UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN

STUDIUL MORFOLOGIC AL STRUCTURILOR GLANDULARE MAMARE I IMPLICAREA LOR N LEZIUNILE DISPLAZICE I TUMORALE

REZUMAT

Coordonator: Prof.Univ.Dr. DAN ULMEANU Doctorand: MARIANA DEACU

CONSTANA 2007

Acest studiu s-a desfurat sub atenta ndrumare a Prof. Univ. Dr. Dan Ulmeanu, personalitate marcant a nvamntului medical superior romnesc, care este nu numai conductorul meu tiinific de doctorat ci i profesorul de la care am audiat primul curs la nceperea studiilor universitare ca student. Competena i exigena care l caracterizeaz dar i ndemnul i ncrederea pe care mi le-a acordat, m-au ajutat s duc la bun sfarit studiul i s elaborez aceast lucrare. Pentru toate acestea i mulumesc clduros. mi exprim sincera recunotin pentru spirjinul acordat i interesul manifestat D-nei Prof. Univ. Dr. Mariana Aschie, eful Serviciului Clinic de Anatomie Patologic al Spitalului Clinic Judeean de Urgena Constana, care mia pus la dispoziie cazuistica necesar, dar i pentru rolul pe care l-a avut n formarea mea ca medic anatomo-patolog i cadru didactic. Adresez mulumiri colegilor mei care m-au susinut i ncurajat permanent, precum i asistenilor medicali din Serviciul de Anatomie Patologic care m-au ajutat n efectuarea preparatelor de microscopie. Mulumesc D-lui Conf. Univ. Lucian Petcu pentru sprijinul acordat n prelucrarea statistic a datelor. Nu n ultimul rnd, mulumesc familiei mele, soului i copilului meu, pentru susinerea, afeciunea, ntelegerea i rbdarea pe care pe care mi le arat permanent. Familiei mele i tuturor celor care sunt alturi de mine le dedic aceast lucrare.

CUPRINS 1. 2. Introducere Stadiul actual al cunotintelor despre structura i dezvoltarea glandei mamare 2.1. Scurt prezentare anatomic a glandei mamare 2.2. Microscopia glandei mamare normale n repaus funcional. 2.3. Etapele dezvoltrii glandei mamare 2.3.1. Etapa dezvoltrii embrio-fetale 2.3.2. Etapa dezvoltrii prepubertale 2.3.3. Etapa dezvoltrii postpubertale 2.3.4. Etapa dezvoltrii n cursul sarcinii 2.3.5. Etapa dezvoltrii n cursul lactaiei 2.3.6. Regresia glandei mamare 2.4. Bibliografie selectiv Stadiul actual al cunotinelor despre mecanismele i factorii implicai n modificarea structurilor anatomice ale glandei mamare. 3.1. Transformarea tumoral 3.1.1. Teorii asupra genezei tumorale 3.1.2 Mecanisme genetice i epigenetice 3.2. Factorii de risc n cancerul glandei mamare 3.2.1 Factorii hormonali 3.2.2. Factorul ereditar 3.2.3. Leziunile displazice 3.2.4. Obezitatea i dieta bogat n grsimi 3.2.5. Ali factori 3.3. Bibliografie selectiv Stadiul actual al cunotinelor despre modificrile patologice ale structurilor anatomice ale glandei mamare 4.1. Leziunile displazice ale glandei mamare 4.1.1. Mastopatia fibrochistic 4.1.2. Papilomul intraductal 4.1.3. Fibroadenomul mamar 4.2. Carcinoamele glandei mamare 4.2.1. Carcinomul ductal in situ 4.2.2. Carcinomul lobular in situ 4.2.3. Carcinomul ductal invaziv 4.2.4. Carcinomul lobular invaziv 4.3. Bibliografie selectiv CONTRIBUII PROPRII Material i metod 5.1. Metode de examinare a preparatelor 5.2. Studiu morfometric 5.3. Studiu statistic 5.4. Bibliografie selectiv

7 8 9

Rezultate i discuii 6.1. Evaluarea morfologic i morfometric a esutului glandular mamar n repaus funcional 6.1.1. Evaluarea esutului mamar normal n faza foliculinic 6.1.2. Evaluarea esutului mamar normal n faza luteal 6.1.3. Studiu comparativ al esutului mamar normal n cele dou faze ale ciclului menstrual 6.2. Evaluarea morfologic i morfometric a cazurilor cu mastopatie fibrochistic 6.2.1. Mastopatia fibrochistic simpl i proliferativ tipic 6.2.2. Mastopatie fibrochistic cu hiperplazie ductal atipic 6.3. Evaluarea morfologic i morfometric a cazurilor cu fibroadenom 6.4. Evaluarea morfologic i morfometric a cazurilor cu carcinom intraductal. 6.5. Bibliografie selectiv. Concluzii Bibliografie general Anexe

Introducere Alegerea temei tezei de doctorat se datoreaz faptului c n practica anatomo-patologic am remarcat o frecven crescut a patologiei glandei mamare dominat de leziunile displazice i tumorale. Pentru a avea o dimensiune a acestei patologii trebuie s spun c n Serviciul de Anatomie Patologic al Spitalului Judeean Clinic de Urgena Constana n care mi desfor activitatea, anual sunt diagnosticate peste 550 de cazuri de afeciuni cu aceast localizare Creterea adresabilitii populaiei n unitile medicale i introducerea mamografiei ca metod de screening a facut ca numrul cazurilor diagnosticate precoce cu leziuni la limita malignitii sau carcinoame in situ s creasc. n acelai timp am constatat o cretere a frecvenei fibroadenomului mamar, n special la pacientele de vrst tnr. Importana diagnosticrii acestor leziuni, rezid din necesitatea aplicrii unei terapii eficiente adaptate fiecrei leziuni n parte i nu n ultimul rnd, fiecrui caz. ncadrarea leziunilor mamare ca displazice sau leziuni tumorale, se realizeaz pe baza unor criterii calitative i cantitative, care au n vedere arhitectura, aspectul i dimensiunile celulelor, precum i proporia componentelor constitutive. Caracterul benign sau malign al unei leziuni este dictat de aspectul i dimensiunile nucleului. Pentru a-mi crea o fundamentare ct mai solid i a-mi valida rezultatele obinute, am realizat un studiu bibliografic preliminar care a cuprins 405 titluri: cri, monografii, publicaii, articole i comunicri tiinifice din literatura de specialitate naional i internaional. n studiul meu am pornit de la ideea c glanda mamar este un organ hormono-dependent care prezint modificri repetitive determinate de ciclul ovarian. n acelai timp am avut n vedere c majoritatea leziunilor care se dezvolt la acest nivel i au originea la nivelul componentei epiteliale. Am ncercat s surprind modificrile care se produc la nivelul glandei mamare n evoluia de la normal la carcinomul in situ, cu evaluarea etapelor intermediare unanim recunoscute ca leziuni displazice. n acest sens am pornit de la evaluarea esutului mamar normal n repaus funcional i am continuat cu analiza morfologic a mastopatiei fibrochistice tipice i atipice i a carcinomului in situ. n paralel am analizat modificrile care se produc la nivelul glandei mamare n fibroadenom. Am utilizat o serie de metode validate n practica anatomo-patologic i de cercetare tiinific. Lucrarea este structurat n dou pri, cuprinde 9 capitole repartizate n 260 pagini cu noiuni sistematizate n 65 tabele, este ilustrat cu 75 grafice i iconografie bogat reprezentat de 153 imagini. n prima parte a lucrrii am trecut n revist noiunile care se refer la stadiul actual al cunotintelor despre dezvoltarea, anatomia macroscopic i microscopic, precum i modificrile patologice ale structurilor glandulare mamare.

Material i metod. Studiul s-a desfurat n perioada 2001 2006, pe baza cazuisticii Serviciului de Anatomie Patologic al Spitalului Clinic Judeean de Urgena Constana. Materialul de studiu este reprezentat de piese operatorii provenite de la 85 paciente tratate chirurgical n seciile de Chirurgie Clinic I, II, confirmate anatomo-patologic n serviciul nostru cu mastopatie fibrochistic, fibroadenom mamar i carcinom ductal in situ. Pentru examinarea esului mamar normal, am utilizat i piese chirurgicale provenite din interveniile estetice de reducie mamar efectuate n Clinica de Chirurgie Plastic i Reparatorie.
Tabel 26 Componena lotului luat n studiu

LOT
esut glandular normal Fibroadenom Mastopatie fibrochistic Carcinom ductal in situ

Nr. cazuri
20 20 25 20

Limite de varsta (ani)

18-41 18-44 29-45 28-45

Varsta medie (ani)

31,45 30,23 38,80 40,04

Evaluarea esutului mamar am realizat-o prin metode macroscopice, microscopice i morfometrice. Pentru fiecare caz studiat, datele analizate le-am cuprins n fie de studiu originale (Anexa 1, Anexa 2). Examenul macroscopic a fost realizat n funcie de tipul piesei operatorii: tumorectomie, sectorectomie, mastectomie i a urmarit dimensiunile, aspectul, forma, culoarea i consistena. Fragmentele tisulare, recoltate dup fixarea prealabil n soluie de formaldehid 10%, au fost prelucrate automat cu ajutorul procesorului de esuturi ATP1, incluse n parafin, seionate la 4m i colorate cu Hematoxilina-Eozin, van Gieson i Orcein [1]. Preparatele microscopice obinute au fost examinate cu ajutorul microscopului NIKON E600 prevzut cu sistem de achiziie a imaginii NIKON DN 100. n evaluarea esutului mamar sntos am inut cont de faza ciclului menstrual. n acest scop, n alegerea pacientelor am avut n vedere urmtoarele criterii: ciclu menstrual regulat (interval de 28 zile +/- 2 zile) n ultimile 6 luni, precum i cunoaterea datei exacte a ultimei menstruaii [2]. Criteriile de excludere au fost : alte afeciuni ale galndei mamare n afara fibroadenomului, sarcina, consumul de contraceptive orale sau alte medicamente cu influen asupra esutului mamar, afeciunile endocrine. Fibroadenomul mamar este o leziune tumoral cu risc sczut de malignizare i care permite evaluarea esutului mamar sntos adiacent [2]. Pentru cazurile patologice, diagnosticul microscopic a fost reconfirmat de doi anatomo-patologi cu respectarea criteriilor standard pentru fiecare leziune luat n studiu. Pentru o evaluare ct mai amnunit a modificrilor componentei epiteliale am utilizat metoda morfometriei semiautomate.

