Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
,, Aspectul mamografic post-terapeutic al
pacientelor cu cancer de sân”

Coordonator ştiinţific:
Şef Lucrari Dr. Bratu Ana-Magdalena
Îndrumător ştiinţific:
Asist. Univ. Dr. Sălcianu Iulia Alecsandra

Absolvent:
Andrei Silviu
2022
Cuprins

Introducere pg.4

I. Partea general pg. 5

1. Anatomia normală a sânului pg. 5
2. Cancerul de sân pg. 11
2.1. Definiție pg. 11
2.2. Epidemiologie pg. 11
2.3. Etiologie pg. 12
2.4. Fiziopatogenie pg. 13
2.5. Manifestări clinice pg. 15
2.6. Diagnostic pg. 15
2.7. Forme histologice pg. 17
2.8. Stadializarea TNM pg. 21
2.9. Strategii de tratament pg. 22
2.10. Evoluție pg. 25
3. Monitorizarea mamografică post-terapeutică pg. 27
3.1.Mamografia pg. 27
3.1.1. Tehnică pg. 27
3.1.2. Indincații și non-indicații pg. 31
3.1.3. Contraindicații pg. 32
3.1.4. Limite de metodă pg. 32
3.1.5. Scorul BIRADS pg. 33
3.1.6. Aspectul mamografic al neoplaziilor pg. 37
3.2.Considerații generale despre strategia de monitorizare post-terapeutică
pg. 38
3.3.Aspecte mamografice post-operatorii pg. 39
3.4.Aspecte mamografice post-terapie adjuvantă/neoadjuvantă pg. 42
3.5.Alte metode radio-imagistice de monitorizare post-terapeutică pg. 44
3.5.1. Echografia pg. 44
3.5.2. IRM pg. 47
3.5.3. CT pg. 48
3.5.4. Scintigrafia pg. 49
 3.5.5. FDG-PET pg. 49

II. Partea special pg. 50

1. Scop și obiective pg. 50
2. Materiale și metode pg. 50
2.1.Lotul de studiu pg. 50
2.1.1. Criterii de includere a pacienților pg. 50
2.1.2. Criterii de excludere a pacienților pg. 51
2.2.Caracterele lotului de studiat pg. 51
2.2.1. Repartiţia în funcţie de vârstă a cazurilor studiate
pg.51
2.2.2. Distribuția pe tipuri de tumoră pg.52
2.2.3. Distribuția pe tipuri de tratament pg.57
3. Discuții pg.65
3.1.Analiza modificărilor mamografice în funcţie de tipul de tumoră
pg.65
3.2.Analiza modificărilor mamografice în funcţie de terapia utilizată
pg. 70
3.2.1. Monoterapie pg.70
3.2.2. Politerapie pg.73
3.3.Strategia de monitorizare mamografică post-terapeutică pg.79
3.3.1. Intervalul dintre începutul tratamentului şi prima
mamografie de control a evoluţiei pg.80
3.3.2. Numărul de mamografii de control post-terapeutic şi
frecvenţa lor pg.81
3.4.Utilizarea altor investigaţii complementare pg.86
3.5.Indicaţiile şi limitele monitorizării mamografice post-terapeutice
pg.89

Concluzii pg.92
Bibliografie pg.94
Introducere

Cancerul de sân este o tumoră malignă dezvoltată din țesutul glandei mamare, fiind
de mai multe tipuri in funcție de originea histologică a tumorii. Este cea mai comună
tumora malignă diagnosticată la sexul feminin, aproximativ 1 din 8 femei la nivel
mondial primind acest diagnostic. Este mai frecvent dupa vârsta de 50 de ani, dar poate
fi întalnit și la varste mai mici.
Incidența cancerului mamar a crescut in ultimii 50 de ani, fiind atribuită stilului de
viața nociv al lumii moderne, dar campaniile de informare a populației cu privire la
beneficiul controlului regulat și la testele de screening disponibile au crescut
semnificativ supraviețuirea și au scazut complicațiile. Cercetarea din domeniile
diagnosticării și tratării acestor cancere au facut din această afecțiune una cu un
prognostic foarte bun cand este diagnosticată în stadiile precoce și cu o calitate a vieții
post-tratament excelentă. Trebuie menționat că majoritatea tumorilor de la nivelul
sânului sunt benigne, de aceea există o serie de investigații imagistice care descriu
formațiunile de la nivelul glandei mamare, iar in prezența unei suspiciuni raportul
anatomopatologic este necesar.
Mamografia reprezintă principala metodă de examinare pentru depistarea
cancerului mamar, folosind radiații X pentru a achiziționa imagini de la nivelul sânilor.
Mamografia este completată de ecografie, calculându-se un scor BIRADS pe baza celor
2 investigații la care se poate adăuga în anumite cazuri IRM (imagistică prin rezonanță
magnetică). Diagnosticul de certitudine se face prin biopsie și examen histopatologic.
Pentru stadializarea unei tumori diagnosticate se folosesc IRM si CT (Tomografie
Computerizata).
Tratamentul este individualizat în funcție de stadiul tumorii, de tipul histopatologic
și de markerii imunohistochimici, constând în general din chirurgie, radicală sau
conservatoare, la care se adaugă metode adjuvante sau neoadjuvante: radioterapie,
chimioterapie, hormonoterapie si anticorpi monoclonali.
Monitorizarea post-terapeutică se face în principal mamografic, dar ecografia, IRM,
CT si scintigrafia completeaza informațiile oferite de mamografie atunci când situația
o impune.

4
 Partea generală

1. Anatomia normală a sânului

Sânii sunt organe glandulare cu originea în ectoderm, situate simetric în regiunea

mamară, aflată pe peretele anterior al toracelui. Această regiune este delimitată superior
de coasta III (sub regiunea infraclaviculară), inferior de coastele V sau VII, învecinând-
se inferior cu hipocondrul, medial de linia sternală și lateral de linia axilară anterioară,
iar profund aflându-se deasupra fasciei mușchiului pectoral mare. Limitele enumerate
nu sunt fixe, sânii având variații individuale de dimensiuni și greutate, dar și dependente
de starea fiziologică (menstruație, sarcină, alăptare), vârstă, rasă, constituție si starea de
nutriție. Sânii au o consistență fermă și elastică la femeile tinere, nulipare, iar acesta
diminuă după sarcină și alăptare, devenind moi și flasci (1).
Topografic, văzut din faţă, sânul este divizat în patru cadrane: superomedial,
superolateral, inferomedial şi inferolateral, de-a lungul a două axe (verticală şi
orizontală), ce trec prin mamelon.
Văzut din faţa, sânul are aspectul unui disc, al unui con sau al unei sfere, proiectată
pe un plan desenat de jumatatea inferioară a perimetrului bazei care formează şantul
submamar. Topografic, trasând două linii care trec prin marile diametre ale bazei
conului mamar, suprafaţa sânului este împărţită în patru cadrane din care cele două
superioare au suprafaţa mai mare. Majoritatea tumorilor se dezvoltă în cadranul supero-
extern deoarece aici se găseşte cel mai mult ţesut glandular. Din cadranul supero-extern
se extinde un peduncul de ţesut în axilă, explicând şi susţinând implicarea axilei în
evoluţia tumorilor mamare maligne (2), (3).
In alcătuirea mamelei intră mai multe planuri a căror stratigrafie este următoarea:
invelișul cutanat, stratul celulo-adiopos pre-mamar, corpul mamelei și stratul celulo-
adipos retromamar. Invelișul cutanat este subțire, fin, neted și mobil, fiind compus din
două zone: una periferică, cu structură si caractere obișnuite ale tegumentului general,
cu glande sudoripare și foliculi piloși și o zonă centrală (aria papilară) constituită din
areolă și papilla mamară (mamelonul).
Areola mamară este o regiune circulară de culoare roz la nulipare și usor brună la
femeile care au născut. Este situată în partea cea mai proeminentă a mamelei și are un
diametru de 2-3 cm, la multipare devenind mai mare și mai pigmentată. La suprafața

5
areolei se găsesc 10-15 proeminențe determinate de glandele sebacee subiacente
cunoscute ca tuberculii Morgagni care în timpul gravidității se măresc și iau numele de
tuberculi Montgomery. Unii tuberculii Montgomery provin din glande mamare
rudimentare, apocrine. Secreția tuturor acestor glande umectează și unge pielea pentru
a o proteja de microtraumatismele din timpul suptului.
Papila mamară numită curent mamelon, este o proeminență cilindrică sau conică,
cu vârful rotunjit, aflată în centrul areolei. Forma și dimensiunile papilei variază în
funcție de vîrstă, sex și chiar de la o femeie la alta, fiind mai puțin reliefată și mai mică
la virgine și poate ajunge la 1,5 cm la femeile care au alăptat. Papila are o suprafață
neregulată, rugoasă cu numeroase mici creste și depresiuni, pe vârful ei deschizându-
se în jur de 20 de ducte lactifere prin mici orificii. Culoarea e pigmentată ca și a areolei,
iar în timpul sarcinii, mamelonul și areola se închid la culoare. Pielea lui nu conține
foliculi piloși, nici glande sudoripare, dar posedă glande sebacee.
Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un mușchi pielos, neted. Sub pielea
vârfului mamelonului, fibre musculare formeaza o placă ciuruită de orificii prin care
trec porțiunile terminale ale ductelor lactifere care comprimă papilla la bază și o
proiectează înainte (fenomenul numit telotism), ușurand astfel suptul. El comprima
ritmic și ductele lactifere, expulzand laptele; dacă se contracă spastic, fibrele formează
un fel de sfincter și opresc scurgerea laptelui. Substanța papilei în care sunt cuprinse
ductele lactifere este formată din țesut conjunctiv dens, fascicule elastice, numeroase
vase, mai ales vene cu pereți subțiri, precum și numeroși corpusculi tactili. În erecția
mamelonului, pe lângă acțiunea mușchiului, participă și venele, care se umplu cu sânge
si duc la turgescența papilei mamare.
Stratul celulo-adipos premamar este mai gros la periferie, se subțiaza progresiv spre
centrul ei, reducându-se la o lamă subțire dedesubtul areolei și dispare complet la
nivelul papilei unde pielea aderă la corpul mamelei. În acest strat se găsesc vasele
sanguine și limfatice împreuna cu nervii corpului mamelei. Grăsimea premamara nu
formează un strat continuu, ea este compartimentată prin tracturi conjunctive lamelare
într-o serie de loji.
Corpul mamelei se prezintă ca o formațiune albă-gălbuie, aproximativ discoidală,
mai groasă în partea centrală, subțiată la periferie și cu un contur neregulat. Fața
anterioară e convexă și foarte neregulată, străbătută de creste neregulate (crestele
fibroglandulare Duret, prelungirile piramidale), care delimitează fosete în care se
găsesc pernițele grăsimii premamare. Pe aceste creste, dintre care cele mai dezvoltate

6
urmează direcția ductelor lactifere, se fixează tracturi lamelare conjunctive, numite
ligamentele lui Cooper. Aceste ligamente se desprind de pe fața profundă a dermului
pielii mamelei, aderă la crestele fibroglandulare, străbat corpul mamelei si se fixează la
fascia pectorală. Fața posterioară a corpului mamelei e plană sau ușor concavă și
repausează prin intermediul grăsimii retromamare pe fascia care acoperă mușchii
pectoral mare și dințat anterior.
Corpul mamelei în intregul său constituit din două porțiuni distincte: o porțiune
periferică moale, vascularizată, de culoare ușor roșiatică, formată preponderent din
parenchim glandular și o porțiune centrală, albicioasă, mai densă, mai rezistentă,
conținând puțini acini glandulari, fiind formată din ductele excretoare ale glandei
înconjurate de stromă.
Dezvoltarea sânului nu e proportională cu mărimea corpului mamelei, ci depinde în
mare măsură de abundența țesutului conjunctivo-grăsos subcutanat. La nulipare glanda
e puțin dezvoltată și toată bombarea mamelei e datorită în mare parte grăsimii
subcutanate. Consistența fermă a sânilor e data de starea țesutului conjunctiv, a
ligamentelor suspensoare și de gradul de umplere cu grăsime a lojilor din spațiul
premamar. Sarcinile și alăptarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare și la
reducerea cantitativă a grăsimi menționate, determinând înmuierea mamelelor și le dă
aspectul pediculat.
Stratul celulo-grasos retromamar este subțire și conține o cantitate variabilă de
grăsime. El se interpune între fața posterioară a corpului mamelei și fascia mușchilor
pectoral mare și dințat anterior. Datorită stratului retromamar, corpul mamelei alunecă
pe planul subiacent și este mobil, iar dispariția mobilității arată că un cancer al sânului
a invadat peretele toracic și constituie un semn nefavorabil.
Parenchimul glandular (glanda mamară) se compune din 10-20 lobi de formă
piramidală, cu vârful la papila mamară și baza la periferia glandei și sunt separați între
ei prin țesut conjunctiv dens. La rândul lor, lobii sunt subdivizați prin fine septe
conjunctive în lobuli. Fiecare lob e constituit dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă
foarte bogat arborizată. Întreg sistemul canalicular al unui lob e tributar unui canal
galactofor. Acesta se formează la baza lobulului, este ușor flexuos și are un calibru
neregulat. Înainte de a ajunge la baza papilei mamare, ductul reprezintă o dilatare
fuziformă numită sinus lactifer în care se va acumula laptele între alăptări. După sinus,
ductul parcurge papila și se deschide pe vârful ei printr-un por lactifer (galactofor),
vârful papilei aparând astfel ciuruit de orificiile ductelor. Ductele urmează o direcție

7
radiară, converg spre papilă și nu se anastomozează între ele. Ductul lactifer se continua
în substanța lobulului divizându-se într-o formă arborescentă, în ramuri din ce în ce mai
fine. Iau naștere în acest fel întâi ductele interlobulare ce deservesc mai mulți lobuli și
apoi ultimele ramificații, ductele intralobulare care se termină în fund de sac sub forma
unor muguri celulari plini ziși “muguri” de așteptare”. La glanda mamară în repaus,
aceste dilatații saculare și mugurii de așteptare au valoarea unor acini rudimentari care
în graviditate și în lactație vor deveni acini sau alveole secretorii.
Stroma corpului mamelei este de natură conjunctivo-adipoasă, iar la femeia
negestantă ea e totdeauna mult mai abundentă decât sistemul canalicular pe care îl
inconjoară din toate părțile. Stroma e străbătută de vase sanguine și limfatice, nervi și
de o bogată rețea capilară. În jurul ductelor mari și mijlocii se găsește o stromă densă
interlobară și interlobulară, nefuncțională și neinfluențată de stările fiziologice ale
femeii. În jurul canaliculelor mici, stroma e reprezentată prin țesut conjunctiv lax,
mucoid și celular. Este stroma funcțională, intralobulară care va suferi importante
remanieri în sarcină și în lactație.
Mamelele sunt organe hormono-dependente, atât structura externă cât și a
mamelonului fiind legate de etapele de vârstă și de stările funcționale ale femeii.
Modificările ciclice la femeia adultă, negestantă, sunt corelate cu cele ovaro-uterine
astfel încât in perioada menstruală canaliculele intralobulare se retractă. În faza
proliferativă a endometrului, sub influența estrogenilor, începe o expansiune a
canaliculelor, în paralel cu ușoară diminuare a stromei funcționale. În faza secretorie a
endometrului, sub influența progesteronului, aceste procese se accentuează. Aceaste
fenomene morfologice și funcționale reprezintă pregătirea mamelei, în vederea gestației
și a lactației.
Mamela în graviditate și alăptare suferă modificari morfologice în vederea
producerii și excreției laptelui. Grăsimea pre- și retromamară dispar aproape complet
în timpul sarcinii și vor reapărea după ablactare. Corpul mamelei crește iniţial în volum
prin proliferarea parenchimului glandular, iar în stadiile tardive ale sarcinii și în alăptare
prin acumulare de colostru, apoi de lapte. Modificările care se petrec în timpul sarcinii
și care pregătesc glanda mamară pentru lactație sunt reglate neuro-endocrin. La început
intervin hormonii ovarieni (estrogenii determină proliferarea canaliculară,
progesteronul constituirea acinilor receptori), apoi cei placentari. Lactația este
declanșată și menținută prin acțiunea unui hormon adenohipofizar (prolactina), iar un
hormon neurohipofizar (oxitocina) determină contracția celulelor mioepiteliale din

8
pereții alveolelor și a ductelor excretoare, evacuând laptele. După incetarea alăptării
structura mamelei revine la aspectul său anterior, însă sânii unei femei care a alăptat nu
mai redobândesc caracterele morfologice ale femeii nulipare.
În copilărie, mamela este formată din țesut conjunctiv dens si acelular, iar sistemul
canalicular este abia schițat.
La pubertate, mamela se dezvoltă brusc, odată cu organele genitale, prin
proliferarea componentelor sale parenchimatoase și stromale şi prin acumularea de
țesut adipos în rețeaua de fascicule colagene interlobare. Sistemul canalicular se extinde
treptat spre periferie, pielea își desăvârșește aspectul – areola și papila – iar țesutul
grăsos subcutanat se acumulează progresiv.
Odată cu începerea menopauzei, mamela se atrofiază treptat. Involuția senilă
interesează atât component glandulară care se reduce, cât și pe cea stromală, care
proliferează și devine densă, sclerohialină. Ca urmare, sânii devin mai mici, mai duri,
iar pielea se zbârcește. La femeile obeze, mamela conține o mare cantitate de țesut
grăsos.
Vascularizația arterială provine din artera toracica internă (ramuri perforante,
ramuri mamare), artera toracică laterală, artera toracică supremă și arterele intercostale
posterioare a II-a, a III-a și a IV-a. Ele formează o rețea situată în stratul celulo-grăsos
premamar (rețeaua superficială), din care se desprind ramuri în lobi, lobuli și acini. În
jurul acinilor se formeaza o rețea periacinoasă.
Venele iau naștere din rețeaua capilară periacinoasă. De aici se adună într-o rețea
largă situată tot în stratul premamar (rețeaua superficială), care devine foarte vizibilă în
timpul lactației – rețeaua Haller. Venele plecate din această rețea urmaresc traiectul
arterelor și se varsă în vena axilară sau în vena toracica internă.
Limfaticele mamelei se impart în superficiale și profunde, între care există
anastomoze. Cele superficiale colectează limfa de la nivelul pielii, inclusive a areolei și
papilei mamare, iar cele profunde iau naștere dintr-o rețea perilobulară. Drenajul
limfatic al mamelei urmează trei căi:
1. Calea axilară este cea mai importantă, trece prin limfonoduri situate la marginea
inferioară a pectoralului mare și ajunge la nodurile axilare (grupul pectoral și
apical).
2. Calea parasternală urmează colectoarele limfatice dispuse pe marginile
sternului care se varsă în limfonodurile supraclaviculare sau direct în triunghiul
jugular. Vasele limfatice parasternale se anastomozează cu căi limfatice

9
 intercostale și mai ales mediastinale, explicând metastazele bronhopulmonare,
pleurale, mediastinale şi din coloana vertebrală ale cancerului mamar). Se
stabilesc anastomoze și cu vasele limfatice parasternale din partea opusă,
metastaze paradoxale).
3. Calea transpectorală care se varsă în nodurile axilare sau supraclaviculare.
Nervii provin din plexulul cervical, brahial și din nervii intercostali II-IV la care se
alătură fibre simpatice pe traiectul arterelor. Filetele nervoase din aceste surse se
termină: a) în piele, unde se află numeroși corpusculi senzitivi b) în fibrele musculare
netede ale areolei și mamelonului c) la vase și la glande, secreția glandei fiind insă
reglată în primul rând pe cale hormonală (1).

10
 2. Cancerul de sân

2.1. Definiție

Cancerul de sân este o tumoră malignă care se dezvoltă din țesutul glandei mamare,
reprezentând una din cele mai frecvente tumori maligne diagnosticate în populația
generală și cea mai frecventă la femei. Tumorile se diferențiază între ele pe baza
invaziei (invaziv/ in situ), a țesutului și locului de origine în cadrul glandei mamare, a
diferențierii celulare, a antigenelor exprimate pe suprafața celuleor maligne și a
mutațiilor genetice, fiecare din aceste criterii ducând la un diagnostic mai precis care
poate fi abordat cu un tratament cat mai individualizat și mai eficient (4).

2.2. Epidemiologie

În intreaga lume, cancerul de sân reprezinta o patologie frecvent întalnită și este cel
mai comun tip de cancer invaziv la femei și al doilea cel mai comun indiferent de gen
după cancerul pulmonar. Cancerul de sân afecteaza in jur de 13-14% femei la nivel
mondial (1 din 8 femei), reprezentând 25.2% din toate cancerele diagnosticate la femei.
Numărul de cazuri la nivel mondial a crescut semnificativ din anii 70 ca urmare a
stilului de viata al lumii moderne, plin de vicii si factori de risc. Cancerul de sân este
legat de vârstă, doar 5% din cazuri fiind femei de sub 40 de ani.
Incidența variaza mult și in funcție de zona geografică, fiind mult mai comun in
zonele dezvoltate ale lumii occidentale (Europa de Vest, America de Nord) și mai puțin
intalnit în regiunile lumii mai putin dezvoltate (Asia de Est si Africa subsahariana).
În ultimii ani, incidența a crescut 0.5% pe an, dar mortalitatea a scazut cu 1% pe an
la femeile peste 50 ani, grație informarii populatiei cu privire la screening, dar si
datorită progreselor tratamentelor.
Supraviețuirea la 5 ani pentru femeile cu cancer invaziv non-metastatic este de 90%,
iar la 10 de ani de 84%. Atunci cand tumora invaziva este localizata doar la nivelul
sânului, supraviețuirea la 5 ani este de 99%, 63% dintre femei fiind diagnosticate în
acest stadiu. Adolescentele si femeile între 15 si 39 de ani sunt mult mai rar

11
diagnosticate în stadii precoce datorită faptului ca screeningul nu este recomandat la
această vârstă fără a avea factori de risc cunoscuti.
Dacă tumora s-a raspandit la ganglionii limfatici regionali, supraviețuirea la 5 ani
este de 86%. În cazul în care tumora s-a extins l-a distanta, supravietuirea la 5 ani este
de 28%.
Ratele de supravietuire sunt cu aproximativ 10% mai mici la femeile de culoare față
de femeile caucaziene.
În jur de 6% dintre femei sunt diagnosticate în stadiul metastatic, însă tratamentele
moderne pot prelungi supravietuirea și păstra o calitate a vieții bună (4), (5), (6), (7),
(8).

