucru poate reflecta mai degrab diferene metodologice ntre studii dect o variaie adevrat. De notat c n aceste studii incidena EI a fost foarte sczuta la pacienii tineri, dar a crescut dramatic cu vrsta, incidena maxim fiind de 14,5 episoade/100.000 persoane pe an la pacienii ntre 70 i 80 de ani. n toate studiile epidemiologice asupra EI, raportul ntre incidena EI la sexul masculin fa de sexul feminin este > 2:1, dei aceast proporie mai mare de brbai este mai puin neleas. n plus, pacienii de sex feminin au un prognostic mai prost i sufer intervenii chirurgicale valvulare cu o frecven mai redus dect pacienii27 de sex masculin.

Tipuri de endocardit infecioas

EI trebuie considerat ca o serie de situaii clinice care sunt uneori foarte diferite unele de altele. n ncercarea de a se evita confuzia, urmtoarele patru categorii de EI trebuie difereniate, n funcie de sediul infeciei i de prezena sau absena materialului strin intracardiac: EI a inimii stngi pe valva nativ, EI a inimii stngi pe protez valvular, EI a inimii drepte i EI asociat dispozitivelor intracardiace (aceasta din urm incluznd EI asociat cu prezena unui stimulator cardiac sau defibrilator implantabil cu sau fr implicare valvular) (tabelul 3). n ceea ce privete modalitatea de dobndire a EI, urmtoarele situaii pot fi identificate: EI comunitar, EI asociat cu serviciile de sntate (nosocomiale i non-nosocomiale) i EI la utilizatorii de droguri intravenoase (IVDAs).

Ghidurile ESC

Tabelul 3: Clasificri i definiii ale endocarditei infecioase Clasificarea EI dup localizarea infeciei i dup prezena/absena materialului strin intracardiac -EI a inimii stngi pe valv nativ -EI a inimii stngi pe protez valvular (EPV) -EPV precoce: < 1 an de implantul valvei -EPV tardiva: > 1 an de la implantul valvei -EI a inimii drepte -EI asociat dispozitivelor intracardiace ( pacemaker; defibrilator- cardioconvertor) Clasificarea EI dup modalitatea de dobndire a infeciei 22 -EI asociat cu asistenta medicala -EI nosocomial EI care se dezvolt la pacieii spitalizai mai mult de 48 de ore anterior debutului semnelor/simptomelor de EI. -EI non-nosocomial Debutul semnelor/simptomelor de EI la mai puin de 48 de ore de la internare la un pacient cu contact cu serviciile de sntate: 1) Asistena medical la domiciliu sau terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapie intravenoas cu < 30 de zile naintea debutului EI, sau 2) spitalizat ntrun spital de urgena cu < 90 de zile naintea debutului EI, sau 3) rezidenii din sanatorii sau uniti de ngrijire pe termen lung. -EI dobandit n Debutul semnelor/simptomelor de EI < 48 de ore dup admisie comunitate la un pacient care nu ntrunete criteriile pentru infecia asociat cu serviciile de asisten medical. -EI asociat consu- EI la utilizatorii activi de droguri iv far o surs alternativ de mului de droguri iv. Infecie. EI activ: -EI cu persistena febrei i culturi pozitive, sau -Morfologie inflamatorie activ intraoperator, sau -Pacient aflat nc sub terapie antibiotic, sau -EI activ evideniat la examenul histopatologic. Recurena EI: -Recdere Repetarea episodului de EI cauzat de acelai microorganism la mai puin de 6 luni de la episodul iniial. -Reinfecie Infecia cu un microorganism diferit. Repetarea episoduluide EI cu acelai microorganism la mai mult de 6 luni de la episodul iniial.

Microbiologie
Potrivit constatrilor microbiologice, urmtoarele categorii de EI au fost propuse: 1. EI cu hemoculturi pozitive. Aceasta este cea mai important categorie, reprezentnd 85% din toate EI. Microorganisme incriminate sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi i enterococci28.

a. Endocardita infecioas cauzat de streptococi i enterococi. Streptococii orali (anterior cunoscui sub denumirea de viridans) formeaz un grup mixt de microorganisme, care cuprinde specii precum: S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans i Gemella morbilorum. Microorganisme din acest grup sunt aproape ntotdeauna sensibile la penicilin. Membrii grupului S. milleri" sau "S. anginosus" (S. anginosus, S. Intermedius i S. Constellatus) trebuie distini, deoarece acetia au tendina de a forma abcese i de a cauza infecii hematogene

7
diseminate, care necesit adesea o durat mai mare a tratamentului cu antibiotice. De asemenea, streptococii defectivi variani nutriionali, recent reclasificai n alte specii (Abiotrophia i Granulicatella), ar trebui s fie, de asemenea, distini, deoarece acetia sunt adesea rezisteni la penicilin [concentraia minim bactericid (CMB) este mult mai mare dect concentraia minim inhibitorie (CMI)]. Grupul D de streptococi formeaza complexul "Streptococcus bovis / Streptococcus equinus , incluznd specii comensale ale tractului digestiv uman i au fost pn de curnd ncadrai sub numele de Streptococcus bovis. Ei sunt de obicei sensibili la penicilin G, ca i streptococi orali. Printre enterococi, E. faecalis, E. faecium i, ntro mai mic msur, E.durans, sunt cele trei specii care cauzeaz EI. b. Endocardita infecioas stafilococic n mod tradiional, EI stafilococic pe valv nativ se datoreaz S. aureus, care este cel mai adesea sensibil la oxacilin, cel puin n EI comunitar. n schimb, EI stafilococic pe protez valvular este mai frecvent cauzat de stafilococi coagulazo-negativi (SCN) rezisteni la oxacilin. Cu toate acestea, ntr-un studiu prospectiv recent incluznd 1779 de cazuri de EI din 16 ri, S. aureus a fost cauza cea mai frecvent de EI n general, dar i de EI pe protez valvular (22). SCN pot provoca i EI pe valv nativ29 31 mai ales S. lugdunensis, care evolueaz foarte agresiv din punct de vedere clinic. 2. Endocardita infecioas cu hemoculturi negative din cauza unui tratament antibiotic anterior Aceast situaie apare la pacienii care au primit antibiotice pentru febr neexplicat nainte de prelevarea de hemoculturi i la care diagnosticul de EI nu a fost luat n considerare; de obicei diagnosticul este considerat n cele din urm datorit episoadelor febrile recidivante dup ntreruperea antibioticelor. Hemoculturile pot rmne negative pentru mai multe zile dup ntreruperea tratamentului cu antibiotice. Microorganismelor etiologice sunt cel mai adesea streptococci orali sau SCN. 3. Endocardita infecioas frecvent asociat cu hemoculturi negative Se datoreaz de obicei microorganismelor cu dezvoltare insidioas, cum ar fi streptococii variani nutriionali, bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemco-

Ghidurile ESC mitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, i K denitrificans), Brucella i fungi. 4. Endocardita infecioas constant asociat cu hemoculturi negative Este cauzat de bacterii intracelulare, cum ar fi: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia i dup cum s-a demonstrat recent, Tropheryma whipplei, agentul etiologic al bolii Whipple32. n general, acestea reprezint pn la 5% din EI. Diagnosticul n astfel de cazuri se bazeaz pe teste serologice, pe culturi celulare sau amplificare genic.

D. Fiziopatologie
Endoteliul valvular
Endoteliul valvular normal este rezistent la colonizarea i infecia cu bacterii circulante. Cu toate acestea, discontinuitaile mecanice ale endoteliului duc la expunerea matricei proteice subiacente, la producia de factor tisular, depunerea de fibrin i trombocite ca parte a unui proces normal de vindecare. Astfel, endocardita trombotic non-bacterian (ETNB) faciliteaz aderena bacterian i infecia. Injuria endotelial poate rezulta din leziuni mecanice (provocate de fluxul de snge turbulent, electrozi sau catetere), inflamaie (ca n cardita reumatismal) sau modificri degenerative la persoanele n vrst, care sunt asociate cu inflamaie, microulceraii i microtrombi. Leziunile degenerative valvulare sunt detectate prin ecocardiografie la pn la 50% din pacienii asimptomatici cu vrsta peste 60 de ani33, i ntr-o proporie similar la pacienii vrstnici cu EI. Acest lucru ar putea contribui la riscul crescut de EI la vrstnici. Inflamaia endoteliala n absena leziunilor valvulare poate, de asemenea, produce EI. Inflamaia local induce expresia integrinelor din familia B1 pe suprafaa celulelor endoteliale (antigene foarte tardive). Integrinele sunt proteine transmembranare care pot conecta determinanii extracelulari cu citoscheletul celular. Integrinele din familia B1 leag fibronectina circulant pe suprafaa endotelial, n timp ce S. aureus i alti ageni patogeni ai EI prezint pe suprafaa lor proteine de legare pentru fibronectin. Astfel, atunci cnd celulele endoteliale activate leag fibronectina, ofer o suprafa aderent pentru stafilococii circulani. Odat aderat, S. aureus declaneaz internalizarea activ n celule endoteliale valvulare, unde fie poate persista, rezistnd astfel la mecanismele de aprarea ale gazdei i la antibiotice, fie se

8
multiplic i se rspndete n alte organe la distan34. Astfel, exist cel puin dou scenarii pentru infecia valvular primar: unul care implic o injurie endotelial, favoriznd infecia cu majoritatea tipurilor de microorganisme i unul care apare pe endoteliul intact, EI fiind cauzat n aceast situaie de S. aureus i ali poteniali patogeni intracelulari.

Ghidurile ESC

E. Msuri preventive
Dovezi care au justificat antibioterapia pentru profilaxia endocarditei infecioase n recomandrile ESC anterioare
Principiul profilaxiei EI a fost dezvoltat pe baza studiilor observaionale de la nceputul secolului al XX-lea39. Ipoteza principal se bazeaz pe presupunerea c bacteriemia dup procedurile medicale poate cauza EI, n special la pacienii cu factori predispozani i c antibioterapia profilactic poate preveni EI la aceti pacieni prin reducerea la minimum sau prevenirea bacteriemiei sau prin modificarea proprietilor bacteriene care s conduc la scderea capacittii de adeziune bacterian pe suprafaa endotelial. Recomandrile pentru profilaxia EI se bazeaz n parte pe rezultatele studiilor pe animale, care arat c antibioticele ar putea mpiedica dezvoltarea EI experimentale dup inoculare bacterian40.

Bacteriemia tranzitorie
Rolul bacteriemiei a fost studiat la animalele cu endocardita trombotic non-bacterian indus de cateter. Att magnitudinea bacteriemiei, ct i capacitatea agentului patogen de a se ataa pe endoteliul valvular deteriorat sunt importante35. De notat c bacteriemia nu se produce numai dup proceduri invazive, ci i ca o consecin a masticaiei i periajului dentar. Bacteriemia spontan are concentraie sczut i durata scurt [1 - 100 uniti formatoare de colonii (UFC) / ml de snge pentru <10 mi], dar incidena ei crescut poate explica de ce cele mai multe cazuri de EI nu sunt corelate cu proceduri invazive26, 36.

Agenii patogeni microbieni i mijloacele de aprare ale gazdei

Agenii patogeni clasici ai EI (S. aureus, Streptococcus spp. i. Enterococcus spp.) au n comun abilitatea de a adera la endoteliul valvular deteriorat, de a declana activitatea local procoagulant i de a genera vegetaii infectate n care acetia supravieuiesc37. Bacteriile sunt echipate cu numeroi determinani de suprafa care mediaz aderarea la moleculele matricei extracelulare ale gazdei prezente pe valvele deteriorate (de exemplu, fibrinogen, fibronectin, proteine trombocitare) i declaneaz asfel activarea trombocitelor. Dup colonizare, bacteriile trebuie s se sustrag mijloacelor de aprare ale gazdei. Bacteriile gram-pozitive sunt rezistente la aciunea complementului. Cu toate acestea, ele pot s fie inta proteinelor bactericide plachetare (PBP), care sunt produse de trombocitele activate i care distrug membranele plasmatice bacteriene. Bacteriile obinute de la pacienii cu EI sunt rezistente la aciunea bactericid a PBP, n timp ce bacterii similare obinute de la pacieni cu alte tipuri de infecii sunt susceptibile38. Astfel, rezistena la aciunea bactericid a PBP este o caracteristic tipic a agenilor etiologici ai EI.

Motive care justific revizuirea ghidurilor ESC anterioare

n cadrul acestor ghiduri, scopul Grupului de Lucru este de a evita generalizarea utilizrii antibioticelor la toi pacienii cu risc supui unor proceduri intervenionale, limitnd profilaxia doar la pacienii cu cel mai mare risc. Principalele motive care justific revizuirea recomandrilor anterioare sunt urmtoarele: 1. Incidena bacteriemiei dup procedurile dentare i n timpul activitilor zilnice de rutin Incidena raportat a bacteriemiei tranzitorii dup proceduri dentare este foarte variabil i oscilnd de la 10 la 100%41. Acest lucru poate fi rezultatul diferitelor metode de analiz i proceduri de eantionare i aceste rezultate trebuie interpretate cu pruden. Incidena dup alte tipuri de proceduri medicale este chiar mai puin bine stabilit. n contrast, bacteriemia tranzitorie este raportat frecvent n contextul activitilor zilnice de rutin, cum ar fi periajul dentar, folosirea aei dentare, sau masticaia42,43. Prin urmare, pare plauzibil c o mare parte din bacteriemiile cauzatoare de EI ar putea deriva din aceste activiti zilnice de rutin. n plus, la pacienii cu sntate dentar precar, bacteriemia poate fi independent de procedurile dentare i ratele de bacteriemie postprocedurala sunt mai mari n acest grup. Aceste constatri subliniaz importana igienei orale adecvate i a controalelor stomatologice periodice pentru a preveni EI44.

9
2. Riscurile i beneficiile profilaxiei Urmtoarele considerente sunt critice cu privire la ipoteza c profilaxia antibiotic poate preveni eficient EI la pacienii care prezint un risc crescut de EI n cursul vieii: a) Un risc crescut de EI n cursul vieii nu este o msur ideal a magnitudinii beneficiului unui pacient de pe urma profilaxiei cu antibiotice pentru diferite proceduri. Un parametru mai bun este cel al riscului de EI legat de procedur, care variaz de la 1:14 000 000 de proceduri stomatologice n populaia general la 1:95 000 la pacienii cu EI anterioar45,46. Aceste estimri demonstreaz c un numr mare de pacieni vor necesit tratament pentru a preveni un singur caz de EI. b) La majoritatea pacienilor nu poate fi identicat nicio procedur care s precead debutul clinic al EI26. Chiar dac eficacitatea i compliana sunt de aproximativ 100%, aceast observaie conduce la dou concluzii: (i) profilaxia poate proteja numai o mic parte din pacieni47;) i (ii) bacteriemia care provoac EI la majoritatea pacienilor pare a deriva din alt surs. c) administrarea antibioticelor implic un risc mic de anafilaxie. Cu toate acestea, niciun caz de anafilaxie letal nu a fost raportat n literatur dup administrarea de amoxicilin oral pentru profilaxia EI48. d) Utilizarea pe scar larg i inadecvat a antibioticelor poate duce la apariia de microorganisme rezistente. Totui, msura n care utilizarea antiobioticelor pentru profilaxia EI ar putea fi implicat n problema general a rezistenei la antibiotic este necunoscut44. 3. Lipsa dovezilor tiinifice ale eficacitii profilaxiei n endocardita infecioas Studiile cu privire la eficacitatea profilaxiei antibiotice menit s previn sau s reduc bacteriemia la om dup proceduri dentare sunt contradictorii49,50 i pn n prezent nu exist date care s demonstreze c reducerea duratei sau frecvenei bacteriemiei dup orice procedur medical conduce la un risc redus de EI. n mod similar, nu exist dovezi suficiente din studiile caz-control 36,51,52 pentru a susine necesitatea profilaxiei EI. Chiar respectarea strict a recomandrilor general acceptate pentru profilaxie ar putea avea un impact redus asupra numrului total de pacieni cu EI n comunitate52.

Ghidurile ESC n fine, conceptul n sine de eficacitate a antibioprofilaxiei nu a fost niciodat investigat n studii prospective randomizate controlate53 i ipotezele privind eficacitatea s se bazeaz pe opinii ale experilor, date din experimentele pe animale, rapoarte de caz, studii privind aspecte izolate ale ipotezei i studii observaionale contradictorii. Ghiduri recente ale societilor cardiovasculare naionale au reevaluat datele tiinifice existente n acest domeniu6,9 11. Dei recomandrile individuale ale acestor comitete difer n unele aspecte, s-au trasat n mod uniform i independent patru concluzii: 1) datele existente nu susin utilizarea extensiv a profilaxiei cu antibiotice recomand n ghidurile anterioare. 2) profilaxia ar trebui s fie limitat la pacienii cu cel mai mare risc (pacieni cu cea mai mare inciden a EI i / sau riscul cel mai mare de evoluie nefavorabil n caz de EI). 3) indicaiile pentru profilaxia antibiotic a EI ar trebui s fie reduse n comparaie cu recomandrile anterioare. 4) igiena oral adecvat i controalele stomatologice periodice sunt n mod special importante pentru prevenirea EI.

Principiile noilor ghiduri ale ESC

Dei ghidurile recente au propus limitarea profilaxiei la pacienii cu risc crescut de evoluie nefavorabil n caz de EI 6 sau chiar lipsa profilaxiei cu antibiotice la orice grup de pacieni 12 Grupul de Lucru a decis: - s menin principiul profilaxiei cu antibiotice n timpul procedurilor cu risc de dezvoltare a EI la pacienii cu afeciuni cardiace predispozante pentru EI, dar - de a limita indicaiile acesteia la pacienii cu cel mai mare risc de EI (Tabelul 4) care au fost supui procedurilor cu cel mai mare risc (tabelul 5). 1. Pacienii cu cel mai mare risc de endocardit infecioas (Tabelul 4) n acest grup sunt incluse trei categorii de pacieni: a) Pacienii cu proteze valvulare sau cu materiale protetice folosite pentru repararea valvular: aceti pacieni au un risc mai mare de EI, o mortalitate mai mare prin EI i dezvolt mai frecvent complicaii dect pacienii cu valve native infectai cu acelai patogen54,55.

10
b) Pacienii cu EI n antecedente: au un risc mai mare de noi episoade de EI, un risc mai mare de mortalitate i o inciden mai mare a complicaiilor dect la pacienii cu un prim episod de EI56, 57. c) Pacienii cu boli cardiace congenitale (BCC), n special cei cu malformaii cianotice complexe ale inimii i cei care au unturilor postoperatorii paliative, conducte sau alte proteze58,59. Dup repararea chirurgical fr defecte reziduale, Grupul de Lucru recomand profilaxie pentru primele 6 luni dup procedur pn la endotelizarea materialelor protetice.

Ghidurile ESC Dei ghidurile AHA recomand profilaxia la recipienii de transplant cardiac care dezvolt valvulopatie cardiac6, acest lucru nu este susinut de dovezi puternice. n plus, dei riscul unui prognostic prost este mare atunci cnd EI apare la pacienii cu transplant, probabilitatea de EI cu origine dentar este extrem de redus la aceti pacieni60. Grupul de Lucru al ESC nu recomand profilaxia n astfel de situaii. Profilaxia nu este recomandat pentru nicio alt form de boal pe valv nativ (inclusiv condiiile cele mai frecvent identificate: bicuspidia aortic, prolapsul de valva mitral i stenoza aortic cu valve calcare).

Tabelul 4: Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de endocardit infecioas pentru care profilaxia este recomandat atunci cnd se realizeaz o procedur cu risc crescut. Recomandrile profilaxiei Clasa(a) Nivelul(b) Profilaxia antibiotic trebuie sa fie considerat la pacienii cu cel mai nalt risc de EI: IIa C 1. Pacieni cu protez valvular sau material protetic folosit pentru repararea valvular cardiac. 2. Pacieni cu EI n antecedente. 3.Pacieni cu boli cardiace congenitale a) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale, sunturi paleative sau conducte. b) boli congenitale cardiace cu corectie totala prin implantarea percutan sau chirurgical de material prostetic, timp de pana la 6 luni dup procedur. c) cnd un defect rezidual persist la locul de implantare percutana sau chirurgical a unui material protetic sau dispozitiv intracardiac. Profilaxia antibiotic nu mai este recomandat n alte boli valvulare sau boli cardiace III C congenitale (a) clasa de indicaie (b) nivelul de eviden 2. Procedurile cu cel mai nalt risc (tabelul 5) a. Procedurile dentare Procedurile la risc implic manipularea gingival sau a regiunii periapicale sau perforarea ale mucoasei orale (inclusiv scalarea i intervenii pe canal). Profilaxia trebuie facut doar n cazul pacienilor din tabelul 4 supui oricrei astfel de proceduri i nu este recomandat n alte situaii. Principalele inte pentru profilaxia cu antibiotice la aceti pacieni sunt streptococi orali. Tabelul 6 rezum principalele regimuri antibiotice recomandate nainte de procedurile stomatologice. Impactul rezistenei n creterea acestor ageni patogeni fa de eficacitatea profilaxiei antibiotice este neclar. Fluoroquinolonele i glicopeptidele nu sunt recomandate datorit eficacitii lor neclare i potenialului de inducie a rezistenei.

b.Alte proceduri la risc Nu exist dovezi convingtoare c bacteriemia care rezult din proceduri la nivelul tractului respirator, gastro-intestinal sau genitorurinar, proceduri dermatologice sau musculo-scheletice poate cauza EI. Astfel, profilaxia nu este recomandat pacienilor supui acestor proceduri.

11

Ghidurile ESC

Tabelul 5: Recomandri pentru profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie de tipul de procedur la risc Recomandri pentru profilaxie Clasa(a) Nivel(b) A. Proceduri dentare: Profilaxia antibiotic trebuie considerat numai n cazul procedurilor dentare ce implic mani- IIa C pularea gingiei sau a regiunii periapicale sau perforaii ale mucoasei orale. Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru injectarea de anestezic local n esut ne- III C infectat, ndepartarea firelor de sutur, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea protezelor dentare mobile sau a dispozitivelor ortodontice. Profilaxia nu este recomandat, de asemenea, pentru plombarea dinilor sau dup traumatisme la nivelul buzelor i mucoasei orale B. Proceduri la nivelul tractului respirator *: Profilaxia antibiotic nu este recomandat n procedurile la nivelul tractului respirator, III C incluznd bronhoscopia sau laringoscopia, intubaia transnazal sau endotraheal. C. Proceduri gastrointestinale sau urogenitale*: Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau III C ecografia transesofagian D. Pielea i tesuturile moi*: Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru nicio procedur III C (a) clasa de recomandare (b) nivelul de eviden *pentru managementul cnd infecia este prezent, urmrii textul. i. Proceduri la nivelul tractului respirator Pacienii cu condiiile enumerate n tabelul 4, care sunt supui unei proceduri invazive la nivelul tractului respirator pentru a trata o infecie constituit, de exemplu drenajul unui abces, ar trebui s primeasc un regim antibiotic care s conin o penicilin antistafilococic sau o cefalosporin. Vancomicina trebuie administrat pacienilor cu intoleran la beta-lactamine. Vancomicina sau un alt agent adecvat trebuie administrat dac se cunoate sau se suspecteaz c infecia este cauzat de o tulpin meticilin-rezistent de S. aureus (MRSA). ii. Proceduri gastro-intestinale sau genito-urinare n cazul unei infecii stabilite sau dac tratamentul cu antibiotice este indicat pentru a preveni infecia plgii sau sepsisul asociat cu o procedur la nivelul tractului gastro-intestinal sau genito-urinar la pacienii descrii n tabelul 4, este rezonabil ca regimul antibiotic s includ un agent activ mpotriva enterococilor, de exemplu, ampicilin, amoxicilin sau vancomicin. Vancomicina ar trebui s fie administrat numai pacienilor cu intoleran la beta-lactamine. Dac se suspecteaz sau se tie c infecia este cauzat de o tulpin rezistent de Enterococcus, consultarea cu un specialist n boli infecioase este recomandat.

iii. Proceduri dermatologice sau musculo-scheletice Pentru pacienii descrii n tabelul 4 supui unor proceduri chirurgicale care implic pielea infectat (inclusiv abcesele orale), esut cutanat sau esut musculoscheletic este rezonabil ca regimul terapeutic s conin un agent activ mpotriva stafilococilor i streptococilor beta-hemolitici, de exemplu o penicilin anti-stafilococic sau o cefalosporin. Vancomicina sau clindamicina pot fi utilizate la pacienii cu intoleran la beta-lactamine. Dac infecia este cunoscut sau suspectat a fi cauzat de MRSA, vancomicina sau un alt agent adecvat trebuie administrat. iv. Piercing-ul i tatuarea Aceste tendine sociale n cretere reprezint un motiv de ngrijorare, n special pentru persoanele cu BCC care au o sensibilitatea crescut pentru dezvoltarea EI. Cazurile raportate de EI dup piercing i tatuare sunt n cretere61, n special atunci cnd piercing-ul implic limba62,63, dei aceste publicri pot supraestima problema din moment ce milioane de oameni din ntreaga lume sufer aceste proceduri, iar BCC reprezint doar 1% din populaia general. n prezent nu sunt disponibile date despre: (a) incidena EI dup astfel de

12
proceduri i (b) eficacitatea antibioticelor pentru prevenire. Educaia pacienilor cu risc de EI este primordial, iar piercing-ul i tatuarea ar trebui descurajate.

Ghidurile ESC Dac aceste proceduri sunt totui ntreprinse, ar trebui s fie efectuate n condiii sterile, desi profilaxia antibiotic nu este recomandat.

Tabelul 6: Recomandri pentru profilaxia antibiotic n procedurile dentare cu risc Doza unic cu 30-60 de minute naintea procedurii Situaia Antibioticul Aduli Copii Far alergie la penicilin Amoxicilina sau 2 gr po/iv 50 mg/kg po/iv. sau ampicilin ampicilina * Cu alergie la penicilin sau Clindamicina 600mg po/iv 20 mg/kg po/iv. ampicilin. Cefalosporinele nu se vor folosi la pacienii cu anafilaxie, urticarie, sau angioedem dup folosirea de penicilin sau ampicilin *Alternativ cefalexina 2 gr iv sau 50 mg/kg la copii, cefazolina/ ceftriaxona 1 gr iv sau 50 mg/kg la copii v. Chirurgia cardiac sau vascular La pacienii supui implantrii de proteze valvulare, proteze intravasculare sau alte materiale strine, profilaxia antibiotic perioperatorie trebuie considerat din cauza riscului crescut i efectelor negative ale unei eventuale infecii. Cele mai frecvente microorganisme care stau la baza infeciilor precoce pe valve protetice (< 1 an dup o intervenie chirurgical) sunt SCN i S. aureus. Profilaxia ar trebui nceput imediat nainte de procedur, repetat n cazul n care procedura este prelungit i terminat la 48 de ore ulterior. Se recomand ferm ca potenialele surse dentare de sepsis s fie eliminate cu cel puin 2 sptmni nainte de implantarea unei proteze valvulare sau a altor materiale straine intracardiace sau intravasculare, cu excepia situaiilor n care procedura este o urgen. VI. Proceduri medicale care cauzeaz EI asociat cu asistena medical . Ele reprezint pn la 30% din toate cazurile de EI i se caracterizeaz printr-o inciden n cretere i un prognostic sever, prin urmare, reprezint o problem de sntate important64. Dei profilaxia antibiotic administrat naintea majoritii procedurilor invazive nu este recomandat de rutin, msurile de asepsie n timpul inseriei i manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricrei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a reduce rata de infecie. sa discute cu pacienii lor despre beneficiile poteniale i efectele adverse ale profilaxiei antibiotice nainte de o decizie final. Dupa informare i discuii, muli vor dori s continue cu profilaxia de rutin i aceasta atitudine trebuie respectat. n plus, medicii pot avea motive ntemeiate s se team de litigii n cazul renunrii la profilaxie65, dei n mod inutil, deoarece aderena la ghidurile recunoscute ofer o protecie juridic robust66. n cele din urm, recomandrile actuale nu sunt bazate pe dovezi adecvate, ci reflect un consens de opinii ale experilor. Nici ghidurile anterioare, nici modificrile propuse curent nu se bazeaz pe dovezi solide, asfel Grupul de lucru recomand insistent evaluarea prospectiv n lumina acestor noi ghiduri pentru a evalua dac reducerea utilizarii profilaxiei este asociat cu o schimbare a incidenei EI. n rezumat, Grupul de lucru propune limitarea profilaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare risc de EI supui procedurilor stomatologice cu cel mai mare risc. Igiena oral adecvat i controalele stomatologice periodice au un rol foarte important n reducerea riscului de EI. Msurile de asepsie n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricrei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a reduce cazurile de EI asociat cu procedurile de asisten medical.

