MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris
CZU: 616.34-007.43-031:611.959+616.8-089-072

Aureliu Bodiu

NEUROCHIRURGIA ENDOSCOPIC A HERNIEI

DISCALE LOMBARE (STUDIU COMPARATIV)

14.00.28 - Neurochirurgie

Autoreferat

al tezei de doctor n medicin

Chiinu - 2008
Teza a fost elaborat la catedra Neurochirurgie a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova

Conductor tiinific Grigore Zapuhlh dr. hab. n medicin, profesor universitar

Consultant tiinific Stanislav Groppa dr. hab. n medicin, profesor universitar,

membru corespondent

Refereni oficiali

Evghenii Pedacenco dr. hab. n medicin, profesor universitar, membru corespondent,

Kiev, Ucraina
Vasile Burunsus dr. n medicin

Membri ai consiliului tiinific specializat

Diomid Gherman, preedinte, dr. hab. n medicin, profesor universitar, academician

Mihai Gavriliuc, secretar tiinific, dr. hab. n medicin, confereniar universitar

Membri:
Valeriu Timirgaz dr. hab. n medicin, confereniar universitar
Ala Bajurea dr. n medicin, confereniar universitar
Vitalie Lisnic dr. hab. n medicin, confereniar universitar

Susinerea tezei va avea loc la 03 Septembrie 2008, ora 1200 n cadrul edinei Consiliului
tiinific specializat DH 50.14.00.28-02* n cadrul Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu (165, bd., tefan cel Mare i Sfnt, MD 2004, Chiinu)

Teza i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca USMF Nicolae Testemianu i pe site-

ul www.cnaa.acad.md

Autoreferatul a fost expediat la 29 iulie 2008

Secretar tiinific
al Consiliului Specializat
dr. hab. n medicin, confereniar universitar Mihai Gavriliuc

Conductor tiinific
dr. hab. n medicin, profesor universitar Grigore Zapuhlh

Consultant tiinific
dr. hab. n medicin, profesor universitar Stanislav Groppa
membru corespondent

Autorul Aureliu Bodiu

2
 Actualitatea temei
Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medico-
social cu impact economico-financiar sugestiv. Pe lng faptul c este o maladie
incapacitant, hernia discal este prea frecvent invalidant (unul din 4 pacieni operai
nu se mai ntoarce vre-o dat la vechea lui activitate, iar 1 din 10 pacieni operai
rmne permanent invalidat, incapabil de munc). Sechelele neurologice cu handicap
fizic definitiv reprezint o complicaie obinuit a acestui domeniu ( .,
2000, D. Gherman, 2003. J. Destandau, 1999). Strns legate de aceast afeciune,
costurile individuale i sociale aplicate sunt imense. Pentru lombosciatic (low back
pain) costurile anuale calculate se ridic la sume calculate ntre 16 i 50 mlrd. dolari
SUA anual, dintre care mai mult de 30% sunt utilizate pentru tratamentul herniei
discale lombare (Rydevik B., 1991).
Caracterul cronic, recidivant, cu tendin spre progredien al herniilor discale,
sporirea incidenei i ntinerirea acestei maladii observat n toat lumea, pune
problema alegerii metodelor de tratament i a sporirii eficienei acestor metode n
prim plan al tiinei i practicii medicale ( ., 1997, Deyo R., 2001).
Tratamentul operator al herniei de disc lombar a debutat ca procedur
chirurgical n 1934, dup ce neurochirurgul W. Mixter i ortopedistul J. Barr au
elucidat fiziopatologia lumbalgiei i sciaticii i au demonstrat legtura dintre hernia
discal lombar i simptomatica neurologic prezentat de pacieni. Ei au fost primii
care au propus dischectomia ca metod de tratament a acestor pacieni.
Cu toate c n prezent metoda deschis reprezint standardul de aur n
chirurgia spinal, dezavantajele poteniale care o nsoesc includ mobilizarea
muscular semnificativ, care poate duce la necroz i atrofie muscular regional,
retracia excesiv a structurilor neurale i vasculare, rezecie extins a structurilor
ligamentare i osoas. Ca rezultat, muli pacieni menioneaz prezena unei dureri
postoperatorii importante, iar uneori morbiditatea postoperatorie poate fi atribuit n
totalitate abordului i tehnicii chirurgicale efectuate (Smith M., 1998).
n ultimii 10-15 ani se constat o dezvoltare furtunoas a metodelor tehnice noi n
chirurgia spinal care a fost condiionat de implementarea conceptului de chirurgie
spinal minimal invaziv, care presupune obinerea unor rezultate postoperatorii similare
sau superioare tehnicilor existente, dar cu reducerea complicaiilor legate de abordul
chirurgical i necesitatea medicaiei analgezice postoperatorii. Un rol deosebit n
evoluia acestui concept i revine metodei endoscopice.
La etapa actual a dezvoltrii microchirurgiei se constat o tendin clar spre
aplicarea unor tehnici ct mai puin traumatizante, minimal invazive, care au ca scop
micorarea traumatismului operator, reducerea volumului i timpului operator,

3
reducerea incidenei complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii, micorarea
termenelor de reabilitare a pacienilor, mbuntirea rezultatelor postoperatorii i
prin urmare a calitii vieii pacienilor.
Totui, n literatur nu sunt date elocvente despre tactica de tratament,
indicaiile, contraindicaii i posibilitile metodelor minimal invazive. De asemenea
se constat o necesitate imperativ n efectuarea unor studii care ar compara diferite
metode de tratament chirurgical dup unele criterii de eficacitate clar stabilite.
Lipsa indicaiilor certe pentru un anumit tip de tratament chirurgical, eficiena
redus i limitrile cunoscute ale tehnicilor percutane, precum i rata nalt a
sindromului de chirurgie lombar nereuit n cadrul metodelor tradiionale
motiveaz necesitatea efecturii unor studii comparative care au ca scop evaluarea
eficienei diferitor metode efectuat n baza unor criterii de calitate a vieii.
Scopul lucrrii:
Optimizarea tratamentului chirurgical al herniei discale lombare prin
implementarea i perfecionarea metodei minimal invazive endoscopice.
Sarcinile lucrrii:
Aprecierea complexului de date clinice i neuroimagistice la pacienii cu hernii
discale lombare
Elaborarea unei tactici difereniate de tratament chirurgical prin utilizarea
metodei minimal invazive endoscopice n dependen de localizarea herniei si
particularitile anatomice ale acesteia
Efectuarea analizei comparative a incidenei complicaiilor intraoperatorii i
postoperatorii, ratei de recidivare, morbiditii perioperatorii dintre metoda minimal
invaziv endoscopic, metoda microchirurgical i metoda chirurgical tradiional
Aprecierea posibilitilor tehnicii minimal invazive endoscopice, demonstrarea
avantajelor i eficienei acestei metode n reducerea dizabilitii funcionale i
ameliorarea calitii vieii
A determina indicaiile, contraindicaiile metodei minimal invazive, a prezenta
rezultatele tratamentului i de a face o analiz a lor
Materialul i metode de cercetare
Studiul a cuprins 150 pacieni cu hernii discale lombare, care au urmat
un tratament specializat n Clinica Neurochirurgie a USMF Nicolae
Testemianu n baza Institutului de Neurologie i Neurochirurgie pe parcursul
anilor 2005-2008. Au fost folosite materialele de investigare clinic complex,
de tratament chirurgical i monitorizare a rezultatelor obinute n loturile de
studiu. Lotul de studiu a inclus 66 (44%) brbai i 84 (56%) femei, cu vrste
cuprinse ntre 18 i 75 ani, vrsta medie a pacienilor alctuind 41,5 ani.

4
 150 pacieni
operai cu hernii discale lombare

Lotul I 50 pacieni Lotul II 50 pacieni Lotul III 50 pacieni

Metoda tradiional Metoda microchirurgical Metoda miniinvaziv

endoscopic

Fig. 1 Design-ul studiului

n funcie de tratamentul chirurgical aplicat, pacienii au fost repartizai
n trei loturi a cte 50 (2=0; p>0,05). Lotul I a fost format din 50 pacieni (22
brbai i 28 femei) cu hernii discale lombare operai prin metoda deschis
tradiional. Lotul II a fost constituit din 50 pacieni (18 brbai i 32 femei),
cu hernii discale lombare operai prin metoda microchirurgical. Lotul III
omogen dup structura nozologic, a fost alctuit din 50 pacieni (26 brbai i
24 femei), operai prin metoda miniinvaziv endoscopic.

