Sunteți pe pagina 1din 41

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
APORTUL ANGIOFLUOROGRAFIEI N DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE
-REZUMAT-

Coordonator tiinific:
Prof. Univ. Dr. Adriana Stnil
Doctorand:
Dr. Mihaela Florescu

SIBIU
2013

1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat este o boal metabolic cunoscut nc din antichitate, caracterizat
prin hiperglicemie cu variaii severe ale acesteia, secundar diminurii eficienei insulinei
endogene. Diabetul zaharat a devenit epidemic n secolul XXI, paralel cu creterea
standardului de via.
Retinopatia diabetic este cea mai frecvent boal vascular a retinei. Reprezint o
complicaie microvascular a diabetului zaharat i principala cauz a cecitii la populaia
activ din cele mai multe ri industrializate.
Principalele cauze ale pierderii vizuale severe n diabetul zaharat sunt reprezentate de
complicaiile retinopatiei diabetice proliferative i respectiv de edemul macular. Acest lucru a
fcut ca n ultimii ani interesul pentru complicaiile oculare diabetice s creasc exponenial.
Angiofluorografia a fost utilizat cu succes n oftalmologie nca de la nceputul anilor 1960.
Este o metod de nregistrare a perfuziei vasculare n dinamic, minim invaziv, cu importan

deosebit n planificarea tratamentului edemului macular clinic semnificativ, n toate cazurile


n care deteriorarea acuitii vizuale nu se explic prin tabloul fundului de ochi (maculopatie
ischemic) i n diferenierea neovascularizaiei retiniene de anomaliile microvasculare
intraretiniene. De asemenea, schimbrile retiniene precoce din diabet sunt vizibile la
angiofluorografie, deoarece acestea constau n creterea permeabilitii vasculare.
Tomografia ocular n coeren optic reprezint o inovaie n oftalmologie, standardul
obiectiv pentru identificarea edemului macular, o investigaie neinvaziv, rapid i noncontact care tinde s nlocuiasc metodele subiective convenionale. n ultimii ani, tomografia
n coeren optic a evoluat, de la un instrument de cercetare la o procedur disponibil n
mod obinuit n cabinetul oftalmologic, pentru diagnosticul i urmrirea pacienilor cu boli
maculare i de asemenea pentru obinerea msuratorilor folosite n studii clinice.
n aceast lucrare mi propun s evaluez importana angiofluorografiei n diagnosticul
precoce i tratamentul corect al retinopatiei diabetice, s aduc o contribuie la o mai bun
nelegere a etiopatogeniei bolii, cu posibilitatea acordarii unui sfat medical ct mai exact i
mai util pentru pacienii diabetici.

2. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI


Managementul retinopatiei diabetice reprezint o tem frecvent abordat n
oftalmologie, iar decizia n ceea ce privete tratamentul maximal este subiectiv i dificil de
standardizat.
Ca oftalmolog, ntlnesc n practic numeroase cazuri de pacieni cu retinopatie
diabetic ce sunt interesai de evoluia acestei boli i de posibilitile de investigaie i
tratament, iar angiofluorografia, dei foarte valoroas, pare c-i pierde locul nc nesubstituit
de nici o alt investigaie.
Studii recente au ncercat s demonstreze c angiofluorografia este n prezent
opional mai degrab dect obligatorie. Aproximativ 50% din pacienii din studiul Diabetic
Retinopathy Clinical Research Network (DRCR Network) i pn la 80% din pacienii din
rile dezvoltate sunt tratai fr AFG, probabil un procent chiar mai mare fiind valabil pentru
rile mai puin dezvoltate.[77,111]
Comportamentul retinopatiei diabetice, evoluia continu i imprevizibil, cu
posibilitatea agravrii i pierderii definitive a funciei vizuale, frecvena mare a formelor
severe de boal, riscul suprapunerii afeciunilor dureroase i invalidante, imposibilitatea de a
controla aceasta afeciune cu tot arsenalul terapeutic actual i ansa de a preveni complicaiile
printr-un diagnostic i un tratament corect susinut, toate sunt motivaiile alegerii acestei teme
de studiu.
Necesitatea temei mai rezult i din urmatoarele cerine ale managementului
retinopatiei diabetice:
Control oftalmologic periodic, cu precizarea investigaiilor necesare pentru un
diagnostic i un tratament corect, punnd accent pe dieta corect i respectarea
conduitei terapeutice individualizate.
Tratament medical, stabilit pluridisciplinar, n funcie de afeciunile associate.
Tratament laser; n acest caz este obligatorie angiofluorografia, singura
investigaie capabil s identifice zonele retiniene hipoxice i care poate s
ghideze corect tratamentul laser.
Injecii intravitreene, n cazuri selecionate.

3. SCOPUL LUCRRII
n studiul de fa am vrut s evideniez problemele ce pot s apar n diagnosticarea
precoce, stadializarea corect a retinopatiei diabetice i importana angiofluorografiei n
monitorizarea pacientului diabetic.
n aceast lucrare am ncercat s evaluez sensibilitatea i specificitatea
angiofluorografiei retiniene la pacienii cu retinopatie diabetic i, implicit, aportul acestei
metode n stabilirea diagnosticului i terapiei optime n cazul acestor pacieni, n msura n
care aceast metod ar putea fi un alt test diagnostic de rutin pentru pacienii cu retinopatie
diabetic.
Pe parcursul lucrrii mi-am propus s gsesc modificrile angiofluorografice prezente
n retinopatia diabetic infraclinic, precum i modificrile angiofluorografice existente n
formele avansate de boal.
Scopul lucrrii este stabilirea unui algoritm de diagnostic i tratament ct mai aproape
de ideal, care s asigure rezultate optime, cu reducerea incidenei complicaiilor imediate sau
tardive care apar n evoluia retinopatiei diabetice.
Aceast parte special a lucrrii indic importana recunoaterii retinopatiei diabetice
ntr-un stadiu timpuriu, pentru instituirea terapiei corespunztoare i prevenirea riscului de
cecitate.
Am urmrit n studiul meu, care face obiectivul acestei lucrri, prezena tuturor
modificrilor angiofluorografice n retinopatia diabetic, n diferite stadii evolutive.
Angiofluorografia are avantajul c este o metod minim invaziv, repetabil cu o
reproductibilitate mare. Informaiile obinute sunt deosebit de utile n completarea tabloului
clinic la pacienii cu retinopatie diabetic n general i n cazul maculopatiei diabetice n
special.
Am vrut s scot n eviden faptul c Pacientul trebuie s fie unul din cele mai
importante pari ale tratamentului n sine [29]. Iau n considerare avantajele i dezavantajele
fiecarei metode de investigaie i tratament, la fel ca pacientul prefer metodele neinvazive, iar
atunci cnd consider c este necesar i nu am un rezultat clar, de comun acord cu pacientul,
fac angiofluorografie.