Am avut n vedere faptul c tehnicile histologice determin modificri n diferite proporii la nivelul structurilor celulare [4] motiv pentru care, compararea rezultatelor s-a realizat pe material prelucrat similar ca fixare, includere, secionare i colorare. Pentru evaluarea morfometric am folosit preparate de microscopie colorate hemalaun-eozin. Msuratorile au implicat utilizarea microscopului Nikon prevazut cu camera digital de preluare a imaginii Nikon DN 100 cu rezoluie 1280x1024 pixeli, conectat la un calculator cu program de morfometrie Lucia Net Laboratory Imaging Eclipse Net Software. Pentru fiecare caz am efectuat msuratori pe 300 de nuclei din cmpuri relevante care nu s-au suprapus, prin trasarea conturului nuclear la o magnificaie de 400x [5,6,7]. Efectuarea msuratorilor a fost precedat de calibrarea soft-ului pentru obiectivul utilizat. Unitatea de msura folosit a fost m. Valorile obinute au fost nregistrate de programul calculatorului n tabele, cu calcularea mediei i a deviaiei standard pentru fiecare parametru [8,9]. Parametrii evaluai au fost: diametrul maxim Dmax (m) i deviatia standard a diametrului maxim dst Dmax; diametrul minim Dmin (m) i deviaia standard a diametrului minim dst Dmin ; factorul de elongaie E i deviaia standard dst E a factorului de elongaie (constant care reflect forma nucleilor ; pentru nucleii de form rotunda/sferic E= 1 ; pentru nucleii de form elipsoidal, valoarea sa crete). perimetrul nuclear P (m) i deviaia standard dst P aria nuclear AN (m2) i deviaia standard dst AN Rezultatele obinute au fost sistematizate sub forma de tabele funcie de tipul de tesut analizat. Prelucrarea datelor a fost realizat cu ajutorul programelor Excel, Origin7, SPPS 12.0. Testele utilizate pentru prelucrarea datelor au fost: Student (t-Test), ANOVA i calculul corelaiei. Graficele realizate prezint dependena dintre parametrii studiai. Reprezentrile sunt de tip coloana, x-y i histograme conform cerinelor tiinifice n domeniu [10]. n completarea studiului, pentru evaluarea modificrilor componentei conjunctive am utilizat coloraii speciale i imunohistochimice. Am utilizat metoda indirect LSAB (streptavidina-biotina) care este mai sensibil, permite vizualizarea antigenelor existente n concentraii mici i prelucrarea simultan a mai multor lame ntr-un interval de 3 ore. Am folosit pentru marcarea membranei bazale anticorp monoclonali AntiHuman Collagen IV (clona CIV 22, isotip IgG, kappa) DAKO. Pentru evidenierea celulelor mioepiteliale am utilizat Ac Mo anti -SMA (clona 1A4, isotip IgG2a) DAKO, iar pentru evaluarea componentei vasculare am aplicat Ac Mo anti-CD34 (clona QBEnd-10) DAKO [11,12].

Rezultate i discuii. Evaluarea esutului mamar normal n repaus funcional. Evaluarea macroscopic a evideniat parenchim mamar de culoare albicioas, aspect compact, consistena elastic, inclus n esut conjunctivoadipos. n analiza histologic pentru realizarea corelaiei ntre aspectul morfologic al esutului mamar normal i perioada foliculinic sau luteal a ciclului menstrual [13], m-am bazat pe criteriile elaborate de Longacre si Bartow 1986 [14], completate de Russo J. i Russo I.H n 1987 [15], privind evaluarea esutului glandular normal n repaus funcional: aspectul celulelor epiteliale i mioepiteliale activitatea proliferativ aspectul stromei intralobulare Pentru cazurile ncadrate conform anamnezei n faza foliculinica a ciclului menstrual, aspectul microscopic al seciunilor colorate n H&E a relevat lobuli de dimensiuni mici, cu lumene acinare parial deschise i distincie redus ntre cele dou straturi celulare constitutive. Celulele epiteliale au prezentat citoplasm slab eozinofil, nuclei bazofili, bine conturai, cu cromatina fin dispersat i absenta nucleolilor. Celulele mioepiteliale au prezentat nuclei bazofili, alungii i citoplasm redus.

Fig. 70 - Lobul mamar n faza foliculinic la femeie de 24 ani stroma dens intrai interlobular (40XH&E)

Fig. 71 - Lobul mamar n faza foliculinic la femeie de 24 ani lumene acinare parial deschise (200XH&E).

Stroma intralobular s-a caracterizat prin structur dens, celule inflamatorii rare sau absente, absena adipocitelor i a fibrelor elastice. La nivelul stromei interlobulare am remarcat prezena de fibrocite cu dispoziie dens, fr modificri distrofice, inflamatorii sau mitoze atipice i insule de esut adipos prinse ntre celulele conjunctive. Evaluarea parametrilor morfometrici pe componenta epitelial ductal i acinar a relevat valorile sistematizate n tabelele 28 i 29.

Tabel 28 Valorile morfometrice ale nucleilor celulelor epiteliale ductale n faza foliculinic Arie Diam. Diam. Factor Perimetru Diam.eq. Nuclei ducte nuclear maxim minim elongatie P Deq faza foliculinic AN Dmax Dmin E (m) (m) (m2) (m) (m) Valoare maxim Valoare minim Valoare medie Dev. standard 29,16 18,64 23,97 3,88 7,08 5,85 6,49 0,65 5,33 4,26 4,72 0,57 1,56 1,32 1,41 0,25 19,11 15,33 17,32 1,44 6,07 4,07 5,37 0,44

Tabel 29 Valori morfometrice ale nucleilor celulelor acinare n faza foliculinic Nuclei acini faza foliculinic Valoare maxim Valoare minim Valoare medie Dev. standard Arie nuclear AN (m2) 31,23 11,17 23,27 3,39 Diam. maxim Dmax (m) 7,41 4,47 6,37 0,58 Diam. minim Dmin (m) 5,44 3,24 4,59 0,55 Factor elongatie E 1,45 1,36 1,4 0,23 Perimetru P (m) 19,86 11,76 16,91 1,24 Diam. eq. Deq (m) 6,29 3,76 5,35 0,38

Din studiul comparativ al parametrilor morfometrici evaluai pe celulele epiteliale ductale i acinare n faza foliculinic, pentru un nivel de semnificatie = 0,05, a rezultat p> , deci nu exist diferene semnificative ntre acestea (tabele 30, 31).
Tabel 30 - Comparaie nuclei celule epiteliale ductale i acinare n faza foliculinic Parametru Faza foliculinic Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete Arie Nuclear (m2) Ducte 23,978 14,201 10 0 16 0,330 0,372 1,745 0,745 2,119 Acini 23,272 31,414 10 Diametru eq (m) Ducte 5,378 0,387 10 0 18 0,066 0,473 1,734 0,947 2,100 Acini 5,358 0,517 10 Elongaie Ducte 1,413 0,006 10 0 11 0,257 0,400 1,795 0,801 2,200 Acini 1,406 0,000 10

Parametru Faza foliculinica Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t)doua capete t Critic doua capete

Tabel 31 - Comparaie nuclei epiteliali ducte-acini faza foliculinic Diam. maxim Diam.minim Perimetru (m) (m) (m) Ducte 6,495 0,174 9 0 13 0,418 0,341 1,770 0,682 2,160 Acini 6,37 0,705 10 Ducte 4,722 0,206 10 0 16 0,502 0,310 1,745 0,621 2,119 Acini 4,599 0,392 10 Ducte 17,327 1,714 10 0 14 0,489 0,315 1,761 0,631 2,1447 Acini 16,917 5,290 10

30

23.97

23.27

Valori medii Arie Nucleara (m2)

25 20 15 10 5 0

Ducte

Acini

Grafic 1 - Compararea ariilor nucleare epiteliale ductale i acinare n faza foliculinic

Aceasta diferena redus reiese i din reprezentarea grafic a ariei nucleare, considerata parametru morfometric de referina (grafic 1). n acelai timp, valorile supraunitare ale factorului de elongaie indic faptul c forma nucleilor este alungit. Reinem din aceast prim parte a studiului morfometric c, ductele i acinii glandei mamare normale n faza foliculinic prezint nuclei cu parametrii asemntori. Aceast constatare este n concordan cu observaiile fcute de Russo J., Russo I.H. 1987 [15], Allred et al 2001 [16] i Anderson 2002 [17] conform crora, sistemul ductal al glandei mamare este tapetat de celule epiteliale care se continu la nivelul unitii lobulare i ductale terminale.

Evaluarea calitativ a cazurilor ncadrate conform datelor anamnestice, n faza luteal a ciclului menstrual, a pus n eviden modificri morfologice sugestive pentru influena estro-progesteronic definitorie pentru aceast etap.

Fig. 79 Glanda mamar n faza luteal la femeie de 29 ani ; se observ vacuolizarea celulelor mioepiteliale i lumene acinare cu secreie eozinofil ( 100XH&E).

Fig. 80 Acini mamari n faza luteal la femeie de 29 ani ; se remarc vacuolizarea marcat a celulelor mioepiteliale si prezena celulelor inflamatorii la nivelul stromei (200XH&E).