Semnificaia tiinific a lucrrii:

n baza unui complex de date clinice i neuroimagistice s-a efectuat o analiz
comparativ a rezultatelor pe un lot reprezentativ de pacieni cu hernii discale
lombare, au fost elaborate indicaii difereniale ctre tratamentul chirurgical al
diferitor tipuri de hernii discale lombare folosind metoda endoscopic miniinvaziv
S-au obinut noi date despre metodologiile interveniilor chirurgicale n
corespundere cu datele anamnestice, clinice, imagistice i de laborator
n premier s-a efectuat un studiu comparativ asupra a 3 metode chirurgicale
care reprezint etapele consecutive n evoluia chirurgiei spinale cu stabilirea
indicaiilor, contraindicaiilor i posibilitilor clinice a fiecrei metode n parte
A fost elaborat i perfecionat tehnologia interveniilor chirurgicale
endoscopice n cadrul herniilor discale lombare
A fost efectuat o analiz comparativ a rezultatelor tratamentului chirurgical
prin prisma evalurii calitii vieii i au fost elaborate indicaii difereniate
ctre diferite variante de localizare a extruziei discale
Valoarea aplicativ a lucrrii:
A fost implementat i perfecionat tehnologia i metodologia interveniilor
chirurgicale miniinvazive endoscopice n cadrul herniilor discale lombare

5
 Argumentat utilitatea metodei endoscopice miniinvazive i demonstrat
eficiena ei n tratamentul chirurgical i n ameliorarea calitii vieii pacienilor
operai pe motiv de hernie discal lombar
In cadrul interveniilor endoscopice are loc o reducere a traumatismului
operator, a volumului interveniilor chirurgicale, a ratei complicaiilor
intraoperatorii i postoperatorii, de asemenea s-a redus perioada de activizare i
spitalizare a pacienilor, cea ce a condus la ameliorarea rezultatelor
postoperatorii i, n final, a calitii vieii pacienilor
Au fost optimizate limitele inciziei cutanate n dependen de partea operat n scopul
reducerii traumatismului intraoperator al pielii i esuturilor traiectului chirurgical
Au fost stabilite limitele rezeciei osoase i a ligamentului galben pentru o mai bun
identificare a interrelaiilor anatomice dintre rdcina nervoas, hernia discal i
sacul dural, precum i pentru reducerea traumatismului rdcinii nervoase
Studiul a condus la implementarea n practica cotidian a scrilor de
obiectivizare a durerii scara Analog Vizual de Apreciere a durerii i
evaluare funcional - Oswestry Disability Index i EQ-5D
Aprobarea rezultatelor lucrrii:
Rezultatele studiului n form de raport au fost prezentate i discutate la
edinele Catedrei Neurochirurgie USMF Nicolae Testemianu 2007-2008,
Conferinele tiinifice anuale ale colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae
Testemianu 2007-2008, Al 6-lea Congres a Societii Romne de Neurochirurgie
(Bucureti, 2007), Congresul Internaional Iai-Chiinu 2007, edina Asociaiei
Neurochirurgilor, 2008, Al II-lea Congres Internaional a Studenilor i Doctorilor
Tineri MedEspera 2008, al 4-lea Congres al Neurochirurgilor din Ucraina 2008.
Teza a fost aprobat la edina catedrei de Neurochirurgie a USMF Nicolae
Testemianu din 07.05.2008 (proces verbal 6) i edina Seminarului tiinific de
profil Neurologie, Neurochirurgie i Medicin Tradiional din 14.05.2008 (proces
verbal 2)
Volumul i structura lucrrii:
Teza este expus pe 143 pagini dactilografiate, fiind compus din introducere,
revista literaturii, 5 capitole, ncheiere, concluzii, recomandri practice, bibliografie.
Lucrarea conine 8 tabele, 15 diagrame i 24 figuri. Bibliografia a inclus 257 surse
literare.
Publicaii
Materialele tezei au fost expuse n 8 lucrri tiinifice, inclusiv 3 articole
publicate n reviste recenzate, 2 lucrri fr coautori i au fost prezentate la 4 foruri
tiinifice internaionale.

6
 Implementarea practic a rezultatelor de studiu:
Rezultatele tratamentului chirurgical al herniilor lombare prin metoda minimal
invaziv endoscopic sunt implementate n practica medical a seciei de Chirurgie
Spinal i Endoscopie a IMSP Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din
Republica Moldova, a seciilor de neurochirurgie din Centrul Naional tiinifico
Practic de Medicin de Urgen. Rezultatele studiului au fost folosite n procesul
didactic la facultile de Medicin General a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu.
Cuvinte-cheie
Hernie discal lombar, dischectomie miniinvaziv endoscopic, calitatea
vieii, dizabilitate funcional, Destandau

,
, ,
Key words
Lumbar disc herniation, minimally invasive discectomy, outcome, quality of
life, functional disability, Destandau
CONINUTUL LUCRRII
Capitolul I: Revista literaturii
Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medico-
social cu impact economico-financiar sugestiv. Sechelele neurologice cu handicap
fizic definitiv reprezint o complicaie obinuit a acestui domeniu. Caracterul cronic,
recidivant, cu tendin spre progredien al herniilor discale, sporirea incidenei i
ntinerirea acestei maladii observat n toat lumea, pune problema alegerii
metodelor de tratament i a sporirii eficienei acestor metode n prim plan al tiinei i
practicii medicale. n acest capitol sunt reflectate concepiile moderne referitoare la
problema herniei discale lombare, sunt elucidate aspectele fiziopatologice, variantele
anatomice i evolutive ale herniei discale lombare, precum i opiniile despre
metodele de diagnostic i tratament chirurgical i apreciere a eficienei acestora.
Capitolul II: Caracteristica general a pacienilor i metodele de cercetare
Criteriile de eligibilitate pentru toate 3 loturi au fost:
vrsta cuprins ntre 18 i 75ani
prezena obligatorie a unei cure de tratament medicamentos cu o durat de cel
puin 21 zile, nainte de a analiza posibilitatea tratamentului chirurgical
efectuarea unor investigaii imagistice contemporane RMN sau CT
localizarea paramedian sau postero-lateral a herniei

7
 Din cauza mecanismelor fiziopatologice diferite de apariie a lumbalgiilor i
sciaticii, a deosebirilor n evoluie i tratamentul chirurgical, n studiu nu au fost
inclui pacienii cu instabilitate mono - sau polisegmentar, stenoz de canal lombar,
spondiloze i spondilolisteze i anomalii de dezvoltare a canalului spinal. Ca urmare a
particularitilor de evoluie, de abordare chirurgical i de vizualizare intraoperatorie
n cadrul metodei endoscopice, n studiu nu au fost inclui pacienii cu hernii discale
mediane.
Criteriile de excludere pentru toate 3 loturi au fost urmtoarele:
stenoz de canal lombar
prezena semnelor imagistice sau clinice de instabilitate spinal mono- sau
polisegmentar
spondiloze i spondilolisteze
hernii mediane i sindromul de coad de cal
Majoritatea autorilor menioneaz c perioada de recuperare dup interveniile
chirurgicale este cuprins ntre 3 luni i 1 an. De-a lungul acestei perioade au loc
ameliorarea sindroamelor dolore, recuperarea deficitelor neurologice. Tot n aceast
perioad se dezvolt majoritatea recurenelor de hernii discale i se nregistreaz
incidena maximal a sindromului de chirurgie lombar nereuit. De aceea, durata
catamnezei minimale de 6 luni am considerat-o optimal.
Repartizarea pacienilor dup nivelul i partea afectat este prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Repartizarea pacienilor dup nivelul implicat
Total Lot

Nivelul 1 2 3
N P
implicat % (n 50) (n 50) (n 50)
(n 150)
N % N % N %

L2 1 0,7 0 0,0 0 0,0 1 2,0 3,6

L3 5 3,3 0 0,0 5 10,0 0 0 4,96

> 0,05
L4 69 46,0 21 42,0 25 50,0 23 46,0 4,05

L5 75 50,0 29 58,0 20 40,0 26 52,0 2,08

Dup nivelul implicat, determinat n baza aspectului imagistic, loturile de

studiu statistic nu se deosebesc (P>0,05).