4. MATERIAL
Lucrarea de fa este un studiu prospectiv, nceput n anul 2009, realizat pe un lot de
248 de pacieni internai n Secia Clinic Oftalmologie a Spitalului Judeean de Urgen
Sibiu, n perioada 2009 2012, cu diagnosticul de retinopatie diabetic, n diferite stadii de
evoluie sau diabet zaharat diagnosticat n urm cu peste 10 ani.
Din cele 248 de cazuri, 64 de cazuri au fost investigate i prin angiofluorografie. Am
luat n considerare urmtoarele caracteristici:
Vrsta pacientului
Sex
Mediul de provenien
Timpul de la diagnosticul diabetului zaharat
Tipul retinopatiei diabetice, clasificarea ETDRS (Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study), nainte i dup angiofluorografie
Tipul maculopatiei diabetice, nainte i dup angiofluorografie
Volumul macular i grosimea macular central msurate prin OCT
Modificrile vizibile pe angiofluorografie
Complicaii i tare asociate
Am utilizat retinofotul Carl Zeiss (figura nr. 14) din cadrul Centrului Medical Dr.
Stnil din Sibiu i pentru fiecare pacient am folosit 5 ml soluie de fluorescein 10% din
recipientul original steril. Pentru dilatarea pupilelor am aplicat colir 1% tropicamid
(Mydriacyl) i 2.5% pn la 10% fenilefrin (Neo-Syn-efrina). Ca protocol general am folosit
iniial o pictur din fiecare soluie n fiecare ochi. Dac peste 10 minute nu am obinut dilatarea
adecvat, am adugat un alt set de picturi. Un al treilea rnd de picturi a fost necesar, n
special la pacienii cu ochi foarte nchii la culoare, la cei cu medicaie antiglaucomatoas sau
dup operaia de cataract.
Toate investigaiile au fost fcute n prezena unui medic specializat n terapie
intensiv, dotat cu echipament de urgen, surs de oxigen, stetoscop, tensiometru, trusa de
intubare, ace intravenoase, lichide, medicaie intravenoas, epinefrin i un antihistaminic.

Figura nr. 1 Retinofot Carl Zeiss


(Centrul Medical Dr. Stnil-SB)

Pentru evaluarea cantitativ a edemului macular cei 64 pacieni au fost investigai


OCT. Pentru realizarea scanrilor am folosit tomograful Cirrus HD-OCT Carl Zeiss (figura
nr. 15) din cadrul Centrului Medical Dr. Stnil din Sibiu.

Figura nr. 2 tomograful Cirrus HD-OCT Carl Zeiss


(Centrul Medical Dr. Stnil-SB)

5. METOD
Datele pacienilor luai n studiu au fost preluate din foile de observaie i din registrul
de internri de zi din Secia Clinic Oftalmologie a Spitalului Judeean de Urgen Sibiu,
precum i din registrul de consultaii de la Centrul Medical Dr. Stnil din Sibiu.
Am stabilit criterii de includere i criterii de excludere pentru a obine un eantion
omogen de pacieni (tabel nr.1):

Criterii de includere

Criterii de excludere

Diagnosticul de retinopatie diabetic

Insuficiena renala cronica grav

Pacieni cu diabet zaharat diagnosticat n

Modificri semnificative ale transparenei

urm cu peste 10 ani

mediilor oculare (cataract, leucom


cornean, hemoragie n vitros)

Posibilitatea urmririi n timp

Sarcina

Acordul pacientului de a coopera la

Antecedente alergice

studiu
Tabel nr. 1 Criterii de includere i excludere din studiu

Examinarea oftalmologic iniial a persoanelor cu diabet a inclus:


anamneza (tipul diabetului, durata diabetului,controlul glicemiei, medicaia actual,
antecedente personale patologice sistemice i oculare);
testarea acuitii vizuale cu corecie; tulburrile vizuale apar precoce dac leziunile se
produc n regiunea maculei, iar pierderea brusc a vederii se poate datora unor hemoragii
retiniene mari interesnd macula, hemoragii n vitros sau dezlipiri ale retinei.
examen biomicroscopic al polului anterior nainte de midriaz pentru a identifica
neovasele iriene;
oftalmoscopia, incluzand examinarea stereoscopic a polului posterior;
msurarea presiunii intraoculare;
Dintre metodele complexe de investigaie am folosit angiofluorografia (AFG) i
tomografia n coeren optic (OCT) la un lot de 64 pacieni care au fost informai, li s-a
explicat importana i necesitatea acestor investigaii i s-a obinut acordul lor scris (model
fi date pacient tabel nr. 2).

FI DATE PACIENT
ANGIOFLUOROGRAFIA RETINIAN
Stimate pacient,
Vi s-a recomandat efectuarea unei examinri retiniene speciale, cu ajutorul unei
substane de contrast, examinare denumit angiofluorografie.
n vederea acestei examinari este necesar dilatarea prealabil a pupilelor cu ajutorul
unor picturi. Substana de contrast denumit fluorescein va fi injectat intravenos, se va
rspndi n snge i n cteva secunde va ajunge la nivelul ochiului.
Circulaia coroidian i retinian va fi fotografiat cu ajutorul unui aparat special i
imaginile vor fi nregistrate n computer.
Angiografia este o metod de examinare ocular i nu o manoper terapeutic.
n majoritatea cazurilor att picturile oculare ct i substana de contrast injectat sunt
bine tolerate de ctre pacieni. Ocazional pot aprea urmatoarele reacii: ameteal, senzaie de
vom i extrem de rar glaucom acut sau colaps circulator.
Dup angiografie se constat colorarea temporar a tegumentelor n galben i
nchiderea la culoare a urinei, manifestri care dispar n 24 48 de ore.
Dac avei nelmuriri n legtur cu aceast examinare, v rugm apelai la medical
oftalmolog naintea efecturii angiofluorografiei!

Data:

Semntura medicului care efectueaz manopera:

NUME PACIENT:
ADRESA:
V rugm rspundei la urmtoarele ntrebri:
Luai medicamente?
Dac DA, precizai ce anume i n ce doz!
Suferii de una din urmtoarele boli?
-

Tulburri de circulaie, HTA?

Boli cardiace

Boli hepatice

Boli renale

Diabet zaharat

Boli de snge

Suntei alergic?
Pentru femei: suntei nsrcinat sau alptai?
Am citit cu atenie explicaiile i chestionarul de mai sus i le-am neles. Am ntrebat
medical oftalmolog n legtur cu nelmuririle pe care le-am avut legate de manopera
investigaiei.
n urma explicaiilor primite am decis s efectuez/ nu efectuez examinarea mai sus
menionat.
Semntura pacientului:

Data, ora:

EXAMENUL OFTALMOLOGIC
Acuitatea vizual

OD

OS

Refracie

OD

OS

Biomicroscopie

OD

OS

Tonometrie

OD

OS

Retinofotografie

OD

OS

Tomografie n coeren optic

OD

OS

Tabel nr. 2 Model de FIS DATE PACIENT

5.1.

