DUREREA I SM

PSIHOLOG BADALE FLORIN -SEBASTIAN

Durerea este un simptom complex, manifestat de numeroase persoane cu SM, n diferite moduri.
Durerea este o experien psihologic, este forma de distres cea mai universal, care se impune
contiinei noastre, conducnd la o scdere dramatica a calitii vieii.

MODURI DE NELEGERE A DURERII

Cel mai obinuit mod de a explica durerea estecu ajutorul MODELULUI BIOMEDICAL . n esen
modelul susine c durerea este o experien care rezult din stimularea anumitor receptori de obicei
prin alterare fizic datorat rnirii sau bolii. Modelul reduce experiena durerii strict la transmiterea
stimulrii ctre creier i apariia durerii.

Patologie la
nivel fizic

Stimulare
nociceptiv

Durere

Fig. 1 Modelul biologic al durerii

TEORIA PORILOR DE CONTROL a fost dezvoltat de Melzack i Wall (vezi fig 3). Atunci cnd eti
rnit sau bolnav, un semnal trece prin fibre nervoase de la locul n care s-a produs rnirea la mduva
spinrii i apoi, mai sus la creier. Creierul interpreteaz semnalul referitor la distrugerea esutului i apoi
persoana percepe durerea. Aceast teorie sugereaz c exist un fel de poart n mduva spinrii care
se poate deschide sau nchide pe baza semnalelor primite de la creier i de la corp. Aceast teorie
nainteaz idea existenei unei porila nivelul mduvei spinrii care poate fi nchis sau deschis cu
ajutorul unui input de la creier sau din corp. Deschiderea i nchiderea porii modific ct de mult
informaie este transmis creierului de la zona afectat.
Alte dimensiuni care sunt implicat n experiena durerii sunt emoiile i comportamentele. Cel
mai modern model de nelegere al durerii este cel BIOPSIHOSOCIAL . Conform acestui model durerea este
determinat de interaciunea dintre factorii biologici, psihologici (gnduri, emoii, comportamente) i
sociali (contextul cultural
i social care influeneaz
percepia unei persoane
asupra durerii i
rspunsul la semnele i
imptomele fizice ).
Adesea n cazul durerii
acute predomin
biologicul, iar n cazul
durerii cronice ponderea
celorlali factori variaz.
Fig. 2 Modelul multidimensional al durerii (adaptat dup Caris, Herma 2002)

Durerea
Creier

sentimente
gnduri

Informaiile de la creier
(gndurile) pot deschide
sau nchide poarta

Mduva spinrii

Poart deschis=mai mult durere

Poart nchis=mai puin durere

Semnalul dureros

Fig. 3 Teoria porilor de control (dupa Otis, 2007)

CAUZE I TIPURI ALE DURERII N SM

n funcie de durata durerii, durerea resimit n SM adesea este cronic, i se datoreaz bolii n sine
(durerea central: durerea asociat cu nevrita optic i neuralgia) sau diverselor sechele determinate de
SM (durere cauzat indirect, de paralizia membrelor, sindroame cerebeloase sau piramidale ), dei sunt
menionate i dureri acute care pot fi asociate cu procesul inflamatoriu activ care poate s apar n
timpul exacerbrilor din SM.

Durere nociceptiv este transmis la nivel contient dup ce sunt stimulai receptorii durerii
(neuroni senzoriali ai durerii). Nociceptorii sunt localizai la nivelul pielii, sitemului muscular, osos
(genernd durere somatic) i la nivelul viscerelor (ducnd la durere visceral). Durerea nociceptiv
avertizeaz o persoan despre o potenial distrugere a esuturilor i activeaz reflexe de protecie,
coordonate i rspunsuri comportamentale.

Durerea neuropat i are originea n sistemul nervos (nervi, mduva spinrii i creier)i se
manifest atunci cnd acesta este afectat din cauza unei boli sau a unei rni. Acest tip de durere poate
fi cauzat de o leziune sau disfuncie fie n sistemul nervos periferi, fie n sistemul nervos central. Dac
cauza este localizat la nivelul sistemului nervos central (cazul SM) este denumit durere central.
Persoanele cu SM pot experenia diverse tipuri de durere:
Durere nociceptiv: dureri de spate, de gt, dureri de cap, dureri legate de spasticitate i
spasme musculare, dureri determinate de fracturi, spasme tonice dureroase
Dureri centrale: acute -nevralgia de trigemen, nevrita optic, nevralgia glosofaringeal, semnul
lui Lhermitte
cronice- sindromul dureros visceral

INCIDENA I IMPACTUL DURERII N SM

Persoanele cu scleroz multipl manifest o gam larg de condiii de durere acut i cronic. Unele
rapoarte tiinifice sugereaz c prevalena durerii printre persoanele cu SM poate ajunge pn la 65 de
procente, iar altele arat o inciden ntre 60 i 90 de procente. Dintre acetia o parte semnificativ
identific durerea ca fiind cel mai sever simptom al lor. Prevalena crete odat cu vrsta i cu numrul
de ani care au trecut de la debut. Unele studii arat o prevalen mai mare n rndul femeilor i a
persoanelor cu restricii de mobilitate moderat-severe.