Limitele i consecinele noilor ghiduri ESC

Grupul de lucru nelege c aceste recomandri actualizate schimb dramatic vechea practic bine cunoscut pentru medici, cardiologi, stomatologi, precum i pacienii lor. Din punct de vedere etic, medicii trebuie

F. Diagnostic
Caracteristici clinice
Natura divers i profilul epidemiologic n evoluie al EI face ca diagnosticul EI s fie o adevarat provo-

13
care67. Istoricul bolii este foarte variabil n funcie de microorganismul cauzal, prezena sau absena bolii cardiace preexistente i modul de prezentare. Astfel, EI ar trebui s fie suspectat ntr-o varietate de situaii clinice (Tabelul 7). EI se poate prezenta ca o infecie acut, rapid progresiv, dar i ca o boal subacut sau cronic cu subfebrilitati i simptome nespecifice care pot masca sau crea confuzii n evaluare iniial. Pacienii se adreseaz, prin urmare, unei varieti de specialiti care pot lua n considerare o gam larg de diagnostice alternative, inclusiv infecii cronice, afeciuni reumatologice i boli autoimune sau afeciuni maligne. Implicarea precoce a unui cardiolog i a unui specialist n boli infecioase n ghidarea managementului este ferm recomandat. Pn la 90% din pacieni se prezint pentru febr, deseori asociat cu simptome sistemice ca: frisoane, apetit sczut i pierderea n greutate. Suflurile cardiace sunt gsite n pn la 85% dintre pacieni. Semnele clasice ale EI pot fi nc ntlnite n rile n curs de dezvoltare, dei stigmatele periferice ale EI sunt din ce n ce mai puin frecvente,

Ghidurile ESC n general pacienii prezentndu-se ntr-un stadiu incipient al bolii. Cu toate acestea, fenomenele vasculare i imunologice, cum ar fi hemoragii n achie, petele Roth i glomerulonefrita rmn comune, iar emboliile n creier, plmni sau splin apar la 30% dintre pacieni i reprezint frecvent modalitatea de prezentare68. La un pacient febril, suspiciunea de diagnostic poate fi consolidat prin semne de laborator de infecie, cum ar fi proteina C reactiv crescut sau viteza de sedimentare a hematiilor crescut, leucocitoza, anemia i hematuria microscopic3. Cu toate acestea, ele nu sunt specifice i nu au fost integrate n criteriile curente de diagnostic7. Prezentarea atipic este frecvent la persoanele n vrst sau la pacienii imunocompromii69, la care febra este mai puin frecvent dect la tineri. Un indice nalt de suspiciune i un prag sczut de recomandare pentru investigaii pentru a exclude EI sunt, prin urmare, eseniale la aceste grupuri cu risc ridicat.

Tabelul 7: Modalitaile de prezentare clinic ale EI EI trebuie suspectat n urmatoarele situaii: 1. Suflu nou de regurgitare valvular. 2. Eveniment embolic de origine necunoscut. 3. Sepsis de origie necunoscut (n special dac se asociaza cu un microorganism cauzator de EI) 3. Febr: cel mai frecvent semn de EI * EI trebuie suspectat dac febra este asociat cu: a) material protetic intracardiac (de exemplu: valve protetice, pacemaker, defibrilator implantabil, petec/conduct chirurgical), b) EI n antecedente, c) boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale, d) alte predispoziii pentru EI (ex: imunosupresia, abuzul de droguri iv), e) predispoziie i intervenie recent cu bacteriemie asociat, f) semne de insuficien cardiac congestiv, g) tulburare de conducere nou instalat. h) hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitiv pentru febr Q cronic (dovada microbiologic poate precede manifestrile cardiace). i) fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii n aschie, leziuni Janeway, noduli Osler. j) semne i simptome neurologice focale sau nespecifice k) embolism pulmonar / infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte). l) abcese periferice de cauza necunoscut (renale, splenice, cerebrale, vertebrale). * NB: Febra poate fi absent la vrstnici, dup tratament antibiotic,la pacienii imunocompromii i n EI care implic organisme mai puin virulente sau atipice.

14

Ghidurile ESC tabelul 9 pentru definiii anatomice i ecocardiografice). Sensibilitatea ETT variaz ntre 40- 63%, iar cea a ETE ntre 90 - 100%73. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi deosebit de dificil n EI care implic dispozitivele intracardiace, chiar i utiliznd ETE. Identificarea vegetaiilor poate fi dificil n prezena unor leziuni severe preexistente (prolapsul de valv mitral, leziuni degenerative calcificate, valve protetice), n cazul n care vegetaiile sunt foarte mici (< de 2 mm), nu sunt nc prezente (sau deja au embolizat) i n EI non-vegetant. Structuri asementoare vegetaiilor pot fi observate n bolile valvulare degenerative sau mixomatoase, n lupusul eritematos sistemic (leziunile inflamatorii Libman-Sacks), n boli reumatoide, n sindromul antifosfolipidic primar, trombi valvulari, boli maligne avansate (endocardita marantic), ruptura de cordaje i n asociere de mici tumori intracardiace (de obicei fibroelastoame).

Ecocardiografia
Ecocardiografia transtoracic i transesofagian (ETT / ETE) sunt acum ubicuitare i importana fundamental a acestora n diagnosticul, managementul i urmrirea EI (tabelul 8) este n mod clar recunoscut70. Ecocardiografia trebuie efectuat ct mai rapid, imediat ce se ridic suspiciunea de EI. Utilitatea ambelor moduri de investigaie este diminuat atunci cnd se aplic fr discriminare, totui, aplicarea n contextul unor criterii clinice simple mbuntete randamentul diagnostic71 (figura 1). O excepie este pacientul cu bacteriemie cu S. aureus la care ecocardiografia de rutin este justificat, avnd n vedere frecvena EI n acest context, virulena acestui microorganism i efectele sale devastatoare o dat ce infecia intracardiac este stabilit13,72. Trei constatri ecocardiografice reprezint criteriile majore de diagnostic ale EI: vegetaia, abcesul i dehiscena nou a unei proteze valvulare (a se vedea

Tabelul 8: Rolul ecocardiografiei n EI Recomandri: ecocardiografie Clasa (a) Nivelul (b) A. Diagnostic: 1. ETT este modalitatea imagistic de prima linie n suspiciunea de EI. I B 2. ETE este recomandat cnd exist o suspiciune clinic nalt de EI, dar ETT este I B normal. 3. Repetarea ETT/ETE n 7-10 zile este recomandat cnd examinarea iniial a fost neI B gativ, dar suspiciunea clinic ramne nalt. 4. ETE trebuie facut la majoritatea pacienilor aduli cu suspiciune de EI, chiar dac ETT a II a C fost pozitiv, pentru c este mai sensibil i mai specific mai ales pentru diagnosticarea abceselor i pentru msurarea dimensiunilor vegetaiilor. 5. ETE nu este recomandat pacienilor cu o ETT negativ de bun calitate i cu o susIII C piciune clinic redus de EI. B. Urmrirea sub terapie medicamentoas: 1. Repetarea ETT i ETE este recomandat ct mai repede dac este suspectat o comI B plicaie a EI (un suflu nou, embolism, persistena febrei,insuficiena cardiac, abces, bloc atrio-ventricular). 2. ETT i ETE trebuie repetate n evoluia EI necomplicate pentru detectarea complicaiilor IIa B silenioase i pentru monitorizarea dimensiunilor vegetaiilor. Momentul i felul investigaiei (ETT/ETE) depinde de informaiile obinute iniial, de tipul de microorganism i de rspunsul iniial la terapie. C. Ecocardiografia intraoperatorie: Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat n toate cazurile care necesit interI C venie chirurgical. D. Dup terminarea antibioterapiei ETT este recomandat dupa terminarea antibioterapiei pentru evaluarea morfologiei i I C functiei valvulare i cardiace. a-clasa de recomandare. b-nivelul de eviden. ETT-ecografia transtoracic. ETE-ecografia transesofagian

15
n mod similar, abcesele mici pot fi dificil de identificat, n special n stadiul incipient al bolii, n perioada postoperatorie i n prezena unui dispozitiv protetic (n special n poziie mitral)74. n cazurile cu un examen iniial negativ, repetarea ETT/ETE trebuie s fie efectuat 7-10 zile mai trziu dac nivelul clinic de suspiciune se menine ridicat sau

Ghidurile ESC chiar mai devreme n caz de infecie cu S. aureus. Studii ecocardiografice suplimentare sunt uneori de folos, cu informaii adiionale puine obinute dup a doua sau a treia evaluare75. Cu toate acestea, urmrirea ecocardiografic pentru a monitoriza complicaiile i rspunsul la tratament este obligatorie (Tabelul 8).

Suspiciune clinic de EI

ETT

Protez valvular Dispozitiv intracardiac

Calitate inferioar a ETT

Pozitiv

Negativ

Suspiciune clinic de EI

nalt

Sczut

ETE*

ETE

STOP

Dac ETE iniial este negativ, dar suspiciunea de EI se mntine, repet ETE n 7-10 zile

Figura 1 Indicaiile pentru ecocardiografie n suspiciunea de endocardit infecioas. EI =endocardit infecioas; ETE =ecocardiografie transoesofagiana; ETT= ecocardiografie transtoracic. * ETE nu este obligatorie n EI a inimii drepte pe valv nativ cu examinarea ETT de bun calitate i constatrile ecocardiografice neechivoce Alte progrese n tehnologia imagistic au avut un impact minim n practica clinic de rutin. Utilizarea imagisticii armonice a mbuntit calitatea studiului76, n timp ce rolul ecocardiografiei tridimensionale i al altor modaliti imagistice alternative (tomografia computerizat (CT), imagistica prin rezonan magnetic (IRM), tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i scanarea cu radionuclizi) rmne nc s fie evaluat pentru EI. S-a demonstrat recent c multislice CT ofer rezultate bune n evaluarea anomaliilor valvulare asociate EI, n comparaie cu ETE, n special pentru evaluarea extensiei perivalvulare a abceselor i a pseudoanevrismelor77.

16

Ghidurile ESC

Vegetaie

Abces

Pseudoanevrism Perforaie Fistula Anevrism valvular Dehiscena protezei valvulare

Tabelul 8: Definiii ecocardiografice i anatomice. Chirurgie/necropsie Ecocardiografie Mas infectat ataat structurilor endocar- Mas intracardiac mobil sau imobil, localidice sau materialelor implantate intracardiac. zat pe valve sau alte structuri endocardice sau pe materiale implantate intracardiac. Cavitate perivalvular cu necroz i material Arie perivalvular ngroat, neomogen cu purulent, fr comunicare cu lumenul cardio- aspect ecodens sau ecolucent. vascular Cavitate perivalvular care comunic cu lu- Spaiu perivalvular pulsatil ecofree cu flux menul cardiovascular. Doppler detectabil. ntreruperea continuitaii esutului endocar- ntreruperea continuitii esutului endocardic. dic, traversat de flux Doppler . Comunicarea ntre dou caviti vecine Comunicarea ntre dou caviti vecine printr-o perforaie. printr-o perforaie, cu semnal Doppler color. Dilatare sacular a esutului valvular. Proeminena sacular a esutului valvular. Dehiscen de protez. Regurgitare paravalvular detectat prin ETT/ETE, cu sau fr micare de balans a protezei. exist nicio justificare pentru ntrzierea prelevrii de probe de snge pentru a coincide cu croetele febrile i (2) aproape toate hemoculturile (sau majoritatea lor) sunt pozitive. Ca urmare, o singur hemocultur pozitiv trebuie sa fie privit cu rezerve pentru stabilirea diagnosticul de EI, n special pentru poteniali "contaminani", cum ar fi SCN sau corinebacterii. Dei EI cauzat de anaerobi este mai puin frecvent, culturile trebuie incubate att n medii aerobe, ct i n medii anaerobe pentru a detecta microorganisme cum ar fi Bacteroides sau specii de Clostridium. Cnd culturile rmn negative la 5 zile, subcultura pe plci de agar-ciocolat pot permite identificarea microorganismelor fastidioase. Culturile prelungite se asociaz cu creterea riscului de contaminare i n acest stadiu trebuie luate n considerare tehnici alternative de diagnostic (sau diagnostice alternative)81. n figura 2 se regsete o schem propus pentru identificarea microorganismelor n EI cu hemoculturi pozitive sau cu hemoculturi negative.

Diagnosticul microbiologic
1. Hemoculturile Hemoculturile pozitive reprezint baza diagnosticului i furnizeaz bacterii vii pentru testele de sensibilitate. Trei seturi de hemoculturi (incluznd cel puin una aerob i una anaerob), fiecare coninnd 10 ml de snge obinut dintr-o ven periferic folosind o tehnic steril meticuloas, sunt practic ntotdeauna suficiente pentru a identifica microorganismele uzualerandamentul diagnostic al eantioanelor obinute ulterior este sczut78. Prelevarea de probe din cateterele venoase centrale trebuie evitat avnd n vedere riscul ridicat de contaminare (fals pozitive, de obicei stafilococice) i obinerea de informaii neltoare. Necesitatea obinerii de hemoculturi naintea administrrii de antibiotice este de la sine neleas, dei studii asupra practicii contemporane dezvluie nclcri frecvente ale acestei reguli79, 80. n EI, bacteriemia este aproape constant, ceea ce are dou implicaii: (1) nu

17

Ghidurile ESC

Trei eantioane independente de hemoculturi incubate n condiii aerobe i anaerobe

Culturi negative la 48 de ore

Culturi pozitive

Clinic/ ecografie sugestiv de EI?

DA

Clinic/ ecografie sugestiv de EI?

Colaboreaz cu un laborator de microbiologie. Consider investigaii adiionale.

Nu

Nu

DA
Trateaz ca pe o EI cu hemoculturi negative cu un regim care s acopere microorganismele probabile*( schimb apoi cu un regim correct dup identificarea microorganismului)

Porneste antibioticoterapia adecvat

Necesitatea chirurgiei DA

Nu
Trimite valva excizat/materialul embolic pentru examen morfopatologic, coloratie Gramm, culturi i crioconservare pentru un eventual PCR

Reevalueaz pacientul & consider un diagnostic alternativ

Tratament medical

Reevalueaz pacientul i consider un diagnostic alternativ

Figura 2 Diagnostic microbiologic n EI cu culturi pozitive i negative. EI= endocardit infecioas; PCR =reacie n lan a polimerazei. * n cazul n care microorganismul rmne neidentificat iar pacientul este stabil se ia n considerare retragerea antibioticelor i repetarea hemoculturii 2. Endocardita infecioas cu hemoculturi negative i microorganisme atipice EI cu hemoculturi negative (EIHN) apare la 2.5 -31% din toate cazurile de EI, ntrziind de multe ori diagnosticul i iniierea tratamentului, cu un impact profund asupra rezultatelor clinice82. EIHN apare cel mai frecvent ca urmare a administrrii prealabile de antibiotice, subliniind necesitatea discontinurii antibioticelor i a repetrii hemoculturilor. Un scenariu din ce n ce mai comun este infecia cu microorganisme fastidioase, cu proliferare limitat n culturile convenionale sau care necesit unelte specializate pentru identificare (a se vedea seciunea C)83. Aceste microorganisme pot fi deosebit de comune n EI care afecteaz pacienii cu valve protetice, linii venoase, stimulatoare cardiace, insuficien renal i status imunocompromis (Tabelul 10). Consultarea precoce cu un specialist n boli infecioase este recomandat.

18
3.Tehnici histologice / imunologice Examenul patologic al esutului valvular rezecat sau fragmentelor embolice rmne standardul de aur pentru diagnosticul EI i poate, de asemenea, ghida tratamentul antimicrobian dac agentul cauzal poate fi identificat prin intermediul unor amprente speciale sau tehnici imunohistologice. Microscopia electronic este nalt sensibil i poate fi de ajutor n descrierea noilor microorganisme, dar este consumatoare de timp i costisitoare. Coxiella burnettii i Bartonella pot

Ghidurile ESC fi uor detectate cu ajutorul testelor serologice folosind imunoflorescena indirect sau ELISA. Date recente au artat eficacitatea acestor testri i n cazul identificrii stafilococilor. Analiza imunologic a urinei permite identificarea produilor de degradare a microorganismelor i s-a descris detectarea speciilor de Legionella prin aceast metod. Cu toate acestea, aceste metode nu au fost nc validate drept criterii de diagnostic n EI.

Tabelul 10. Investigarea cauzelor rare de EI cu hemoculturi negative

Agentul patogen Brucella ssp. Coxiella Burnetii Bartonella spp. Tropheryma Whipplei Mycoplasma spp. Legionella spp. Procedura de diagnostic Hemoculturi, serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical. Serologie (faza IgG 1>1:800); cultur tisular, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical. Hemoculturi, serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical Histologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical. Serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical. Hemoculturi, serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical

Tabelul 11: Criteriile modificate ale lui Duke pentru diagnosticul endocarditei infecioase CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive pentru endocardita infecioas: Microorganisme tipice pentru EI n dou hemoculturi pozitive: Streptoccocul Viridans, Streptococcul Bovis, grupul HACEK, Stafilococul aureu, entecococci comunitari, n absena unui focar primar de infecie sau microorganisme compatibile cu EI n hemoculturi persistent pozitive: cel puin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distan de peste 12 h, sau toate din 3 sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima i ultima recoltate la o distan de cel puin o or) sau o singur hemocultur pozitiv cu Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de faz 1 >1:800. Dovezi ale implicrii endocardice: Semne ecocardiografice: vegetaii, abcese, dehiscen parial de valv protetic nou descoperit Regurgitri valvulare nou-aprute.

CRITERII MAJORE
-predispoziie: condiii cardiace predispozante, abuzul droguri i.v. -febr: temperatur > 38 grade. -fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragie intracranian, hemoragie conjunctival, leziuni Janeway. -fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrit, factorul reumatoid, pete Roth. -microbiologic: hemoculturi pozitive care nu ntrunesc un criteriu major sau dovad serologic a infeciei active cu microorganisme compatibile cu EI. Diagnosticul de EI este sigur: 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 minore sau 5 criterii minor Diagnosticul de EI este unul posibil cnd: 1 criteriu major i unul minor sau 3 criterii minor

19
4.Tehnici de biologie molecular PCR (polymerase chain reaction) permite detectarea rapid i relevant a microorganismelor fastidioase sau care nu se dezvolt pe medii de cultur. Tehnica a fost validat folosind esut valvular de la bolnavii cu EI operai. Dei exist cteva avantaje, incluznd sensibilitatea foarte nalt, aceast tehnic prezint i numeroase limitri ca de exemplu: lipsa aplicabilitii pe eantioane de snge, risc de contaminare, rezultate fals negative datorit prezenei inhibitorilor de PCR n probele clinice, incapacitatea de a da informaii despre sensibilitatea agenilor patogeni la terapia antibiotic i rezultate persistent pozitive chiar i dup remiterea EI. Prezena unui rezultat PCR pozitiv la examenul anatomo-patologic al valvei excizate este sinonim cu eecul tratamentului doar dac culturile din valv sunt pozitive. ntr-adevr, rezultatul PCR se poate menine pozitiv timp de cteva luni dup eradicarea infeciei. mbuntirile (incluznd accesibilitatea acesteia i o palet mai larg de secvene genice pentru comparaie) i disponibilitatea altor metode noi de identificare se vor adresa acestor neajunsuri, dar rezultatele nc necesit o interpretare atent. Dei PCR pozitiv a fost propus ca i criteriu major de diagnostic n EI, este puin probabil ca s devanseze importana hemoculturilor pozitive considerate ca reprezentnd baza acestui diagnostic. Tehnica PCR efectuat din esut valvular rezecat ar trebui utilizat n cazul bolnavilor cu hemoculturi negative supui chirurgiei valvulare sau embolectomiei.

Ghidurile ESC n concluzie, hemoculturile i ecocardiografia reprezint baza n diagnosticul endocarditei infecioase. Ecocardiografia transtoracic trebuie realizat iniial, dar att TTE ct i TEE trebuie efectuate n majoritatea cazurilor de endocardit infecioas definit sau suspectat. Criteriile Duke sunt importante n clasificarea diagnostic, dar nu nlocuiesc judecata clinic.

G . Evaluarea prognosticului la internare

Mortalitatea intraspitaliceasc a pacienilor cu endocardit infecioas variaz de la 9,6 la 26%, dar difer considerabil de la pacient la pacient. Identificarea pacienilor cu risc crescut de deces poate schimba evoluia bolii i mbuntirii prognosticul. Permite, de asemenea identificarea pacienilor cu cel mai nefavorabil prognostic imediat care pot beneficia de urmrire atent i strategii agresive de tratament (de ex intervenia chirurgical de urgen). Prognosticul n endocardita infecioas e influenat de 4 factori: caracteristicile pacientului, prezena sau absena complicaiilor cardiace sau non-cardiace, tipul de microorganism i evaluarea ecocardiografic. Riscul pacienilor cu EI a cordului stng a fost evaluat n funcie de aceste variabile. Pacienii cu insuficien cardiac, complicaii perianulare i/sau infecie cu Stafilococ Aureus au cel mai mare risc de deces i necesit intervenie chirurgical n faza activ a bolii. Cnd aceti trei factori sunt prezeni simultan, riscul de deces atinge 79%. De aceea aceti pacieni trebuie urmarii ndeaproape i adresai centrelor teriare cu faciliti chirurgicale. Un grad nalt al comorbiditilor, DZ insulino-dependent, disfuncia de VS i prezena AVC sunt predictori ai unui prognostic intraspitalicesc nefavorabil. n prezent, 50% din pacienii cu endocardit infecioas sunt supui interveniei chirurgicale n timpul spitalizrii. Persistena infeciei i insuficiena renal sunt predictori ai mortalitii la pacienii care necesit intervenie chirurgicala de urgen. n concluzie, evaluarea prognosticului la internare poate fi realizat folosind criterii clinice, microbiologice i ecocardiografice i trebuie folosit pentru a alege cea mai bun solutie terapeutic.

Criteriile de diagnostic i limitele lor

Criteriile Duke bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice sunt nalt specifice i sensibile (cca 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Amendamente recente au recunoscut rolul febrei Q (o zoonoza produs de Coxiella burnetti), creterea prevalenei infeciilor stafilococice i utilizarea pe scar larg a ecocardiografiei transesofagiene, iar criteriile Duke modificate astfel rezultate sunt recomandate n prezent pentru clasificarea diagnosticului. n orice caz trebuie menionat c aceste modificri ateapt s fie validate i criteriile originale au fost iniial formulate pentru a defini cazurile de endocardit infecioas n studiile epidemiologice i trialuri clinice. Neajunsurile se menin i judecata clinic rmne foarte important mai ales cnd sensibilitatea criteriilor modificate este diminuat (ex: cnd culturie sunt negative, cnd endocardita infecioas afecteaz o valv protetic, un electrod de pacing sau n EI a cordului drept n special la dependenii de droguri i.v.).

20

Ghidurile ESC tice. Chirurgia contribuie la ndeprtarea materialului infectat i asanarea focarului. Imunitatea gazdei nu are o importan deosebit. Acest lucru explic de ce terapia bactericid este mai eficient dect cea bacteriostatic, att la animalele de experien, ct i la om.

H. Terapia antimicrobian-principii i metode

Principii de tratament
Terapia de succes a endocarditei infecioase se bazeaz pe eradicarea microorganismului cu antibio-

Tabelul 12: Predictori de prognostic prost la pacienii cu endocardit infecioas Caracteristici ale pacientului: Vrsta naintat Endocardit infecioas pe valva protetic DZ insulino-dependent Comorbiditi (boli cardiovasculare, renale, pulmonare etc.) Prezenta complicaiilor endocarditei infecioase complicaii perianulare insuficiena renal insuficiena cardiac AVC oc septic Microorganisme fungi Stafilococ Aureus Bacilli gram negativi Evaluare ecocardiografic complicaii perianulare regurgitare mitral/aortic sever fracie de ejecie scazut hipertensiune pulmonar vegetaii masive disfuncie protetic sever nchiderea prematur a valvei mitrale sau alte semne de presiune diastolic crescut. Aminoglicozidele acioneaz sinergic cu beta-lactaminele i glicopeptidele pentru o activitate bactericid, scurtnd durata terapiei (de ex. streptococi orali) i eradicnd microorganismele rezistente (de ex. enterococi). Unul din impedimentele majore ale terapiei antibiotice este tolerana la aceste medicamente. Microorganismele tolerante nu sunt rezistente; dezvoltarea lor e inhibat de antibiotice, dar nu sunt ucise, putnd s-i reia creterea dup discontinuarea tratamentului. Microorganismele cu cretere lent sau dormante dezvolt toleran la majoritatea antibioticelor (excepie: rifampicina ntr-o anumit masur). Ele sunt prezente n vegetaii i biofilme (de ex. valva protetic cu endocardit), justificnd terapia de lung durat (6 sptamni) pentru sterilizarea complet a valvelor. Unele bacterii prezint mutaii care induc toleran att n stadiul de multiplicare rapid, ct i n cel dormant. n cazul bacteriilor rezistente sunt preferate combinaiile de antibiotice fa de monoterapie. Tratamentul endocarditei infecioase pe valv protetic trebuie s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) dect cnd endocardita infecioas e localizat pe o valv nativ (2-6 sptmni). n afara acestei meniuni tratamentul e similar. Face excepie EI cu stafilococ pe valv protetic, caz n care regimul de tratament trebuie s includ rifampicin dac tulpina izolat e sensibil la acest antibiotic. n endocardita infecioasa pe valv nativ care necesit nlocuire valvular, tratamentul antibiotic postoperator trebuie s fie cel recomandat pentru valve native, nu cel pentru valve protetice. Att n EI pe valve native, ct i n EI pe valve protetice, durata tratamentului se raporteaz la prima zi de antibioterapie efectiv i nu pe ziua cnd are loc intervenia chirurgical. Dup intervenia chirurgical trebuie iniiat un protocol nou de antibioterapie doar dac culturile

21
recoltate de pe valv sunt pozitive, iar alegerea antibioticului se face n funcie susceptibilitatea ultimului izolat bacterian.

Ghidurile ESC nicilin este asemntoare din punct de vedere calitativ. Dar n cazul rezistenei la penicilin antibioterapia cu aminoglicozide poate fi prelungit pn la 3-4 sptmni, regimurile scurte de tratament nefiind recomandate. Puine date exist pentru izolate bacteriene cu rezistene foarte nalte (CMI >4 mg/l) vancomicina este preferat n aceste cazuri.

Streptococii sensibili la penicilin p.o i streptococii de grup D

Regimurile de tratament recomandate pentru streptococii susceptibili (CMI penicilin <0,125 mg/dl ) sunt redate n tabelul 13. Rata de vindecare ateptat este de > 95%. n cazurile lipsite de complicaii se pot folosi regimuri de tratament cu durat de 2 sptmni care combin penicilina sau ceftriaxona cu gentamicina sau netilmicina. Ultimele studii au demonstrat ca gentamicina i netilmicina pot fi administrate n doz zilnic unic la pacienii cu EI cu streptococi susceptibili i funcie renal normal. Ceftriaxona singur sau asociat cu gentamicina sau netilmicina e convenabil pentru pacienii nespitalizai, aflai n tratament ambulator. Pacienii alergici la beta-lactamine ar trebui s primeasc vancomicin. Teicoplanina a fost propus ca o alternativ, dar necesit doz de ncrcare (6 mg/kg/12h n primele 3 zile) urmat de 6-10 mg/kg/zi. ncrcarea e critic deoarece teicoplanina se leag puternic de proteinele plasmatice (>98%) i penetreaz slab n vegetaiile valvulare. n orice caz, doar cteva studii au artat eficacitatea acesteia n rndul streptococilor i enterococilor din EI.

Streptococul Pneumoniae i Beta-hemolitic (streptococci de grup A,B,C,G).

EI produs de Streptococul pneumoniae a devenit rar de la introducerea antibioticelor. Se asociaz cu meningita n 30% din cazuri, ceea ce necesit o atenie special n cazul rezistenei la penicilin. Cnd CMI<0,1 mg/l i chiar cnd CMI>1 mg/l, dar fr meningit tratamentul e similar cu cel al streptococilor orali (tabelul 13), cu excepia utilizrii terapiei cu durat de 2 sptmni care nu a fost investigat. Cnd se asociaz meningita, penicilina trebuie evitat pentru c penetreaz slab n lichidul cefalo-rahidian i trebuie nlocuit cu ceftriaxona sau cefotaxim singure sau n combinaie cu vancomicina. EI produs de streptocociii de grup A, B, C i G (incluznd grupul de streptococi milleri: S.constellatus, S. anginosus i S. intermedius) este relativ rar. Streptococii de grup A sunt invariabil sensibili la beta-lactamine, n timp ce alte serogrupuri pot dezvolta rezisten. EI produs de streptococcii de grup B a fost asociat cu perioada peri-partum, dar acum apare mai frecvent la vrstnici. Streptococii de grup B, C, G i S. milleri produc abcese care de obicei necesit manopere chirurgicale suplimentare. Mortalitatea n cazul streptococilor de grup B localizai pe valve protetice e foarte mare, de aceea se recomand intervenia chirurgical. Tratamentul antibiotic e asemntor cu cel al streptococilor sensibili la penicilin, cu excepia terapiei de durat scurt.