Tehnica angiofluorografiei

Ca n orice procedur medical, rezultatele angiografiei cu fluorescein sunt


mbuntite atunci cnd pacienilor li se explic tehnica, astfel ca acetia s neleag ce se
va ntmpla n timpul testului. Aceste explicaii au i rolul de a alunga temerile i ide ile
preconcepute, fiind i o parte integrant a consimmntului informat, necesar nainte de
nceperea examinrii.
Am pregtit pacientul cu cel puin 30 de minute naintea procedurii prin instilaii de
midriatice, astfel ca pupilele s fie suficient dilatate, pentru a permite realizarea de fotografii
de bun calitate.
Injectarea fluoresceinei (5 ml de soluie de 10%) s-a realizat cu succes printr-un
cateter tip branul de 21 25 gauge, ataat unei seringi de 5ml coninnd soluia de
fluorescein.
Mai multe protocoale fotografice au fost propuse pentru a fi folosite n studiul retinopatiei
diabetice i edemului macular.[25,86]
n prezena retinopatiei diabetice este recomandat un protocol cu 7 cmpuri vizuale.
Acesta permite o bun acoperire a polului posterior i arcadelor superioare i inferioare. Figura
nr. 18 arat amplasarea acestor cmpuri i putem aprecia c utilizand o camer de 30-40 de grade
aria de acoperire s-ar putea extinde la 90 de grade pe diagonal dintr-o parte n alta.

Figura nr. 3 Protocolul modificat cu apte campuri standard pentru analiza retinopatiei diabetice
(J. Fernnando Arevalo - Retinal Angiography and Optical Coherence Tomography)

10

Acesta este un protocol modificat cu 7 cmpuri vizuale utilizat din 1980 si este derivat
din Studiul de Tratament Precoce al Retinopatiei Diabetice.[28]
Dup injectarea colorantului am obinut rapid (la interval de o secund) o serie de
fotografii digitale. Acest lucru a permis un studiu adecvat de umplere timpurie i cadre
tranzitorii ale angiografiei.
Globul ocular cu interes prioritar a fost identificat i poziionat la camer la nceputul
realizrii angiogramei. Dup aproximativ 45 de secunde de fotografii obinute de la primul
ochi, am trecut la celalalt ochi pentru a nregistra imagini cadru intermediare.
Imaginile finale cadru au fost apoi nregistrate cteva minute mai trziu, de la fiecare
glob ocular, pentru surprinderea timpilor tardivi de circulaie a fluoresceinei.[87]
Primele modificri retiniene ce pot fi recunoscute angiofluorografic sunt: vasodilataia
localizat sau generalizat, ocluziile segmentare, microanevrismele i modificrile de
permeabilitate.[26,43,64]

5.2.

Tomografia n coeren optic

OCT este un procedeu neinvaziv de elecie care identific, monitorizeaz i evalueaz


cantitativ edemul macular, creterea grosimii retiniene fiind corelat cu modificri de
reflectivitate la nivelul straturilor retiniene precum apariia spaiilor chistice lichidiene
nonreflective sau scderea reflectivitii la nivelul straturilor retiniene externe (datorit
atenuarii semnalului optic ce patrunde i se reflect la acest nivel).[2,7,22]
Ca protocol de achiziie am folosit Cubul macular 512x128. n analiza cubului se
folosete un algoritm automat cu precizarea membranei limitante interne i a epiteliului
pigmentar retinian, straturi ce folosesc ca baz pentru msurtorile grosimii maculare i a
volumului macular.

5.3.

Analiza statistic

Pentru prelucrarea statistic a datelor am utilizat programul SPSS versiunea 19.


Metodologie: pacienii au fost studiai ca i lot global, lundu-se n considerare
parametrii enumerai anterior, dar i ca loturi separate, mprii dup tipul retinopatiei
diabetice.
Pentru analiza datelor am utilizat tabele de frecven care includ doua coloane: una
pentru valorile distincte ale variabilei analizate, iar cealalt pentru frecvenele acestor valori.

11

De asemenea tot pentru prezentarea frecvenelor am utilizat tabele de contingen, variabilele


avnd mai multe valori i n tabele am prezentat frecvenele de apariie a perechilor ordonate
de valori. Am utilizat aceste tabele pentru a studia relaiile dintre dou sau mai multe
variabile.
Verificarea condiiei de normalitate a variabilelor studiate s-a realizat folosind testul
One Sample Kolmogorov-Smirnov Test cu ipoteza nul: distribuia variabilei este
normal i ipoteza alternativ distribuia variabilei difer de cea normal, valori ale
nivelului de semnificaie mai mari dect 0.05 indicnd o distrbuie normal a variabilei, iar
valori mai mici dect 0.05 indicnd faptul c valorile variabilei nu urmeaz distribuia
normal.
Compararea mediilor a dou grupe, n cazul esantioanelor independente, situaia n
care distribuia valorilor a fost normal, s-a realizat folosind testul Independent-samples T
Test cu ipoteza nul: nu exist diferent semnificativ ntre medii, iar ipoteza alternativ:
exista diferen semnificativ ntre medii , valori ale nivelului de semnificaie mai mari
dect 0.05 indicand diferen semnificativ ntre medii, iar valori mai mici dect 0.05
indicnd faptul c mediile celor doua grupe nu difer semnificativ. n cazul n care am
comparat mediile mai multor grupe, am utilizat testul ANOVA, interpretarea nivelului de
semnificaie fiind asemanatoare. n situaia n care distribuia valorilor nu a fost una normal,
am utilizat teste neparametrice, pe baz de ranguri: Mann-Whitney cu acelai nivel de
semnificaie 0.05.
Relaia dintre variabilele cantitative s-a realizat prin analiza coeficientului de corelaie
Pearson. n cazul asocierii dintre un factor de risc i apariia unei boli s-a calculat RR (riscul
relativ), iar n cazul n care RR este 1, riscul este identic n ambele grupuri; dac RR este mai
mic dect 1, riscul la neexpui este mai mare, iar dac RR este mai mare de 1, riscul la expui
este mai mare.
Reprezentarea datelor s-a realizat folosind grafice pie, cu bare, cu bare grupat pentru
tabelele de asociere, linie, histogram, boxplot pentru evidenierea indicatorilor tendinei
centrale i a distribuiei variabilelor.
Statistica descriptiv (valoarea medie i deviaia standard) a fost utilizat pentru
prezentarea caracteristicilor de baz.
Analiza statistic, prelucrarea datelor, executarea graficelor i tabelelor s-au realizat
computerizat cu ajutorul programelor din suita Microsoft Office.

12

6. REZULTATE I DISCUII
n perioada ianuarie 2009 decembrie 2012, n Secia Clinic Oftalmologie a
Spitalului Judeean de Urgen Sibiu au fost internai 4924 de pacieni cu patologie ocular
divers.
Dintre acetia, 221 cazuri (138 femei i 83 brbai) au fost pacieni diagnosticai cu
retinopatie diabetic, reprezentnd 4,49% din internri (120 pacieni cu RDNP i 101 pacieni
cu RDP) i 27 de cazuri au fost pacieni diagnosticai cu diabet zaharat n urm cu peste 10
ani, fr modificri de retinopatie diabetic, reprezentnd 0,54% din internri (figura nr. 19).

Figura nr. 4 Pacieni internai n secia oftalmologie n perioada 2009 2012

Din cei 248 pacieni cu RD i DZ tip 2 diagnosticat n urm cu peste 10 ani am fcut
angiofluorografie la un numar de 64 pacieni (figura nr. 20): dup examinarea
biomicroscopic a fundului de ochi, 61 pacieni au fost diagnosticai cu retinopatie diabetic,
iar la 3 pacieni diagnosticai cu DZ tip 2 n urm cu peste 10 ani nu am gsit modificri
oftalmoscopice caracteristice retinopatiei diabetice.

