Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ DE DOCTORAT
APORTUL ANGIOFLUOROGRAFIEI N DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE
-REZUMAT-
Coordonator tiinific:
Prof. Univ. Dr. Adriana Stnil
Doctorand:
Dr. Mihaela Florescu
SIBIU
2013
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat este o boal metabolic cunoscut nc din antichitate, caracterizat
prin hiperglicemie cu variaii severe ale acesteia, secundar diminurii eficienei insulinei
endogene. Diabetul zaharat a devenit epidemic n secolul XXI, paralel cu creterea
standardului de via.
Retinopatia diabetic este cea mai frecvent boal vascular a retinei. Reprezint o
complicaie microvascular a diabetului zaharat i principala cauz a cecitii la populaia
activ din cele mai multe ri industrializate.
Principalele cauze ale pierderii vizuale severe n diabetul zaharat sunt reprezentate de
complicaiile retinopatiei diabetice proliferative i respectiv de edemul macular. Acest lucru a
fcut ca n ultimii ani interesul pentru complicaiile oculare diabetice s creasc exponenial.
Angiofluorografia a fost utilizat cu succes n oftalmologie nca de la nceputul anilor 1960.
Este o metod de nregistrare a perfuziei vasculare n dinamic, minim invaziv, cu importan
3. SCOPUL LUCRRII
n studiul de fa am vrut s evideniez problemele ce pot s apar n diagnosticarea
precoce, stadializarea corect a retinopatiei diabetice i importana angiofluorografiei n
monitorizarea pacientului diabetic.
n aceast lucrare am ncercat s evaluez sensibilitatea i specificitatea
angiofluorografiei retiniene la pacienii cu retinopatie diabetic i, implicit, aportul acestei
metode n stabilirea diagnosticului i terapiei optime n cazul acestor pacieni, n msura n
care aceast metod ar putea fi un alt test diagnostic de rutin pentru pacienii cu retinopatie
diabetic.
Pe parcursul lucrrii mi-am propus s gsesc modificrile angiofluorografice prezente
n retinopatia diabetic infraclinic, precum i modificrile angiofluorografice existente n
formele avansate de boal.
Scopul lucrrii este stabilirea unui algoritm de diagnostic i tratament ct mai aproape
de ideal, care s asigure rezultate optime, cu reducerea incidenei complicaiilor imediate sau
tardive care apar n evoluia retinopatiei diabetice.
Aceast parte special a lucrrii indic importana recunoaterii retinopatiei diabetice
ntr-un stadiu timpuriu, pentru instituirea terapiei corespunztoare i prevenirea riscului de
cecitate.
Am urmrit n studiul meu, care face obiectivul acestei lucrri, prezena tuturor
modificrilor angiofluorografice n retinopatia diabetic, n diferite stadii evolutive.
Angiofluorografia are avantajul c este o metod minim invaziv, repetabil cu o
reproductibilitate mare. Informaiile obinute sunt deosebit de utile n completarea tabloului
clinic la pacienii cu retinopatie diabetic n general i n cazul maculopatiei diabetice n
special.
Am vrut s scot n eviden faptul c Pacientul trebuie s fie unul din cele mai
importante pari ale tratamentului n sine [29]. Iau n considerare avantajele i dezavantajele
fiecarei metode de investigaie i tratament, la fel ca pacientul prefer metodele neinvazive, iar
atunci cnd consider c este necesar i nu am un rezultat clar, de comun acord cu pacientul,
fac angiofluorografie.
4. MATERIAL
Lucrarea de fa este un studiu prospectiv, nceput n anul 2009, realizat pe un lot de
248 de pacieni internai n Secia Clinic Oftalmologie a Spitalului Judeean de Urgen
Sibiu, n perioada 2009 2012, cu diagnosticul de retinopatie diabetic, n diferite stadii de
evoluie sau diabet zaharat diagnosticat n urm cu peste 10 ani.
