Bibliografie

1. Dudea SM - Principii fizice - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, Val.I: principii,
abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Val.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dudea SM - Efectele biologice ale ultrasunetelor - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică,
Val.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie -
Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonografie. Noţiuni introductive defizică, tehnică şi metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie clinică
musculoscheletală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009

22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ul­
trasonore (caracteristici descriptive, ve­
locitate, intensitate); impedanţa acustică
şi proprietăţile tisulare care o determină;
frecvenţa de transmisie şi calitatea imagi­
nii; principiile fenomenului piezoelectric,
frecventa de rezonantă a elementului
' '
piezoelectric
Sorin M. Dudea
Definirea metodei
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează
ultrasunetele reflectate în corpul omenesc, drept vector al
informaţiei medicale
Definiţia sunetelor. Sunetul este o vibraţie mecanică a
materiei, transmisă sub formă de unde.
Mărimile ce caracterizează undele sonore sunt:
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par­
ticulei într-un sens sau altul faţă de poziţia de echilibru.
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru
a efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială
de echilibru.
- Lungimea de undă (A.) reprezintă distanţa parcursă de
undă sonoră pe durata perioadei.
- Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete
pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru
frecvenţă este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele
a căror frecvenţă depăşeşte ţimita superioară a domeniului su­
netelor audibile, pentru om ( l 8kHz). US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3 - 1 3 MHz.
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă
în unitatea de timp şi se măsoară în metri I secundă.
Impedanţa acustică (Z) reprezintă produsul dintre vite­
za sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului
respectiv. Unitatea de măsură este N x s I m2 denumită rayl.
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc
au valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt ca­
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru
ţesuturile moi. Valorile impedanţei acustice au o importanţă
mare în generarea ultrasunetelor reflectate.
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnos­
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest
efect constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric
între cele două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci
37
când acesta este supus unei deformări mecanice. Fenomenul
se produce şi în sens invers: un cristal piezoelectric supus
unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică.
Această deformare generează ultrasunetele.
Frecvenţa nominală a unui transductor. O piesă dată
din ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
frecvenţa de rezonanţă, reprezentând frecvenţa US emise
în condiţiile în care conversia energiei electrice în energie
acustică se realizează un randament maxim. Dacă o piesă
ceramică având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă
unui impuls electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia ener­
giei electrice în energie acustică se va desfăşura cu eficienţă
maximă, rezultând, în cea mai mare parte, US cu frecvenţa
de 3 MHz. Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice de­
pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită în cursul
fabricării transductorului şi are valoare fixă pentru fiecare tip
de transductor în parte. La aplicarea impulsurilor electrice
rezultă un spectru de frecvenţe ultrasonore, în care domină
cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă. Acest spectru de
frecvenţe poartă numele de lărgimea de bandă a semnalului
ultrasonor. Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, şi
care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore,
poartă denumirea de frecvenţă nominală (de transmisie) a
transductorului respectiv. Cu cât frecvenţa de transmisie
este mai mare, cu atât rezoluţia de detaliu este mai bună dar
penetraţia este mai mică.
23. Principiile emisiei ultrasonice conti­
nue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa
fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
TM; rezoluţia spaţială şi temporală a
imaginilor ecografice, implicaţii în for­
marea imaginilor
Sorin M Dudea
Principiul fundamental de obţinere a informaţiei
ultrasonografice. Transductorul funcţionează alternativ ca
emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de
US cu durata de cca. 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând
ecourile un timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie
se reia (emisie USpulsatorie). Emisia de US are un caracter
pulsator, intermitent. Ceramică piezoelectrică supusă unei
diferenţe de potenţial emite un impuls scurt de US care, pe
măsură ce se propagă în mediul de transmisie, întâlneşte
interfeţe. La nivelul fiecărei interfeţe, o parte din energia
acustică se reflectă, generând ecourile, iar restul de energie
se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. US reflectate
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica
transductorului şi generează impulsuri electrice, prin efect
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei celei
mai apropiate de transductor este recepţionat primul iar apoi
sunt recepţionate, pe rând, ecouri de la interfeţe din ce în ce
mai îndepărtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls
de US sunt recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care au generat
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat de
ecou este direct proporţională cu intensitatea ecoului.
Una dintre modalităţile de explorare Doppler foloseşte
emisia continuă a US, potrivită pentru analiza hemodinamică
dar inadecvată pentru obţinerea imaginilor.
Fasciculul de US emis de o ceramică piezoelectrică are,
în spaţiu, două zone cu geometrie diferită: lângă transductor
(zona apropiată) fasciculul este cilindric iar la distanţă de
transductor (zonă îndepărtată) fasciculul este divergent,
tronconic. Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât
mai bună cu cât fasciculul este mai îngust. În zona apro­
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă îndepărtată, de
divergenţă. Pentru a obţine un fascicul cât mai subţire, se
recurge la focalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin
aplicarea unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice)
sau dinamică, controlabilă de examinator (prin activare elec­
tronică diferenţiată a elementelor ceramicii). Locul în care
fasciculul focalizat este cel mai îngust se numeşte punct focal,
distanţa de la punct la transductor este distanţa focală iar în
jurul punctului focal există o zonă focală în care fasciculul
are grosime optimă (minimă).
Modalităţi de înscriere a informaţiei ecografice. Im­
pulsurile electrice corespunzătoare ecourilor recepţionate pot
fi afişate grafic în mai multe moduri.
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre­
zentarea grafică a unei singure linii de informaţie în spaţiu.
Pe orizontală este reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe
verticală, profunzimea de la care provin aceste ecouri.
Modul B (modularea strălucirii, B-Mode) stă la baza
obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al
unei linii de informaţie ultrasonoră este transformat electronic
într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu
cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea trans­
ductorului (manuală sau automată) se obţin mii de astfel de
linii, alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensi­
onală, întrucât amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte
variază în funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de
US. Imaginea ecografică în modul B reprezintă o tomogramă
plană bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a
organismului, în planul în care este mişcat transductorul.
Ecografia bidimensională este modalitatea de diagnostic US
cel mai frecvent utilizată în practica medicală.
Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM Mode)
are utilitate în ecocardiografie, pentru studierea mişcărilor
rapide ale structurilor cardiace. În acest mod de examinare,
linia de informaţie prin spaţiu este menţinută nemişcată,
ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte străluci­
toare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve,
pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate
într-o mişcare ritmică de du-te-vino în susul şi în josul liniei
de informaţie. Prin derularea uniformă electronică pe ecran,
se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardi­
ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
modul M are două dimensiuni: pe verticală este prezentată
mişcarea în spaţiu iar pe orizontală timpul. Orice traseu oblic
are asociată viteza (distanţa parcursă de o structură într-un
interval de timp).
Rezoluţia. Acest termen defineşte cantitatea de informaţie
oferită de o metodă sau imagine. Cu cât informaţia este mai
multă, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. În ecografie
rezoluţia poate fi privită prin trei perspective: de detaliu, de
contrast şi temporală.
Rezoluţia de detaliu defineşte distanţa minimă între două
puncte separate din spaţiu care apar separat pe imaginea
ecografică. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai
mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. Rezoluţia de
detaliu trebuie considerată separat în sens axial şi lateral.
Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în sensul de pro­
pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecvenţa US precum
şi de durata impulsului de US. Pentru o rezoluţie axială bună
sunt necesare: frecvenţa nominală mare a transductorului şi
impuls de US cât mai scurt .
Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în sensul
perpendicular pe direcţia de propagare a US. Ea depinde de
grosimea fasciculului US. Pentru o rezoluţie laterală bună este
necesar un fascicul de US cât mai subţire. Acest deziderat
se obţine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
sus). În zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali­
zarea electronică permite poziţionarea mai multor focare pe
imagine, în acelaşi timp.
Rezoluţia temporală se referă la capacitatea de a identifica
poziţia unei structuri în orice moment şi afişarea mişcării unei
structuri pe monitor sub forma unei succesiuni de imagini.
Frecvenţa mare de afişare a imaginilor pe monitor înseamnă
rezoluţie temporală bună.
Adăugarea unei noi zone focale pe imagine necesită
generarea şi detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
Utilizarea focarelor multiple, precum şi creşterea profunzimii

de explorare, determină reducerea actualizării imaginilor şi
implicit a rezoluţiei temporale. Frecvenţa mare a imaginilor
(mai mult de 20 de imagini/secundă) este necesară pentru a
detecta mişcările rapide sau pentru manoperele ecoghidate.
La o frecvenţă de afişare mai mică de 1 6 imagini/secundă
calitatea informaţiei bidimensionale este ameliorată (linii de
informaţie „împachetate" dens) dar se degradează rezoluţia
temporală, iar sub 1 O imagini I secundă, aspectul filmului de
pe ecran devine sacadat. Creşterea penetraţiei, a numărului de
linii de informaţie de pe o imagine individuală şi a numărului
de focare pe o imagine individuală duce la scăderea frecvenţei
imaginilor şi, implicit, a rezoluţiei temporale.
Pentru examinarea cu rezoluţie mare sunt necesare :
frecvenţa mare a transductorului, focalizare fină cu focare
multiple şi frecvenţa mare a imaginilor. Aceste deziderate
pot fi obţinute uşor pentru organele aflate la distanţă mică
de transductor (organele aflate imediat sub piele sau lângă
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanţă mare de
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecvenţă a trans­
ductorului care permite examinarea organului respectiv.
24. Efectul Doppler; definirea direcţiei
de curgere şi angularea fasciculului; emi­
sia Doppler pulsată şi continuă; analiza
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler
color şi power
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Efectul Doppler
În corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului
Doppler estefluxul sanguin în cord şi vase, alcătuit din fişicuri
de hematii şi caracterizat prin sens şi viteză de mişcare. Ultra­
sonografia Doppler studiază frecvenţa ecourilor. Variaţia de
frecvenţă saufrecvenţa diferenţială (FD) reprezintă diferenţa
dintre frecvenţa emisă de transductor (FE) şi cea reflectată
de hematii şi recepţionată de transductor (FR).
Definirea direcţiei de curgere a fluxului
În funcţie de sensul de deplasare al reflectorului, în
conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele
situaţii:
- dacă reflectorul este staţionar: FR = FE; FD = O
dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans­
ductor: FR > FE; FD > O
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de
transductor: FR < FE; FD < O .
39
Înregistrarea variaţiei FD în funcţie de timp reprezintă
informaţiafundamentală obţinută prin examinarea Doppler.
În condiţii optime de examinare, prin metoda Doppler se
înregistrează în fapt variaţia vitezei şi a sensului fluxului
sanguin în funcţie de timp.
În tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să descrie un
unghi cât mai mic cu direcţia de curgere a fluxului în vasele
sanguine pentru ca viteza fluxului să poată fi calculată corect
din frecvenţa diferenţială. Unghiul de incidenţă trebuie să fie
mai mic de 60° pentru a se obţine valori reale, utile clinic, ale
vitezei fluxului sanguin.
Informaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt înscrise
pe un grafic care reprezintă desfăşurarea variaţiei frecvenţei
diferenţiale în funcţie de timp şi care se numeşte curba Dop­
pler (traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezintă pe
verticală FD iar pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice .
definesc modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie)
sau scădere (deceleraţie).
Informaţiile fundamentale obţinute prin metoda
Doppler sunt: prezenţa, sensul, viteza şi caracterul fluxului
sanguin precum şi estimarea numărului de hematii care con­
tribuie la generarea semnalului Doppler.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de apariţia unei
deflexiuni faţă de linia timpului;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convenţional, deasupra liniei timpului (sem­
nal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin poate fi aflată pentru orice mo­
ment al revoluţiei cardiace, dacă se rezolvă ecuaţia Doppler,
respectiv dacă este introdusă corecţia unghiului. În această
situaţie, pe verticala graficului curbei Doppler FD este înlo­
cuită de către viteză.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
din aspectul traseului Doppler cu reprezentare spectrală.
Estimarea numărului de hematii care contribuie la ge­
neza semnalului Doppler poate fi făcută prin intermediul
intensităţii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe această
informaţie se bazează tehnica Power Doppler.