Figura nr. 5 Pacieni examinai AFG

13

Din totalul de 64 pacieni, internai n Secia Clinic Oftalmologie a Spitalului


Judeean de Urgen Sibiu n perioada 2009 2012, investigai AFG, 36 cazuri (56.25%) au
fost femei i 28 cazuri (43.75%) au fost barbai (figura nr. 23).

Figura nr. 6 Repartiia n funcie de sex a numrului de cazuri investigate AFG cu RD i DZ >10 ani

Se observ incidena uor crescut n rndul femeilor (mai mult cu 12.5%). Aceasta se
datoreaz att faptului c populatia de sex feminin este n numar mai mare (51,40% femei,
48,59% brbai n populaia general), ct i duratei medii de via mai mare la sexul feminin
76,06 ani, fa de 68,96 ani la brbai.
Din totalul de 221 pacieni cu retinopatie diabetic, internai n Secia Clinic
Oftalmologie a Spitalului Judeean de Urgen Sibiu n perioada 2009 2012, 126 pacieni au
provenit din mediul urban i 95 pacieni au provenit din mediul rural. Raportndu-ne la
cazurile investigate AFG, 42 pacieni au fost din mediul urban, reprezentnd 65.6% din totalul
de 64 pacieni i 22 pacieni au fost din mediul rural, reprezentnd 34.4% din total (figura nr.
24).

14

Figura nr. 7 Repartiia n funcie de mediul de provenien a numrului de cazuri investigate AFG cu RD
i DZ >10 ani

De asemenea, raportul populaiei generale a judeului Sibiu, n funcie de mediul de


provenien este de 67,44% la 32,55% n favoarea mediului urban.
Media de varst a pacienilor investigai angiofluorografic a fost de 59,73 ani (SD =
8,156), iar rezultatele repartiiei pe grupe de varst au fost urmatoarele:
-

Sub 40 ani 1 pacient (1,56%)

ntre 40 ani i 49 ani 4 pacieni (6,25%)

ntre 50 ani i 59 ani 29 pacieni (45,31%)

ntre 60 ani i 69 ani 21 pacieni (32,81%)

ntre 70 ani i 79 ani 8 pacieni (12,5%)

Peste 80 ani inclusive 1 pacient (1,56%) (figura nr. 25).

15

Figura nr. 8 Repartiia pe grupe de varst a numrului de cazuri cu RD i DZ >10 ani

Se observ incidena crescut a retinopatiei diabetice n intervalul 50 59 ani (45,31%


din pacieni).
Am analizat volumul macular i grosimea central macular i am constatat c exist
corelaie semnificativ, pozitiv ntre grosimea macular i volumul macular (r=0.830,
p=0.000, CI 99%), fr s existe o corelaie ntre cele dou i vrst (r=0.226, p=0.072>0.05;
r=0.106, p=0.405>0.05) (figura nr. 29).

Figura nr. 9 Corelaia ntre grosimea macular central, volumul macular i vrsta pacientului

16

Am analizat comparativ aspectul fundului de ochi la cei 64 pacienii nainte i dup


efectuarea angiofluorografiei (figura nr. 30 si figura nr. 31) i am identificat 2 pacieni la care
semnele precoce de retinopatie diabetic nu au fost decelate la examinarea biomicroscopic a
fundului de ochi: 61 cazuri de retinopatie diabetic dup examinarea biomicroscopic a FO,
fa de 63 cazuri de retinopatie diabetic dupa examinarea AFG (tabel nr.5).

Figura nr. 10 Retinofotografie OS


(L.D. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB

Figura nr. 11 Aspect AFG, faza de mijloc OS


(L.D. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Tabel nr. 3 Analiza comparativ a cazurilor de retinopatie diabetic nainte i dup efectuarea AFG

Dup examinare biomicroscopic a FO, am avut 68,8% (44 pacieni) cu RDNP, 26,6%
( 17 pacieni) cu RDP, iar la 4,7% (3 pacieni) nu am depistat semne de retinopatie diabetic .
Majoritatea pacienilor (43,7%-28 pacieni) au fost cu vrste cuprinse ntre 50 i 59 ani, iar
dintre acetia 79,3% (23 cazuri) au fost cu RDNP i 17,2 % (5 cazuri) au fost cu RDP.
Dup examinare AFG, am avut 57,8% (37 pacieni) cu RDNP i 40,6% ( 26 pacieni)
cu RDP, iar la 1,6% (1 pacient) nu am depistat semne de retinopatie diabetic. Majoritatea
pacienilor (45,3%-29 cazuri) au fost cu vrste cuprinse ntre 50 i 59 ani, iar dintre acetia
69% (20 cazuri) au fost cu RDNP i 31 % (9 cazuri) au fost cu RDP.

17

Am fcut analiz comparativ a tipurilor de retinopatie diabetic, dup examinare


biomicroscopic a FO, respectiv AFG, n funcie de vrst i am constatat c nu exist
modificri semnificative ntre acestea (figura nr. 32).

Figura nr. 12 Analiza comparativ a tipurilor de RD, dup examinare biomicroscopic a FO, respectiv
AFG, n funcie de vrst

Am facut o analiz statistic ntre tipul retinopatiei diabetice dup examinarea


biomicroscopic a fundului de ochi i respectiv dup examinarea angiofluorografic i am
observat c 22,7% (10 cazuri) conform tipului retinopatiei diabetice dup examinare
biomicroscopic a fundului de ochi sunt cu RDNP, iar conform tipului retinopatiei diabetice
dup examinare angiofluorografic sunt cu RDP (p=0.000) (figura nr. 38, figura nr.39, figura
nr. 40).

Figura nr. 13 Retinofotografie OS


(B.C. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB

Figura nr. 14 Aspect AFG, faza de mijloc OS


(B.C. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

18

Figura nr. 15 Aspect AFG, faza tardiv OS


(B.C. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Am fcut o comparaie ntre subtipul retinopatiei diabetice dup examinarea


biomicroscopic a fundului de ochi i respectiv dup examinarea angiofluorografic (figura
nr. 43):

Figura nr. 16 Asocierea ntre subtipul RD dup examinarea biomicroscopic a FO i respectiv dup
examinarea AFG

19

Am observat c 45,5% din pacieni (10 cazuri) conform tipului retinopatiei diabetice
dup examinare biomicroscopic a fundului de ochi sunt cu RDNP medie, iar conform tipului
retinopatiei diabetice dupa examinare angiofluorografic sunt cu RDNP sever (p=0.000).
Diagnosticul de RDNP sever a fost pus cu ajutorul AFG care a scos n eviden
microanomalii intraretiniene, ce nu au fost identificate la biomicroscopia fundului de ochi
(figura nr. 41 i figura nr. 42).