Modificrile identificate sunt n concordan cu cele descrise n literatura de specialitate [2]. Ele sunt reprezentate de lumenele acinare deschise, cu prezena inconstant a unei secreii eozinofile, vacuole la nivelul citoplasmei celulelor mioepiteliale care determin elevarea marcat a nucleilor si prezena corpilor apoptotici. Elementul caracteristic acestei faze reprezentat de mitozele tipice reflect efectul cumulativ estro-progesteronic [2,18,19, 20,21,22]. Stroma intralobular s-a caracterizat printr-un aspect lax datorat edemului, vase capilare hiperemiate, precum i a unui accentuat infiltrat inflamator alctuit din limfocite, plasmocite, eozinofile i numeroase macrofage. Stroma interlobular a prezentat aspect asemntor celui identificat n faza foliculinic. Evaluarea morfometric a nucleilor celulelor epiteliale ductale i acinare ale glandei mamare n faza luteal a ciclului menstrual, mi-a permis obinerea unor informaii cantitative pe care le-am sistematizat n tabelele 32 si 33
Tabel 32 Valorile parametrilor morfometrici pentru nucleii ductali n faza luteal Arie Diametru Diametru Factor Perimetru Diametru Nuclei ducte nucleara maxim minim elongaie P eq. faza luteal AN Dmax Dmin E (m) Deq (m2) (m) (m) (m) Valoare maxim 31,27 7,3 5,48 1,48 19,75 6,28 Valoare minim Valoare medie Dev. standard 18,09 25,38 4,42 6,35 6,74 0,72 4,58 4,9 0,61 1,16 1,37 0,24 16,9 18,027 1,62 4,24 5,61 0,48

Nuclei acini faza luteal Valoare maxima Valoare minima Valoare medie Deviatiestandad

Arie nucleara AN (m2) 33,93 17,26 25,08 8,06

Tabel 33 Valori parametrii morfometrici nuclei acini faza luteal. Diametru Diametru Factor Perimetru Diametru maxim minim elongatie P eq. Dmax Dmin E (m) Deq (m) (m) (m) 7,62 5,75 1,46 20,6 6,56 5,94 6,66 0,69 4,17 4,83 0,61 1,33 1,39 0,23 15,54 17,75 1,53 4,9 5,62 0,47

Studiul statistic comparativ al parametrilor morfometrici pentru nucleii celulelor epiteliale ductale i acinare n faza luteal a ciclului menstrual a artat c nu exist diferene semnificative ntre cele dou populaii celulare (p>) (tabele 34, 35, grafic 7).
Tabel 34 Compararea parametrilor evaluai pe celulele epiteliale n faza luteal Arie Nucleara Diametru eq Elongaie (m2) (m) Faza luteal Ducte Acini Ducte Acini Ducte Acini Valoare medie 25,388 25,084 5,61 5,621 1,372 1,398 Varianta 15,423 30,387 0,329 0,315 0,007 0,002 Observatii 10 10 10 10 10 10 Diferenta medie 0 0 0 Parametru
presupusa df t Stat

P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete

16 0,142 0,444 1,745 0,888 2,119

18 -0,043 0,482 1,734 0,965 2,100

14 -0,818 0,213 1,761 0,427 2,144

30 Valori medii Arie Nucleara (m2) 25 20 15 10 5 0

25.38

25.08

Ducte

Acini

Grafic 7 - Aria nuclear pe epiteliul ductal i acinar n faza luteal.

Tabel 35 Compararea parametrilor evaluati pe celulele epiteliale n faza luteal Diametru maxim Diametru minim Perimetru (m) (m) (m) Faza luteala Ducte Acini Ducte Acini Ducte Acini Valoare medie 6,745 6,665 4,903 4,837 18,027 17,757 Varianta 0,113 0,333 0,114 0,295 1,018 2,969 Observatii 10 10 10 10 10 10 Diferenta medie 0 0 0 presupusa df 15 15 15 t Stat 0,378 0,325 0,427 P(T<=t)un capat 0,355 0,374 0,337 t Critic un capat 1,753 1,753 1,753 P(T<=t) doua 0,710 0,749 0,675 capete t Critic doua 2,131 2,131 2,131 capete Parametru

Pentru a vedea n ce msur parametrii se modific de la o faz la alta, am comparat valorile obinute pentru un nivelul de semnificaie =0,05. Rezultatele obinute le-am sistematizat n tabelele 36, 37, 38, 39.
Tabel 36 Compararea nucleilor epiteliali ductali n cele dou faze ale ciclului menstrual Parametru Arie Nuclear Diametru eq Elongaie (m2) (m) Nuclei ducte FF Ducte FL Ducte FF Ducte FL Ducte FF Ducte FL Ducte Valoare medie 23,978 25,388 5,378 5,61 1,413 1,372 Varianta Observatii Dif. medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete 14,201 10 0 0 16 0,330 0,372 1,745 0,745 2,119 18 -0,866 0,198 1,734 0,397 2,100 0 18 1,078 0,147 1,734 0,294 2,100 15,423 10 0,387 10 0,329 10 0,006 10 0,007 10

Analiza statistic indic pentru toi parametrii comparai p> i n acest fel este admis ipoteza nul (H0) conform creia, mediile caracteristicilor celor dou populaii comparate sunt egale (tabele 36, 37). De aici rezult c, nucleii celulelor epiteliale acinare au dimensiuni i form asemntoare n faza foliculinic i faza luteal.

Tabel 37 Compararea nucleilor epiteliali ductali n cele dou faze ale ciclului menstrual Parametru Diametru maxim Diametru minim Perimetru (m) (m) (m) Nuclei ducte FF Ducte FL Ducte FF Ducte FL Ducte FF Ducte FL Ducte Valoare medie 6,532 6,745 4,722 4,903 17,327 18,027 Varianta Observatii Diferentamedie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t)doua capete t Critic doua capete 0,168 10 0 17 -1,268 0,110 1,739 0,221 2,109 0,113 10 0,206 10 0 17 -1,010 0,163 1,739 0,326 2,109 0,114 10 1,714 10 0 17 -1,339 0,099 1,739 0,198 2,109 1,018 10

30

23.97

25.38

Valori medii AN ducte (m2)

25 20 15 10 5 0 Faza foliculinica Faza luteala

Grafic 13 - Aria nuclear pentru nucleii epiteliali ductali n cele dou faze ale ciclului menstrual

35 Valori medii AN acini (m2) 30 25 20 15 10 5 0 Faza foliculinica 23.27

25.08

Faza luteala

Grafic 19 - Valorile medii ale Ariei Nucleare pentru nucleii epiteliali acinari n cele dou faze ale ciclului menstrual

Tabel 38 Compararea nucleilor epiteliali acinari n cele dou faze ale ciclului menstrual Parametru Arie Nuclear Diametru eq Elongatie (m2) (m) Nuclei acini FF Acini FL Acini FF Acini FL Acini FF Acini FL Acini Valoare medie 23,272 25,084 5,358 5,621 1,406 1,398 Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete 31,414 10 0 18 -0,728 0,237 1,734 0,475 2,100 30,387 10 0,517 10 0 17 -0,911 0,187 1,739 0,374 2,109 0,315 10 0,000 10 0 15 0,456 0,327 1,753 0,654 2,131 0,002 10

Tabel 39 Compararea nucleilor celulelor acinare n cele dou faze ale ciclului menstrual Parametru Diametru maxim Diametru minim Perimetru (m) (m) (m) Nuclei acini FF Acini FL Acini FF Acini FL Acini FF Acini FL Acini Valoare medie 6,37 6,665 4,599 4,837 16,917 17,757 Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete 0,705 10 0 16 -0,915 0,186 1,745 0,373 2,119 0,333 10 0,392 10 0 18 -0,907 0,188 1,734 0,376 2,100 0,295 10 5,290 10 0 17 -0,924 0,184 1,739 0,368 2,109 2,969 10

Pentru toi parametrii comparai statistic p> ceea ce conduce la admiterea ipotezei nule (H0) de unde rezult c nucleii celulelor epiteliale acinare i ductale au dimensiuni i form asemntoare n ambele faze ale ciclului menstrual. n lumina acestor constatri, am luat n calcul toate valorile medii ale parametrilor morfologici pe glanda mamar n repaus funcional (40).
Tabel 40 - Valori parametrii morfometrici pentru glanda mamar normal n repaus funcional Nuclei Arie Diam. Diam. Factor Perimetru Diametru component nucleara maxim minim elongatie P eq. epitelial AN Dmax Dmin E (m) Deq (m) (m2) (m) (m) Valoare medie 23,63 6,45 4,66 1,41 17,12 5,37 Dev. standard 3,63 0,61 0,56 0,24 1,31 0,41

10

Val medie Eroare standard Deviatie standard Varianta Boltire Asimetrie Confidenta (95,0%)

4.6624 21.7385 1.3680 -0.8695 2.1820

Frecventa

23.625 1.0425

Mean = 23,625 Std. Dev. = 4,66246 N = 20 0 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00

Interval de arie

Tabel 41 Valorile distribuiei Gauss-iene ale AN pe esutul mamar normal n repaus funcional.

Grafic 31- Histograma care reprezint distribuia valorilor ariei nucleare a componentei epiteliale pe esutul mamar normal n repaus funcional.

Din graficul 31 si tabelul 41 constatm c valorilor ariei nucleare pe esutul glandular mamar normal n repaus funcional prezinta o distributie Gauss-iana i o uoar asimetrie la stnga. Rezultatele analizei morfologice i morfometrice indic modul n care raportul estro-progesteronic influeneaz glanda mamara normal n repaus funcional. Efectul cumulativ estro-progesteronic se manifest pregnant n faza luteal i are ca expresie morfologic prezena mitozelor tipice la nivelul celulelor epiteliale acinare i vacuolizarea citoplasmei celulelor mioepiteliale. Tot ca expresie a acestui efect, stroma intralobular prezint edem, hiperemie i infiltrat inflamator de intensitate redus cu limfocite, plasmocite i macrofage. Evaluarea parametrilor morfometrici ai nucleilor componentei epiteliale indic faptul c, de-a lungul ciclului menstrual, acetia si pstreaz forma, n timp ce modificarea dimensiunilor este foarte redus, practic nesemnificativ. Testul dependenei pentru parametrii morfometrici evaluati arat c exist o corelatie strns ntre acetia (-0, 64 r +0,99) (graficele 25,28). Aceste observaii preliminare le-am considerat drept reper n evaluarea morfologic i morfometric a modificrilor patologice luate n studiu.

25 20

Valori medii P

15 10 5 0 y = 0.3906x + 7.8946 R2 = 0.9864

r 0.9931 rcr 0.4438 y=0,3906x+7,8946

14

19

24

29

34

Valori medii AN

Grafic 25 - Corelaie Perimetru-Arie Nucleara pe esutul mamar normal n repaus funcional

35

Valori medii Arie Nucleara

30 25 20 15 10 5 0 y = -33.863x + 71.785 R2 = 0.4198

r - 0.6479 rcr 0.4438 y= -33,863x+71,785

1.3

1.35

1.4

1.45

1.5

1.55

1.6

Valori medii Elongatie

Grafic 28 - Corelaie Arie Nucleara-Factor Elongatie pe glanda mamar normal n repaus funcional.

Cu ajutorul Ac anti--SMA (clona 1A4, DAKO), am evideniat celulele mioepiteliale la nivelul ductelor i acinilor. Att la nivelul stromei intralobulare ct i la nivelul celei extralobulare reacia imunohistochimic a fost negativ. Aplicarea Ac anti-Colagen IV (clona CIV22, DAKO) m-a ajutat s identific membrana bazal. Aceasta a fost prezent sub form de linie continu n jurul ductelor i acinilor, structuri crora le confer form i n acelasi timp le delimiteaz de stroma nconjurtoare. Componenta vascular am evaluat-o cu ajutorul Ac-antiCD34 (clona QBEnd 10) DAKO, care s-a pozitivat la nivelul celulelor endoteliale. Imunomarcajul componentei vasculare a fost nsoit de pozitivarea intens i uniform la Ac-anti-CD34 att a fibroblatilor de la nivelul stromei intralobulare ct i de la nivelul stromei interlobulare, aspect menionat i n literatura de specialitate [23,24,25,26].