Streptococi rezisteni la penicilin p.o i streptococii de grup D.

Rezistena streptococilor la penicilin p.o poate fi intermediar (CMI=0,125-2 mg/l) sau nalt (CMI>2 mg/l). Unele ghiduri consider c o CMI>0,5 mg/L relev o rezisten nalt. Rezistena streptococilor este n cretere. Rapoarte recente asupra unor colecii largi de tulpini au relevat c >30% din Streptococii Mitis i Oralis au rezisten intermediar sau nalt. n schimb, 99% din streptococii de grup D rmn penicilin sensibili. Recomandrile de tratament al EI cu streptococi penicilin-rezisteni se bazeaz pe serii retrospective. Reunind 4 dintre acestea, 47/60 (78%) de pacieni au fost tratai cu ceftriaxon sau penicilin G, cel mai frecvent asociat cu aminoglicozide sau monoterapie cu clindamicin sau amioglicozide. Cel mai frecvent CMI a fost >1mg/l. 50 de pacieni (83%) au fost vindecai i 10 pacieni (17 %) au decedat. Decesul nu a avut legtur cu rezistena microorganismelor, ci cu statusul pacienilor. Rezultatele terapiei antibiotice este similar n PVE i NVE. Terapia antibiotic att n cazul streptococilor orali sensibili, ct i al celor rezisteni la pe-

Streptococii variani nutriionali

Produc EI cu evoluie trenant, care se asociaz cu o rat crescut a complicaiilor i cu eec terapeutic (pn la 40%), probabil datorit ntrzierii diagnosticului i iniierii tratamentului. Un studiu recent a raportat 8 cazuri tratate cu succes cu penicilin G sau ceftriaxon plus gentamicin. 7 pacieni au avut vegetaii mari (> 10mm) i au necesitat intervenie chirurgical. Terapia antibiotic recomandat include penicilina G, ceftriaxona sau vancomicina pentru 6 sptmni n combinaie cu aminoglicozide pentru cel puin 2 sptmni.

22

Ghidurile ESC Tabelul 13: Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase, datorat strecptoccocilor orali i

streptoccocilor de grup D
Antibiotic Tratament standard Penicilina Gb sau Amoxicilinad sau Ceftriaxonac Doz-ritm Durat-sptmni Streptococi sensibili la penicilin (CMI<0,125mg/l) 12-18milU/zi i.v n 6 doze 100-200mg/kg/zi i.v n 4-6 doze 2g/zi i.v sau i.m doz unic 4c 4c 4c Nivel de eviden

IB IB IB

Doze pediatrice: Penicilina G -200000U/kg/zi i.v n 4-6 doze divizate Amoxicilina 300mg/kg/zi i.v n 46 doze Ceftriaxona 100mg/kg/zi i.v n doz unic g Tratament cu durat de 2 sptamni b Penicilina G 12-18milU/zi i.v n 6 doze sau Amoxicilinad 100-200mg/kg/zi i.v n 4-6 doze sau Ceftriaxonac 2g/zi i.v sau i.m doz unic Asociate cu Gentamicinah Netilmicina

2 2 2

IB IB IB

3mg/kg/zi iv/im doz unic 4-5mg/kg/zi iv/im doz unic Doze pediatricef Penicilina G, amoxicilina i ceftriaxona ca mai sus. Gentamicina 3mg/kg/zi i.v/im n doz unic sau 3 doze

2 2

IB IB

Pacieni alergici la beta-lactami Vancomicinai

30mg/kg/zi iv n 2doze

4c

IC

Doze pediatrice 40mg/kg/zi i.v n 2-3 doze egale Streptococi cu rezisten intermediar la penicilin ( CMI=0,125-2mg/l) Tratament standard Penicilina G sau Amoxicilinad Asociat cu Gentamicinah Pacieni alergici la beta-lactami Vancomicinai 24milU/zi i.v n 6 doze 200mg/kg/zi iv n 4-6 doze egale 4c 4c IB IB

3mg/kg/zi iv/im doz unica 30mg/kg/zi i.v n 2 doze Doze pediatrice Ca mai sus

2 4c IC

Gentamicinah

3mg/kg/zi iv doz unic

(a)-vezi textul despre alte specii de streptococ. (b)-de preferat la pacieni >65 de ani i cu funcie renal scazut. (c)-6 sptmni de tratament n PVE. (d)-sau ampicilina; aceleai doze ca i amoxicilina. (e)-de preferat pentru tratament ambulator. (f)-dozele pediatrice nu trebuie s aib valori apropiate de cele ale adulilor. (g)-dac nu exist complicaii. (h)-monitorizarea funciei renale saptmnal. (i)-concentraia vancomicinei trebuie s ating concentraii de 10-15mg/l anterior administrrii i 35-49mg/l post-administrare.

23

Ghidurile ESC

Stafilococul aureu i stafilococi coagulazonegativi

Stafilococul aureu este responsabil de EI acut distructiv, n timp ce stafilococii coagulazo-negativi produc EI cu evoluie trenant (cu excepia S. Lugdunensis i cteva cazuri de S.capitis). Tabelul 14 rezum tratamentul EI cu stafiococ meticilino-sensibil, meticilino-rezistent i coagulazo-negativ att pe valve native, ct i pe valve protetice. Obinerea de beneficii prin asocierea de aminoglicozide nu a fost demonstrat, fiind optional administrate n tratamentul EI pe valve native n primele 3-5 zile i recomandate n EI pe valve protetice n primele 2 sptmni. Tratamentul oral de durat scurt (2 sptmni) a fost propus pen-

tru EI necomplicat a cordului drept, dar aceste regimuri sunt ineficiente n EI a cordului stng. EI cu Stafilococul aureu pe valve protetice asociaz un risc nalt de mortalitate (>45%) i necesit deseori nlocuirea valvei. Alte diferene comparativ cu EI pe valve native includ durata total a terapiei, utilizarea prelungit a aminoglicozidelor i asocierea rifampicinei. Rifampicina (n asociere cu quinolone) sterilizeaz protezele ortopedice i previne reinfecia protezelor vasculare. Dei nivelul de eviden este sczut, adugarea rifampicinei n tratamentul EI cu stafilococ pe valve protetice este o practic standard n ciuda rezistenei, hepatotoxicitaii i interaciunilor medicamentoase.

24

Ghidurile ESC

Tabelul 14: Tratamentul antibiotic n EI produs de stafilococi specifici

Antibiotic Stafilococi meticilino-sensibili (Flu)cloxacilina sau Oxacilina asociat cu Gentamicinaa Doz- ritm Durat- sptmni Valve native 4-6 3-5 zile Nivel de eviden

12g/zi iv n 4-6 doze 3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

IB

Doze pediatrice: Oxacilina sau (Flu)cloxacilina 20 mg/kg/zi iv n 4-6 doze egale Gentamicina 3 mg/kg/zi iv/im n 3 doze egale Pacieni alergici la penicilin i MRSA Vancomicinac 30mg/kg/zi iv n 2 doze Asociat cu a Gentamicina 3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze Doze pediatrice(f) Vancomicina 40 mg/kg/zi iv n 2-3 doze egale Valve protetice Stafilococi meticilino-sensibili (Flu)cloxacilina sau Oxacilina Asociat cu Rifampicinad i Gentamicinaa 12g/zi iv n 4-6 doze 1200mg/zi posau iv n 2 doze 3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

4-6 3-5 zile

IB

>6 >6 2

IB

Doze pediatrice: Oxacilina sau (Flu)cloxacilina 20 mg/kg/zi iv n 4-6doze egale Gentamicina 3mg/kg/zi iv/im n 3 doze egale Pacieni alergici la penicilin i MRSA Vancomicinac 30mg/kg/zi iv n 2 doze Asociat cu Rifampicinad i Gentamicinae 1200mg/zi iv sau po n 2 doze 3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze Doze pediatricef Vancomicina 40mg/kg/zi iv n 2-3 doze egale

>6 >6 2

IB

(a)-nu s-a demonstrat c exist beneficii n asocierea gentamicinei care are o nalt toxicitate, prin urmare administarea ei e opional. (b)-dozele pediatrice nu trebuie s le depaeasca pe cele ale adulilor. (c)-vancomicina trebuie s ating o concentraie de 25-30mg/l. (d)-se asociaz cu alte medicamente antistafilococice pentru a reduce riscul apariiei de specii mutante. (e)-concentraia trebuie s fie<1mg/l preadministrrii i ntre 3-4mg/l post-administrare.

Stafilococi rezisteni la meticilin i vancomicin

MRSA produc o legare sczut de proteinele plasmatice ceea ce confer rezisten ncruciat la beta-lactamine. Sunt de obicei rezisteni la multiple antibiotice, permind doar vancomicinei s trateze infeciile severe. Stafilococul aureus cu rezisten

intermediar la vancomicin (VISA) (CMI=4-16 mg/l) i hetero-VISA (CMI <2 mg/l, dar cu subpopulaii care cresc la concentraii mai mari) au aprut n ntreaga lume i se asociaz cu eecul terapeutic n EI. Mai mult, n ultimii ani au fost izolate specii de S. aureus cu rezisten nalt la vancomicin, impunnd necesitatea unei noi abordri terapeutice. Recent a fost aprobat o nou lipopeptid daptomicina (6 mg/kg/zi

25
iv), pentru bacteriemia cu stafilococ aureu i EI a cordului drept. Studii observaionale sugereaz c daptomicina poate fi folosit i n EI cordului stng i poate fi eficient n unele situaii cu rezistena la meticilin i vancomicin. Totui, studii definitive n acest sens lipsesc. Important este de menionat faptul c daptomicina trebuie administrat n dozele adecvate pentru a evita rezistena. Alte opiuni includ folosirea de beta-lactamine mai noi cu afinitate crescut fa de proteinele plasmatice PBP2A, quinupristindalfopristin cu sau fr beta-lactamine, beta-lactamine cu oxazolidinone i beta-lactamine cu vancomicin. Astfel de cazuri necesit colaborare cu specialistul de boli infecioase.

Ghidurile ESC reprezint o alternativ util. O opiune recent descris mpotriva rezistenei la gentamicin a E.faecalis este asocierea ampicilinei cu ceftriaxona care acioneaz sinergic prin inhibarea de PBP complementare. n lipsa acestora sunt folosite curele lungi cu vancomicin sau beta-lactamine. Rezistena la vancomicin i la beta-lactamine e observat n principal la E. faecium. Deoarece rezistena la ambele medicamente n acelai timp e rar, vancomicina se folosete n rezistena la beta-lactamine i viceversa. Au fost obinute rezultate variabile cu linezolid, quinupristindalfopristin, daptomicin i tigeciclin. Din nou, n aceste cazuri este util colaborarea cu un medic specialist de boli infecioase.

Enterococcus spp.
EI dat de enterococ este produs n 90% din cazuri de Enterococul Faecalis i mult mai rar de enterococul Faecium sau alte specii. Acetia pun dou mari probleme. Enterococii sunt nalt tolerani la antibioticele bactericide i eradicarea lor necesit prelungirea terapiei (pna la 6 sptmni) cu combinaii sinergice bactericide de inhibitori ai peretelui celular cu aminoglicozide. n al doilea rnd, ei pot fi rezisteni la multe antibiotice, inclusiv beta-lactamine (prin intermediul modificrii PBP5 i uneori prin producerea betalactamazelor), aminoglicozide i vancomicin. Speciile complet sensibile la penicilin (CMI< 8 mg/l) sunt tratate cu penicilin G sau ampicilin (sau amoxicilin) n asociere cu gentamicin. Ampicilina (sau amoxicilina) este preferat ntruct CMI are o valoare de 2-4 ori mai mic. Terapia ndelungat cu gentamicin necesit monitorizarea regulat a nivelului de medicament din ser, a funcei renale i vestibulare. Un studiu a relevat vindecarea a 74 de cazuri din 91 (81%) de EI cu enterococ dup tratament de scurt durat cu amioglicozide (cca 2-3 sptmni). Aceast opiune poate fi luat n considerare n cazurile n care tratamentul prelungit este limitat de toxicitate. Rezistena la gentamicin apare att n cazul E. Faecalis, ct i n cazul E.faecium. O CMI>500mg/l a aminoglicozidelor e asociat cu pierderea sinergismului bactericid cu inhibitorii peretelui celular i n aceste cazuri aminoglicozidele nu trebuie folosite. Streptomicina poate rmne activ n aceste cazuri i

Bacterii gram negative a)Specii HACEK

Bacilii Bram-negativi din grupul HACEK sunt microorganisme fastidioase care necesit investigaii suplimentare. Pentru c se dezvolt lent, testele pentru detectarea CMI pot fi greu de interpretat. Unele specii HACEK produc beta-lactamaze i prin urmare ampicilina nu mai este prima opiune. n schimb, sunt sensibile la ceftriaxon (cefalosporin de generaia a III-a) i quinolone. Tratamentul standard const din ceftriaxon 2g/zi, timp de 4 sptmni. Dac speciile nu produc beta-lactamaze se poate opta pentru ampicilin iv (12 g/zi mprit n 4-6 doze pe zi) cu gentamicin (3 g/zi n 2-3 doze) timp de 4 sptmni. Ciprofloxacina (800 mg /zi n 2 doze iv sau 1000mg/zi po) este o opiune mai puin validat.

b)Specii non-HACEK
Grupul ICE (The International Collaboration on Endocarditis) a raportat prezena microorganismelor non-HACEK n 49/2761 (1,8%) din cazurile de endocardit infecioas. Tratamentul indicat este reprezentat de intervenia chirurgical precoce i tratament antibiotic de lung durat (>6 sptmni) cu combinaii bactericide de beta-lactamine i aminoglicozide, uneori n asociere cu quinolone sau cotrimoxazol. Testele bactericide in vitro i monitorizarea concentraiei de antibiotice n ser pot fi folositoare. Datorit raritii i severitii lor, aceste cazuri trebuie tratate n conjuncie cu un medic specialist de boli infecioase.

26

Ghidurile ESC Tabelul 15: Tratamentul antibiotic al EI produs de Enteroccocul spp.

Antibiotic

Doz i ritm

Durat (sptmni)

Nivel de referin

Specii sensibile la beta-lactami i gentamicin (pentru rezistent izolat vezi (a),(b),(c) Amoxicilina cu 200mg/kg/zi iv n 4-6 doze 4-6d IB e Gentamicina 3g/kg/zi iv/im n 2-3 doze 4-6 Doze pediatricef Amoxicilina 300mg/kg/zi n 46 doze egale Gentamicina 3g/kg/zi n 3 doze egale sau 200mg/kg/zi iv n 4-6 doze 3g/kg/zi iv/im n 2-3 doze Doze pediatricef Ampicilina 300mg/kg/zi n 4-6 doze egale Gentamicina ca mai sus sau 30mg/kg/zi iv n 2 doze 3mg/kg/zi iv/im n 2-3doze Doze pediatricef Vancomicina 40mg/kg/zi iv n 2-3 doze egale Gentamicina ca mai sus
(a)-n rezistena crescut la gentamicin (CMI>500mg/l), dac exist sensibilitate la streptomicin se nlocuiete gentamicina cu streptomicina (15mg/kg/zi n 2 doze egale)(IA). n alte situaii se folosesc terapii de lung durat cu beta-lactami. Combinaia de ampicilin cu ceftriaxon a fost recent sugerat pentru rezistena la gentamicin a E.faecalis (IIa, B). (b)-rezistena la beta-lactami: dac din cauza producerii de beta-lactamaze se nlocuiete ampicilina cu ampicilina-sulbactam sau amoxicilin sau ampicilin-clavulanat (II, C). Dac este afectat legarea de proteinele plasmatice se folosete vancomicina. (c )-dac exist multirezisten la beta-lactami, aminoglicozide i vancomicin se utilizeaz: linezolid 2*600mg/zi iv sau po>8sptamni (IIa, C) cu monitorizarea toxicitii hematologice, qinupristin-daftopristin 3*7,5mg/kg/zi, >8 sptamni (IIa,C) , imipenem plus ampicilin sau ampicilin plus ceftriaxon >8 sptmni (IIa,C). (d)-se recomand 6 sptamni de antibiotice la pacienii simptomatici>3luni i PVE. (e)-se monitorizeaz funcia renal i concentraia din ser de aminoglicozide. (f)-dozele pediatrice nu trebuie s le depeasc pe cele ale adulilor. (g)-la pacienii alergici la beta-lactami se recomand monitorizarea concentraiei de vancomicin n ser

Ampicilina cu Gentamicinae

4-6d 4-6

IB

Vancomicinag cu Gentamicinae

6 6

IC

EI cu hemoculturi negative
Principalii ageni implicai n EI cu hemoculturi negative sunt sumarizai n Seciunea F. Variantele de tratament sunt cuprinse n Tabelul 16.

Infecia cu fungi
Apare cel mai frecvent pe valve protetice, la consumatorii de droguri i.v. i la cei cu imunitatea compromis. Speciile cele mai ntilnite sunt Candida i Aspergillus Spp., ultima fiind rspunztoare de EI cu

hemoculturi negative. Mortalitatea este foarte nalt (>50%) i necesit terapie dual: antifungice i nlocuire precoce a valvei. Se recomand utilizarea Amfotericinei B cu sau fr Azoli, dei raportri recente de caz descriu tratamentul cu succes folosind caspofungin. Tratamentul supresiv cu azoli orali este deseori meninut pe perioade lungi de timp sau chiar toata viaa.

27

Ghidurile ESC Cunoaterea epidemiologiei locale: dac exist specii rezistente sau patogeni specifici cu culturi negative (tabelul 16). Regimurile de tratament recomandate sunt redate n Tabelul 17. Tratamentul EI pe valv nativ i cazurile de EI tardiv pe valv proteic trebuie s acopere spectrul stafilococilor, streptococilor, microorganismelor HACEK i Bartonella spp. Tratamentul EI precoce pe valv protetic trebuie s acioneze mpotriva MRSA i speciilor Gram negative non-HACEK.

Terapia empiric
Tratamentul EI trebuie iniiat prompt. nainte de a ncepe terapia cu antibiotic este necesar recoltarea a 3 hemoculturi la interval de 30 de minute. Alegerea tratamentului iniial depinde de unele consideraii: Dac pacientul a primit sau nu anterior tratament cu antibiotice. Dac infecia e pe valv nativ sau pe valv protetic (i dac e pe valv protetic, cnd a avut loc nlocuirea valvei).

Agent patogen Brucella spp

Coxiella Burnetii (produce febraQ)

Bartonella spp

Legionella spp

Mycoplasma spp Tropheryma whippleif (produce Boala Whipple)

Tabelul 16: Tratamentul antibiotic al EI cu hemoculturi negative Terapie propus(a) Durata tratamentului Doxiciclina 200mg/24h plus Tratamentul este considerat Cotrimoxazol 960mg/12h plus un success cnd titrul de b Rifampicina 300-600mg/24h >3luni po anticorpi <1:60. Doxicilina 200mg/24h cu Hidroclorochina 200Titrul de IgG<1:200 i IgA i 600/24kc po IgD <1:50 Sau Doxicilina 200mg/24h cu quinolone (ofloxacina 400mg/24h) po>18 luni Ceftriaxona (2g/zi) sau Ampicilina (Amoxicilina) Succes terapeutic >90% din (12g/zi) po cazuri sau Doxicilina(200mg/24h) po 6 sptamni plus Gentamicina (3g/zi) sau Netilmicina iv 3 sptamnid Eritromicina 3g/zi iv 2 sptamni apoi po 4 Datorit sensibilitii la sptamni quinolone acestea ar trebui plus probabil adugate Rifampicina(300-1200mg/24h) sau Ciprofloxacin (1,5mg/zi) po 6 sptmni Florochinolonele cele mai noie >6 sptmni Tratamentul optimal este necunoscut Cotrimoxazol Durata optim a Penicilina G (1,5milU/zi) i streptomocina(1g/24h) iv tratamentului nu e cunoscut 2 sptamni apoi Cotrimoxazol po timp de 1 an Sau Doxicilina (200mg/24h) cu Hidroclorochina (200600mg/24h) po>18 saptmni

(a)-datorit lipsei unor studii de lung durat, durata optim a tratamentului nu este cunoscut dect din anumite cazuri selectate. (b)-adugarea streptomicinei (15mg/kg/24hin 2doze) este opional n primele sptmni de tratament. (c)-doxicilina cu hidroclorochina este superioar doxiciclinei folosit ca monoterapie sau doxiciclinei asociate cu florochinolone. (d)-au fost raportate mai multe regimuri terapeutice cu aminopeniciline i cefalosporine combinate cu aminoglicozide, doxiciclin, vancomicin i quinolone. Dozele sunt similare cu cele pentru Streptococi i Enterococi. (e)-florochinolenele de generaie foarte nou sunt mult mai potente dect ciprofloxacina mpotriva Mycoplasmei spp, Legionella spp i Chlamydiei spp. (f)-tratamentul n Boala Whiplle este empiric. Au fost nregistrate succese n tratamentul cu cotrimoxazol >1an. y-interferonul joac un rol protectiv n cazul infeciei intracelulare, de aceea a fost propus ca adjuvant n tratamentul Bolii Whiplle.

28

Ghidurile ESC

Terapia antibiotic parenteral n EI la bolnavii ambulatori

Terapia antibiotic este folosit la peste 250 000 de bolnavi ambulatori pe an n USA. n EI, aceast terapie trebuie folosit pentru a consolida antibioterapia ndat ce complicaiile severe sunt sub control (abcese perivalvulare, insuficiena cardiac acut, emboli septici i AVC). Pe parcursul terapiei antibiotice se pot distinge 2 faze: faza critic (primele 2 sptmni de terapie), n timpul creia terapia ambulatorie are indicaii restrnse, i faza de continuare (dup a 2-a sptmna de terapie) cnd terapia ambulatorie este fezabil.

Tabelul 18 identific bolnavii ambulatori cu indicaie pentru terapia antibiotic n EI. Printre problemele importante se numra educarea pacientului i a personalului medical n vederea creterii complianei, monitorizarea eficacitaii i efectelor adverse, suportul social i paramedical i accesul facil la sfatul medical. n caz de dificulti, bolnavii ar trebui adresai cadrelor medicale familiarizate cu asemenea cazuri i nu unor departmente de urgen. n aceste condiii, terapia ambulatorie are rezultate comparativ egale indiferent de patogen i de contextul clinic.

Tabelul 17: Regimuri de tratament antibiotic propuse pentru tratamentul empiric al EI (nainte sau fr identificarea agentului patogen)
Antibiotic Doz i ritm Durat (sptmni) Valve native 4-6 4-6 Nivel de referin IIb C IIb C Comentarii

Ampicilinasulbactam sau Ampicilinaclavulanat cu Gentamicinaa Vancomicinab cu Gentamicinaa cu Ciprofloxacina

12g/zi iv n 4 doze 12g/zi iv n 4 doze 3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

La bolnavii cu hemoculturi negative EI trebuie tratat consultnd specialistul de boli infecioase.

4-6 30mg/kg/zi iv n 2 doze 4-6 IIb C Pentru cei care nu tolereaz 3mg/kg/zi iv/im n 2-3 betalactamii. doze 4-6 Ciprofoxacina nu e complet 1000mg/zi po sau activ pe Bartonella spp, de 800mg/zi iv n 2 doze 4-6 aceea se asociaz doxiciclina Valve protetice (<12sptmni dup intervenia chirurgical) Vancomicinab cu 30mg/kg/zi iv n 2 doze 6 IIb C Dac nu exist rspuns clinic Gentamicinaa cu 3mg/kg/zi im/iv n 2-3 trebuie luat n consinderare Rifampicina doze 2 intervenia chirurgical sau 1200mg/zi po n 2 doze lrgirea spectrului antibiotic i pe gram negativi Valve protetice (>12 sptmni de la intervenia chirurgical) Ca i pentru valvele native
(a) i (b) - monitorizarea vancomicinei i gentamicinei ca i n tabelele 13 i 14

Tabelul 18: Criterii de identificare a bolnavilor cu indicaie de antibioterapie n EI n ambulator

Faza ( stadiu) de tratament Faza critic (sptmna 0-2) Ghid de utilizare Pe parcursul acestei perioade apar complicaii Se prefer spitalizarea bolnavilor Tratament ambulator n cazul prezenei streptococilor, bolnavi stabili, fr complicaii. Se ia n considerare terapia antibiotic n ambulator dac bolnavii sunt stabili. Este contraindicat terapia antibiotic n ambulator dac exist insuficien cardiac, semne neurologice, afectare renal sau particulariti ecocardiografice. Educarea pacientului i a echipei. Evaluare regulat. Respectarea indicaiilor date de medic.

Faza de continuare (dup 2 sptmni)

Esenial pentru terapia antibiotic ambulatorie

29

Ghidurile ESC

I. Complicaii i indicaii pentru intervenia chirurgical n EI pe valva nativ a cordului stng Partea I. Indicaii si momentul optim de intervenie chirurgical
Tratamentul chirurgical e folosit la jumtate din pacienii cu EI datorit complicaiilor severe. Motivele pentru a lua n considerare intervenia chirurgical n faza activ, cnd pacientul nc primete tratament antibiotic, sunt evitarea progresiei insuficienei cardiace, a afectrii structurale ireversibile datorate infeciei severe i prevenirea apariiei emboliilor sistemice. Pe de alt parte, intervenia chirurgical pe parcursul fazei active este asociat cu un risc semnificativ. Tratamentul chirurgical este justificat la pacienii cu risc nalt care nu rspund la tratamentul medicamentos i care nu au comorbiditi sau complicaii. Vrsta n sine nu este o contraindicaie de tratament chirurgical. Consultarea precoce cu un chirurg cardiovascular este recomandat n vederea stabilirii soluiei terapeutice optime. Identificarea pacienilor care necesit intervenie chirurgical precoce este adesea dificil. Fiecare caz trebuie individualizat i toi factorii asociai cu un risc crescut trebuie identificai la momentul diagnosticului. Frecvent necesitatea tratamentului chirugical e dictat de asocierea unor particulariti cu risc nalt. n unele cazuri intervenia chirurgical trebuie efectuat n regim de urgen (n decurs de 24 de ore) sau cu prioritate (n cteva zile), fr a ine seam de durata tratamentului antibiotic. n alte cazuri chirurgia poate fi amnat pentru a permite 1-2 sptmni de terapie antibiotic sub atenta evaluare clinic i ecocardiografic.

Cea mai caracteristic leziune care conduce la insuficien cardiac n EI pe valv nativ este distrucia valvei cu regurgitare acut care poate fi rezultatul unei rupturi de cordaj, rupturi de cusp (flail), perforaie de cusp sau al interferenei unei vegetaii cu nchiderea valvei. O situaie special este infecia secundar a valvei mitrale anterioare asociat cu endocardita infecioas pe valva aortic i regurgitare aortic. Anevrismul format pe faa atrial a valvei mitrale poate conduce mai trziu la perforarea valvei mitrale. Prezentarea clinic a insuficienei cardiace poate include dispnee sever, EPA i ocul cardiogenic. La completarea spectrului clinic particip ecocardiografia transtoracic util pentru evaluarea iniial i urmrire subsecvent. n EI cu regurgitare acut, velocitile fluxului regurgitant sunt frecvent sczute cu decelerare scurt deoarece presiunea n AS (regurgitare mitral) sau VS (regurgitare aortic) se egalizeaz rapid. Dimensiunile cavitare sunt de obicei normale. Perforaiile valvulare, leziunile mitrale secundare i anevrismele sunt cel mai bine evaluate cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiene (ETE). Suspiciunea de obstrucie valvular este ridicat de un gradient transvalvular crescut la ETT. Ecocardiografia ajut la evaluare hemodinamic a disfunciilor valvulare, msurarea presiunii din artera pulmonar, evaluarea i monitorizarea funciei sistolice a VS i a presiunilor de umplere din VS i VD .NTproBNP poate fi folosit n diagnosticul i monitorizarea insuficienei cardiace din EI. Insuficiena cardiac poate progresa de la uoar la sever pe parcursul tratamentului i 2/3 din cazuri apar n faza activ a EI. Insuficiena cardiac moderat-sever este cel mai important predictor al mortalitii intraspitaliceti i la 6 luni. 2.Indicaii i momentul interveniei chirurgicale n prezena insuficienei cardiace din EI (Tabelul 19). Prezena insuficienei cardiace orienteaz spre chirurgie n majoritatea cazurilor de EI i este principala indicaie de intervenie chirurgical precoce. Tratamentul chirurgical e indicat la bolnavii cu regurgitare sever Mitral sau Aortic, fistule intracardiace sau obstrucie valvular produs de vegetaii. Chirurgia este, de asemenea, indicat n cazul Regurgitrii severe acute Aortice sau Mitrale fr semne de insuficien cardiac, dar cu semne ecocardiografice de presiune telediastolic crescut (nchidere prematur a valvei Mitrale), presiune crescut n AS sau hipertensiune pulmonar moderat/sever. Intervenia chirurgical se realizeaz de urgen indiferent de statusul

Insuficiena cardiac
1.Insuficiena cardiac n endocardita infecioas Insuficiena cardiac este cea mai frecvent complicaie a EI i reprezint cea mai frecvent indicaie de tratament chirurgical. Insuficiena cardiac apare n cca. 50-60% din cazuri i este mai frecvent cnd endocardita infecioas afecteaz valva aortic (29%) dect pe cea mitral (20%). Insuficiena cardiac poate fi produs prin regurgitare Aortic sau Mitral sever, fistule intracardiace i, mai rar, prin obstrucie valvular (cnd o vegetaie mare obstrueaz orificiul valvular).