Din informaţiile primare prezentate mai sus pot fi deri­
vate informaţii secundare cu mare valoare diagnostică, spre
exemplu: gradientul de presiune între cei doi versanţi ai unei
stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
Modalităţile de examinare Doppler sunt: Doppler conti­
nuu, pulsat, color, power, power direcţional. De asemenea,
elastografia ultrasonoră se bazează, la unele aparate, pe
efectul Doppler.
40
Doppler continuu - emisia sunetelor şi recepţia ecourilor
se face continuu. Metoda este lipsită de rezoluţie spaţială şi
dificil de asociat cu imagini dar poate măsura viteze oricât
de mari ale :fluxului.
Doppler pulsat - emisia şi recepţia sunetelor se supun
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorită acestei
particularităţi, metoda are rezoluţie spaţială foarte bună, se
poate analiza fluxul într-o zonă (volum) foarte limitată din
spaţiu, denumită eşantion Doppler (de volum). Metodă este
foarte uşor asociată cu imaginile în timp real, se poate derula
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a înscrierii informaţiei
( aliasing): la viteze mari ale :fluxului, înscrierea informaţiei se
face pe ambii versanţi ai liniei timpului, astfel încât măsurarea
vitezei devine imposibilă iar uneori nu se mai poate stabili
nici măcar direcţia de curgere a :fluxului.
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin reprezen­
tarea spectrală a semnalului, tradusă prin grosimea liniei
care înscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este
caracterizat prin spectru îngust - linie subţire. Fluxul tur­
bulent, dezordonat (poststenotic sau în dilatări focale) este
caracterizat prin spectru larg (linie groasă, umplerea spaţiului
dintre linia timpului şi anvelopa curbei Doppler) .
Doppler color este Doppler pulsat multieşantion. Într-o re­
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine eşantion de volum.
Pentru reprezentarea informaţiei Doppler se folosesc culorile.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de colorarea
imaginii;
Sensul :fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convenţional, cu roşu (semnal pozitiv) iar
îndepărtarea de transductor - cu albastru (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin este reprezentată de nuanţa cu­
lorii de bază (caracteristică pentru sens): viteze mici = nuanţe
închise; viteze mari = nuanţe deschise, apropiate de alb.
Caracterul laminar sau turbulent al :fluxului este revelat
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pură (albastru
sau roşu). Fluxul turbulent este denotat prin adăugarea culorii
verde la culoarea de bază (nuanţele devin portocaliu, turcoaz
sau aspect de mozaic).
Tehnica Doppler color are toate avantajele şi dezavanta­
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul
atu al metodei îl reprezintă rezoluţia spaţială mare, cu ex­
plorarea simultană a unei secţiuni întregi prin corp, ceea ce
reduce mult durata globală a examinării Doppler.
Metoda power Doppler reprezintă puterea relativă a
semnalului Doppler, acolo unde este detectată frecvenţa
diferenţială, înscrisă pe o scală monocromă în care variază
doar nuanţele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin
nuanţe închise iar cel mai puternic semnal, prin nuanţe
deschise, apropiate de alb. Metoda nu conţine informaţie
direcţională privind fluxul. Avantajul metodei îl reprezintă
sensibilitatea mare pentru :fluxuri lente şi lipsa artefactului
de ambiguitate a înscrierii informaţiei.
În tehnica power Doppler direcţional se păstrează
informaţia direcţională din Doppler color şi sensibilitatea
aferentă metodei power.
25. Transductoare: descriere, recunoaş­
tere, utilizare în relaţie cu organul exa­
minat; valoarea relativă a ecografiei
transcutanate faţă de ecografia endolu­
menală; componentele unui echipament
de diagnostic ecografic
Sorin M. Dudea
Tra n s d u ctoarele sunt instalaţii care generează/
recepţionează ecouri. Transductorul este dispozitivul care
transformă o formă de energie în alta.
Există 4 clase de transductoare:
liniare;
- sectoriale;.
- monosonde;
- combinate.
Transductoare liniare:
Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
cristale; ultrasunetele se propagă paralel între ele; formatul
imaginii este dreptunghiular.
Clasificare după modul de generare al fasciculului de
ultrasunete:
a) transductoare electronice: cristale în linie ca nişte
„clape de pian"; activate în serie în mod electronic.
b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrică este
unică şi se mişcă asemeni unui „cartuş de imprimantă";
piesa emite/recepţionează ultrasunetele; aproape că nu se
mai utilizează azi.
Transductoare sectoriale
Există două tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
şi electronice.
a) transductoare mecanice: ultrasunetele se emit de pe o
-
suprafaţă mică; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
recepţionează convergent; imaginea rezultată este un sector
de cerc, transductorul în vârful sectorului.
Variante constructive :
- pendulante - un cristal efectuează mişcare de metronom;

rotative
- cu o singură piesă: pentru aplicaţii endocavitare
(cavităţi naturale); transductoare „sectoriale perfec­
te"; imaginea este un cerc complet, transductorul este
plasat în centrul imaginii.
- cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla­
sate sub formă de stea pe axul unui motor; imaginea
este un sector de cerc;
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector
de cerc;
Variante constructive:
- propriu-zis (phased-array): există o suprafaţă relativ
mică pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen­
tele piezoelectrice sunt activate succesiv, numai că diferenţa
de activare în timp, este foarte mică (microsecunde); se
obţin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea
elementelor piezoelectrice.
- convex: transductorul este unul „liniar" ca şi construcţie
dar cu suprafaţa curbă; imaginea rezultată este tot un sector
de cerc;
- anular: combinaţie între transductorul mecanic ş i
transductorul electronic ; constructiv este alcătuit dintr-o
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre­
nate în mişcare de pendulare; emisia se face divergent (prin
construcţie); ansamblul pendulează în faţa unei ferestre de
emisie; recepţia se face convergent.
Transductoare monosonde
- conţin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco­
grafie în modul „"; examinarea Doppler continuu; ecografie
bidimensională statică. Sunt practic abandonate astăzi (cu
excepţia unor aplicaţii vasculare).