8
 Examenul neurologic complex
Pentru evaluarea neurologic a pacienilor examinai s-a utilizat fia de examen
neurologic standard, parte component a fiei electronice din cadrul sistemului
informaional Medical Suite implementat n Institutul Neurologie i Neurochirurgie.
Examenului neurologic au fost supui toi pacienii din cele 3 loturi. S-au
evaluat tulburrile senzoriale i caracterul lor, deficitul motor, reflexele osteo-
tendinoase, semnele de elongaie i tulburrile sfincteriene.
Datele examenului neurologic complex preoperator sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2.
Simptomatica neurologic a pacienilor inclui n studiu
Total Lot

1 2 3
Semne neurologice N P
% (n 50) (n 50) (n 50)
(n 150)
N % N % N %

Tulburri de sensibilitate 149 99,3 50 100,0 50 100,0 49 98,0 2,04

For muscular redus 66 44,0 15 30,0 29 58,0 22 44,0 3,42

Hiporeflexie
85 56,7 21 42,0 37 74,0 27 54,0 0,3 > 0,05
osteo-tendinoas

Semnul Lasegue pozitiv 145 96,7 46 92,0 50 100,0 49 98,0 5,38

Dereglri sfincetriale 14 9,3 2 4,0 4 8,0 8 16,0 0,86

Alegerea metodelor de studiu a fost determinat de sarcinile lucrrii.
Diagnosticul herniei discale lombare s-a efectuat in baza datelor anamnestice,
examenului clinico-neurologic, datelor examenului de laborator i examenului
neuroimagistic.
Pentru culegerea anamnezei, pacienii au fost supui anchetrii conform unei
fie statistice de examinare, special elaborat de noi, constituit din 90 puncte, care
cuprind date anamnestice, clinice i rezultatele examenului neurologic, neuro-
radiologic, date despre particularitilor intraoperatorii, precum i rezultatele
examenului n dinamic.
Indicaia pentru operaie n toate cazurile s-a pus n baza:
Anamnestic relevant
Examen neurologic care a pus n eviden deficit neurologic progresiv
Neuroimagistica contemporan (RMN, CT)
Lipsa efectului satisfctor al tratamentului medicamentos
Acordul pacientului

9
 Toi pacienii din loturile de studiu au beneficiat de investigaii imagistice
contemporane RMN 106 (70,7%) sau CT 38 (25,3%). La 6 (4,0%) pacieni pentru
concretizarea diagnosticului a fost nevoie de efectuat ambele investigaii. ntre loturile
examinate nu s-au constatat diferene statistice semnificative (2 = 5,51, P>0,05).
Pentru aprecierea i obiectivizarea durerii lombare i radiculare preoperatorii
am folosit scara analog-vizual a durerii. Completnd aceast scar pacientul a avut
posibilitatea s-i autoaprecieze durerea: 1. folosind bara gradat, 2. folosind cifrele
care nsoeau aceast bar, 3. folosind explicaiile textuale sau 4. aprecierea
subiectiv a durerii dup expresiile SMILE. Aceiai scar a fost propus pacienilor
spre completare a doua zi dup operaie. Conform acestei scri, expresia medie a
durerii lombare preoperatorii a fost de 5,6 (n lotul I - 5,8, n lotul II 5,4, iar n
lotul III (lotul de baz) 5,6).
Durerea radicular preoperatorie a fost apreciat de pacieni dup aceiai
schem i a constituit n medie 8,06 (n lotul I 8,4, n lotul II 7,9 i 7,9 n lotul III)

Diag. 1. Gradul de expresie a durerii lombare i radiculare a pacienilor din loturile de studiu

Tulburrile de adaptare social i profesional au fost apreciate conform scrii

Oswestry Disability Index (ODI), chestionar special conceput pentru aprecierea
dizabilitii funcionale a pacienilor cu sciatic i lumbalgii. Chestionarul a fost propus
spre completare nainte de operaie, la 3 luni dup operaie i la 6 luni postoperator.
Media scorului preoperator a fost de 59,190,87 procente.
Datele preoperatorii s-au prezentat n modul urmtor: n lotul I media scorului
a fost 61,741,16 cu cifre cuprinse ntre 48 i 86; n lotul II media a fost 56,360,89
(44 80) i n lotul III 59,482,11 (14 94).

10
 Diag. 2. Gradul de manifestare a dizabilitii funcionale la pacienii din loturile de studiu
Calitatea vieii a fost criteriul de baz examinat la pacieni. Evaluarea acesteia
s-a fcut dup scara de apreciere a calitii vieii Euro Quality of Life 5D (EQ-5D).
Scara este constituit din 2 pri, iar aprecierea gradului de afectare a calitii vieii s-
a efectuat dup ambele chestionare. Ca i n cazul ODI, evaluarea a fost efectuat
preoperator, apoi la 3 i la 6 luni postoperator.
Conform acestei scri, datele preoperatorii ale pacienilor s-au prezentat n
modul urmtor: lotul I 0,2840,01, lotul II 0,3280,016, i lotul III endoscopic
0,3030,029. Conform datelor termometriei sntii datele pe loturi s-au
prezentat n modul urmtor: lotul I 31,460,83, lotul II 35,881,18, i lotul III
33,362,2. Aceste date indic c pacienii din cele trei loturi prezentau un grad nalt
de dizabilitate i alterare a calitii vieii n perioada preoperatorie, iar diferene
semnificative ntre grupuri dup aceti parametri nu s-au nregistrat (P>0,05).

Diag. 3. Gradul de expresie a modificrilor calitii vieii la pacienii din loturile de studiu

11
 Capitolul III: Procedee chirurgicale aplicate pacienilor cu hernii discale
lombare. Tehnic chirurgical i particulariti
n acest capitol prezentm rezultatele studiului nostru asupra metodelor de
chirurgie a herniei discale lombare pe care le-am practicat la pacienii loturilor de
cercetare.
Anestezia. Toi pacienii din loturile de studiu au fost operai n mod
programat. Pregtirea preoperatorie a pacienilor a durat n medie 1,3 zile i a inclus
examenul local, examene de laborator, investigaii paraclinice (la necesitate),
examenul medicului internist, anesteziologului, pregtirea cmpului operator. Toate
interveniile chirurgicale au fost efectuate folosind anestezia general intravenoas i
respiraia dirijat mecanic. La etapa de intubaie n vederea profilaxiei antiinfecioase,
pacienilor li s-a administrat 1,0 g Cefotaxim la fiecare 3 ore. n cadrul operaiilor
efectuate prin metoda deschis tradiional pacienii au fost poziionai n decubit
lateral, iar n cadrul metodelor microchirurgical i endoscopic n decubit ventral.
n timpul interveniei chirurgicale au fost monitorizai urmtorii parametri: saturaia
cu O2 a sngelui arterial, TA, Ps, ECG.
n fiecare lot au fost efectuate cite 50 de operaii de dischectomie primar i
cte 2 operaii de dischectomie repetat n cadrul recurenelor, n total 156 operaii.
Pacienii din lotul I au fost operai folosind metoda de chirurgie deschis
tradiional. Metoda reprezint un abord interlaminar extradural posterior. Pacientul
este poziionat pe o parte, iar procedura decurge cu iluminare de lampa de cap, fr
magnificare.
Pacienii din lotul II au fost operai folosind metoda microchirurgical.
Aceast metod reprezint un de asemenea un abord chirurgical interlaminar
posterior. Procedura se efectueaz n poziie pe abdomen. Etapa de dischectomie se
efectueaz cu ajutorul microscopului care asigur magnificarea i iluminarea
cmpului operator.
Pacienii din lotul III au fost operai folosind sistemul de chirurgie
endoscopic spinal Endospine, Karl Storz, Germania. Metoda reprezint un abord
posterior n care pacientul este poziionat pe abdomen. Iluminarea i magnificarea
cmpului operator se efectueaz cu ajutorul endoscoapelor rigide. Procedura este pur
endoscopic, iar manopera de baz este efectuat cu urmrire pe monitorul
operaional situat n faa chirurgului.
Tehnica dischectomiei miniinvazive endoscopice
n studiul nostru, toi pacienii din lotul endoscopic au beneficiat de incizii
cutanate ntre 15 i 25mm. n abordul din stnga, incizia cutanat cu lungimea de 20-
25 mm a fost efectuat n aa mod nct ca 2/3 s se proiecteze deasupra apofizei