30
infeciei cnd pacientul este n EPA sau oc cardiogen n ciuda tratamentului medical. Cnd pacientul prezint semne de insuficien cardiac mai puin severe, chirurgia trebuie efectuat n regim de prioritate. La bolnavii care tolereaz bine insuficiena valvular sever i fr alt indicaie de tratament chirurgical se

Ghidurile ESC recomand tratament antibiotic sub supraveghere clinic i ecocardiografic. Tratamentul chirurgical poate fi luat n considerare ulterior, dup vindecarea EI, n funcie de modul de tolerare a leziunii valvulare i n concordan cu recomandrile ghidurilor ESC n ceea ce privete managementul bolilor cardiace valvulare.

Tabelul 19: Indicaii de tratament chirurgical i programarea acestuia n EI pe valve native Indicaii de tratament chirurgical Programarea Clasa Nivelde interveniei eviden chirurgicale

A-Insuficiena cardiac
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular care determin EPA sau oc cardiogen refractor. EI pe valv aortic sau mitral cu fistul intracardiac sau pericardic care produce EPA sau oc cardiogen refractor. EI pe valva aortic sau mitral cu regurgitare sever acut sau obstrucie valvular cu IC persistent sau semne ecografice de instabilitate hemodinamic (nchidere precoce a valvei mitrale sau HTP) EI pe valva mitral sau aortic cu regurgitare sever dar fr semne de insuficien cardiac Urgen (mai puin de 24 de ore) Urgen (n <24 de ore) Urgen amnat (n mai puin de cteva zile) I B

Electiv (dup 1-2 sptmni de tratament antibiotic)

II a

B- Infecie necontrolat
Infecie local necontrolat (abces, pseudoanevrism, fistul, vegetaii masive). Febra persistent i hemoculturi pozitive >7-10zile Infecie produs de fungi sau microorganisme multirezistente. Urgen amnat Urgen amnat Urgen amnat/electiv I I I B B B

C- Prevenirea embolismului
EI pe valva mitral sau aortic cu vegetaii massive (>10mm) dup unul sau mai multe episoade embolice n ciuda terapiei antibiotice adecvate. EI pe valva mitral sau aortic cu vegetaii masive (>10mm) i alte complicaii: IC, infecie persistent, abcese. Vegetaii foarte mari (>15mm) izolate. n concluzie, insuficiena cardiac este cea mai frecvent i cea mai sever complicaie a EI. n absena comorbiditilor, IC indic tratamentul chirurgical precoce pe valve native. Urgen amnat I C

Urgen amnat

Urgen amnat

IIb

Infecia necontrolat
Infecia necontrolat local reprezint a doua cauz de chirurgie ca i frecven i cuprinde infecia persistent (>7-10 zile), infecia cu microorganisme multirezistente i infecia necontrolat local.

31
1.Infecia persistent Febra persistent e frecvent observat pe parcursul tratamentului EI. De obicei temperatura se normalizeaz n decurs de 5-10 zile sub terapie antibiotic specific. Persistena febrei poate fi legat de unele motive ca de exemplu terapia antibiotic inadecvat, infecie local necontrolat, microorganisme mutirezistente, infecia cilor de abord venos, complicaii embolice, localizri extracardiace ale infeciei i reacii adverse la antibiotice. Managementul febrei persistente include nlocuirea cilor de abord venos, repetarea analizelor de laborator, a hemoculturilor i a ecocardiografiei i identificarea existenei unor infecii intra sau extracardiace. 2.Extensia perivalvulara a EI Reprezint cea mai frecvent cauz de infecie necontrolat. Este asociat cu un prognostic slab i cu probabilitate nalt pentu necesitatea interveniei chirurgicale. Complicaiile perivalvulare includ abcesele, fistulele i pseudoanevrismele (Tabelul 9). Abcesul perivalvular apare mai frecvent n EI pe valv aortic (10-40% din EI pe valve native) i foarte frecvent pe valvele protetice (56-100%). n EI pe valva mitral abcesele perivalvulare sunt de obicei localizate posterior sau lateral. n EI pe valva aortic extensia perivalvular apare cel mai frecvent la nivelul esutului fibrotic intervalvular mitro-aortic. Studii ecocardiografice au artat c formarea abcesului este un proces dinamic, ncepnd cu ngroarea peretelui rdcinii aortei i evolund spre fistul. ntr-un studiu cei mai importani factori de risc identificai pentru complicaiile perivalvulare au fost: valva protetic, localizarea aortic i infecia cu stafilococi coagulazonegativi. Pseudoanevrismul i fistula sunt complicaii severe ale EI i sunt asociate cu afectarea valvular i perivalvular foarte sever. Frecvena fistulei n EI este de 1,6%, etiologia cu Stafilococ aureu fiind cel mai des ntlnit (46%). n ciuda faptului c 87% din bolnavi sunt supui tratamentului chirurgical, mortalitatea spitaliceasc rmne crescut (41%). Alte complicaii datorate extensiei infeciei sunt mai puin frecvente i includ: defect de sept ventricular, bloc atrio-ventricular de grad III i sindrom coronarian acut. Extensia perivalvulara trebuie suspectat n cazul persistenei inexplicabile a febrei sau apariiei de novo a unui BAV. Pe parcursul urmririi, n special n EI pe valva aortic, trebuie efectuat periodic o electrocardiogram. TEE rmne ns metoda principal de urmrire i de diagnostic i urmrire a complicaiilor perivalvulare, n timp ce sensibilitatea TTE este <50%. ntr-adevr, complicaiile perivalvulare sunt descoperite frec-

Ghidurile ESC vent n cadrul evalurii TEE de rutin. Uneori abcesele de mici dimensiuni pot fi omise chiar i cu TEE, mai ales n localizri mitrale sau cnd se asociaz calcificri anulare. 3.Indicaii i programarea tratamentului chirugical n prezena infeciei necontrolate Infecie persistent n unele cazuri de EI tratamentul antibiotic este suficient pentru eradicarea infeciei. Tratamentul chirurgical e indicat n cazul persistenei febrei sau hemoculturilor persistent pozitive (>7-10zile) n ciuda tratamentului antibiotic i cnd alte abcese extracardiace (splenic, cerebral, renal, vertebral) sau alte cauze de febr au fost excluse. Semne de infecie local necontrolat Semnele de infecie locala necontrolat includ creterea dimensiunilor vegetaiilor, formarea abceselor, a falselor anevrisme, crearea fistulelor. Febra persistent, care de obicei este prezent, implic intervenia chirurgical de urgen. Exist situaii rare cnd febra e controlat cu antibiotice, caz n care nu e recomandat intervenia chirurgical. Formarea microabceselor i a falselor anevrisme poate fi tratat conservator sub stricta supraveghere clinic i ecocardiografic. Infeciile cu microorganisme slab responsive la terapia antimicrobian Intervenia chirurgical e recomandat n EI fungic, n EI produs de microorganisme multirezistente cum sunt stafilococul auriu meticilino-rezistent, enterococii rezisteni la vancomicin sau unele bacterii Gram negative. n EVN produs de stafilococul auriu e indicat tratamentul chirurgical, dac nu exist un rspuns iniial favorabil la terapia antimicrobian. n concluzie, infecia necontrolat din EVN aflat n strns asociere cu extensiile perivalvulare sau cu organsimele multirezistente e curabil doar prin tratament chirurgical.

Profilaxia embolismului sistemic

1. Evenimentele embolice din EI Evenimentele embolice sunt o complicaie frecvent i amenintoare de via aflat n strns legtur cu migrarea vegetaiilor cardiace. Sediile cele mai afectate sunt creierul i splina n EI stng i plmnul n EI dreapt nativ sau n EI legat de pacemaker. O alt complicaie sever este accidentul vascular cerebral i este asociat cu o rat crescut de mortalitate i morbiditate. Totui, accidentele embo-

32
lice pot fi n ntregime silenioase n aproximativ 20% din cazurile cu EI, n special cele care implic circulaia cerebral i splenic. Aceste accidente sunt diagnosticate prin imagistica noninvaziv. Prin urmare, examenele repetate de CT abdominal i cerebral pot fi de folos. Se vor folosi cu precauie substanele de contrast la pacienii cu insuficien renal sau instabilitate hemodinamic din cauza posibilitii deteriorrii funciei renale, aceasta putnd fi afectat i de nefrotoxicitatea medicamentoas. Din punct de vedere global, riscul embolic este foarte ridicat n EI, accidentele embolice producnduse cu o pondere de 20-50%. Totui, acest risc scade la 6-21% dup iniierea terapiei antimicrobiene adecvate. De exemplu, un studiu recent al grupului CIE evideniaz faptul c incidena accidentului vascular cerebral la pacienii primind terapie antimicrobian adecvat nregistreaz o scdere de la 4,8 n prima sptmn la 1,7 n a doua sptmn. 2. Estimarea riscului emboligen Se realizeaz cu ajutorul ecocardiografiei care global e eficient n stratificarea riscului, dar estimarea se face cu dificultate din punct de vedere individual. Anumii factori sunt implicati n creterea riscului de embolism dintre care se remarc: mrimea i mobilitatea vegetaiilor68,195,199-207, localizarea vegetaiilor pe valva mitral199-203, creterea sau descreterea mrimii vegetaiei sub tratament antibiotic200,207, microorganisme particulare: stafilococi200, Streptococul bovis16,208, Candida, embolism n antecedente200, EI multivalvular199 i markeri biologic209. Dintre aceti factori cel mai important este dimensiunea i mobilitatea vegetaiilor. Pacienii cu lungimea vegetaiilor mai mare de 10 mm sunt ncadrai cu un risc mai nalt de embolism68,195,203, risc ce crete mai mult la cei cu vegetaii foarte mari (>15 mm) i mobile, n special n EI stafilococic ce afecteaz valva mitral. Trebuie accentuat faptul c probabilitatea unui nou embolism este cea mai mare n primele zile ale iniierii terapiei antibiotice i scade rapid n perioada urmtoare, dup aproximativ 2 sptmni 196,200,204,210 , persistnd ns att timp ct vegetaiile exist. Din acest motiv, beneficiul maxim al tratamentului chirurgical n prevenirea embolismului se nregistreaz n timpul primei sptmni de antibioterapie, cnd riscul embolic atinge un vrf. 3. Indicaii i alegerea momentului operator oportun n prevenirea embolismului din EI Evenimentele embolice sunt dificil de evitat deoarece majoritatea apar naintea internrii195. Cea

Ghidurile ESC mai bun metod de a reduce riscul emboliei este instituirea prompt a terapiei antibiotice adecvate195. Dei promitoare, instituirea tratamentului antiagregant nu a redus riscul embolismului, fapt dovedit de singurul studiu randomizat existent pe aceast tem213. Rolul exact al instituirii precoce a tratamentului chirurgical n prevenirea embolismului rmne controvesat. n Studiul Euro Heart Survey, dimensiunea vegetaiei a fost unul din motivele operaiei n 54 din cazuri n EVN i n doar 25% din cazuri n EPV79. Valoarea interveniei chirurgicale timpurii n aceasta situaie nu a fost niciodat demonstrat. Astfel, decizia de a institui timpuriu tratamentul chirurgical trebuie s ia n considerare prezena de evenimente embolice n antecedente, alte complicaii ale EI, dimensiunea i mobilitatea vegetaiei, probabilitatea tratamentului chirurgical conservativ i durata terapiei antibiotice165. Trebuie cntrite cu atenie beneficiile interveniei chirurgicale pe fa de riscul operator i se impune evaluarea statusului clinic i a comorbiditilor pacientului. Principalele indicaii, precum i alegerea oportun a momentului operator n profilaxia embolismului n EVN sunt prezentate n tabelul 19. Intervenia chirurgical e indicat la pacienii cu vegetaii mari (>10mm) care au suferit unul sau mai multe evenimente embolice manifeste clinic sau nu n ciuda tratamentului antibiotic adecvat65. n absena embolismului, chirurgia este indicat la pacienii cu vegetaii mari (>10mm) i n alte cazuri cu evoluie nefavorabil (insuficien cardiac, abcese, infecie persistent n ciuda terapiei antibiotice), mai ales dac vegetaiile sunt localizate pe valva mitral. Astfel, n aceste situaii, prezena unei vegetaii largi implic chirurgia precoce. Intervenia chirurgical trebuie avut n vedere la pacienii cu vegetaii izolate i de dimensiuni foarte mari (>15mm) localizate pe valva aortic sau mitral, dei aceast decizie e mult mai dificil i trebuie bine individualizat datorit posibilitii efecturii unei chirurgii conservatoare tardiv68. Intervenia chirurgical practicat pentru prevenirea embolismului trebuie iniiat foarte devreme, n timpul primelor zile ale terapiei antibiotice (operaie n urgen) pentru c riscul embolismului e cel mai mare n aceast perioad68,200. n concluzie, embolismul e foarte frecvent n EI, complicaie ce atinge pn la 20-50 procente, scznd la 6-21% dupa iniierea terapiei antibiotice. Riscul de embolism este maxim n timpul primelor 2

33
sptmni de antibioterapie i este evident corelat cu dimensiunile i mobilitatea vegetaiilor. Riscul crete o dat cu dimensiunea >10mm a vegetaiilor, fiind mai mare la cele foarte mobile i foarte mari >15mm. Decizia de a opera mai devreme pentru profilaxia embolismului este dificil, specific i trebuie individualizat. Factorii decizionali sunt mrimea i mobilitatea vegetaiilor, prezena emboliilor n antecedente, tipul microorganismului i durata antibioterapiei.

Ghidurile ESC valvele mitral i tricuspid215,216. Perforaiile aprute ntr-o singur cusp valvular pot fi tratate prin implantarea unui patch pericardic bovin sau o gref autologa tratat cu glutaraldehid. n cazuri complexe, cu infecie local necontrolat, excizia total a esutului infectat i devitalizat ar trebui s fie urmat de nlocuirea sau repararea defectelor valvulare asociate pentru a asigura stabilitatea valvei. Protezele mecanice i biologice au aceeai mortalitate operatorie217. Prin urmare, nu e indicat o substituie valvular specific, dar e recomandat o abordare individualizat pentru fiecare caz n parte. Utilizarea unui material sintetic trebuie redus la minim. Abcesele mici pot fi nchise direct, dar cele mari trebuie drenate n pericard sau n circulaie. n EI pe valv mitral, succesul tratamentului chirurgical poate fi obinut de o echip experimentat n pn la 80% din cazuri, rezultate la fel de bune nefiind obinute n centrele nespecializate218. Regurgitarea mitral rezidual poate fi evaluat utiliznd ETE intraoperator. Defectele mitrale subanulare, anulare sau supraanulare sunt reparate de preferin cu pericard autolog sau bovin, iar dac e necesar se folosete o protez valvulara ce fixeaz mai bine inelul reconstruit. Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de extensia defectului tisular219-221. Folosirea homogrefelor valvei mitrale i a autogrefelor pulmonare (procedura Ross) a fost sugerat222,223 dar aplicarea lor e limitat de slaba disponibilitate i a dificultii tehnicii chirurgicale. n EI aortic, tratamentul optim este nlocuirea valvei aortice folosind o protez mecanic sau biologic. Se utilizeaz homogrefele conservate la rece sau sterilizate pentru a reduce recurentele infecioase224,225. Totui, protezele mecanice i allogrefele prezint durabilitate mai bun226-228. Autogrefele sau allogrefele fr stent sunt de preferat n EPV sau n cazurile cu distrucie extensiv a rdcinii aortice cu discontinuitate aorto-ventricular224,225,227,229. Procedura Ross realizat de chirurgi experimentai poate fi folosit la copii sau adolesceni pentru a facilita creterea sau la adulii tineri pentru a mri durabilitatea230,231. O autogref aorto-mitral monobloc este o opiune chirurgical pentru EI bivalvular202. n cazurile extreme, unde procedeele chirurgicale repetate au euat n eradicarea EI prostetice i recurente este recomandat transplantul cardiac233.

Partea 2. Principii, metode i rezultatele imediate ale interveniei chirurgicale

Managementul pre i perioperator
1. Angiografia coronarian. Efectuarea angiografiei coronariene, n conformitate cu ghidul ESC privind tratamentul bolilor valvulare cardiace176, este recomandat la brbaii peste 40 ani, femeilor la menopauz sau pacienilor cu cel puin un factor de risc cardiovascular precum i celor cu istoric de boala coronarian. Excepiile apar cnd exist vegetaii aortice mari care pot fi desprinse n timpul cateterizrii sau cnd se impune intervenia chirurgical de urgen (n mai puin de 24 de ore). n aceste situaii, CT-ul de nalt rezoluie poate fi folosit pentru a exclude boala coronarian important. 2. Infeciile extracardiace Dac e identificat un focar de infecie extracardiac responsabil de EI, acesta trebuie ndeprtat naintea interveniei chirurgicale cardiace, excepie fcnd chirurgia valvular de urgen. 3. Ecocardiografia intraoperatorie Ecocardigrafia transesofagian intraoperatorie este foarte util n determinarea localizrii exacte a infeciei, a rspndirii infeciei, pentru a conduce intervenia chirurgical, a evalua rezultatul i a ajuta n urmrirea postoperatorie214.

Tehnici i abordri chirurgicale

Cele 2 obiective principale ale interveniei chirurgicale sunt: ndeprtarea total a esutului infectat i reconstrucia structurii cardiace, incluznd repararea sau nlocuirea valvelor afectate. Cnd infecia se limiteaz la cuspele valvelor poate fi folosit orice metod de reparare sau nlocuire a valvei. Totui, repararea valvular e recomandat oricnd e posibil, n cazuri particulare cnd EI afecteaz

Mortalitatea, morbiditatea operatorie i complicaiile postoperatorii

Mortalitatea perioperatorie i morbiditatea variaz n funcie de tipul de agent infecios, de extensia

34
distruciei structurilor cardiace, de gradul disfunciei ventriculului stng i de hemodinamica pacientului n momentul operaiei. n mod uzual, mortalitatea perioperatorie n EI se ncadreaz ntre 5-15%234-239. Un studiu recent a artat c mortalitatea intraspitaliceasc este de 15%, cnd intervenia chirurgical trebuie efectuat n prima sptmna de antibioterapie, existnd riscuri de recuren i de disfuncii valvulare noninfecioase postoperatorii de 12%, respectiv 7%239. n cazuri mai putin dificile, mortalitatea este similar cu chirurgia valvular de rutin, atunci cnd boala e limitat numai la structurile valvulare, caz n care se recurge la excizia tesutului infectat. Cauzele decesului pot fi multiple, dintre acestea se remarca insuficien multipl de organe, insuficien cardiaca, sepsis, coagulopatii i infarctul miocardic sau cerebral237. Complicaiile imediat postoperatorii sunt relativ obinuite. Printre cele mai frecvente sunt coagulopatiile severe ce necesit tratament cu factori de coagulare, insuficien renal acut ce necesit hemodializ, infarctul, insuficien cardiac, pneumonia i BAV ce urmeaz rezeciilor abceselor de la baza aortei necesitnd cardiostimulare 235,237. Prezena unui BRS preoperator este factor predictiv pentru implantarea unui pacemaker permanent postoperator104.

Ghidurile ESC

J. Alte complicaii ale endocarditei infecioase Partea 1. Complicaii neurologice, terapia antitrombotic
Complicaii neurologice
Complicaiile neurologice apar n 20-40% din cazurile cu EI i sunt n principal consecina embolismului datorat vegetaiilor194,240,241. Spectrul clinic al acestor complicaii e clar incluznd AVC, AIT, embolii cerebrale silenioase, anevrisme simptomatice sau asimptomatice de cauz infecioas, abcese cerebrale, meningit, encefalopatie toxic i convulsii. Stafilococul auriu e responsabil de ratele global ridicate a complicaiilor neurologice194,240. Aceste rate sunt asociate cu o mortalitate excesiv, n principal n cazul accidentului vascular cerebral98,194. Diagnosticul rapid i iniierea unei antibioterapii eficiente sunt de importan major pentru a mpiedica prima complicaie sau recurena complicaiei neurologice. La ngrijirea acestor pacieni trebuie s participe i un medic neurolog sau un medic neurochirurg.

35 Complicaii neurologice CT cerebral Insuficien cardiac Infecie necontrolata Abces Risc embolic ridicat DA

Ghidurile ESC

NU

Hemoragie intracranian Com Comorbiditi severe AVC

DA

NU

Tratament conservator si monitorizare

De considerat intervenie chirurgical

Figura 3. Strategia terapeutic pentru pacienii cu endocardit i complicaii neurologice Dup un eveniment neurologic, majoritatea pacienilor mai au nc cel puin o indicaie de chirurgie cardiac194. Riscul de deteriorare neurologic postoperatorie e mic dup AIT sau un embolism cerebral silenios i intervenia chirurgical e indicat fr ntrziere att timp ct rmne n considerare indicaia operatorie. Chirurgia cardiac nu este contraindicat dupa un AVC ischemic dect atunci cnd prognosticul neurologic este nefavorabil (figura 3). Datele privind timpul optim ales ntre AVC i chirurgia cardiac sunt conflictuale din cauza lipsei studiilor controlate194,242-246. Dac hemoragia intracranian a fost exclus prin CT cerebral i deteriorarea neurologic nu este sever (com), intervenia chirurgical care este indicat pentru insuficien cardiac, abcese, infecii necontrolate sau risc embolic mare nu trebuie amnata. Aceste intervenii chirurgicale se pot desfasura cu un risc mic neurologic (3-6%) i o probabilitate bun de recuperare neurologica completa246,247. Cnd exist ns hemoragie intracranian, prognosticul neurologic este mai rezervat i intervenia chirurgical trebuie amnat pentru cel puin o luna242. Colaborarea cu o echipa neurochirurgical este obligatorie n cazul n care chirurgia cardiac trebuie efectuat de urgen. Tabelul 20 i figura 3 rezum tratamentul recomandat al complicaiilor neurologice n EI. n concluzie, complicaiile neurologice apar n 20-40% din cazurile de EI i sunt n principal consecina embolismului. AVC este asociat cu o cre-

36
tere a mortalitii. Diagnosticul rapid i iniierea unei antibioterapii adecvate sunt de importan major n prevenirea unei prime complicaii neurologice sau a recurenelor. Un prim eveniment

Ghidurile ESC neurologic nu contraindic chirurgia cardiac la majoritatea pacienilor care au nc indicaie de corecie chirurgical.

Tabelul 20: Tratamentul complicaiilor neurologice Recomandri Clasa Dup un accident embolic cerebral silenios sau un AIT, intervenia chirurgical e recomandat fr ntrziere Dup hemoragie intracranian, operaia trebuie amnat cel puin o lun. Neurochirurgia sau terapia endovascular sunt indicate n anevrismele mari sau rupte. Dup un AVC operaia pentru insuficien cardiac, infecie necontrolat, abces sau risc nalt de embolism nu trebuie amnat. Chirurgia trebuie avut n vedere att timp ct coma este absent sau hemoragia a fost exclus de CT cerebral. La pacienii cu EI i simptome neurologice trebuie cutat un anevrism intracranian, iar CT i angioRM trebuie avute n vedere pentru diagnostic. Trebuie avut n vedere efectuarea unei angiografii convenionale atunci cnd exist suspiciunea de anevrism intracranian i cnd tehnicile exploratorii noninvazive sunt negative. I I I IIa

Nivel B C C B

IIa

IIa

Terapia antitrombotic
Nu exist nicio indicaie pentru nceperea terapiei antitrombotice (trombolitice, anticoagulante, antiplachetare) n timpul fazei active a EI. Exist un risc crescut de hemoragie intracranian la pacienii care iau deja anticoagulante orale, risc care pare a fi mai mare la cei infectai cu stafilococ auriu pe proteze valvulare i la cei cu un eveniment neurologic n antecedente248. Recomandarea terapiei anticoagulante este bazat pe un nivel de dovezi sczut (tabel 21). Chiar dac studiile experimentale iniiale au artat un impact benefic al terapiei cu aspirin n prevenirea evenimentelor embolice n EI produs de stafilococul auriu249-251, nu exist nicio dovad clar al efectului ei benefic n practica clinic datorit datelor controversate212,213,252. n plus, unele studii au artat o cretere nesemnificativ a episoadelor majore de sngerare213,252.

37

Ghidurile ESC Tabelul 21: Managementul tratamentului antitrombotic n endocardita infecioas Recomandari ntreruperea terapiei antiplachetare este recomandat numai n prezena sngerrilor masive. n accidentele vasculare ischemice fr hemoragie cerebral se recomand nlocuirea terapiei anticoagulante cu heparin nefracionat pentru 2 sptmni, cu monitorizarea atent a aPTT sau a timpului de coagulare a cefalinei activate. n hemoragia intracranian se ntrerup toate anticoagulantele n cazul pacienilor cu hemoragie intracranian i o valv metalic trebuie introdus heparina nefracionat ct mai curnd posibil (sub stricta monitorizare a aPTT i aCT), cazul fiind abordat multidisciplinar. n absena accidentului vascular cerebral trebuie avut n vedere nlocuirea terapiei orale anticoagulante cu heparina nefracionat timp de 2 sptmni, n cazul EI cu stafilococ auriu cu atent monitorizare a aPTT i aCT. Clasa I I Nivelul B C

I IIa

C C

IIb

Partea 2. Alte complicaii (anevrismul infecios, IRA, complicaii reumatice, abcesul splenic, miocardita, pericardita)
Anevrismul infecios
Anevrismul infecios (micotic) -AI- rezult din embolismul arterial septic n spaiul intraluminal sau n vasa vasorum sau din rspndirea infeciei din vasele intimale253,254. Localizarea intracranian este foarte frecvent, iar frecvena raportat de 24% este probabil subestimat din moment ce unele AI sunt silenioase din punct de vedere clinic255. Prezentarea clinic variaz de la caz la caz256: deficit neurologic focal, cefalee, confuzie, convulsii, de aceea imagistic trebuie folosit pentru a detecta AI intracraniene n orice caz de EI cu simptome neurologice. CT-ul i angioRM-ul surprind cu acuratee AI avnd o nalt sensibilitate i specificitate257,258. Totui, angiografia convenional rmne standardul de aur i ar trebuie realizat cnd tehnicile noninvazive sunt negative, dar suspiciunea clinic este ridicat. Nu exist studii randomizate pentru a conduce tratamentul, iar terapia trebuie sa fie individualizat. AI rupt are un prognostic prost nefiind identificat niciun predictor al acestei complicaii. Imagistica seriat este de necesitate, din moment

ce multe anevrisme infecioase nerupte se pot rezolva prin antibioterapie259. Chirurgia endovascular sau neurochirurgia sunt necesare n cazul AI mari care cresc sau care s-au rupt255,260. Alegerea dintre cele dou opiuni va depinde de prezena i mrimea hematomului i de experiena echipei medicale.

Insuficiena renal acut (IRA)

IRA este o complicaie comun a EI prezent n aproximativ 30% din pacieni i exprim un prognostic rezervat261. Cauzele sunt deseori multifactoriale262: Glomerulonefrita vasculitic i complexe imune, Infarct renal, Deteriorare hemodinamic n insuficien cardiac sau sepsis sever, sau dup chirurgie cardiac, Toxicitate antibiotic (nefrit acut interstiial), legat n principal de aminoglicozide, vancomicin (toxicitate sinergic cu aminoglicozidele) sau chiar doze mari de penicilin. Nefrotoxicitate dat de agenii de contrast folositi pentru scopuri imagistice.

38
Hemodializa poate fi necesar la unii pacieni263, dar IRA e de obicei reversibil. Pentru a preveni aceast complicaie, dozele de antibiotic trebuie ajustate n funcie de clearance-ul la creatinin cu monitorizarea atent a nivelurilor serice (vancomicin, aminoglicozide). Imagistica cu substane de contrast nefrotoxice trebuie evitat la cei cu insuficien renal n antecedente sau insuficien cardiac.

Ghidurile ESC miile ventriculare denot participare miocardic i implic un prognostic slab3. Participarea miocardic este cel mai bine dovedit folosind ETT3. Pericardita se asociaz cu abcesul, cu miocardita sau bacteriemia, frecvent ca rezultat al infeciei cu stafilococ auriu. Pericardita purulent este rar i necesit drenaj chirurgical270,271. n cazuri rare, pseudoanevrismele rupte sau fistulele pot comunica cu pericardul cu consecine dramatice sau chiar fatale.