Transductoare combinate
toate transductoarele de astăzi au frecvenţe multiple şi
funcţii multiple. Există transductoare speciale pentru eco­
grafia tridimensională.
Utilizare în relaţie cu organul examinat
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
ţesuturilor moi superficiale (sân, tiroidă, testicul, ganglioni,
aparat locomotor).
Transductoarele sectoriale electronice (în special variante
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviană.
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au
utilizare în ecocardiografie.
Aplicarea transductoarelor
- externă: rapidă, uşor de acceptat de către pacient,
informaţii limitate de către interpunerea aerului sau osului;
rezoluţie limitată pentru organele profunde.
- endocavitară: endorectal (pentru prostată); endovaginal
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentru morfolo-
41
gia peretelui vezicii urinare, prostată); endoluminal (în tub
digestiv); microtransductoare pentru cavitatea uterină, pentru
trompe uterine; vezică urinară, uretere; vase sanguine.
- intraoperator: transductoare cu suprafaţă mică; complet
sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopie.
Mai dificil de aplicat, necesită măsuri de asepsie, ste­
rilizare, mai greu acceptate de pacient; oferă informaţii cu
rezoluţie mare despre organe greu accesibile.
Elementele tehnice constructive ale aparatelor de
ecografie
- Generatorul de puls - produce şi modulează impulsul
electric care va stimula ceramica piezoelectrică
- Generatorul de fascicul US - asigură focalizarea elec­
tronică a impulsului
- Transductorul - emite US explorator şi recepţionează
ecourile;
- Receptorul - este sediul unor amplificări şi preprocesări
ale semnalului US, în special curba TGC
- Memoria electronică - depozitează ş i prelucrează
informaţia primară, generează setul de informaţii finale,
transmise la monitor
- Monitor TV - afişează informaţia finală.
Orice aparat de ecografie are două componente distincte:
- consola - conţine tastatura de comandă şi control, com-
puterul şi electronica aparatului şi monitorul;
- transductoarele.
26. Obţinerea unei imagini ecografice op­
time : criterii de recunoaştere, modalităţi
de realizare; aspectul ecografic al orga­
nelor normale şi al principalelor entităţi
patologice
Sorin M. Dudea
Criterii de recunoaştere şi modalităţi de realizare ale
unei imagini ecografice optime:
- orientarea spaţială corectă:
- sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
acestuia pe corp (anterior, lateral dreapta sau stânga,
posterior);
- jos = punctul cardinal opus transductorului (posteri­
or, medial stânga sau dreapta, anterior - respectiv);
- stânga imaginii = dreapta pacientului (secţiuni trans­
versale) sau cranial (secţiuni sagitale sau frontale);
- dreapta imaginii = stânga pacientului (secţiuni trans­
versale) sau caudal (secţiuni sagitale sau frontale).
42
- organul I leziunea ţintă se află în centrul imaginii; ocupă
cel puţin 2/3 din suprafaţa activă a imaginii;
- este utilizat transductorul cu cea mai mare frecvenţă
care permite explorarea organului respectiv;
- focarul I focarele sunt aşezate în dreptul leziunii;
- curba TGC este setată astfel încât ecourile să aibă in-
tensitate uniformă pe întreaga adâncime a imaginii;
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor sunt setate
astfel încât să ofere rezoluţie de contrast maximă;
funcţiile auxiliare şi de postprocesare (armonică, ne­
tezirea imaginii) sunt setate astfel încât să confere calitate
vizuală maximă imaginii
Aspectul ecografic al organelor normale şi al princi­
palelor entităţi patologice.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informaţia
ecografică apare prin nuanţe de gri care reprezintă ecourile
unul în raport cu celălalt, nu există o unitate de măsură a
ecogenităţii în cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de
ecou apare în negru.
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce ecouri.
Ţesuturile care produc ecou = ecogene. Ţesuturile care
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste
imagini pot fi date de lichid, sau apar în zone unde nu există
interfeţe .
. Pentru abdomen - ţesutul de referinţă este FICATUL.
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai albă decât
ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât ficatul) sau izoeco­
genă (este la fel cu ficatul).
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri
pot fi:
- normale - structuri care conţin lichid (vezica urinară,
vezica biliară)
patologice - formaţiuni care conţin lichid ( chiste,
tumori)
Structurile anecogene patologice pot fi:
- pur transsonice - lichidiene perfect = perfect negre
cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce seamănă
cu o cremă, are în interior sânge sau puroi);
- imagini mixte - în interiorul unei structuri predominant
negre (lichidiene) există şi imagini ecogene, solide.
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor returnate de
către un ţesut parenchimatos, organizate într-o structură co­
erentă care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat,
testicul, splină, tiroidă - sunt imagini care apar ca un amestec
de „sare şi piper fin". Structura poate fi:
- omogenă - exceptând vasele din interiorul lor, parenchi­
mele sunt uniforme, omogene;
- franc inomogenă - există multiple imagini de altă natură
decât parenchimul;
- difuz inomogenă - apare ca şi granularitate crescută şi
neuniformă a organului.
Atenuarea acustică. În mod natural, ecourile care provin
de lângă transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se foloseşte curba TGC.
Dacă nu se reuşeşte uniformizarea imaginii prin reglarea cur­
soarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă
la distanţă de transductor, fenomenul poartă denumirea de
atenuare acustică şi, pentru ficat, este semn de suferinţă.
Amplificarea (întărirea) acustică apare, cel mai adesea,
în spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate în
spatele unei imagini transsonice apar mai strălucitoare pe
imagine. Această observaţie atestă ca imaginea transsonică
este lichid.
Umbra acustică + focar hiperecogen se traduce pe ima­
gine printr-o dungă neagră de lipsă de informaţie ecografică.
Ultrasunetele sunt reflectate în totalitate de o structură ecoge­
nă: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
pentru că forma poate fi diferită de cea de con. Umbrele
acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici şi alăturate).
Întărirea şi umbra acustică poate fi observate NUMAI
posterior de structura care le-a produs.