12
spinoase proximale, iar 1/3 deasupra spaiului intervertebral. n abordul abordul din
partea dreapt, incizia a fost efectuat proiectnd 1/3 din lungime de asupra apofizei
spinoase proximale i 2/3 de asupra spaiului intervertebral. Asemenea
particulariti de plasament a inciziei sunt condiionate de caracteristicile tehnice ale
sistemului Endospine. Incizia aponeurozei a fost efectuat n linie uor curbat spre
lateral pentru a putea mobiliza poriunea medial a aponeurozei.
Dup incizia aponeurozei s-a efectuat detaarea boant a muchilor
paravertebrali cu ajutorul obturatorului din setul Endospine. Dup detaare, n
plag se introducea conul operator de form oval care servete ca suport pentru
racordul de lucru dar i ca retractor muscular automat. Pe toat perioada operaiei
conul operator ndeplinete 2 funcii de baz: servete ca dilatator muscular i ca
suport pentru racordul de lucru i utilajele care se conecteaz la acesta ulterior
(endoscopul, cablul de la sursa de iluminare, translatorul optic etc.).
Pentru a preveni dificultile de vizualizare cauzate de muchii paravertebrali,
dar i pentru a mbunti vizibilitatea n timpul operaiei, am recurs la plasarea unui
dilatator Faraboef cu limea lamei de 17 mm n partea extern a plgii nainte de
plasarea conului de lucru. Lungimea lamei dilatatorului a fost aleas dup adncimea
de lucru de la marginea plgii pn la lamina vertebral.
Dup plasarea conului operator, urmtoarea etap este identificarea structurilor
la fundului plgii i crearea condiiilor pentru o vizualizare bun. Pentru acesta se
nltur esutului adipos lax i a resturile musculare rmase pe lamin i ligamentul
galben dup detaarea muchilor cu obturatorul.
La instalarea corect a conului operator oval, la fundul plgii trebuie s se vad
1/3 inferioar a laminei proximale, marginea medial a tranziiei dintre lamin i
apofiza articular i ligamentul flav. n funcie de limea spaiului intervertebral
abordat chirurgical, uneori se poate vedea i marginea superioar a laminei inferioare.
Adncimea optimal de fixare a racordului de lucru fa de conul operator a fost
jumtate din adncimea plgii.

Fig. 2. Expoziia optimal a structurilor anatomice n plag

Dac ajustarea sistemului, camerei i endoscopului au fost efectuate corect,
canalul de lucrul al racordului trebuie s se afle din dreapta, iar tubul de aspiraie
13
introdus prin canalul de aspiraie n stnga. Pe monitor captul tubului de aspiraie
apare n poriunea inferioar din stnga (la orele 7), iar instrumentele chirurgicale n
poriunea inferioar dreapt (orele 4). Instrumentele de lucru se intersecteaz la
fundul plgii n centrul imaginii de pe monitor.
Dup efectuarea ajustrilor corespunztoare se execut rezecia ligamentului
galben, flavectomia. Aceast procedur nu se va ncepe dac nu s-a obinut o
hemostaz satisfctoare.
Pentru a evita o leziune neintenionat a sacului dural i licvoreea, disecia
ligamentului galben a fost efectuat n mod bont. Loc de disecie a fost ales unghiul
dintre lamina superioar i apofiza articular, unde ligamentul galben este mai
subire. S-a efectuat o fenestrare a ligamentului flav cu disectorul bont i o rezecie
limitat regional a acestuia. Rezecionarea osoas lateral a fost efectuat pn la
vizualizarea satisfctoare a marginii laterale a rdcinii nervoase. O asemenea
delimitare local a structurilor este important pentru o identificare clar a rapoartelor
dintre sacul dural, rdcina nervoas, protruzia sau sechestrul discal. Acest factor este
de asemenea important pentru a exclude traumatismul rdcinii nervoase la
efectuarea diseciei i mobilizrii rdcinii nervoase, precum i pentru a proteja
rdcina n timpul dischectomiei.

a. b. c.
Fig. 3. Rezecia osoas a ligamentului flav i a lamei (a disecia lig. galben,
b rezecia lig. galben, c rezecia lamei vertebrale)
Inspecia iniial a canalului vertebral se efectua cu ajutorul palpatorului cu crlig
bont de 90 grade. n aa mod se mobilizeaz rdcina nervoas, se execut disecia
atent i minuioas a rdcinii i identificarea localizrii protruziei discale, se verific
prezena unor modificri inflamatorii peridurale. Dup identificarea corapoartelor
anatomice se vizualiza poriunea posterioar a discului intervertebral. n unele cazuri
hernia discal perfora ligamentul longitudinal posterior, iar sechestrul discal se
vizualiza imediat dup efectuarea flavectomiei i a mobilizrii uoare a rdcinii.
n cazul unor hernii discale paramediane mari am folosit tehnica mobilizrii
radiculare n 2 etape. Iniial se efectua mobilizarea medial a rdcinii, incizia
ligamentului longitudinal posterior i nlturarea unei cantiti de material discal

14
suficiente pentru a reduce tensiunea rdcinii. n a doua etap am efectuat
mobilizarea lateral a rdcinii mai jos de locul desprinderii de sacul dural, adic n
axila radicular. Aceast mobilizare a permis de a explora spaiul subradicular n
vederea prezenei unor fragmente restante migrate inferior.

a. b. c.
Fig. 4. nlturarea sechestrului discal cu conhotomul (a, b) i crligul cu capt bont (c)
O alt tehnic pe care am considerat-o util a fost folosirea meelor umezite cu
soluie salin pentru hemostaz dar i pe post de retractoare automate fine. Dimensiunile
acestor mee au variat de la 0,5x1,0 cm pn la 2,0x2,0 cm. Meele erau introduse prin
canalul de lucru, iar manipulaia cu ele se efectua cu ajutorul palpatorului cu crlig i a
disectorului. Meele erau plasate de obicei proximal i/sau distal n unghiul dintre sacul
dural sau rdcina nervoas i peretele lateral al canalului. Dac dimensiunile meelor au
fost alese corect, plasarea lor n plag a condus la o hemostaz mai facil prin
compresiunea uoar a venelor epidurale, care sunt sursa hemoragiei. n acelai timp
meele au asigurat o dislocare medial uoar, dar suficient a sacului dural i o
vizibilitate mai bun a corapoartelor anatomice; meele cu soluie salin au uurat de
asemenea disecia rdcinii nervoase i au redus posibilitatea unei traumatizri a
rdcinii de ctre captul distal al tubului de aspiraie deoarece aspiraia decurge fr
contact direct dintre rdcin i tub, prin mea higrofil.
n majoritatea cazurilor s-a efectuat doar nlturarea fragmentelor discale
libere. n 2 cazuri de hernii discale cu pstrarea integritii ligamentului longitudinal
posterior am efectuat o revizie intern a spaiului intervertebral pentru dischectomie
i prevenirea restanelor discale. Inspecia final se efectua cu ajutorul palpatorului cu
crlig bont. Procedura se termina cu introducerea soluiei saline n spaiul
intervertebral pentru a mobiliza posibilele fragmente libere de disc care pot cauza
recidivare n perioada postoperatorie. Aceast manevr a fost mprumutat din
metoda microchirurgical i poart denumirea de prob hidrodinamic.
Fragmentele libere depistate se nlturau cu ajutorul conhotomului. Am considerat
suficient capacitatea de mobilizare a rdcinii n direcie medial cu cel puin 1 cm.
n 5 cazuri am efectuat inspecia spaiului intradiscal i subligamentar cu ajutorul
endoscopului de 300 n vederea prezenei unor fragmente dislocate sau migrate.