Figura nr. 17 Retinofotografie OS


(G.R. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 18 Aspect AFG, faza medie OS


(G.R. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

n edemul macular clinic semnificativ, retinopatia diabetic neproliferativ, forma


sever i retinopatia diabetic proliferativ se impune aplicarea imediat a fotocoagulrii laser
(gold standard) la nivelul fundului de ochi pentru a preveni apariia complicaiilor ce duc la
pierderea vederii.
Maculopatia diabetic a fost identificat pe AFG i am urmrit topografia i mrimea
leziunilor n vederea tratamentului laser:
- maculopatia focal apare ca o arie circumscris de leakage cu hiperfluorescen focal
tardiv (figura nr. 50);
- maculopatia difuz se observ ca o zon de leakage generalizat cu hiperfluorescena ptat
precoce a microanevrismelor i hiperfluorescena tardiv difuz (figura nr. 51);
- maculopatia ischemic se evideniaz ca o arie de nonperfuzie cu hipofluorescen foveolar
largit i neregulat (figura nr. 52);
- maculopatia mixt apare prin combinarea aspectului edemului macular difuz cu ischemia
(figura nr. 53);

20

Figura nr. 19 Aspect AFG, faza tardiv OS


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 21 Aspect AFG, faza medie OS


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 20 Aspect AFG, faza tardiv OS


(S.M. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 22 Aspect AFG, faza medie OD


(B.C. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Repartiia tipurilor de maculopatie diabetic dup examinarea angiofluorografic: 48


pacieni (75%) au prezentat maculopatie diabetic la angiofluorografie: focal 10 pacieni
(15,6 %), difuz 7 pacieni (10,9 %), ischemic - 3 pacieni (4,7 %), mixt 28 pacieni
(43,8%)
Am fcut o asociere ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea
biomicroscopic a fundului de ochi i prezena maculopatiei diabetice dup examinarea
angiofluorografic (figura nr. 57 i figura nr. 58): am identificat 11 cazuri (40,7%) la care
dup examinarea biomicroscopic a fundului de ochi nu am semnalat prezena maculopatiei

21

diabetice, iar dup examinarea angiofluorografic am observat prezena maculopatiei


diabetice (p=0.000)( Tabel nr.21).

Figura nr. 23 Retinofotografie OD


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 24 Aspect AFG, faza medie OD


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Tabel nr. 4 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea biomicroscopic a FO i
respectiv dup examinarea AFG

De asemenea, am fcut o asociere ntre tipul maculopatiei diabetice dup examinarea


biomicroscopic a fundului de ochi i tipul maculopatiei diabetice dup examinarea
angiofluorografic: se observ c sunt 11 cazuri fr semne oftalmoscopice de maculopatie
diabetic, la care examinarea angiofluorografic evideniaz 1,6% (1 pacient) maculopatie
focal, 6,3% (4 pacieni) maculopatie difuz, 3,1% (2 pacieni) maculopatie ischemic, 6,3%
(4 pacieni) maculopatie mixt.
OCT identific i evalueaz cantitativ edemul macular, creterea grosimii retiniene
fiind corelat cu modificri de reflectivitate la nivelul straturilor retiniene.

22

Dup efectuarea tomografiei n coeren optic 79,7% din pacieni au prezentat semne
de maculopatie diabetic.
Am fcut o asociere ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea
biomicroscopica a FO i respectiv dup examinarea tomografic a zonei maculare: se observ
14 cazuri (51,9%) la care examinarea biomicroscopic a fundului de ochi nu semnaleaz
prezena, iar tomografia n coeren optic scoate n eviden o grosime retinian crescut
(p=0.000) (tabel nr. 24).

Tabel nr. 5 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea biomicroscopic a FO i
respectiv dup examinarea OCT

De asemenea, am fcut o asociere ntre prezena maculopatiei diabetice dup


examinarea angiofluorografic i respectiv dup examinarea tomografic a zonei maculare: se
observ 5 cazuri (31,3%) la care examinarea angiofluorografic nu semnaleaz prezena
maculopatiei diabetice, iar tomografia n coeren optic scoate n eviden o grosime
retinian crescut (p=0.000) (tabel nr. 25).

Tabel nr. 6 Asocierea ntre tipul maculopatiei diabetice dup examinarea AFG i respectiv dup
examinarea OCT

23

n cazul maculopatiei diabetice examinarea tomografic a zonei maculare s-a dovedit a


fi superioar celorlalte metode de investigaie a fundului de ochi.
Am fcut o asociere ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea OCT i
voluml macular: 94,1% (48 pacieni) din cazurile cu maculopatie diabetic aveau un volum
macular de peste 10,7 mm3, P=0.000 (figura nr. 63).

Figura nr. 25 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice dup examinarea OCT i voluml macular

Am analizat prezena modificrilor pe angiofluorografie (hiperpermeabilitate


vascular, microanevrisme, hemoragii, vene dilatate, zone de hipo/non perfuzie perifoveolar,
exudate dure, exudate moi, IRMA, neovase, cicatrici post fotocoagulare laser) n funcie de
tipul retinopatiei diabetice.
Hiperpermeabilitatea vascular se vede angiofluorografic ca hiperfluorescen tardiv
pornind de la vasele retiniene; n cazul pacienilor luai n studiu se ntalnete la 100% din
cazurile de retinopatie diabetic neproliferativ (37 cazuri) i proliferativ (26 cazuri).
Microanevrismele se observ sub forma unor puncte hiperfluorescente cu intensitate
maxim n timpul arteriovenos i dispariie sau estompare n timpul venos tardiv; apar n
numr mai mare dect la oftalmoscopie, iar ruperea lor va determina apariia unor
hiperfluorescene difuze; n cazul pacienilor luai n studiu, aceste microanevrisme se
ntlnesc la 100% (37 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic neproliferativ i la
92,3% (24 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic proliferativ: RR=1.083, P=0.086.

24

n literatura de specialitate exist studii care demonstreaz c angiofluorografia are o


sensibilitate n detectarea microanevrismelor de 82% [111]
Hemoragiile apar hipofluorescente pe AFG i se observ la 62,2% (23 pacieni) din
cazurile de retinopatie diabetic neproliferativ i la 76,9% (20 pacieni) din cazurile de
retinopatie diabetic proliferativ: P=0.215.
Venele dilatate se observ la 21,6% (8 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic
neproliferativ i la 61,5% (16 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic proliferativ: RR
(RDP)=2.038,P=0.001 (figura nr. 68).

Figura nr. 26 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena venelor dilatate

Zonele de hipo/non perfuzie se observ la 29,7% (11 pacieni) din cazurile de


retinopatie diabetic neproliferativ i la 92,3% (24 pacieni) din cazurile de retinopatie
diabetic proliferativ: RR (RDP)=9,135, P=0.000 (figura nr. 69).

25

Figura nr. 27 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena zonelor de hipo/non perfuzie
perifoveolar

Exudatele dure se observ la 40,5% (15 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic
neproliferativ i la 53,8% (14 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic proliferativ:
P=0.294.
Exudatele moi se observ la 27% (10 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic
neproliferativ i la 88,5% (23 pacieni) din cazurile de retinopatie diabetic proliferativ: RR
(RDP)=6.326, P=0.000 (figura nr. 70).

Figura nr. 28 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena exudatelor moi

26

Microanomaliile intraretiniene se observ la 29,7% (11 pacieni) din cazurile de


retinopatie diabetic neproliferativ i la 65,4% (17 pacieni) din cazurile de retinopatie
diabetic proliferativ: RR (RDP)=2.030, P=0.003 (figura nr. 71).