2.3. Etiologie

Cancerul de sân, ca orice altă tumoră malignă își are originea într-o proliferare
necontrolată a celulelor care alcatuiesc organul, cauzată de o combinație de factori
genetici și factori de risc personali sau din mediu. Deși nu se poate numi vreo cauză
exactă care provoacă malignizarea în majoritatea cazurilor, există o serie de factori
general acceptați ca fiind legați de o prevalență mai mare a tumorilor maligne mamare:
 Factori de risc care nu pot modificați:
 Sexul feminin
 Vârsta înaintată (prevalența cancerului crește la menopauza, la femeiele de peste
50 de ani)
 Menarha la o vârstă tânără (înainte de 12 ani)
 Menopauza la o vârstă înaintată (dupa 55 de ani)
 Nuliparitate
 Densitate crescută a țesutului mamar
 Antecedente heredocolaterale de cancer de sân
 Mutații ale genelor BRCA1 și BRCA2
 Istoric personal de cancer de sân
 Antecedente personale de cancer endometrial, ovarian sau de colon
 Densitate osoasă mare post-menopauză
 Inălțime crescută

12
  Femeile caucaziene au un risc crescut comparative cu femeile de alte rase
 Istoric de expunere la radiații ionizante la nivelul toracelui
 Origini în poporul de evrei Ashkenazi
 Factori de risc care pot fi modificați:
 Vârsta înaintatâ la prima sarcină (peste 30 de ani)
 Multiparitatea
 Nuliparitatea
 Lipsa alăptării
 Obezitatea
 Consumul de alcool
 Fumatul
 Terapie hormonală substitutivă
 Sedentarism
 Muncă în ture de noapte
 Factori de risc histologici:
 Hiperplazie ductală atipică
 Hiperplazie lobulară atipică
 Carcinom ductal in situ
 Carcinom lobular in situ (4), (9), (10), (16)

2.4. Fiziopatogenie

Ca a tuturor cancerelor, etiologia tumorilor maligne ale sanului sta in dereglari ale
unor mecanisme moleculare. Există mai multe cai fiziopatologice care duc la
malignizarea țesutului mamar, ele diferind în funcție de materialul genetic și de factorii
de risc din mediu.
Mutatii ale genei PTEN (phosphatase and tensin homolog) fac imposibilă
dezactivarea căii PI3K/AKT care protejează în condiții normale celula de
autodistrugere, dar este important sa fie oprită pentru a opri proliferările necontrolate.
Această cale fiind mereu activă, celulele atipice nu se mai auto-distrug.

13
 Mutații ale proteinei G cuplate cu receptorii de estrogen, ale factorilor de creștere
care semnalizau interacțiunea dintre stromă și celulele epiteliale, supraexpresia leptinei
în țesutul adipos mamar sunt alte posibile cauze care duc la malignitate (11).
Genele BRCA1 si BRCA2 sunt transcrise în proteine care repară ADN-ul lezat,
menținând materialul genetic stabil. Mutatiile BRCA duc la un material genetic cu
potențial de a da naștere unor proliferări necontrolate. Aceste mutații duc la un risc
crescut de cancer de sân, ovarian, dar și de trompe uterine si peritoneal. Nu se cunoaște
de ce conduc în mod special la cancer de sân și ovarian, dar se pare ca lipsa funcției
BRCA1 duce la lipsa inactivării cromozomului X. Femeile cu antecedente ereditare de
cancer de sân sau ovarian la vârste tinere se pot testa genetic, iar dacă au moștenit si ele
această mutație trebuie să facă screennguri speciale, de la vârste mai tinere și formate
din mai multe investigații (11), (12).
Sindromul de cancer ovarian și mamar ereditar sau sindromul King, asociat cu
mutații ale genelor BRCA1 si BRCA2 este un exemplu excelent care demonstreaza
caracterul posibil ereditar al acestor tumori, 10-20% dintre femeile diagnosticate cu
cancer de sân având in familie o ruda cu un diagnostic de cancer ovarian sau de sân. Pe
langa BRCA1 si BRCA2, alte gene associate cu cancer de sân sunt:
 MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 care constituie sindromul Lynch
 TP53 pentru sindromul Li-Fraumeni
 PTEN pentru sindromul Cowden
 CDH1 asociată cu cancer gastric
 STK11 pentru sindromul Peutz–Jeghers
 CHEK2 comun la nord-europeni, dubleaza riscul de cancer de sân
 ATM produce teleangiectazii și dubleaza riscul de cancer mamar
 PALB2 cu risc moderat sau asemănator BRCA (12), (13)
Mutatia genei GATA3 apare în mai mult de 10% din cazurile de cancer de sân.
Studiile pe șoareci au arătat că gena este esențială pentru dezvoltarea normal a țesutului
mamar și regleaza direct celulele care tapetează ductele.
Femeile cu cancer mamar diagnosticat la vârste mai mici de 50 de ani sau cu cancer
mamar triplu negative sub 60 de ani, cu 2 sau mai multe tipuri de cancer mamar primar,
care asociază tumori maligne ovariene, de trompe uterine sau cancer peritoneal primar
sau cu antecedente heredocolaterale de cancer de sân, ovarian, de trompe uterine,

14
peritoneal, de prostată sau pancreatic sunt sfătuite să primească consiliere și teste
genetice (11), (14).

2.5. Manifestări clinice

În ziua de azi, majoritatea femeilor sunt asimptomatice sau paucisimptomatice la

momentul diagnosticului de cancer de sân. Cel mai comun simptom este un nodul nou
simțit la nivelul sânului. De obicei se prezintă ca o masă nedureroasă, dur la palpare,
cu margini neregulate. Desigur, aceasta descriere nu este mereu intrunită de toate
tumorile maligne, existând tumori sensibile la palpare, moi sau rotunde, de aceea este
important ca fiecare masă sau nodul nou aparut sa fie inspectat de un medic.
Alte simptome posibile descrise reprezintă tumefierea unei regiuni sau a întregului
sân, piele cu aspect de “coajă de portocală”, durere a sânului sau doar a mamelonului,
retracția mamelonului, inflamația perimamelonară, scurgere mamelonară (cu excepția
laptelui), ganglioni regionali măriti de volum sau inflamați.
Aceste semne se adauga simptomelor generale de boala neoplazica: oboseală
marcată, scădere în greutate neintenționată, febra în principal nocturnă, lipsa apetitului.
Mai rar în ziua de azi (aproximativ 6%) se pot prezenta direct cu boală metastatică,
având o simptomatologie complex în funcție de locurile de răspândire a tumorii primare
(6), (7), (8), (15), (16), (17).

2.6. Diagnostic

Pentru diagnostic, în primul rând se vor căuta factori de risc, antecedentele

personale şi ereditare, data apariţiei primului simptom și toate simptomele asociate.
La inspecție se evaluează modificări de formă şi volum, simetrie. Aspectul
tegumentelor se poate prezente ca: ulceraţii, “coajă de portocală”, congestive venoasă,
retracţii mamelonare, aderenţa spontană la tumoră.
La palpare se apreciază aderența la tegumente provocată (manevra Tillaux) care are
scopul de a pune in evidenţă eventuale aderenţe a tumorii la muşchiul pectoral şi constă
in mobilizarea tumorii in timp ce bonava executa adductia bratului, iar examinatorul se
opune miscarii. Muschiul pectoral contractat va imobiliza tumora aderenta la el. Alte

15
elemente de diagnostic sunt: dimensiunile tumorii, localizarea ei, consistenta,
delimitarea, prezenta adenopatiilor axilare si supraclaviculare, scurgere mamelonară.
Se va examina cu aceeași atenție și sânul contralateral.
Caracteristici care pledează pentru malignitate: duritatea tumorii, conturul difuz,
neregulat, fixitatea în parenchim, aderenţa la tegumente, retracţia mamelonară,
adenopatia satelită cu noduli duri, mari (peste 0.5cm), nedureroşi uneori confluenţi.
Diagnosticul paraclinic se pune pe baza mamografiei, ecografiei, IRM-ului și în
final, în cazul unei suspiciuni de malignitate pe baza biopsiei.
La mamografie semnele de malignitate sunt reprezentate de: forma neomogena,
neregulata, spiculiforma, haloul peritumoral, îngroşarea tegumentelor
supraiacente/retracţia și microcalcificările.
La ecografie tumora apare neregulată, hipoecogenă, neomogenă, se observă o plajă
de atenuare posterioară și halou ecogen peritumoral.
IRM-ul evidențiaza neoangiogeneza tumorală, extinderea la nivel axilar şi
determinări axilare. IRM-ul nu este considerat în acest moment util ca investigaţie de
screening, este folosit în cazuri speciale: pentru stadializarea preoperatorie sau pentru
identificarea unor leziuni multiple, pentru cazurile cu adenopatii axilare pozitive pentru
carcinom, dar care au mamografii şi ecografii negative, pentru o suspiciune de recidivă
la pacientele tratate conservator, în cazul patologiei protezelor mamare. Singura situaţie
cand IRM-ul este acceptat ca investigaţie de screening este de utilizarea în acest mod
pentru pacientele care prezintă mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2 (29).
Informaţiile obţinute în urma acestor investigaţii ne ajută să atribuim leziunii un
scor BIRADS: 0 (examen incomplet), 1 (negativ), 2 (benign), 3 (probabil benign), 4
(leziune suspectă), 5 (trăsături foarte sugestive pentru o tumoră malgină).
Dacă în urma investigațiilor de mai sus avem un scor BIRADS de cel putin 4, se
indică sa completăm examinarea cu o biopsie care stabilește cu certitudine diagnosticul.
Un scor BIRADS 6 se pune unei leziuni dovedite prin examen morfopatologic ca fiind
de natură malignă.
Markerii tumorali (CA-15.3, ACE, alfa-fetoproteina) au valoare crescută numai
dacă sunt inițial crescuți (6), (7), (8), (10), (16), (17).

16
 2.7. Forme histopatologice

Carcinomul ductal in situ (CDIS), cunoscut şi sub numele de carcinom intraductal

este o formă preinvazivă a cancerului ductal. În lipsa tratamentului corespunzător, un
cancer invaziv se poate dezvolta la aproximativ 30-50% dintre paciente într-un interval
de 10 ani. Aspectul tipic al CDIS pe mamografie este dat în principal de
microcalcificări, mai rar de o masă tumorală detectată mamografic sau la examenul
clinic. Tipurile histologice ale CDIS sunt solid, cribrifonn, micropapilar şi comedo.
CDIS poate fi clasificat în funcţie de gradul nuclear în 1, 2 şi 3, gradul 1 fiind cel mai
favorabil.
Carcinomul ductal infiltrativ reprezintă aproximativ 80% din cancerele invazive de
sân și are un aspect caracteristic neregulat, ferm la examinarea clinică. Aceste
formaţiuni tumorale sunt mai bine definite mamografie şi histopatologic comparativ cu
carcinomul lobular infiltrativ.
Carcinomul lobular in situ (LCIS) reprezintă o situație rar întâlnită în care celule se
formează în lobulii sânului. Nu reprezintă exact o tumoră malignă ci mai degrabă un
risc foarte ridicat de a dezvolta un cancer invaziv.
Cancerul lobular infiltrativ reprezintă aproximativ 10% din cancerele mamare şi
este dificil de evidenţiat la mamografie şi la examenul clinic din cauza marginilor
imprecis delimitate. Acesta este caracterizat printr-o incidenţă mai crescută a leziunilor
mamare multicentrice şi bilaterale.
Carcinomul tubular, o formă foarte bine diferenţiată a carcinomului ductal,
constituie aproximativ 1-2% din cancerele de sân. Acesta este denumit astfel deoarece
formează tubuli mici, dezorganizaţi, fiecare delimitat de un singur rând uniform de
celule. Acest subtip tinde să apară la femei mai tinere decât majoritatea pacientelor
diagnosticate cu cancer mamar. Prognosticul este mai bun comparativ cu cel al altor
carcinoame ductale infiltrative.
Carcinomul medular, o altă variantă a carcinomului ductal infiltrativ, se
caracterizează printr-o invazie tumorală extinsă cu limfocite mici şi este mai slab
diferenţiat decât carcinomul tubular. Acesta constituie aproximativ 5% din
carcinoamele mamare. La diagnosticul clinic se poate remarca creșterea rapidă în
dimensiuni şi este adesea asociat cu CDIS. Acesta metastazează mai rar la nivelul
ganglionilor limfatici şi are un prognostic mai bun decât carcinomul ductal infiltrativ
clasic.

17
 Carcinomul coloid sau mucinos este tot o variantă a carcinomului ductal infiltrativ
şi reprezintă aproximativ 2-3% din carcinoamele mamare. Acesta se caracterizează
histopatologic prin grupuri de celule epiteliale în acumulări de material mucoid.
Carcinomul coloid evoluează lent şi apare mai des la femeile în vârstă. Tipul histologic
pur are un prognostic relativ bun.
Carcinomul papilar adevărat reprezintă aproximativ 1% din carcinoamele mamare
și pot fi dificil de diferenţiat histologic de papiloamele intraductale care sunt leziuni
benigne. Tumora are dimensiuni destul de mici şi chiar dacă metastazează la nivelul
ganglionilor limfatici regionali, are un prognostic mai bun decât carcinoamele ductale,
datorită unei rate scăzute de dezvoltare.
Carcinomul inflamator reprezintă 3% din totalul cancerelor mamare şi prezintă
edem cutanat (“peau d 'orange”) şi eritem. Edemul tegumentar este secundar congestiei
limfaticelor de la nivelul dermului cu celule maligne care au, în general, origine ductală.
Carcinomul inflamator al sânului are un prognostic slab, cu o rată de supravieţuire la 5
ani de aproximativ 25%.
Boala Paget a mamelonului este o anomalie cutanată la nivelul mamelonului care
este umed şi exudativ, deshidratat şi descuamat, eroziv sau prezentând o zonă îngroşată
izolată. Pacienta poate acuza prurit, senzaţie de arsură sau durere cu caracter înţepător
la nivelul mamelonului. În evoluţie, leziunea se poate extinde depăşind orificiul ductal.
Din punct de vedere histologic, edemul este infiltrat cu celule de tip Paget care sunt de
origine ductală. Boala Paget a mamelonului este observată în aproximativ 3% din
cancerele de sân şi poate fi asociată cu o malignitate subiacent palpabilă în jumătate din
cazuri. Aceasta poate proveni dintr-un CDIS sau dintr-un cancer invaziv. Boala Paget
a mamelonului este adesea diagnosticată greşit ca o erupţie dermatologică simplă şi
tratată cu unguente şi creme pentru perioade îndelungate, timp în care cancerul
evoluează. Dacă o leziune ridică suspiciunea de boală Paget, trebuie efectuată o biopsie
mamelonară.
Tumora filodă se formează din stroma sânului (ţesutul conjunctiv), în contrast cu
carcinoamele care se dezvoltă în ducte sau lobuli. Tumorile filode sunt de obicei
benigne, dar în cazuri rare, există şi forme maligne care nu răspund la radioterapie,
chimioterapie sau hormonoterapie. Ca urmare, tumorile filode benigne sau maligne se
tratează chirurgical.
Tumorile maligne rare de la nivelul sânului includ sarcoamele, limfoamele şi
leucemiile (16), (18), (19), (20).

18
 În afara tipului histologic al tumorii, rezultatul anatomopatologic al unei biopsii de
sân trebuie să mai cuprindă gradul tumorii (care se mai numeşte grad Nottingham) care
oferă informaţii privind cât de diferite sunt celuele maligne faţă de celulele normale şi
care se corelează cu rata de creştere a tumorii şi, foarte important pentru
individualizarea celui mai eficient tratament, starea receptorilor hormonali, statusul
proteinei HER2/neu şi marcajul pentru proteina Ki67. Alti markeri imunohistochimici
sunt raportul AE1/AE3, actina și P63 (21), (22).
Pentru stadializarea neoplasmului de san se utilizeaza scorul de gradare
Nottingham. Acest scor ține cont de 3 caracteristici:
1) Formarea ductelor: cat din țesutul tumoral prezintă ducte normale
2) Gradul nuclear: dimensiunea și forma nucleului celulelor tumorale
3) Gradul mitotic: cate celule se găsesc în diviziune
Fiecare din aceste categorii primește un punctaj de la 1 la 3, 1 însemnând că celulele
și țesutul tumoral arată asemănător celor sănătoase, iar 3 că au un aspect atipic. Aceste
punctaje sunt adunate și obținem un scor între 3 și 9 care determină gradul tumorii:
o Scor total = 3–5: G1 (bine diferențiat)
o Scor total = 6–7: G2 (moderat diferențiat)
o Scor total = 8–9: G3 (grad înalt sau slab diferențiat)
Se evalueaza si statusul receptorilor hormonali: prezența și intensitatea cu care sunt
exprimați receptorii pentru estrogen și progesteron determină dacă tumora va răspunde
și în ce masură la terapia homronală
 Testul HER2/neu (Human Epidermal growth factor Receptor 2) identifică
un anumit tip de proteină care se găsește în celulele tumorale precum şi gena
care o produce. Proteinele HER2 sunt receptorii de pe celulele mamare.
Receptorii HER2 „sănătoși” sunt proteine care ajută celulele din sân să
crească, să se dividă și să se auto-repare, însă, în aproximativ un sfert din
cancerele de sân, gena HER2 nu funcționează corect. ADN-ul celulei
tumorale conține mai mult de 2 copii ale genei HER2, într-un proces numit
„amplificare a genei HER2” care duce supraexprimarea proteinei HER2.
Rezultatul final este că celulele din sân cresc şi se divid într-un mod
necontrolat. Aceste gene si proteinele pe care le crează, pot determina modul
în care cancerul de sân progresează, precum și modul în care acesta răspunde
la diferite tipuri de tratament.

19
 Prima etapa este testul imunohistochimic (IHC), la fel ca şi în cazul
receptorilor hormonali. Rezultatul acestui test poate fi 0, 1+, 2+ sau 3+.
Valorile 0 şi 1+ indică un rezultat negativ, adică un număr normal de
proteine HER2. Valoarea 3+ indică un rezultat pozitiv, supraexprimarea
proteinei HER2. Atât în cazul rezultatului de 0 cât și in cazul rezultatutului
de 3+, testarea IHC este suficientă. În cazul rezultatului de 1+, în anumite
condiții, la indicația medicului oncolog, se poate trece la hibridizarea in situ
(ISH). Aceste tehnici sunt costisitoare, de aceea se folosesc doar în cazuri
bine definite.
În raportul histopatologic, cancerul de sân cu supraexprimarea proteinei
HER2 este numit carcinom HER2-pozitiv. Aceste tumori cresc de multe ori
mai rapid, se extind la alte zone mai ușor, și au o probabilitate mai mare de
recurenţe comparativ cu cancerul de sân HER2-negativ. Vestea bună, ca şi
în cazul receptorilor hormonali pozitivi, este ca acest tip de cancer răspunde
bine la tratamente specifice.
 Testul pentru Ki-67: raportul histopatologic conţine informaţii privind rata
de proliferare a celulelor maligne - ce proporție din celulele canceroase din
interiorul tumorii sunt în proces de creştere şi diviziune. Un procent mai
mare sugerează un cancer mai agresiv, în timp ce un procent mai mic indică
un cancer mai mai blând. Cel mai utilizat test care poate măsura rata de
creștere este marcajul pentru Ki67. Aceasta este o proteină în celule care
crește pe măsură ce celulele se pregătesc să se dividă în celule noi. Prin
imunohistochimie (IHC) se poate măsura procentul de celule tumorale care
sunt pozitive pentru Ki-67. În cancerul de sân, un rezultat mai mic de 10%
este considerat scăzut, 10-20% este la limită, iar un rezultat de peste 20%
este considerat ridicat.
 „Carcinomul triplu negativ" este denumirea generică pentru carcinoamele
care au receptorii estrogenici, receptorii progesteronici și testul HER2
negative. În marea majoritate a cazurilor, acest tip de carcinoame au un
indice de proliferare apreciat cu ajutorul Ki67 crescut și au un comportament
agresiv, cu metastaze pe cale sanguină și cu o rata de recidivă crescută ,(20),
(21), (22) .

20
 2.8. Stadializarea TNM

Tratamentul pentru cancerul mamar depinde de probabilitatea recidivei locale şi

diseminării la distanţă.
Pe lângă stadializarea TNM (Tabelul I), în stabilirea planului terapeutic sunt luaţi
în considerare şi caracteristici moleculare (ex. HER2 pozitiv, triplu negativ) statusul
receptorilor pentru estrogen, gradul histopatologic al tumorii, biomarkeri genomici
tumorali şi rata mitozelor. Pacienţii cu boală mai avansată sau cu simptome sistemice
au nevoie de o stadializare extensivă (ex. CT, scintigrafie osoasă, PET-CT) înaintea
tratamentului chirurgical.

Tabelul Nr. I – Stadializare TNM

T – Dimensiunea tumorii M – Prezența
N – Implicarea ganglionară
primare metastazelor
T0 Tumora primară nu N0 Ganglioni axilari fară M0 Fară metastaze la
poate fi identificată metastaze distanța
T1 Tumoră mai mica N1 Ganglioni axilari cu M1 Metastaze la
de 2 cm metastaze, dar mobile distanță
Ganglionii axilari cu
T2 Tumoră între 2 și 5 N2
metastaze, confluenţi,
cm
fixaţi
Ganglionii
T3 Tumoră mai mare N3 supraclaviculari cu
de 5 cm metastaze, sau edemul
braţului
Tumoră fixată la
T4
tegumente sau
peretele toracic

Astfel, stadializarea TMN cuprinde 5 stadii evolutive:

Stadiul 0 : Tis N0 M0
Stadiul I : T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi M0
Stadiul II : T1 sau T2 cu N1b şi M0

21
 Stadiul III : oricare T, N2 sau N3 şi M0
Stadiul IV : oricare T, oricare N cu M1 (10), (16), (22)

2.9. Strategii de tratament

În stadiile inițiale ale bolii, intervenția chirurgicală cu viză curativă este principala
metodă terapeutică în patologia malignă a sânului. Tehnicile chirurgicale au cunoscut
un progres constant de-a lungul timpului, evoluând de la intervenții radicale la operații
conservatoare și opțiuni de reconstrucție estetică dupa terminarea tratamentului.
Mastectomiile radicale extirpă ţesutul tumoral împreună cu limfoganglionii axilari:
 Operaţia Halsted extirpă sânul în bloc cu muşchii pectorali, fasciile
pectorală şi interpectorală și ganglionii axilari
 Operaţia Patey extirpă pectoralul mic
 Operaţia Madden conservă ambii pectorali
 Operatia Trestioreanu extirpă micul pectoral şi abordează axila printr-o
breşă în marele pectoral
 Operatia Chiricuţă - himerizarea pectoralilor (conserva un fragment
muscular) (10)
Chirurgia conservatoare este reprezentată de sectorectomii și cvadranectomii. Ele
conservă o parte din tesutul glandular și se adreseaz stadiilor incipiente, cu localizari
unice. Sunt completate de limfadenectomii axilar sau biopsierea ganglioilor santinelă.
Chirurgia oncoplastică asociază exerezelor largi procedee de reconstrucţie precum
lambouri și autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamare, iar cea paleativă pentru
stadii avansate are ca scop reducerea ţesutului tumoral sau evitarea complicaţiilor locale
(sângerare, ulcerare, infecţie).
Chirurgia reconstructiva, aplicabilă după chimio- sau radio-terapie, se face cu ţesut
autolog sau implanturi.