Din cele 248 de cazuri, 64 de cazuri au fost investigate i prin angiofluorografie. Am
luat n considerare urmtoarele caracteristici:
Vrsta pacientului
Sex
Mediul de provenien
Timpul de la diagnosticul diabetului zaharat
Tipul retinopatiei diabetice, clasificarea ETDRS (Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study), nainte i dup angiofluorografie
Tipul maculopatiei diabetice, nainte i dup angiofluorografie
Volumul macular i grosimea macular central msurate prin OCT
Modificrile vizibile pe angiofluorografie
Complicaii i tare asociate
Am utilizat retinofotul Carl Zeiss (figura nr. 14) din cadrul Centrului Medical Dr.
Stnil din Sibiu i pentru fiecare pacient am folosit 5 ml soluie de fluorescein 10% din
recipientul original steril. Pentru dilatarea pupilelor am aplicat colir 1% tropicamid
(Mydriacyl) i 2.5% pn la 10% fenilefrin (Neo-Syn-efrina). Ca protocol general am folosit
iniial o pictur din fiecare soluie n fiecare ochi. Dac peste 10 minute nu am obinut dilatarea
adecvat, am adugat un alt set de picturi. Un al treilea rnd de picturi a fost necesar, n
special la pacienii cu ochi foarte nchii la culoare, la cei cu medicaie antiglaucomatoas sau
dup operaia de cataract.
Toate investigaiile au fost fcute n prezena unui medic specializat n terapie
intensiv, dotat cu echipament de urgen, surs de oxigen, stetoscop, tensiometru, trusa de
intubare, ace intravenoase, lichide, medicaie intravenoas, epinefrin i un antihistaminic.
5. METOD
Datele pacienilor luai n studiu au fost preluate din foile de observaie i din registrul
de internri de zi din Secia Clinic Oftalmologie a Spitalului Judeean de Urgen Sibiu,
precum i din registrul de consultaii de la Centrul Medical Dr. Stnil din Sibiu.
Am stabilit criterii de includere i criterii de excludere pentru a obine un eantion
omogen de pacieni (tabel nr.1):
Criterii de includere
Criterii de excludere
Sarcina
Antecedente alergice
studiu
Tabel nr. 1 Criterii de includere i excludere din studiu
FI DATE PACIENT
ANGIOFLUOROGRAFIA RETINIAN
Stimate pacient,
Vi s-a recomandat efectuarea unei examinri retiniene speciale, cu ajutorul unei
substane de contrast, examinare denumit angiofluorografie.
n vederea acestei examinari este necesar dilatarea prealabil a pupilelor cu ajutorul
unor picturi. Substana de contrast denumit fluorescein va fi injectat intravenos, se va
rspndi n snge i n cteva secunde va ajunge la nivelul ochiului.
Circulaia coroidian i retinian va fi fotografiat cu ajutorul unui aparat special i
imaginile vor fi nregistrate n computer.
Angiografia este o metod de examinare ocular i nu o manoper terapeutic.
n majoritatea cazurilor att picturile oculare ct i substana de contrast injectat sunt
bine tolerate de ctre pacieni. Ocazional pot aprea urmatoarele reacii: ameteal, senzaie de
vom i extrem de rar glaucom acut sau colaps circulator.
Dup angiografie se constat colorarea temporar a tegumentelor n galben i
nchiderea la culoare a urinei, manifestri care dispar n 24 48 de ore.
Dac avei nelmuriri n legtur cu aceast examinare, v rugm apelai la medical
oftalmolog naintea efecturii angiofluorografiei!
Data:
NUME PACIENT:
ADRESA:
V rugm rspundei la urmtoarele ntrebri:
Luai medicamente?
Dac DA, precizai ce anume i n ce doz!
Suferii de una din urmtoarele boli?
-
Boli cardiace
Boli hepatice
Boli renale
Diabet zaharat
Boli de snge
Suntei alergic?
Pentru femei: suntei nsrcinat sau alptai?
Am citit cu atenie explicaiile i chestionarul de mai sus i le-am neles. Am ntrebat
medical oftalmolog n legtur cu nelmuririle pe care le-am avut legate de manopera
investigaiei.
n urma explicaiilor primite am decis s efectuez/ nu efectuez examinarea mai sus
menionat.
Semntura pacientului:
Data, ora:
EXAMENUL OFTALMOLOGIC
Acuitatea vizual
OD
OS
Refracie
OD
OS
Biomicroscopie
OD
OS
Tonometrie
OD
OS
Retinofotografie
OD
OS
OD
OS
5.1.