Complicaiile reumatice
Simptomele musculoscheletale (artalgiile, mialgiile i cefaleea) sunt frecvente n timpul EI i complicaiile reumatice pot fi prima manifestare a bolii. Artritele periferice apar n aproximativ 14% din cazurile cu EI, iar spondilodiscitele n 3-15% din cazuri264-266. ntr-un studiu, EI a fost diagnosticat n 30,8% din pacienii cu spondilodiscit piogenic i a fost mai des ntlnit n cazurile de infecie streptococic sau probleme cardiace predispozante267. IRM sau CT-ul coloanei vertebrale trebuie realizat la pacienii cu EI i dureri de spate. Invers, ecocardiografia trebuie fcut la pacienii cu spondilodiscit piogenic diagnosticat i la cei cu condiii cardiace predispozante pentru EI. Este necesar antibioterapia prelungit n spondilodiscita diagnosticat.

K. Rezultate dup externare i prognosticul pe termen lung

Complicaiile tardive ce au loc dup infecia iniial contribuie la prognosticul slab al EI. Aceste complicaii principale sunt recurena, insuficiena cardiac, necesitatea chirurgiei valvulare i exitusul272,273.

Recurene: recidive i reinfecii

Riscul de recurene printre supravieuitorii de EI variaz ntre 2,7% i 22,5%57,105,235-237,273-275. ntr-un studiu cu urmrire la 5 ani, rata de recuren, la pacienii care nu consumau droguri iv a fost de 1,3%/pacient/an272. Sunt 2 tipuri de recuren: recidiva i reinfecia, chiar dac aceti termeni nu sunt definii separat n literatura de specialitate. Termenul de recidiv se refer la un episod repetat de EI produs de acelai microorganism ca n episodul precedent56. n contrast, reinfecia este definit ca infecia cu un microorganism diferit56. Cnd aceeai specie este izolat n timpul unui episod ulterior de EI nu este sigur dac infecia repetat este recidiv sau reinfecie. n aceste cazuri ar trebui folosite metode moleculare de diagnostic (tehnici de tipare ale tulpinilor)3,56. Cnd aceste tehnici nu sunt disponibile, momentul apariiei celui de al doilea episod de EI trebuie folosit pentru a distinge recidiva de reinfecie. Astfel, chiar dac este variabil, timpul dintre episoade este de obicei mai scurt pentru recidiv dect pentru reinfecie. Concluzionnd un nou episod de EI cauzat de aceeai specie n 6 luni de la episodul iniial reprezint recidiv, pe cnd depirea acestei perioade sugereaz reinfecie56,275. Din aceast cauz este necesar pstrarea izolatelor din EI pentru cel puin 1 an 3,56.

Abcesele splenice
Chiar dac embolii splenici sunt des ntlnii, ei rareori constituie un abces. Febra recurent sau persistent i bacteriemia sugereaz diagnosticul i aceti pacieni ar trebuia evaluai prin CT, IRM sau ecografie. Tratamentul const n antibioterapie adecvat. Splenectomia e indicat n cazurile de ruptur splenic sau abcese mari care rspund greu doar la terapia antibiotic i ar trebui fcut nainte de chirurgia valvular, aceasta avnd prioritate n schimb n cazurile urgente. Drenajul percutanat este o alternativ la pacienii cu risc nalt chirurgical268,269.

Miocardita, pericardita
Insuficiena cardiac se poate datora miocarditei care e frecvent asociat cu formarea de abcese. Infarctul miocardic regional poate fi cauzat de embolismul coronarian sau de compresie. Arit-

39
Factorii asociai cu o rat nalt de recidiv sunt listai n tabelul 22. Recidivele sunt deseori datorate duratei insuficiente a tratamentului iniial, alegerea suboptimal a antibioticelor iniiale i unei persistente focalizate a infeciei (ex. abces periprostetic). Recidiva trebuie tratat pentru nc 4-6 sptmni, n acord cu microorganismul cauzator i sensibilitatea la antibiotice (avnd n vedere ca rezistena se poate dezvolta ntre timp). Pacienii cu EI n antecedente sunt la risc de reinfecie, de aceea msurile profilactice ar trebui s fie foarte stricte.

Ghidurile ESC Reinfecia e mai frecvent la pacienii cu EPV57,235,275,277, la consumatorii de droguri iv236,276, la cei aflai n dializ cronic273 i la cei cu multipli factori de risc pentru EI3. Pacienii cu reinfecie au un risc mare de deces i au nevoie de nlocuire a valvelor275. Tipul de valv implantat nu influeneaz riscul recurenei EI57,237. Schimbarea valvei aortice sau a rdcinii aortice cu un material protezat are un rezultat comparabil cu schimbarea autolog a rdcinii225,278.

Tabelul 22: Factori asociai cu o rat crescut de recidiv

Tratament antibiotic inadecvat (agent, doz, durat). Microorganisme rezistente ca Brucella spp., Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, Bartonella spp, Coxiella burneti, fungi. Infecie polimicrobian la un pacient consumator de droguri iv. Terapia antimicrobian empiric pentru EI cu culturi negative. Extensiile perianulare. EI pe protez. Focare de infecie metastatic persitente (abcese). Rezistena la tratamentul convenional antibiotic. Cultura pozitiv din valv. Persistena febrei n a aptea zi postoperator.
ditile i insuficiena cardiac n special n absena interveniei chirurgicale, sugernd c mortalitatea pe termen lung este legat de condiiile asociate i mai puin de EI nsi 272,273. n serii recente, EI a fost cauza mortalitii trzii n numai 6,5% din pacienii care au decedat272.

Insuficiena cardiac i necesitatea interveniei chirurgicale valvulare

Insuficiena cardiac progresiv poate aprea ca o consecin a distruciei valvulare, chiar dac infecia este vindecat. Dup terminarea antibioterapiei, indicaiile pentru chirurgie urmeaz recomandrile convenionale176. Ca o consecin a numrului crescut de intervenii chirurgicale n timpul fazei active a infeciei, necesitatea operaiei valvulare trzii este mic, ncadrndu-se ntre 3-7% n cele mai recente serii 272,273.

Urmrirea
Pacienii trebuie instruii dup externare privind semnele i simptomele EI, apariia unei noi stri febrile, a frisoanelor i a altor semne de infecie oblignd la evaluare medical imediat, inclusiv efectuarea hemoculturilor naintea folosirii empirice a antibioticelor. Profilaxia EI se face tuturor pacienilor din grupul cu risc crescut (vezi seciunea E). Pentru monitorizarea dezvoltrii insuficienei cardiace secundare sunt necesare la sfritul trata-

Mortalitatea pe termen lung

Supravieuirea pe termen lung este de 6090% la 10 ani101,105,235,236,273,274. Informaiile privind urmrirea mai ndelungat sunt rare. O supravieuire de aproximativ 50% a fost raportat la 1520 de ani235,237,273. Principalii factori determinani ai mortalitii pe termen lung sunt vrsta, comorbi-

40
mentului antimicrobian att o evaluare clinic ct i un examen ETT, acestea fiind repetate periodic mai ales n primul an. Nu exist recomandri bazate pe dovezi privind monitorizarea adecvat la aceti pacieni, dar se indic evaluare clinic, hemogram (leucocite), PCR i ETT la 1, 3, 6 i 12 luni n timpul primului an dup terminarea tratamentului. n concluzie, recidiva i reinfecia sunt rare dup EI, dar pot fi cauzate de antibioterapia iniial neadecvat, de microorganisme rezistente, persistena focarului de infecie sau abuzului de droguri iv. Dup externare, pacienii cu EI trebuie informai asupra riscului de recuren a bolii i nvai cum s suspecteze i s previn un nou episod de EI.

Ghidurile ESC ciate cu infecii nosocomiale sau cu infecii nonnosocomiale aprute la pacieni ce beneficiaz de ngrijire medical la domiciliu, fiind n contact repetat cu personal medical. Patogeneza EPV este diferit att n funcie de tipul contaminrii ct i funcie de tipul de protez valvular. n cazurile de contaminare perioperatorie, infecia cuprinde de obicei jonciunea dintre inelul nativ i cel prostetic, conducnd la apariia de abcese perivalvulare, dehiscen, pseudoanevrism sau fistule1,281,282. n EPV aprut trziu sunt incriminate i alte mecanisme. De exemplu, n EPV biologic aparut tardiv infecia este localizat pe cuspele protezei conducnd la vegetaii, rupturi de cuspe i perforaii. Consecina EPV este de obicei apariia unei regurgitri periprotetice. Mai puin frecvent, vegetaiile mari pot duce la colmatarea protezei posibil a fi diagnosticat prin fluoroscopie sau ETE.

L. Situaii particulare Partea I. Endocardita pe proteze valvulare

EPV este cea mai sever form de EI i apare cu o frecven de 1-6% din pacienii cu proteze valvulare279 - o inciden de 0,3-1,2%/pacient/ an1,3,106,188,253,280-284. EPV numar aproximativ 10-30% din toate cazurile de EI280 i afecteaz att valvele mecanice ct i pe cele biologice cu aceeai frecven. EPV a fost observat n 16% din cazuri n Studiul Francez14, n 20% din cazuri n Euro Heart Survey79 i n 20% din cazuri din 2670 pacieni cu EI definit n ICE Prospective Cohort Study106. EPV este nc asociat cu dificulti de diagnostic, de strategie terapeutic optim i are nc cu prognostic nefavorabil.

Diagnostic
Diagnosticul e mai dificil n EPV dect n EVN. Prezentarea clinic este de obicei atipic, mai ales n perioada imediat postoperatorie cnd chiar n absena EI febra i sindromul inflamator sunt obinuite. Ca i n EVN, diagnosticul EPV se bazeaz n principal pe rezultatele hemoculturilor i ecografiei cardiace. Totui, acestea sunt frecvent negative n EPV258. Chiar dac ETE e obligatorie n EPV, valoarea ei diagnostic e mai mic dect n EVN, rezultate negative fiind frecvente n EPV2, ceea ce nu exclude ns diagnosticul. n mod similar, hemoculturile sunt mai frecvent negative n EPV dect n EVN. n EPV, infeciile cu stafilococ i fungi sunt mai frecvente, iar cele cu streptococi mai rare dect n EVN. Stafilococii, fungii i bacilii gram negativi sunt principala cauz de EPV precoce; pe de alt parte microbiologia n EPV tardiv este asemnatoare cu EVN, stafilococii, streptocociii orali, Streptococus bovis i enterococii fiind microorganismele cele mai des ntlnite, mai probabil datorit infeciilor dobndite n comunitate. Criteriile Duke sunt de ajutor pentru diagnosticul EVN avnd o sensibilitate de 70-80%92,285, dar sunt mai puin utile n EPV datorit sensibilitii lor mai sczute n aceast situaie286,287.

Definiie i fiziopatologie
EPV este considerat precoce dac apare n primul an postoperator i tardiv dup un an deoarece exist diferene semnificative n profilul microbiologic al infeciei nainte i dup acest interval de timp3,284. Totui, aceast difereniere este artificial. Important este dac EI este dobndit sau nu perioperator i agentul patogen implicat i nu timpul de la intervenia chirurgical. Un registru international multicentric prospectiv recent a relevat faptul c 37% din cazurile de EPV sunt aso-

41

Ghidurile ESC

Prognostic i tratament
Rata de mortalitate intraspitaliceasc n EPV este foarte nalt, cuprins intre 20-40 % 279,280. Ca i n EVN, evaluarea prognostic este de importan crucial n EPV deoarece permite identificarea subgrupelor de pacieni cu risc nalt la care o strategie agresiv poate fi necesar. Mai muli factori sunt asociai cu prognosticul nefavorabil n EPV134,263,288-290 precum vrsta, infecia stafilococic, EPV precoce, insuficiena cardiac, AVC-ul i abcesul intracardiac. Dintre acetia EPV complicat i infecia stafilococic sunt cei mai importani, impunnd tratament agresiv. Terapia antimicrobian n EPV e similar cu cea din EVN excepie facnd EPV cu stafilococ auriu care necesit un antibioterapie prelungit (mai ales aminoglicozide) i folosirea frecvent a rifampicinei (vezi seciunea H). Tratamentul chirurgical n EPV urmeaz aceleai principii evideniate pentru EVN. Majoritatea cazurilor care necesit tratament chirurgical este reprezentata de EPV necontrolate medical. Debridarea radical n aceste cazuri presupune ndeprtarea tuturor materialelor strine, incluznd proteza original i orice alt calcificare ce a rmas de la operaiile anterioare. Autogrefele, alogrefele fr stent, homogrefele sunt folosite n EPV aortic, iar nlocuirea rdcinii aortei cu auto sau allogrefate este indicat pentru orice anomalie a radacinii

aortei care distorsioneaz sinusurile aortice. n mod alternativ, se poate folosi un conduct valvulat din dacron278. Chiar dac tratamentul chirurgical este n mod frecvent necesar n EPV, cea mai bun opiune terapeutic este nc n dezbatere13,283,291-295. Chirurgia cardiac este considerat soluia optim n EPV cu disfuncie protetic sever sau cu insuficien cardiac i a fost realizat numai n 50% din cazurile de EPV dupa cum reiese din European Heart Survey79, n mod similar ca la pacienii cu EVN. Dei nu exist date bazate pe dovezi, o strategie chirurgical este recomandat pentru subgrupurile de pacieni cu EPV cu risc nalt identificai, ex. EPV complicat de insuficien cardiac, disfuncie prostetic sever, abcese sau febr persistent. n mod similar, intervenia chirurgical realizat precoce este necesar n EPV de origine stafilococica134,290 sau cauzat de fungi sau de alte microorganisme rezistente. Necesitatea interveniei chirurgicale trebuie avut n vedere n toate cazurile de EPV precoce din moment ce majoritatea sunt produse de stafilococi sau de ali germeni patogeni agresivi283,291. n mod contrar, pacienii cu EPV necomplicate, nonstafilococice i nonfungice beneficiaz de tratament conservator 288,294,295. Totui, pacienii tratai iniial medicamentos necesit urmrire atent din cauza riscului de complicaii tardive. Tabelul 23 rezum principalele indicaii i alegerea momentului operator optim n EPV.

42

Ghidurile ESC

Tabel 23: Indicaiile i alegerea momentului operator n EPV Indicaiile interveniei chirurgicale n EPV Timpul A. Insuficien cardiac EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) Urgen cauznd EPA refractar sau oc cardiogen. EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau n pericard cauznd Urgen EPA refractar sau oc cardiogen. EPV cu disfuncie prostetic sever i insuficien cardiac Urgen persistent. Dehiscen prostetica sever fr insuficien cardiac. B. Infecii necontrolate Infecii locale necontrolate (abcese, false anevrisme, fistule, Urgen vegetaii n cretere). EPV cauzat de fungi sau microorganisme multirezistente. EPV cu febr persistent sau hemoculturi pozitive> 7-10 zile.
Amnare

Clasa

Nivel

I I I I

B B B B

B B B C

Urgent/amnare I Urgen I

EPV cauzat de stafilococi sau bacterii gram negative (majo- Urgent/amnare IIa ritatea cazurilor de EPV precoce).

C. Prevenirea embolismului EPV cu embolii recurente n pofida antibioterapiei adecvate. Urgen I I B C

EPV cu vegetaii mari (>10mm) i alti factori predictivi ai evo- Urgen luiei complicate (insuficien cardiac, abces i infecii persistente). EPV cu vegetaii izolate foarte mari (>15mm). Urgen n concluzie, EPV reprezint 20% din cazurile totale de EI cu incidena n crestere. Diagnosticul este mult mai dificil dect n EVN. EPV de origine stafilococica, cea complicat i cea precoce sunt asociate cu un prognostic mai rezervat dac sunt tratate nonchirurgical i necesit prin urmare tratament agresiv. Pacienii cu EPV nonstafilococic i necomplicat pot fi tratai conservator cu urmrire atent.

IIb

Partea 2. EI pe stimulatoare cardiace permanente (SCP) i pe defibrilatoare implantabile

Infecia dispozitivelor cardiace (DC) incluznd infecia SCP i a defibrilatoarelor implantabile este o boal sever asociat cu o mortalitate ridicat296. Numrul crescut de pacieni cu un dispozitiv cardiac implantabil explic creterea frecvenei EI la aceast categorie de pacieni. Incidena raportat a infeciilor pe SCP variaz larg n studii297.Un studiu popu-

43
laional recent raporteaz o inciden a infeciilor dispozitivelor cardiace de 1,9/1000 dispozitive/an i o probabilitate mai nalt a infeciilor dup defibrilatoare implantabile comparate cu SCP298, incidena global situndu-se ntre endocardit pe valve native n populatia generala i cea din EPV279,299. n mod particular att diagnosticul ct i tratamentul sunt dificile la aceti pacieni.

Ghidurile ESC tea celei permanente i reimplantarea precoce. Antibioterapia profilactic este indicat n aceast situaie304.

Diagnostic
EILDC este una dintre formele de EI cele mai dificil de diagnosticat. Prezentarea clinic este deseori neltoare, cu simptome respiratorii i reumatologice305, precum i cu semne locale de infecie. EILDC trebuie suspectat n prezena febrei fr cauz evident la un pacient cu DC. La pacienii vrstnici febra poate fi ns absent n aceast situaie. La fel ca n alte forme de EI, ecocardiografia i hemoculturile sunt piatra de temelie a diagnosticului. Ecocardigrafia are un rol foarte important n EILDC i este util pentru diagnosticul att al vegetaiilor pe sonda de stimulare ct i cele de pe valva tricuspid, n cuantificarea regurgitrii tricuspidiene, monitorizarea dimensiunilor vegetaiilor i urmrirea post-extracie. Chiar dac ETE are o mai mare sensibilitate i specificitate fa de ETT305-308, se recomand efectuarea ambelor examinri atunci cnd este suspectat EILDC. Cu toate acestea att ETE cat i ETT pot fi fals negative n EILDC i o examinare ecografic normal nu exclude diagnosticul. Experiene preliminarii cu ecocardiografia intracardiac au fost de curnd realizate309. Hemoculturile sunt pozitive n 77% din cazurile de EILDC302. Germenii patogeni cel mai frecvent ntlnii sunt stafilococii, stafilococul auriu fiind predominant n formele acute de infecie pe SCP305. Criteriile Duke sunt dificil de aplicat la aceti pacieni datorit sensibilitii reduse. Modificarea criteriilor Duke a fost propus302,305 cu recomandarea de a include semnele locale a infeciei i embolismul pulmonar ca i criterii majore de diagnostic305. n final, examenul CT pulmonar i scintigrafia pulmonar sunt ambele utile n detectarea embolismului pulmonar septic.

Definitii i fiziopatologia infeciilor dispozitivelor cardiace

Trebuie fcut distincia ntre infecia local a dispozitivelor (ILD) i endocardita infecioas legat de dispozitivele cardice(EILDC). ILD este definit ca o infecie limitat la buzunarul DC i este suspectat clinic n prezena semnelor locale ale inflamaiei incluznd eritem, cldur, dehiscena suturii, eroziune sau drenaj purulent300. EILDC este o infecie extins la segmentele de conducere, la valvele cardiace sau suprafaa endocardic. Totui, diferenierea ILD de EILDC este n mod frecvent dificil. ntr-un studiu,301 cultura din segmentele de conducere intravasculare a fost pozitiv n 72% din 50 de pacieni cu manifestri strict limitate la locul de implantare. Nu poate fi exclus la aceti pacieni posibilitatea contaminrii intraoperatorii a segmentului de conducere302. Recent a fost propus utilizarea culturilor pozitive ca un semn de EILDC numai n absena infeciei buzunarului sau cnd electrozii au fost scoi folosind o incizie la distan de buzunar sau extracie chirurgical. Principalul mecanism al EILDC este contaminarea prin flora bacteriologic local n momentul implantrii dispozitivului303. Atunci, infecia se poate rspndi de-a lungul electrodului la endocard sau la vrful electrodului297. Consecina poate fi formarea vegetaiilor care se pot gsi oriunde pe traiectul dintre vena subclavie i vena cav superioar3, pe segmentul de conducere al electodului, pe valva tricuspid, i de asemenea pe endocardul mural al atriului i al ventriculului drept. Embolismul pulmonar septic este o complicaie foarte frecvent a EILDC. Alte mecanisme posibile ale apariiei EILDC includ nsmnri hematogene de la un alt focar de infecie. Mai muli factori sunt asociai cu infeciile DC, incluznd febra care apare cu 24 de ore nainte de implantare, folosirea stimulrii temporare nain-

Tratament (tabelul 24)

n majoritatea cazurilor, EILDC trebuie tratat prin antibioterapie prelungit asociat cu ndeprtarea dispozitivului296,302,310. Terapia antimicrobian din infeciile SCP ar trebui individualizat i dac e posibil bazat pe

44
rezultatele culturii i antibiogram. Durata terapiei ar trebui s fie de 4-6 sptmni n cele mai multe cazuri. n cazurile cnd ETE a fost negativ a fost propus doar antibioterapie311. Totui, n cazul EILDC ferm diagnosticate, terapia medicamentoas singur a fost asociat cu mortalitate ridicat i risc de recuren296,302. Din acest motiv, scoaterea dispozitivului cardiac este recomandat n toate cazurile de EILDC dovedit i de asemenea acest fapt ar trebui avut n vedere cnd EILDC e doar suspectat n cazul infeciilor oculte care nu au o alt surs de infecie dect dispozitivul nsui312. Scoaterea dispozitivului cardiac poate fi realizat percutan fr intervenie chirurgical la majoritatea pacienilor. Totui, extracia percutanat poate fi mai dificil cnd DC a fost implantat de mai muli ani. Embolismul pulmonar apare n mod frecvent n timpul extraciei ca rezultat al deplasrii vegetaiilor, mai ales cnd vegetaiile sunt de dimensiuni mari305,313. Totui, aceste episoade sunt deseori asimptomatice, iar extracia percutanat rmne metoda recomandat chiar n cazurile cu vegetaiile mari296,302,313, att timp ct riscurile globale sunt chiar mai mari n cazul extraciei chirurgicale305. Unii autori recomand ca extracia chirurgical s fie realizat la pacienii cu vegetaii foarte mari302,314, cnd extracia percutanat este tehnic imposibil sau cnd este asociat EI sever pe valva tricuspid. Cnd este efectuat, intervenia chirurgical necesit o bun expunere sub circulaie extracorporeal pentru a permite ndeprtarea complet a tuturor materialelor strine. Este esenial excizia tuturor leziunilor de contact infectate la nivelul valvei tricuspide, atriului drept, peretelui liber al ven-

Ghidurile ESC triculului drept sau venei cave superioare distale. Totui, mortalitatea asociat cu intervenia chirurgical este mare315, mai ales n cazurile pacienilor vrstnici i cu comorbiditi asociate. Nu exist nicio recomandare clar privind alegerea momentului operator optim i a locului de reimplantare i aceast decizie trebuie aleas individualizat. Trebuie evitat reimplantarea imediat datorit riscului de reinfecie. Stimularea temporar nu este recomandat deoarece este dovedit a fi un factor de risc pentru infecia ulterioar a DC304. Totui, dac reimplantarea este realizat se pune un nou sistem transvenos pe partea contralateral. Dac reimplantarea imediat este necesar, implantarea epicardic este o alternativ posibil. La ali pacieni, reimplantarea poate fi amnat pentru cteva zile sau sptmni pentru a reduce riscul infecios. n final, reevaluarea poate duce la concluzia c reimplantarea nu e necesar la un numr de pacieni300,306,310,316. La pacienii cu EVN sau EPV i un SCP neinfectat aparent, se ia totui n considerare extracia dispozitivului317. Chiar dac nu exist studii controlate mari cu aceasta tem, se recomand de obicei terapia antibiotic pentru profilaxie naintea implantrii318. n concluzie, EILDC este una din formele de EI cel mai dificil de diagnosticat i trebuie suspectat n prezena unor simptome neltoare frecvente, n mod special la pacienii vrstnici. Prognosticul este nefavorabil, nu n ultimul rnd datorit apariiei sale frecvente la pacienii n vrst cu multiple comorbiditi. La majoritatea pacienilor, EILDC trebuie tratat prin antibioterapie prelungit i ndeprtarea dispozitivului.

45

Ghidurile ESC

Tabelul 24: Endocardita pe dispozitivele cardiace (EILDC): tratament i profilaxie Recomandri: EI pe SCP i defribilatoare implantabile Clasa Nivelul A. Principii de tratament n EILDC diagnosticat este recomandat antibioterapia prelungit i ndeprtarea dispozitivelor. ndepartarea dispozitivelor trebuie avut n vedere cnd EILDC este suspectat pe baza infeciilor oculte i nu exist alt surs aparent a infeciei. La pacienii cu EVN sau EPV i un dispozitiv intracardiac chiar fr o dovad a infeciei acestuia, extracia dispozitivului trebuie avut n vedere. B. Modaliti de ndepartare a dispozitivului Extracia percutanat este recomandat la majoritatea pacienilor cu EILDC, chiar la cei cu vegetaii de dimensiuni mari (>10 mm). Extracia chirurgical ar trebui considerat dac extracia percutanat e incomplet sau tehnic imposibil sau cnd exist EI tricuspidian sever i distructiv. Extracia chirurgical este indicat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm). C. Reimplantarea Dup extracia dispozitivului, reevaluarea nevoii de reimplantare este recomandat. Reimplantarea ar trebui amnat, dac este posibil, pentru a permite cteva zile sau sptmni de antibioterapie. Stimularea temporar nu este recomandat D. Profilaxia Antibioprofilaxia de rutina e recomandat naintea implantarii dispozitivului. I IIa B C

IIb

I IIa

B C

IIb I IIa III I

C B B C B

Partea 3. Endocardita infecioas a inimii drepte

EI pe cordul drept este estimat la 5-10% din cazurile de EI14,319,320. Chiar dac poate s apar la pacieni cu un SCP, DCI, cateter venos central sau BCC aceast situaie este cel mai frecvent observat la pacienii cu ADIV. Incidena exact a EI n ADIV este necunoscut ns date recente arat o cretere a numrului spitalizrilor n EI asociat cu consumul de droguri321. Aceasta boal apare mai frecvent la pacienii cu ADIV care sunt HIV pozitivi, n mod particular la cei cu imunosupresie avansat320,322. Lezarea valvelor inimii drepte prin injectarea de materiale particulare asociat cu igiena defectuoas la locul injectrii, administrarea de soluii contaminate i imunitatea sczut sunt cteva din ipotezele fizio-

patologice care stau la baza apariiei EI pe cordul drept n ADIV323. Dei valva tricuspid este locul uzual de infecie n ADIV, infecia valvei pulmonare i a valvulei lui Eustachio pot fi de asemenea observate, iar EI a inimii stngi nu este neobinuit la acest grup de pacieni324-326. Stafilococul auriu este agentul patogen dominant (60-90%)327 n timp ce Pseudomonas aerugionosa, alte microorgansime gram negative, enterococi, streptococi i infeciile polimicrobiene apar mai puin frecvent.

Diagnostic i complicaii
Manifestrile clinice uzuale n EI a inimii drepte sunt febra persistent, bacteriemia i embolismul pulmonar septic multiplu, care se poate manifesta cu durere toracic, tuse sau hemoptizie.

46
Trebuie avut n vedere EI a inimii stngi sau embolismul paradoxal, atunci cnd apar embolii sistemice. Embolismul pulmonar septic se poate complica cu infarct pulmonar, abces, pneumotorax i empiem. IC dreapta este rar, dar poate fi cauzat de hipertensiune pulmonar sau de regurgitari sau obstrucii valvulare drepte severe. ETT permite de obicei evaluarea afectrii tricuspidiene datorit localizrii anterioare a acestei valve i a vegetaiilor mari prezente n mod obinuit329-331. Totui, ETE este mai sensibil pentru: detectarea vegetaiilor pulmonare332, abceselor (n special celor apropiate de septul membranos) i participrii asociate a prii stngi a inimii.

