EXAMINAREA INVESTIGATIILOR IMAGISTICE MEDICALE

RADIOLOGICE

SI

INTRODUCERE Desi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiatiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor e mult mai mare decat riscurile potentiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotectia pacientilor) este de mai multi ani o preocupare a radiologilor. Directiva 97/43 a facut din acest principiu etic o obligatie legala. In practica radiologiei si imagisticii medicale, in contextul actual, se urmaresc trei linii: 1.Reesalonarea importantei diferitelor tehnici de diagnostic imagistic in diagnosticul imagistic modern Radiologia clasica isi pastreza rolul primordial in explorarea plamanului si osului (aproape 90% din explorarile uzuale), dar pierde din importanta in rest. 2.Introducerea sistemului de plata prin asigurari sociale. Alegerea examenului celui mai corespunzator unui raport pret-eficienta cat mai bun devine obligatoriu. Rambursarea contravalorii acestor examene se va face numai in functie de acest raport. 3.Eforturile M.S. de reechipare a laboratoarelor de radiodiagnostic cu tehnologie moderna; Ideea inlocuirii instalatilor radiologice invechite in raport de 1/1 este perimata. Reducerea numarului de instalatii si cresterea numarului de examene pe fiecare unitate, cu un service promt si eficient, aceasta este linia urmatorilor ani. Transformarea

tehnicii de prelucrare a filmului radiografic prin developare automata si utilizarea filmului sensibil verde sunt necesitatile imperioase pentru scurtarea timpului necesar diagnosticului si reducerea iradieri. Indicarea corecta a examenelor iradiante,in special a examenelor radioscopice ale tractului digestiv trebuie cunoscuta in egala masura de clinicieni si radiologi. Radiologul nu este un executant al comenzii clinicianului, ci un partener cu drepturi egale, apt de a a lege cea mai buna tactica de urmat pentru indeplinirea deziteratelor clinicienilor. In acest sens Radiologia-Imagistica medicala devine o specialitate din ce in ce mai 'clinica', iar radiologul din in ce in ce clinician , avand nevoie de cunostinte cat mai ample si mai moderne de clinica si patologie medicochirurgicala.Orice explorare imagistica trebuie solicitata de clinician pe baza unui document scris semnat si parafat, continand informatii pertinente cu privire la bolnav. Orice examen radioimagistic trebuie sa se incheie cu un alt document, continand punctul de vedere al radiologului.Ambele documente trebuie sa fie obligatorii si creditate cu valoare medico-legala. Acesul nelimitat reciproc al clinicianului si radiologului la toate informatiile privitoare la fiecare bolnav sunt absolut obligatorii. Orice refuz de examen din partea radiologului trebuie insotit de o argumentatie scrisa, serios documentata.Controlul calitatii actului radioimagistic trebuie realizat zilnic, in fiecare serviciu de catre personalul mediu si validat de catre medic. Defectiunile tehnice, penuria de consumabile, cheltuielile prea mari nu pot fi o scuza pentru un act medical radiologic de slaba calitate. Actul diagnostioc medical de prima intentie trebuie sa fie cat mai la indemana, sa poarte cea mai mare cantitate de informatii, sa fie cat mai putin iradiant si sa poata fi urmat de un gest terapeutic.Un examen radiologic corect prescris si executat poate modifica soarta bolnavului,

poate defini cea mai buna calepe care o are de urmat in vederea vindecarii si poate determina preluarea lui in sarcina de catre Asigurarile Sociale. Orice radiografie inutila sporeste costurile actului medical si iradierea pacientului, ocupa timpul personalului din radiologie si in consecinta este contra eticii medicale. 3.RADIOPROTECTIA PACIENTILOR-O OBLIGATIE LEGALA Justificarea investigatiilor este primul principiu al radio-protectiei: stabilirea beneficiului net al unui examen in raport cu prejudiciul potential ce poate fi adus prin expunerea la radiatiile ionizante.Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotectiei. In cazul in care un examen care utilizeaza radiatiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obtinerea informatiilor diagnostic necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.Raspunzand unei obligatii legislative, examinarea radioimagistica trebuie sa atinga patru mari obiective in domeniile de radioprotectie a pacientilor de rationalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinara si de organizare audite clinice (evaluarea calitatii practicilor medicale).Inlaturarea cererilor nejustificate constitue mijlocul cel mai simplu si mai eficient de reducere a expunerii pacientilor la radiatii si prin aceasta de crestere a radioprotectiei.Pentru ca toate investigatiile radiante sa fie justificate, trebuie sa existe un schim de informatii inscris intre medicul solicitant si medicul care realizeaza examenu. In aceasi maniera in care solicitantul furnizeaza realizatorului informatiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indica informatiile care justifica actul medical.