I. Tratamentul carcinomului ductal in situ (DCIS)

DCIS este considerat neinvaziv, nu s-a răspândit în afara glandei mamare, dar
trebuie tratat pentru ca poate progresa şi se poate extinde în afara glandei mamae. În
majoritatea cazurilor, pacienta poate alege între chirurgie conservatoare sau

22
mastectomie, deși există cazuri cand mastectomia este indicată. Limfadenectomia nu
este mereu necesară în cazul DCIS, însă de multe ori ganglionii limfatici sunt scoși in
vederea biopsierii ganglionului santinela pentru o stadializare mai precisă.
Radioterapia adjuvantă este menită să scadă riscul recurenței cancerului la același
sân, dateodată, în cazul unor tumori mici operate cu margini de rezecție largi sau al
unor tumori de grad histologic mic, radioterapia poate să nu mai fie necesară.
Dacă tumora prezintă receptori de estrogen sau progesteron, tratamentul hormonal
urmat timp de 5 ani după operație poate reduce riscul apariției unui alt DCIS sau a unui
cancer invaziv (23).

II. Stadiul I
Chirurgia este principalul tratament în cancerul de sân în stadiul I, fie ea
conservatoare (lumpectomie, excizie sectorială) sau radicală (mastectomie). Trebuie
verificați și ganglionii limfatici, prin biopsie de ganglion santinelă sau limfadenectomie
axilară.
Dacă nu este nevoie de radioterapie, se poate continua cu reconstrucția sânului, în
caz contrar amânăm reconstrucția până după finalizarea tratamentului cu radiații.
Tratamentul neoadjuvant si adjuvant sistemic:
 Terapia hormonală – tamoxifen sau inhibitori de aromatază cel puțin 5 ani.
 Indicaţia chimioterapiei ca tratament adjuvant depinde de dimensiunea
tumorii, de vârsta femeii la diagnostic, dar și de factori de prognostic
negativ: ritm de creștere rapid, lipsa sensibilității hormonale, tumori HER2-
pozitive sau cu un risc mare de recurență (scor Oncotype DX mare)

III. Stadiul II
Tumorile în acest stadiu sunt mai mari decât în stadiul I sau sunt extinse la nivelul
ganglionilor regionali. Se practică tratament chirurgical conservator sau radical și este
necesară verificarea ganglionilor limfatici. Atât femeile care au beneficiat de operații
conservatoare trebuie sa urmeze ședințe de radioterapie după intervenție, cât și cele care
au fost supuse unei mastectomii și li s-a descoperit extensie ganglionară.
Tratamentul sistemic poate fi neoadjuvant până la posibilitatea efectuarii unei
operații conservatoare în locul unei mastectomii sau adjuvant. Strategia de administrare
a chimioterapiei se face în funcție de scorul Oncotype DX. Optiunile de tratament sunt:

23
chimioterapice clasice, terapie hormonală sau anticorpi monoclonali care acționează
țintit.

IV. Stadiul III

În acest stadiu, tumora este mai mare de 5cm, s-a extins în țesuturile înconjurătoare
(tegumentul supraiacent sau mușchiul subiacent) sau la mai multi ganglioni limfatici.
Cel mai adesea aceste tumori sunt tratate cu chimioterapie neoadjuvantă, câteodată
şi adjuvantă. Pentru tumorile HER2-pozitive este administrat, eventual şi tratament
adjuvant hormonal dacă tumora prezintă receptori pentru estrogen sau progesteron,
acestea putând reduce volumul tumorii sufficient de mult pentru ca femeia sa
beneficieze de o intervenție chirurgicală conservatoare. Ganglionii limfatici trebuie de
asemenea verificați cel mai adesea prin limfadenectomie axilară.
Dupa operație poate fi nevoie de consolidare cu radioterapie și trebuie să se aștepte
completarea acesteia pentru efectuarea reconstrucției sânului (24).

V. Stadiul IV (metastatic)
Tratamentele sistemice sunt principalele terapii folosite în acest stadiu al bolii şi
continuă până cand cancerul începe sa crească din nou sau până în momentul în care
efectele adverse devin insuportabile. În acest caz se pot încerca tratamente noi.
Radioterapia sau chirurgia pot fi folosite individual sau împreună pentru a trata
leziuni deschise la nivelul toracelui provocate de tumoră, pentru a trata un număr mic
de metastaze dintr-o zonă specifică (encefal), pentru a preveni fracturile osoase, în cazul
compresiei medulare, pentru a ameliora durerea. În unele cazuri, chimioterapia
administrată local se poate dovedi eficientă. Tratamentul durerii osoase datorată
metastazelor constă in radioterapie, bifosfonati.
Tratamentul cancerului de sân avansat poate micșora tumora sau opri creșterea ei
iniţiala. Pentru tumorile cu receptori hormonali, se recomandă schimbarea tipului de
terapie hormonală. Urmatorul pas este chimioterapia clasică, fiind necesare noi
regimuri terapeutice, (25).

VI. Tratamentul recidivelor

Recidivele pot fi: locale, regionale (în ganglionii limfatici) sau la distanță.
Recidivele locale într-un sân inițial operat conservator sunt tratate prin
mastectomie, iar recurențele în jurul locului mastectomiei sunt tratate prin extirparea

24
tumorii cu limite cat mai largi. Intervenția chirurgicală este consolidată de radioterapie
și terapie medicamentoasă: hormone-terapie, terapie țintită sau chimioterapie.
Tratamentul recurențelor regionale se face prin ablația chirurgicală a ganglionilor
limfatici implicați urmată de radioterapie și posibil de chimioterapie.
Recidivele distale se tratează la fel ca și cancerul de sân metastazat (26).

2.10. Evoluție

Cei mai importanţi factori de prognostic pentru cancerul de sân sunt stadiul bolii,
statusul ganglionilor limfatici, dimensiunea tumorii, gradul de diferențiere celular,
sensibilitatea hormonală, expresia HER2 şi analizele genomice.
Lăsat netratat, cancerul de sân invadează peretele toracic, tegumentele și se extinde
regional pe cale limfatică la ganglionii axilari și supraclaviculari. Metastazarea are loc
la nivel cel mai des la nviel pulmonar, cerebral, osos si hepatic.
Dacă tratamentul a avut succes, riscul de recidivă scade cu timpul, dar nu va fi
niciodată nul.
Este importantă conştientizarea potenţialelor probleme care pot interveni ca urmare
a tratamentului chirurgical şi non-chirurgical al cancerului de sân. Efectele adverse ale
chirurgiei mamare includ sângerările, infecţiile, dezvoltarea seromului, inflamaţia,
durerea, sensibilitatea, tumefierea şi deformarea. Unele probleme cosmetice pot fi
corectate, cel puţin partial, de chirurgia plastică. Limfadenectomia axilară provoacă un
grad de limfedem care de obicei, nu este sever, afectând până la 25% dintre pacienţi.
Lezarea unui nerv intercostobrahial poate conduce la pierderea sensibilităţii
tegumentului de la nivelul plăţii supero-mediale a braţului.
Reconstrucţiile cu implanturi au un risc crescut de infecţii, iar pe termen lung, poate
apărea contracţia capsulei. Ruperea sau scurgerea conţinutului pot cauza probleme
locale pentru care sunt necesare intervenţii chirurgicale ulterioare. Lambourile
musculocutanate de la nivelul abdomenului, muşchiului mare dorsal sau din regiunea
gluteală pot determina defomări sau scăderea rezistenţei ariei donatoare. Aceste
lambouri sunt, de asemenea, la risc pentru necroză ischemică.
Un efect secundar frecvent care apare imediat după radioterapie este edemul sânului
cu alterarea sensibilităţii la acest nivel și necroza ţesutului grăsos. Pneumonia, fibroza
pulmonară şi pericardică, necroza osoasă sunt complicaţii rare. Există, de asemenea, un

25
risc scăzut pentru un cancer secundar. Radioterapia întregului sân produce gradual
simptome pe termen scurt asemănătoare cu cele provocate de arsurile solare severe
(fatigabilitatea, iritaţia şi eritemul pielii, durerea şi sensibilitatea). Efectele pe termen
lung pot să includă necroza ţesutului grăsos, fibroză, scăderea capacităţii de vindecare
a rănilor, deformarea şi hiperpigmentarea. Iradierea parțială a sânului se realizează
pentru o perioadă mai scurtă de timp şi pe o arie mai redusă decât iradierea întregului
sân, dar efectele secundare sunt similare.
Efectele adverse frecvente ale Tamoxifenului sunt oboseala, transpiraţia nocturnă,
bufeurile, retenţia de lichide, vaginitele şi trombocitopenia. Efectele adverse grave sunt
mult mai rar întâlnite şi includ tromboza venoasă profundă, embolismul pulmonar,
accidentul vascular cerebral, hepatotoxicitatea şi cancerul endometrial. IA cauzează
mai puţini trombi sanguine decât Tamoxifenul şi nu provoacă apariţia cancernlui
endometrial. Reacţiile adverse includ osteoporoza, fracturile, durerile musculare şi
articulare şi bufeurile.
Chimioterapia, în general, acţionează asupra diviziunii celulare. Celulele normale,
necesare sunt afectate, cele din măduva osoasă şi din mucoasa intestinală fiind în
particular mai vulnerabile. Efectele adverse frecvente ale chimioterapiei includ greaţa,
vărsăturile, supresia măduvei osoase, stomatitele şi alopecia. Problemele rezultate
includ infecţiile şi sângerările. Reacţiile adverse comune includ sângerarea
gastrointestinală, greaţa, vărsăturile, diareea, febra, frisoanele, erupţiile cutanate,
neuropatiile periferice, dispneea, tahicardia.
Tratamentul cancerului mamar are un puternic impact psihologic asupra pacientei.
Acesta durează un timp îndelungat şi este adeseori însoţit de complicaţii şi recidive.
Este înspăimântător, exceptând frica cu privire la deces, care scade odată cu trecerea
timpului pentru majoritatea pacienţilor, doarece sunt necesare numeroase decizii ale
căror rezultate sunt imprevizibile. Mai mult, tratamentul nu este niciodată finalizat.
Majoritatea cancerelor mamare au o evoluţie indolentă şi pot să recidiva chiar şi după
câteva decade.
Femeile tinere, sub 40 de ani, și cele de peste 80 de ani tind sa aibă evolutii mai
proaste decât femeile post-menopauza.
Pacientele pot beneficia de terapie cognitive-comportamentală pentru anxietate,
depresie și tulburări de dispoziție. De asemenea, activitatea fizică îmbunătățește
calitatea vieții (27).

26
 3. Monitorizarea mamografică post-terapeutică

3.1. Mamografia

3.1.1. Tehnica

Mamografia este metoda radio-imagistică de elecție pentru explorarea sânului la

femeile de peste 40 de ani, vârstă dupa care predomină țesutul adipos radiotransparent
care permite vizualizarea mai usor a opacităților patologice. Este metoda de primă
intenție în screeningul cancerului mamar. Mamografia prezintă o sensibilitate de 80-
90%, dar cu o specificitate relativ mică de numai 20%.
Beneficiile screeningului mamografic depăşesc riscurile datorate iradierii, doza de
radiaţii mică folosită permiţând repetarea în siguranţă a procedurii o data pe an începând
cu vârsta de 40-50 de ani.
Pentru efectuarea acestei investigaţii se foloseşte un aparat radiologic special numit
mamograf, iar pentru a obţine o expunere optimă, o imagine clară şi precisă şi pentru a
minimaliza cantitatea de raze X este necesară comprimarea sânului. Compresia are de
asemenea rolul de a separa structurile suprapuse pentru a diferenţia între o leziune şi o
structura normală. Mamografia nu este în general dureroasă cu excepţia unui uşor
disconfort pe parcursul presării sânului.
Poziţionarea sânului influenţează calitatea mamografiei, astfel încât o atenţie
deosebită în această etapă elimină cele mai multe artefacte mamografice, maximizează
cantitatea de ţesut mamar vizualizat pe clişeul mamografic şi creşte acurateţea
interpretării. Rotirea corectă capului pacientei pentru incidenţa de faţă şi ridicarea
braţului pentru cea oblică sunt de asemenea foarte importante.
Sânul este așezat între un compresor și o placă detector. Tubul de raze X este
deplasat cu mișcări arcuite și înregistrează o serie de imagini numite proiecții, în diverse
unghiuri (unghiuri de scanare), iar proiecțiile vor fi ulterior procesate obținând imagini
seriate ale țesutului mamar cu grosimea de 1 mm.

 Incidenţa de fată (CC) trebuie, în mod ideal, să cuprindă o cantitate de ţesut

mamar maximă cu spaţiul retroglandular şi muşchiul pectoral vizibil. De
asemenea, se pot vizualiza spaţiul retroglandular, muşchiul pectoral şi

27
 grăsimea retroglandulară ca o bandă radiotransparentă. Pielea nu este
vizibilă fără spot luminos.
Pe un film mamografic în incidenţa de faţă mamelonul trebuie să fie în profil,
în afara sânului, iar distanţa dintre muşchiul pectoral şi mamelon trebuie să
aibă o diferenţă de cel mult 1cm în comparaţie cu aceeaşi măsurătoare pe
incidenţa oblică.
Poziţionarea pacentei se face în aşa fel încât mamelonul se află aproximativ
în mijlocul detectorului care trebuie reglat în funcţie de conformaţia acesteia.
Dacă este coborât, sânul se va lăsa în jos, iar mamelonul va rula inferior şi
se vor forma pliuri ale pielii. Daca ar fi plasat prea sus, o porţiune
considerabilă a ţesutului mamar este ratată.
Pacienta este rugată să se aplece în faţă pentru a se apropia de detector, ceea
ce rezultă în intinderea sânului şi includerea porţiunii sale posterioare în
mamografie. Partea inferioară a sânului trebuie sprijinită şi trasă în sus, astfel
partea profundă şi cea inferioară a sânului sunt incluse pe clişeul obţinut în
această incidenţă.
Umărul de pe partea examinată este împins inferior pentru a relaxa muşchiul
pectoral, astfel încât pe clişeul mamografic să fie inclus şi ţesutul mamar din
cadranele externe.
Vizualizarea muşchiului pectoral pe această incidenţă dovedeşte ca nicio
porţiune de ţesut mamar de-a lungul peretelui toracic nu a fost ratată.

 Incidenţa medio-laterală oblică (MLO) permite vizualizarea cvasitotală a

glandei mamare. Pe această incidenţă sânul ar trebui să fie scos cu
mamelonul în profil, proiectat în afara sânului. Şi această poziţionare
permite vizualizarea grăsimii retroglandulare, precum şi pliul submamar.
Incidenţa oblică ar trebui să evidenţieze de asemenea axila şi prelungirea
axilară a glandei mamare.
Marginea muşchiului pectoral trebuie să fie bine vizualizată. Marginea
anterioară a muşchiului este concava spre exterior, indicând că muşchiul este
relaxat. Marginea inferioară trebuie să se găsească la nivelul liniei mamelon
– muşchi pectoral sau mai jos, iar distanţa dintre muşchi şi mamelon să aibă
o diferenţă de cel mult 1cm, similar cu măsurătoarea pe incidenţa CC. În
incidenţa MLO, muşchiul pectoral trebuie vizualizat oblic dinspre cranial
28
 spre caudal. Atunci când ambii sâni sunt examinaţi ca imagini “în oglindă”
în incidenţă oblică, muşchii pectorali ar trebui să se întâlnească pe linia
mediană şi să formeze un “V”.
În timpul efectuării incidenţei MLO, pacientul trebuie să se aplece spre
aparat pentru a permite o vizualizare maximă a ţesutului mamar. Braţul
aparatului mamografic este rotit la 45° cu scopul de a cuprinde cat mai mult
ţesut mamar şi muşchiul pectoral. Uneori, unghiul este individualizat pentru
fiecare sân (+/- 10°). Pacienta este rugată să se relaxeze şi se face un efort
pentru a include un maxim de ţesut mamar, inclusiv axila, prelungirea
axilară a glandei mamare şi spatiul retromamar. Este important ca şi
compresia să fie aplicată pe întreaga suprafaţă a sânului cuprinsă pe
imaginea mamografică.

 Incidenţa latero-laterală (profil): în această incidenţă, vizualizarea

muşchiului pectoral este variabilă în funcţie de tipul de profil, intern sau
extern şi este identificat ca o bandă radio-opacă, pe cel puţin jumătate din
imagine. Se poate vizualiza pliul submamar, fără superpoziţie. De asemenea,
într-o poziţionare corect efectuată, mamelonul este proiectat în afara sânului.

 Incidenţa medio-laterală (ML) este efectuată din centrul toracelui spre

exterior. În cazul în care nu se face o incidenţă oblică, poziţia medio-laterală
poate fi preferată incidenţei latero-mediale, deoarece cadranele externe ale
sânului sunt cel mai frecvent interesate de procesele patologice.

 Incidenţe complementare
 Clişeul centrat foloseşte un compresor de dimensiuni reduse care
diminuează suprapunerea tisulară şi/sau lezională.
 Clişeul mărit este util pentru caracterizarea focarelor de
microcalcificări, folosind focarul mic al tubului.
 Clişee cu modificarea orientării fascicolului de raze X sau a
proiecţiei glandei.
 Tehnici particulare (perete, tangenţiale, proteze).

29
 Singura incidenţă pe care apare glanda mamară în cvasitotalitate este
incidenţa oblică (muşchiul pectoral bine tras). Pe celelalte incidenţe nu
este posibilă cuprinderea întregii glande.

 Mamografia stereotaxică permite, după o anestezie locală, inserarea unui

dispozitiv metalic cu un mic cârlig la capătul lui, într-un nodul de la nivelul
glandei mamare care nu poate fi palpat. Acel dispozitiv va ghida ulterior
chirurgul în timpul operaţiei de îndepărtare completă a tumorii şi a ţesutului
sănătos din jur. După operaţie se va face o noua expunere a sânului pentru a ne
asigura că toate ţesuturile suspecte au fost îndepărtate.

 Galactoforia este un examen radiologic ce permite vizualizarea canalelor

galactofore ale glandei mamare, fiind indicată în cazul unei secreţii mamelonare
unilaterale anormale şi la care rezultatul mamografiei este normal. Prin această
tehnică este evaluat un singur canal galactofor. Investigaţia este indicată tuturor
pacientelor la care se suspicionează o tumoră intraductală, localizată în
interiorul unui canal lactifer, benignă sau malignă. Examenul constă în
injectarea cu ajutorul unui mandren, în porul respectiv al unui produs de contrast
radio-opac înainte efectuării un clişeu mamografic. Acest examen nu este
dureros şi nu necesită spitalizare sau anestezie. Uzual, se efectuează 2 incidenţe
standard după injectarea substanţei de contrast.

 Pneumocistografia constă în efectuarea unei mamografii după evacuarea unei

leziuni chistice cu ajutorul unui ac fin de aspiraţie şi introducerea în chist a unei
cantităţi de aer care mulează peretele chistului, evidenţiând formaţiuni parietale
suspecte.

 Mamografia digitală cu tomosinteză foloseşte o tehnică imagistică inovatoare,

care realizează o imagine tridimensională a sânilor. Tomosinteza permite
radiologului sa identifice şi să poată caracteriza structuri mamare individuale,
evitând confuziile legate de ţesutul suprapus. Precizia acestui tip de mamografie
reduce riscul ca pacienta să facă biopsii sau intervenţii chirurgicale inutile şi
probabilitatea reluării investigaţiilor.

30
 Un alt avantaj al mamografiei tridimensionale îl presupune reducerea durerii
prin aplicarea unei presiuni mai blânde asupra sânilor faţă de o mamografie
obişnuită. Mamografia 3D cu tomosinteză este indicată tuturor tipurilor de sâni,
dar este foarte utilă în cazul sânilor foarte mari sau foarte denşi, unde ţesutul
gras ar îngreuna vizualizarea corectă printr-o mamografie 2D. Mamografia 3D
trasează cu acurateţe limitele tumorale şi localizează tumora cu mai multă
precizie într-o hartă tridimensională a sânului respectiv.
Mamografia cu tomosinteză se recomandă anual femeilor de peste 40 de ani sau
a celor cu risc crescut de cancer de sân.
Acest tip de mamografie foloseşte 2 fascicule de raze X, pentru fiecare sân,
emise pe direcţia verticală şi cea orizontală. Sânul este aşezat la fel ca şi în cazul
unei mamografii obişnuite, dar presiunea exercitată asupra acestuia este mult
mai mică, doar atât cât să ţină sânul într-o poziţie stabilă în timpul procedurii.
Tubul de raze X se mişcă pe un arc de cerc în jurul sânului, producând un număr
mare de imagini în doar câteva secunde. Informaţia este transmisă către un
computer, iar imaginile individuale sunt ulterior reconstruite într-o serie de
imagini consecutive, de înaltă rezoluţie, în planuri paralele, cu o limită de
separare de 1mm, (28).

3.1.2. Indicații și non-indicații

Indicațiile mamografiei se impart în indicații ale mamografiei de screening și

indicații ale mamografiei de diagnostic.
Indicațiile mamografiei de screening variază între sistemele de sănatate, dar este
general acceptat că femeile asimptomatice în jur de 40 de ani și mai ales cele la
menopauză au indicaţie sa efectueze periodic (anual în unele țari, la 2 ani în altele)
această investigație. Rezultatele au fost excelente, tumorile fiind diagnosticate mult mai
precoce în stadii în care tratamentul are viză curative și este eficient, scăzând mult
complicațiile și mortalitatea asociate acestei patologii.
Mamografia de diagnostic are urmatoarele indicații:
 Urmarire la scurt timp a unei leziuni probabil benigne (BIRADS 3)
 Nodul identificat la palpare de pacient sau medic
 Durere locală sau sensibilitate a sânului

31
  Abces suspectat
 Secreție spontană
 Modificări recente ale mamelonului, (28).
Non-indicaţiile sunt reprezentate de pacientele sub 30 de ani, pacientele cu sâni
denşi, care au urmat radioterapie în ultimele 3 luni sau care au fost supuse recent unei
intervenţii chirurgicale, (6).