Evaluarea morfologic i morfometric a cazurilor cu mastopatie fibrochistic. Analiza macroscopic a cazurilor confirmate anatomo-patologic cu mastopatie fibrochistic mamar a fost realizat pe piese de sectorectomie efectuat n urma diagnosticului prezumtiv clinic i imagistic. Am evideniat un parenchim mamar de culoare albicioas i aspect neomogen, cu consistena variabil zone elastice intercalate cu zone de consistena crescut. Am identificat la nivelul acestuia prezena de chisturi ale cror dimensiuni au variat de la 0,1 2,5 cm, cu dispoziie nesistematizat, cu coninut fluid sero-citrin sau albstrui (fig. 92).

Fig. 92 - Aspect macroscopic al esutului mamar n mastopatia fibrochistic la femeie de 42 ani; se pot observa la nivelul parenchimului mamar chisturi de mici dimensiuni din care se exteriorizeaza un material fluid albstrui

n cazul formei proliferative, poate fi evideniat la examenul cu lupa prezena n interiorul cavitilor a unor mici vegetaii albicioase, aderente la perei. Simplul examen macroscopic nu poate preciza ns forma tipic sau atipic a leziunii. n urma reevalurii microscopice am ales pentru studiu 20 cazuri cu mastopatie fibrochistica simpl i proliferativ tipic i 5 cazuri cu leziuni de hiperplazie ductal atipic (HAD). Structurile histologice ale caror modificri le-am urmarit au fost: ductele, stroma interlobular i lobulii. Intensitatea modificrilor observate am notat-o de la + la +++ n funcie de aspectul leziunii. La cazurile diagnosticate cu mastopatie fibrochistica simpl i proliferativ fr atipii la examenul microscopic am identificat modificrile parenchimului i stromei menionate i n literatura de specialitate [3, 27, 28, 29, 30].

Fig. 94 - BFC simpl cu acini dilatai la femeie de 40 ani (100X v Gieson).

Fig. 95 - Metaplazie apocrin ntr-un duct dilatat chistic n BFC simpl (100X van Gieson).

Fig. 96 - BFC proliferativ tipic la femeie de 42 ani (40X HE)

Fig. 97 - BFC proliferativ tipic la femeie de 38 ani (40XvGieson).

Fig. 107 - Stroma mamar n BFC (100X v Gieson).

Fig. 109 - Identificarea fibrelor elastice intralobular (200X Orcein).

Valorile obinute n urma studiului morfometric al nucleilor componentei epiteliale n mastopatia fibrochistic le-am rezumat n tabelul 43.
Tabel 43 Valori morfometrice pentru nucleii componentei epiteliale n BFC tipic Parametru Arie Diam. Diam. Factor de Diametru nucleara maxim minim elongatie eq. Perimetru Valoare AN (m2) Dmax(m) Dmin(m) E P(m) Deq(m) Valoare maxim Valoare minim Valoare medie Dev. standard 34,31 15,4 25,13 5,47 8,37 5,39 6,94 0,95 5,75 3,62 4,57 0,7 2,29 1,2 1,58 0,39 20,96 13,89 18,03 2,01 6,45 4,41 5,53 0,6

Rezultatele pe care le-am obinut difer de cele publicate n literatura de specialitate (tabelul 44).
Tabel 44 - Valori ale AN publicate n literature de specialitate

Autor
Mariuzzi et all 2002 [31] Radwan et all 2003 [32] Elzagheid & Collan 2003 [33] Lim et all 2006 [34] Deacu et all 2007 [35]

Arie Nucleara (m2)

15,03 38,34 35 30,65 25,135,47

Aplicarea testului CORREL (Excel) arat c ntre parametrii morfometrici care descriu forma i dimensiunea nucleilor componentei epiteliale n mastopatia fibrochistica fr atipii exist o corelaie strns (-0,68 r 0,99) (grafice 32,35).
30

Valori medii Perimetru BFC

25 20 15 10 5 0 1.00E+01 y = 0.3622x + 8.5445 R2 = 0.9944

r 0.9971 rcr 0.4438 y = 0,3622x+8,54

2.00E+01

3.00E+01

4.00E+01

5.00E+01

Valori medii Arie Nucleara BFC

Grafic 32 - Corelaie Perimetru- Arie Nuclear n BFC

Valori medii Arie Nucleara in BFC

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1 10 20 30 40 50 y = 0.006x + 1.3285 R2 = 0.4883

r 0.6987 rcr 0.4438 y= 0,006x+1,3285

Valori medii Elongatie in BFC

Grafic 35 - Corelaie Arie Nuclear Elongaie n mastopatia fibrochistic.

Pentru a vedea n ce msura parametrii msurati s-au modificat n comparaie cu esutul mamar normal n repaus funcional, am aplicat t-Test
Parametru esut studiat Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t)douacapete t Critic doua capete Tabel 45 Comapararea nucleilor n BFC tipic cu esutul mamar normal Arie Nuclear Diametru eq Elongaie (m2) (m) BFC Normal BFC Normal BFC Normal tipica tipica tipica 25,131 31,865 20 0 35 0,865 0,196 1,689 0,392 2,030 23,625 21,738 20 5,534 0,413 20 0 37 0,946 0,174 1,687 0,349 2,026 5,368 0,428 20 1,585 0,0458 20 0 21 3,630 0,001 1,720 0,001 2,079 1,409 0,003 20

Analiza statistic arat pentru majoritatea parametrilor morfometrici p> (tabele 45, 46) ceea ce nseamna c ntre nucleii componentei epiteliale din mastopatia fibrochistica mamar tipic i tesutul mamar n repaus funcional nu exist diferene semnificative n ceea ce privete dimensiunile. Singurul parametru modificat este factorul de elongaie, cu valoare medie crescut i p<, lucru care exprim faptul c forma oval a nucleilor n aceast leziune se accentueaza fa de normal.

Parametru esut studiat Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) douacapete t Critic doua capete

Tabel 46 Comapararea nucleilor n BFC tipic cu esutul mamar normal Diam. maxim Diam. minim Perimetru (m) (m) (m) BFC Normal BFC Normal BFC Normal tipica tipica tipica 6,940 0,853 20 0 32 2,225 0,016 1,693 0,033 2,036 6,451 0,420 20 4,573 0,341 20 0 36 -0,637 0,263 1,688 0,527 2,028 4,660 0,287 20 18,034 4,928 20 0 35 1,365 0,090 1,689 0,180 2,030 17,122 3,361 20

30.00

23.63

25.13

Valori medii Arie Nucleara (m2)

25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00

Tesut norm al

BFC tipica

Grafic 38 - Comparaie Arie Nucleara BFC esut normal

1.60 Valori medii Elongatie 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10 1.00 Tesut norm al BFC tipica 1.41

1.58

Grafic 43 - Comparaie Factor Elongatie BFC esut normal

Valoare medie Eroare standard Deviatie standard Varianta Boltire Asimetrie Confidenta (95,0%)

25.1265 1.2301 5.5013 30.2644 -0.8853 -0.4252 2.5747

Tabel 47 Valorile distribiei Gauss-iene ale AN n BFC tipic.

Grafic 44 - Histograma distribuiei dup curba lui Gauss a valorilor ariei nucleare n BFC tipic.

Din analiza graficului 44 i a tabelului47 putem observa c aria nucleara n mastopatia fibrochistic tipic prezint o distribuie Gauss-ian cu marcat deviaie la stnga. Pentru cazurile diagnosticate cu mastopatie fibrochistica atipica, aspectele microscopice identificate sunt n concordana cu cele menionate n literatura de specialitate [36,37,38,39,40,41,42].

Fig. 110 - Mastopatie fibrochistic proliferativ atipic la femeie de 40 ani (40X HE).

Fig. 112 - Mastopatie fibrochistic mamar cu hiperplazie intraductal atipic la femeie de 37 ani (100X v Gieson).

Pentru a stabili n ce sens se modific nucleii celulelor epiteliale n hiperplazia ductal atipic din mastopatia fibrochistic, am procedat la evaluarea parametrilor morfometrici care descriu dimensiunea i forma acestora.
Parametru Valoare Tabel 49 Parametrii morfometrici n BFC cu HAD (hiperplazie ductala atipica) Arie Diam. Diam. Factor de Diametru nucleara maxim minim elongatie Perimetru eq. AN (m2) Dmax(m) Dmin(m) E P(m) Deq(m) 72,56 54,98 60,956 10,476 11,66 10,16 10,84 1,13 8,16 6,73 7,34 0,94 1,64 1,41 1,5 0,25 30,92 27,04 28,37 2,38 9,58 8,34 8,76 0,75

Valoare maxim Valoare minim Valoare medie Deviatie standard

Valorile pe care le-am obinut sunt diferite de cele publicate n literatura de specialitate rezumate n tabelul 50.
Tabel 50 Valori ale parametrilor morfometrici in BFC atipic publicate n literatura de specilitate

Autor Mariuzzi et al 2002 Lim et al 2006 Deacu 2007

Arie nucleara (m2) 24,25 35,312,12 60,9510,47

Am comparat rezultatele studiului morfometric cu cele obinute pe esutul glandular normal n repaus fiziologic (tabele 51,52)
Tabel 51 Comparaie parametrii morfometrici BFC atipic cu esutul glandular normal Parametru Arie Nucleara Diametru eq Elongatie (m2) (m) BFC Tesut BFC Tesut BFC Tesut Tesut evaluat atipica normal atipica normal atipica normal
Valoare medie Varianta Observatii Diferenta presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete medie

60,956 52,879 5 0 5 10,931 5,568E-05 2,015 0,001 2,570

23,625 21,738 20

8,764 0,264 5 0 8 12,457 8,0578E-07 1,859 1,611E-06 2,306

5,368 0,428 20

1,504 0,007 5 0 5 2,317 0,034 2,015 0,068 2,570

1,409 0,003 20

Studiul statistic comparativ arat ca exist o diferen semnificativ (p<) ntre dimensiunile nucleilor epiteliali din mastopatia fibrochistic atipic i esutul mamar normal. n acelai timp, valoarea factorului de elongaie arata o form oval accentuat.