15
 Dup dischectomie se efectua inspecia rdcinii nervoase n vederea prezenei
unor fisuri durale susceptibile pentru o licvoree postoperatorie. n lotul endoscopic
am avut 2 cazuri de durotomie, dar n ambele cazuri lungimea fisurilor nu a fost mare
i nu a fost nevoie de conversie la microchirurgie pentru suturarea defectului dural.
Defectele durale erau acoperite cu fragmente mici de esut adipos subcutanat i fii
mici de Surgicel. Aceste complicaii s-au ntlnit la primii 10 pacieni operai.
La sfritul operaii se efectua o inspecie minuioas a cmpului operator n
vederea depistrii unor durotomii ocazionale, a resturilor de material discal i a
meelor aplicate intraoperator. nlturarea dilatatorului oval se efectua sub control
endoscopic. Canalul de lucru i peretele muscular a fost de asemenea inspectat
minuios i la necesitate s-a efectuat hemostaza prin coagulare. Aponeuroza se sutura
separat. Suturarea aponeurozei se efectua deosebit de minuios n cazul prezenei
durotomiilor. esutul adipos subcutanat i pielea se suturau aparte, cu suturi
resorbabile. La piele au fost aplicate suturi intradermale sau 2-3 suturi exterioare
Capitolul IV: Analiza comparativ a parametrilor examinai la pacienii
loturilor de studiu n dinamic postoperatorie
Expresia durerii lombare i radiculare postoperatorii a fost evaluat dup
scara analog vizual de autoapreciere a durerii. A fost examinat separat durerea
lombar i durerea radicular pentru fiecare lot n parte.

Diag. 4. Dinamica durerilor lombare n perioada pre- i postoperatorie

Din diagrama prezentat se vede c pacienii operai endoscopic (lotul III) au
avut cea mai joas expresie a durerii lombare, diferena fiind statistic semnificativ
(P1,3 i P2,3 <0,001). Acest fapt este condiionat de particularitile abordului
endoscopic. Aceste particulariti includ efectuarea unor incizii cutanate mai mici,
detaarea boant a muchilor paraspinali pe o poriune mai restrns, efectuarea unei
dilatri musculare pe o suprafa lat, cea a dilatatorului muscular oval, spre
deosebire de dilatatoarele tradiionale cu dini folosite n metoda tradiional i

16
microchirurgical. Dup criteriul durere radicular rezultatele postoperatorii s-au
prezentat dup cum este artat pe diagrama 5.

Diag. 5. Dinamica durerilor radiculare n perioada pre- i postoperatorie

Din diagrama prezentat se contureaz dou concluzii importante. n primul
rnd, toate trei metode s-au dovedit a fi eficiente n reducerea sindromului algic
radicular care este plngerea cea mai important i cea mai des ntlnit la pacienii
care au fost supui interveniilor chirurgicale pe motiv de hernie discal lombar. n
al doilea rnd, metoda endoscopic a fost cea mai eficient n reducerea durerilor
radiculare (P1,3 i P2,3 <0,001). Acest fapt se datoreaz n primul rnd acurateei i
fineii cu care s-a manipulat n timpul diseciei rdcinii nervoase i vizibilitii
perfecte n timpul efecturii manipulaiilor importante. Rezultatele obinute confirm
suplimentar eficiena tratamentului chirurgical n grupurile de pacieni alei minuios
dup criterii clinico-imagistice stricte.
Analiznd evoluia simptomelor neurologice n perioada postoperatorie am
constatat c la 85% din pacieni tulburrile de sensibilitate s-au ameliorat sau au
disprut imediat dup operaie. Ameliorarea tulburrilor de motilitate s-a constat la
76% de pacieni ctre momentul externrii. n lotul endoscopic a fost 1 pacient la care
s-au adncit tulburrile de motilitate. Acest pacient a fost operat printre primii, iar
adncirea deficitului motor fiind probabil consecina folosirii exagerate a retractorului
radicular automat i a duratei mari a acestei retracii (peste 30 minute). Tulburrile de
miciune s-au ameliorat la 80% din pacieni ctre momentul externrii, iar semnele de
elongaie moderat exprimate au fost prezente doar la 2 pacieni din grupul celor
operai microchirurgical i la 3 pacieni operai deschis. Semnul Lasegue controlateral
n perioada postoperatorie nu a fost nregistrat la nici unul din pacieni. Diferene
semnificative ntre loturi dup aceti parametri nu s-au constat.
Parametri intraoperatorii. n timpul efecturii studiului am nregistrat i am
comparat un ir de parametri intraoperatori precum lungimea inciziei, durata operaiei
i volumul hemoragiei intraoperatorii. Datele despre durata operaiei i volumul
17
hemoragiei au fost luate din protocolul de anestezie, iar lungimea inciziei a fost
msurat i controlat intraoperator n cazul metodei endoscopice (pentru a nu depi
limita de 25mm admisibil pentru procedurile miniinvazive), iar pentru metodele
microchirurgical i tradiional n perioada postoperatorie

Diag. 6. Lungimea medie a inciziilor cutanate (mm)

Un alt parametru dup care a fost nregistrat o diferen semnificativ ntre loturi
a fost hemoragia intraoperatorie. Datele dup loturi sunt prezentate pe diagrama 7.

Diag. 7. Hemoragia medie (ml) nregistrat n loturile de studiu

Un alt parametru analizat a fost durata operaiei. Procedura endoscopic i
microchirurgical sunt mai tehnologizate, iar ajustarea utilajelor i pregtirile
preoperatorii lungesc durata operaiei. Durata medie a operaiilor deschise a constituit
955,23 minute, a operaiilor microchirurgicale 105,96,14 minute, iar a celor
endoscopice 125,646,33 minute. Pe msura acumulrii experienei, durata
operaiilor s-a redus. Prin abord miniinvaziv poate fi scurtat timpul operator la etapele
de acces spre lama vertebral i la cele finale ale operaiei. La 2 pacieni n lotul
endoscopic operaia a durat mai puin de 1 or.
Complicaii postoperatorii. Un capitol important n analiza rezultatelor
postoperatorii l constituie evaluarea complicaiilor. Aceast analiz prezint interes
i prin faptul c oponenii metodelor miniinvazive au vehiculat ideea c acestea sunt
nsoite de o rat mai mare a complicaiilor.
18
 Complicaiile nregistrate n studiul nostru au fost mprite n 2 grupe mari:
intraoperatorii i postoperatorii. Datele sumare despre complicaiile ntlnite n studiu
sunt prezentate n tabelul 3.
Tabelul 3.
Datele sumare despre complicaiile operatorii n loturile de studiu
Total Lot
1 2 3
Complicaii N
(n 50) (n 50) (n 50)
(n 150)
N N N
Durotomie accidental 4 1 1 2
Hemoragie 3 1 1 1
Lezare radicular direct 1 1 0 0
Infecii spinale profunde
2 1 1 0
(discite, spondilodiscite)
Supuraii superficiale 2 1 1 0
Hematom epidural 1 1 0 0
Agravarea
3 1 1 1
deficitului neurologic
Recurene 6 2 2 2
Total 22 9 7 6
n studiul nostru s-au nregistrat 22 de complicaii, cea ce reprezint 15,3% din
numrul total de 150 de pacieni.
Dizabilitatea funcional a pacienilor evaluat n dinamic postoperatorie.
Durerile i tulburrile neurologice care nsoesc hernia discal reprezint motivul
principal al dizabilitii pacienilor cu hernii discale.
Cu toate c operaiile pe motivul unei hernii discale sunt cele mai practicate n
chirurgia spinal, aprecierea rezultatelor acestor operaii este adesea dificil prin
natura patologiei i a scopului chirurgiei. Durerea i dizabilitatea pot persista chiar i
n cazul cnd studiile imagistice i de laborator indic c intervenia chirurgical a
fost efectuat corect. De aceea aprecierea rezultatelor interveniilor chirurgicale pe
motiv de hernie discal a evoluat de la referine radiologice i biochimice spre
autoaprecierea de ctre nsui pacient a acestor rezultate.
Rezultatele evalurii dizabilitii conform scorului ODI n toate 3 loturi de
studiu sunt prezentate n diagrama 8.

19
 Diag. 8. Rezultatele evalurii scorului ODI n dinamic postoperatorie (6 luni)

Analiza datelor evalurii scorului ODI la 6 luni dup intervenie chirurgical

arat c operaiile de dischectomie au fost eficiente n reducerea dizabilitii n toate 3
loturi i au asigurat o reducere a scorului de dizabilitate cu 62,7% n lotul I, 65,95% -
n lotul II i cu 82,9% - n lotul III, operai endoscopic. Din metodele examinate
metoda endoscopic a fost cea mai eficient n reducerea dizabilitii funcionale la
sfritul perioadei de catamnez (P1,3, P2,3<0,001).
Pentru aprecierea operaiilor de dischectomie dup gradul de reducere a
dizabilitii pacienilor am efectuat o interogare intermediar, la 3 luni postoperator.
Rezultatele au artat n lotul III, pacieni operai endoscopic, o rat de reducere a
incapacitii mai mare (58,5%) dect n loturile I i II (50,8% i 44,34% respectiv)
(P1,3, P2,3<0,001).