3.1.3. Contraindicații

Mamografia nu are contraindicații absolute, însă există o serie de contraindicații

relative de care trebuie să ținem seama:
 Vârsta de sub 40 de ani datorită densității mare a sânilor care face ca
sensibilitatea să scadă foarte mult (screeningul tumorilor mamare pentru
această categorie de vârstă se face o dată la fiecare 2-3 ani)
 Implanturi mamare, situaţie în abilitatea unei mamografii de a detecta
anomaliile scade de la 92% la 33% datorită conţinutului protezei care
obturează vizualizarea optima a ţesutului glandular mamar, la fel ca şi ţesutul
cicatricial ce se formează în jurul implantului
 Sarcina, atât datorită riscului general de expunere la radiații în timpul
sarcinii, cât şi creşterii densităţii ţesutului mamar în această perioadă,
scăzând astfel sensibilitatea mamografiei
 Alăptarea
 Secreții abundente
 O masă mare palpabilă
 Inflamație, (28).

3.1.4. Limite de metodă

Deși reprezintă cea mai bună investigație de screening pe care o avem în momentul
de față, mamografia are limitele ei și poate da rezultate fals positive sau fals negative.
Rezultatele fals negative apar în principal la femeile cu sâni denși (nivelele C, D de
densitate), în general femei mai tinere sau care au urmat un tratament de substituție
hormonală, dar poate apărea și în mod normal.

32
 Rezultatele fals positive apar tot în cazul sânilor mai denși, dar și în cazul unor
biopsii cu ac gros efectuate anterior pe sânul respectiv. Rezultatele fals positive sunt
foarte comune, mai ales la prima mamografia pentru care nu există un etalon trecut de
comparație a structurii sânului, (28).

3.1.5. Scorul BI-RADS

Lexiconul BI-RADS (Brast Imaging Reporting and Data System) propus de

American College of Radiology este folosit în toată lumea deaorece ofera o comunicare
rapidă a concluziilor unui examen imagistic.
Primul parametru important care trebuie interpretat pe o mamografie şi care are
implicaţii în formularea rezultatului şi în decizia de completare a mamografiei cu alte
investigaţii imagistice auxiliare este reprezentat de densitatea ţesutului mamar. În a 5-
a ediţie a sistemului BI-RADS, American College of Radiology descrie 4 grade de
densitate:
A: aproape în întregime grăsime
B: zone dispersate de densitate fibroglandulară
C: sânii sunt heterogen denşi, ceea ce poate ascunde unele leziuni
D: sânii sunt extrem de denşi, scăzând semnificativ sensibilitatea mamografiei

Masele sunt caracterizate de formă, margini şi densitate.

Forma maselor este divizată în 3 categorii în sistemul BI-RADS, de la cea mai puţin
suspectă la forma care ridică cele mai multe intrebări cu privire la natura leziunii: ovală,
rotunda şi neregulată.
Aspectul marginilor este clasificat în 5 tipuri, de la cel mai normal la cel cu cea mai
mare probabilitate de a descrie o leziune malignă: circumscris, obscur, microlobulat,
nedistinct şi spiculat.
Terminologia densităţii cuprinde 4 trăsături descrise: hiperdens, izodens, hipodens
şi grăsos.
Calcificările sunt împărţite în 2 categorii: tipic benigne şi suspecte morfologic. Sunt
clasificate ca “tipic benigne” cum sunt depozitele de calciu în „coaja de ou”, marginale
sau rotunde.

33
 Calcificările amorfe, aspru heterogene, fine pleomorfice, fine liniare sau liniare
ramificate sunt catalogate ca “suspecte morfologic”.

Graficicul Nr.1 – Riscul de malignitate asociat cu aspectul calcificărilor

Distribuţia calcificărilor este clasificată dupa urmatoarele descrieri: difuză,

segmentală, regională, grupată sau lineară. Distribuţia grupată presupune minim 5
calcificări la în maxim 1cm una de alta sau un număr mai mare într-o distanţă de 2cm
între fiecare.
 Asimetria de densitate poate fi caracterizată ca fiind focală, globală sau în
dezvoltare. O asimetrie în dezvoltare reprezintă o asimetrie focală nou aparută
sau care a devenit mai evidentă cu timpul, la ultimele evaluări mamografice,
prezentând un risc semnificativ de a caracteriza o leziune malignă.
 Descoperirile speciale includ ganglionul intramamar, leziunea tegumentară sau
un duct solitar dilatat.
 Trăsăturile asociate sunt reprezentate de retracţia tegumentului, retracţia
mamelonară, îngroşarea tegumentară, îngroşarea trabeculară, adenopatia
axilară, distorsiunea arhitecturală şi calcificările.
Acest sistem clasifică anomaliile descoperite la mamografie, ecografie sau IRM în
șapte categorii care sunt menționate în rezultatul examenului:

 0: examinare incompletă

34
 Evaluarea este insuficientă pentru un diagnostic final, fiind necesare examene
complementare (clişee mamografice, ecografie) sau compararea cu examene
anterioare.

 1: fără anomalii decelabile

Examinarea este normală, sânii sunt simetrici şi nu se evidenţiază mase,
distorsiuni arhitecturale sau microcalcificări.

 2: leziune tipic benignă

Pacienta nu necesită explorări suplimentare, fiind recomandat un control
mamografic periodic uzual, la un an sau doi ani în funcţie de reglementările
naţionale. Leziunile clasificate ca BIRADS-2 sunt reprezentate de următoarele:
 Opacitate rotundă, contur net regulat, cu macrocalcificări (sugestiva pentru
fibroadenom)
 Opacitate rotundă regulată (controlul ecografic identificand un chist)
 Ganglion intramamar
 Opacitate cu densităţi mixte (hamartom) sau transparenţă circumscrisă
(lipom)
 Cicatrice sau calcificări de sutură
 Macrocalcificări fără opacităţi asociate
 Microcalcificări inelare, semilunare, sedimentate sau rombice
 Calcificări dermice sau vasculare

 3: leziuni foarte probabil benigne (risc de malignitate sub 2%)

Este recomandabilă urmărirea imagistică pe termen scurt pentru afirmarea
stabilităţii prin efectuarea unei mamografii la 6 luni şi a unei ecografii la 4 luni.
O stabilitate a leziunii timp de 2 ani face ca leziunea sa fie re-clasificată
BIRADS 2.
Există 3 tipuri de leziuni care sunt de obicei clasificate ca “probabil beigne”:
 Focar izolat de microcalcificari punctiforme sau pulverulente
 Focar rotund sau oval de calcificari amorfe sugestiv pentru debutul
calcificarii unui fibroadenom

35
  Opacitate bine delimitata rotunda/ovalara fara microlobulatii, fara
calcificari (care la controlul ecografic este non-chistic)
 Asimetrie focala de densitate cu limite concave
Catalogarea unor descoperiri în această categorie este în general evitată
deoarece duce la controale stresante şi inutile pentru pacientă în cazul unei
leziuni benigne sau, pe de altă parte, poate subestima caracterul malign al
unei tumori, aceasta ajungând într-un stadiu mai avansat până la următoarea
evaluare mamografică.
De asemenea, pentru tumorile palpabile se evită atribuirea unui scor BI-
RADS 3.
Un alt caz în care se preferă biopsierea în locul urmăririi sugerată de o
clasificare BI-RADS 3 e reprezentat de leziunile ale căror dimensiuni au
evoluat de la ultima mamografie

 4: leziune cu caractere incerte, cu un risc de malignitate între 2 şi 95%,

necesitând biopsie (citologică sau histologică).
Împărţirea BIRADS 4 prezintă 3 subcategorii care definesc mai precis riscul ca
leziunea sa fie malignă:
 4A: peste 2%, dar sub 10% șansă de malignitate
 4B: între 10% și 50% șansă de malignitate
 4C: între 50% și 95% șansă de malignitate
Aceste clasificări exista strict pentru a calcula sensibilitatea și specificitatea
investigațiilor imagistice, toate 3 având în practică indicație de biopsie.
Modificările clasificate într-unul din subgrupurile BIRADS 4 se prezintă în felul
următor:
 Microcalcificări pulverulente numeroase
 Microcalcificări neregulate, polimorfe, puţin numeroase
 Imagine spiculată fără centru dens
 Opacitate solidă (la controlul ecografic) cu contururi şterse, neregulate sau
evolutivă
 Distorsiune arhitecturală fără cicatrice cunoscută
 Asimetrie de densitate cu contururi convexe sau evolutivă

36
  5: leziuni cu caractere înalt sugestive pentru malignitate, cu o probabilitate de
peste 95%, necesitând diagnostic şi tratament şi putând fi abordată direct
chirurgical
Sunt incluse în categoria BIRADS 5 modificările mamografice descrise astfel:
 Microcalcificări vermiculare neregulate grupate
 Microcalcificări cu distribuţie ductală indiferent de morfologia lor
 Opacitate sau distorsiune arhitecturală cu microcalcificări neregulate
 Opacitate spiculată cu centru dens
 Opacitate cu contururi neregulate, imprecis delimitată
 Microcalcificări evolutive

 6: leziuni certificate malign prin puncție, neoperate, (44).

3.1.6. Aspectul mamografic al neoplaziilor

Opacitățile sunt structuri vizibile din două incidențe traducand o masă tumorală.
Elementul cu cea mai mare valoare diagnostic este conturul care ridică suspiciuni atunci
când este șters (BIRADS 4) sau spiculat (semn tipic de malignitate, BIRADS 5). O
opacitate poate asocia îngroșare tegumentară datorită edemului sau al infiltrării
tumorale, ambele semne de malignitate.
Calcificările sunt prezente în leziuni inflamatorii, post-traumatice sau tumorale. La
mamografie se pot observa atât macrocalcificări (peste 1mm) care pledează pentru
benignitate, cât și microcalcificări (sub 1mm) care se pot prezenta izolat sau în focar de
5 microcalcificări dispuse pe un cm2.
Microcalcificările pot fi greu de caracterizat pe mamografia standard, fiind necesar
să se efectueze un clișeu mărit pentru o vizualizare și clasificare optimă a leziunii.
Microcalcificările izolate sunt de regulă benigne și sunt monitorizate.
Focarele de microcalcificări trebuie analizate sub aspectul morfologiei individuale
a microcalcificărilor și a formei focarului.
Conturul neregulat al microcalcificărilor este specific tumorilor maligne, iar
configurația sugerează unde se gaseste leziunea: distribuția rotunda localizează tumora
la nivelul acinilor mamari în timp ce un aranjament linear simplu presupune o probabilă

37
localizare intraductală, iar linear dublu o leziune vasculară. Conturul neregulat și
aspectul arborescent al calcificărilor intraductale sunt caracteristice calcificărilor din
comedonecroză și sunt sugestive pentru malignitate.
Formele neregulate pot fi localizate atât în interiorul sistemului ductal, cât și în
țesutul conjunctiv. Forma focarului se corelează și ea cu tipul leziunii, singura sugestivă
pentru benignitate fiind forma rotundă a focarului.
Microcalcificările maligne pot avea urmatoarele dispuneri: punctiforme regulate
sau neregulate, poliedrice, pulverulente sau vermiculare, acestea din urma fiind cele
mai specifice unei malignități.
Distorsiunea arhitecturală reprezintă concentrarea traveelor opace spre altă zonă
decât cea mamelonară. Aceasta apare de obicei la nivelul cicatricilor postoperatorii,
fiind inclusă în categoria BIRADS 2. Dacă nu există un istoric de intervenții
chirurgicale și nicio opacitate asociată, este inclusă la categoria BIRADS 4, necesitând
examen histopatologic prin puncție cu ac gros sau excizie.
 Carcinomul ductal in situ se prezintă sub forma focarelor de microcalcificări
cu aspect de comedonecroză. Nu are aspect ecografic.
 Carcinomul lobular in situ nu are niciun semn imagistic caracteristic
 Carcinomul ductal invaziv apare pe mamografie ca o opacitate cu contururi
spiculate, uneori asociind și microcalcificări.
 Carcinomul lobular invaziv este relativ multicentric și bilateral, putându-se
prezenta ca o opacitate neregulată sau asimetrie focală de densitate (29),
(30).

3.2. Considerații generale despre strategia de monitorizare terapeutică

Monitorizarea ulterioară a pacienţilor cu cancer de sân trebuie să includă

mamografie bilaterală la 6 luni după finalizarea radioterapiei post-sectorectomie şi apoi
examen mamografic anual. După mastectomie, mamografia sânului contralateral
trebuie realizată anual. Examinarea clinică trebuie efectuată la fiecare 3-6 luni timp de
3 ani, după care anual.
Ecografia mamară poate fi adăugată în monitorizarea imagistică post-terapeutică
pentru a caracteriza o anomalie gasită la mamografie sau pentru a determina dacă o

38
leziune este un chist cu conţinut fluid sau o tumoră solidă. Ultrasonografia este de
asemenea foarte utilă pentru pacientele mai tinere care au sâni mai denşi, ceea ce face
mamografia mai puţin eficientă.
Alte analize pentru decelarea metastazelor nu sunt cost-eficiente şi trebuie efectuate
doar în cazul apariţiei simptomelor sau manifestărilor clinice.
Examene imagistice mai amănunțite se fac în cazul în care pacientul prezintă
simptome care pot fi cauzate de o recurență a cancerului: un nodul la nivelul sânului
sau axilar, dureri osoase, dureri de cap, tuse, dispnee, oboseală, pierdere în greutate,
lipsa apetitului, greață, vomă sau modificări la nivelul pielii (erupții, edem) (31), (32).

3.3.Aspecte mamografice post-operatorii

Intervențiile chirurgicale conservatoare au devenit mult mai utilizate în ultimii ani

pentru beneficiile estetice și psihologice aduse, dar aspectul mamografic dupa astfel de
intervenții poate fi dificil de interpretat. Există o serie de modificări benigne datorate
intervenției chirurgicale care trebuie diferentiate de o recurența a tumorii primare de
către medicul radiolog pentru a nu supune aceste paciente unui stres nenecesar.
În ultimii ani, mamografia digitala cu tomosinteză a îmbunătățit acuratețea
controalelor post-terapeutice.
Modificările tipice apărute după chirurgia conservatoare a sânului sunt reprezentate
de îngroșarea pielii, edem parenchimatos, colecții lichidiene, cicatrici, necroză și
calcificări distrofice.
Deoarece atât cicatricile, cât și tumorile maligne sunt densități spiculate și slab
conturate este nevoie sa cunoaștem istoricul pacientei și să comparăm rezultatele cu
cele ale controalelor anterioare.

I. Îngroșarea pielii și edem parenchimatos

Grosimea normală a pielii vazută la mamografie este de pana la 2mm. Îngroșarea
pielii peste 2mm este cea mai comună modificare după chirurgia conservatoare. La
mamografie apare ca o îngroșare a pielii la suprafață și trabeculară, a ligamentelor
Cooper și a stromei fibroase sau chiar o creștere in general a densității țesutului mamar
datorită edemului parenchimatos. Acest edem parenchimatos se observă ca scade
treptat la fiecare control revenind la normal dupa 2-3 ani. Câteodată îngroșarea pielii și

39
edemul parenchimatos sunt consecința limfedemului secundar limfadenectomiei sau a
unei mastite.

II. Mase și colecții lichidiene

În cavitatea post-operatorie se acumulează lichid care poate conține sau nu sânge
care se vede pe mamografie ca o masă ovală sau rotundă, circumscrisă sau cu
neregularități și ușoare spiculații. La ecografie se observa un semnal mixt, anecogen cu
zone ecogene reprezentate de hemoragie. Aceste acumulări lichidiene se observă la
jumatate din paciente în prima lună dupa intervenția chirurgicală și pot persista 4-6 luni,
cateodată chiar ani. Pe mai multe mamografii efectuate periodic se observă micșorarea
leziunii care devine neregulată și mai densă pe masură ce seromul se retrage și e înlocuit
de țesut fibros. Daca se observă totuși o creștere în dimensiuni a masei observate, se
recomandă investigații suplimentare pentru a exclude o recidivă a tumorii primare.

III. Cicatricea post-operatorie

O cicatrice la nivelul locului exciziei chirurgicale se prezintă ca o arie de distorsiune
arhitecturală care se vede diferit din planuri diferite și conține zone radiotransparente
date de acumularea de grăsime spre deosebire de recurențele maligne care se vad la fel
din toate planurile și sunt mai dense în centru. Aceste zone sunt vazute mai bine la o
comprimare mai puternică a zonei la mamografie sau pe clișee mărite.
La fel ca și în cazul seromului, cicatricea se micșorează cu timpul și devine mai
puțin densă. Ea poate ramene totuși constantă, însă o creștere în dimensiuni ridică
suspiciunea de recidivă, necesitând investigații mai amănunțite.

IV. Calcificări distrofice

Calcificările benigne apar pe mamografie la aproximativ o treime din cancerele de
sân tratate la 2-3 de ani de la terminarea terapiei datorită traumei chirurgicale și
tratamentului cu radiații ionizante.
Morfologic, aceste calcificări sunt mari, având în general peste 5mm, cu margini
neregulate și fară să asocieze vreo masă și apar întotdeauna în locul efectuării operației.

40
 V. Necroză grăsoasă
Necroza apare ca urmare a lezării intimei arterelor de către trauma chirurgicală si
radioterapie, este radiotransparentă, are formă ovală sau rotundă și calcificări periferice
dispuse curbiliniu.
Este o complicație comună a lambourilor musculo-cutanate la 6-12 luni de la
operație și se manifestă ca o masă palpabilă dură.
Când aspectul mamografic este atipic se recomandă ecografie urmată de biopsie
pentru a certifica natura leziunii.

VI. Descoperiri îngrijorătoare

La examenul clinic sau la mamografia de control pot fi descoperite recurențe ale
tumorii primare. Rata recurențelor este în jur de 1-2% pe an și apar ca o nouă masă,
microcalcificări, îngroșare a pielii și edem parenchimatos progresiv sau implicare la
nivelul ganglionilor limfatici axilari.
Stabilitatea este definită ca lipsa modificărilor între 2 mamografii consecutive și se
observa la 2-3 de ani de la operație și de la terminarea radioterapiei. Orice modificare
atipică după instalarea stabilității ridică suspiciunea de recurență și trebuie investigată
amănunțit.
 Recidivele pot fi pecepute ca o asimetrie evolutivă la nivelul sânilor, ca o masă
care a crescut în dimensiuni sau ca o nouă masă apărută de la ultimul control.
Orice astfel de masă trebuie investigată ecografic pentru a se determina
caracterul solid sau chistic, iar dacă leziunea este solidă trebuie efectuată o
biopsie cu ac gros care să ii certifice natura.
Majoritatea recidivelor se găsesc în regiunea locului tumorii primare, în general
în primii 6-7 ani de la terminarea tratamentului.
După o intervenție oncoplastică, recidivele apar în general la linia de contact
între lambou și țesutul nativ.
 Microcalcificările lineare fine sau ramificate care nu par tipice necrozei
grăsoase trebuie considerate suspecte.
Ele prezintă o morfologie asemănătoare microcalcificărilor tumorii primare.
Spre deosebire de necroza grăsoasă care prezintă zone radiotransparente,
calcificările asociate cu recidive prezintă o masă densă asociată.

41
  Evoluția edemului parenchimatos sau îngroșarea pielii după prima mamografie
facută după terminarea radioterapiei de consolidare a operației este anormală și
trebuie investigată.
Complicaţii rare ale radioterapiei sunt reprezentate de sarcoame descrise ca o
îngroșare a pielii sau a ligamentelor și stromei fibroase a sânului şi de
angiosarcoame care dau o culoare albastru spre mov a pielii.
De asemenea, după chirurgie conservatoare sau mastectomie subcutanată cu
reconstrucție putem întâlni boala Paget a sânului care se prezintă ca o leziune
eczematoasă la nivelul mamelonului. La mamografie se pot observa
microcalcificări în regiunea areolei și este de necesară biopsie.
 Recidiva la nivelul ganglionilor axilari este relativ rară odata cu practicarea
limfadenectomiei adecvate. La mamografie se identifică ganglioni axilari
măriți. Jumatate din pacienții cu recidive la nivel axilar prezintă si metastaze.

3.4. Aspecte mamografice post-terapie adjuvantă/neo-adjuvantă

 Dupa chimioterapie
Chimioterapia neo-adjuvantă a devenit standardul de tratament în cancerul de sân
local avansat și reprezintă o opțiune de tratament și pentru pacientele cu tumori în stadii
incipiente. Terapia neoadjuvantă este administrată dupa intervenția chirurgicală cu
scopul de a reduce riscul recidivelor.
Scăderea dimensiunilor și densității masei pe mamografie reprzintă cel mai sigur
semn de răspuns la tratament și cel mai de încredere parametru care trebuie urmărit și
comparat între mamografia diagnostică și cele secvențiale efectuate după tratament.
Calcificările se pot comporta arbitrar și crea confuzii, putând crește, scadea sau pot
chiar rămâne constante, aceste rezultate necorelându-se cu raspunsul real al tumorii la
tratament, putând fi asociate chiar și cu leziuni benigne. S-a observant că pacientele cu
tumori sensibile la estrogen au o proporție mai mare de calcificări reziduale de origine
malignă față de cele fără receptori de estrogen, sugerând ca aspectele mamografice
depind de caracteristicile biologice ale tumorii.

42
  După radioterapie
Radioterapia sânului reprezintă un tratament adjuvant, de consolidare aplicat la
câteva săptamani după operație pentru a preveni recidivele, însă efectul radiațiilor
ionizante produce leziuni noi, de cele mai multe ori benigne, dar care pot fi confundate
cu malignități recurente. De asemenea, radioterapia încetinește vindecarea traumei
chirurgicale și poate crea imagini suspecte la mamografiile de control. Leziunile
observate cel mai adesea după radioterapie sunt urmatoarele:
 Hematoame, seroame, abcese, zone de necroză grăsoasă și fibroză care se
manifestă ca și mase palpabile și evidențiabile la mamografie. Diferențierea
lor față de o recidivă se face prin ecografie și eventual puncție ghidată dacă
suspiciunea persistă.
Este suspectat un abces în cazul prezentării unor simptome inflamatorii
locale (durere la palpare, eritem) sau sistemice (febră, frisoane).
Aceste mase se micșorează și devin cicatrici după aproximativ 1 an de la
terminarea tratamentului.
 Creșterea densității sânului tratat, prin edem interstitial și îngroșare
trabeculară
 Îngroșarea și retracția pielii
 Distorsiune arhitecturală sub forma cicatricilor parenchimatoase, a necrozei
grăsoase sau a unor formațiuni chistice; acestea se diferențiază de recidivele
tumorii primare prin lipsa unei mase centrale associate, prin aspectul diferit
în funcție de perspectiva din care privim leziunea și prin spiculi groși și
curbilinii.
 Calcificări benigne sub diferite forme (arciforme, coraliforme, “în coajă de
ou”, chistice, rotunde și mici cutanate, material de sutură calcificat) având
diverse cauze fiziopatologice, apar în urma tratamentului chirurgical și cu
radiații. Prezența de calcificări pleomorfe sau granulare este sugestivă
pentru o malignitate recurentă sau reziduală.
În afara cazului în care noile calcificări apărute nu au aspect echivoc benign,
este recomandată biopsierea leziunii.
 Atrofie glandulară (33, 34).