TRATAMENTUL DURERII CRONICE: INTERVENIILE PSIHOLOGICE

TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTAL
ASOCIAIA PSIHOLOGIC AMERICAN a publicat 25 de tratamente psihologice validate tiinific. Printre
acestea se regsete i terapia cognitiv comportamental a durerii cronice. Terapia cognitiv este
utilizat n managementul durerii de peste 20 de ani. Studiile i metaanalizele realizate confirm
eficiena acestei terapii n tratare durerii.
Terapia cognitiv este o form de psihoterapie structurat, limitat n timp, concentrat pe problem i
pe scop. Se concentreaz asupra prezentului mai degrab dect asupra trecutului, presupune o relaia
de colaborarentre terapeut i pacient i ncurajeaz participarea activ la tratament.
Ideea de baz este c gndurile noastre au o puternic influen asupra emoiilor, comportamentelor i
experienei durerii.
n cadrul acestui tratament se pornete de la faptul c exist o influen reciproc ntre coninuturile
cognitive (scheme i gnduri), procese cognitive (gndirea automat, evaluarea controlului),
comportament i consecinele interpersonale ale acestuia. Accentul cade pe ideile iraionale asupra
durerii i suferinei, modificarea acestor credine disfuncionale este secretul pentru adaptarea eficient
la viaa cu durere ronic.
Iat cteva elemente ale acestei terapii:

 Educaia durerii, distincia dintre durerea cronic i cea acut, disocierea experienei durerii de
descoperirile accesibile prin investigaii curente, motivare pentru reabilitare i managementul
durerii. Educaia are rolul de a combate demoralizarea i sentimentele de victimizare.
Relaxarea care poate fi integrat ntr-o msur mai mare n reabilitarea fizic. Tehnicile de
relaxare produc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n direcia
echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic, cu rol n
scderea parametrilor psihofiziologici ai stresului i anxietii, cu impact pozitiv asupra
tratamentului recuperator .
Stabilirea scopurilor, pe termen lung i pe termen scurt, metode de atingere a acestor scopului.
Restructurare cognitiv, metode de distragere a ateniei, strategii de rezolvare a problemei. Se
abordeaz ngrijorrile persoanei , strile emoionale, se identific gndurilor de catastrofizare i
mijloacele prin care acestea pot fi provocate i schimbate. Generalizarea i meninerea
rezultatelor obinute n timpul edinelor de terapie: identificarea situaiilor n care persoana
este vulnerabil i pregtirea persoanei pentru a face fa eficient acestora.

Gndurile negative(i iraionale) pot deschide poarta (vezi mai sus Teoria porilor de control), astfel
durerea poate crete. n general gndurile negative sunt asociate cu o cretere a durerii, iar gndurile
negative referitoare la durere pot avea un impact i mai mare asupra acestei triri. Urmtoarele gnduri
pot afecta ateptrile pe care noi le avem cu privire la capacitatea noastr de a face fa durerii:

Nu pot face fa.

Durerea asta m va ucide.
Aceast durere este prea mult pentru mine.
Nu pot face nimic din cauza durerii.
Durerea asta ia totce e mai bun din mine.
Nu pot face nimic bine.

Restructurare cognitiv presupune recunoaterea faptului c efectul gndurilor negative este apariia
emoiilor negative, nlocuirea acestui tip de gnduri cu unele pozitive conducnd la emoii pozitive.
Tabel 1. Factori care deschid poarta
Tipuri de factori
Cognitivi*

Atenia acordat durerii, gnduri despre incontrolabilitatea durerii,

credina c durerea este un lucru misterios i teribil
Emoionali*
Depresie, fric/anxietate, furie
Comportamentali*
Prea mult sau prea puin activitate, diet srac sau alte
comportamente de risc, dezechilibru ntre activitatea profesional,
social i recreaional
Sociali*
Lipsa suport din partea familiei i a prietenilor, ceilali se concentreaz
mai mult la durerea ta dect la tine ca i persoan, supraprotecia
celorlali.
Fizici
Modificri degenerative, tensiune muscular, abuz de medicamente
*Dintre factorii menionai mai sus, acetia pot fi abordai pe parcursul terapiei cognitivcomportamentale

Concentrarea ateniei asupra durerii tinde s menin poarta deshis, astfel c atunci cnd eti plictisit,
cnd nu ai chef de nimic i durerea este singurul lucru care se impune atenie i contiinei tale, poi
observa o cretere a intensitii acesteia. Astfel c distragerea ateniei (Tabel 2) (tehnic
comportamental), i meninerea unui nivel de activitate (metod comportamental)care s menin o
concentrare a ateniei pe sarcini exterioare devin tehnici utile n reducerea durerii.