Scara normală a ecogenităţii structurilor parenchima­
toase în abdomen, de la cel mai ecogen la cel mai puţin
ecogen:
1 - sinusul renal
2 - pancreas
3 - ficat
4 - splina
5 - corticala renală
6 - medulara renală
Descrierea ecografică a unei structuri patologice:
1 . Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune, etc.
- Hiperecogen
- Hipoecogen
- Izoecogen
2. Localizarea
3 . Număr:
- unică
- multiple (peste două)
4. Forma: rotundă, ovală, sferică
5 . Dimensiuni
6. Contur: net, bine delimitat, flu, invadant,
7. Structura:
- omogenă
- inomogenă (mixtă, cu conţinut impur, etc)
8 . Raporturi anatomice
9. Starea funcţională (dacă se poate)
1 O. Aspecte particulare

2 7. Artefactele în ecografia în scară gri
şi ecografia Doppler: cauze, descriere,
modalităti de eliminare. Efectele termice
'
şi mecanice ale ultrasunetelor în biologie;
fenomenul de cavitatie ' - Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care reflectă toate
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Artefact = surse de eroare. Artefact = aspecte neadevărate
ce se văd pe imaginea ecografică.
Pot să apară:
- structuri ireale
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii)
- structuri neadecvate ca localizare, formă, structură
Geneza: încălcarea premizelor de formare a imaginii US:
- propagarea în linie dreaptă;
- distanţa dintre obiecte este proporţională cu timpul
de recepţie a ecoului;
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în axă fas­
ciculului de ultrasunete;
- intensitatea ecoului este direct proporţională cu
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonoră
a obiectului examinat.
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există artefacte
care ajută la diagnostic (umbră acustică + focar ecogen = cal­
cifiere; imagine transsonică + amplificare acustică = chist).
Clasificarea artefactelor:
de propagare
- de atenuare
- specifice Doppler
Artefacte de propagare
Imagine neclară
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe;
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de
fond: se face medierea mai multor imagini succesive
False imagini suplimentare
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica
urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica nu este trans­
sonică. Acest aspect apare deoarece US intrate în vezică se
reflectă succesiv pe pereţi şi se intersectează. Sunetele sunt
în fază şi produc efect de amplificare. Eliminarea falsului
sediment: se roteşte pacientul. Dacă sedimentul este real, se
va mişca odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea
undelor) � unde mai slabe, nu se mai produc artefacte.
- Volumul parţial - datorită faptului că planul de US nu
este lipsit de grosime. Dacă grosimea este ocupată pe ju-
43
mătate de lichid şi jumătatea de alături este solidă, aparatul
arată media ecogenităţii, adică nici lichid, nici solid ci gri
intermediar. Pentru a şti dacă este volum parţial sau nu: se
roteşte transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două planuri
ortogonale (şi pe transversal şi pe longitudinal).
sunetele, acestea lovesc transductorul şi se reflectă iar spre
interfaţă. La fiecare întoarcere sunetele produc câte un ecou.
Aparatul interpretează ca ecourile primite mai târziu provin de
la o distanţă mai mare. Pe imagine sunt înscrise ecouri liniare,
unele sub altele, la distanţe egale unele de altele. Eliminare:
se încearcă să se ocolească interfaţa cauzatoare.
- Coada de cometă (variantă de reverberaţie) - Undele
sunt prinse între două interfeţe foarte apropiate şi are loc
mişcarea de du-te-vino; vor apărea linii foarte apropiate una
de alta şi pe măsură ce distanţa faţă de transductor creşte, ele
se pierd în profunzime. Coada de cometă poate fi produsă
doar de aer, metal sau cristal.
Poziţionare incorectă în sens lateral
- Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
nivelul peretelui abdominal, produs de muşchii drepţi abdo­
minali şi linia albă. Un fascicul de US trece prin linia albă,
ajunge la aortă şi se reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia
corectă. Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
drept abdominal şi . ajunge tot la aortă. Ecoul se refractă în
sens invers şi ajunge la transductor. Aparatul interpretează că
ecoul provine din linie dreaptă şi induce înscrierea pe imagine
a două aorte. Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
superior renal stâng, datorită splinei, şi induce imagine pse­
udotumorală. Eliminare: se schimbă poziţia transductorului
sau a organului, prin respiraţie.
- Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o interfaţă
ecourile se reflectă de partea cealaltă a perpendicularei şi nu
se mai întorc la transductor. Dacă un alt cristal piezoelectric
interceptează aceste ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o
poziţie nereală.
Poziţionare incorectă în sens axial
- Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este > 1 540
m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se înscrie poziţia
organului mai aproape de transductor. La viteza < 1 540 m/s,
organul este înscris mai departe de transductor.
- Imaginea în oglindă (variantă de artefact de cale
multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă concavă (dia­
fragma) care le reflectă în totalitate, ele se reflectă până la o
altă structură, subdiafragmatică, iar ecoul parcurge calea în
sens invers. Aparatul interpretează că ecoul provine, din linie
dreaptă, de la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă).
Va rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmă. Eliminarea
imaginii în oglindă: se iau în considerare doar imaginile de
deasupra interfeţei.
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă un ecou
se întoarce la transductor după emisia unui nou impuls de US,
el este înscris pe imagine mult mai aproape de transductor
decât interfaţa care l-a produs. Recunoaştere: la apăsarea cu
transductorul, ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta şi variabilă
cu restul anatomiei corpului.
Arte/acte de atenuare
Prea puţine ecouri
- Umbra acustică = prea puţine ecouri. Umbra acustică
poate să provină de la interfaţa puternic ecogenă - umbra
acustică adevărată
- Umbra marginală - Poate să apară umbră acustică şi
fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei US la marginea
unei interfeţe.
Prea multe ecouri
- Amplificare acustică = prea multe ecouri. Este de fapt
lipsa de atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustică de­
ranjează deoarece maschează structurile din spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele masei
lichidiene, cu ajutorul TGC.
- Amplificarea focală - în dreptul focarului ecourile au
întotdeauna intensitate mai mare.