Tehnica angiofluorografiei
Figura nr. 3 Protocolul modificat cu apte campuri standard pentru analiza retinopatiei diabetice
(J. Fernnando Arevalo - Retinal Angiography and Optical Coherence Tomography)
10
Acesta este un protocol modificat cu 7 cmpuri vizuale utilizat din 1980 si este derivat
din Studiul de Tratament Precoce al Retinopatiei Diabetice.[28]
Dup injectarea colorantului am obinut rapid (la interval de o secund) o serie de
fotografii digitale. Acest lucru a permis un studiu adecvat de umplere timpurie i cadre
tranzitorii ale angiografiei.
Globul ocular cu interes prioritar a fost identificat i poziionat la camer la nceputul
realizrii angiogramei. Dup aproximativ 45 de secunde de fotografii obinute de la primul
ochi, am trecut la celalalt ochi pentru a nregistra imagini cadru intermediare.
Imaginile finale cadru au fost apoi nregistrate cteva minute mai trziu, de la fiecare
glob ocular, pentru surprinderea timpilor tardivi de circulaie a fluoresceinei.[87]
Primele modificri retiniene ce pot fi recunoscute angiofluorografic sunt: vasodilataia
localizat sau generalizat, ocluziile segmentare, microanevrismele i modificrile de
permeabilitate.[26,43,64]
5.2.
5.3.
Analiza statistic
11
12
6. REZULTATE I DISCUII
n perioada ianuarie 2009 decembrie 2012, n Secia Clinic Oftalmologie a
Spitalului Judeean de Urgen Sibiu au fost internai 4924 de pacieni cu patologie ocular
divers.
Dintre acetia, 221 cazuri (138 femei i 83 brbai) au fost pacieni diagnosticai cu
retinopatie diabetic, reprezentnd 4,49% din internri (120 pacieni cu RDNP i 101 pacieni
cu RDP) i 27 de cazuri au fost pacieni diagnosticai cu diabet zaharat n urm cu peste 10
ani, fr modificri de retinopatie diabetic, reprezentnd 0,54% din internri (figura nr. 19).
Din cei 248 pacieni cu RD i DZ tip 2 diagnosticat n urm cu peste 10 ani am fcut
angiofluorografie la un numar de 64 pacieni (figura nr. 20): dup examinarea
biomicroscopic a fundului de ochi, 61 pacieni au fost diagnosticai cu retinopatie diabetic,
iar la 3 pacieni diagnosticai cu DZ tip 2 n urm cu peste 10 ani nu am gsit modificri
oftalmoscopice caracteristice retinopatiei diabetice.
13
Figura nr. 6 Repartiia n funcie de sex a numrului de cazuri investigate AFG cu RD i DZ >10 ani
Se observ incidena uor crescut n rndul femeilor (mai mult cu 12.5%). Aceasta se
datoreaz att faptului c populatia de sex feminin este n numar mai mare (51,40% femei,
48,59% brbai n populaia general), ct i duratei medii de via mai mare la sexul feminin
76,06 ani, fa de 68,96 ani la brbai.
Din totalul de 221 pacieni cu retinopatie diabetic, internai n Secia Clinic
Oftalmologie a Spitalului Judeean de Urgen Sibiu n perioada 2009 2012, 126 pacieni au
provenit din mediul urban i 95 pacieni au provenit din mediul rural. Raportndu-ne la
cazurile investigate AFG, 42 pacieni au fost din mediul urban, reprezentnd 65.6% din totalul
de 64 pacieni i 22 pacieni au fost din mediul rural, reprezentnd 34.4% din total (figura nr.
24).
14
Figura nr. 7 Repartiia n funcie de mediul de provenien a numrului de cazuri investigate AFG cu RD
i DZ >10 ani
15
Figura nr. 9 Corelaia ntre grosimea macular central, volumul macular i vrsta pacientului
16
Tabel nr. 3 Analiza comparativ a cazurilor de retinopatie diabetic nainte i dup efectuarea AFG
Dup examinare biomicroscopic a FO, am avut 68,8% (44 pacieni) cu RDNP, 26,6%
( 17 pacieni) cu RDP, iar la 4,7% (3 pacieni) nu am depistat semne de retinopatie diabetic .