Tabel 52 Comparaie parametrii morfometrici BFC atipic cu esutul glandular normal Parametru Diam. maxim Diam. minim Perimetru (m) (m) (m) Tesut evaluat BFC Tesut BFC Tesut BFC Tesut atipica normal atipica normal atipica normal
Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat

10,846 0,353 5 0 7 14,511 8,803E-07

6,451 0,420 20

7,348 0,274 5 0 6 10,203 2,580E-05 1,943 5,161E-05 2,446

4,660 0,287 20

28,374 2,601 5 0 7 13,560 1,393E06 1,894 2,787E06 2,364

17,122 3,361 20

t Critic un capat P(T<=t) doua capete

1,894 1,760E-06

t Critic doua capete

2,364

70.00 Valori medii Arie Nucleara (m2) 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Tesut norm al BFC tipica 23.63 25.13

60.95

BFC atipica

Grafic 45 - Compararea Ariei Nucleare pe esutul normal, BFC tipic i BFC atipic.

Transfomarea structurilor glandulare mamare de la normal la mastopatia fibrochistic ca rezultat al dezechilibrului hormonal const n hipercelularitatea i fibroza stromei concomitent cu distensia n grade variabile a ductelor i acinilor mamari, iar n unele cazuri dezvoltarea de proliferri papilifere n ductele dilatate chistic i puni celulare, nsoite de creterea progresiv a dimensiunilor nucleilor componentei epiteliale. Examenul imunohistochimic a evideniat n ambele forme ale leziunii prezena membranei bazale (Ac-anti Colagen IV clona CIV22, DAKO), a celulelor mioepiteliale (Ac-antiSMA clona 1A4 DAKO) i a unei componente vasculare (Ac- anti CD34, clona QBEnd 10 DAKO) bine reprezentat. Concomitent, stroma a prezentat pozitivare difuz i uniform la CD34 asemanator esutului mamar normal n repaus funcional.

Fig. 115 - Reacie +++ a celulelor mioepiteliale la Ac-anti-SMA (clona 1A4) n BFC proliferativ tipic (100X).

Fig. 119 - Identificarea membranei bazale cu Colagen IV (clona CIV 22) DAKO n BFC proliferativ (100X).

Fig. 121 - Imonomarcaj +++ CD34 (clona QEnd10) DAKO al vaselor capilare i stromei n mastopatia fibrochistic (100X).

Fig. 122 - Componenta vascular identificat imunohistochimic cu CD34 (clona QBEnd10) DAKO la nivelul stromei n mastopatia fibrochistic (40X).

O concluzie care se poate desprinde de aici este c, dei stroma capt un aspect dens celular n special n jurul ductelor, cu zone de proliferare fibrocolagen, fenotipul fibroblatilor care o alctuiesc nu se modific. Altfel spus, celulele care intr n alctuirea stromei hiperplaziate nu-i schimb fenotipul. Acest lucru este demonstrat de reacia CD34+ uniform la nivelul stromei ca i n esutul glandular normal n repaus functional. O alta ideea care trebuie sa o subliniez este aceea ca, bogaia vaselor hiperemiate, este posibil sa favorizeze contactul prelungit al componentei epiteliale cu hormonii vehiculai pe cale sangvin.

Evaluarea morfologic i morfometric a cazurilor cu fibroadenom A fost vorba despre formaiuni nodulare pseudo-ncapsulate cu dimensiuni cuprinse ntre 1- 3,5 cm, suprafaa extern lobulat i consisten crescut.

Fig. 124 - Aspectul macroscopic al fibroadenomului mamar la femeie de 18 ani.

Aspectele microscopice identificate sunt n concordan cu cele menionate de publicaiile de specialitate [3,43,44].

Fig. 126 - Fibroadenom intra i pericanalicular la femeie de 18 ani (40Xv Gieson).

Parametru Valoare Valoare maxim Valoare minim Valoare medie Deviatie standard Arie nucleara AN (m2) 37,17 15,38 28,02 6,82

Fig. 127 - Fibroadenom intracanalicular la femeie de 24 ani (100XHE).

Tabel 54 Parametrii morfometrici n fibroadenomul mamar Diametru Diametru Diametru maxim minim Factor Perimetru eq. Dmax Dmin Deq elongatie P (m) (m) E (m) (m) 8,35 5,76 7,33 1,05 5,66 3,87 4,83 0,83 1,66 1,49 1,55 0,33 21,85 17,15 19,12 2,33 6,79 5,29 5,92 0,71

n urma evalurii morfometrice a parametrilor care definesc dimensiunea i forma celulelor epiteliale din fibroadenom, am obinut valorile pe care le-am sistematizat n tabelul 54. Rezultatele obinute sunt mai mici n comparatie cu cele publicate de Elzaheid si Collan n 2003 [33] n urma studiului morfometric efectuat pe un numar identic de cazuri diagnoticate cu fibroadenom. Ei mentioneaz pentru valoarea minim a AN 33 m2, iar pentru valoarea maxima a aceluiai parametru 70 m2. Funcia CORREL(Excel) arata corelaia stransa ntre parametrii evaluai, n mod asemntor esutului mamar n repaus funcional (-0,69 r + 0,95).
40 Valori medii Arie Nucleara 35 30 25 20 15 10 5 0 5 5.5 6 Valori m edii Diam eq 6.5 7 y = 11.315x - 39.059 R2 = 0.9101

r 0.9539 rcr 0.4438 y= 11,315x-39,059

Grafic 51 - Corelaie Arie Nuclear Diametru mediu n fibroadenomul mamar.

Tabel 55 Comparaie parametrii morfometrici din fibroadenom cu esutul glandular normal Parametru Arie Nucleara Diametru eq Elongatie (m2) (m) Tesut FibroTesut FibroTesut FibroTesut evaluat adenom normal adenom normal adenom normal
Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete

28,025 21,845 20

23,625 21,738 20 0 38 -2,980 0,002 1,685 0,004 2,024

5,9285 0,155 20

5,368 0,428 20 0 31 -3,280 0,001 1,695 0,002 2,039

1,5545 0,002 20

1,4095 0,003 20 0 37 -8,357 2,400E-10 1,687 4,800E-10 2,026

Tabel 56 Comparatie parametrii morfometrici din fibroadenom cu esutul glandular normal Parametru Diam. maxim (m) Diam. minim(m) Perimetru(m) Tesut evaluat FibroTesut FibroTesut FibroTesut adenom normal adenom normal adenom normal
Valoare medie Varianta Observatii Diferenta medie presupusa df t Stat P(T<=t) capat P(T<=t) douacapete t Critic doua capete un

7,331 0,323 20

6,451 0,420 20 0 37 -4,561 2,706E05 1,687 5,412E05 2,026

4,838 0,181 20

4,6605 0,287 20 0 36 -1,159 0,126 1,688 0,253 2,028

19,128 1,562 20

17,122 3,361 20 0 34 -4,042 0,001 1,690 0,001 2,032

t Critic un capat

Analiza comparativ a artat c exist diferene ale dimensiunilor i formei nucleilor n fibroadenom fa de esutul mamar normal n repaus funcional (p<).

70.00
Valori medii Arie Nucleara (m2)

60.95

60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00

Tesut norm al BFC tipica BFC atipica Fibroadenom 23.63 25.13 28.03

Grafic 56 Comparaie Arie Nuclear din fibroadenom cu esutul normal, BFC tipic i atipic

Analiza morfometric i statistic arat c n fibroadenom se produce o cretere semnificativ a parametrilor care descriu dimensiunea i forma nucleilor componentei epiteliale n comparaie cu glanda mamar normala n repaus funcional i BFC tipic. Aceast constatare vine s ntareasc observaiile facute de Hughes et al. 1987 [45], Rosai 2004 [3], Guray et al. 2006 [46] conform crora, fibroadenomul mamar este o tumor puternic influenat hormonal. Distribuia valorilor ariei nucleare conform curbei lui Gauss n fibroadenom prezint o uoar deviaie la stnga (tabel 57, grafic 62).

12

10

Valoare medie Eroare standard Deviatie standard Varianta Boltire Asimetrie Confidenta (95,0%)

28.025
Frecventa

1.0451 4.6738 21.845 2.31697 -0.5379 2.1874

2 Mean = 28,025 Std. Dev. = 4,67387 N = 20 0 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

Interval de arie

Tabel 57 - Distribuia valorilor ariei nucleare dup curba lui Gauss n fibroadenom

Grafic 62 - Histograma distribuiei valorilor ariei nucleare n fibroadenom dup curba lui Gauss.

Utilizarea Ac anti-- SMA (clona 1A4) DAKO a evideniat celule mioepiteliale cu dispoziie discontinu pe alocuri i pozitivarea difuz a fibroblatilor de la nivelul stromei, n comparaie cu esutul mamar normal la care reacia la nivelul stromei a fost negativ (fig.135 ).

Fig. 135 - Reacie +++ la Ac-anti-SMA (clona 1A4) DAKO n fibroadenom la nivelul celulelor mioepiteliale si a stromei (200X).

Fig. 136 - Reacie +++ la Ac-anti-Colagen IV (clona CIV22) DAKO pe membrana bazal n fibroadenom (40X).

Aplicarea Ac monoclonal anti-Colagen IV (clona CIV 22, DAKO) a evideniat la toate cazurile de fibroadenom membrana bazal prezent i continu. Acest lucru arat c este o leziune n care celulele epiteliale nu au caracter invaziv.

Fig. 137 - Reacie ++ la Ac-anti-CD34 (clona QBEnd10) DAKO in fibroadenom (40X).

Fig. 138 - Reacie ++ la Ac-anti-CD34 (clona QBEnd10) DAKO n fibroadenom (200X).

n acelai timp am constatat c stroma se pozitiveaz la Ac-anti-CD34 uniform i omogen, ca i pe esutul mamar normal n repaus funcional. Pozitivarea concomitenta a stromei din fibroadenom la Ac-antiCD34 si Ac-antiSMA este menionat i de Cauhan et al 2003 [26]. Rspunsul dual al fibroblatilor la cei doi anticorpi reflect caracterul multipotent al celulelor mezenchimale. Reinem aadar c n fibroadenom, componenta epitelial se modific n sensul hiperplaziei ductulo-lobulare i a mririi nucleilor, n timp ce componenta stromal sufer n afara hiperplaziei fibroblastice, importante modificri calitative care demonstreaz transformarea tumoral i sugereaz rolul n iniierea procesului neoplazic. Pe de alt parte, aspectul lax, absena fibrelor elastice i prezena vaselor numeroase, sustin originea leziunii la nivelul stromei intralobulare. Aspectul componentei epiteliale n fibroadenom amintete de faza foliculinic, n timp ce stroma prezint un aspect lax caracteristic fazei luteale a tesului mamar n repasua funcional.