Ghidurile ESC La pacienii cu ADIV, terapia standard pentru EI datorat SAMS este adecvat, cu date clare care demonstreaz ca regimurile cu peniciline rezistente la penicilinaze sunt superioare celor continnd glicopeptide340,341. Exist date consistente care arat c un tratament de 2 sptmni ar putea fi suficient341-343 i c adugarea unui aminoglicozid nu este necesar341. Un tratament de 2 sptmni cu oxacilin sau cloxacilin cu sau fr aduagarea gentamicinei este posibil dac toate criteriile urmtoare sunt ndeplinite: SAMS, rspuns bun la tratament, absena localizrii metastatice a infeciei sau a empiemului, absena complicaiilor cardiace i extracardiace, absena infeciilor pe proteze valvulare sau pe inima stng vegetaii mai mici de 20mm, absena imunodepresiei severe (< 200 celule CD4/mm) cu sau fr SIDA. Din cauza activitii bactericide limitate, slabei penetraii n vegetaii i clearance-ul crescut la pacienii cu ADIV, glicopeptidele nu ar trebui folosite ntr-un tratament de 2 sptmni. Regimul standard de 4-6 sptmni trebuie folosit n urmtoarele situaii: a) Rspuns lent din punct de vedere clinic sau microbiologic la antibiotice (>96h),343,344 b) EI a inimii drepte complicat cu IC dreapt, vegetaii >20mm, insuficien respiratorie acut, focare metastatice septice n afara plmnului (incluznd empiemul) sau complicaii extracardiace 344,345 c) Terapia cu alte antibiotice, altele dect penciline rezistente la penicilinaza, 342,343, 346,347 d) Pacieni cu ADIV cu imunodepresie sever (CD4 <200 celule/L cu sau fr SIDA, e) Asocierea EI a prii stngi a inimii. EI a inimii drepte dat de stafilococul auriu poate fi tratat cu succes cu ciprofloxacina oral (750mg) plus rifampicin (300mg), doar dac tul-

Prognostic i tratament
Prognosticul EVN a cordului drept este relativ bun, cu o rat de mortalitate intraspitaliceasc mai mic de 10%333-335. Dimensiunea vegetaiei mai mare de 20 mm i etiologia fungic sunt predictorii principali de deces ntr-un studiu de cohort retrospectiv mare i recent n EI a partii drepte la pacienii cu ADIV335. La pacienii infectai HIV, un numr de limfocite CD4 mai mic de 200celule/L are o valoare prognostic nalt 320,332. 1. Terapia antimicrobian La internare, alegerea terapiei antimicrobiene empirice iniiale depinde de microorganismul suspectat, de tipul de drog i de tipul de solvent folosit i de localizarea interesrii cardice333,334. n EVN a parii drepte, stafilococul auriu trebuie ntotdeauna acoperit de tratament, n special n infeciile la pacienii ADIV sau n cele legate de prezena unui cateter venos. Tratamentul va include ori penicilina rezistent la penicilinaze, ori vancomicin, depinznd de prevalena local a SAMR336,337. Dac pacientul este dependent de pentazocin trebuie adugat un agent antipseudomonas338. Dac un pacient cu ADIV folosete heroin brun amestecat n suc de lmie, Candida spp (i nu Candida albicans) trebuie avut n vedere i tratamentul antifungic adugat. n mod convenional, la pacienii cu ADIV cu leziuni valvulare subiacente i/sau interesarea prii stngi a inimii, tratamentul antibiotic ar trebui s includ acoperire pe streptococi i enterococi333,334. Odat ce microorganismul cauzator a fost izolat, tratamentul trebuie ajustat.

47
pina este n totalitate sensibil la ambele medicamente i aderena pacientului la tratament este monitorizat cu atenie. Pentru micoorganisme altele dect SAMS, tratamentul la pacienii cu ADIV nu difer fa de cei non-dependeni. 2. Chirurgia Tratamentul chirurgical trebuie n mod general evitat n EVN a cordului drept, dar trebuie avut n vedere n urmtoarele situaii (Tabel 25): a) IC dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapie diuretic. b) EI cauzat de microorganisme ce sunt dificil de eradicat (ex. fungi persisteni) sau bacteriemie ce dureaz cel puin 7 zile (Stafilococul auriu, Pseudomonas aeruginosa) n ciuda antibioterapiei adecvate352 c) Vegetaii > 20 mm pe valva tricuspid care persist dup embolism pulmonar recurent cu sau fr IC dreapt concomitent .335,345 Indicaiile pentru intervenia chirurgical i abordarea perioperatorie la pacienii cu ADIV sunt aceleai ca i pentru nondependeni, dar ar trebui sa fie, per total, mai conservatoare att timp ct pacienii cu ADIV au o rat mai mare de EI recurent352,353 datorit continurii consumului de droguri. Chiar dac nu se cunosc toate implicaiile infeciei HIV pentru tratamentul chirurgical i medicamentos al EI la pacienii cu ADIV, o terapie anti-

Ghidurile ESC microbian de 2 sptmni este nepotrivit aici. Intervenia chirurgical n EI la pacienii cu ADIV i la cei infectai HIV nu nruteste nici prognosticul EI i nici al HIV 354,355. Strategiile curente pentru intervenia chirurgical n EI pe valv tricuspid ar trebui s se bazeze pe urmtoarele 3 principii: (1) debridarea ariei infectate sau vegetectomie, (2) repararea valvular oricnd e posibil evitnd implantarea de material artificial i (3) dac nlocuirea valvular este de neevitat, excizia valvei tricuspide i nlocuirea cu protez valvular. Valvectomia fr protezare a fost recomandat n trecut, dar se poate asocia cu IC dreapt sever postoperatorie n special la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar, ex. dup embolism pulmonar multiplu. Poate fi realizat n cazuri extreme, dar o protez trebuie implantat o dat ce infecia a fost vindecat. Homogrefele mitrale conservate la rece au fost utilizate pentru tratamentul EI tricuspidiene persistente359,360. nlocuirea valvei pulmonare este de preferin evitat, dar dac este necesar se folosete o homogref pulmonar (dac e indisponibil, o allogrefa valvular este de dorit). n concluzie, EI a inimii drepte este n mod frecvent observat la pacienii cu ADIV sau BCC. Caracteristicile diagnostice includ simptome respiratorii i febr. ETT este de mare valoare la aceti pacieni. n pofida mortalitii sczute intraspitalicesti, EI de cord drept are un risc nalt de recuren la pacienii cu ADIV i o abordare conservatoare este recomandat n acest grup.

Tabelul 25: Indicaiile de tratament chirurgical n EI a prii drepte a inimii Recomandri: EI a inimii drepte Clasa Tratamentul chirurgical ar trebui avut n vedere n urmtoarele situaii: IIa Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi persistenti) sau bacteriemie persistent mai mult de 7 zile (cu stafilococ auriu/pseudomonas aeruginosa) n pofida antibioterapiei adecvate sau: Vegetaii tricuspidiene persistente > 20mm dup embolism pulmonar recurent cu sau fr IC dreapt concomitent sau IC dreapt secundar regurgitarii tricuspidiene severe cu rspuns diuretic slab.

Nivelul C

48

Ghidurile ESC

Partea 4. Endocardita infecioas n bolile cardiace congenitale

Populaiile de copii sau aduli cu BCC sunt n cretere i acesta este substratul major al EI la pacienii tineri. Totui, cunotinele noastre despre EI n acest context sunt limitate din moment ce exist puine studii sistematice, de obicei retrospective i efectuarea lor n centre nalt specializate face dificil generalizarea rezultatelor. Incidena raportat a EI n BCC este de 15-140 de ori mai mare dect cea din populaia general (cea mai nalt valoare estimat provine dintr-o unitate supraspecializat). Proporia raportat a BCC la pacienii cu EI variaz ntre 2 i 18 %363-365 cu o dominant masculin minor58,362,366. Leziuni simple, precum defectul septal atrial tip ostium secundum i bolile valvulare pulmonare au un risc sczut de EI. Totui, BCC presupun de obicei leziuni cardiace multiple, fiecare contribuind n parte la riscul total de EI. De exemplu, incidena EI este considerabil mai mare la pacienii cu defect septal ventricular cnd e asociat i regurgitarea aortic307. Distribuia microorganismelor cauzatoare nu difer de modelul descris n bolile cardiace dobndite, tulpinile cele mai frecvente fiind streptococii i stafilococii58,362,366. Principalele simptome, complicaiile i diagnosticul nu difer de EI n general. Totui, EI a inimii drepte este mai frecvent n BCC dect n bolile cardiace dobndite. Superioritatea ETE fa de ETT nu a fost studiat sistematic n aceasta situaie. Totui, anatomia complicat i prezena materialului artificial pot reduce rata depistrii vegetaiilor precum i alte caracteristici ale EI, ETE fiind astfel recomandat n special la grupul adult362, fr ca un rezultat negativ s exclud diagnosticul. Tratamentul EI n BCC urmeaz principiile generale. Este indicat chirurgia cardiac atunci cnd terapia medicamentoas este ineficient, cnd apar complicaii hemodinamice grave sau cnd exist un risc nalt de embolism septic devastator. EI n BCC are o mortalitate de 4-10%58,62,362,366. Acest prognostic, mai bun n comparaie cu bolile cardiace dobndite, poate reflecta proporia mare de EI dreapt.

Profilaxia primar este vital368. Importana unei bune igiene orale, dentare i tegumentare a fost accentuat i profilaxia antibiotic este indicat la grupuri cu risc nalt (definite n seciunea E). Totui, exist nc probleme educaionale, iar contientizarea riscului de EI i necesitatea msurilor preventive nu sunt popularizate satisfctor n rndul pacienilor cu BCC369. Piercing-ul cosmetic, n special cel care implic limba i mucoasele, trebuie descurajat la aceast categorie de pacieni. Repararea chirurgical a BCC deseori reduce riscul de EI, n absena leziunilor reziduale. Cu toate acestea atunci cnd tratamentul corector presupune implantarea de proteze valvulare acestea cresc riscul total de EI. Nu exist date tiintifice care s justifice chirurgia cardiac sau interveniile percutanate (ex: nchiderea unui canal arterial patent) avnd ca singur scop eliminarea riscului de EI371. Repararea cardiac ca o msur de prevenie secundar n reducerea riscului de EI recurent a fost descris, dar nu a fost studiat sistematizat. n concluzie, EI n BCC este rar i afecteaz mai ales inima dreapt. Anatomia complex face evaluarea prin ecocardiografie dificil. Prognosticul e mai bun dect n alte forme de EI, cu o rat de mortalitate mai mic de 10%. Msurile de prevenie i educaia pacientului sunt de o importan crucial la acest categorie de pacieni.

Partea 5. Endocardita infecioas la vrstnici

EI la vrstnicii > 70 ani este tot mai frecvent i asociat cu trsturi specifice372. Incidena relativ a EI ce afecteaz vrstnicii a fost de 26% n Euro Heart Survey i 33% din pacieni aveau peste 67 ani ntr-un registru francez (80). n studiile franceze, incidena EI a crescut din 1991 pn n 1999 n rndul pacienilor peste 50 de ani atingnd un maxim de 145 de cazuri/milion la pacienii ntre 70 i 80 ani14. Rapoarte anterioare au artat, neconsistent ns, c EI la persoanele vrstnice este asociat cu un prognostic prost i cu o rat nalt a compli-

49
caiilor166,372,374,375. Evoluia clinic mai sever a fost legat att de debutul insidios - prin urmare de ntrzierea diagnosticului la pacienii n vrst ct i de incidena mai mare a agenilor patogeni agresivi.166,374,375. O surs gastrointestinal a infeciei a fost descris mai frecvent la pacienii vrstnici. Streptococii de grup D (S.bovis) sunt o cauz frecvent de EI, n particular la vrstnici208,376 i au fost asociai cu boala colonic, interesare valvular multipl i risc embolic mare208. Enterococii care produc EI sunt mai frecveni la pacienii vrstnici377. Febra este mai rar ntlnit i anemia este mai frecvent la pacienii vrstnici, probabil n asociere cu rata crescut de S. Bovis ce produce EI, n care leziunile colonice sunt frecvente i pot cauza hemoragii oculte208. n unele studii, vegetaiile au fost raportate ca fiind mai mici purtnd astfel un risc embolic mai mic372. Hemoculturi negative au fost observate recent n 16,7% din pacienii vrstnici cu EI 69. n final, vrsta mai naintat a fost asociat cu un prognostic nefavorabil n majoritatea studiilor recente166,372,374,375. Mai puini pacieni vrstnici sunt tratai chirurgical, probabil n asociere cu un risc

Ghidurile ESC operator nalt determinat de vrsta naintat i comorbiditile frecvente. Totui, tratamentul chirurgical apare ca o opiune rezonabil la vrstnici cu aceleai indicaii ca pentru pacienii tineri379.

Partea 6. Endocardita infecioas n timpul sarcinii

O provocare pentru doctor la pacienta cardiac nsrcinat este fiziologia cardiac modificat ce poate mima boala cardiac i modifica tabloul clinic380,381. Incidena EI n timpul sarcinii a fost raportat la 0,006%382. Prin urmare, EI n sarcin este extrem de rar i este fie o complicaie a unei leziuni cardiace preexistente, fie rezultatul consumului de droguri iv. Mortalitatea matern atinge 33% prin IC sau accident embolic, n timp ce mortalitatea fetal este de 29%382. O atenie particular trebuie acordat oricrei gravide cu febr de etiologie neexplicat n prezena unor sufluri cardiace. Detectarea rapid a EI i tratamentul adecvat este important n reducerea riscului de mortalitate att matern ct i fetal382

M. Referine
1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:139149. 2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006; 92:124130. 3. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, Soler-Soler J, Thiene G, von Graevenitz A, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie M, Dean V, Deckers J, Fernandez Burgos E, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth OA, Lekakis J, Vahanian A, Delahaye F, Parkhomenko A, Filipatos G, Aldershvile J, Vardas P. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25:267276. 4. Naber CK, Erbel R, Baddour LM, Horstkotte D. New guidelines for infective endocarditis: a call for collaborative research. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 615616. 5. Moulds RF, Jeyasingham MS. Antibiotic prophylaxis

against infective endocarditis: time to rethink. Med J Aust 2008; 189:301302. 6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:17361754. 7. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME, Ferrieri P, Gerber MA, Tani LY, Gewitz MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS, Shulman ST, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch

50
TJ, Takahashi M, Taubert KA. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111:e394 e434. 8. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, OGara PT, ORourke RA, Shah PM. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 118:887896. 9. Danchin N, Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations 2002. Heart 2005;91:715718. 10. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, Sandoe JA, Watkin RW, Working Party of the British Society for Antimicrobial C. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006; 57:10351042. 11. Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner B, Becker HJ, Block M, Erbel R, Ertl G, Fluckiger U, Franzen D, GohlkeBarwolf C, Gattringer R, Graninger R, Handrick W, Herrmann M, Heying R, Horstkotte D, Jaussi A, Kern P, Kramer HH, Kuhl S, Lepper PM, Leyh RG, Lode H, Mehlhorn U, Moreillon P, Mugge A, Mutters R, Niebel J, Peters G, Rosenhek R, Schmaltz AA, Seifert H, 2404 ESC Guidelines Shah PM, Sitter H, Wagner W, Wahl G, Werdan K, Zuber M. Prophylaxe der infektiosen Endokarditis. Kardiologe 2007; 1:243250. 12. Richey R, Wray D, Stokes T. Prophylaxis against infective endocarditis: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336:770771. 13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT, ORourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS. 2008 focused update incorporated into the ACC/ AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1e142.

Ghidurile ESC
14. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N, Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002; 288:7581. 15. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Herregods MC, Peetermans WE. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196203. 16. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H, Scott CG, Bailey KR, Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. A systematic review of population-based studies of infective endocarditis. Chest 2007; 132:10251035. 17. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med 2002; 137:791797. 18. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS, Anavekar NS, Ghomrawi HM, Mirzoyev Z, Moustafa SE, Hoskin TL, Mandrekar JN, Wilson WR, Baddour LM. Temporal trends in infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005; 293:3022 3028. 19. Letaief A, Boughzala E, Kaabia N, Ernez S, Abid F, Chaabane TB, Jemaa MB, Boujnah R, Chakroun M, Daoud M, Gaha R, Kafsi N, Khalfallah A, Slimane L, Zaouali M. Epidemiology of infective endocarditis in Tunisia: a 10year multicenter retrospective study. Int J Infect Dis 2007; 11:230233. 20. Nkomo VT. Epidemiology and prevention of valvular heart diseases and infective endocarditis in Africa. Heart 2007; 93:15101519. 21. Cabell CH Jr., Jollis JG, Peterson GE, Corey GR, Anderson DJ, Sexton DJ, Woods CW, Reller LB, Ryan T, Fowler VG Jr. Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002; 162:9094. 22. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B, Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Fortes CQ, Anguera I, Athan E, Jones P, van der Meer JT, Elliott TS, Levine DP, Bayer AS. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005;293:30123021. 23. Ribera E, Miro JM, Cortes E, Cruceta A, Merce J, Marco F, Planes A, Pare JC, Moreno A, Ocana I, Gatell JM, Pahissa A. Influence of human immunodeficiency virus 1 infection and degree of immunosuppression in the clinical characteristics and outcome of infective

51
endocarditis in intravenous drug users. Arch Intern Med 1998; 158:20432050. 24. Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Lindberg J, Alestig K. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995;74:324339. 25. Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL, Kinman JL, Levison ME, Korzeniowski OM, Feldman RS, Kaye D. Incidence of infective endocarditis in the Delaware Valley, 19881990. Am J Cardiol 1995; 76:933936. 26. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992;152:18631868. 27. Aksoy O, Meyer LT, Cabell CH, Kourany WM, Pappas PA, Sexton DJ. Gender differences in infective endocarditis: pre- and co-morbid conditions lead to different management and outcomes in female patients. Scand J Infect Dis 2007;39:101107. 28. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, Karchmer AW, Olaison L, Pappas PA, Moreillon P, Chambers ST, Chu VH, Falco V, Holland DJ, Jones P, Klein JL, Raymond NJ, Read KM, Tripodi MF, Utili R, Wang A, Woods CW, Cabell CH. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169:463473. 29. Chu VH Jr., Cabell CH, Abrutyn E, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Olaison L, Stryjewski ME, Pappas P, Anstrom KJ, Eykyn S, Habib G, Benito N, Fowler VG Jr. Native valve endocarditis due to coagulase-negative staphylococci: report of 99 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 2004; 39:15271530. 30. Chu VH Jr., Woods CW, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Pappas PA, Federspiel J, Athan E, Stryjewski ME, Nacinovich F, Marco F, Levine DP, Elliott TS, Fortes CQ, Tornos P, Gordon DL, Utili R, Delahaye F, Corey GR, Fowler VG Jr. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 46:232242. 31. Revilla A, San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Fernandez-Aviles F. Current profile of left-sided native valve endocarditis caused by coagulasenegative Staphylococcus. Rev Esp Cardiol 2005; 58:749752. 32. Richardson DC, Burrows LL, Korithoski B, Salit IE, Butany J, David TE, Conly JM. Tropheryma whippelii as a cause of afebrile culture-negative endocarditis: the evolving spectrum of Whipples disease. J Infect 2003; 47:170173. 33. Croft LB, Donnino R, Shapiro R, Indes J, Fayngersh A, Squire A, Goldman ME. Age-related prevalence of cardiac

Ghidurile ESC
valvular abnormalities warranting infectious endocarditis prophylaxis. Am J Cardiol 2004; 94:386389. 34. Que YA, Haefliger JA, Piroth L, Francois P, Widmer E, Entenza JM, Sinha B, Herrmann M, Francioli P, Vaudaux P, Moreillon P. Fibrinogen and fibronectin binding cooperate for valve infection and invasion in Staphylococcus aureus experimental endocarditis. J Exp Med 2005;201:16271635. 35. Moreillon P, Overholser CD, Malinverni R, Bille J, Glauser MP. Predictors of endocarditis in isolates from cultures of blood following dental extractions in rats with periodontal disease. J Infect Dis 1988; 157:990995. 36. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski OM, Kaye D. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, casecontrol study. Ann Intern Med 1998;129: 761769. 37. Moreillon P, Que YA, Bayer AS. Pathogenesis of streptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2002; 16:297318. 38. Fowler VG Jr, McIntyre LM, Yeaman MR, Peterson GE, Barth Reller L, Corey GR, Wray D, Bayer AS. In vitro resistance to thrombin-induced platelet microbicidal protein in isolates of Staphylococcus aureus from endocarditis patients correlates with an intravascular device source. J Infect Dis 2000; 182:12511254. 39. Okell CC, Elliott SD. Bacteraemia and oral sepsis: with special reference to the aetiology of subacute endocarditis. Lancet 1935; 226:869872. 40. Glauser MP, Bernard JP, Moreillon P, Francioli P. Successful single-dose amoxicillin prophylaxis against experimental streptococcal endocarditis: evidence for two mechanisms of protection. J Infect Dis 1983; 147:568575. 41. Lockhart PB. The risk for endocarditis in dental practice. Periodontology 2000; 23: 127135. 42. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006; 33:401407. 43. Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20: 317325. 44. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008;8:225232. 45. Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:919. 46. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am 2003;47:665679.

52
47. Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F, Larrieu S, Delahaye F, Leport C, Briancon S. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42:e102 e107. 48. Shanson D. New British and American guidelines for the antibiotic prophylaxis of infective endocarditis: do the changes make sense? A critical review. Curr Opin Infect Dis 2008; 21:191199. 49. Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE. Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia. Clin Infect Dis 1993; 17:188194. 50. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008; 117:31183125. 51. Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton-Suty C, Delahaye F, Goulet V, Etienne J, Briancon S. Procedures associated with infective endocarditis in adults. A case control study. Eur Heart J 1995; 16:19681974. 52. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA, Michel MF. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992;339:135139. 53. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicillins for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003813. ESC Guidelines 2405 54. Anderson DJ, Olaison L, McDonald JR, Miro JM, Hoen B, Selton-Suty C, Doco-Lecompte T, Abrutyn E, Habib G, Eykyn S, Pappas PA, Fowler VG, Sexton DJ, Almela M, Corey GR, Cabell CH. Enterococcal prosthetic valve infective endocarditis: report of 45 episodes from the International Collaboration on Endocarditis-merged database. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:665 670. 55. Lalani T Jr., Kanafani ZA, Chu VH, Moore L, Corey GR, Pappas P, Woods CW, Cabell CH, Hoen B, Selton-Suty C, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Raoult D, Miro JM, Mestres CA, Olaison L, Eykyn S, Abrutyn E, Fowler VG Jr. Prosthetic valve endocarditis due to coagulase-negative staphylococci: findings from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:365368. 56. Chu VH, Sexton DJ, Cabell CH, Reller LB, Pappas PA, Singh RK, Fowler VG Jr, Corey GR, Aksoy O, Woods CW. Repeat infective endocarditis: differentiating relapse from reinfection. Clin Infect Dis 2005; 41:406409. 57. Renzulli A, Carozza A, Romano G, De Feo M, Della Corte A, Gregorio R, Cotrufo M. Recurrent infective

Ghidurile ESC
endocarditis: a multivariate analysis of 21 years of experience. Ann Thorac Surg 2001; 72:3943. 58. Li W, Somerville J. Infective endocarditis in the grown-up congenital heart (GUCH) population. Eur Heart J. 1998; 19:166173. 59. Takeda S, Nakanishi T, Nakazawa M. A 28-year trend of infective endocarditis associated with congenital heart diseases: a single institute experience. Pediatr Int 2005; 47:392396. 60. Sherman-Weber S, Axelrod P, Suh B, Rubin S, Beltramo D, Manacchio J, Furukawa S,Weber T, Eisen H, Samuel R. Infective endocarditis following orthotopic heart transplantation: 10 cases and a review of the literature. Transpl Infect Dis 2004;6:165170. 61. Millar BC, Moore JE. Antibiotic prophylaxis, body piercing and infective endocarditis. J Antimicrob Chemother 2004; 53:123126. 62. Yoshinaga M, Niwa K, Niwa A, Ishiwada N, Takahashi H, Echigo S, Nakazawa M. Risk factors for in-hospital mortality during infective endocarditis in patients with congenital heart disease. Am J Cardiol 2008; 101:114 118 63. Thilen U. Infective endocarditis in adults with congenital heart disease. Curr Infect Dis Rep 2003;5:300306. 64. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Tornos P, Pigrau C, Sambola A, Igual A, Pahissa A. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008;47:12871297. 65. Lockhart PB, Brennan MT, Fox PC, Norton HJ, Jernigan DB, Strausbaugh LJ. Decision-making on the use of antimicrobial prophylaxis for dental procedures: a survey of infectious disease consultants and review. Clin Infect Dis 2002;34: 16211626. 66. Martin MV, Longman LP, Forde MP, Butterworth ML. Infective endocarditis and dentistry: the legal basis for an association. Br Dent J 2007;203:E1; discussion 3839. 67. Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis. Heart 2006;92: 879885. 68. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola V, Rosenberg V, Casalta JP, Gouvernet J, Derumeaux G, Iarussi D, Ambrosi P, Calabro R, Riberi A, Collart F, Metras D, Lepidi H, Raoult D, Harle JR, Weiller PJ, Cohen A, Habib G. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation 2005; 112:6975. 69. Perez de Isla L, Zamorano J, Lennie V, Vazquez J, Ribera JM, Macaya C. Negative blood culture infective endocarditis in the elderly: long-term follow-up. Gerontology 2007;53:245249. 70. Sachdev M, Peterson GE, Jollis JG. Imaging techniques for diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin

53
North Am 2002; 16:319337, ix. 71. Greaves K, Mou D, Patel A, Celermajer DS. Clinical criteria and the appropriate use of transthoracic echocardiography for the exclusion of infective endocarditis. Heart 2003;89:273275. 72. Petti CA Jr., Fowler VG Jr. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:219 233, vii. 73. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography in infective endocarditis. Heart 2004; 90:614617. 74. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Peetermans WE, Herregods MC. Abscess in infective endocarditis: the value of transesophageal echocardiography and outcome: a 5-year study. Am Heart J 2007;154:923928. 75. Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Andrade JL, Mansur AJ. Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected infective endocarditis. Heart 2004; 90:10201024. 76. Chirillo F, Pedrocco A, De Leo A, Bruni A, Totis O, Meneghetti P, Stritoni P. Impact of harmonic imaging on transthoracic echocardiographic identification of infective endocarditis and its complications. Heart 2005;91:329333. 77. Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W, Schertler T, Bonatti J, Scheffel H, Mueller S, Plass A, Mueller L, Bartel T, Wolf F, Alkadhi H. Multislice computed tomography in infective endocarditis: comparison with transesophageal echocardiography and intraoperative findings. J Am Coll Cardiol 2009; 53:436444. 78. Raoult D, Casalta JP, Richet H, Khan M, Bernit E, Rovery C, Branger S, Gouriet F, Imbert G, Bothello E, Collart F, Habib G. Contribution of systematic serological testing in diagnosis of infective endocarditis. J Clin Microbiol 2005; 43:52385242. 79. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Ravaud P, Vahanian A. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005; 91:571575. 80. Delahaye F, Rial MO, de Gevigney G, Ecochard R, Delaye J. A critical appraisal of the quality of the management of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1999; 33:788793. 81. Baron EJ, Scott JD, Tompkins LS. Prolonged incubation and extensive subculturing do not increase recovery of clinically significant microorganisms from standard automated blood cultures. Clin Infect Dis 2005; 41:1677 1680. 82. Lamas CC, Eykyn SJ. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years. Heart 2003; 89:258262. 83. Brouqui P, Raoult D. New insight into the diagnosis of fastidious bacterial endocarditis. FEMS Immunol Med

Ghidurile ESC
Microbiol 2006;47:113. 84. Watkin RW, Lang S, Lambert PA, Littler WA, Elliott TS. The serological diagnosis of staphylococcal infective endocarditis. J Infect 2006; 53:301307. 85. Millar BC, Moore JE. Current trends in the molecular diagnosis of infective endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:353365. 86. Breitkopf C, Hammel D, Scheld HH, Peters G, Becker K. Impact of a molecular approach to improve the microbiological diagnosis of infective heart valve endocarditis. Circulation 2005; 111:14151421. 87. Rovery C, Greub G, Lepidi H, Casalta JP, Habib G, Collart F, Raoult D. PCR detection of bacteria on cardiac valves of patients with treated bacterial endocarditis. J Clin Microbiol 2005; 43:163167. 88. Branger S, Casalta JP, Habib G, Collard F, Raoult D. Streptococcus pneumoniae endocarditis: persistence of DNA on heart valve material 7 years after infectious episode. J Clin Microbiol 2003; 41:44354437. 89. Fenollar F, Raoult D. Molecular diagnosis of bloodstream infections caused by non-cultivable bacteria. Int J Antimicrob Agents 2007; 30 Suppl 1:S7 S15. 90. Fenollar F, Goncalves A, Esterni B, Azza S, Habib G, Borg JP, Raoult D. A serum protein signature with high diagnostic value in bacterial endocarditis: results from a study based on surface-enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. J Infect Dis 2006; 194:13561366. 91. Millar B, Moore J, Mallon P, Xu J, Crowe M, McClurg R, Raoult D, Earle J, Hone R, Murphy P. Molecular diagnosis of infective endocarditisa new Dukes criterion. Scand J Infect Dis 2001; 33:673680. 92. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96:200209. 93. Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Raoult D. Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever endocarditis. Am J Med 1996;100:629633. 94. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633638. 95. Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis. Heart 2004;90:611613. 96. San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Sarria C, Revilla A, Ronderos R, Stoermann W, Gomez I, Fernandez-Aviles F. Prognostic stratification of patients with left-sided endocarditis determined at admission. Am J Med 2007; 120:369 e1e7.