Diag. 9. Dinamica evoluiei scorului ODI n perioada postoperatorie

20
 Analiza acestor date ne permite s conchidem c operaiile endoscopice conduc
la o ameliorare mai timpurie i mai complet a tulburrilor funcionale, nsoit i de
o ameliorare pe msur a parametrilor calitii vieii.

Capitolul V: Evaluarea calitii vieii pacienilor inclui n studiu n

dinamic postoperatorie
n studiul nostru calitatea vieii a fost investigat preoperatoriu i n perioada
de catamnez (6 luni) folosind scara pentadimensional EQ-5D.
Evaluarea calitii vieii pacienilor a fost efectuat preoperator i postoperator
la 3 i 6 luni folosind ambele pri ale chestionarului.
Rezultatele sunt prezentate pe diagramele 10 i 11.

Diag. 10. Rezultatele evalurii scorului Diag. 11. Rezultatele EQ-5D (partea I)
evalurii scorului EQ-5D (partea II termometria sntii)

Evoluia parametrului termometria sntii este reprezentat pe diagrama 12.

Diagrama 12. Rezultatele evalurii scorului EQ-5D (partea II)

21
 Analiza statistic a parametrilor strii sntii a artat c durerea radicular
influeneaz mult parametrii activitilor cotidiene i reduce semnificativ calitatea
vieii pacienilor care sufer de hernie discal. Datele postoperatorii sugereaz c
interveniile chirurgicale reprezint o modalitate de tratament eficient a herniilor
discale (P<0,001). Astfel, dup scorul EQ-5D n lotul I s-a nregistrat o ameliorare de
61,4%, n lotul II de 56,7%, iar n lotul III de 63,9% (P1,3, P2,3<0,001). Dup
parametrul termometriei sntii rezultatele au fost similare. n lotul I a fost
nregistrat o ameliorare de 50,8%, n lotul II de 54,0%, iar n lotul III 61,3%
(P1,3, P2,3<0,001). Din 150 de pacieni inclui n studiu 16 (10,7%) i-au apreciat
starea sntii n perioada postoperatorie cu 90 de puncte i mai mult, dintre care, 15
(30,0%) pacieni au fost operai endoscopic i numai 1(2,0%) microchirurgical.
Analiza statistic a datelor termometriei snti la 3 luni postoperator a artat
c aceast diferen fost i mai mare la 3 luni dup intervenie. n lotul I parametrii s-au
ameliorat cu 39,7%, n lotul II cu 46,5%, iar n lotul III cu 56,5% ceea ce indic
faptul c la pacienii lotului III operai endoscopic parametrii calitii vieii s-au
ameliorat mai repede i ntr-un volum mai mare (P1,3, P2,3<0,001). Lund n considerare
c majoritatea pacienilor operai sunt tineri i social activi, ameliorarea ct mai
timpurie a parametrilor calitii vieii este un argument n favoarea metodei
endoscopice.
Analiznd durata medie de staionare am constatat c n lotul I acest parametru
a constituit 8,80,39 zile, n lotul II 8,50,26 zile, iar n lotul III 5,80,23 zile.

Diag. 13. Durata medie de spitalizare

Dup acest parametru s-au nregistrat deosebiri statistice semnificative ntre
loturile studiate (P1,3, P2,3<0,001).
Pentru determinarea interdependenelor dintre diferii parametri am folosit
analiza regresional pas cu pas. n cadrul studiului s-a ncercat de a determina care
parametri studiai au avut influen asupra celor examinai i care a fost corelaia
dintre aceti parametri.

22
 Coeficientul de determinare R2 indic procentul de cazuri n care complexul de
variabile va influena parametrul dependent.
Variabilele dependente au fost durerea radicular postoperatorie (X82),
scorul ODI la 6 luni postoperator (X86), dinamica modificrii scorului ODI la 3 luni
postoperator (PDX85), dinamica modificrii scorului ODI la 6 luni postoperator
(PDX86), dinamica modificrii scorului EQ-5D la 3 luni postoperator (PDX89),
dinamica modificrii scorului EQ-5D la 6 luni postoperator (PDX90), modificarea
scorului durerii radiculare n perioada postoperatorie (DX80).
Variabilele determinante au fost durerea radicular preoperatorie (X80), tipul
operaiei (X72), localizarea herniei (X59), durata operaiei (X65), lucrul fizic greu n
anamnestic (X03), sexul (X02), tipul de imagistica efectuat preoperator (X58),
fumat (X11), rdcina nervoas implicat (X47v1 L3, X47v2 L4, X47v3 L5,
X47v4 S1), lungimea inciziei, implicit metoda chirurgical miniinvaziv (X63), n
total 13 parametri.
Analiza factorilor care au influenat evoluia durerii radiculare preoperatorii,
factor de dizabilitate important, a artat c din toi factorii enumerai, patru au fost cei
mai influeni (durerea radicular preoperatorie, tipul operaiei, afectarea rdcinii L5
i durata operaiei)cu un coeficient de determinare sumar R2=0,6450. Conform
rezultatelor primite n studiul nostru am observat c scorul ODI la 6 luni postoperator
a fost influenat (R2=0,5308) de mai muli factori dintre care cel mai important a fost
lungimea inciziei i implicit folosirea unei metode chirurgicale miniinvazive
(R2=0,4315). Dinamica evoluiei scorului ODI la 3 luni postoperator a fost influenat
de metoda chirurgical aleas (X63), iar aceast influen are un coeficient de
determinare redus (R2=0,1639). Evoluia scorului ODI la sfritul perioadei de
catamnez (PDX86) a fost un parametru care a fost influenat semnificativ
(R2=0,5227) de mai multe variabile determinante, dintre care cea mai mare influen
au avut-o metoda chirurgical aleas (X63 R2=0,3889) i expresia durerii radiculare
preoperatorii (X80 R2=0,0274).
Datele primite au artat c tipul operaiei (X72v1 endoscopie Destandau) a
influenat semnificativ aproape toi parametri examinai: scorul durerii radiculare
postoperatorii (X82) P<0,05, scorul ODI la 3 luni postoperator (X85) P<0,001,
scorul ODI la 6 luni postoperator (X86) P<0,001, scorul EQ-5D la 3 i la 6 luni
postoperator (X89, X90, X90A) P<0,001, manifestnd astfel o eficien sporit.

23
 Experiena a 156 operaii efectuate att endoscopic, dar i microchirurgical i
deschis ne-a permis de a pune n eviden anumite particulariti ale tratamentului
chirurgical al herniilor discale lombare:
Imaginea de pe monitorul chirurgical n cadrul operaiilor endoscopice este o
imagine bidimensional spre deosebire de imaginea tridimensional n cadrul
operaiilor microchirurgicale, de aceea chirurgul trebuie s posede anumite
aptitudini pentru a aprecia corect tabloul intraoperator
Este nevoie de aptitudini speciale de manipulare a instrumentelor chirurgicale
endoscopice i de proiectare a micrii lor n planul operator
Metoda endoscopic este nsoit de expoziia unei suprafee mici a cmpului
operator, cea ce reduce posibilitatea metodei de a efectua o revizie ampl a
canalului vertebral i condiioneaz prezena unor limitri n cadrul herniilor
mediane
Poziionarea corect a pacientului este momentul crucial pentru asigurarea
succesului operator i prevenirea complicaiilor hemoragice intraoperatorii.
Volumul i direcia rezeciei osoase intraoperatorii trebuie individualizate
pentru fiecare pacient n parte
Utilizarea fluoroscopiei intraoperatorii uureaz mult amplasarea optimal a
inciziei cutanate i permite de a exclude greelile de reperaj intraoperator
Amplasarea inciziei cutanate trebuie optimizat n funcie de partea operat
pentru a exclude dificultile de cicatrizare cutanat i de manevrare cu
sistemul endoscopic n timpul operaiei, aceste deosebiri fiind condiionate de
particularitile tehnice ale sistemului endoscopic folosit n studiu
Am considerat util nlturarea doar a sechestrului discal care comprima
rdcina nervoas, fr a efectua chiuretajul spaiului intervertebral

Pe parcursul studiului au fost puse n eviden anumite principii de prevenire

a leziunilor rdcinii nervoase:
Procedura de mobilizare a rdcinii i disecia ei de hernia discal adiacent se
va ncepe numai dup obinerea unei expoziii i vizualizare bun a
corapoartelor anatomice
Pentru asigurarea unei vizibiliti bune a corapoartelor anatomice
intraoperatorii i n scopul prevenirii complicaiilor cauzate de mobilizarea
excesiv a rdcinii nervoase, este binevenit efectuarea unei rezecii osoase a
marginii inferioare a lamei proximale i a prii mediale a apofizei articulare
pn la vizualizarea clar a marginii laterale a rdcinii nervoase.