Evaluarea morfologic i morfometric a cazurilor cu carcinom intraductal Aspectele morfologice identificate macroscopice i microscopice concord cu cele din literatura de specialitate [3].

Fig. 141 - Carcinom intraductal cribriform (40X v Gieson

Fig. 142 - Aspectul microscopic al carcinomului intraductal micropapilar (40X v Gieson).

Fig. 143 - Carcinom intraductal forma solid (100x HE).

Fig. 145 - Carcinom intraductal forma comedo (40x v Gieson).

Evaluarea morfometric a nucleilor celulelor epiteliale ductale tumorale mi-a permis obinerea unor valori pe care le-am sistematizat n tabelul 59.
Tabel 59 Parametrii morfometrici pentru nuclei celulelor epiteliale tumorale din CDIS Parametru Arie Diam. Diam. Diametru nucleara maxim minim Factor de Perimetru eq. Valoare AN Dmax Dmin elongatie P Deq (m2) (m) (m) (m) E (m) Valoare maxima 124,12 14,52 11,04 1,57 39,8 12,51 Valoare minima 25,5 6,63 4,93 1,33 17,77 5,67 Valoare medie 83,29 12,2 8,57 1,45 32,46 10,09 Deviatie standard 15,25 1,33 1,17 0,25 2,97 0,92

Valoarea medie pe care am obinut-o pentru AN difer de rezultatele publicate n literatura de specialitate, prezentate n tabelul 60.
Tabel 60 Valorile Ariei Nucleare prezentate in literature de specialitate

Autor Tan et al , 2001 [47] Mariuzzi et al, 2002 [31] Radwan et al , 2003 [32]

Arie nucleara 2 (m ) 54,29 40,23 105,63

Aplicarea functiei CORREL (Excel) arat o corelaie slab pentru parametrii care descriu dimensiunea si forma (r 0,66) i o corelaie de tip invers ntre Dmax i AN ceea ce reflect polimorfismul nuclear.
140 Valori medii Arie Nucleara 120 100 80 60 40 20 0 0 y = -8.3683x + 188.09 R2 = 0.4383 5 10 15 20

r -0.6620 rcr 0.4438 y= -8,3683x+188,09

Valori m edii Diam etru m ax

Grafic 65 - Corelaie Arie Nuclear Diametru maxim n carcinomul intraductal.

Tabel 63 Comparaie parametrii morfometrici CDIS/esut glandular mamar normal Parametru Arie Nucleara Diametru eq Elongatie (m2) (m) Tesut evaluat Tesut Tesut Tesut CDIS normal CDIS normal CDIS normal Valoare medie 83,298 23,625 10,094 5,368 1,454 1,409 Varianta 691,230 21,738 3,122 0,428 0,006 0,003 Observatii 20 20 20 20 20 20 Dif. medie presupusa 0 0 0 df 20 24 36 t Stat -9,994 -11,217 -2,059 P(T<=t) un capat 1,6E-09 2,49E-11 0,023 t Critic un capat 1,724 1,7108 1,688 P(T<=t) doua capete 3,19E-09 4,99E-11 0,046 t Critic doua capete 2,085 2,063 2,028

Compararea valorilor obinute n CDIS cu cele pe glanda mamar normal n repaus funcional pentru un nivel de semnificaie =0,05, arat diferene seminifcative ntre parametrii tabele 63 i 64.
Tabel 64 Comparaie parametrii morfometrici CDIS/esut glandular mamar normal Diametru maxim Diametru minim Perimetru (m) (m) (m) Tesut evaluat Tesut Tesut Tesut CDIS normal CDIS normal CDIS normal Parametru
Valoare medie Varianta Observatii Dif.mediepresupusa df t Stat P(T<=t) un capat t Critic un capat P(T<=t) doua capete t Critic doua capete

12,205 4,319 20

6,451 0,420 20 0 23 -11,819 1,49E-11 1,7138 2,99E-11 2,068

8,572 2,459 20

4,660 0,287 20 0 23 -10,554 1,37E-10 1,7138 2,73E-10 2,068

32,469 32,591 20

17,122 3,3619 20 0 23 -11,446 2,82E-11 1,7138 5,64E-11 2,068

90.00 Valori medii Arie Nucleara (m2) 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Tesut norm al BFC tipica BFC atipica Fibroadenom 23.63 25.13 28.03 60.95

83.30

CDIS

Grafic 69 - Valorile comparative ale Ariei Nucleare n CDIS cu esutul mamar normal, BFC tipic, BFC atipic i fibroadenomul.

O concluzie care se desprinde din analiza rezultatelor studiului morfometric este c n transformarea de la normal la leziunea maligna in situ, celulele epiteliale mamare sufer creterea progresiv a parametrilor care descriu dimensiunile. Valorile ariei nucleare n carcinomul intraductal prezint distribuie Gaussian i asimetrie la stnga.

Frecventa

Valoare medie

83.298

Mean = 83,2985 Std. Dev. = 26,29125 N = 20 0 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00

Interval de arie

Tabel 65 - Valorile distribuiei ariei nucleare n CDIS dup curba lui Gauss

Grafic 75 - Histograma valorilor ariei nucleare n CDIS

Stroma s-a caracterizat prin prezenta in jurul ductelor tumorale de fibroz marcat i elastoz. Dezvoltarea elastozei i proliferarea fibro-colagen la nivelul stromei a fost demonstrat de Pierce & Spiro 1977 [48] i Matinez-Hernandez Amenta 1983 [49]. Au demonstrat astfel c exist o corelaie strns ntre intensitatea elastozei, nivelul receptorilor estrogenici i severitatea modificrilor epiteliale. Elastoza periductal marcheaz prezena unei zone active de cretere tumoral i zona de risc pentru apariia invaziei tumorale [50].

Fig. 148 - Aspectul stomei n CDIS (40x v Gieson).

Fig. 149 - Aspectul stromei periductale n CDIS (200 x Orceina).

Cu ajutorul Ac anti--SMA (clona 1A4) (DAKO) am evideniat sub stratul celulelor epiteliale neoplazice prezena celulelor mioepiteliale (fig. 150).

Fig. 150 - Reacie +++ la Ac-antiSMA (clona 1A4) la nivelul celulelor miopeiteliale i a stromei (40x).

Fig. 151 Reacie +++ la Ac-antiSMA la nivelul celulelor mioepiteliale i stromei (100x).

Am remarcat o reacie intens pozitiv +++ i uniform pentru acest anticorp la nivelul fibroblastilor stromei din jurul ductelor tumorale. Cu Colagen IV (clona CIV 22) (DAKO) am evideniat membrana bazal continu n jurul ductelor, obligatorie pentru stabilirea limitrii proliferrii neoplazice maligne la nivelul ductelor. Examenul imunohistochimic cu Ac antiCD34 (clona QBEnd10) DAKO a pus n evidena prezena unui numr variabil de vase de calibru mic, cu perei proprii i absena pozitivrii la nivelul stromei.

Fig. 152 - Imunomarcaj cu Colagen IV(clona CIV 22) DAKO la nivelul membranei bazale n CDIS (100x).

Fig. 153 - Imunomarcaj cu Ac-anti-CD34 (clona QBEnd10) DAKOla nivelul vaselor n CDIS (100x).

Reacia negativ la CD34 i pozitivarea fibroblatilor stromei periductale n CDIS la -SMA sugereaz modificarea fenotipului acestor celule i n consecin a funciei acestora. Aceast modificare a reaciei fibroblastilor nu se asociaz neaprat cu malignitatea dac avem n vedere c, la cazurile de fibroadenom pe

care le-am analizat comparativ, aceeai metod a relevat la nivelul stromei tumorale reacie pozitiv att pentru CD34 ct i pentru -SMA. n lumina rezultatelor obinute pot s afirm c, indiferent de modificrile care se produc la nivelul glandei mamare, fie c este vorba despre evoluia ciclic a esutului mamar n cadrul ciclului ovarian sau dezvoltarea de leziuni cu caracter non-tumoral sau tumoral, sunt implicate deopotriv att componenta epitelial ct i componenta stromal, ceea ce demonstreaz permanenta interaciune ntre cele dou componente constituitve ale organului. Concluzii. 1. Glanda mamar are o structur anatomic dependent hormonal de axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, cu modificri morfologice specifice fiecrei faze a ciclului menstrual, reflectate att la nivelul componentei epiteliale ct i la nivelul componentei conjunctive. 2. Analiza morfologic arat absena modificrilor specifice fazei luteale n leziunile benigne i maligne luate n studiu, la nivelul componentei epiteliale. 3. Studiul morfometric arat creterea progresiv a parametrilor nucleari pe componenta epitelial de la esutul normal, la mastopatia fibrochistic tipic i atipic, fibroadenom i carcinomul intraductal. 4. Componenta epitelial a glandei mamare normale n repaus funcional prezint parametrii morfometrici nucleari cu valori sensibil egale de-a lungul ciclului menstrual (pentru nucleii epiteliului ductal AN= 23,973,38m2, p=0,745; pentru nucleii epiteliului acinar AN= 23,273,39m2, p=0,475). ntre parametrii care descriu forma i dimensiunea nucleilor exist o corelaie strnsa (-0, 64 r +0,99. 5. n mastopatia fibrochistica tipic, nucleii componentei epiteliale nu prezint diferene semnificative din punct de vedere morfometric fa de esutul mamar normal n repaus funcional (p= 0,39), iar parametrii se coreleaz strns, creterea dimensiunilor fiind nsoit de accentuarea formei ovale(-0,68 r 0,99). n mastopatia fibrochistica atipic, dimensiunile nucleilor componentei epiteliale cresc n comparaie cu esutul mamar normal n repaus funcional (AN= 60,9510,47m2, p=0,001), iar forma ovalar se accentueaz. Celulele mioepiteliale i membrana bazal sunt identificabile n ambele forme ale leziunii, n timp ce stroma prezint transformare fibrocolagen intens i elastoz, iar imunohistochimic reacie CD34+ asemntoare esutului mamar normal n repaus funcional. 6. Urmrind aspectele microscopice n mastopatia fibrochistic de la forma funcional la forma atipic, se confirm concluziile unor studii recente conform