Artefacte specifice tehnicii Doppler
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler spectral
- cu exces de semnal
- imaginea în oglindă a fluxului
- zgomotele extrinseci
- amplificarea electrică
- interferenţele electromagnetice
- sensibilitatea prea mare a receptorului
- semnalul armonic
cu minus de semnal
- cuplarea inadecvată a transductorului
- sensibilitatea prea mică a aparatului
- filtrarea excesivă
cu reprezentarea eronată a semnalului Doppler
- fenomenul de ambiguitate ( aliasing)
- compresia afişării traseului Doppler
- stabilirea eronată a sensului de curgere a fluxului
- efectul unghiului de abord asupra calităţii semna-
lului
- efectele scalei vitezelor
- artefacte neaşteptate produse de către aparat
- interferenţă de la vasele din vecinătate
- compresiunea vasului
factorii care afectează hemodinamica pacientului
- mişcările pacientului sau ale vasului
- poziţia fasciculului de US faţă de lumenul vasului
Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
- lipsa culorii acolo unde există flux
- umbra acustică
- atenuarea
- refracţia
- unghi de abord de 900
- reglarea incorectă a aparatului
- prezenţa culorii acolo unde nu există flux
- ambiguitatea localizării în profunzime
- lobii laterali
- imaginea în oglindă
- scintilaţia acustică
- artefactul de flash
- zgomotele viscerale
- zgomotul tisular
- falsa alocare a culorii
- reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau sensului fluxului
- fenomenul de ambiguitate
- reglarea inversată a culorilor
- inversarea poziţiei transductorului
- dependenţa culorii de unghiul de abord al vasului
- falsul aspect de flux bidirecţional în vas
Artefactele tehnicii power Doppler
de mişcare
- falsă alocare a culorii
Efecte biologice ale ultrasunetelor
Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste
efecte depind în principal de trei factori: intensitatea fluxu­
lui de energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră
incidentă şi frecvenţa US. Pe prezenţa efectelor biologice se
bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în sto­
matologie (detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporeală
prin undă de şoc a calculilor şi bisturiele cu US. Există însă
diferenţe cantitative şi calitative însemnate între US cu acţiune
„distructivă" şi US folosite în scop diagnostic. Principalele
efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
pot fi sintetizate după cum urmează:
Efectul biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două aspecte:
- cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului vibrant de
US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care
oscilează în câmpul US şi îşi măresc progresiv dimensiunile.
La intensităţi mari ale US, bulele pot colaba subit, ducând la
creşterile locale marcate de temperatură, urmate de descom­
punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale fluxului de
US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor şi pot produce
modificări ale structurilor celulare adiacente.
 Efectul termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care 28. Valoarea relativă a examinării eco­
le străbat, atât prin fenomenul de cavitaţie cât şi în urma
absorbţiei. grafice ; indicaţiile pentru diverse or­
Toate efe ctele biologice enumerate mai sus au fost gane şi sisteme; indicaţiile de utilizare
obţinute experimental prin expunerea animalelor la US cu
a sub stanţelor de contrast ecografic ;
intensităţi mai mari de 1 W/cm2 (uneori zeci de W/cm2),
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenţa US fiind tehnici ecografice speciale : armonici,
în jur de 1 MHz. tridimensional, elastografie
În cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto­
rul emite de cca. 1 0000 de ori/secundă impulsuri durând 1 - 1 ,5 Radu Ion Badea
microsecunde. În restul de 99,9% din timp se recepţionează
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga­
nismul uman este supus unei energii US incidente doar O, 1 % I. Valoarea relativă a examinării ecografice; indi­
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei caţiile pentru diverse organe şi sisteme
examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să II. Indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast
fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde.
ecografic
Intensitatea acustică a ecografelor modeme nu depăşeşte
20 mW/cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen­
situată în jurul valorii de 3 ,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastografie
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari între US cu
efecte biologice nedorite şi US utilizate în scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra 28.1. Valoarea relativă a examinării eco­
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio­
logice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei
grafice; indicaţiile pentru diverse organe
(principiul ALARA), mai ales în primul trimestru al sarcinii, si sisteme
'

deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumu­ Radu Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici şi repetate de US.

Examinarea ecografică este tributară unor principii teore­

tice şi practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa­
mente. Practica ecografiei trebuie să ţină cont de tot ceea ce
înseamnă parţi bune şi părţi rele ale metodei. O înţelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali­
tate în interesul pacientului şi al medicului practician.
Avantaje practice. Ecografia are avantaje şi elemente de
atractivitate. Intre acestea:
- costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
secţionale evoluate (CT/RMN) în situaţia în care fumizează
aceeaşi informaţie, cu aceeaşi relevanţă clinică. Explorarea
ecografică necesită o investiţie minimă sub aspectul aparaturii
folosite. Chiar la preţuri mici, ecografele prezintă o rezolutie
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex­
plorarea radiologică, îndeosebi în ceea ce priveşte organele
parenchimatoase.
acurateţea foarte bună a imaginii. Această este reflec­
tată în capacitatea de detectare a leziunilor. Acurateţea este
condiţionată de diferenţa de impedanţă acustică dintre aces­
tea. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de
46
la dimensiuni de ordinul a 1 -2 mm iar o tumoră solidă poate
să apară distinct de la un diametru de I O mm;
caracterul dinamic (,, real time "). Reprezintă potenţialul
ecografiei de a reprezenta informaţia concomitent cu achiziţia
acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor
aflate în mişcare (ex. cordul, intestinul, diafragmul în timpul
respiraţiei etc). Această caracteristică este completată de
evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat de mâna
examinatorului ( elastografie ). Informaţiile obţinute sunt
unice în categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea
funcţiei unor organe vitale (cordul) .
portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt
miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurintă. Ecografele
portabile pot să facă parte din dotarea de bază a medicului
de familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un
laborator pentru investigaţiile esenţiale;
- lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca şi vector de formare a imaginii, nu afectează
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu
este sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru aprecierea
cursului bolii; nu prezintă restricţii în utilizare pentru femei
însărcinate sau copii.