Majoritatea pacienilor (43,7%-28 pacieni) au fost cu vrste cuprinse ntre 50 i 59 ani, iar
dintre acetia 79,3% (23 cazuri) au fost cu RDNP i 17,2 % (5 cazuri) au fost cu RDP.
Dup examinare AFG, am avut 57,8% (37 pacieni) cu RDNP i 40,6% ( 26 pacieni)
cu RDP, iar la 1,6% (1 pacient) nu am depistat semne de retinopatie diabetic. Majoritatea
pacienilor (45,3%-29 cazuri) au fost cu vrste cuprinse ntre 50 i 59 ani, iar dintre acetia
69% (20 cazuri) au fost cu RDNP i 31 % (9 cazuri) au fost cu RDP.
17
Figura nr. 12 Analiza comparativ a tipurilor de RD, dup examinare biomicroscopic a FO, respectiv
AFG, n funcie de vrst
18
Figura nr. 16 Asocierea ntre subtipul RD dup examinarea biomicroscopic a FO i respectiv dup
examinarea AFG
19
Am observat c 45,5% din pacieni (10 cazuri) conform tipului retinopatiei diabetice
dup examinare biomicroscopic a fundului de ochi sunt cu RDNP medie, iar conform tipului
retinopatiei diabetice dupa examinare angiofluorografic sunt cu RDNP sever (p=0.000).
Diagnosticul de RDNP sever a fost pus cu ajutorul AFG care a scos n eviden
microanomalii intraretiniene, ce nu au fost identificate la biomicroscopia fundului de ochi
(figura nr. 41 i figura nr. 42).
20
21
Tabel nr. 4 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea biomicroscopic a FO i
respectiv dup examinarea AFG
22
Dup efectuarea tomografiei n coeren optic 79,7% din pacieni au prezentat semne
de maculopatie diabetic.
Am fcut o asociere ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea
biomicroscopica a FO i respectiv dup examinarea tomografic a zonei maculare: se observ
14 cazuri (51,9%) la care examinarea biomicroscopic a fundului de ochi nu semnaleaz
prezena, iar tomografia n coeren optic scoate n eviden o grosime retinian crescut
(p=0.000) (tabel nr. 24).
Tabel nr. 5 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea biomicroscopic a FO i
respectiv dup examinarea OCT
Tabel nr. 6 Asocierea ntre tipul maculopatiei diabetice dup examinarea AFG i respectiv dup
examinarea OCT
23
Figura nr. 25 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea OCT i voluml macular
24
Figura nr. 26 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena venelor dilatate
25
Figura nr. 27 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena zonelor de hipo/non perfuzie
perifoveolar
Exudatele dure se observ la 40,5% (15 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic
neproliferativ i la 53,8% (14 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic proliferativ:
P=0.294.
Exudatele moi se observ la 27% (10 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic
neproliferativ i la 88,5% (23 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic proliferativ: RR
(RDP)=6.326, P=0.000 (figura nr. 70).
Figura nr. 28 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena exudatelor moi
26
27
Figura nr. 31 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena zonelor de hipo/non perfuzie
perifoveolar
Figura nr. 32 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena exudatelor dure
28
Exudatele moi se observ la 66,7% (32 pacieni) din cazurile cu maculopatie diabetic:
OR=30.00, RR=10.66, P=0.000 (figura nr. 78).
Figura nr. 33 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena exudatelor moi
29
Neovasele retiniene i/sau discale se observ la 37,5% (18 pacieni) din cazurile cu
maculopatie diabetic: RR=0,625, P=0.000 (figura nr. 80).
de
87%
pentru
maculopatia
diabetic,
superioar
oftalmoscopiei
Nr.
reactii adverse dupa efectuarea AFG
DA
1,6%
NU
63
98,4%
DA
,0%
NU
64
100,0%
Tabel nr. 7 Analiza statistic comparativ a reaciilor adverse dup efectuarea AFG, respectiv OCT
31
32
33
ANAMNEZA
ACUITATE VIZUAL
NORMAL
SCAZUT
NORMAL
NORMAL
NORMAL
EXAMINARE LA 1 AN
RDNP
RDP
TR. MEDICAL
AFG
34
AFG
RDNP
INCIPIENT
Fr
MD
Cu
MD
MEDIE
Fr
MD
Cu
MD
RDP
SEVER
PRECOCE
RISC
Fr
MD
Fr
MD
Fr
MD
Cu
MD
Cu
MD
AVANSAT
Cu
MD
Fr
MD
Cu
MD
MD
Control
la 9 luni
Control
la 6 luni
Control
la 4 luni
Tr.