Figura nr. 29 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena IRMA

Neovasele retiniene sau discale, caracterizate prin zone zone de leakage


hiperfluorescente care cresc ca mrime i intensitate, se observ la 69,2% (18 pacieni) din
cazurile de retinopatie diabetic proliferativ: P=0.000 (figura nr. 72).

Figura nr. 30 Asocierea ntre tipul retinopatiei diabetice i prezena neovaselor

27

Am analizat prezena modificrilor pe angiofluorografie (hiperpermeabilitate


vascular, microanevrisme, hemoragii, vene dilatate, zone de hipo/non perfuzie perifoveolar,
exudate dure, exudate moi, IRMA, neovase, cicatrici post fotocoagulare laser) n funcie de
prezena maculopatiei diabetice.
Hiperpermeabilitatea vascular se observ la 100% (48 pacieni) din cazurile de
maculopatie diabetic: RR=1.067, P=0.081.
Zonele de hipo/non perfuzie perifoveolar se observ la 70,8% (34 pacieni) din
cazurile cu maculopatie diabetic: OR=36.42, RR=11.33, P=0.000 (figura nr. 76).

Figura nr. 31 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena zonelor de hipo/non perfuzie
perifoveolar

Exudatele dure se observ la 60,4% (29 pacieni) din cazurile cu maculopatie


diabetic: RR=0,396, P=0.000 (figura nr. 77).

Figura nr. 32 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena exudatelor dure

28

Exudatele moi se observ la 66,7% (32 pacieni) din cazurile cu maculopatie diabetic:
OR=30.00, RR=10.66, P=0.000 (figura nr. 78).

Figura nr. 33 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena exudatelor moi

Microanomaliile intraretiniene se observ la 58,3% (28 pacieni) din cazurile cu


maculopatie diabetic: RR=0,417, P=0.000 (figura nr. 79).

Figura nr. 34 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena IRMA

29

Neovasele retiniene i/sau discale se observ la 37,5% (18 pacieni) din cazurile cu
maculopatie diabetic: RR=0,625, P=0.000 (figura nr. 80).

Figura nr. 35 Asocierea ntre prezena maculopatiei diabetice i prezena neovaselor

n ceea ce privete metoda de diagnostic, n literatura de specialitate AFG prezint o


sensibilitate

de

87%

pentru

maculopatia

diabetic,

superioar

oftalmoscopiei

retinofotografiei (48% - 66%) [111]


Modificrile angiofluorografice din retinopatia diabetic reprezint oglinda controlului
asupra bolii sistemice preexistente. Din punct de vedere al tratamentului, trebuie s reducem
sau sa eliminam hipoxia pentru c aceasta este unul din factorii cheie n retionpatia diabetic.
n timpul hipoxiei, expresia genei factorului de cretere al endoteliului vascular crete i
activitatea proteinei este modulat i de ali factori incuznd citochinele inflamatorii, factorul
insulinic de cretere, specii de oxigen reactiv i produi de degradare a glicozilrii avansate
[19,98].
n prezent laserul reprezint standardul de aur pentru terapia retinopatiei diabetice i n
particular pentru edemul macular diabetic. Impactele laser produc arsuri care distrug teritoriile
retiniene ischemice, inhibnd astfel procesul de neurovascularizaie [18,21].
Pentru a localiza ischimia responsabil de neurovascularizaie este obligatorie
angiofluorografia, singura investigaie capabil s identifice aceste teritorii retiniene hipoxice
i care poate s ghideze corect tratamentul laser [12,109,113].
Tratamentul retinopatiei diabetice proliferative prin panfotocoagulare laser a devenit
standardul terapeutic n aceast afeciune din anii 1972-1975, cnd a avut loc Diabetic
30

Retinopathy Study. Atunci s-a concluzionat c panfotocoagularea reduce riscul pierderii


severe de acuitate vizual la 2 ani cu 50%. Complicaiile acestei terapii, ce au inclus scderea
acuitaii vizuale cu cel puin o linie n 11% din ochi, pierderea de cmp visual i reducerea
vederii scotopice au fost considerate uoare [2,111,114].
Browning i colaboratorii si, ntr-un studiu pe 547 ochi, au artat c
panfotocoagularea simultan nu influenteaz negativ rezultatele tratamentului laser focal.
Asocierea cu fotocoagularea focal macular este necesar i eficient la pacienii care
prezint combinaia iniial de retinopatie diabetic proliferativ i edem macular clinic
semnificativ [34,104].
Tratamentul laser macular poate fi ineficient, cu precadere n cazurile cu retinopatie
diabetic proliferativ, tiut fiind faptul c tratamentul panfotocoagulant poate determina o
accentuare a edemului macular [96,97].
n cazul rezistenei la tratamentul laser, injectarea de triamcinolon acetonid
intravitrean poate constitui o obtiune terapeutic modern [59,60,61,62].
AFG ofer o imagine topografic a retinei ce ajut la stabilirea leziunilor tratabile,
pune n eviden modificrile de permeabilitate vascular i microanevrismele nc din stadiul
infraclinic al retinopatiei diabetice. Exist studii clinice care demonstreaz c 21% - 42% din
pacienii diabetici fr semne oftalmoscopice de retinopatie diabetic prezint modificri ale
permeabilitii vasculare la AFG [111].
De asemenea, identific ischemia retinian responsabil de neurovascularizaie fiind
singura investigatie capabil s ghideze corect tratamentul laser. [5,9,10,12]
Am analizat comparativ reaciile adverse dup efectuarea angiofluorografiei i
tomografiei n coeren optic (tabel nr. 66): doar 1,6% din cazurile investigate (1 pacient) a
relatat grea ce a persistat aproximativ 15 minute dup angiofluorografie.

Nr.
reactii adverse dupa efectuarea AFG

reactii adverse dupa efectuarea OCT

DA

1,6%

NU

63

98,4%

DA

,0%

NU

64

100,0%

Tabel nr. 7 Analiza statistic comparativ a reaciilor adverse dup efectuarea AFG, respectiv OCT

n literatura de specialitate incidena acestor reacii minore dupa angiofluorografie a fost


menionat ca fiind cea mai mare la 15% i cea mai mic la 0,6% [28].
n cazul tomografiei n coeren optic nu au existat reacii adverse.

31

Exist studii care atest lezarea glicocalixului capilar retinian, cu fenomene de


leakage n retinopatia diabetic.
Sulodexidul actioneaz la nivelul endoteliului, reface structura glicocalixului
endotelial, avnd valene terapeutice de protecie global a vaselor. Are efect antitrombotic,
pleiotrop endotelial i hemoreologic [35,46,54].
Pe o perioada de 6 luni am participat activ la un studiu de urmrire a eficacitii
sulodexidului n doza de 2 si 4 caps/zip la 40 pacienti (dintre acestia, 27 pacieni au facut
parte i din studiul acestei lucrri de doctorat). Toi au fost monitorizai prin retinofotografii:
iniial (T0), la 3 luni (T3) i la 6 luni (T6).
Am mprit cei 40 pacieni n 5 grupe, n funcie de stadiul RD i doza terapeutic de
sulodexid i am obinut urmtoarele rezultate:
-subgrup 1 - RDNP forma uoar - 20 pacieni - Sulodexid 2 caps/zi 6 luni; La 10 pacieni am
observat reducerea numrului de microanevrisme (figura nr. 89 i figura nr. 90) i la 10
pacieni nivel staionar.