24
 nainte de a ncepe procedura de disecie a rdcinii nervoase este obligatoriu
de a asigura accesul direct al instrumentelor chirurgicale (canul de aspiraie,
coagulator etc.) pn la structurile anatomice de la fundul plgii
n cazul unor hernii paramediane mari este util tehnica dischectomii n 2
etape, cnd n prima etap are loc identificarea axilei radiculare i nlturarea
unei cantiti de material discal, iar apoi mobilizarea rdcinii medial i
inspecia spaiului subradicular

n tez au fost detaliat descrise toate etapele de efectuare a dischectomiei

miniinvazive endoscopice, cu elaborarea recomandrilor asupra unora din ele:
incizia pielii, care este efectuat n 2 etape pentru o mai bun poziionare a
conului operator
aplicarea dilatatorului Faraboef pentru prevenirea dificultilor de vizualizare
cauzate de muchii paravertebrali, dar i pentru a mbunti vizibilitatea n
timpul operaiei
nlturarea restanelor de esut adipos lax i a resturilor musculare din spaiul
intervertebral
efectuarea flavectomiei n aa mod pentru a reduce posibilitatea unei durotomii
accidentale
tehnica mobilizrii radiculare n 2 etape
tehnica aplicrii meelor hidrofile n calitate de retractoare radiculare
tehnica efecturii probei hidrodinamice pentru prevenirea recurenelor

25
CONCLUZII

1. Studiul efectuat pe 150 pacieni mprii n trei loturi a cte 50 pacieni, care
au fost tratai prin trei metode diferite (lotul I metoda tradiional
interlamar, lotul II metoda microchirurgical i lotul III metoda
miniinvaziv endoscopic) a demonstrat c metoda miniinvaziv
endoscopic este o metod sigur i eficient n tratamentul chirurgical al
herniilor discale lombare i poate fi indicat pacienilor cu hernii discale
paramediane i postero-laterale (p<0,001)
2. Metoda miniinvaziv endoscopic a fost nsoit (12,0%) de un numr mai
mic de complicaii (p<0,05), comparativ cu metoda microchirurgical
(16,0%) i metoda chirurgical deschis (18,0%). n lotul pacienilor operai
endoscopic, rata recurenelor (4,0%) a fost comparabil (p<0,05) cu lotul
pacienilor operai microchirurgical (4,0%) i cu cea din lotul pacienilor
operai prin metoda chirurgical deschis (4,0%).
3. Expresia durerii radiculare postoperatorii a fost mai mic (p<0,05) n lotul
pacienilor operai endoscopic, iar regresul durerii a fost mai semnificativ (de la
7,870,29 preoperator la 1,591,19 postoperator n puncte dup scara analog-
vizual de apreciere a durerii), dect n lotul pacienilor operai microchirurgical
(de la 7,910,1 preoperator la 2,360,16 postoperator) i n lotul pacienilor
operai prin metoda chirurgical deschis (de la 8,40,16 preoperator la
2,50,16 postoperator). Operaiile endoscopice au fost nsoite de asemenea
(p<0,001) de o expresie mai mic a durerilor lombare (n puncte dup scara
analog-vizual de apreciere a durerii): 2,80,18 n lotul endoscopic, 4,40,14
n lotul microchirurgical i 4,980,10 n lotul pacienilor operai prin metoda
chirurgical deschis, ceea ce a permis de activiza pacienii operai endoscopic
mai devreme.
4. Operaiile efectuate prin metoda de dischectomie miniinvaziv endoscopic
erau nsoite (p<0,001) de o ameliorare semnificativ a calitii vieii (evaluat
dup scara EQ-5D) comparativ cu celelalte metode practicate n studiu:

26
 0,820,01 n lotul endoscopic, 0,760,01 n lotul microchirurgical i
0,740,01 n lotul pacienilor operai tradiional. Pacienii operai endoscopic
au manifestat (p<0,001) un grad mai redus al dizabilitii funcionale (evaluat
n procente conform indicelui de dizabilitate Oswestry): 9,60,93% n lotul
endoscopic, 18,960,44% n lotul microchirurgical i 20,20,63% n lotul
pacienilor operai tradiional. Implementarea operaiilor miniinvazive
endoscopice a condus (p<0,05) la scurtarea semnificativ a duratei de
spitalizare: 5,80,23 zile n lotul endoscopic, 8,50,26 zile n lotul
microchirurgical i 8,80,39 zile n lotul pacienilor operai tradiional.
5. Perfecionarea anumitor etape n efectuarea dischectomiei miniinvazive
endoscopice permite de a uura efectuarea operaiilor, de a spori eficiena i
sigurana lor, de a reduce traumatismul tisular i de a preveni complicaiile
intraoperatorii. Planificarea preoperatorie a inciziei cutanate lund n considerare
partea afectat, precum i utilizarea pentru acest scop a fluoroscopiei laterale
preoperatorii este un moment important, care n mare msur determin
succesul operaiei.
6. Contraindicaii pentru dischectomia miniinvaziv endoscopic pot servi
herniile discale mediane, herniile discale paramediane calcificate i herniile
nsoite de migrarea fragmentului discal n direcie proximal sau caudal cu
peste jumtate de corp vertebral.

27
RECOMANDRI PRACTICE

1. A folosi instrumentele de autoevaluare scara analog-vizual a durerii,

scorul ODI i scara EQ-5D pentru aprecierea gradului de dizabilitate
funcional i a calitii vieii preoperatorie, precum i ca modaliti de
evaluare a eficienei tratamentului chirurgical al herniilor discale lombare.
2. A aplica metoda de chirurgie miniinvaziv endoscopic la pacienii cu
hernii discale postero-laterale i paramediane pentru a obine o eficien mai
nalt a tratamentului chirurgical, o durat mai scurt de spitalizare, o rat
mai mic a complicaiilor operatorii i o calitate mai bun a vieii.
3. A implementa metodologia tehnicii operatorii i modificrile ei descrise n
aceast lucrare pentru o comoditate intraoperatorie mai mare, o siguran
sporit a manoperelor chirurgicale i o rat mai mic a complicaiilor
intraoperatorii.
4. Amplasarea inciziei cutanate trebuie optimizat n funcie de partea operat
pentru a exclude dificultile de cicatrizare cutanat i de manevrare cu
sistemul endoscopic n timpul operaiei, aceste deosebiri fiind condiionate
de particularitile tehnice ale sistemului endoscopic folosit n studiu.
5. Pentru asigurarea unei vizibiliti bune a corapoartelor anatomice
intraoperatorii i n scopul prevenirii complicaiilor cauzate de mobilizarea
excesiv a rdcinii nervoase, se recomand efectuarea unei rezecii osoase
a marginii inferioare a lamei proximale i a prii mediale a apofizei
articulare pn la vizualizarea clar a marginii laterale a rdcinii nervoase.
6. A recomanda efectuarea probei hidrodinamice pentru depistarea
fragmentelor discale libere i prevenirea recurenelor postoperatorii.