medical
Tr.
medical
Tr.
medical
Tr. laser
(PFC)
OCT
OCT
OCT
Control la 34 luni
Control la 3
luni
Control la 3
luni
Tr. medical
Tr. medical
Tr. medical
Tr. laser
Tr. laser
Tr. laser
Inj.
intravitreene
Inj.
intravitreene
OCT
Control la 3 luni
Tr. medical
Tr. laser
Tr. chirurgical
Inj. intravitreene
Tr.
chirurgical
35
7. CONCLUZII
n urma studiului am ajuns la conluzia c retinopatia diabetic rmne una din
problemele de sntate public din Romnia, cu risc crescut de cecitate, recunoscut de
Ministerul Sntii, sprijinit prin programe speciale, dar cu tendin la cretere n ultimii
ani.
Angiofluorografia rmane o metod cu sensibilitate mare, capabil s ofere informaii
importante pentru ntregirea tabloului clinic i orientarea conduitei terapeutice la pacientii cu
retinopatie diabetic, deoarece aceasta boal vascular retinian necesit un diagnostic
precoce.
Efectuarea angiofluorografiei la pacienii cu retinopatie diabetic i la cei cu risc de a
dezvolta aceast afeciune retinian este o metod minim invaziv, repetabil i accesibil n
practica clinic (1,6 % reacii minore).
Angiofluorografia
este
singura
investigaie
care
poate
identifice
36
Exudatele dure sunt prezente n 62,1% din maculopatiile diabetice mixte, iar exudatele
moi sunt prezente n 78,8% din maculopatiile diabetice mixte (p=0.000), angiofluorografia
mpreun cu biomicroscopia fundului de ochi aducnd un plus de informaie i n aceste
cazuri.
Exist o puternic asociere a modificrilor angiofluorografice corioretiniene cu stadiul
evolutiv al retinopatiei diabetice, cu vrsta pacientului i cu durata diabetului.
Consider ca angiofluorografia este util pentru toi pacienii cu retinopatie diabetic, n
vederea diagnosticului de certitudine i a tratamentului corespunzator modificrilor
angiofluorografice.
Tratamentul laser a rmas singura form de tratament eficient pe termen lung a
retinopatiei diabetice, iar angiofluorografia este obligatorie pentru identificarea teritoriilor
retiniene hipoxice i pentru aplicarea corect a terapiei laser.
Soluia terapeutic de preferat n cazul acestei afeciuni este profilaxia, iar
angiofluorografia este decisiv pentru tratamentul profilactic al modificrilor din retinopatia
diabetic, precum i al complicaiilor din boala diabetic avansat.
Perfecionarea continu a tehnicilor de diagnostic i tratament tind s reduc n
permanen eventualele complicaii ce pot s apar mai ales n stadiile avansate ale
retinopatiei diabetice. Cunoaterea i recunoaterea acestor eventuale complicaii, acurateea
actului medical i urmrirea corect a pacientului vor contribui la o evoluie favorabil a bolii,
cu pstrarea i/sau redarea vederii pacientului.
Propun ca angiofluorografia s fie fcut cu regularitate n cadrul unui protocol de
diagnostic i/sau tratament pentru pacienii diabetici, din care nu lipsesc: anamneza detaliat,
determinarea acuitii vizuale, examenul biomicroscopic al polului anterior i posterior,
msurarea presiunii intraoculare, tomografia n coeren optic, ecografia n cazuri
selecionate i control periodic, n funcie de stadiul retinopatiei diabetice.