crora, modificrile morfologice de la nivelul stromei preced modificrile componentei epiteliale. 7. Morfologia componentelor epitelial i conjunctiv din fibroadenom are aspecte particulare. Celulele epiteliale i mioepiteliale pstreaz aspectul caracteristic fazei foliculinice, n timp ce stroma prezint aspectul din faza luteal a esutului mamar normal n repaus functional. Nucleii componentei epiteliale au dimensiuni cresute fa de esutul mamar normal (AN= 28,026,82m2, p= 0,004). Parametrii morfometrici nucleari se coreleaz strns (-0,69 r + 0,95) asemntor esutului mamar n repaus funcional. Membrana bazal este prezent, iar stroma se pozitiveaz intens att la Ac-antiCD34 (clonaQBEnd 10) DAKO ct i la Ac-antiSMA (clona 1A4) DAKO, fapt care arat ca fibroblatii i modific fenotipul i funcia i capt caractere de miofibroblati cu rol demonstrat n iniierea dezvoltrii neoplaziilor. 8. n carcinomul intraductal nucleii componentei epiteliale prezint caracter polimorf, cu dimensiuni crescute semnificativ fa de esutul mamar normal n repaus funcional (AN=83,2915,25m2, p=3,19E-09), dar i faa de mastopatia fibrochistic tipic i atipic i fibroadenom. ntre parametrii morfometrici exist o corelaie slab ( 0,59 r 0,61) i o corelaie de tip invers ntre Dmax AN (r= 0,66). Corelaie strns am gsit numai ntre AN - P (r= 0.99). Nu apar modificri specifice care s reflecte balansul hormonal din cursul ciclului menstrual. Examenul imunohistochimic arat prezena continu a membranei bazale, iar la nivelul stromei pierderea expresiei pentru Ac-antiCD34 (clona QBEnd 10) DAKO i pozitivarea intens la AC-antiSMA (clona 1A4) DAKO, care indic schimbarea fenotupului fibroblatilor stromali i potenialul invaziv al leziunii epiteliale. 9. Indiferent de modificrile care se produc la nivelul glandei mamare, fie c este vorba de evoluia ciclic a esutului mamar n cadrul ciclului ovarian, fie de dezvoltarea unor leziuni cu caracter non-tumoral sau tumoral, sunt implicate deopotriv att componenta epitelial ct i componenta stromal. 10. Modificrile morfologice i reaciile imunohistochimice indic faptul c celulele stromale particip la inducerea transformrii de la normal la displazic i mai apoi la malign a celulelor epiteliale, repetnd n acest fel rolul pe care l au n dezvoltarea embriologic.

Bibliografie selectiv.
1. MOGOANTA L., GEORGESCU CLAUDIA VALENTINA, POPESCU CARMEN FLORINA, BADULESCU ADRIANA, MEHEDINTI HINCU MIHAELA - Ghid de tehnici de histologie, citologie si imunohistochimie - Craiova, Editura Medicala Universitara, 2003 2. NAVARETTE M.A.H., MAIER C., FALZONI R., GERK L., QUADROS A., LIMA G., BARACAT E., NAZARIO A. - Assessment of the proliferative, apoptotic and cellular renovation indices if the human mammary epithelium during the follicular and luteal phases of the menstrual cycle. Breast Cancer Research 2005, 7:R306-313 3. ROSAI J. - Rosai and Akermans Surgical Pathology. Chapter 20. Breast Mosby, Philadelphia 2004; 1763-1876 4. TASCA C.- Introducere in morfologia cantitativa cito-histologica, Editura Academiei Republicii Socialiste Romania, Bucuresti 1976. 5. EL-BARBARY A.A. - A modification of Weibel method for measuring microscopic structural diameters using inscript and outscript circles., Tanta Medical Journal 1997, 25:92-111. 6.TRUE L.D. - Morphometric applications in anatomic pathology. Human Pathology 1996; 27(2): 450-467. 7. WOLBERG W.H., NICK STREET W., MANGASARIAN O.L. - Importance of nuclear morphology in breast cancer prognosis. Clinical Cancer Research 1999; 5:3542-3548. 8. CARUNTU IRINA DRAGA - Morfometrie computerizata microscopica in histologie si histopatologie. Editura Gr. T. Popa UMF Iasi, 2003 9. BACUS J.W., BOONE C.W., BACUS J.V., FOLLEN M., KELLOFF G.J., KAGAN V., LIPPMAN S.M. - Image morphometric nuclear grading of intraepithelial neoplastic lesions with applications to cancer chemoprevention trials. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention, 1999; 8: 1087-1094 10. PETCU LUCIAN - Note de curs Informatica medicala, Biostatistica. Editura Ovidius University Press, Constanta 2005 11. ARDELEANU CARMEN, COMANESCU VIOLETA, ZAHARIA B. Imunohistochimie Editura Sitech, Craiova, 1999 12. ASCHIE MARIANA - Limfoame maligne nehodgkiniene gastrointestinale Ed. Muntenia & Leda, Constanta 2001 13. DEACU M., ASCHIE M., BOSOTEANU M., ULMEANU D. - Breast morphologic changes in relation to the menstrual cycle., Ars Medica Tomitana 2006; vol XII 3(46):3942 14. LONGACRE T., BARTOW S.A - A correlative morphologic study of human breast and endometrium in the menstrual cycle., American Journal of Surgical Pathology, 1986; 10:382-93 15. RUSSO J., RUSSO I.H. - Development of Human Mammary Gland In: The Mammary Gland Development, Regulation, and Function., M.C. Neville and C.W. Daniel, eds. Plenum Pub. Corp., 1987 pp 67-93 16. ALLRED D.C., MOHSIN S.K., FUQUA SAW - Histological and biological evolution of human premalignant breast disease., Endocr Relat Cancer 2001, 8:47-61 17. ANDERSON E. - The role of oestrogen and progesterone receptors in human mammary development and tumorigenesis, Breast Cancer Res 2002, 4:197-201 18. ANDERSON T. HOWELL A., KING R. - Comment on progesterone effects in breast tissue., Breast Cancer Reasearch and Treatment 1987; 10:65-66. 19. PIKE M.C., SPICER D.V., DAHMOUSH L., PRESS M.F- Estrogens, progesterons, normal breast cell proliferation and breast cancer risk., Epidemiol Rev 1993, 15:17-35

20. NAZARIO A.C., DE LIMA G.R., SIMOES M.J., NOVO N.F. - Cell kinetics of the human mammary lobule during the proliferative and secretory phase of the menstrual cycle., Bull Assoc Anat (Nancy) 1995; 79:23-27 21. SPEROFF L. - Role of progesterone in normal breast physiology., J Reprod Med 1999; 44:172-179. 22. SIMPSON H., CORNELISSEN G., KATINAS G., HALBERG F.- Metaanalisys of sequential luteal-cycle-associated changes in human breast tissue., Breast Cancer Reasearch and Treatment 2000; 63:171-173 23. FINA L., MOLGAARD H.V., ROBERTSON D., ET AL - Expression of the CD34 gene in vascular endothelial cells., Blood 1990; 12:2417-2426. 24. YAMAZAKI K., EYDEN B.P. - Ultrastructural and immunohistochemical observations on intralobular fibroblasts of human breast with observation on the CD34 antigen., Journal of Submicroscopical Cytology and Pathology 1995; 27:309-323. 25. CHEN C.M., CHEN C.J., CHANG C.L. ET AL - CD34, CD117 and actin expression in phyllodes tumour of the breast., Journal of Surgical Research 2000: 94:8491. 26. CHAUHAN H., ABRAHAM A., PHILLIPS J.R.A., PRINGLE J.H., WALKER R.A., JONES J.L. - There is more than one kind of myofibroblast: analysis of CD34 expression in benign, in situ and invasive breast lesions., Journal of Clinical Pathology 2003; 56:271-276 27. SHAABAN A.M., SLOANE J.P. - Histopathologic types of benign breast lesions and risk of breast cancer., American Journal of Surgical Pathology 2002; 26:421-430. 28. MCDIVITT R.W., STEVENS J.A., LEE N.C. - Histologic types of benign breast disease and the risk for breast cancer., Cancer 1992; 69:1408-1414 29. OMALLEY F.P., BANE A.L. - The spectrum of apocrine lesions of the breast., Advanced in Anatomic Pathology 2004; 11:1-9. 30. KOERNER F.C. - Epithelial proliferation of ductal type ., Semin Diagn Pathol 2004; 21:10-17. 31. MARIUZZI L., MOMBELLO A., GRANCHELLI G., RUCCO V., TAROCCO E., FRANK D., DAVIS J., THOMPSON D., BARTELS H., MARIUZZI G.M., BARTELS P.H. Quantitative study of breast cancer progression: different pathways for various in situ cancers., Mod Pathology 2002; 15(1):18-25. 32. RADWAN M., AMER K.A., MOKHTAR NADIA, KANDIL MONA, EL-BARBARY AM, AIAD H. - Nuclear morphometry in ductal breast carcinoma with correlation to cell proliferative activity and prognosis., Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst., Vol 15, No. 3, September: 169-182, 2003 33. ELZAGHEID A., COLLAN Y. - Fine needle aspiration biopsy of the breast. Value of nuclear morphometry after different sampling methods., Anal Quant Cytol Histol., 2003 Apr; 25(2): 73-78 34. LIM C.N., HO B.C.S., BAY B.H., YIP G., TAN P.H. - Nuclear morphometry in columnar cell lesions of the breast: is it useful?., Journal of Clinical Pathology; 59:12831286, Apr 2006 35. DEACU MARIANA, ASCHIE MARIANA, BOSOTEANU MADALINA, ULMEANU DAN - Morphometric assessment of epithelial nuclei in usual fibrocystic disease., Ars Medica Tomitana 2007; 36. PAGE D.L., DUPONT W.D., ROGERS L.W., RADOS M.S. - Atypical hyperplasic lesions of the female breast. A long-term follow-up study., Cancer 1985, 55:2698-2708 37. TAVASSOLI F.A., NORRIS H.J. - A comparison of the results of long term follow up for atypical intraductal hyperplasia and intraductal hyperplasias of the breast. , Cancer 1990; 65:518-529.