43
 3.5. Alte metode radioimagistice de monitorizare post-terapeutică

3.5.1. Ecografia

Ecografia mamară nu este, în prezent, considerată esenţială şi nu face parte din

protocolul standard de urmărire a progresului unei paciente tratată conservator pentru
o tumoră malignă mamară, însă folosirea acesteia poate clarifica şi mai mult
informaţiile obţinute în urma mamografiilor şi ameliora unele dintre limitările
examenului mamografic.
La examinarea ultrasonografică trebuie să ţinem cont de principiile acesteia şi sa
folosim lexiconul international în expunerea descoperirilor făcute:
 Masele sunt descrise după forma ovală, rotundă sau neregulată, orientarea
paralelă sau nu şi marginile circumscrise sau nedistincte, angulare,
microlobulate, spiculate.
Structura ecogenă poate fi clasificată după urmatorii termini: anecogen,
hiperecogen, hipoecogen, izoecogen, complex solid-chistic şi heterogen.
Trăsăturile acustice posterioare variază de la lipsa acestora, la amplificare,
atenuare şi un aspect mixt, intermediar între acestea.
 Calcificările pot fi catalogate ca aparţinând unei mase sau nu sau fine
intraductale.
 În categoria trăsăturilor asociate se descriu efectele leziunii asupra ţesuturilor
din jur.
Distorsiunea arhitecturală, modificările ductale, îngroşarea sau retracţia
tegumentară, edemul sunt câteva dintre descoperirile asociate tumorii care se
identifică la examinarea ultrasonografică.
Descrierea vascularizării ca fiind absentă, internă sau periferică şi clasificarea
elasticităţii în moale, intermediară şi dură din perspectiva tensiunii măsurată în
kilopascali sau prin viteza de propagare a ultrasunetelor prin masă în metri pe
secundă, completează caracterizarea oricăror leziuni decelate la ultrasonografie.
 Cazurile speciale cuprind descoperiri precum chisturi simple, conglomerări de
microchisturi, chisturi complicate, mase intra- sau supra-tegumentare, ganglioni
limfatici intramamari şi axilari, corpuri straine care includ implanturile mamare,

44
 anomalii vasculare (malformaţii arteriovenoase sau boala Mondor), colecţii
lichidiene post-chirurgicale sau necroză grăsoasă.
Pentru a diferenţia între leziunile care ridică suspiciuni de recidivă şi cele care n-ar
trebui sa îngrijoreze în legătură cu prognosticul şi cu eficienţa tratamentului, avem o
serie de trăsături care departajează între aspectul malign sau benign al acestora:
 Caractere de benignitate ale leziunilor la ecografie sunt: contururi nete și
regulate, axul lung orientat paralel cu tegumentul, amplificare acustică
posterioară, ecostructură hipercogenă omogenă. Acest ultim semn prezintă o
valoare predictivă negativa pentru un cancer de 100%, fiind caracteristic
lipoamelor.
 Caracterele ecografice care pledează pentru malignitatea unui nodul sunt:
contururi neregulate sau spiculate, axul lung perpendicular pe tegument,
atenuarea acustică posterioară și prezența adenopatiilor asociate unui nodul
mamar. Adenopatiile sunt definite ca noduli hipoecogeni ce au tendința de a-și
pierde forma obișnuită ovoidă și de a devein rotunzi, cu ștergerea hilului
hiperecogen, indiferent de dimensiune.
Atunci când acestea se efectuează, cele mai comune descoperiri la ecografiile de
control după tratamentul conservator al tumorilor mamare maligne sunt urmatoarele:
 Colecțiile fluide (seroame, hematoame, abcese) au caracteristici
ultrasonografice specific. Seroamele apar ca mase anecogene cu accentuare
acustică posterioară, în timp ce hematoamele sunt hipoecogene cu posibile
elemente izoecogene. Cheagurile din interiorul hematomului pot fi mobile
sau aderente la perete. Abcesele se prezintă cu o ecogenitate crescută, pereți
îngroșați și vascularizație periferică accentuata. Ele pot fi uniloculare sau
multiloculare. Pe masură ce țesutul de granulație ce înconjoară cavitatea
devine mai gros, colecția lichidiană devine mai subțire până când dispare
complet și rămâne doar o cicatrice hipoecogenă.
 O cavitate care a fost închisă apare ca o linie hipoecogenă perpediculară pe
planul de incizie, în timp ce o cavitate lasată deschisă apare ca o masă
tridimensională. În planurile paralele cu axul lung al cicatricei apar mai
multe imagini suspecte datorită hipoecogenității și plajei de atenuare
posterioară. Alungirea și modificarea aspectului leziunii ne ghidează către
diagnosticul corect. Avantajele ultrasonografiei sunt faptul ca este

45
 multiplanară și elimină astfel imaginile false cauzate de superpoziția altor
țesuturi. Este de asemenea posibil să evaluam compresibilitatea leziunilor,
facând posibil diagnosticul diferențial între recidive și modificări post-
terapeutice.
Cicatricile apar hipoecogene cu margini neregulate și cu plajă posterioară
de atenuare. Ele arată diferit cand sunt vazute din planuri diferite, ceea ce
este un indicator pentru natura benignă a leziunii. Compresibilita de peste
10-15% sugereaza modificări post-tratament precum hematoame, seroame
sau chisturi lipidice. La compresie, hipoecogenitatea și atenuarea
posterioară ar trebui să scadă. Totusi, fibroza și necroza grăsoasă nu sunt
compresibile, iar acest semn singur ne poate induce în eroare.
Ultrasonografia Doppler poate mări acuratețea diagnosticului prin
observarea fluxului vascular. Leziunile post-terapeutice sunt avasculare
după 6 luni în timp ce tumorile au o vacularizație impresionantă, însă pot
apărea confuzii cu țesutul de granulație care este de asemena bogat irigat în
primele 6 luni post-operatorii.
 Necroza grăsoasă apare la început ca un chist complet anecogen cu sau fără
accentuare posterioară datorită abundenței de apă din interior. Pe măsură ce
apa se resoarbe, se pot observa imagini mixte, grăsoase și lichidiene care se
schimbă între ele atunci cand pacientul este examinat în poziții diferite. Pot
parea mult mai suspicioase ca leziuni hipoecogene cu plajă de atenuare
posterioară sau mase complexe chistice cu grade variate de componente
anecogene și hiperecogene. Aspectul ultrasonografic evoluează în timp,
devenind mai solide sau mai chistice. Cel mai adesea scad treptat în
dimensiuni, dar pot fi și stabile în timp. Chistele lipidice tind să se calcifice,
prezentând o calcificare în formă de “coajă de ou” la mamografie și având
pereti hiperecogeni și plajă de atenuare posterioară.
 Modificările difuze datorate radioterapiei sunt reprezentate în principal de
edem caracterizat prin hiperecogenitatea grăsimii subcutanate și
hipoecogenitatea ligamentelor lui Cooper, iar pielea devine mai groasa și
mai putin ecogenă.
Aceste semne ecografice se remit dupa 12-18 luni la majoritatea pacienților,
dar pot persista la pacienții cu blocaj axilar datorat limfadenectomiei.

46
  O alta utilizare a ecografiei o reprezintă administrarea unei doze mai mari
de radiații țintit pe cavitatea post-excizională, locul cel mai probabil de
recurență a cancerului. Aceeasi utilizare o are și pentru ghidarea cateterului
de brahiterapie (31), (32).

3.5.2. Imagistica prin Rezonanta Magnetica

Deşi nu este o metodă de primă intenţie în investigarea glandei mamare,

rezonanţa magnetică şi-a dovedit utilitatea în depistarea precoce a cancerului de sân la
femeile cu risc crescut, demonstrat rate eficiente de detecţie a recurenţelor, incluzând
cazuri în care mamografia şi ecografia nu evidenţiau nimic notabil.
Contraindicaţiile acestei investigaţii sunt reprezentate de prezenţa unui stimulator
cardiac, a diferitelor proteze sau stenturi existente în organism.
Lexiconul BIRADS clasifică leziunile descoperite la sânul supus unui tratament
conservator pentru cancer mamar după posibilitatea ca acestea să fie recurenţe maligne
sau degenerari benigne ale ţesutului datorate terapiei.
Leziunile suspecte sunt reprezentate de masele care captează contrast, de captările
de contrast care nu formează o masă (non-mass-like enhancement) şi de focare.
O masă trebuie caracterizată prin formă, aspectul marginilor , modelul de captare al
contrastului (omogen, heterogen, periferic, central, cu septuri interne captante sau
necaptante).
Captările de contrast care nu formează o masă (non-mass-like enhancement) sunt
descrise prin distribuţia lor (focală, liniară, ductală, segmentară, regională sau
multiplă), aspectul captării (omogen, heterogen, punctat, îngrămădit sau reticular) şi
simetrie.
Focar este considerat în general o regiune de captare mai mică de 5mm care nu
poate fi caracterizată altfel.
Cinetica pe care o urmează captarea contrastului este esenţială în modificarile post-
tratament conservator ale sânului. Analiza cineticii cuprinde aspectul vârfului iniţial
(încet, mediu sau rapid) şi al fazei tardive (persistentă, platou sau ‘’wash-out’’).
Alte modificări însoţitoare sunt reprezentate de: edem, adenopatii, chituri, îngroşare
tegumentare şi distorsiunea peretelui toracic.

47
  BIRADS-1: Nu este reportat în investigaţiile post-tratament conservator pentru
cancer mamar datorită modificărilor care apar la locul sectorectomiei.
 BIRADS-2: Distorsiunea arhitecturală, edemul în curs de resorbţie, vidurile de
semnal şi seroamele de până în 5mm cu sau fără captare de contrast periferică
se regăsesc de obicei după tratamentul conservator şi sunt considerate benigne.
 BIRADS-3: Captarea de contrast fără aspect de masă sub forma unei minime
arii focale sau cu aspect liniar persistent lângă locul sectorectomiei este
încadrată în grupul BIRADS-3 şi se recomandă reevaluarea la 6 luni.
Necroza grăsoasă izointensă cu captare de contrast adiacentă este de asemenea
regsită în această categorie.
 BIRADS-4: Captarea cu aspect de masă, nodularitatea mai mare de 5mm,
seromul, captarea cu dispoziţie segmentară sau ductală grupată, cinetica de
captare rapidă cu wash-out care nu sugerează necroză grăsoasă şi leziunile
clasificate initial ca BIRADS-3 care cresc considerabil între 2 examinări
consecutive necesită puncţie biopsie şi examen histopatologic întrucât se
încadrează în categoria BIRADS-4.
 BIRADS-5: Leziuni similare cu cele din sânul netratat, cuprinzând mase
neregulate cu margini spiculate şi captare rapidă cu cinetica de ‘’washout’’
tardiv (45).

3.5.3. Tomografia computerizata (CT)

De cele mai multe ori descoperirile patologice la nivelul sânului pe CT se fac cu

ocazia efectuării acestuia pentru altă cauză, leziunile mamare fiind găsite incidental.
Deşi nu reprezintă un examen senologic specific, o formaţiune la nivelul sânului
este considerată suspectă dacă prezintă un contur spiculat, o formă neregulată şi
încărcare periferică inelară. Încărcarea difuză parcelară este de asemenea foarte
sugestivă pentru o leziune malignă.
Avantajele tomografiei computerizate sunt reprezentate de evidenţierea mai clară a
marginilor de invazie ale tumorii fără suprapunerea cu alte ţesuturi, capacitatea de a
identifica o tumora contralaterală, achiziţia de imagini mai rapidă şi o colimare mai
redusa.
Leziunile mamare post-operatorii care pot fi identificate pe CT sunt:

48
  Hematoame şi seroame descrise ca şi colecţii fluide bine definite cu un grad
ridicat de atenuare, asociate cu calcificări, clipuri metalice, colecţii hidro-aerice
şi prezentând intensificare periferică după administrarea de contrast.
 Cicatricea radială este o masă fibroasă care poate ridica suspiciunea de
malignitate la mamografie, fiind necesare investigaţii auxiliare. La CT se poate
prezenta ca o masă densă, spiculată, iar modul de captare al substanţei de
contrast (omogen, heterogen, periferic, central sau septat) şi leziunile asociate
(edemul, îngroşarea pielii, retracţia tegumentară şi mamelonară,
limfadenopatiile, invazia pielii sau a peretului toracic, prezenţa unui hematom
sau distorsiunea arhitecturală) ajută la a diferenţia între o recurenţă a tumorii şi
o cicatrice secundară tratamentului aplicat.
 Tomografia computerizată este foarte sensibilă la a detecta calcificări centrale,
“în coajă de ou”, periferice, aspre sau “pop-corn”, liniare sau rotunde, (35).

3.5.4. Scintigrafie

Scintigrafia mamară cu 99m

Tc-MIBI se folosește atunci cand mamografia este
incertă, pentru a identifica tumori maligne multifocale, multicentrice sau bilaterale și
pentru a evalua râspunsul la tratament. 99m
Tc-MIBI se acumulează în celulele
canceroase datorită irigației bogate a acestora și datorită numarului mare de mitocondrii
pe care acestea le posedă, dând o imagine strălucitoare ţesuturilor maligne.
Scintimamografia este contraindicată în sarcină și în alăptare.
O alta utilizare a scintigrafiei la pacientele cu cancer de sân este pentru a urmări o
evoluție metastatică la acest nivel (30), (36).

3.5.5. FDG – PET

18
F-FDG PET este o metodă imagistică funcțională prin care se observă modificările
metabolismului tumoral înainte să apară modificări morfologice, evalând astfel mult
mai devreme răspunsul la terapia neo-adjuvantă. Pozitronii emişi de 18
F-FDG
interacţionează cu electronii din ţesuturi, ducând la emisia unei perechi de fotoni în
direcţii opuse. O altă indicaţie e reprezentată de tumorile extrem de agresive, având
specificitate mai mare decat MRI-ul (37).

49
Partea specială

1. Scop si obiective

Această lucrare urmăreşte să descrie, să interpreteze şi să clasifice rezultatele

mamografiilor de control ale pacientelor cu cancer de sân tratate conservator. Astfel am
analizat evoluţia mamografică pe parcursul tratamentului şi post-terapeutic al acestor
cazuri, coreland informaţiile şi cu cele oferite de investigaţii auxiliare precum ecografia
mamară sau RMN de sân.

2. Material şi metdodă

Am desfăşurat un studiu retrospectiv care cuprinde paciente internate, tratate şi

urmărite în perioada 2014-2021 selectate din arhiva Spitalulului Clinic Colţea.
Cercetarea noastră constă în evaluarea progresiei mamografice sub efectul
tratamentului şi după completarea acestuia a tumorilor maligne de sân pentru
îndeplinirea căreia au fost analizate rezultatele examinărilor de control la care au fost
supuse pacientele.

2.1. Lotul de studiu

2.1.1. Criterii de includere a pacientelor

În studiu au fost incluse 204 paciente cu vârsta între 45 şi 87 de ani, având

diagnosticul histopatologic de diverse forme cancer mamar pus dupa efectuarea
biopsiei şi a analizelor imunohistochimice.
Lotul este compus atât din paciente care au fost diagnosticate, tratate şi urmarite în
Spitalul Clinic Colţea, cât şi din cazuri care au trecut doar prin unele din aceste etape
în cadrul spitalului.
Criteriile de includere sunt următoarele:

50
  Diagnostic histopatologic de tumora malignă a sânului
 Efectuarea unui tratament conservator cel puţin initial, până la prima
mamografie de control
 Cel puţin o mamografie bilaterală post-terapeutică

2.1.2. Criteriile de excludere au fost reprezentate de:

 Tumori mamare dovedite a fi benigne

 Tratament chirurgical radical înainte de efectuarea vreunei mamografii de
control
 Lipsa mamografiilor de control, preferarea altor examinări imagistice precum
ecografia mamară sau IRM-ul de sân.
În urma aplicării acestor criterii, din cele 204 cazuri a fost selectat lotul de studiu
alcătuit din 102 de paciente.

2.2. Caracterele lotului studiat

2.2.1. Distribuţia pe grupe de vârstă

Incidenţa cancerului de sân este puternic legată, printre altele, de vârstă, doar 4%
din cazuri fiind întâlnite la femei sub 40 de ani. Frecvenţa diagnosticelor de tumori
maligne ale sânului creşte cu înaintarea în vârstă, atingând un vârf la finalul decadei 6
de viaţă pentru ca mai apoi sa scadă spre 80 de ani, lucru observat şi în cadrul lotului
nostru de paciente, însă pe de altă parte pacientele mai tinere tind sa sufere de forme
mai agresive datorita profilului lor hormonal.
Astfel, după cum reiese din graficul numărul 2, cea mai mare incidenţă a fost
observată între 50 şi 60 de ani cu aproape o treime din totalul cazurilor selectate, urmată
de 30 de paciente în grupa de vârstă 60-69 de ani şi 22 între 70 şi până în 80 de ani.
Până în 50 de ani s-au regăsit doar 10 cazuri, iar peste vârsta de 80 de ani au numai 7
dintre pacientele care au îndeplinit criteriile de includere în studiu.

51
Graficul Nr. 2 – Distribuţia procentuală a lotului de paciente studiat pe grupe de vârstă

Aceste procente difera de cele prezentate de American Cancer Society in 2019 într-
un studiu efectuat pe 316000 paciente deoarece am inclus în acest studiu doar paciente
pentru care abordarea terapeutică a fost una conservatoare, (46).

2.2.2. Distribuţia în funcţie de tipul de cancer

Diagnosticul de certitudine în cancerul de sân este histopatologic realizat dupa

efectuarea unei puncţii biopsii eco-ghidate sau cu ac fin. Rezultatul morfopatologic
orientează spre subtipul histologic de tumoră, dacă este invaziv sau in situ şi descrie
gradul de diferenţiere celulară. Formarea de ducte, pleomorfismul nuclear şi gradul
mitotic alcătuiesc împreună scorul Nottingham folosit pentru determinarea gradului
histologic care evaluează agresivitatea tumorii.
Raportul morfopatologic clasic poate fi completat cu examen imuno-histochimic
care are scopul de a caracteriza molecular celulele maligne prin conformaţia de
receptori hormonali prezentată, statusul HER2, dar şi prin alţi markeri precum proteina
Ki-67.
Toate aceste proprietăţi au rolul de a realiza o clasificare a carcinoamelor mamare
în următoarele 4 subtipuri (tabelul nr. II): Luminal A, Luminal B ( HER2+ şi HER2- ),
HER2+ şi Triplu Negativ (20), (38), (39).
În funcţie de această sistematizare este oferit un prognostic şi se poate alcătui un
plan terapeutic, ţinand cont şi de stadiul TNM în care a fost diagnosticată tumora.

52
Tabelul Nr. II – subtipuri moleculare cancer de sân
Subtipuri Luminal B HER2+ Triple
molecular Luminal HER2- HER2+ Negative
e A
Biomarke ER+ ER+ ER+ ER- ER-
ri PR+ PR- PR-/+ PR – PR-
HER2- HER2- HER2+ HER2+ HER2-
Ki67 low Ki67 high Ki67low/high Ki67 high Ki67 high
Frecvenţă 40-50 20-30 15-20 10-20
(%)
Grad Bine Moderat diferenţiat Slab Slab
histologic diferenţia (Grade II) diferenţiat diferenţiat
t (Grade (Grade III) (Grade III)
I)
Prognosti Bun Intermediar Rezervat Rezervat
c
Terapie Hormonal Hormonală Hormonală Terapie Chimioterap
ă Chimioterapi Chimioterap target ie
e ie Chimioterap Inhibitori
Terapii ie PARP
target

Subtipuri histologice de tumori maligne ale sânului :

 Non-invaziv:
 Carcinom ductal in situ ( 0.325%)
 Carcinom lobular in situ ( 0.5-1.5%)
 Invaziv:
 Carcinom ductal infiltrativ (65-80%)
 Carcinom lobular infiltrativ (5%)
 Carcinom metaplastic (<5%)
 Carcinom mucinos ( <2%)
 Carcinom medular (5-7%)
 Carcinom papilar (1-2%)

53
  Carcinom tubular (4.4%)
 Altele:
 Adenoid chistic (0.1%)
 Boala Paget a mamelonului ( 1-3%)
 Tumora Phyllodes (0.3-0.5%)
Alte tumori mezenchimale, mult mai rare, sunt reprezentate de hemangiom,
hemangioperocitom sau angiosarcom, (16), (18), (19), (20).

Graficul Nr.3 – Distribuţia procentuală a lotului de paciente după tipul histologic de

tumoră

În cadrul lotului de paciente a caror evoluţie post-terapeutică am studiat-o, după

cum se observă în graficul numărul 3, aceste proporţii s-au păstrat în linii mari.
Majoritatea covârşitoare fiind cazurile de carcinom ductal invaziv, urmate de o serie de
cazuri mixte de carcinom ductal si lobular invaziv. Altă malignitate mixtă a fost o
asociere de carcinom ductal invaziv şi mucinos. Carcinomul lobular invaziv s-a regăsit

54
într-un procent mai mic decat prevalenţa la nivel mondial (doar 3 cazuri), la fel şi
cazurile de carcinom medular (2 cazuri) sau metaplastic (1 caz).
Carcinoame in situ s-au regăsit la 6 dintre paciente (5 ductale, 1 lobular),
considerate de unii autori stări pre-maligne şi cunoscute ca având prognostic excelent
dacă sunt diagnosticate în această etapă.
Unul din cazuri a prezentat o recidivă care s-a dovedit a fi un caz rar de angiosarcom
mamar cauzat de tratamentul cu radiaţii efectuat pentru carcinomul mamar medular din
antecedente.
Sub aspectul organizării moleculare, lotul de paciente selectat pentru acest studiu
se distribuie astfel, dupa cum reiese din graficul numarul 4:
 Luminal A: În această categorie se încadrează 42 dintre paciente, respectând
proporţia general acceptată de aproximativ jumătate din totalul de cazuri. Acest
subtip molecular este foarte bine diferenţiat, prezentând caracteristicile
celulelor ductale ale sânului. Variantele histologice sunt de carcinom ductal
invaziv clasic, tubular, cribriform sau mucinos. Prognosticul este unul foarte
favorabil, cu un tablou clinic sărac şi afectare ganglionară rară. Datorită
expresiei receptorilor de estrogen şi progesteron, pacientele beneficiază de
terapie hormonală cu modulatori de receptori de estrogen (Tamoxifen) sau
inhibitori de aromatază (Anastrozole) (20), (38), (39).
 Luminal B: Alcătuind în general 20-30% din totalul cazurilor diagnosticate,
acest subtip molecular este la randul lui format din 2 categorii: HER2- ,
reprezentat de 6 dintre pacientele care au luat parte la studiu şi HER2+, într-o
proporţie mai mare alcătuită din 28 din lotul nostru. Această entitate moleculară
prezintă un grad histologic moderat dferenţiat, asociat cu un prognostic
intermediar, cu o probabilitate de recurenţă loco-regională mult mai mare
comparativ cu subtipul Luminal A. Acest subtip, Luminal B, este apreciat ca
fiind cea mai agresivă formă de carcinom mamar pozitiv pentru receptori de
estrogen şi de multe ori nu răspunde la fel de bine la terapia hormonală,
necesitând şi chimioterapie (pentru cazurile HER2-) sau terapie tintită (pentru
tumorile HER2+) (20), (38), (39) .
 HER2+: Cuprinzând 13,72% dintre cazurile nou diagnosticate de tumori
malgine mamare, acest subtip are ca trăsături expresia accentuată de receptor de
Tyrosin-kinază erbB-2, lispa expresiei receptorilor pentru estrogen şi

55
 progesteron şi o expresie ridcată a antigenului Ki-67. Supraexpresia HER2 este
comuna carcinoamelor lobular invazive pleomorfice, este asociată cu grade
histologice mai mari, indici de proliferare ridicaţi şi o frecvenţă mai mare a
determinărilor secundare, ceea ce înrăutăţeşte semnificativ prognosticul. Totuşi,
aceste tumori răspund bine la terapiile care blochează activitatea HER2:
anticorpi monoclonali (Trastuzumab) şi inhibitori de Tyr-L (Lapatinib) (20),
(38), (39).