37
ABREVIERI
RD = retinopatie diabetic
DZ = diabet zaharat
RDNP = retinopatie diabetic neproliferativ
RDP = retinopatie diabetic proliferativ
IRMA = microanomalii intraretiniene
MD = maculopatie diabetic
AFG = angiofluorografie
OCT = tomografie n coeren optic
EMCS = edem macular clinic semnificativ
AO = ambii ochi
OD = ochiul drept
OS = ochiul stang
SD = deviaia standard
FO = fundul de ochi
Dg.1 = diagnosticul iniial, dup examinarea biomicroscopic a FO
Dg.2 = diagnosticul dup efectuarea angiofluorografiei
SPSS = Program Statistic pentru tiine Sociale
p = nivelul de semnificaie
CI = indicele de credibilitate
RD1 = retinopatie diabetic dup examinarea biomicroscopica a FO
RD2 = retinopatie diabetic dup efectuarea angiofluorografiei
M = media
MD1 = maculopatie diabetic dup examinarea biomicroscopica a FO
MD2 = maculopatie diabetic dup efectuarea angiofluorografiei
MD3 = maculopatie diabetic dup efectuarea tomografiei n coeren optic
RR = riscul relativ
Tr. = tratament
Inj. = injecie
T = interval de timp
SB=Sibiu
38
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.American Academy of Ophthalmology, The Eye M.D. Association, Basic and Clinical
Science Course, Retina and Vitreous, 2012-2013, p. 89-112.
2.Kanski J.J. - Clinical Ophthalmology A Systematic Approach, 6-th Edition, 2007, pag. 566
584.
5.Dumitrache Marieta, Tratat de Oftalmologie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,
2012, p. 984 1000.
7.American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Care 2005;
28,suppl 1, 4 - 36.
9.Dumitrache Marieta, Oftalmologie clinic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,
2008.
10.Les cahiers dOphtalmologie, 2009, p. 29-32.
12.Constantin Ionescu-Trgovite. Tratat de Diabet Paulescu, Ed. Academiei Romne, 2004.
18.M. Zemba, B. Cucu, Camelia Manole, Veronica Enache, Triamcinolonul intravitrean n
tratamentul edemului macular diabetic, Oftalmologia nr. 4/ 2011, p. 86 91.
19.Chern K, Zegans ME, Ophthalmology review, Lippincott Wilkins, 2000.
21.Carl D. Regillo, Basic and Clinical Science Course Section 12, 2009 2010, Retina and
Vitreous
22.Jose S. Pulido, Retina, Choroid and Vitreous, Mosby, 2002, p. 41 49.
25.Ivan J. Suner, Ultra-widefield Fluorescein Angiography in the Diagnosis and Management
of Diabetic Retinopathy, Retina Today I, july/august 2010, p. 56 58.
26.Manfred Spitznas - Understanding Fluorescein Angiography, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2006.
28.J. Fernnando Arevalo - Retinal Angiography and Optical Coherence Tomography, Ed.
Springer 2009, part I, 1, 2: 3 - 42, 5: 105 - 110.
34.Diabetes Care, Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema, vol. 26, nr. 9, septembrie 2003, p. 2653 2664.
35.Chew EY, Ferris III FL., Nonproliferative diabetic retinopathy, in Ryan SJ, ed., Retina. St.
Louis: Mosby, 2001. pp. 1295-1308.
43.S. Dithmar, F. G. Holz - Fluorescence Angiography in Ophthalmology, Springer Medizin
Verlag Heidelberg 2008, 1 - 54, 132 - 135.
39
Classification.
ETDRS
report
No
10.
Ophthalmology
1991;98:786806;
ISI,MEDLINE.
40
98.Pece A., Isola V., Holz F., Milani P., Brancato R., Autofluorescence Imaging of Cystoid
Macular Edema in Diabetic Retinopathy, Ophthalmologica 2010;224:230235. Karger
Publishers.
104.Browning DJ, McOwen MD, Bowen RM Jr, OMarah TL: Comparison of the clinical
diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography.
Ophthalmology 2004;111:712715;ISI, MEDLINE.
109.Anca Irimia, Dana Preoteasa, Felicia Ciolacu, Marga Ciuica, Cristi Adelina Ciuca, Rolul
tomografiei n coeren optic n diagnosticul i urmrirea edemului macular diabetic,
Oftalmologia nr. 4/ 2011, p. 117 123.
111.Noble MI. Br J Diabetes Vasc Dis 2010; 10:66-70.
41