54
97. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK Jr, Kuniholm EF, Fowler VG Jr, Engemann J, Sexton DJ, Corey GR, Wang A. Early predictors of in-hospital death in infective endocarditis. Circulation 2004; 109:17451749. 98. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J, Quagliarello VJ. Complicated left-sided native valve endocarditis in adults: risk classification for mortality. JAMA 2003; 289:19331940. 99. Mansur AJ, Grinberg M, Cardoso RH, da Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Determinants of prognosis in 300 episodes of infective endocarditis. Thorac Cardiovasc Surg 1996;44:210. 100. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, Hardy R, Wilson AP, Swanton RH. Mortality from infective endocarditis: clinical predictors of outcome. Heart 2002; 88: 5360. 101. Netzer RO, Altwegg SC, Zollinger E, Tauber M, Carrel T, Seiler C. Infective endocarditis: determinants of long term outcome. Heart 2002; 88:6166. 102. Delahaye F, Alla F, Beguinot I, Bruneval P, DocoLecompte T, Lacassin F, Selton-Suty C, Vandenesch F, Vernet V, Hoen B. In-hospital mortality of infective endocarditis: prognostic factors and evolution over an 8year period. Scand J Infect Dis 2007; 39:849857. 103. Duval X, Alla F, Doco-Lecompte T, Le Moing V, Delahaye F, Mainardi JL, Plesiat P, Celard M, Hoen B, Leport C. Diabetes mellitus and infective endocarditis: the insulin factor in patient morbidity and mortality. Eur Heart J 2007; 28: 5964. 2406 ESC Guidelines 104. Jassal DS, Neilan TG, Pradhan AD, Lynch KE, Vlahakes G, Agnihotri AK, Picard MH. Surgical management of infective endocarditis: early predictors of short-term morbidity and mortality. Ann Thorac Surg 2006; 82:524529. 105. Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, Siles JR, Torres F, Mesa D, Franco M, Munoz I, Concha M, Valles F. Long term outcome of infective endocarditis in patients who were not drug addicts: a 10 year study. Heart 2000; 83:525530. 106. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG Jr, Olaison L, Pare C, Almirante B, Munoz P, Rizzi M, Naber C, Logar M, Tattevin P, Iarussi DL, Selton-Suty C, Jones SB, Casabe J, Morris A, Corey GR, Cabell CH. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA 2007; 297: 13541361. 107. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, Villacorta E, Rollan MJ, Echevarria JR, Carrascal Y, Di Stefano S, Fulquet E, Rodriguez E, Fiz L, San Roman JA. Clinical and prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery. Eur Heart J 2007;28:6571. 108. Durack DT, Pelletier LL, Petersdorf RG. Chemotherapy of experimental streptococcal endocarditis. II. Synergism between penicillin and

Ghidurile ESC
streptomycin against penicillin-sensitive streptococci. J Clin Invest 1974; 53:829833. 109. Wilson WR, Geraci JE, Wilkowske CJ,Washington JA 2nd. Short-term intramuscular therapy with procaine penicillin plus streptomycin for infective endocarditis due to viridans streptococci. Circulation 1978; 57:11581161. 109a. Morris AJ, Drinkovic D, Pottumarthy S, MacCulloch D, Kerr AR, West T. Bacteriological outcome after valve surgery for active infective endocarditis: Implications for duration of treatment after surgery. Clin Infect Dis 2005; 41:187194. 110. Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe JA. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2004; 54:971981. 111. Westling K, Aufwerber E, Ekdahl C, Friman G, Gardlund B, Julander I, Olaison L, Olesund C, Rundstrom H, Snygg-Martin U, Thalme A, Werner M, Hogevik H. Swedish guidelines for diagnosis and treatment of infective endocarditis. Scand J Infect Dis 2007; 39:929 946. 112. Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale CH, Ross JW, Quintiliani R. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:650 655. 113. Francioli P, Ruch W, Stamboulian D. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone and netilmicin for 14 days: a prospective multicenter study. Clin Infect Dis 1995; 21:14061410. 114. Francioli P, Etienne J, Hoigne R, Thys JP, Gerber A. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks. Efficacy and outpatient treatment feasibility. JAMA 1992; 267:264267. 115. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, Steckelberg JM, Tice AD, Gilbert D, Dismukes W, Drew RH, Durack DT. Ceftriaxone once daily for four weeks compared with ceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks for treatment of endocarditis due to penicillin-susceptible streptococci. Endocarditis Treatment Consortium Group. Clin Infect Dis 1998; 27:14701474. 116. Cremieux AC, Maziere B, Vallois JM, Ottaviani M, Azancot A, Raffoul H, Bouvet A, Pocidalo JJ, Carbon C. Evaluation of antibiotic diffusion into cardiac vegetations by quantitative autoradiography. J Infect Dis 1989;159:938944. 117. Wilson AP, Gaya H. Treatment of endocarditis with teicoplanin: a retrospective analysis of 104 cases. J Antimicrob Chemother 1996; 38:507521. 118. Venditti M, Tarasi A, Capone A, Galie M, Menichetti F, Martino P, Serra P. Teicoplanin in the treatment of

55
enterococcal endocarditis: clinical and microbiological study. J Antimicrob Chemother 1997; 40:449452. 119. Moet GJ, Dowzicky MJ, Jones RN. Tigecycline (GAR936) activity against Streptococcus gallolyticus (bovis) and viridans group streptococci. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57:333336. 120. Levy CS, Kogulan P, Gill VJ, Croxton MB, Kane JG, Lucey DR. Endocarditis caused by penicillin-resistant viridans streptococci: 2 cases and controversies in therapy. Clin Infect Dis 2001;33:577579. 121. Knoll B, Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. Infective endocarditis due to penicillinresistant viridans group streptococci. Clin Infect Dis 2007; 44:15851592. 122. Hsu RB, Lin FY. Effect of penicillin resistance on presentation and outcome of nonenterococcal streptococcal infective endocarditis. Cardiology 2006; 105: 234239. 123. Shelburne SA 3rd, Greenberg SB, Aslam S, Tweardy DJ. Successful ceftriaxone therapy of endocarditis due to penicillin non-susceptible viridans streptococci. J Infect 2007;54:e99101. 124. Martinez E, Miro JM, Almirante B, Aguado JM, Fernandez-Viladrich P, Fernandez-Guerrero ML, Villanueva JL, Dronda F, Moreno-Torrico A, Montejo M, Llinares P, Gatell JM. Effect of penicillin resistance of Streptococcus pneumoniae on the presentation, prognosis, and treatment of pneumococcal endocarditis in adults. Clin Infect Dis 2002; 35:130139. 125. Friedland IR Jr., McCracken GH Jr. Management of infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 1994; 331: 377382. 126. Lefort A, Lortholary O, Casassus P, Selton-Suty C, Guillevin L, Mainardi JL. Comparison between adult endocarditis due to beta-hemolytic streptococci (serogroups A, B, C, and G) and Streptococcus milleri: a multicenter study in France. Arch Intern Med 2002; 162:24502456. 127. Sambola A, Miro JM, Tornos MP, Almirante B, Moreno-Torrico A, Gurgui M, Martinez E, Del Rio A, Azqueta M, Marco F, Gatell JM. Streptococcus agalactiae infective endocarditis: analysis of 30 cases and review of the literature, 19621998. Clin Infect Dis 2002; 34:1576 1584. 128. Stein DS, Nelson KE. Endocarditis due to nutritionally deficient streptococci: therapeutic dilemma. Rev Infect Dis 1987; 9:908916. 129. Lin CH, Hsu RB. Infective endocarditis caused by nutritionally variant streptococci. Am J Med Sci 2007; 334:235239. 130. Cone LA, Sontz EM, Wilson JW, Mitruka SN. Staphylococcus capitis endocarditis due to a transvenous

Ghidurile ESC
endocardial pacemaker infection: case report and review of Staphylococcus capitis endocarditis. Int J Infect Dis 2005; 9:335339. 131. Sandoe JA, Kerr KG, Reynolds GW, Jain S. Staphylococcus capitis endocarditis: two cases and review of the literature. Heart 1999;82:e1. 132. Korzeniowski O, Sande MA. Combination antimicrobial therapy for Staphylococcus aureus endocarditis in patients addicted to parenteral drugs and in nonaddicts: a prospective study. Ann Intern Med 1982; 97:496503. 133. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr, Abrutyn E, Corey GR, Levine DP, Rupp ME, Chambers HF, Karchmer AW, Boucher HW. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48:713721. 134. Chirouze C, Cabell CH, Fowler VG Jr, Khayat N, Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykyn S, Corey GR, Selton-Suty C, Hoen B. Prognostic factors in 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration on Endocarditis merged database. Clin Infect Dis 2004; 38:13231327. 135. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Role of rifampin for treatment of orthopedic implantrelated staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA 1998; 279: 15371541. 136. OConnor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. A systematic review and meta-analysis of treatments for aortic graft infection. J Vasc Surg 2006; 44:3845. 137. Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN. Addition of rifampin to standard therapy for treatment of native valve infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2463 2467. 138. Howden BP, Johnson PD,Ward PB, Stinear TP, Davies JK. Isolates with low-level vancomycin resistance associated with persistent methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:30393047. 139. Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E, Karchmer AW, Rupp ME, Levine DP, Chambers HF, Tally FP, Vigliani GA, Cabell CH, Link AS, DeMeyer I, Filler SG, Zervos M, Cook P, Parsonnet J, Bernstein JM, Price CS, Forrest GN, Fatkenheuer G, Gareca M, Rehm SJ, Brodt HR, Tice A, Cosgrove SE. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006; 355:653665. 140. Levine DP, Lamp KC. Daptomycin in the treatment of patients with infective endocarditis: experience from a registry. Am J Med 2007; 120:S28S33. 141. Rose WE, Leonard SN, Sakoulas G, Kaatz GW, Zervos

56
MJ, Sheth A, Carpenter CF, Rybak MJ. Daptomycin activity against Staphylococcus aureus following vancomycin exposure in an in vitro pharmacodynamic model with simulated endocardial vegetations. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:831836. 142. Guignard B, Entenza JM, Moreillon P. Beta-lactams against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Curr Opin Pharmacol 2005;5:479489. 143. Vouillamoz J, Entenza JM, Feger C, Glauser MP, Moreillon P. Quinupristindalfopristin combined with beta-lactams for treatment of experimental endocarditis due to Staphylococcus aureus constitutively resistant to macrolide lincosamidestreptogramin B antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 17891795. 144. Jacqueline C, Navas D, Batard E, Miegeville AF, Le Mabecque V, Kergueris MF, Bugnon D, Potel G, Caillon J. In vitro and in vivo synergistic activities of linezolid combined with subinhibitory concentrations of imipenem against methicillinresistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4551. 145. Perichon B, Courvalin P. Synergism between betalactams and glycopeptides against VanA-type methicillinresistant Staphylococcus aureus and heterologous expression of the vanA operon. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 36223630. 146. Reynolds R, Potz N, Colman M, Williams A, Livermore D, MacGowan A. Antimicrobial susceptibility of the pathogens of bacteraemia in the UK and Ireland 20012002: the BSAC Bacteraemia Resistance Surveillance Programme. J Antimicrob Chemother 2004; 53:10181032. ESC Guidelines 2407 147. Olaison L, Schadewitz K. Enterococcal endocarditis in Sweden, 19951999: can shorter therapy with aminoglycosides be used? Clin Infect Dis 2002; 34:159 166. 148. Gavalda J, Len O, Miro JM, Munoz P, Montejo M, Alarcon A, de la Torre-Cisneros J, Pena C, MartinezLacasa X, Sarria C, Bou G, Aguado JM, Navas E, Romeu J, Marco F, Torres C, Tornos P, Planes A, Falco V, Almirante B, Pahissa A. Brief communication: treatment of Enterococcus faecalis endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern Med 2007; 146:574579. 149. Das M, Badley AD, Cockerill FR, Steckelberg JM, Wilson WR. Infective endocarditis caused by HACEK microorganisms. Annu Rev Med 1997; 48:2533. 150. Paturel L, Casalta JP, Habib G, Nezri M, Raoult D. Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis. Clin Microbiol Infect 2004; 10:98118. 151. Morpeth S Jr., Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, Nacinovich F, Tattevin P, FernandezHidalgo N, Dickerman S, Bouza E, Del Rio A, Lejko-Zupanc T, de Oliveira Ramos A, Iarussi D, Klein J, Chirouze C, Bedimo R, Corey GR, Fowler VG Jr. Non-HACEK gram-

Ghidurile ESC
negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med 2007; 147:829835. 152. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore) 2005; 84:162173. 153. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14:177207. 154. Ellis ME, Al-Abdely H, Sandridge A, Greer W, Ventura W. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, 19651995. Clin Infect Dis 2001; 32:5062. 155. Garzoni C, Nobre VA, Garbino J. Candida parapsilosis endocarditis: a comparative review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:915926. 156. Lye DC, Hughes A, OBrien D, Athan E. Candida glabrata prosthetic valve endocarditis treated successfully with fluconazole plus caspofungin without surgery: a case report and literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:753755. 157. Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol 2007; 45: 3546 3548. 158. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, Gainer RB, Kunkel MJ, Yancey RW, Williams DN. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004; 38:16511672. 159. Andrews MM, von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infect Dis 2001;33:203209. 160. Monteiro CA, Cobbs CG. Outpatient management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2001;3:319 327. 161. Huminer D, Bishara J, Pitlik S. Home intravenous antibiotic therapy for patients with infective endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:330 334. 162. Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappas PA, Kourany W, Chu V, Fowler VG Jr, Woods CW, Engemann JJ, Corey GR, Harding T, Cabell CH. Early surgery in patients with infective endocarditis: a propensity score analysis. Clin Infect Dis 2007; 44:364372. 163. Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: a propensity analysis. JAMA 2003; 290:32073214. 164. Delahaye F, Celard M, Roth O, de Gevigney G. Indications and optimal timing for surgery in infective endocarditis. Heart 2004; 90:618620. 165. Thuny F, Beurtheret S, Mancini J, Gariboldi V, Casalta JP, Riberi A, Giorgi R, Gouriet F, Tafanelli L,

57
Avierinos JF, Renard S, Collart F, Raoult D, Habib G. The timing of surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated infective endocarditis: a propensity analysis. Eur Heart J 2009; in press. 166. Di Salvo G, Thuny F, Rosenberg V, Pergola V, Belliard O, Derumeaux G, Cohen A, Iarussi D, Giorgi R, Casalta JP, Caso P, Habib G. Endocarditis in the elderly: clinical, echocardiographic, and prognostic features. Eur Heart J 2003; 24:15761583. 167. Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valve endocarditis: is there an optimal surgical timing? Curr Opin Cardiol 2007; 22:7783. 168. Piper C, Hetzer R, Korfer R, Bergemann R, Horstkotte D. The importance of secondary mitral valve involvement in primary aortic valve endocarditis; the mitral kissing vegetation. Eur Heart J 2002;23:7986. 169. De Castro S, dAmati G, Cartoni D, Venditti M, Magni G, Gallo P, Beni S, Fiorelli M, Fedele F, Pandian NG. Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: a prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome. Am Heart J 1997; 134:656664. 170. Vilacosta I, San Roman JA, Sarria C, Iturralde E, Graupner C, Batlle E, Peral V, Aragoncillo P, Stoermann W. Clinical, anatomic, and echocardiographic characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J Cardiol 1999; 84:110113, A119. 171. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:25392550. 172. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42: 954970. 173. Kahveci G, Bayrak F, Mutlu B, Bitigen A, Karaahmet T, Sonmez K, Izgi A, Degertekin M, Basaran Y. Prognostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with active infective endocarditis. Am J Cardiol 2007;99: 14291433. 174. Miro JM Jr., Anguera I, Cabell CH, Chen AY, Stafford JA, Corey GR, Olaison L, Eykyn S, Hoen B, Abrutyn E,

Ghidurile ESC
Raoult D, Bayer A, Fowler VG Jr. Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 2005; 41: 507514. 175. Bouza E, Menasalvas A, Munoz P, Vasallo FJ, del Mar Moreno M, Garcia Fernandez MA. Infective endocarditisa prospective study at the end of the twentieth century: new predisposing conditions, new etiologic agents, and still a high mortality. Medicine (Baltimore) 2001; 80:298307. 176. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230268. 177. Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, San Roman JA, Vilacosta I, Almirante B, Ripoll T, Farinas MC, Anguita M, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Garcia-Bolao I, Munoz P, de Alarcon A, Sarria C, Rufi G, Miralles F, Pare C, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR, Moreno A, Corey GR. Periannular complications in infective endocarditis involving native aortic valves. Am J Cardiol 2006;98:12541260. 178. Anguera I, Miro JM, San Roman JA, de Alarcon A, Anguita M, Almirante B, Evangelista A, Cabell CH, Vilacosta I, Ripoll T, Munoz P, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Sarria C, Garcia-Bolao I, Farinas MC, Rufi G, Miralles F, Pare C, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR, Del Rio A, Corey GR. Periannular complications in infective endocarditis involving prosthetic aortic valves. Am J Cardiol 2006; 98:12611268. 179. Daniel WG, Flachskampf FA. Infective endocarditis. In: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PWeds. The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. p671684. 180. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Role of transoesophageal echocardiography in the diagnosis and management of aortic root abscess. Br Heart J 1994;72:175181. 181. Graupner C, Vilacosta I, SanRoman J, Ronderos R, Sarria C, Fernandez C, Mujica R, Sanz O, Sanmartin JV, Pinto AG. Periannular extension of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002; 39:12041211. 182. Lengyel M. The impact of transesophageal echocardiography on the management of prosthetic valve endocarditis: experience of 31 cases and review of the literature. J Heart Valve Dis 1997; 6:204211. 183. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, Ross JJJ, Applegate PM, Jutzy KR, Mintz GS, Chandrasekaran K.

58
Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Clinical and surgical implications. Circulation 1992;86:353362. 184. Chan KL. Early clinical course and long-term outcome of patients with infective endocarditis complicated by perivalvular abscess. CMAJ 2002; 167:19 24. 185. Tingleff J, Egeblad H, Gotzsche CO, Baandrup U, Kristensen BO, Pilegaard H, Pettersson G. Perivalvular cavities in endocarditis: abscesses versus pseudoaneurysms? A transesophageal Doppler echocardiographic study in 118 patients with endocarditis. Am Heart J 1995; 130:93100. 186. Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, Anguita M, Munoz P, Roman JA, de Alarcon A, Ripoll T, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Cabell CH, Sarria C, Garcia-Bolao I, Farinas MC, Leta R, Rufi G, Miralles F, Pare C, Evangelista A, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR. Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality. Eur Heart J 2005; 26:288297. 187. Jenkins NP, Habib G, Prendergast BD. Aorto-cavitary fistulae in infective endocarditis: understanding a rare complication through collaboration. Eur Heart J 2005;26:213214. 188. Bashore TM Jr., Cabell C, Fowler V Jr. Update on infective endocarditis. Curr Probl Cardiol 2006; 31:274 352. 2408 ESC Guidelines 189. Manzano MC, Vilacosta I, San Roman JA, Aragoncillo P, Sarria C, Lopez D, Lopez J, Revilla A, Manchado R, Hernandez R, Rodriguez E. [Acute coronary syndrome in infective endocarditis]. Rev Esp Cardiol 2007; 60:2431. 190. Glazier JJ, Verwilghen J, Donaldson RM, Ross DN. Treatment of complicated prosthetic aortic valve endocarditis with annular abscess formation by homograft aortic root replacement. J Am Coll Cardiol 1991; 17:11771182. 191. Knosalla C, Weng Y, Yankah AC, Siniawski H, Hofmeister J, Hammerschmidt R, Loebe M, Hetzer R. Surgical treatment of active infective aortic valve endocarditis with associated periannular abscess11 year results. Eur Heart J 2000; 21: 490497. 192. Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D, Sagie A, Kazakov A, Miroshnik E, Ashkenazi S, Pitlik S. Long-term outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention. Clin Infect Dis 2001; 33:16361643. 193. Remadi JP, Habib G, Nadji G, Brahim A, Thuny F, Casalta JP, Peltier M, Tribouilloy C. Predictors of death and impact of surgery in Staphylococcus aureus infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007;83:12951302.

Ghidurile ESC
194. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, Brahim A, Nadji G, Riberi A, Collart F, Renard S, Raoult D, Habib G. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. Eur Heart J 2007; 28:11551161. 195. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, Avierinos JF, Philip E, Casalta JP, Vailloud JM, Derumeaux G, Gouvernet J, Ambrosi P, Lambert M, Ferracci A, Raoult D, Luccioni R. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:10691076. 196. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, Giuliani ER, Wilson WR. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med 1991;114:635640. 197. De Castro S, Magni G, Beni S, Cartoni D, Fiorelli M, Venditti M, Schwartz SL, Fedele F, Pandian NG. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves. Am J Cardiol 1997; 80:10301034. 198. Heinle S, Wilderman N, Harrison JK,Waugh R, Bashore T, Nicely LM, Durack D, Kisslo J. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in active infective endocarditis. Duke Endocarditis Service. Am J Cardiol 1994; 74: 799801. 199. Rohmann S, Erbel R, Gorge G, Makowski T, MohrKahaly S, Nixdorff U, Drexler M, Meyer J. Clinical relevance of vegetation localization by transoesophageal echocardiography in infective endocarditis. Eur Heart J 1992;13: 446452. 200. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, Sarria C, Ronderos R, Fernandez C, Mancini L, Sanz O, Sanmartin JV, Stoermann W. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39: 14891495. 201. Erbel R, Liu F, Ge J, Rohmann S, Kupferwasser I. Identification of high-risk subgroups in infective endocarditis and the role of echocardiography. Eur Heart J 1995; 16:588602. 202. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E, Davidoff R, Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: prediction of risk for complications. J Am Coll Cardiol 1991; 18:11911199. 203. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol 1989; 14:631638. 204. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, Bouza E, Cecchi E, Moreno A, Doco-Lecompte T, Eisen DP, Fortes CQ, Fowler VG Jr, Lerakis S, Miro JM, Pappas P, Peterson GE,

59
Rubinstein E, Sexton DJ, Suter F, Tornos P, Verhagen DW, Cabell CH. The relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE-PCS). Am Heart J 2007; 154:10861094. 205. Cabell CH, Pond KK, Peterson GE, Durack DT, Corey GR, Anderson DJ, Ryan T, Lukes AS, Sexton DJ. The risk of stroke and death in patients with aortic and mitral valve endocarditis. Am Heart J 2001; 142:7580. 206. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size on echocardiography to predict clinical complications: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr 1997;10: 562568. 207. Rohmann S, Erbel R, Darius H, Gorge G, Makowski T, Zotz R, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U, Drexler M, Meyer J. Prediction of rapid versus prolonged healing of infective endocarditis by monitoring vegetation size. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4:465474. 208. Pergola V, Di Salvo G, Habib G, Avierinos JF, Philip E, Vailloud JM, Thuny F, Casalta JP, Ambrosi P, Lambert M, Riberi A, Ferracci A, Mesana T, Metras D,Harle JR, Weiller PJ, Raoult D, Luccioni R. Comparison of clinical and echocardiographic characteristics of Streptococcus bovis endocarditis with that caused by other pathogens. Am J Cardiol 2001; 88:871875. 209. Durante Mangoni E, Adinolfi LE, Tripodi MF, Andreana A, Gambardella M, Ragone E, Precone DF, Utili R, Ruggiero G. Risk factors for major embolic events in hospitalized patients with infective endocarditis. Am Heart J 2003; 146:311316. 210. Fabri J Jr, Issa VS, Pomerantzeff PM, Grinberg M, Barretto AC, Mansur AJ. Timerelated distribution, risk factors and prognostic influence of embolism in patients with left-sided infective endocarditis. Int J Cardiol 2006; 110:334339. 211. Kupferwasser LI, Hafner G, Mohr-Kahaly S, Erbel R, Meyer J, Darius H. The presence of infection-related antiphospholipid antibodies in infective endocarditis determines a major risk factor for embolic events. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 13651371. 212. Anavekar NS, Tleyjeh IM, Mirzoyev Z, Steckelberg JM, Haddad C, Khandaker MH, Wilson WR, Chandrasekaran K, Baddour LM. Impact of prior antiplatelet therapy on risk of embolism in infective endocarditis. Clin Infect Dis 2007; 44:11801186. 213. Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J, Turek MA, Robinson TI, Moher D. A randomized trial of aspirin on the risk of embolic events in patients with infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2003; 42:775 780. 214. Shapira Y, Weisenberg DE, Vaturi M, Sharoni E, Raanani E, Sahar G, Vidne BA, Battler A, Sagie A. The

Ghidurile ESC
impact of intraoperative transesophageal echocardiography in infective endocarditis. Isr Med Assoc J 2007; 9:299302. 215. Acar C. Early surgery in mitral valve endocarditis: it is sometimes too early. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:947; author reply 948. 216. de Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F, Noirhomme P, El Khoury G. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: feasibility, safety and durability. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:592599. 217. Edwards MB, Ratnatunga CP, Dore CJ, Taylor KM. Thirty-day mortality and longterm survival following surgery for prosthetic endocarditis: a study from the UK heart valve registry. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:156164. 218. Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, Deloche A, Chauvaud S, Couetil JP, Carpentier A. Valve repair in acute endocarditis. Ann Thorac Surg 1990;49: 706711; discussion 712703. 219. David TE, Regesta T, Gavra G, Armstrong S, Maganti MD. Surgical treatment of paravalvular abscess: longterm results. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:4348. 220. Nataf P, Jault F, Dorent R, Vaissier E, Bors V, Pavie A, Cabrol C, Gandjbakhch I. Extra-annular procedures in the surgical management of prosthetic valve endocarditis. Eur Heart J 1995; 16 Suppl B: 99102. 221. Vistarini N, dAlessandro C, Aubert S, Jault F, Acar C, Pavie A, Gandjbakhch I. Surgery for infective endocarditis on mitral annulus calcification. J Heart Valve Dis 2007; 16:611616. 222. Ali M, Iung B, Lansac E, Bruneval P, Acar C. Homograft replacement of the mitral valve: eight-year results. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128:529534. 223. Kabbani S, Jamil H, Nabhani F, Hamoud A, Katan K, Sabbagh N, Koudsi A, Kabbani L, Hamed G. Analysis of 92 mitral pulmonary autograft replacement (Ross II) operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:902908. 224. Lopes S, Calvinho P, de Oliveira F, Antunes M. Allograft aortic root replacement in complex prosthetic endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:126130; discussion 131132. 225. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Marullo AG, Pettersson GB, Cosgrove DM. Aortic root replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2002;74:650659; discussion 659. 226. Avierinos JF, Thuny F, Chalvignac V, Giorgi R, Tafanelli L, Casalta JP, Raoult D, Mesana T, Collart F, Metras D, Habib G, Riberi A. Surgical treatment of active aortic endocarditis: homografts are not the cornerstone of outcome. Ann Thorac Surg 2007; 84:19351942. 227. Krasopoulos G, David TE, Armstrong S. Custom-

60
tailored valved conduit for complex aortic root disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:37. 228. Guerra JM, Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Almirante B, Murtra M, Soler-Soler J. Long term results of mechanical prostheses for treatment of active infective endocarditis. Heart 2001; 86:6368. 229. Takkenberg JJ, Klieverik LM, Bekkers JA, Kappetein AP, Roos JW, Eijkemans MJ, Bogers AJ. Allografts for aortic valve or root replacement: insights from an 18year single-center prospective follow-up study. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:851859. 230. Prat A, Fabre OH, Vincentelli A, Doisy V, Shaaban G. Ross operation and mitral homograft for aortic and tricuspid valve endocarditis. Ann Thorac Surg 1998;65: 14501452. 231. Schmidtke C, Dahmen G, Sievers HH. Subcoronary Ross procedure in patients with active endocarditis. Ann Thorac Surg 2007; 83:3639. 232. Obadia JF, Henaine R, Bergerot C, Ginon I, Nataf P, Chavanis N, Robin J, Andre-Fouet X, Ninet J, Raisky O. Monobloc aorto-mitral homograft or mechanical valve replacement: a new surgical option for extensive bivalvular endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:243245. 233. Pavie A. Heart transplantation for end-stage valvular disease: indications and results. Curr Opin Cardiol 2006; 21:100105. ESC Guidelines 2409 234. Delay D, Pellerin M, Carrier M, Marchand R, Auger P, Perrault LP, Hebert Y, Cartier R, Page P, Pelletier LC. Immediate and long-term results of valve replacement for native and prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2000; 70: 12191223. 235. Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Lowes JA, Livesey SA, Monro JL. Surgery for active culture-positive endocarditis: determinants of early and late outcome. Ann Thorac Surg 2000; 69:14481454. 236. Kaiser SP, Melby SJ, Zierer A, Schuessler RB, Moon MR, Moazami N, Pasque MK, Huddleston C, Damiano RJ Jr, Lawton JS. Long-term outcomes in valve replacement surgery for infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007; 83:3035. 237. David TE, Gavra G, Feindel CM, Regesta T, Armstrong S, Maganti MD. Surgical treatment of active infective endocarditis: a continued challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:144149. 238. Ruttmann E, Legit C, Poelzl G, Mueller S, Chevtchik O, Cottogni M, Ulmer H, Pachinger O, Laufer G, Mueller LC. Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in active infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:765771. 239. Thuny F, Beurtheret S, Gariboldi V, Mancini J, Avierinos JF, Riberi A, Casalta JP, Gouriet F, Tafanelli L, Giorgi R, Collart F, Raoult D, Habib