Figura nr. 36 Retinofotografie OD


(P.F. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 37 Retinofotografie OD, la 6 luni


(P.F. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

-subgrup 2 - RDNP forma moderat - 9 pacieni - Sulodexid F 2 caps/zi 6 luni; La 4 pacieni


am observat reducerea n dimensiune a hemoragiilor, microanevrismelor, exudatelor moi, la 3
pacieni nivel staionar i la 2 pacieni progresie.
-subgrup 3- RDNP forma moderat - 5 pacieni - Sulodexid inj. 10 zile apoi 2 caps/zi 6 luni;
La 2 pacieni am observat reducerea n dimensiune a hemoragiilor, microanevrismelor,
exudatelor dure i moi, la 2 pacieni nivel staionar i la 1 pacient progresie.

32

- subgrup 4 RDNP forma moderat - 5 pacieni - Sulodexid 4 caps/zi 6 luni; La 4 pacieni


am observat reducerea n dimensiune a hemoragiilor, microanevrismelor, exudatelor dure i
la 1 pacient nivel staionar.
- subgrup 5 RDNP forma moderat - 1 pacient - Sulodexid inj. 10 zile apoi 4 caps/zi 6 luni;
La 1 pacient am observat reducerea n dimensiune a hemoragiilor, microanevrismelor,
exudatelor dure i moi (figura nr. 91, figura nr. 92, figura nr. 93 i figura nr. 94)).

Figura nr. 38 Retinofotografie OS, initial T0


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 39 Retinofotografie OS, la 3 luni


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 40 Retinofotografie OS, la 6 luni


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Figura nr. 41 Aspect AFG, OS


(B.I. Arhiva Centrului Medical Dr. Stnil-SB)

Consider ca angiofluorografia este util pentru toi pacienii cu retinopatie diabetic i


propun un algoritm de diagnostic i/sau tratament pentru pacienii diabetici, n vederea unui
diagnostic de certitudine i a tratamentului corespunzator modificrilor angiofluorografice:

33

ANAMNEZA

ACUITATE VIZUAL

NORMAL

BIOMICROSCOPIA POLULUI ANTERIOR

SCAZUT

NORMAL

CU MODIFICRI LA NIVELUL POLULUI


ANTERIOR

FUNDUL DE OCHI (FO)


OFTALMOSCOPIE DIRECT

NORMAL

CU MODIFICRI LA NIVELUL POLULUI


POSTERIOR

BIOMICROSCOPIA POLULUI POSTERIOR


OFTALMOSCOPIE INDIRECT

NORMAL

EXAMINARE LA 1 AN

CU MODIFICRI LA NIVELUL POLULUI


POSTERIOR

RDNP

RDP

TR. MEDICAL

AFG
34

AFG
RDNP

INCIPIENT

Fr
MD

Cu
MD

MEDIE

Fr
MD

Cu
MD

RDP

SEVER

PRECOCE

RISC

Fr
MD

Fr
MD

Fr
MD

Cu
MD

Cu
MD

AVANSAT

Cu
MD

Fr
MD

Cu
MD

MD
Control
la 9 luni

Control
la 6 luni

Control
la 4 luni

Tr.
medical

Tr.
medical

Tr.
medical
Tr. laser
(PFC)

OCT

OCT

OCT

Control la 34 luni

Control la 3
luni

Control la 3
luni

Tr. medical

Tr. medical

Tr. medical

Tr. laser

Tr. laser

Tr. laser

Inj.
intravitreene

Inj.
intravitreene

OCT
Control la 3 luni
Tr. medical
Tr. laser
Tr. chirurgical
Inj. intravitreene

Tr.
chirurgical

35

7. CONCLUZII
n urma studiului am ajuns la conluzia c retinopatia diabetic rmne una din
problemele de sntate public din Romnia, cu risc crescut de cecitate, recunoscut de
Ministerul Sntii, sprijinit prin programe speciale, dar cu tendin la cretere n ultimii
ani.
Angiofluorografia rmane o metod cu sensibilitate mare, capabil s ofere informaii
importante pentru ntregirea tabloului clinic i orientarea conduitei terapeutice la pacientii cu
retinopatie diabetic, deoarece aceasta boal vascular retinian necesit un diagnostic
precoce.
Efectuarea angiofluorografiei la pacienii cu retinopatie diabetic i la cei cu risc de a
dezvolta aceast afeciune retinian este o metod minim invaziv, repetabil i accesibil n
practica clinic (1,6 % reacii minore).
Angiofluorografia

este

singura

investigaie

care

poate

identifice

hiperpermeabilitatea vascular i unele microanevrisme (92,3% - 100%, p < 0,01) ce pot fi


observate la pacienii cu retinopatie diabetic, nc din stadiile incipiente.
Angiofluorografia este singura metod prin care putem localiza zonele retiniene
hipoxice (92,3% din RDP, p < 0,01) responsabile de neovascularizaie i care orienteaz
corect aplicarea tratamentului laser, cunoscut fiind abordarea diferit i n funcie de tipul
edemului macular.
Angiofluorografia s-a dovedit valoarea n identificarea microanomaliilor intraretiniene
(65,4% din RDP, p < 0,01) i n diferenierea acestora de neovasele retiniene, acest aspect
fiind definitoriu pentru ncadrarea retinopatiei diabetice n stadiul neproliferativ sau
proliferativ i implicit pentru atitudinea terapeutic.
Zonele de hipo/non perfuzie perifoveolar sunt prezente n toate maculopatiile
diabetice ischemice i mixte (100 %, p < 0.01), angiofluorografia fiind obligatorie pentru
diagnosticul acestor tipuri de maculopatie.

36

Exudatele dure sunt prezente n 62,1% din maculopatiile diabetice mixte, iar exudatele
moi sunt prezente n 78,8% din maculopatiile diabetice mixte (p=0.000), angiofluorografia
mpreun cu biomicroscopia fundului de ochi aducnd un plus de informaie i n aceste
cazuri.
Exist o puternic asociere a modificrilor angiofluorografice corioretiniene cu stadiul
evolutiv al retinopatiei diabetice, cu vrsta pacientului i cu durata diabetului.
Consider ca angiofluorografia este util pentru toi pacienii cu retinopatie diabetic, n
vederea diagnosticului de certitudine i a tratamentului corespunzator modificrilor
angiofluorografice.
Tratamentul laser a rmas singura form de tratament eficient pe termen lung a
retinopatiei diabetice, iar angiofluorografia este obligatorie pentru identificarea teritoriilor
retiniene hipoxice i pentru aplicarea corect a terapiei laser.
Soluia terapeutic de preferat n cazul acestei afeciuni este profilaxia, iar
angiofluorografia este decisiv pentru tratamentul profilactic al modificrilor din retinopatia
diabetic, precum i al complicaiilor din boala diabetic avansat.
Perfecionarea continu a tehnicilor de diagnostic i tratament tind s reduc n
permanen eventualele complicaii ce pot s apar mai ales n stadiile avansate ale
retinopatiei diabetice. Cunoaterea i recunoaterea acestor eventuale complicaii, acurateea
actului medical i urmrirea corect a pacientului vor contribui la o evoluie favorabil a bolii,
cu pstrarea i/sau redarea vederii pacientului.
Propun ca angiofluorografia s fie fcut cu regularitate n cadrul unui protocol de
diagnostic i/sau tratament pentru pacienii diabetici, din care nu lipsesc: anamneza detaliat,
determinarea acuitii vizuale, examenul biomicroscopic al polului anterior i posterior,
msurarea presiunii intraoculare, tomografia n coeren optic, ecografia n cazuri
selecionate i control periodic, n funcie de stadiul retinopatiei diabetice.