Un examen util al carui rezultat -pozitiv sau negativ- modifica algoritmul de tratament al pacientului sau intareste diagnosticul clinicianului. Principalele explicatii ale abuzului de explorarii sunt sintetizate in urmatoarele intrebarii: A fost efectuat deja acest examen? Din orice examen anterior, realizat in alta parte, se pot obtine informatii chiar in conditiile unor examene slabe calitativ.Repetarea este de evitat. Bineinteles, examenele incomplete neutilizabile, trebuie imputate celui care le-a realizat. Are nevoie de acest examen? O solicitare de examen radiologic poate sa nu modifice cu nimic soarta bolnavului. Un rezultat pozitv in cautarea unei leziuni poate sa nu aiba nici o consecinta. Artroza vertebrala se poate diagnostica radiologic, dar ea este la fel de comuna sau normala ca si parul alb sau lipsa de acomodare a vederii cu distanta, dincolo de o anumita varsta.In cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu R-grafie pulmonara la un om sanatos deasemenea se practica o risipa inutila si o iradiere nerationala.Are nevoie de investigatie acum? Exagerarile tin si de repetarea unor examene radiologice prea frecvent, mai inaintea trecerii intervalului care iar permite unei boli sa progreseze, sa se vindece sau macar ca tratamentul sa fi putut actiona.Este acest examen cel mai indicat? In conditiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaza repede, utilitatea unui examen este oportun sa se discute cu un specialist in radiologie clinica. Existenta sarcinii, alaptarea, antecedente de intoleranta la produsele utilizate, precum si varsta pot influenta alegerea tehnicilor imagistice.Am explicat exact ce astept de la acest examen? O solicitare neinsotita de explicatii cuprinzatoare expune oricand la adoptarea unei tehnici necorespunzatoare. Executarea de filme inutile sau

neexecutarea de filme necesare poate denatura diagnosticul.O corecta prescriere a explorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere ametodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice.Pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorata, recomandam urmatoarele protocoale de examinare radiologica, sub forma unui tabel cu 5 coloane: - Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n vedere examenu imagistic - A doua coloan: tipul de examen imagistic - A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul recomandrii pentru situaia clinic respectiv 4.Recomandri de indicaie a examenului: Meniuni de indicaie: - Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului n contextul clinic respective - Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii - Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare pentru a integra rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient.Poate fi necesar dialogul

cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui consult multidisciplinar. - Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia pacientului, de complexitatea situaiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient. - Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate n discuie. - Contraindicat.Gradele de recomandare Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe analiza publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice : - Grad A: dovad tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazat pe studii bine conduse) - Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohort) - Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri) - A patra coloan: comentarii - A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului este exprimat n termeni de doz eficace (mSv)

5.Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de expunere al fiecrui organ i de radiosensibilitatea sa; aceasta reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile ionizante identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri globale a corpului n mod omogen. Noiunea de doz eficace permite astfel compararea expunerilor pariale ntre ele.Domeniul dozelor eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n Frana, n urma expunerii naturale la radiaiile ionizante. Clasificarea dozelor eficace Clasa Interval de doz eficace Exemple (mSv) - Ultrasunete, rezonan magneticI <1 Radiografie pulmonar, Radiografie standard a membrelor II 1-5 UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei lombare, scintigrafia scheletului, tomografia cranian i a gtului III 5-10 Tomografia toracic sau abdominal, scintigrafie miocardic,TEP cu FDGIV >10 Anumite explorri de medicin nuclear sau CT, anumite proceduri de, radiologie intervenional.