Graficul Nr. 4 – Distribuţia cazurilor dupa subtipuri moleculare

 “Triple-negative”: 8,82% din cazurile studiate prezintă această conformaţie

moleculară. Fără să prezinte receptori hormonali sau oncoproteina HER2,
aceste tumori sunt înalt proliferative, cu un indice Ki-67 mare, în general de
peste 30%. Subtipurile histologice sunt reprezentate de carcinom ductal invaziv
clasic, dar şi carcinoame medulare, metaplastice sau apocrine. Aceste tumori se
întâlnesc la pacientele cu mutaţii ale genei BRCA1 şi la femeile tinere, cu grade
histologice din cele mai mari, riscuri de recurenţă loco-regională ridicată,
tumori contralaterale, metastazare si recidivare la distanţă frecvent întâlnite.
Deşi este relativ simplu definit, acest subtip molecular încă reprezintă o
provocare datorită heterogenităţii sale morfologice, moleculare şi clinice şi
lipsei de terapii specifice. Tratamentul non-chirurgical este reprezentat de

56
 chimioterapia cu compuşi pe bază de platină, iar pentru pacientele cu mutaţii
BRCA1 si BRCA2 inhibitori de PARP (Poly ADP-ribose polymerase) precum
Talazoparib (20), (38), (39).
 Din totalul de cazuri, 2,94% nu aveau o analiză imunohistochimică specificată
în istoric.

2.2.3. Distribuţia cazurilor dupa tipul de tratament urmat

Alegerea tratamentului în cancerul de sân este o decizie complexă care ţine cont de
o serie de caracteristici ale cazului tratat precum stadiul evolutiv, tipul histologic,
subtipul molecular, dar şi de toleranţa pacientei care la rândul ei depinde de stadiul
bolii, de statusul ECOG, de alte antecedente personal patologice şi afecţiuni de care a
suferit de-a lungul vieţii.
Opţiunile terapeutice considerate în studiul nostru sunt reprezentate de următoarele:

 Chirurgia conservatoare: sectorectomie, cadranectomie sau lumpectomie,

aceasta se recomandă pacientelor cu tumori în general până în 4cm, relativ şi la
dimensiunea sânului. Decizia de intervenţie chirurgicala conservatoare nu este
în general influenţată de tipul histologic si molecular de tumoră, atât carcinomul
ductal in situ, cât şi carcinomul ductal invaziv beneficiând de sectorectomie.
Intervenţia chirurgicală conservatoare este însoţită obligatoriu cel puţin de
radioterapie adjuvantă. În general, nu există diferenţe semnificative statistic
între supravieţuirea la 5 ani între mastectomie şi lumpectomie cu radioterapie,
iar riscul în privinţa riscului de recurenţă cele 2 atitudini terapeutice
demonstrează rezultate identice (16).

 Radioterapia folosită ca tratament adjuvant reduce riscul de recurenţă cu 10-

30%, dar poate fi omisă atunci când pacienta are cel puţin 65 de ani, o singura
tumora de mai putin de 2cm complet excizată cu margini largi, de grad
histologic mic, nu există afectare ganglionară şi prezintă receptori pentru
estrogen.
Radioterapia totală externă durează câteva minute pe şedinţă, de 5 ori pe
săptămână pentru o perioadă de cel puţin 4-6 săptămâni. Folosirea de câmpuri

57
 tangenţiale care ţintesc tumora din mai multe unghiuri are ca scop ocolirea şi
menajarea inimii şi plămânilor.
Iradierea parţială iradiază zona exciziei chirurgicale mai intens cu raze externe
sau tehnici moderne precum material radioactiv într-un balon sau seminţe
radioactive are rezultate cosmetice superioare, însă este încă cercetată , fiind
rămânând pentru moment o metodă experimentală (16).

 Hormonoterapia poate fi utilizată adjuvant postoperator şi dupa completarea

planurilor de tratament chimioterapic şi radioterapeutic, dar poate fi folosită şi
ca unică terapie în unele cazuri.
Modulatorii de receptori de estrogen folosiţi pentru tumorile care demonstrează
o prezenţă accentuată a receptorilor de estrogen, reduc incidenţa cancerului
mamar contralateral şi rata de recurenţă, fiind de asemenea utilizaţi în scop
profilactic la femeile cu risc ridicat.
Inhibitorii de aromatază au devenit folosiţi din ce în ce mai frecvent ca o terapie
alternativă sau suplimentară la modulatorii receptorilor de estrogen. Ei scad
nivelul de estrogen din sânge cu 90% în femeile post-menopauză şi par a se
dovedi superiori în prelungirea supravieţuirii.
Ooforectomia s-a dovedit şi ea ca având un efect benefic prin facilitarea folosirii
inhibitorilor de aromatază, (16).
Durata terapiei hormonale se întinde în mod normal pana la 5-10 ani.

 Chimioterapia: indicaţiile acesteia includ cazurile cu afectare ganglionară şi

tumorile cu diametru mare, putând fi administrată neo-adjuvant pre-operator
pentru a reduce dimensiunea tumorii şi implicarea axilară sau adjuvant pentru a
consolida rezultatul intervenţiei chirurgicale şi a reduce eventuale recurenţe.
Testarea genică determină riscul de recurenţă şi răspunsul la tratament, ajutând
medicul sa decidă ce cazuri în stadii precoce, estrogen-pozitive şi invazie limfo-
ganglionară pot beneficia de chimioterapie.
Cele mai comune combinaţii includ o antraciclină, un taxan şi posibil, un agent
alchilant sau un agent alchilant, metotrexat şi 5-fluoro-uracil. Avantajul primei
scheme este reprezentat de introducerea taxanilor care au demonstrat o
îmbunătăţire cu 20% a supravieţuirii la 5 ani, (16).

58
  Terapiile biologice sau target sunt concepute sa ţintească anumite mecanisme
fiziologice, susţinând activitatea sistemului imun.
Trastuzumab blochează receptorii HER2 pentru a inhiba multiplicarea celulară
(16), fiind utilizat şi în combinaţie cu Mertansine (agent citotoxic care este
internalizat, catabolizat în lizozomi şi legat de tubulină pentru a produce
moartea celulară) legat covalent de anticorpul monoclonal (Imaginea numărul
1).

Imaginea nr. 1 – Pacientă 55 ani, carcinom ductal invaziv, G3, ER poz 95%, PR poz
85%, HER 2 echivoc (scor 2+). Tratament: sectorectomie, PCT adjuvantă, RT
adjuvantă, MCT adjuvant + Trastuzumab. Mamografie în incidenţă CC sân stâng:
evoluţie favorabilă post-tratament – fără semne de recidivă.

Palbociclib inhibă kinazele CDK4 şi CDK6 şi este folosit în tratamentul subtipului

molecular Luminal A.
Lapatinib este un inhibitor de Tyr-K folosit în combinaţie cu alte terapii ţintite
pentru tumorile HER2-pozitive. Este folosit în tratamentul pacientelor cu tumori care
supraexprimă HER2+ în stadii avansate sau metastatice.
Bevacizumab este un anticorp monoclonal care blochează angiogeneza, inhibând
factorul de creştere endotelial vascular (VEGF-A), (40).

59
 Considerând opţiunile descrise mai sus, cazurile selectate se distribuie astfel în
funcţie de strategia terapeutică aleasă:

Tabelul Nr. III – utilizarea strategiilor monoterapeutice

Tratament % cazuri pacienti
Hormonoterapie 6,86
Chimioterapie 5,88
Chirurgie 1,96
Radioterapie 0
Terapie combinată 85,29

După cum se observă din acest tabelul nr. III, strategiile monoterapeutice au avut o
utilizare restrânsă, fiind adecvate doar în cazul unor tumori diagnosticate în stadii
incipiente sau ca terapii paliative în cazuri avansate, terminale. Este posibil ca unele
dintre pacientele care au beneficiat de monoterapie până la momentul efectuării
studiului sa primească hormonoterapie sau chimioterapie adjuvant pentru a evalua
răspunsul la tratament şi pentru a converti tumora într-un stadiu în care intervenţia
chirurgicală ar avea o eficacitate superioară.

Tabelul nr. IV – utilizarea strategiilor combinate

Schemă terapeutică % din nr. de cazuri
în care a fost
utilizată
Chirurgie + Hormonoterapie + Chimioterapie + Radioterapie 35,29%
Chirurgie + Chimioterapie + Radioterapie 15,68%
Chirurgie + Hormonoterapie + Radioterapie 8,82%
Chirurgie + Hormonoterapie 7,84%
Chimioterapie + Hormonoterapie 8,82%
Chimioterapie + Hormonoterapie + Radioterapie 1,96%
Chirurgie + Radioterapie 1,96%
Chirurgie + Chimioterapie 3,92%
Radioterapie + Hormonoterapie 0,98%

60
 Cea mai utilizată schemă de tratament a fost combinaţia de chirurgie conservatoare,
chimioterapie, hormonoterapie şi radioterapie care a fost aplicată pentru 36 dintre
cazuri, urmată de asocierea chirurgiei cu radioterapia şi chimioterapia aplicată pentru
16 paciente.
Chirurgia, hormonoterapia şi radioterapia au fost efectuate împreuna în 9 dintre
cazuri, la fel ca şi asocierea medicamentoasă de chimioterapice şi terapii hormonale.
Intersectând toate aceste abordări, putem observa în ce proporţie a fost folosit
fiecare tip de tratament:
 De hormonoterapie au beneficiat o majoritate confortabilă de 70,57%
dintre paciente, demonstrând sensibilitatea cunoscută a majorităţii
acestor tumori la terapiile care modulează activitatea estrogenului şi
progesteronului şi progresul facut în folosirea acestor tratamente în
combinaţie cu celelalte opţiuni.
Pe graficul numarul 5 putem observa că, dintre variantele de terapie
hormonală disponibile, s-a optat cel mai mult pentru inhibitorii de
aromatază în 50 dintre cazurile selectate, urmat de terapiile care
acţionează pe receptorii estrogenului care au reprezentat un sfert dintre
alegeri. Goserelin-ul a fost administrat la 6 dintre pacientele care au
beneficiat de hormono-terapie.
În unele cazuri, s-a intervenit chirurgical pentru efecutarea
ooforectomiei pentru a facilita utilizarea inhibitorilor de aromatază.
 Operaţiile conservatoare au fost efectuate în 75,47% cazuri,
recunoscând rolul exciziei chirurgicală ca o etapă esenţială în tratarea
cancerului de sân.
 Radioterapia a fost utilizată ca opţiune terapeutică adjuvantă sau neo-
adjuvantă pentru 64,69% dintre paciente, consolidând rezultatele
celorlalte terapii cu scopul de a reduce riscul de recidivă şi creşte
supravieţuirea sau pentru a reduce dimensiunile tumorii înaintea
intervenţiei chirurgicale. În 93,33% din cazuri tratamentul cu radiaţii a
fost adjuvant, radioterapia neoadjuvantă (1,66%) şi paliativă (5%)
reprezentând abordări mai rar întâlnite.
 Chimioterapia clasică a făcut parte din 62,73% dintre totalul strategiilor
terapeutice. Tratamentul chimioterapic a fost adjuvant pentru prevenirea

61
 recidivelor în 81,13% din cazurile în care s-a optat pentru aceste terapii
sau neoadjuvant la 16,98% dintre paciente, cele cu tumori avansate unde
era nevoie de conversie la stadiu de operabilitate. Un procent restrâns de
1,88% a fost reprezentat de chimioterapia paliativă.

Graficul Nr. 5 – Distribuţia procentuală a tipului de hormono-terapie ales

 Terapii biologice au fost administrate la 19 paciente, reprezentand doar

18,62% din cazuri, confirmând ca doar un numar mic de cazuri
beneficiază de astfel de terapii în prezent şi necesitatea continuării
cercetării în vederea descoperirii de noi terapii care interferă cu
mecanismele fiziologice şi imunologice ale celulelor tumorale.
Palbociclib , inhibitor de CDK4 si CDK6 a fost administrat în 9 cazuri,
pentru ca 12 paciente sa primească anticorpi monoclonali specifici
proteinei HER2 (Trastuzumab şi derivaţii săi), existând 3 paciente
cărora li s-au administrat ambele tipuri de tratament.
Complexitatea etapelor tratamentului a variat în funcţie de stadiul bolii, de tipul
histologic şi subtipul molecular al tumorii, dar şi de toleranţa pacientei şi statusul
funcţional al acesteia. Astfel, lotul de paciente selectat pentru studiu se distribuie
conform graficului numărul 6 după numărul de terapii diferite efectuate:

62
  Un singur tip de tratament a fost aplicat în 17 cazuri, acesta fiind
hormonoterapie pentru 9 dintre paciente, în timp ce chimioterapia clasică a fost
utilizată pentru 6 paciente, iar intervenţia chirurgicală în 2 cazuri.
 O asociere între 2 terapii diferite a fost aleasă pentru 21 dintre pacientele lotului,
fiind combinaţii între chrurgie conservatoare şi hormonoterapie (6 cazuri),
radioterapie (2 cazuri) sau chimioterapie (2 cazuri), asocieri medicamentoase
între terapie biologică şi hormonoterapie (5 paciente) sau chimioterapie clasică
(1 singură pacientă) ori o combinaţie de chimioterapie şi hormonoterapie
considerată optimă pentru 3 dintre participantele la studiu. Radioterapia şi
hormonoterapia au fost utilizate împreună în 2 dintre cazurile selectate.

Graficul Nr. 6 – Împărţirea procentuală a lotului după numărul de terapii asociate

 O triplă combinaţie a reprezentat strategia terapeutică aleasă pentru 25 dintre

cazuri, cele mai multe fiind asocieri între chirurgie, radioterapie şi un tratament
medicamentos reprezentat de hormonoterapie (11 paciente) sau de
chimioterapia clasică (10 paciente).

63
 S-a optat pentru o schema compusă din 4 terapii diferie pentru o treime din
cazuri, cel mai întâlnit plan de tratament din tot lotul fiind alcătuit din
intervenţie chirurgicală conservatoare, chimioterapie, hormonoterapie şi
radioterapie pentru 29 de paciente.
 Toate cele 5 variante de tratament au fost asociate pentru numai 5 dintre cazurile
selectate pentru studiu.

64
 3. Discuţii

3.1. Analiza modificărilor mamografice în funcţie de tipul de tumoră

Prognosticul evoluţiei unei paciente este bazat pe mai mulţi parametri care sunt
evaluaţi în momentul diagnosticului, pe parcursul tratamentului şi după acesta, în
timpul controalelor post-terapeutice. Aceste caracteristici sunt reprezentate de: tipul
histologic şi subtipul molecular de tumoră, gradul de diferenţiere, stadiul extinderii
bolii şi tipul de tratament disponibil, luând în considerare şi statusul funcţional şi
toleranţa pacientei.
Din cele 102 paciente incluse în studiul nostru, o majoritate îmbucurătoare de 85 de
paciente au avut evoluţii prielnice, răspunzând favorabil la tratament imediat sau după
adaptarea terapiei. Un procent de 16,66% nu au prezentat nicio modificare sau au
prezentat chiar un progres al bolii în ciuda tratamentului aplicat. Acest lucru poate fi
pus pe seama alcătuirii unei strategii terapeutice ineficiente, dar şi pe comportamentul
imprevizibil al tumorii, fiind necesare investigaţii moleculare suplimentare pentru a
adapta planul de tratament în vederea ameliorării evoluţiei.
Tumorile cu evoluţie nefavorabilă sunt reprezentate de 6 carcinoame ductale
invazive, 2 treimi fiind moderat diferenţiate (scor histopatologic G2) în timp ce restul
s-au prezentat ca slab diferenţiate (G3), indicând motivul progresului nesatisfăcător.
Subtipul molecular al tumorilor acestor paciente este detaliat în graficul numărul 7,
majoritatea fiind diagnosticate cu tumori de tip Luminal A, dar în stadii avansate.
Stadiul extensiei bolii la diagnostic a reprezentat principala cauză de prognostic
descurajator, majoritatea pacientelor prezentând invazia structurilor adiacente,
ganglioni sau perete toracic, cu 3 paciente in stadiul IV şi alte 3 în stadiul IIIB sau C.
Distribuţia moleculară a acestor cazuri cuprinde 4 paciente cu tumori Luminal A, 1
caz cu tumora Luminal B şi una singura cu neoplasm triplu negativ. Aceste subtipuri
moleculare se corelează cu opţiunile terapeutice alese, fiind utilizată extensiv
hormonoterapia la care 5 dintre tumori au dovedit sensibilitate în urma analizei
moleculare. Intervenţia chirurgicală a fost efectuată doar pentru 2 paciente, până la
momentul efectuării studiului, celelalte terapii având în momentul de faţă rol adjuvant
sau neoadjuvant urmând a fi reevaluate pentru ameliorarea evoluţiei.

65
 Având în vedere analiza trăsăturilor acestor cazuri şi a tratamentului urmat, motivul
pentru evoluţia nesatisfăcătoare este reprezentat de stadiul extensiei bolii la prezentare
care a îngreunat eficienţa terapiilor cu scop curativ.
Din cele 11 paciente care au rămas staţionare în ciuda tratamentului, 8 dintre ele
prezentau carcinoame ductale invazive moderat diferenţiate (G2) alături de un caz de
carcinom medular slab diferenţiat (G3), un carcinom lobular relativ bine diferenţiat
(G2) cu zone de carcinom ductal mai slab diferenţiate (G3) şi un carcinom ductal in situ
cu grad înalt de malignitate (G3). Stadiile de extensie tumorale au fost, în proporţie,
mai puţin avansate decât la pacientele la care tumorile au progresat sub tratament,
existând totuşi 2 paciente aflate în stadiul IV pentru care terapia efectuată are scop
paliativ, în timp ce majoritatea se încadrează în stadiile TNM II sau III alături de
carcinomul in situ care, evident, este in stadiul 0.
Din punct de vedere molecular, în afară de o pacientă a carei tumoră nu prezenta
niciun receptor testat, fiind descrisa ca „triplu negative”, restul au prezentat o
distrubuţie echilibrată între Luminal A cu 6 cazuri şi Luminal B cu 4 paciente, ceea ce
a motivate utilizarea frecventa a terapiilor hormonale alături de chimioterapia citotoxică
sau specifică.

Graficul Nr. 7 – Distribuţia pe subtipuri moleculare a cazurilor cu evoluţie nefavorabilă

sau staţionară

66
 Din lotul de paciente selectat pentru studiu, 85 dintre acestea au avut pe parcursul
urmăririi o evoluţie pozitivă. Majoritatea dintre ele au prezentat chiar de la diagnosticul
tumorii trăsături care profilau un prognostic pozitiv.
Stadiul de extensie tumorală a fost în general semnificativ mai limitat decât în cazul
pacientelor cu evoluţii mai puţin îmbucurătoare. Astfel, la începerea tratamentului 2
paciente se aflau în stadiul 0 de tumoră in situ (Imaginea numărul 2), 7 cazuri erau în
stadiul I, iar o majoritate importantă a fost diagnosticată în stadiul II (35 de paciente
fiind încadrate în stadiul IIA, în timp ce alte 25 în stadiul IIB).

Imaginea nr. 2 – Pacientă 50 ani, carcinom mamar drept „in situ”. Tratament:
sectorectomie lărgită, RT. Mamografie în incidenţă MLO sân drept: evoluţie favorabilă
post-tratament – fără semne de recidivă.

67
 O extensie mai improtantă clasificată în stadiul IIIA a fost regasită în 13 cazuri, iar
3 dintre pacientele cu un progres favorabil se aflau chiar în stadiul IV. Descoperirea
acestor tumori în propoţie de 81,17% în stadiile incipiente (stadiile 0, I sau II) s-a
dovedit a fi de o importanţă formidabilă în eficienţa terapiei după cum demonstrează
graficul numărul 8 care prezină stadiul cazurilor pacientelor care au evoluat favorabil,
majoritatea pacientelor raspunzând excelent la terapie şi prezentând rezultate favorabile
la mamografiile de control.

Graficul Nr.8 – Distribuţia cazurilor cu evoluţii favorabile după stadiul tumorii la

diagnostic

Din punct de vedere al tipului histologic, tumorile mamare care au evoluat favorabil
rămân variate după cum se observă din graficul numărul 9, de la carcinoame ductale
comune la forme mai complicate de carcinom medular, metaplastic sau chiar
angiosarcom, conturând ideea că stadiul în care este diagnosticată boala este mai
important pentru prognosticul ei decât forma histopatologică.
Un factor de prognostic favorabil pe care-l impărtăşesc majoritatea tumorilor
diagnosticate la pacientele care au progresat pozitiv sub terapie este gradul histologic
mic, o majoritate de 55,29% fiind clasificate ca bine diferenţiate (G1), o proporţe de
36,47% ca moderat diferenţiate (G2), tumorile G3 apărând doar sporadic (8,23%) în
rândul cazurilor cu evoluţii post-terapeutice favorabile.