38. TAVASSOLI F.A. - Chapter 5. Benign lesions in Pathology of the breast. Second edition. Stamford. CT: Appleton&Lange, 1999; 115-204. 39. SCHNITT S.J., VINCENT-SALOMON A. - Columnar cell lesions of the breast., Adv Anat Pathol 2003; 10:113-124. 40. SCHNITT S.J. - The diagnosis and management of preinvasive breast disease: flat atypia classification, pathologic features and clinical significance., Breast Cancer Res 2003; 5:263-268. 41. NASSER S.M. - Columnar cell lesions: current classification and controversies., Semin Diagn Pathol 2004; 21:18-24. 42. PINDER SARAH, ELLIS I.O. - Ductal carcinom in situ (DCIS) and atypical ductal hyperplasia (ADH) current definitions and classification., Breast Cancer Res 2003, 5:254-257 (doibcr623) 43. TAVASSOLI F.A. - Chapter 11. Biphasic tumors. In: Pathology of the breast, Second edition., Stamford C.T.: Appleton&Lange, 1999:571-631. 44. EL-WAKEEL H., UMPLEBY H.C. - Sistematic review of fibroadenomas as a risk factor for breast cancer., Breast 2003; 12:302-307 45. HUGHES L.E., MANSEL R.E., WEBSTER D.J.T. - Aberration of normal development and involution (ANDI): a new perspective on pathogenesis and nomenclature of benign breast disorders., Lancet 1987; 2:1316-1319. 46. GURAY M., SAHIN A. - Benign breast diseases: Classification, diagnosis and management., The Oncologist 2006; 11:435-449 47. TAN P.H., GOH B.B., CHIANG G ET AL - Correlation of nuclear morphometry with pathologic parameters of ductal carcinoma insitu of the breast., Modern Pathology 2001; 14:937-41. 48. PRICE R.G., SPIRO R.D. - Studies on the metabolism of renal glomerular basement membrane., Journal of Biology and Chemistry 1977; 252:8597. 49. MARTINEZ-HERNANDEZ A. AMENTA - The basement membrane in pathology., Laboratory Investigations 1983; 48:656 50. ORIMO A., TOMIOKA Y., SHIMIZU Y., SATO M., OIGAWA S., KAMATA K., NOGI Y., INOUE S., TAKAHASHI S., HATA T., MURAMATSU M. - Cancer-associated myofibroblasts possess various factors to promote endometrial tumor progression., Clinical Cancer Research 2001; 7:3097-3105.

Anexa 1 Fi de studiu: Nr. crt. 1 2 3 Date coninute Date de identificare Diagnostic clinic prezumtiv Menarha Antecedente personale fiziologice Data ultimei menstruaii Intervalul ciclului menstrual Sarcini Afeciuni ale aparatului genital Afeciuni endocrine Tratamente hormonale Alte afeciuni Rude gradul I cu afeciuni ale glandei mamare sau aparatului genital Puncie aspirativ cu examen citologic Mamografie Menstruat Perimenopauz Postmenopauz Stnga Dreapta Bilateral Supero-extern Supero-intern Cadran Infero-intern Infero-extern Central Unicentric Multicentric Retracii papilei Deformri Cruste Ulceraii Sex Vrst

Antecedente personale patologice

5 6 7

Antecedente heredo-colaterale Investigatii paraclinice Status hormonal

Glanda mamara afectat

Topografia la nivelul glandei mamare

10

Modificri mamare

ale

tegumentului

Nr. crt. 11

Date coninute Aspectul macroscopic al leziunii ncapsulat Difuz Chistic Stelat Neomogen Leziune displazic Leziune tumoral Leziune inflamatorie Leziune displazica Leziune tumorala Leziune inflamatorie Necroza Hemoragie Suprainfecie Leziuni distrofice Identificare staie Numar limfonoduli afectat Absent Prezent

12 13

Diagnostic intraoperator la ghea Diagnostic histopatologic la parafin

14

Leziuni asociate

15 16

Grupe ganglionare afectate Emboli n spaiile limfo-vasculare

Anexa 2 Fi de evaluarea microscopic Nr. crt.

1 Aspectul esutului

Aspect microscopic
Normal Patologic (diagnostic microscopic) Aspect, coninut Lumen rotund/festonat Dilatate +/Aspectul coninutului dac exist Form Dispozie arhitectural Aspectul i mrimea nucleilor Mitoze tipice/atipice Aspectul citoplasmei Celule mioepiteliale Prezente/absente Vacuolizri +/Membrana bazal Prezent/absent Numr Limite normale Hiperplazie Lumen inchis/deschis Form Dispoziie Celule arhitectural epiteliale Aspectul i mrimea Acini nucleilor Mitoze tipice/atipice Celule Prezente/absente mioepiteliale Vacuolizri +/Membrana Prezent/absent bazal Lax / dens Stroma Fibroz / leziuni distrofice intralobular Celule inflamatorii Vase capilare Fibroz +/Elastoz +/Celule inflamatorii +/Vase

Ducte mari i medii

Celule epiteliale

Lobuli

Stroma interlobular

Anexa 3 Lista crti, lucrri tiintifice i activitate de cercetare. I. Cri publicate: 1. MARIANA ASCHIE, L. BEJAN, M. DEACU, M. BOSOTEANU, 2000 Morfopatologie practica, vol.I, Ed. Muntenia si Ed. Leda, Constanta ISBN 9738082-24-2, ISBN 973-9286-69-0 2. MARIANA ASCHIE, L. BEJAN, M. BOSOTEANU, M. DEACU, 2000, Morfopatologie practica, vol II, Ed. Muntenia si Ed. Leda, Constanta, ISBN 9738082-25-0, ISBN 973-9286-70-4 3. MARIANA ASCHIE, L. BEJAN, M. DEACU, M. BOSOTEANU, 2001, Clinical Morphopathology, vol. I, Ed. Muntenia si Ed. Leda, Constanta ISBN 973-808239-0, ISBN 973-9286-94-1 4. MARIANA ASCHIE, L. BEJAN, M. BOSOTEANU, M. DEACU, 2001, Clinical Morphopathology Vol.II, Ed. Muntenia si Ed. Leda, Constanta ISBN 973-928695-X, ISBN 973-8082-54-4 II. Lucrri tiinifice publicate pe plan naional n exteso i volume de rezumate: 1. M. Aschie, I. Aschie, M Bosoteanu, L. Bejan, M. Deacu, 2001, Constanta Corelatii morfologice si imunohistochimice intre displazia glandei mamare si carcinomul mamar, Analele Universitatii Ovidius nr. 7, pg. 19, ISSN-1223-7213 2. M. Aschie, M. Deacu, M. Bosoteanu, I Aschie, L. Mocanu, Mai 2002, Craiova - Corelatiile morfologice si imunohistochimice dintre displazia glandei mamare si carcinomul mamar, Al XXXIII-lea Simpozion National de Morfologie Normala si Patologica, pg.131 3 M. Aschie, M. Deacu, L. Mocanu - Aspecte morfopatologice ale bolii fibrochistice mamare, Congresul National al Studentilor in Medicina si Tinerilor Medici, Martie 2003, Constanta 4. M. Aschie, M. Deacu, I. Aschie - Corelatii imunohistochimice intre displazia glandei mamare si carcinomul mamar, Sesiunea stiintifica anuala a cadrelor universitare si studentilor Facultatii de Medicina Constanta, Aprilie 2003 5. Mariana Deacu, Ion Aschie, Mariana Aschie, Liliana Mocanu, Madalina Bosoteanu, - Modificarile structurilor glandulare mamare in carcinomul ductal in situ A XV A Sesiune a cadrelor didactice si studentilor, Aprilie 2005, Constanta, ISBN 973-614-237-X, pg.38 6. Mariana Deacu, Mariana Aschie, Liliana Mocanu, Madalina Bosoteanu Carcinomul ductal invaziv asociat cu leziuni de boala fibrochistica mamara, A XVI A Sesiune a cadrelor didactice si studentilor, Aprilie 2006, Constanta. 7. Mariana Aschie, Mariana Deacu, I. Aschie, Madalina Bosoteanu, C. Bosoteanu, S. Vamesu, Liliana Mocanu, I. Poinareanu, Andreea Iliesiu, Ghiulendan Iacub, J. Stanisici, Anca Dobre Markeri imunohistochimici specifici tumorilor sincrone colorectale si mamare Al III-lea Simpozion national de Patologie Institutul National de C-D in Domeniul Patologiei si stiintelor

biomedicale V. Babes, 1-3 noiembrie 2006, Bucuresti, vol. Rezumate ISBN [10]:973-708-005-X; ISBN [13]:978-708-005-9, pg.91 8. Mariana Deacu, Mariana Aschie, Madalina Bosoteanu, Liliana Mocanu, Ulmeanu D. - Breast morphologic changes in relation to the menstrual cycle, Ars Medica Tomitana, ISSN 1223-9666 vol. XII, nr. 3 (46), 2006. 9. Deacu Mariana, Achie Mariana, Booteanu Mdlina, Ulmeanu Dan Morphometric assessment of epithelial nuclei in usual fibrocystic disease., Ars Medica Tomitana vol. XIII nr.1(48 ) ianuarie-martie 2007 (sub tipar); III. Lucrri stiinifice publicate pa plan international n extenso i volume de rezumate: 1. M. Aschie, I. Aschie, M. Deacu, M. Bosoteanu, C. Bosoteanu - Morphological and immunohistochemical corelations between breast dysplasia and mammary carcinoma, 19-23 nov. 2001, Cape Town First International Union of Biochemistry and Molecular Biology Special Meeting, pg. 138 2. Mariana Deacu, Ion Aschie, Mariana Aschie, Liliana Mocanu, Madalina Bosoteanu, Catalin Bosoteanu, Liviu Mocanu, Dan Ulmeanu 2005 Constantza Limplication des structures glandulaires mammaires dans les carcinomes ductale microinvasive Le 87-eme Congres Europene de Morphologie, pg. 50 ISBN 973-614-258-2 3. Ion Aschie, Mariana Deacu, Mariana Aschie, Liliana Mocanu, Madalina Bosoteanu, Catalin Bosoteanu 2005 Constantza - Des aspects morphologique et immunohistochemique dans la displasie et le carcinome mammaire Le 87eme Congres Europene de Morphologie pg. 17, ISBN 973-614-258-2 IV. Activitate de cercetare tiinific: Participant - executant n cadrul proiectului: Nivelul receptorilor hormonali indicator tisular de prognostic n leziunile mamare borderline i carcinoamele invazive - proiect VIASAN nr.370/2004, finalizat 2006 (director de proiect Prof.univ.dr. Ion Aschie) V. Curs de imunohistochimie Detection of the HER2 Gene with CISH (Chromogenic In Situ Hybridisation), - INVITROGEN, 15-16 noiembrie 2006, Bucuresti.