- educaţia şiformarea în ultrasonografie. Timpul necesar
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar înţelegerea
imaginilor este facilă. Sunt necesare cunoştinţe destul de
sumare de anatomie secţională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ usor de interpretat, având aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografică
este simplă, folosind informaţii calitative. Consistenţa orga­
nelor este reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri;
numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea eco­
grafică se adresează unui mare număr de organe fumizând
informaţii morfologice, funcţionale, vasculare.
dirijarea manoperelor intervenţionale. Ecografia
este utilă pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri
intervenţionale. În această categorie intră puncţii pentru
aspiraţie celulară sau extragere de ţesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substanţe active
sau ablaţii cu radiofrecvenţă.
interacţiunea directă dintre examinator şi pacient.
Acesta este un element extrem de important pentru asimi­
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de înaltă
calificare şi performanţă.
Limitări principiale ale metodei ecografice. Ecografia
nu este o metodă perfectă şi medicul examinator trebuie să
ţină cont de o serie de elemente. Între acestea:
caracterul artefactogen " alprocedurii. Ultrasunetele
„
penetrează (şi se reflectă) în mod diferit la nivelul diverselor
structuri tisulare. În plus, aerul şi structurile osoase împiedică
obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Există numeroa­
se situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii false
(artefacte de imagine). In plus distanţele mari care trebuiesc
străbătute precum şi excesul de ţesut adipos interacţionează
cu imaginea ecografică care devine greu interpretabilă şi
ambiguă (fenomenul se numeşte „atenuare").
- caracterul subiectiv şi operator dependent. Ecografia
este înalt dependentă de calitatea examinării, de performanţele
şi nivelul de pregătire al examinatorului;
- dependentă de raţionamentul clinic. Ecograful este
practic un « stetoscop vizual » şi o prelungire a simţurilor
medicului. Examenul fizic al pacientului în condiţii de urgenţă
este urmat de o electrocardiogramă şi de o ecografie a abdo­
menului şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
Indicaţii generale. Examinarea ecografică este indicată
în precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
lipsite de conţinut aeric, precum şi în toate situaţiile în care
nu există interpoziţie de aer sau structuri osoase.
Indicaţiile sunt orientate înspre organele parenchimatoase
(pentru evaluarea structurii şi detectarea tumorilor), orga­
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea conţinutului şi/sau
motilităţii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului
şi !umenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu­
area stărilor inflamatorii şi posttraumatice). Afecţiunile care
pot fi evaluate ecografic sunt acute şi cronice.
Bibliografie
1. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonography: how many cases are neededfor com­
petence? AJR 2000; 1 74: 1221-1227
28.11. Indicatiile de utilizare a substantelor
' '
de contrast ecografic
Radu Jon Badea
Particularităţile agenţilor de contrast folosiţi în ultra­
sonografie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi în ultrasonogra­
fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
(cca. 2-6 µm), învelite intr - o membrană rigidă (albumină
denaturată) sau elastică (substanţe organice biocompatibile).
Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexafluoridul şi per-
fluorocarbonul au greutate moleculară mare şi solubilitate
scăzută. Realizează concentraţii ridicate de gaz în interiorul
microbulelor raportat la sângele înconjurător şi prezintă o sta­
bilitate bună în circulaţie. Microbulele reflectă ultrasunetele
realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25 dB. In
felul aceasta coloana de sânge capătă un aspect hiperecogen
în cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scăzut
(O, 1 O). Micro bulele rămân în circulaţie circa 4-5 min. ceea
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea­
ză în interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
administrează i.v., fie „in bolus" (de preferat) fie în perfuzie
lentă. Administrarea rapidă este eficientă pentru că realizează
o concentraţie ridicată sanguină, dar acurateţea imaginii poate
fi afectată de artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă
asigură o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou" ceea
ce permite evidenţierea unui plus de detalii. Gazul se elimină
pe cale respiratorie după cca. 1 5 minute de la administrare,
iar învelisul, în funcţie de natura lui, se metabolizează hepatic
sau se filtrează renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele
sau sistemul reticulo '" histiocitar din ficat sau splină ceea ce
duce la apariţia timpului „tisular" al explorării. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar în cazuri foarte
rare fiind semnalate reacţii alergice de intensitate scazută.
O particularitate a agenţilor de contrast gazoşi o constituie
faptul că pot să fie administraţi şi pe cale orală sau anorectală,
prin diluare în apă. Administrarea orală combinată cu exa­
minarea în „modul contrast" permite o mai bună vizualizare
a lumenului digestiv.
Indicaţii. Examinarea ecografică cu contrast (CEUS
= contrast enhanced ultrasonography) este indicată pentru
evaluarea patului circulator capilar (în scopul detectării ano­
maliilor circulatorii congenitale sau dobândite, ex. inflamaţii,
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză
neoplazică) şi pentru evaluarea permeabilităţii lumenului
vascular la nivelul arterelor sau venelor.
Principalele aplicaţii clinice ale CEUS sunt: caracteri­
zarea tumorilor (cu precădere hepatice dar şi la nivelul altor
organe), aprecierea eficienţei terapiei tumorilor, identificarea
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea
extravazărilor sanguine în seroase, dirij area unor proceduri
intervenţionale. Agenţii de contrast pot să fie utilizaţi şi
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al căilor urinare prin
instilare pe căi naturale.
Contraindicaţii. Restricţii în administrare. Adminis­
trarea e contraindicată la pacienţii cu boli cardiace severe,
dar nu există riscuri la pacienţii cu insuficienţă renală sau la
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptată adminis­
trarea la copii sau la femei în timpul sarcinii şi alăptării, desi
studiile desfăşurate pe animale gestante nu au arătat reacţii
adverse sau accidente, iar microbulele nu par să fi străbătut
bariera placentară.
Bibliografie
I . Reddy NK, Ioncică AM, Săftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. Con­
trast-enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol.