68
Graficul Nr.9 – Distribuţia cazurilor cu progres favorabil după forma histopatologică a
tumorii

Nevoia unui diagnostic morfopatologic corect se regăseşte în decizia strategiei

terapeutice abordate. Chimioterapia citotoxică, ţintită sau hormonoterapia şi
radioterapia se administrează în funcţie de sensibilitatea prezisă a acestor tumori la
opţiunile terapeutice şi de eficienţa lor ca tratamente adjuvante sau neoadjuvante în
relaţie cu intervenţia chirurgicală. Anumite tumori mai diferenţiate sunt mai puţin
radiosensibile sau chimiosensibile şi beneficiază mai mult de terapii ţintite.
Pentru a spori eficienţa terapiilor şi a creşte rata de succes se completează examenul
anatomopatologic cu analize imunohistochimice pentru a clasifica tumorile în subtipuri
moleculare (graficul numărul 10). Dintre pacientele care au avut evoluţii satisfăcătoare,
32 au prezentat o configuraţie moleculară tip Luminal A, 29 s-au încadrat în subtipul
Luminal B, 14 cazuri prezintă doar receptori HER 2+, iar 7 dintre tumori s-au
demonstrat a fi triplu negative.

69
Graficul Nr. 10 - Distribuţia evoluţiei fiecărui subtip molecular

3.2. Analiza modificărilor mamografice în funcţie de terapia utilizată

Alegerea unui plan terapeutic constituie o decizie luată având în vedere

dimensiunea şi stadiul tumorii, subtipul histologic şi molecular al acesteia, dar şi starea
de sănătate generală şi statusul funcţional al pacientei.

În cadrul studiului meu, opţiunile de tratament disponibile au fost administrate ca

monoterapie pentru o serie de cazuri selectate, însă pentru majoritatea pacientelor
abordarea a fost reprezentată de diverse combinaţii ale acestor mijloace terapeutice.

3.2.1. Monoterapie

Monoterapia este utilizată pentru tumorile în stadii incipiente, cu sensibilitate

crescută la hormoni sau la pacientele cu o stare alterată care nu ar suporta o strategie
terapeutică mai complexă şi mai agresivă.
 Hormonoterapie
70
Din lotul studiat, 7 dintre paciente au primit doar hormonoterapie, progresul fiind
favorabil în 3 dintre cazuri, însă doar staţionar în celelalte patru.
Cel mai utilizat agent terapeutic a fost Letrozolul, un inhibitor de aromatază care este
apreciat pentru eficienţa crescută şi pentru faptul ca este mai uşor tolerat din prisma
reacţiilor adverse.
Alte medicamente folosite au fost Tamoxifen , Fulvestrant, Goserelină, Anastrozol şi
Exemestan, înlocuindu-se unele pe altele în tratamentul pacientei în funcţie de evoluţia
acesteia şi de modul în care au fost suportate efectele secundare.
Urmărirea mamografică a evoluţiei s-a facut în medie la 12 luni de la începerea
tratamentului, însă controalele ulterioare s-au facut neregulat, la intervale cuprinse între
o lună şi 4 ani.

Imaginea nr. 3 – Pacientă 51 ani, carcinom mamar ductal invaziv (NST), grad histologic
II, scor histologic 6. Tratament: MCT. Mamografie în incidenţă CC si MLO sân stâng:
evoluţie favorabilă post-tratament: reducere în dimensiuni a tumorii de la 45.5/31.5mm
la 4.5mm.

 Chimioterapie
Chimioterapia citotoxică a fost folosită ca unică metodă de tratament în 6 cazuri unde
această abordare a fost considerată optimă datorită stării generale a pacientei şi a
riscului ca nu va tolera toxicitatea unei terapii combinate.

71
Dintre aceste cazuri, 4 au avut o evoluţie favorabilă (Imaginea numărul 3) în timp ce 2
dintre ele au rămas staţionare. Primele mamografii efectuate pentu valuarea eficienţei
mamografiei s-au facut in medie la 4 luni, variind între 1 lună şi 8 luni.

 Chirurgie
Utilizarea intervenţiei chirurgicale ca unică terapie pentru pacientele cu tumori
restrânse ca dimensiuni şi invazie. Rezultatele celor 2 cazuri au fost favorabile, cu o
evoluţie bună la controalele mamografice efectuate dupa 1 an şi 3 luni în medie.

Graficul nr.11 – Proporţia rezultatelor monoterapiei faţă de numărul total de cazuri

pentru care a fost utilizată

Specificul cazurilor în care s-a optat pentru monoterapie este reflectat şi în

rezultatele acestor abordări terapeutice, dupa cum reiese din graficul numărul 11.
Numărul pacientelor care au evoluat favorabil demonstrează un succes mediu, sub cel
înregistrat sub politerapie care va fi discutat în continuare. Proporţia de paciente care
nu au înregistrat niciun progres este îngrijorătoare, dar se poate pune pe seama folosirii

72
monoterapiei ca tratament paliativ în cazurile avansate unde prognosticul este sceptic
şi absenţa progresiei bolii poate fi interpretată ca un rezultat favorabil.

3.2.2. Politerapie

Asocierea mai multor opţiuni terapeutice a fost cea mai utilizată strategie şi s-a
dovedit a fi cea mai eficientă prin numărul de evoluţii favorabile raportat la cazurile cu
un progres mai puţin satisfăcător. După cum reiese din graficul numărul 12, a fost
abordată o gamă variată combinaţii terapeutice adaptate specificului cazului, creşterii
reciproce a eficacităţii prin efectele adjuvante si neoadjuvante şi cu scopul de a preveni
recidivele.

Graficul Nr.12 – Distribuţia schemelor politerapeutice în funcţie de % de cazuri pentru

care au fost folosite

73
 Chirurgie + Chimioterapie + Radioterapie
Intervenţiile chirurgicale conservatoare consolidate de chimioterapia citotoxică sau
ţintită, utilizată neoadjuvant înaintea sectorectomiei sau adjuvant după aceasta alături
de tratamentul cu radiaţii ionizante a reprezentat procesul terapeutic pentru 16 paciente.
Chimioterapicele utilizate au variat, fiind folosite ca monochimioterapie sau în
combinaţii care au cuprins Docetaxel, Doxorubicina, Ciclofosfamida, Fluorouracil sau
terapii „target” specifice HER (Trastuzumab) sau altor căi fiziopatologice precum
Everolimus, Olaparib, Alpelisib.
Rezultatele au fost excelente, cu 14 evoluţii pozitive şi doar 2 cazuri cu un progres
nefericit, fiind descoperită recidive. Urmărirea mamografică post-terapeutică s-a facut
la intervale neregulate, majoritatea la aproximativ 1 an, dar au existat şi paciente care
au efectuat prima investigaţie de control la 2 sau 3 ani, chiar 6 sau 8 în unele cazuri.

Imaginea nr. 4 – Pacientă 76 ani, carcinom mamar ductal invaziv sân (NST), grad
histolgic II, scor histologic 6, infiltrat în piele. Tratament: sectorectomie sân drept cu
limfadenectomie axilară, HT. Mamografie în incidenţă MLO sân drept: evoluţie
favorabilă post-tratament – fără semne de recidivă.

74
 Chirurgie + Hormonoterapie
Un plan terapeutic alcătuit din sectorectomie şi hormonoterapie a fost pus în aplicare în
8 dintre cazuri cu rezultate încurajatoare (Imaginea numărul 4), 7 paciente au progresat
favorabil în timp ce una din ele a avut o evoluţie negativă.
Prima mamografie de control a fost la 6 luni pentru cazul cu progres nefavorabil, în jur
de 1 an la alte 4 paciente şi la o distanţă surprinzătoare de 14 ani pentru o alta pacientă,
care însă din fericire nu a evidenţiat nicio recidivă la prima mamografie sau la cele care
au urmat.
Terapia hormonala utilizată a constat în Letrozol sau citratul de tamoxifen.

 Chirurgie + Hormonoterapie + Radioterapie

Din 9 paciente care au fost tratate cu aceasta triplă combinaţie, toate au avut o progresie
îmbucurătoare la controalele mamografice efectuate ulterior. Aceste mamografii au fost
facute în cea mai mare parte la un interval cuprins între 1 şi 2 ani, însă au fost şi cazuri
unde investigaţia a fost efectuată la cateva luni sau la câţiva ani, mergând de la 3 la 13
ani distanţă de tratamentul iniţial al tumorii.
Hormonoterapia a cuprins utilizarea de Letrozol, Anastrozol sau Goserelin.

 Chirurgie + Hormonoterapie + Chimioterapie + Radioterapie

De departe cea mai utilizată schemă de tratament în cadrul lotului studiat este asocierea
de chirurgie conservatoare cu hormonoterapie, chimioterapie şi radioterapie adjuvanta
sau neoadjuvanta. Aproape o treime dintre pacientele selectate, 36 în total au fost
supuse acestor 4 opţiuni terapeutice cu rezultate excelente, 33 au evoluat favorabil, 2
au fost staţionare, iar 1 pacientă a progresat nefavorabil. Luând în considerare un număr
atat de mare de paciente, tratamentele medicamentoase au variat de la antracicline la
terapii ţintite, iar terapia hormonală a fost reprezentată de citratul de tamoxifen,
Letrozol, Anastrozol, Exemestan şi Goserelin.

 Chimioterapie + Hormonoterapie
Această asociere a fost utilizată pentru 9 paciente şi a oferit rezultate descurajatoare in
lotul studiat, 3 cazuri prezentând un progres negativ (Imaginea numărul 5) şi 2
rămânând staţionare, restul evoluând pozitiv.

75
Chimioterapia utlizată a fost atât clasică, citotoxică reprezentată de Docetaxel şi
antracicline, dar şi ţintită prin utilizarea Palbociclib. Hormonoterapia a fost reprezentată
de Letrozol, Anastrozol, citratul de tamoxifen, Fulvestrant şi Goserelină.
Intervalul dintre începerea tratamentului şi prima mamografie care să evalueze eficienţa
terapiei a variat între câteva luni şi aproape 3 ani.

Imaginea nr. 5 – Pacientă 71 ani, carcinom mamar invaziv NST, moderat diferenţiat
(G2) cu receptori hormonali prezenţi şi Her2 negativ, stadiul IV la diagnostic.
Tratament: HT, CHT, în curs de Exemestan + bifosfonaţi. Mamografie în incidenţă CC
şi MLO sân stâng: evoluţie nefavorabilă cu progresia dimensională a opacităţii
spiculiforme, ce trimite prelungiri spre mamelon (care este retractat), cu multiple
calcificări amorfe în interior şi la nivelul prelungirilor, masurând în prezent
32.5/21.5mm (faţă de 20.5/15.5mm), precum şi apariţia a două opacităţi
pseudonodulare cu contururi şterse, pe alocuri spiculiforme, una pe traiectul
prelungirilor (11.4/11mm), alta în adiacenţa lor spre cadranele interne (14.2/14mm).

 Chimioterapie + Hormonoterapie + Radioterapie

Doar 2 dintre pacientele selectate pentru studiul nostru au beneficiat de această
combinaţie de tratamente.
Prima abordare a constat în radioterapie externă paliativă asociată cu Palbociclib şi o
serie de agenti tratamente hormonale precum Letrozol şi Exemestan. Controlul
mamografic efectuat la 7 luni a evidenţiat o evoluţie favorabilă.
A 2-a pacientă a facut radioterapie cervicală şi coxofemurală pentru determinări
secundare, a primit pe rând Anastrozol, Exemestan şi Tamoxifen, iar chimioterapicele

76
citotoxice au fost reprezantate de Docetaxel, Capecitabină şi Vinorelbină. La
mamografie situaţia stadiul bolii a rămas staţionar.

 Chirurgie + Radioterapie
În 2 cazuri s-a recurs la radioterapie adjuvantă pentru a consolida rezultatele intervenţiei
chirurgicale conservatoare. Ambele paciente s-au prezentat favorabil la mamografia de
control efectuată la 1 an dupa sectorectomie.

 Chirurgie + Chimioterapie
Chimioterapia a fost utilizată adjuvant sau neoadjuvant alături de sectorectomie pentru
4 paciente, toate dovedind rezultate favorabile la mamografiile de control efectuate la
intervale cuprinse între 1 luna şi 1 an. Substanţele folosite au fost antracicline, toxice
ale fusului de diviziune, agenţi alchilanţi, dar şi terapii “target” precum Trastuzumab.

 Radioterapie + Hormonoterapie
Această asociere a fost utilizată pentru 1 singură pacientă cu un carcinom in situ.
Rezultatele au fost excelente, neînregistrându-se recidive la prima mamografie de
control efectuată la 3 ani după finalizarea tratamentului.

Majoritatea pacientelor urmărite au prezentat carcinoame ductale invazive încadrate

în subtipurile moleculare Luminal A sau Luminal B HER2+ , aspect ce se coreleaza cu
schemele terapeutice folosite preponderent. Intervenţia chirurgicală conservatoare,
numită sectorectomie sau “lumpectomie” fiind asociată cu tratamente adjuvante sau
neodjuvante.
Opţiunile terapeutice precum chimioterapia, citotoxică sau ţintită, şi radioterapia se
găsesc în majoritatea combinaţiilor, având rolul neoadjuvant de a micşora dimensiunile
tumorale pre-operator pentru cazurile prezentate în stadii mai avansate, în timp ce
folosite post-operator au consolidat rezultatele intervenţiei chirurgicale, prevenind
viitoarele recidive.
Hormonoterapia a fost extensiv folosită pe durate lungi de timp, fiind cunoscută
eficienţa ei într-un tip de cancer care este foarte strâns legat de activitatea hormonală a
pacientei de-a lungul vieţii.

77
 Alegerea tipului de chimioterapie administrat se face doar dupa testare moleculara
extensivă şi dupa teste de profiling genetic precum Oncotype DX, EndoPredict sau
MammaPrint care prezic riscul de recurenţă al tumorii şi astfel, necesitatea administrării
chimioterapiei şi agenţii potriviţi cazului tratat, ţinând cont şi de starea de sănătate a
pacientei şi de statusul ei funcţional.

Graficul Nr. 13 – Proporţia rezultatelor schemelor politerapeutice din numărul total de

cazuri în care au fost utilizate

Din graficul numarul 13 se observa ratele de succes ale asocierilor terapeutice

descrise, unele prezentând rezultate excepţionale, cu majoritatea cazurilor evoluând
pozitiv, precum cumularea intervenţiei chirurgicale cu chimioterapie sau
hormonoterapie şi radioterapie care au dat rezultate 100% favorabile.
Cea mai utilizată strategie a avut o rată de succes favorabil de 91,66% datorită
complexităţii ei, alăturând rezultatele chirurgicale cu efectele consolidante ale terapiei
hormonale, ale chimioterapiei şi ale tratamentului cu radiaţii ionizante.
Schemele terapeutice cuprinse doar din terapii medicamentoase şi radioterapie au
demonstrat rezultate îndoielnice, cu procentaje de evoluţii favorabile aflate doar în jurul
a 50%, dovedind necesitatea intervenţiei chirurgicale în majoritatea cazurilor, deşi
tumorile diagnosticate în stadii incipiente pot beneficia şi doar de tratamente sistemice
asociate cu radioterapie adjuvantă sau neoadjuvantă.

78
 3.3. Analiza strategiei de urmărie mamografică post-terapeutică

Controalele imagistice post-terapeutice sunt o etapă esenţială în managementul

pacientelor cu tumori mamare, acestea având rolul sa evalueze eficienţa tratamentului
şi să deceleze eventuale complicaţii sau recidive care ar necesita ajustarea terapiei.
Mamografia este investigaţia de bază aleasă în aceste cazuri, fiind uşor accesibilă,
cu sensibilitate şi specificitate ridicate şi cu o eficienţă foarte mare raportată la cost.
Se recomandă ca pacientele care sunt tratate conservator pentru cancer de sân să
efectueze o mamografie a sânului tratat într-un interval de 6-12 luni de la tratament.
Atât intervenţia chirurgicală, cât şi radioterapia produc modificări ale pielii şi ale
ţesutului mamar care vor apărea pe mamografie, oferind câteodată un aspect greu de
interpretat care ridică suspiciuni de recurenţă a tumorii. Aceste modificări trebuie
înţelese în contextul tratamentului efectuat, iar prima mamografie de la iniţierea
tratamentului va reprezenta baza de la care vor fi interpretate următoarele mamografii
ale sânului afectat.
În cazul în care prima mamografie prezintă rezultate pozitive, următoarele pot fi
efectuate la intervale de cate 1 an (Imaginea numărul 6).

Imaginea nr. 6 – Pacientă 67 ani, carcinom ductal invaziv (NST), G1, ER+ 10%, PR+
5%, CerbB2+++, Ki67+ 45%. Tratament: MCT, HT + Herceptin, în curs de Kadcyla.
Mamografie sân stang în incidenţă CC şi MLO: evoluţie favorabilă – fără semne de
recidivă.

79
 Altfel, daca se observă modificări suspecte în urma tratamentului, controalele
mamografice trebuie efectuate mult mai frecvent şi regulat, la cateva luni, pentru a ţine
evidenţa evoluţiei leziunilor până la observarea remisiunii şi continuarea monitorizării
pentru a ne asigura de menţinerea progresului favorabil sau adaptarea terapiei dacă
progresul nu este satisfăcător.

3.3.1. Intervalul dintre începutul tratamentului şi prima mamografie de control a

evoluţiei

Aşa cum se observă în graficul numărul 14, majoriatea pacientelor au efectuat

mamografii de control la aproximativ 1 an de la debutul tratamentului cu rezultate
excelente, fiind descoperită 1 singura recidivă şi 4 cazuri în care tumora a rămas
staţionară.

Graficul Nr. 14 – Distribuţia lotului pe intervalul de timp de la începerea tratamentului

până la prima mamografie şi rezultatele acestor mamografii

80
 Pacientele care au efectuat primele mamografii la mai puţin de 6 luni au fost
corelate cu o prevalenţă mai mare a evoluţiilor nefavorabile sau staţionare, motivând
astfel investigaţii precoce.

3.3.2. Numărul de mamografii de control post-terapeutice şi frecvenţa lor

Strategia de urmărire post-terapeutică reprezentată în graficul numărul 15 prin

controale imagistice a variat mult în cadrul lotului studiat, unele paciente efectuând
regulat şi frecvent mamografii în timp ce în alte cazuri acestea au fost efectuate doar
sporadic.

Graficul nr. 15 – Distribuţia lotului pe numărul de mamografii efectuate şi evoluţia

acestor cazuri

În 35 de cazuri s-a efectuat o singură mamografie de control după iniţierea

tratamentului, fiind descoperite 3 evoluţii nefavorabile şi 4 cazuri staţionare.
Din 30 de paciente care au efectuat 2 mamografii, o pacientă a prezentat o evoluţie
nefavorabilă în timp ce 4 au rămas staţionare, restul urmând progrese îmbucurătoare.

81
Intervalul dintre tratament şi prima mamografie a fost de aproximativ 2 ani, deşi cu
excepţia catorva cazuri unde au trecut 5, 8 sau chiar 14 ani pană la prima evaluare,
majoritatea au fost efectuate la aproximativ 1 an de la debutul tratamentului.A 2-a
mamografie a fost realizată la o distanţă medie de 1 an şi 6 luni, variind între numai o
lună şi 5 ani în funcţie de rezultatul primei evaluări şi dacă între timp s-a administrat
un alt tratament pentru cazurile care au răspuns nesatisfăcător în primă etapă.
Cele 19 cazuri unde s-au realizat 3 evaluări mamografice cuprind o pacientă cu un
progres nefavorabil şi 2 a căror stare nu s-a modificat în urma tratamentului (Imaginea
numărul 7).

Imaginea nr. 7 – Pacientă 55 ani, carcinom mamar ductal invaziv, ER 95%; PGR 3%,
Her2 negativ, Ki67 25%. Tratament: HT + Palbociclib + bifosfonati. Mamografie în
incidenţă CC si MLO sân drept: evoluţie staţionară post-tratament cu menţinerea
opacităţii spiculiforme de la nivelul cadranului supero-extern, cu microcalcificări
amorfe incluse, cu menţinerea dezorganizării arhitecturale adiacente şi retracţiei
tegumentare.

Frecvenţa acestor mamografii a fost relativ constantă, cu 1 an şi 6 luni între

tratament şi prima investigaţie, 2 ani între prima şi a 2-a evaluare şi 1 an şi 6 luni între
a 2-a şi a 3-a. Acest model regulat de efectuare a investigaţiilor s-a asociat cu un
prognostic favorabil pt majoritatea cazurilor, detectând recurenţele în stadii incipiente
pentru care s-a optimizat terapia.
Cele 11 paciente care au fost supuse la 4 controale mamografice post-terapeutice
cuprind 10 cazuri cu evoluţie favorabilă (Imaginea numărul 8) şi o pacientă cu un
progres nesatisfăcător. Ritmul în care acestea au fost facute: 2 ani şi 6 luni, 1 an şi 6
luni, 1 an, 2 ani.

82
Imaginea nr.8 - Pacientă 65 ani, carcinom mamar ductal invaziv, grad histologic I, ER+
80%, PGR+ 95%, CerbB2 negativ, Ki67+ <10%. Tratament: sectorotomie, PCT
adjuvantă, hormonoterapie, radioterapie pat tumoral: mamografie în incidenţă CC sân
stâng: evoluţie favorabilă post-tratament – fără semne de recidivă, cu menţinerea
focarului de microcalcificari micronodulare şi neregulate.

În cadrul studiului s-au regăsit 7 cazuri care au efectuat câte 5 sau 6 evaluări
mamografice într-un ritm relativ constant, la 1-2 ani fiecare, descriind o urmărire de
durată asociată cu un tratament îndelungat şi un progres lent. Toate pacientele au
evoluat favorabil, dovedind eficienţa strategiilor abordate.

Graficul nr. 16 – Procentul de cazuri cu evoluţie favorabilă în funcţie de numărul de

mamografii efectuate

83
 Creşterea procentului de cazuri cu rezultate finale favorabile odată cu creşterea
numărului de mamografii proiectată în graficul numărul 16 poate fi interpretată în mai
multe moduri.
În primul rând, putem pune această evoluţie pe seama timpului îndelungat de
urmărire asociat cu mai multe evaluări mamografice. Răspunsul unor tumori la
hormonoterapie, radioterapie sau chimioterapie fiind mai lent sau mai greu suportat de
pacientă la inceputul tratamentului, prin urmare a fost necesară o urmărire mai
îndelungată pentru a observa progresul bolii sub schema terapeutică aleasă.
Un alt tip de cazuri care au dat acest aspect al distribuţiei cazurilor cu rezultate
favorabile este reprezentat de pacientele care au o evoluţie negativă sau staţionară în
primă etapă , iar schema terapeutică este adaptată sau modificată complet în funcţie de
particularităţile tumorii. La început, primele mamografii nu prezintă nicio îmbunătăţire
sau evidenţiază chiar leziuni suspecte care reprezintă recidive, însă dupa ajustarea
tratamentului pacienta evoluează îmbucurător, prognosticul se ameliorează , iar dupa 4
sau mai multe mamografii creşte ponderea de cazuri aflate în remisiune sau considerate
ca neprezentând dovezi de boala neoplazică.