Ghidurile ESC
G. Outcome after surgical treatment performed within the first week of antimicrobial therapy during infective endocarditis: a prospective study. Arch Cardiovasc Dis 2008; 101:687695. 240. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen P. Neurologic manifestations of infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160:2781 2787. 241. Anderson DJ, Goldstein LB, Wilkinson WE, Corey GR, Cabell CH, Sanders LL, Sexton DJ. Stroke location, characterization, severity, and outcome in mitral vs aortic valve endocarditis. Neurology 2003; 61:13411346. 242. Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y, Kitoh Y, Kawashima Y, Omae T. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multicenter retrospective study in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 17451755. 243. Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, Stuart RS, Cameron DE, Baumgartner WA, Greene PS. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 1996; 61:11251129; discussion 1130. 244. Jault F, Gandjbakhch I, Rama A, Nectoux M, Bors V, Vaissier E, Nataf P, Pavie A, Cabrol C. Active native valve endocarditis: determinants of operative death and late mortality. Ann Thorac Surg 1997; 63:17371741. 245. Piper C, Wiemer M, Schulte HD, Horstkotte D. Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis. J Heart Valve Dis 2001; 10:703711. 246. Ruttmann E, Willeit J, Ulmer H, Chevtchik O, Hofer D, Poewe W, Laufer G, Muller LC. Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis. Stroke 2006;37:20942099. 247. Angstwurm K, Borges AC, Halle E, Schielke E, Einhaupl KM, Weber JR. Timing the valve replacement in infective endocarditis involving the brain. J Neurol 2004; 251:12201226. 248. Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G, Pahissa A, Soler-Soler J. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus: deleterious effect of anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1999; 159:473 475. 249. Kupferwasser LI, Yeaman MR, Shapiro SM, Nast CC, Sullam PM, Filler SG, Bayer AS. Acetylsalicylic acid reduces vegetation bacterial density, hematogenous bacterial dissemination, and frequency of embolic events in experimental Staphylococcus aureus endocarditis through antiplatelet and antibacterial effects. Circulation 1999; 99:27912797. 250. Kupferwasser LI, Yeaman MR, Nast CC, Kupferwasser D, Xiong YQ, Palma M, Cheung AL, Bayer

61
AS. Salicylic acid attenuates virulence in endovascular infections by targeting global regulatory pathways in Staphylococcus aureus. J Clin Invest 2003;112:222233. 251. Nicolau DP, Tessier PR, Nightingale CH. Beneficial effect of combination antiplatelet therapy on the development of experimental Staphylococcus aureus endocarditis. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:159161. 252. Chan KL, Tam J, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J, Turek M, Robinson T, Williams K. Effect of longterm aspirin use on embolic events in infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 46:3741. 253. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001; 345:13181330. 254. Peters PJ, Harrison T, Lennox JL. A dangerous dilemma: management of infectious intracranial aneurysms complicating endocarditis. Lancet Infect Dis 2006; 6: 742748. 255. Corr P, Wright M, Handler LC. Endocarditis-related cerebral aneurysms: radiologic changes with treatment. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:745748. 256. Pruitt AA, Rubin RH, Karchmer AW, Duncan GW. Neurologic complications of bacterial endocarditis. Medicine (Baltimore) 1978; 57:329343. 257. Huston J 3rd, Nichols DA, Luetmer PH, Goodwin JT, Meyer FB, Wiebers DO, Weaver AL. Blinded prospective evaluation of sensitivity of MR angiography to known intracranial aneurysms: importance of aneurysm size. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15:16071614. 258. White PM, Teasdale EM, Wardlaw JM, Easton V. Intracranial aneurysms: CT angiography and MR angiography for detection prospective blinded comparison in a large patient cohort. Radiology 2001; 219:739749. 259. Ahmadi J, Tung H, Giannotta SL, Destian S. Monitoring of infectious intracranial aneurysms by sequential computed tomographic/magnetic resonance imaging studies. Neurosurgery 1993; 32:4549; discussion 4950. 260. Chapot R, Houdart E, Saint-Maurice JP, Aymard A, Mounayer C, Lot G, Merland JJ. Endovascular treatment of cerebral mycotic aneurysms. Radiology 2002;222:389 396. 261. Conlon PJ, Jefferies F, Krigman HR, Corey GR, Sexton DJ, Abramson MA. Predictors of prognosis and risk of acute renal failure in bacterial endocarditis. Clin Nephrol 1998;49:96101. 262. Majumdar A, Chowdhary S, Ferreira MA, Hammond LA, Howie AJ, Lipkin GW, Littler WA. Renal pathological findings in infective endocarditis. Nephrol Dial Transplant 2000;15:17821787. 263. Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Regnier B,Vachon F. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and

Ghidurile ESC
consequences for treatment decision. Chest 1995; 108:688694. 264. Gonzalez-Juanatey C, Gonzalez-Gay MA, Llorca J, Crespo F, Garcia-Porrua C, Corredoira J, Vidan J, Gonzalez-Juanatey JR. Rheumatic manifestations of infective endocarditis in non-addicts. A 12-year study. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 919. 265. Morelli S, Carmenini E, Caporossi AP, Aguglia G, Bernardo ML, Gurgo AM. Spondylodiscitis and infective endocarditis: case studies and review of the literature. Spine 2001; 26:499500. 266. Le Moal G, Roblot F, Paccalin M, Sosner P, Burucoa C, Roblot P, Becq-Giraudon B. Clinical and laboratory characteristics of infective endocarditis when associated with spondylodiscitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21: 671675. 267. Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodriguez D, Gasser I, Villanueva C, Pahissa A. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk factors, and outcome. Am J Med 2005; 118:1287. 268. Lerner RM, Spataro RF. Splenic abscess: percutaneous drainage. Radiology 1984; 153:643645. 269. Chou YH, Hsu CC, Tiu CM, Chang T. Splenic abscess: sonographic diagnosis and percutaneous drainage or aspiration. Gastrointest Radiol 1992; 17:262266. 270. Sexton DJ, Spelman D. Current best practices and guidelines. Assessment and management of complications in infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2002; 16:507521. 271. Steckelberg JM, Murphy JG, Wilson WR. Management of complications of infective endocarditis. In: Kaye D, ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press; 1992. p435453. 272. Martinez-Selles M, Munoz P, Estevez A, del Castillo R, Garcia-Fernandez MA, Rodriguez-Creixems M, Moreno M, Bouza E. Long-term outcome of infective endocarditis in non-intravenous drug users. Mayo Clin Proc 2008;83:12131217. 273. Heiro M, Helenius H, Hurme S, Savunen T, Metsarinne K, Engblom E, Nikoskelainen J, Kotilainen P. Long-term outcome of infective endocarditis: a study on patients surviving over one year after the initial episode treated in a Finnish teaching hospital during 25 years. BMC Infect Dis 2008; 8:49. 274. Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, Gil M, Galve E, Almirante B, Soler-Soler J. Long-term complications of native valve infective endocarditis in non-addicts. A 15-year follow-up study. Ann Intern Med 1992; 117:567572. 275. Mansur AJ, Dal Bo CM, Fukushima JT, Issa VS, Grinberg M, Pomerantzeff PM. Relapses, recurrences, valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after infective endocarditis. Am Heart J 2001;

62
141:7886. 276. Baddour LM. Twelve-year review of recurrent native-valve infective endocarditis: a disease of the modern antibiotic era. Rev Infect Dis 1988; 10:1163 1170. 277. Heiro M, Helenius H, Makila S, Hohenthal U, Savunen T, Engblom E, Nikoskelainen J, Kotilainen P. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 19802004. Heart 2006;92:14571462. 278. Hagl C, Galla JD, Lansman SL, Fink D, Bodian CA, Spielvogel D, Griepp RB. Replacing the ascending aorta and aortic valve for acute prosthetic valve endocarditis: is using prosthetic material contraindicated? Ann Thorac Surg 2002;74: S1781S1785; discussion S1792S1799. 279. Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996; 335:407416. 280. Habib G, Thuny F, Avierinos JF. Prosthetic valve endocarditis: current approach and therapeutic options. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50:274281. 281. Piper C, Korfer R, Horstkotte D. Prosthetic valve endocarditis. Heart 2001; 85: 590593. 2410 ESC Guidelines 282. Mahesh B, Angelini G, Caputo M, Jin XY, Bryan A. Prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2005; 80:11511158. 283. Habib G, Tribouilloy C, Thuny F, Giorgi R, Brahim A, Amazouz M, Remadi JP, Nadji G, Casalta JP, Coviaux F, Avierinos JF, Lescure X, Riberi A, Weiller PJ, Metras D, Raoult D. Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicentre study of 104 cases. Heart 2005; 91:954959. 284. Lopez J, Revilla A, Vilacosta I, Villacorta E, GonzalezJuanatey C, Gomez I, Rollan MJ, San Roman JA. Definition, clinical profile, microbiological spectrum, and prognostic factors of early-onset prosthetic valve endocarditis. Eur Heart J 2007;28:760765. 285. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF, Casalta JP, Jamal F, Volot F, Garcia M, Lefevre J, Biou F, Maximovitch-Rodaminoff A, Fournier PE, Ambrosi P, Velut JG, Cribier A, Harle JR, Weiller PJ, Raoult D, Luccioni R. Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1999; 33:20232029. 286. Lamas CC, Eykyn SJ. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: analysis of 118 pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25:713 719. 287. Perez-Vazquez A, Farinas MC, Garcia-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, Gonzalez-Macias J. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic valve endocarditis: could sensitivity be improved? Arch Intern

Ghidurile ESC
Med 2000; 160: 11851191. 288. Tornos P, Almirante B, Olona M, Permanyer G, Gonzalez T, Carballo J, Pahissa A, Soler-Soler J. Clinical outcome and long-term prognosis of late prosthetic valve endocarditis: a 20-year experience. Clin Infect Dis 1997; 24:381386. 289. Akowuah EF, Davies W, Oliver S, Stephens J, Riaz I, Zadik P, Cooper G. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment. Heart 2003; 89:269272. 290. John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood SB. Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis: optimal management and risk factors for death. Clin Infect Dis 1998; 26:13021309. 291. Gordon SM 3rd, Serkey JM, Longworth DL, Lytle BW, Cosgrove DM 3rd. Early onset prosthetic valve endocarditis: the Cleveland Clinic experience 19921997. Ann Thorac Surg 2000; 69:13881392. 292. Sohail MR, Martin KR, Wilson WR, Baddour LM, Harmsen WS, Steckelberg JM. Medical versus surgical management of Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis. Am J Med 2006; 119:147154. 293. Wang A, Pappas P, Anstrom KJ, Abrutyn E, Fowler VG Jr, Hoen B, Miro JM, Corey GR, Olaison L, Stafford JA, Mestres CA, Cabell CH. The use and effect of surgical therapy for prosthetic valve infective endocarditis: a propensity analysis of a multicenter, international cohort. Am Heart J 2005; 150:10861091. 294. Truninger K, Attenhofer Jost CH, Seifert B, Vogt PR, Follath F, Schaffner A, Jenni R. Long term follow up of prosthetic valve endocarditis: what characteristics identify patients who were treated successfully with antibiotics alone? Heart 1999;82:714720. 295. Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, Claus P, Peetermans WE, Herijgers P. Management of prosthetic valve infective endocarditis. Am J Cardiol 2008;101: 11741178. 296. Rundstrom H, Kennergren C, Andersson R, Alestig K, Hogevik H. Pacemaker endocarditis during 18 years in Goteborg. Scand J Infect Dis 2004; 36:674679. 297. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, Epstein AE, Ferrieri P, Gerber MA, Gewitz MH, Jacobs AK, Levison ME, Newburger JW, Pallasch TJ, Wilson WR, Baltimore RS, Falace DA, Shulman ST, Tani LY, Taubert KA. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003; 108:20152031. 298. Uslan DZ, Sohail MR, St Sauver JL, Friedman PA, Hayes DL, Stoner SM, Wilson WR, Steckelberg JM, Baddour LM. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med 2007; 167:669675. 299. Duval X, Selton-Suty C, Alla F, Salvador-Mazenq M, Bernard Y, Weber M, Lacassin F, Nazeyrolas P, Chidiac C,

63
Hoen B, Leport C. Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: a 1-year epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker infection. Clin Infect Dis 2004; 39: 6874. 300. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007;49:18511859. 301. Klug D, Wallet F, Lacroix D, Marquie C, Kouakam C, Kacet S, Courcol R. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection. Heart 2004; 90:882886. 302. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Jenkins SM, Baddour LM. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clin Proc 2008;83:4653. 303. Da Costa A, Lelievre H, Kirkorian G, Celard M, Chevalier P, Vandenesch F, Etienne J, Touboul P. Role of the preaxillary flora in pacemaker infections: a prospective study. Circulation 1998; 97:17911795. 304. Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, Clementy J, Sadoul N, Rey JL, Lande G, Lazarus A, Victor J, Barnay C, Grandbastien B, Kacet S. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007; 116:13491355. 305. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Goullard L, Grandmougin D, Hennequin JL, Kacet S, Lekieffre J. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95:20982107. 306. Cacoub P, Leprince P, Nataf P, Hausfater P, Dorent R, Wechsler B, Bors V, Pavie A, Piette JC, Gandjbakhch I. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998; 82:480484. 307. Vilacosta I, Sarria C, San Roman JA, Jimenez J, Castillo JA, Iturralde E, Rollan MJ, Martinez Elbal L. Usefulness of transesophageal echocardiography for diagnosis of infected transvenous permanent pacemakers. Circulation 1994;89:26842687. 308. Victor F, De Place C, Camus C, Le Breton H, Leclercq C, Pavin D, Mabo P, Daubert C. Pacemaker lead infection: echocardiographic features, management, and outcome. Heart 1999; 81:8287. 309. Dalal A, Asirvatham SJ, Chandrasekaran K, Seward JB, Tajik AJ. Intracardiac echocardiography in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:10271028. 310. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections

Ghidurile ESC
involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000;133:604608. 311. Dumont E, Camus C, Victor F, de Place C, Pavin D, Alonso C, Mabo P, Daubert JC. Suspected pacemaker or defibrillator transvenous lead infection. Prospective assessment of a TEE-guided therapeutic strategy. Eur Heart J 2003; 24:17791787. 312. Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL, Belott PH, Brinker JA, Fearnot NE, Friedman RA, Furman S, Goode LB, Hayes DL, Kawanishi DT, Parsonnet V, Reiser C, Van Zandt HJ. Recommendations for extraction of chronically implanted transvenous pacing and defibrillator leads: indications, facilities, training. North American Society of Pacing and Electrophysiology Lead Extraction Conference Faculty. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:544551. 313. Meier-Ewert HK, Gray ME, John RM. Endocardial pacemaker or defibrillator leads with infected vegetations: a single-center experience and consequences of transvenous extraction. Am Heart J 2003; 146:339344. 314. Ruttmann E, Hangler HB, Kilo J, Hofer D, Muller LC, Hintringer F, Muller S, Laufer G, Antretter H. Transvenous pacemaker lead removal is safe and effective even in large vegetations: an analysis of 53 cases of pacemaker lead endocarditis. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:231236. 315. Del Rio A, Anguera I, Miro JM, Mont L, Fowler VG Jr, Azqueta M, Mestres CA. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003; 124:14511459. 316. Bracke FA, Meijer A, van Gelder LM. Pacemaker lead complications: when is extraction appropriate and what can we learn from published data? Heart 2001; 85:254 259. 317. Jenkins SM, Hawkins NM, Hogg KJ. Pacemaker endocarditis in patients with prosthetic valve replacements: case trilogy and literature review. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:12791283. 318. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, Touboul P. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998;97:17961801. 319. Frontera JA, Gradon JD. Right-side endocarditis in injection drug users: review of proposed mechanisms of pathogenesis. Clin Infect Dis 2000; 30:374379. 320. Wilson LE, Thomas DL, Astemborski J, Freedman TL, Vlahov D. Prospective study of infective endocarditis among injection drug users. J Infect Dis 2002; 185:1761 1766. 321. Cooper HL, Brady JE, Ciccarone D, Tempalski B, Gostnell K, Friedman SR. Nationwide increase in the

64
number of hospitalizations for illicit injection drug userelated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2007; 45:12001203. 322. Gebo KA, Burkey MD, Lucas GM, Moore RD, Wilson LE. Incidence of, risk factors for clinical presentation, and 1-year outcomes of infective endocarditis in an urban HIV cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:426432. 323. Moss R, Munt B. Injection drug use and right sided endocarditis. Heart 2003;89: 577581. 324. Mathew J, Addai T, Anand A, Morrobel A, Maheshwari P, Freels S. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings, and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch Intern Med 1995; 155:16411648. 325. Graves MK, Soto L. Left-sided endocarditis in parenteral drug abusers: recent experience at a large community hospital. South Med J 1992; 85:378380. 326. San Roman JA, Vilacosta I, Sarria C, Garcimartin I, Rollan MJ, Fernandez-Aviles F. Eustachian valve endocarditis: is it worth searching for? Am Heart J 2001; 142: 10371040. ESC Guidelines 2411 327. Miro JM, del Rio A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin 2003;21: 167184, vvi. 328. Chambers HF, Korzeniowski OM, Sande MA. Staphylococcus aureus endocarditis: clinical manifestations in addicts and nonaddicts. Medicine (Baltimore) 1983;62: 170177. 329. San Roman JA, Vilacosta I, Zamorano JL, Almeria C, Sanchez-Harguindey L. Transesophageal echocardiography in right-sided endocarditis. J Am Coll Cardiol 1993;21:12261230. 330. San Roman JA, Vilacosta I. Role of transesophageal echocardiography in rightsided endocarditis. Echocardiography 1995; 12: 669672. 331. Herrera CJ, Mehlman DJ, Hartz RS, Talano JV, McPherson DD. Comparison of transesophageal and transthoracic echocardiography for diagnosis of rightsided cardiac lesions. Am J Cardiol 1992; 70:964966. 332. Winslow T, Foster E, Adams JR, Schiller NB. Pulmonary valve endocarditis: improved diagnosis with biplane transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1992; 5:206210. 333. Cherubin CE, Sapira JD. The medical complications of drug addiction and the medical assessment of the intravenous drug user: 25 years later. Ann Intern Med 1993;119:10171028. 334. Haverkos HW, Lange WR. From the Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. Serious infections other than human immunodeficiency virus among intravenous drug abusers. J Infect Dis 1990; 161:894902.

Ghidurile ESC
335. Martin-Davila P, Navas E, Fortun J, Moya JL, Cobo J, Pintado V, Quereda C, Jimenez-Mena M, Moreno S. Analysis of mortality and risk factors associated with native valve endocarditis in drug users: the importance of vegetation size. Am Heart J 2005; 150:10991106. 336. Crane LR, Levine DP, Zervos MJ, Cummings G. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. I. Microbiology, epidemiology, risk factors, and empiric therapy. Rev Infect Dis 1986; 8:364373. 337. Levine DP, Crane LR, Zervos MJ. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis: a prospective comparative study. Rev Infect Dis 1986; 8:374396. 338. Botsford KB, Weinstein RA, Nathan CR, Kabins SA. Selective survival in pentazocine and tripelennamine of Pseudomonas aeruginosa serotype O11 from drug addicts. J Infect Dis 1985; 151:209216. 339. Bisbe J, Miro JM, Latorre X, Moreno A, Mallolas J, Gatell JM, de la Bellacasa JP, Soriano E. Disseminated candidiasis in addicts who use brown heroin: report of 83 cases and review. Clin Infect Dis 1992; 15:910923. 340. Fortun J, Navas E, Martinez-Beltran J, Perez-Molina J, Martin-Davila P, Guerrero A, Moreno S. Short-course therapy for right-sided endocarditis due to Staphylococcus aureus in drug abusers: cloxacillin versus glycopeptides in combination with gentamicin. Clin Infect Dis 2001; 33:120125. 341. Ribera E, Gomez-Jimenez J, Cortes E, del Valle O, Planes A, Gonzalez-Alujas T, Almirante B, Ocana I, Pahissa A. Effectiveness of cloxacillin with and without gentamicin in short-term therapy for right-sided Staphylococcus aureus endocarditis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125:969974. 342. Chambers HF, Miller RT, Newman MD. Right-sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combination therapy. Ann Intern Med 1988; 109:619624. 343. DiNubile MJ. Short-course antibiotic therapy for right-sided endocarditis caused by Staphylococcus aureus in injection drug users. Ann Intern Med 1994; 121: 873 876. 344. Rubinstein E, Carbon C. Staphylococcal endocarditisrecommendations for therapy. Clin Microbiol Infect 1998; 4 Suppl 3:S27S33. 345. Hecht SR, Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users. Prognostic features in 102 episodes. Ann Intern Med 1992; 117:560566. 346. Small PM, Chambers HF. Vancomycin for Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug users. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34:1227 1231.

65
347. Fortun J, Perez-Molina JA, Anon MT, MartinezBeltran J, Loza E, Guerrero A. Right-sided endocarditis caused by Staphylococcus aureus in drug abusers. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:525528. 348. Pulvirenti JJ, Kerns E, Benson C, Lisowski J, Demarais P, Weinstein RA. Infective endocarditis in injection drug users: importance of human immunodeficiency virus serostatus and degree of immunosuppression. Clin Infect Dis 1996;22: 4045. 349. Nahass RG, Weinstein MP, Bartels J, Gocke DJ. Infective endocarditis in intravenous drug users: a comparison of human immunodeficiency virus type 1negative and -positive patients. J Infect Dis 1990; 162:967970. 350. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, Daoud EG, Kowalski TE, Pompili VJ, Sisson SD, Tidmore WC, vom Eigen KA, Goodman SN, Lietman PS, Petty BG, Flexner C. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 1996; 101:6876. 351. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic treatment of streptococcal, enterococcal, and staphylococcal endocarditis. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Heart 1998;79:207210. 352. Pettersson G, Carbon C. Recommendations for the surgical treatment of endocarditis. Clin Microbiol Infect 1998; 4 Suppl 3:S34S46. 353. Levine DP, Sobel JD. Infections in intravenous drug abusers. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JEeds. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 26962709. 354. Lemma M, Vanelli P, Beretta L, Botta M, Antinori A, Santoli C. Cardiac surgery in HIV-positive intravenous drug addicts: influence of cardiopulmonary bypass on the progression to AIDS. Thorac Cardiovasc Surg 1992; 40:279282. 355. Aris A, Pomar JL, Saura E. Cardiopulmonary bypass in HIV-positive patients. Ann Thorac Surg 1993; 55:1104 1107; discussion 11071108. 356. Gottardi R, Bialy J, Devyatko E, Tschernich H, Czerny M, Wolner E, Seitelberger R. Midterm follow-up of tricuspid valve reconstruction due to active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007; 84:19431948. 357. Musci M, Siniawski H, Pasic M, Grauhan O, Weng Y, Meyer R, Yankah CA, Hetzer R. Surgical treatment of right-sided active infective endocarditis with or without involvement of the left heart: 20-year single center experience. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:118125. 358. Arbulu A, Holmes RJ, Asfaw I. Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug

Ghidurile ESC
addicts: 25 years experience. J Heart Valve Dis 1993;2: 129137; discussion 138139. 359. Miyagishima RT, Brumwell ML, Eric Jamieson WR, Munt BI. Tricuspid valve replacement using a cryopreserved mitral homograft. Surgical technique and initial results. J Heart Valve Dis 2000; 9:805808; discussion 808809. 360. Mestres CA, Miro JM, Pare JC, Pomar JL. Six-year experience with cryopreserved mitral homografts in the treatment of tricuspid valve endocarditis in HIV-infected drug addicts. J Heart Valve Dis 1999; 8:575577. 361. Moller JH, Anderson RC. 1,000 consecutive children with a cardiac malformation with 26- to 37-year followup. Am J Cardiol 1992; 70:661667. 362. Niwa K, Nakazawa M, Tateno S, Yoshinaga M, Terai M. Infective endocarditis in congenital heart disease: Japanese national collaboration study. Heart 2005; 91: 795800. 363. Michel PL, Acar J. Native cardiac disease predisposing to infective endocarditis. Eur Heart J 1995;16 Suppl B:26. 364. de Gevigney G, Pop C, Delahaye JP. The risk of infective endocarditis after cardiac surgical and interventional procedures. Eur Heart J 1995;16 Suppl B: 714. 365. Roder BL, Wandall DA, Espersen F, Frimodt-Moller N, Skinhoj P, Rosdahl VT. Neurologic manifestations in Staphylococcus aureus endocarditis: a review of 260 bacteremic cases in nondrug addicts. Am J Med 1997; 102:379386. 366. Di Filippo S, Delahaye F, Semiond B, Celard M, Henaine R, Ninet J, Sassolas F, Bozio A. Current patterns of infective endocarditis in congenital heart disease. Heart 2006; 92:14901495. 367. Gabriel HM, Heger M, Innerhofer P, Zehetgruber M, Mundigler G, Wimmer M, Maurer G, Baumgartner H. Long-term outcome of patients with ventricular septal defect considered not to require surgical closure during childhood. J Am Coll Cardiol 2002; 39:10661071. 368. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA, King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ,Walsh EP,Webb GD, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With

66
Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 52:e1e121. 369. Moons P, De Volder E, Budts W, De Geest S, Elen J, Waeytens K, Gewillig M. What do adult patients with congenital heart disease know about their disease, treatment, and prevention of complications? A call for structured patient education. Heart 2001; 86:7480. 370. Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, OFallon WM, Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993; 87:I121I126. 371. Thilen U, Astrom-Olsson K. Does the risk of infective endarteritis justify routine patent ductus arteriosus closure? Eur Heart J 1997; 18: 503506. 372. Selton-Suty C, Hoen B, Grentzinger A, Houplon P, Maignan M, Juilliere Y, Danchin N, Canton P, Cherrier F. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly. Heart 1997; 77: 260263. 2412 ESC Guidelines 373. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, GohlkeBarwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24:12311243. 374. Terpenning MS, Buggy BP, Kauffman CA. Infective endocarditis: clinical features in young and elderly patients. Am J Med 1987;83:626634. 375. Werner GS, Schulz R, Fuchs JB, Andreas S, Prange H, RuschewskiW, Kreuzer H. Infective endocarditis in the elderly in the era of transesophageal echocardiography: clinical features and prognosis compared with younger patients. Am J Med 1996; 100:9097. 376. Hoen B, Chirouze C, Cabell CH, Selton-Suty C, Duchene F, Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykyn S, Bernard Y, Marco F, Corey GR. Emergence of endocarditis due to group D streptococci: findings derived from the merged database of the International Collaboration on Endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:1216. 377. McDonald JR, Olaison L, Anderson DJ, Hoen B, Miro JM, Eykyn S, Abrutyn E, Fowler VG Jr, Habib G, SeltonSuty C, Pappas PA, Cabell CH, Corey GR, Marco F, Sexton

Ghidurile ESC
DJ. Enterococcal endocarditis: 107 cases from the international collaboration on endocarditis merged database. Am J Med 2005; 118:759766. 378. Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton-Suty C, Tripodi MF, Barsic B, Bouza E, Cabell CH, Ramos AI, Fowler V Jr, Hoen B, Konecny P, Moreno A, Murdoch D, Pappas P, Sexton DJ, Spelman D, Tattevin P, Miro JM, van der Meer JT, Utili R. Current features of infective endocarditis in elderly patients: results of the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2008; 168:20952103. 379. Zamorano J, Sanz J, Moreno R, Almeria C, Rodrigo JL, de Marco E, Serra V, Samedi M, Sanchez-Harguindey L. Better prognosis of elderly patients with infectious endocarditis in the era of routine echocardiography and nonrestrictive indications for valve surgery. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:702707. 380. Foley MR. Cardiac disease. In: Dildy GA, Belfort MA, Saade GR, Phelan JP, Hankins GDV, Clark SLeds. Critical care obstetrics. 4th ed. Malden, MA: Blackwell Science; 2004. p. 252274. 381. Montoya ME, Karnath BM, Ahmad M. Endocarditis during pregnancy. South Med J 2003; 96: 11561157. 382. Dajani AS Jr., Taubert KA, WilsonW, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 17941801. 383. Raoult D, Fournier PE, Vandenesch F, Mainardi JL, Eykyn SJ, Nash J, James E, Benoit-Lemercier C, Marrie TJ. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med 2003; 163:226230. 384. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:19211933. 385. Ghigo E, Capo C, Aurouze M, Tung CH, Gorvel JP, Raoult D, Mege JL. Survival of Tropheryma whipplei, the agent of Whipples disease, requires phagosome acidification. Infect Immun 2002; 70:15011506. 386. Boulos A, Rolain JM, Raoult D. Antibiotic susceptibility of Tropheryma whipplei in MRC5 cells. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:747752. of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki

Traducere coordonata de dr. Marinela erban, realizat de dr. Ana-Maria Avram, dr. Ana-Maria Ion, dr. Polixenia Stanciu i dr. Mihnea Voiculescu.