28
LISTA LUCRRILOR TIINIFICE I METODICO-DIDACTICE

1. Bodiu A. Fiziopatologia durerii radiculare in hernia discal lombar

Curier medical Nr.3 (303), 2008, p.149-152
2. Bodiu A. Evaluarea calitii vieii pacienilor operai pe motiv de
hernie discal lombar Curier medical Nr.4 (304), 2008, (in tipar)
3. Bodiu A., Eftodiev E. Diagnosticul contemporan al herniei de disc
lombare Materialele conferinei consacrate aniversrii a 80 de ani de la
naterea academicianului Diomid Gherman, Chiinu, 2008, p. 203-212
4. Eftodiev E., Zapuhlh G., Bodiu A. Studiu comparativ al dischectomiilor
lombare inferioare efectuate prin metode tradiionale i tehnic
microchirurgical Analele tiinifice Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, 2001, v. III, p. 176-180
5. Eftodiev E., Zapuhlh G., Bodiu A., Condrea E. Microneurosurgical
treatment of inferior lumbar disc herniation Abstracts of Fourth Black
Sea Congress, Chiinu, 2003, p.54-55
6. Lsi D., Bodiu A., Safta R., Zapuhlh G. Lumbar micro-endoscopic
discectomy, first results in prospective comparative study. The 6 th Congress
of the Romanian Society of Neurosurgery with international participation,
2007, Abstract book p. 72-73.
7. Bodiu A., Lsi D., Borodin S., E. Eftodiev et. al. Minimally invasive
endoscopic diskectomy: Technical note Scientific Annals of the Nicolae
Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University 2nd
International Medical Congress for Students and Young Doctors, 2008,
Book of abstracts, p.58
8. Bodiu A., Lsi D., Timirgaz V., Eftodiev E. Minimally invasive
endoscopic discectomy: our experience in 41 cases IV '
ii .i, 2008, i ' p.34

29
 ADNOTARE
la teza de doctor n medicin cu tema:
Neurochirurgia endoscopic a herniei discale lombare (studiu comparativ)
Incidena mare n populaie a patologiei degenerative a coloanei lombare, caracterul
ndelungat i intermitent al acestei patologii, gradul nalt de dizabilitate funcional, ntinerirea
patologiei, motiveaz necesitatea sporirii eficacitii tratamentul chirurgical.
Studiul a cuprins 150 pacieni cu hernii discale lombare, care au urmat un tratament specializat
n Clinica Neurochirurgie a USMF Nicolae Testemianu n baza Institutului de Neurologie i
Neurochirurgie pe parcursul anilor 2005-2008. Lotul de studiu a inclus 66 (44%) brbai i 84 (56%)
femei, cu vrste cuprinse ntre 18 i 75 ani, vrsta medie a pacienilor alctuind 41,5 ani.
n funcie de tratamentul chirurgical aplicat, pacienii au fost repartizai n trei loturi a cte
50 (2=0; p>0,05). Lotul I a fost format din 50 pacieni (22 brbai i 28 femei) cu hernii discale
lombare operai prin metoda deschis tradiional. Lotul II a fost constituit din 50 pacieni (18
brbai i 32 femei), cu hernii discale lombare operai prin metoda microchirurgical. Lotul III
omogen dup structura nozologic, a fost alctuit din 50 pacieni (26 brbai i 24 femei), operai
prin metoda miniinvaziv endoscopic.
Regresul i nivelul durerilor radiculare a fost mai exprimat (p<0,05) n lotul pacienilor operai
endoscopic (de la 7,870,29 preoperator la 1,591,19 postoperator n puncte dup scara analog-vizual de
apreciere a durerii), dect n lotul pacienilor operai microchirurgical (de la 7,910,1 preoperator la
2,360,16 postoperator) i n lotul pacienilor operai prin metoda chirurgical deschis (de la 8,40,16
preoperator la 2,50,16 postoperator). Operaiile endoscopice au fost nsoite de asemenea (p<0,001) de o
expresie mai mic a durerilor lombare (n puncte dup scara analog-vizual de apreciere a durerii):
2,80,18 n lotul endoscopic, 4,40,14 n lotul microchirurgical i 4,980,10 n lotul pacienilor operai
prin metoda chirurgical deschis, ceea ce a permis de activiza pacienii operai endoscopic mai devreme.
Conform parametrului durata de spitalizare s-au obinut urmtoarele rezultate: n lotul I
8,8 zile, n lotul II 8,5 zile i n lotul III 5,8 zile. Analiznd parametrul complicaiilor operatorii
s-au obinut urmtoarele rezultate: n lotul I au fost 9 (18%) complicaii, n lotul II 8 (16%)
complicaii i n lotul III 6 (12%) complicaii. Dup parametrul dizabilitii funcionale evaluate
conform scorului ODI la sfritul perioadei de catamnez rezultatele au fost urmtoarele: n lotul I
acest indice a constituit 20,2%, n lotul II 18,96% i n lotul III 9,6%. Conform parametrului
calitii vieii, evaluat dup scara EQ-5D, rezultatele au fost urmtoarele: n lotul I scorul EQ-5D a
fost 0,74, n lotul II 0,76 i n lotul III 0,82.
Concluzii: Metoda miniinvaziv endoscopic este o metod chirurgical eficient, care
asigur o rat redus a complicaiilor operatorii, o rat comparabil a recurenelor discale, permite
scurtarea perioadei de activizare i staionare i amelioreaz substanial dizabilitatea funcional
preoperatorie i calitatea vieii pacienilor operai pe motiv de hernie discal lombar.

30
 SUMMARY

Low back pain is a very common disorder. Many international surveys of low
back pain report a point prevalence of 15% to 30%, a 1-month prevalence between
19% and 43%, and a lifetime prevalence of about 60% to 80%. Population surveys
suggest that the patients with low back problems became younger and they show a
high grade of functional disability.
The present study is based on the 150 patients with lumbar disc herniation,
operated at the Institute of Neurology and Neurosurgery during the period 2005 2008.
The goal of the research was to improve the results of surgical treatment in patients with
paramedian and posterolateral lumbar disc herniation by implementing of minimally
invasive endoscopic technique. Among these patients 66 (44%) were male and 84
(56%) female, the patients age varied from 18 to 75 years, mean age 41,5 years.
Corresponding to the method of the treatment all the patients were divided in 3
groups. In the patients of the 1st group 50 patients the standard open discectomy
was performed. In the patients of the second group 50 patients the microsurgical
discectomy was performed. In the patients of the third group 50 patients
minimally invasive endoscopic discectomy by Destandau was performed.
The duration of hospitalization in the patients from the I group was 8,80,39
days, in the children from the II group it was 8,50,26 days, in the III group it was
5,80,23 days.
Postoperative complications were recorded in 12% cases in endoscopic group,
16% - in microsurgical group and 18% - in open discectomy group. Mean rate of
complication was 15,3%.
The efficiency of surgical treatment was appreciated by using several scale and
questionnaires. To study the changes of the functional disability Oswestry Disability
Index questionnaire was used. At the end of 6 month this index decreased from 61,8
to 20,2% in open surgery group, form 56,4 to 18,9% in microsurgical group and from
59,5 to 9,6% in endoscopic group. The analysis of results of improving the quality of
life shows that the EQ-5D index was 0,740,01 in open surgery group, 0,760,01 in
microsurgical group and 0,820,01 in endoscopic group.
Conclusion: The endoscopic system by Destandau is safe and effective for
performing minimally invasive lumbar microdiscectomy. Careful attention to surgical
technique will ensure that complications are minimized and will optimize patient
outcomes. The benefits of minimally invasive spinal surgery were the reduced
occurrence of complications, the comparable rate of recurrences, shorter
hospitalization and better improvement of functional disability and quality of life.

31


- ( )
2005 2008 .
150
- .


.
18 75- , 66 (44%) 84 (56%) .
41,5 .

3 . 1- , 50 (22 18
)
,
(18 32 )
3- (26 24
)
. :
, ,
,
( > 0,05).
,
,
,
- , (5,80,23)
(p<0,05) ,
(8,50,26) (8,80,39).
(12%),
(16%) (18%)
.

,
Oswestry Disability Index:
9,60,93%, - 18,960,44%
- 20,20,63%.

32
 Euro-
QUAL-5D - ,
,
.

(0,820,01)
(0,760,01) (0,740,01).
EQ-5D - :
86,3,
- 78,5 - 76,2.
:

-
,
,
,
,
.

33
LISTA ABREVIERILOR

CCD charge-coupled device

CT computertomografia
DLPA dischectomia lombar percutan automat
EMG electromiografie
EQ-5D Euro Quality of Life 5 Dimensions
HDL hernie discal lombar
Ho:YAG holmium:yttrium-aluminium-granat
IL interleukina
ISMISS - International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery
LCR lichid cefalo-rahidian
LLP ligamentul longitudinal posterior
MED dischectomia microendoscopic
METRx Microendoscopic Tubular Retractor System
Nd:YAG neodymium:yttrium-aluminium-granat
NMP nucleotomie manual percutan
ODI Oswestry Disability Index
RDQ - Roland-Morris Questionnaire
RMN rezonana magnetic nuclear
TNF tumor necrosis factor

34