Imaginea nr. 9 - Pacientă 64 ani, carcinom mamar ductal invaziv, grad histologic I, cu
zone restrânse de carcinom ductal in situ G1, tip solid. Tratament: Cadranectomie, RT,
HT. Mamografie în incidenţă MLO sân drept: evoluţie favorabilă post-tratament – fără
semne de recidivă.

Majoritatea pacientelor efectuează cel puţin o mamografie de control, în medie între

6 luni şi 1 an de la iniţierea tratamentului, în acest moment rezultatele sunt mai variate,

84
cuprinzând paciente care prezintă o evoluţie îmbucurătoare precoce, dar şi cazuri mai
dificile care necesită reevaluare şi amendamente la strategia terapeutică iniţială.
Cu cât numărul de mamografii efectuate creşte, grupul cuprinde atât pacientele care
au evoluat favorabil din prima fază şi care se prezintă la controale periodice în
conformitate cu indicaţiile generale despre urmărirea post-terapeutică a tumorilor
mamare maligne, cât şi cazurile unde s-a modificat tratamentul şi este ţinut sub
observaţie progresul sub noua schemă terapeutică. Dintre acestea, tot mai multe au
prezentat îmbunătăţiri ale evoluţiei şi un progres din în ce mai satisfăcător, intrând în
remisiune şi ajungând chiar sa fie considerate vindecate (Imaginea numărul 9).
Un număr mai mare de mamografii şi o efectuare consecventă a lor descoperă din
timp eventuale recidive şi le permite a fi tratate în stadii incipiente cand opţiunile
terapeutice ofera un prognostic excelent, ducând în final la o rată de vindecare mare a
pacientelor şi un procent mare de cazuri cu rezultate pozitive.
Prin urmare, se poate afirma ca urmărirea mamografică post-terapeutică
perseverentă şi sistematică îmbunătăţeste prognosticul şi rezultatele finale ale
tratamentelor efectuate.

Graficul Nr.17 – Frecvenţa evaluărilor mamografice

85
 Frecvenţa evaluărilor mamografice descrisă în graficul numărul 17 ne arată o alta
perspectivă asupra strategiei de monitorizare post-terapeutică a pacientelor cu tumori
mamare maligne tratate conservator.
Se observă cum intervalul de timp dintre 2 mamografii este din ce in ce mai mic pe
măsură ce numărul total al acestora creşte.
În primul rând, acest model poate fi pus pe seama unei strategii de monitorizare mai
perseverente datorat unor tipuri histologice şi moleculare mai dificil de tratat şi cu
riscuri de recurenţă importante, repetarea mamografiilor realizându-se pentru a
evidenţia eventuale recidive în stadii precoce.
Un alt motiv pentru creşterea frecvenţei mamografiilor de control e reprezentat de
abordarea cazurilor care evoluează nefavorabil în primă fază şi la care este necesară
ajustarea atitudinii terapeutice. Aceste paciente necesită repetate evaluări mamografice
pentru a certifica eficienţa terapiei sau nevoia adaptării ei în condiţiile în care progresul
contină să fie nesatisfîăcător.

3.4. Utilizarea altor investigaţii suplimentare

Informaţiile obţinute în urma evaluărilor mamografice au fost completate cel mai

adesea cu cel puţin încă o investigaţie imagistică.
Aceasta abordare sporeşte precizia diagnosticului şi profunzimea interpretării
fiecărei investigaţii în parte prin corelaţie cu cealaltă. Fiecare examen imagistic are o
sensibiltiate şi specificitate proprie, cu avantaje şi dezavantaje evidente în funcţie de
ceea ce cautăm şi de trăsăturile glandei mamare examinate.
Cea mai utilizată investigaţie auxiliară a fost ecografia mamară, cunoscută pentru
eficienţa ei la pacientele cu sâni denşi ale ale căror leziuni pot sa nu fie vizibile pe
mamografie. În cadrul lotului studiat, 87 de paciente au efectuat una sau mai multe
examinări ultrasonografice, iar 78 dintre ele au evoluat favorabil, certificând necesitatea
şi eficienţa unei strategii de urmărire alcătuite din mai multe investigaţii
complementare.
De imagistica prin rezonanţă magnetică au beneficiat 4 paciente, în timp ce
tomografia computerizată a fost utilizată pentru realizarea unui bilanţ oncologic în doar
2 cazuri, mărturie a succesului strategiilor de monitorizare în detecţia timpurie a bolii
şi prevenirea progresiei acesteia.

86
Graficul Nr. 18 – Proporţia de cazuri în care a fost preferată o asociere de investigaţii
auxiliare

Aceste investigaţii auxiliare au fost utilizate în asociere după cum se observă în

graficul numărul 18, ele fiind complementare şi oferind împreună informaţii cât mai
amănunţite şi mai precise în legătură cu stadiul bolii şi cu starea ţesuturilor în urma
procesului terapeutic.
Chiar dacă tratamentul a avut succes, ţesutul glandei mamare se modifică în urma
tratamentului chirurgical, cu radiaţii sau chiar medicamentos, iar noua structură poate
ridica suspiciuni în legătură cu o eventuală recidivă, unele din aceste cicatrici post-
terapeutice prezentând trăsături maligne la mamografie sau ecografie.
Aceste este un rol important al investigaţiilor auxiliare, elucidarea acestor situaţii
incerte prin completarea cu informaţii suplimentare inaccesibile evaluărilor imagistice
clasice pentru a preveni stresul cauzat pacientei de o noua biopsie sau subestimarea unei
leziuni care se dovedeşte a fi malignă şi continuă să se dezvolte, fiind ulterior
diagnosticată într-un stadiu mult mai avansat.
Se observă din graficul numărul 19 ca evoluţia asocierilor mai elaborate de evaluări
imagistice auxiliare este considerabil mai favorabilă. Există mai multe moduri de a
interpreta şi de a motiva această descoperire.

87
Graficul Nr. 19 – Evoluţia cazurilor împărţite dupa asocierea de investigaţii auxiliare
utilizate

Pe de-o parte, un plan de urmărire elaborat oferă siguranţa preciziei diagnosticului

favorabil sau evidenţiază orice eventuală recidivă într-un stadiu inicipient cu prognostic
bun şi rată de succes a tratamentului excelentă, ducând la vindecarea totală şi în final la
o clasificare a evoluţiei ca fiind favorabilă.
Pe de altă parte, multitudinea de investigaţii imagistice poate fi asociată cazurilor
dificile care n-au răspuns favorabil în primă fază şi au necesitat o urmărire de durată,
cu evaluări frecvente şi regulate după fiecare etapă a procesului terapeutic. Aplicarea
unui nou tratament, adjuvant sau neoadjuvant sau modificarea unuia instituit anterior,
precum înlocuirea unui agent chimioterapeutic sau tratament hormonal cu un altul
presupune şi efectuarea unei investigaţii imagistice la o perioadă de timp pentru a
verifica răspunsul tumorii la terapie şi evoluţia acesteia pe toată durata îngrijirii.
În general, cazurile cu forme histologice şi moleculare cunoscute ca fiind dificile şi
cu prognosticuri nefavorabile sau cu o evoluţie mai puţin satisfăcătoare la debutul
tratamentului sunt ţinute sub observaţie mai atent şi investigate mai elaborat datorita
comportamentului imprevizibil şi capricios al tumorii.
Separând cazurile care au progresat mai puţin satisfăcător , se observă modul în care
acestea au fost investigate post-terapeutic în graficul numărul 20.

88
Graficul Nr. 20 – investigaţiile auxiliare efectuate de pacientele cu evoluţii staţionare
sau nefavorabile

Dintre pacientele care au rămas staţionare, jumătate au beneficiat de investigaţii

auxiliare detaliate, iar pentru cealaltă jumătate s-a continuat observaţia doar cu examene
mamografice. Rămânând într-un stadiu similar, compararea cu mamografiile trecute
poate fi suficientă pentru a ţine sub observaţie progresul, însă pentru unele paciente s-
a preferat şi ecografie pentru o detaliere mai amănunţită a regiunii investigate.
Printre pacientele cu evoluţii nefavorabile, urmărirea a fost considerabil mai asiduă,
doar o pacientă beneficiând doar de mamografie, restul de 5 cazuri fiind supravegheate
cu statornicie cu ecografie, mamografie sau rezonanţă magnetică.

3.5. Indicaţiile şi limitele monitorizării mamografice post-terapeutice

 Scop

Mamografia după tratamentul conservator al cancerului de sân este utilizată pentru

confirmarea exciziei totale a leziunii, pentru identificarea unei eventuale colecţii
lichidiene post-procedurale şi cu scopul de a detecta o posibilă tumora malignă
reziduală, recurentă sau metacronă în sânul ipsilateral sau contralateral.

89
  Interval de screening

Mamografiile efectuate la 6 şi 12 luni după aplicarea tratamentului vor evidenţia cel

mai clar modificările post-procedurale. Rezoluţia leziunilor post-operatorii observate
pe mamografie are loc într-un timp îndelungat şi poate varia mult de la o pacientă la
alta, iar stabilitatea mamografică apare în general în acelaşi moment în care se aşteaptă
să apară şi recurenţele tumorii, la 2-3 de ani după tratamentul conservator.

 Interpretarea modificărilor

Sânul tratat este un organ în rapidă schimbare, iar mamografiile post-operatorii

precoce pot releva o serie de modificări care fie vor evolua, fie vor dispărea cu timpul.
O serie de mase, colecţii lichidiene, distorsiunea arhitecturală, cicatricile, edemul,
îngroşarea tegumentară şi calcificările pot fi observate pe o mamografie post-
terapeutică, imitând aspectul unei tumori maligne sau chiar mascând o posibilă
recurenţă. Radioterapia nu doar accentuează aceste leziuni, dar le şi întârzie vindecarea.
Deşi există o suprapunere a aspectului modificărilor mamografice post-terapeutice
cu felul în care se prezintă recurenţele tumorale, este posibil să diferenţiem aceste
situaţii.
Urmărirea caracteristicilor acestor sechele terapeutice pe o serie de mamografii
realizate regulat ne ajută să observăm daca a avut o loc o stabilizare a mamografiile, şi
anume o lipsă a modificărilor între 2 investigaţii succesive. După ce s-a constatat
atingerea unei stabilităţi a aspectului mamografic, orice masă noua, grup de calcificări,
distorsiune arhitecturală sau o zonă hiperdensă în zona în care a fost efectuată excizia
presupune un risc crescut de a fi o recurenţă malign şi necesită investigaţii suplimentare
(41).

 Limitele monitorizării mamografice post-terapeutice

Deşi mamografia este considerată a fi cea mai eficientă investigaţie pentru

identificarea cancerului de sân, există situaţii în care nu poate detecta clar sau deloc
toate modificările relevante. Un rezultat fals negativ poate ascunde o tumoră care se va
extinde în timp, iar un rezultat fals-pozitiv va supune pacienta la un stres emotional

90
nenecesar. Astfel, mamografiile de screening sunt de multe ori insuficiente pentru a
determina cu certitudine existenţa şi natura malignă sau benignă a unei leziuni. Dacă
există aspect anormale, radiologul va recomanda investigaţii complementare
suplimentare care se pot dovedi anxiogene şi costisitoare.
Un alt aspect care trebuie menţionat este reprezentat de motivele pentru care unele
tumori maligne nu pot fi vizualizate pe o mamografie. Sânii pot avea structuri variate,
diferind în principal prin densitatea lor în ţesut fibroglandular, dar şi prin efectul unor
intervenţii chirurgicale sau alte tratamente în antecedente care modifică arhitectura
acestora.
Densitatea crescută a glandelor mamare face ca tumorile maligne sa fie foarte dificil
de observat pe o mamografie, iar în acelaşi timp un grad mare de densitate este un factor
de risc pentru dezvoltarea unui cancer de sân.
Implanturile mamare nu sunt transparente la examinări radiologice şi pot
obstrucţiona vizalizuarea corectă a ţesuturilor din jur. Tehnicienii radiologi cu
experienţa trebuie să ştie cum să comprime sânii pentru a îmbunătăţii vizualizarea fără
sa cauzeze o ruptură a implantului.
În aceste condiţii este foarte important să comparăm mamografia prezentă cu
investigaţiile anterioare şi sa observăm diferenţele dintre ele şi de ce natura sunt aceste
acestea (42), (43).

91
Concluzii

1. Cele mai comune caracteristici ale pacientelor incluse în studiu sunt

reprezentate de vârsta cuprinsă între 50 şi 70 de ani şi diagnosticul de carcinom
ductal invaziv, tip Luminal A sau B.
2. Cea mai utilizată opţiune terapeutică a fost reprezentată de hormonoterapie cu
aproximativ 3 sferturi dintre paciente beneficiând de un tratament care
blochează activitatea hormonilor ovarieni.
3. Combinaţiile politerapeutice au fost mult mai utilizate şi s-au dovedit a fi
considerabil mai eficiente decât monoterapiile. Cea mai comună abordare
terapeutică a fost politerapia compusă din chirurgie conservatoare,
hormonoterapie, chimioterapie citotoxică şi radioterapie.
4. Schemele terapeutice care cuprind chirurgia conservatoare au prezentat
rezultate mult mai satisfăcătoare decât cele compuse doar din tratamente
medicamentoase si radioterapie.
5. Cei mai importanţi factori de prognostic favorabil sunt reprezentaţi de stadiul
tumoral precoce (IIA/IIB în cadrul studiului nostru) şi de gradul histologic de
diferenţiere (G1), pacientele cu aceste trăsături evoluând în general excelent sub
tratament spre deosebire de cele cu tumori mai extinse sau mai puţin
diferenţiate.
5.1.Tipul histologic şi subtipul molecular s-au dovedit a fi mai puţin relevante
pentru prognostic, atât timp cât diagnosticul s-a facut precoce, iar pe baza
rezultatelor morfopatologice şi imunohistochimice s-a putut alege o terapie
optimă cât mai specifică.
6. Strategia de monitorizare post-terapeutică a variat în funcţie de rezultatul primei
mamografii care s-a realizat la 6-12 luni de la efectuarea tratamentului.
6.1.Dacă prima mamografie n-a prezentat nicio leziune suspectă, următoarele
controale se vor face tot la aproximativ 12 luni.
6.2. Dacă prima mamografie de control nu prezintă o ameliorare naturală şi
aşteptată sub tratamentul urmat, se vor efectua mamografii de control mult
mai frecvent şi regulat pentru a ţine sub observaţie aceste modificări până la
stabilizarea aspectului mamografic.
7. Cu cât numărul de mamografii de control a fost mai ridicat, cu atât rezultatele
finale au fost mai satisfăcătoare (80% evoluţii favorabile cu o singură

92
 mamografie, procentul crescând la 83,33%, 84,21%, 90,9% şi 100% pentru
grupurile care au efectuat 2, 3, 4, respectiv 5-6 evaluări mamografice),
cuprinzând atât cazurile cu o evoluţie lentă, cât şi pe cele care au răspuns
nesatisfăcător în primă fază şi au necesitat ajustarea terapiei, fiind nevoie de o
monitorizare vigilentă.
8. Cu cât numărul de mamografii de control a fost mai mare, cu atât şi frecvenţa
lor a fost mai ridicată. Durata mică dintre 2 evaluări mamografice este rezultatul
unui plan de monitorizare perseverent aplicat în cazuri dificile al căror progres
este nesatisfăcător la debutul procesului terapeutic.
9. Acurateţea interpretării mamografiei este atenuată în cazul sânilor cu o densitate
de ţesut fibroglandular ridicată sau al glandelor mamare care au suferit
intervenţii chirurgicale sau tratament cu radiaţii ionizante.
9.1. Astfel, este necesară completarea mamografiilor cu investigaţii auxiliare
care oferă informaţii suplimentare în aceste cazuri.
9.2. Evoluţia cazurilor care au beneficiat de investigaţii imagistice
complementare a fost superioară celor care au fost monitorizate doar prin
examene mamografice.
9.3. Cele mai mari procente de cazuri cu evoluţii favorabile au fost cele cu
strategii de monitorizare cât mai complexe, care au asociat mamografiei de
rutină ecografie (88,88% evoluţii pozitive), CT sau MRI (100% progres
pozitiv pentru cazurile care au asociat şi aceste investigaţii ecografiei) spre
deosebire de pacientele care nu au efectuat nicio investigaţie auxiliară (doar
66,66% progrese favorabile). Aceste combinaţii oferă cele mai multe
informaţii, putând confirma cu siguranţă dacă evoluţia este una favorabilă
şi nu există recidive sau poate detecta eventualele recidive maligne în stadii
incipiente cu rate de vindecare excelente.
10. Medicul radiolog trebuie să înţeleaga modificările mamografice apărute post-
terapeutic şi sa diferenţieze între mase, colecţii lichidiene, distorsiuni
arhitecturale, cicatrici, edeme şi îngroşări tegumentare datorate tratamentului şi
recidive maligne.
10.1. Comportamentului acestora în timp, apariţia unei stabilităţi a leziunilor
sau dobândirea unor trăsături suspecte sugerează natura modificărilor
apărute pe mamografie şi ghidează urmărirea spre posibile analize
suplimentare.

93
 Bibliografie

1. Victor Papilian – Anatomia Omului, Volumul II, Splanhnologia, Ediţia a V-a

2. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Elemente-
de-Anatomie-si-Morfologie-ale-Sanului.pdf
3. Dr. Roger A. Dashner - Clinical Anatomy of the Breast
https://people.ohio.edu/witmerl/Downloads/2012-04-24_Dashner_RPAC-
BreastAnatomy.pdf
4. https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/index.htm
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6462164/
6. www.cancer.org
7. www.cancer.gov
8. www.cancer.net
9. Eugen Brătucu – Manual de chirurgie pentru studenţi, 2009
Cap. 8 - Patologia chirurgicala a sânului – Tr.Burcoş, Şt.Voiculescu
10. Mircea Beuran – Chirurgie, curs pentru studenţii din anul IV şi V, Volumul I, 2013
Capitolul 7.2 – Patologia malignă a glandei mamare
11. http://www.pathophys.org/breast-cancer/
12. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/risk-and-prevention/breast-cancer-
risk-factors-you-cannot-change.html
13. https://rarediseases.org/rare-diseases/hereditary-breast-ovarian-cancer-syndrome/
14. Motoki Takaku, Sara A. Grimm, Paul A. Wade - GATA3 in breast cancer: tumor
suppressor or oncogene?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4758516/
15. https://www.cancercenter.com/cancer-types/breast-cancer/symptoms
16. Peter F. Lawrence – Chirurgie general şi specialităţi chirurgicale, Ed. a VI-a
Octavian Creţu, Viorel Jinga, Viorel Scripcariu – coordonatorii ediţiei în limba
română
17. https://www.mayoclinic.org/
18. Britta Weigelt, Felipe C. Geyer, Jorge S. Reis-Filhocorresponding
Monitoring Editor: Anne-Lise Børresen-Dale, Therese Sørlie, and Vessela N.
Kristensen
Histological types of breast cancer: How special are they?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5527938/

94
19. Latha Ganti, David Lebowitz, Javier Rosario, Ariel Vera – Sinopsis de Medicină,
ediţia a 5-a
Cristina Oana Mărginean, Cătălina Poiană – Coordonatorii ediţiei în limba română
20. https://www.mastology.org/wp-
content/uploads/2020/09/MAS_2020024_AOP.pdf
21. Dana Carmen Zaha - Significance of immunohistochemistry in breast cancer
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4127609/
22. https://www.breastcancer.org/pathology-report/breast-cancer-stages
23. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-
cancer-by-stage/treatment-of-ductal-carcinoma-in-situ-dcis.html
24. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-
cancer-by-stage/treatment-of-breast-cancer-stages-i-iii.html
25. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-
cancer-by-stage/treatment-of-stage-iv-advanced-breast-cancer.html
26. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-
cancer-by-stage/treatment-of-recurrent-breast-cancer.html
27. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/survival
28. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia – Radioimagistică medicală:
Radiofizică şi tehnică, 2016
29. Şerban Alexandru Georgescu – Radiologie şi imagistică medicală, 2009
30. American Journal of Roentgenology, 2013
Shantanu Gaur, Vandana Dialani, Priscilla J. Slanetz, Ronald L. Eisenberg - Pattern
of the Month. Architectural Distortion of the Breast
31. Ajay Aroor Rao, MD , Jennifer Feneis, MD , Chloe Lalonde, BA, Haydee Ojeda-
Fournier, MD - A Pictorial Review of Changes in the BI-RADS Fifth Edition
32. Cynthia Camacho-Piedra, Verónica Espíndola-Zarazúa - BI-RADS nomenclature
update in mammography
33. Subhash K Ramani, Ashita Rastogi, Abhishek Mahajan, Nita Nair, Tanuja Shet,
and Meenakshi H Thakur - Imaging of the treated breast post breast conservation
surgery/oncoplasty: Pictorial review
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5583527/
34. Rajesh Krishnamurthy, Gary J. Whitman, Carol B. Stelling, Anne C. Kushwaha -
Mammographic Findings after Breast Conservation Therapy

95
 https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiographics.19.suppl_1.g99oc16s53

35. Monica G. Harish, MD, Sheela D. Konda, MD, PhD, Heber MacMahon, MB,
BCh, Gillian M. Newstead, MD - Breast Lesions Incidentally Detected with CT:
What the General Radiologist Needs to Know
36. https://cancer.ca/en/treatments/tests-and-procedures/scintimammography
37. Mónica Vieira Martins - Positron Emission Mammography
https://www.intechopen.com/chapters/48389
38. https://www.breastcancer.org/symptoms/types/molecular-subtypes
39. Nuket Eliyatkın, Evrim Yalçın, Baha Zengel, Safiye Aktaş, Enver Vardar -
Molecular Classification of Breast Carcinoma: From Traditional, Old-Fashioned
Way to A New Age, and A New Way
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5351488/
40. https://www.ema.europa.eu/en
41. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/screening-tests-and-early-
detection/mammograms/having-a-mammogram-after-youve-had-breast-cancer-
surgery.html
42. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/screening-tests-and-early-
detection/mammograms/limitations-of-mammograms.html
43. https://www.radiologyinfo.org/en/info/mammo
44. Iulia Sălcianu - Clasificarea imaginilor mamografice in lexiconul BI-RADS
45. Jennifer S. Drukteinis, MD, Eva C. Gombos, MD, Sughra Raza, MD, Sona A.
Chikarmane, MD, Arpita Swami, MBBS, Robyn L. Birdwell, MD - MR Imaging
Assessment of the Breast after Breast Conservation Therapy: Distinguishing
Benign from Malignant Lesions
46. American Cancer Society – Breast Cancer Facts and Figures 2019-2020
https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/breast-cancer-facts-
figures.html

96