2011;1 7:42-48
2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
Eur Radial. 2007; 1 7: 1 995-2008
3. Correas JM, Bridal L, Lesavre A et al. Ultrasound contrast agents:
properties, principles ofaction, tolerance, and artifacts. Eur Radioi
2001; li: 1 3 1 6-1328
4. Zhou YJ, Man-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-Hui Chen.
Real-Time Placenta/ Perfusion on Contrast-Enhanced Ultrasound
and Parametric Imaging Analysis in Rats at Different Gestation Time
and Different Portions ofPlacenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonie tumors by con­
ventional abdominal sonography as compared with hid- rocolonic
sonography. N Engl J Med I 992;32 7:65-69
28.111. Tehnici ecografice speciale:
armonici, tridimensional, elastografie
Radu Jon Badea
Armonici. Explorarea ecografică folosind ecouri cu
frecvenţe diferite de cele ale fasciculului incident se numeşte eco­
grafie „armonică". Avantaj ele utilizării ecourilor armonice sunt:
- a. rezoluţie superioară ecourilor fundamentale, prin
faptul că au o frecvenţă înaltă;
- b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda­
mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permiţând
astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii, ex. : ecografia cu
contrast i.v. (CEUS).
Armonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară (THI =
„tissue harmonic imaging") sau în vizualizarea curgerilor san­
guine (CEUS = „contrast enhanced ultrasonography"). THI
are aplicaţii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
(ex. pacienţi cu obezitate pronunţată) . CEUS este folosită în
evaluarea patului circulator capilar şi a trunchiurilor vasculare
mari/medii în situaţii normale şi patologice.
Explorarea ecografică tridimensională (3D/4D) .
Este o procedură ultrasonografică evoluată, folosită curent
în obstetrică. În ultimii ani a cunoscut o serie de aplicaţii
non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazează pe
obţinerea concomitentă a două planuri secţionale dispuse
perpendicular şi, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
48
celelalte două. Un echipament care permite realizarea celor
trei planuri secţionale are capacitatea de a „construi" într - un
timp ulterior (examinarea 3D „convenţională") sau concomi­
tent (explorarea 4D sau „real time 3D") un volum (denumit
„voxel") prin „poziţionarea" în spaţiu a tuturor elementelor
reflectante identificate. Aspectul este acela de structură
spaţială foarte apropiată ca imagine de ceea ce este organul
explorat în realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de
a putea „manipula" volumul reconstruit atât prin rotire cât şi
prin proceduri speciale de substracţie de imagine pentru extra­
gerea de trăsături caracteristice. Examinarea 3D/4D este utilă
pentru recunoaşterea anomaliilor fetale şi pentru identificarea
mai precisă a sexului fetal. Există aplicaţii ale metodei 3D/4D
în oncologie, pentru calcularea exactă a volumului tumoral,
precum şi în toate situaţiile în care o regiune de interes este
înconjurată de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti­
ce. Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea distribuţiei
spaţiale a unor structuri vasculare sau a topografiei tumorilor
hepatice care au contrast suficient de mare faţă de parenchi­
mul hepatic. Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea
concomitentă a j eturilor sanguine intracardiace normale sau
patologice. Deşi are la bază o tehnologie complexă, ecografia
3D/4D nu aduce beneficii în ce priveşte rezoluţia imaginii dar
permite o mai bună înţelegere a raporturilor spaţiale dintre
diferitele structuri anatomice.
Elastografia. Odată cu apariţia elastografiei, ecografia
a devenit o „prelungire" a simţului clinic, întărând şi con­
firmând diagnosticul final. În funcţie de echipament şi de
modul de măsurare a elasticităţii tisulare, elastografia este
de două tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) şi
elastografia bazată pe unde de forfecare ( elastografia ARFI
şi elastografia „shear wave" - SWE). Blastografia ARFI şi
SWE sunt metode cantitative, având aplicaţii clinice pentru
evaluarea fibrozei hepatice, în primul rând, dar şi al altor
organe. Blastografia color în timp real (ES) este cea mai
accesibilă dintre toate tipurile de elastografi e , fiind o metodă
calitativă, care reprezintă rigiditatea tisulară pe hărţi de culoa­
re. În funcţie de transductor, echipament şi zona examinată,
pentru achiziţionarea unei imagini valide, poate fi necesară
o compresiune externă intermitentă asupra transductorului.
Ţesuturile, în funcţie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scară de culori de la roşu la albastru. Acest tip de elastografie
permite compararea rigidităţii unor structuri tisulare aflate
în contact sau apropiate (variaţia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - „strain ratio" - SR). Pentru calcularea
cât mai corectă a SR, este important ca cele două regiuni
de interes (ROI) să fie la o distanţă similară de transductor,
apreciată pe verticală. Blastografia color este o metodă în
timp real care necesită o compresiune intermitentă, de mică
amplitudine, în scopul obţinerii unei imagini valide. Deoarece
procedura este operator dependentă echipamentele prezintă
pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
ca investigaţia să fie considerată corectă. Blastografia color
poate fi interpretată doar după obţinerea unei hărti de culoare
valide calitativ şi stabile, constante din punct de vedere al
alocării culorilor. Astfel pentru � 80% din imaginile obţinute,
echipamentul trebuie sa aloce aceeaşi culoare, în mod con­
stant. Ulterior, formaţiunea tumorală se poate caracteriza şi
semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
elasticitate dintre două ţesuturi alese prin fixarea manuală a
ROI: unul cu elasticitate cunoscută iar celălalt cu elasticitate
necunoscută, nedeterminată. Blastografia color şi-a demon­
strat aplicabilitatea şi utilitatea în multiple domenii clinice,
în primul rând oncologia.
Bibliografie
I. Burns PN, Powers JE, Hope Simpson D, UhlendoifV, Fritzsch T
Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
1 996;47:63-73
2. Dietrich CF 3D Abdominal Sonography. Electromedica 69
(2001) no. I, 23-29
3. Bamber J et al. EFSUMB guidelines and recommendations an
the clinica! use ofultrasound elastography. Part I: Basic principles
and technology. Ultraschall Med 2013;34: 1 69-1 84
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LB. Real­
Time Elastography: Strain Ratio Measurements Are Jnfluenced by
the Position ofthe Reference A rea. Ultraschall Med 2011; Jun I O,
doi: I 0. 1 055/s-0031-1273247
5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber Jet al. EFSUMB Guidelines and
Recommendations an the Clinica! Use ofUltrasound Elastography.
Part 2: Clinica! Applications. Ultraschall Med - Eur J Ultrasound.
2013;34(03):238-53