37

ABREVIERI
RD = retinopatie diabetic
DZ = diabet zaharat
RDNP = retinopatie diabetic neproliferativ
RDP = retinopatie diabetic proliferativ
IRMA = microanomalii intraretiniene
MD = maculopatie diabetic
AFG = angiofluorografie
OCT = tomografie n coeren optic
EMCS = edem macular clinic semnificativ
AO = ambii ochi
OD = ochiul drept
OS = ochiul stang
SD = deviaia standard
FO = fundul de ochi
Dg.1 = diagnosticul iniial, dup examinarea biomicroscopic a FO
Dg.2 = diagnosticul dup efectuarea angiofluorografiei
SPSS = Program Statistic pentru tiine Sociale
p = nivelul de semnificaie
CI = indicele de credibilitate
RD1 = retinopatie diabetic dup examinarea biomicroscopica a FO
RD2 = retinopatie diabetic dup efectuarea angiofluorografiei
M = media
MD1 = maculopatie diabetic dup examinarea biomicroscopica a FO
MD2 = maculopatie diabetic dup efectuarea angiofluorografiei
MD3 = maculopatie diabetic dup efectuarea tomografiei n coeren optic
RR = riscul relativ
Tr. = tratament
Inj. = injecie
T = interval de timp
SB=Sibiu

38

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.American Academy of Ophthalmology, The Eye M.D. Association, Basic and Clinical
Science Course, Retina and Vitreous, 2012-2013, p. 89-112.
2.Kanski J.J. - Clinical Ophthalmology A Systematic Approach, 6-th Edition, 2007, pag. 566
584.
5.Dumitrache Marieta, Tratat de Oftalmologie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,
2012, p. 984 1000.
7.American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Care 2005;
28,suppl 1, 4 - 36.
9.Dumitrache Marieta, Oftalmologie clinic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,
2008.
10.Les cahiers dOphtalmologie, 2009, p. 29-32.
12.Constantin Ionescu-Trgovite. Tratat de Diabet Paulescu, Ed. Academiei Romne, 2004.
18.M. Zemba, B. Cucu, Camelia Manole, Veronica Enache, Triamcinolonul intravitrean n
tratamentul edemului macular diabetic, Oftalmologia nr. 4/ 2011, p. 86 91.
19.Chern K, Zegans ME, Ophthalmology review, Lippincott Wilkins, 2000.
21.Carl D. Regillo, Basic and Clinical Science Course Section 12, 2009 2010, Retina and
Vitreous
22.Jose S. Pulido, Retina, Choroid and Vitreous, Mosby, 2002, p. 41 49.
25.Ivan J. Suner, Ultra-widefield Fluorescein Angiography in the Diagnosis and Management
of Diabetic Retinopathy, Retina Today I, july/august 2010, p. 56 58.
26.Manfred Spitznas - Understanding Fluorescein Angiography, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2006.
28.J. Fernnando Arevalo - Retinal Angiography and Optical Coherence Tomography, Ed.
Springer 2009, part I, 1, 2: 3 - 42, 5: 105 - 110.
34.Diabetes Care, Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema, vol. 26, nr. 9, septembrie 2003, p. 2653 2664.
35.Chew EY, Ferris III FL., Nonproliferative diabetic retinopathy, in Ryan SJ, ed., Retina. St.
Louis: Mosby, 2001. pp. 1295-1308.
43.S. Dithmar, F. G. Holz - Fluorescence Angiography in Ophthalmology, Springer Medizin
Verlag Heidelberg 2008, 1 - 54, 132 - 135.

39

46.LN Broekhuizen Effect of sulodexide on endothelial glicocalyx and vascular


permeability in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2010; 53: 2646 - 2655.
54.S. Rizzo F. Patelli D. R. Chow, Essentials in Ophthalmology - Vitreo-retinal Surgery, 10:
89 110.
59.Cristina Stan, Simona Sevan, Ioana Murean Avastin administrat intravitreean n
tratamentul edemului macular din retinopatia diabetic, Oftalmologia nr. 1/ 2011, p. 63 67.
60.Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S. Intravitreal steroids for macular edema: the
past, the present, and the future. Surv Ophthalmol 2008;53(2):139-149.
61.Cristina Zamfir, Administrarea intravitrean a triamcinolonului n edemul macular diabetic
metod i complicaii - Oftalmologia nr. 1 / 2009, p. 100 105.
62.Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Chew E, Strauber S, Beck R, Aiello LP,
Antoszyk A, Bressler N, Browning D, Danis R, Fan J, Flaxel C, Friedman S, Glassman A,
Kollman C, Lazarus H. Randomized trial of peribulbar triamcinolone acetonide with and
without focal photocoagulation for mild diabetic macular edema: a pilot study.
Ophthalmology 2007;114(6), p. 1190-1196.
64.Desmettre T, Devoisselle JM, Mordon S, Fluorescence properties and metabolic features
of fluorescein, Oct 2000,23(8):821-834.
77.Schaudig UH, Glaefke C, Scholz F, Richard G, Optical coherence tomography for retinal
thickness measurement in diabetic patients without clinically significant macular edema,
Ophthalmic surgery and lasers, 2000 May-Jun;31(3):182-186.
86.Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, Cho M, DAmico DJ, Kiss S, Ultra-wide-field
angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy, Retina, 2012
Apr;32(4):785-791.
87.Scott PM, Performing a fluorescein examination of the eye, JAAPA : official journal of the
American Academy of Physician Assistants, 2003 Aug;16(8):55-56.
96.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: ETDRS report No 1:
photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1985;103:17961806. Karger
Publishers.
97.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Grading diabetic
retinopathy from stereoscopic color fundus photographs an extension of the modified Airlie
House

Classification.

ETDRS

report

No

10.

Ophthalmology

1991;98:786806;

ISI,MEDLINE.

40

98.Pece A., Isola V., Holz F., Milani P., Brancato R., Autofluorescence Imaging of Cystoid
Macular Edema in Diabetic Retinopathy, Ophthalmologica 2010;224:230235. Karger
Publishers.
104.Browning DJ, McOwen MD, Bowen RM Jr, OMarah TL: Comparison of the clinical
diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography.
Ophthalmology 2004;111:712715;ISI, MEDLINE.
109.Anca Irimia, Dana Preoteasa, Felicia Ciolacu, Marga Ciuica, Cristi Adelina Ciuca, Rolul
tomografiei n coeren optic n diagnosticul i urmrirea edemului macular diabetic,
Oftalmologia nr. 4/ 2011, p. 117 123.
111.Noble MI. Br J Diabetes Vasc Dis 2010; 10:66-70.

41