Tabelul 2 Factori care nchid poarta

Tipuri de factori
Cognitivi**

Distragerea ateniei, oncentrarea ateniei pe evenimente exterioare,

gnduri referitoare la controlul durerii, credina c durere este
predictibil i gestionabil
Emoionali**
Stabilitate emoional, relaxare, calm i stare afectiv pozitiv
Comportamentali**
Programare adevat a activitii, comportamente sanogene, echilibru
ntre munc, recreaie, odihn i activitatea social
Sociali**
Sprijin din partea celorlali, implicare activ a familiei i prietenilor,
ncurjarea din partea celorlali pentru a menine o activitate social
moderat
Fizici
Medicamente, chirurgie, tensiune muscular redus
**Parte dintre acetia pot fi obinui prin intermediul terapiei cognitiv comportamentale
TERAPIA DE FAMILIA I TERAPIA MARITAL
Terapia de familie i cea marital sunt de asemenea folosite n completarea tratamenteului durerii
cronice la aduli. Interesul de a trata familia pacientului u durre cronic ine din reunoaterea faptului c
nu numai pacientul ci i soul/soia i ali membrii ai familiei sufer de impactul cu boala. Este posibil ca
toi membrii familiei s experenieze reduceri n activitile de petrecerea timpului liber, schimbri ale
responsabilitilor i ale rolurilor avute i schimbri n modul n care emoiile sunt exprimate. Unii
terapeui au o abordare tradiioonal a sistemelor de familie i se concentreaz asupra modului n care
familia utilizeaz sau nu, dezvolt sau nu resurse i posibiliti de a veni n ntmpinarea nevoilor date de
durerea cronic. Exist abordri care se concentreaz asupra modului n care familia ntreine unele
comportamente sntoase sau nu, comportamentele durerii putnd fi influenate de reaciile soului
sau soiei.
Cei care abordeaz familia prin prisma teorie cognitiv-comportamental merg pe ideea c membrii
familiei ajut pacientul s neleag durerea, i s realizeze judeci ale modului in care familia i
pacientul pot face fa acestei situaii.
n cadrul acestei terapii familia i persoana suferind nva modaliti de a face fa efectelor durerii.
PSIHOTERAPIA PSIHODINAMIC
n general, acest tip de psihoterapie nu este un tratament de alegere, ci mai degrab unul la care se face
apel atunci cnd celelalte forme de intervenie psihologic nu au funcionat. Este orientat spre trecut,
mai degrab dect spre tririle prezente ale pacientului, i se desfoar pe o perioad de timp mai
mare.

Se pornete de la ideea c individul a trit nite experiene timpurii (traume, pierderi, abandon) care
constituie factori de vulnerabilitate pentru suferin i durere. Terapia implic dobndirea nelegerii
asupra lumii pacientului, a istoricului dezvoltrii pe care poate fi formulat un model dinamic.
n cadrul terapiei sunt abordate experienele din copilria timpurie precum relaia cu familia, experiena
abuzurilor fizice sau psihice, discuii despre expirmarea sau lipsa exprimrii emoiilor.
Scopul terapiei este acela de a ajuta paceintul s accepte durerea sa ca fiind important dar nu ca
aspect definitoriu al eu lui i ca fiind regretabil dar cu toate aceste, gestionabil. Prin intermediul
terapiei persoana devine un individ cu durere persitent care este capabil s ndeprteze durerea din
centrul existenei sale i s gseasc scopuri n locul angoasei.
Bibliografie
Caris, Herma (2002), Psychological Techniques in the Management of Pain, Anestesia and Integrative
Care Medicine, The Medicine Publishing Company Ltd.
Douglas, C.,Wollin, A. Judy, Windsor, Carol (2009)The Impact of Pain on the Quality of Life of People with
Multiple Sclerosis: A Community Survey,Internaional Journal of MS Care, 2009;11:127136.
Hadjistavropoulos, Heatherand and Amanda Williams (2004), Psychological Interventions and Chronic
Pain, in Hadjistavropoulos, T. and Craig D. K., Pain Psychological Perspectives, Lawrence
Erlbaum Associates, Publishers, London.
Kerns and colab. (2002) Pain in multiple sclerosis: A Biopsychosocial Perspective, Journal of
Rehabilitation Research and Development, Vol. 39 No. 2, March/April 2002, Pages 225232.
Michalski and colab. (2011) Pain in patients with multiple sclerosis: a complex assessment including
quantitative and qualitative measurements provides for a disease-related biopsychosocial pain
model, Journal of Pain Research 2011:4 219225.
MS Australia Practice, Pain and Multiple sclerosis, www.msaustralia.org.au
Otis, J. (2007), Managing Chronic Pain, A Cognitice -Behavioral Therapy Approach, Oxford University
Press.