Tehnici Moderne de Diagnostic Si Tratament in Displazia de Col Uterin

UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA” SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ
DEPARTAMENTUL OBSTETRICĂ-
GINECOLOGIE AL SPITALULUI CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ SIBIU
LUCRARE DE LICENŢĂ
Tehnici moderne de diagnostic și tratament în

displazia de col uterin
Coordonator ştiinţific:
As.Univ.Dr. Popescu Dragoș Absolvent:
Bucur Diana
SIBIU
2017
Tehnici moderne de diagnostic și tratament în displazia de col uterin
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ.................................................................................................6
INTRODUCERE.............................................................................................................7
ISTORIC..........................................................................................................................8
3. Anatomie......................................................................................................................9
3.1 Vulva........................................................................................................................9
3.2 Vaginul ...................................................................................................................10
3.3 Uterul ......................................................................................................................11
3.4 Trompele uterine (Salpinge, tube)..........................................................................15
3.5 Ovarele ...................................................................................................................16
4. Definiție și clasificare.................................................................................................18
4.1 Definiție..................................................................................................................18
4.2 Clasificarea displaziilor de col uterin.....................................................................18
4.3 Factori de risc.........................................................................................................20
4.4 Etiologie..................................................................................................................20
5. Simptomatologie.........................................................................................................23
6. Diagnostic ...................................................................................................................24
6.1 Screening viral .......................................................................................................24
6.2 Screening citologic.................................................................................................24
6.3 Diagnostic paraclinic..............................................................................................25
6.3.1 Colposcopia......................................................................................................25
6.3.2 Biopsia ..............................................................................................................26
7. Diagnostic diferențial.................................................................................................27
8. Tratament...................................................................................................................28
8.1 Profilaxie...............................................................................................................28
8.2 Tratament chirurgical............................................................................................28
9. Evoluție, complicații și prognostic............................................................................34
9.1 Evoluție.................................................................................................................34
9.2 Complicații............................................................................................................34
9.3 Prognostic..............................................................................................................34
4
9.3.1 Prognostic de sănătate......................................................................................34

9.3.2 Prognosticul de viață........................................................................................34
9.3.3 Reintegrare socio-profesională.........................................................................34
PARTEA SPECIALĂ..................................................................................................35
1.INTRODUCERE.........................................................................................................36
2. Ipoteza de lucru..........................................................................................................36
3. Scop și obiective.........................................................................................................37
4. Material și metodă......................................................................................................38
5. Rezultate.....................................................................................................................39
5.1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă.............................................................39
5.2 Distribuția cazurilor în funcție de tipul internării..................................................40
5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani...............................................41
5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală................................42
5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei.............................................43
5.6 Repartiția pacientelor în funcție de clasificarea PAP.............................................44
5.7 Distribuția în funcție de nr. cazurilor clasificate din pct. de vedere histologic......45
5.8 Repartiția cazurilor clasificate histologic...............................................................46
5.9 Distribuția pacientelor în funcție de metoda de diagnostic....................................47
5.10 Distribuția pacientelor în funcție de metoda terapeutică aplicată.........................48
5.11 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor conservatoare aplicate....49
5.12 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor radicale aplicate..............50
5.13 Distribuția cazurilor histerectomizate pe tipul de abord .......................................51
5.14 Corelația dintre gradul displaziei și tratamentul radical.......................................52
5.15 Corelația dintre gradul de displazie și intervențiile chirurgicale conservatoare...53
5.16 Repartizarea cazurilor în fcț. de prezența sau absența dg. secund. Ginecologice.54
6. Discuții ........................................................................................................................55
7. Concluzii.....................................................................................................................60
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................62
5
PARTEA GENERALĂ
6
INTRODUCERE
Această lucrare propune să evidențieze principalele metode de diagnostic și tratament

în displazia de col uterin, dar mai ales cele mai utilizate în chirurgia ginecologică de
actualitate.
Displazia colului uterin este o patologie fregvent întâlnită, mai ales datorită implicării
unui factor important și anume virusul Papilloma uman.
Infecția HPV este foarte întâlnită în rândul persoanelor active din punct de vedere sexual
și astfel apar cazuri de leziuni precanceroase la femei de vârstă fertilă.
Datorită faptului că simptomatologia în acest caz este slab reprezentată, de foarte multe
ori diagnosticarea se face întâmplător, cu ocazia altor investigații pentru patologii
asociate.
Unul din cei mai importanți pași îl constituie screenengul citologic. Testul Babeș-
Papanicolau determină gradul concret al leziunii, în funcție de care se decide conduita
diagnostică sau terapeutică ulterioară.
Principala terapie este reprezentată de intervenția chirurgicală. De primă intenție sunt
intervențiile miniinvazive și conservatoare. Se pune accentul pe păstratea fertilității în
toate cazurile în care este posibil și mai ales la dorința pacientei. Cu cât leziunile sunt mai
puțin invazive, incipiente cu atât opțiunile terapeutice sunt mai numeroase. Pentru
displazia avansată a colului uterin metodele terapeutice sunt limitate și în majoritatea
cazurilor este mult mai indicată intervenția radicală avînd în vedere riscul de transformare
malignă.
Deși de-a lungul timpului au fost promovate numeroase campanii de prevenție a
cancerului de col uterin și implicit testare Babeș-Papanicolau, displazia colului uterin este
încă o problemă de actualitate și puțin diagnosticată precoce.
7
ISTORIC
Inițial s-a considerat că factorul principal în apariția cancerului de col uterin este infecția
cu virusul Herpes Simplex. Hausen a observat că nu poate fi identificat acest virus în
tumorile maligne ale colului uterin însă nu a fost susținut în această afirmație.
În 1947 Harald zu Hausen propune teoria conform căreia un tip de virus Papilloma uman
ar fi implicat în apariția cancerului de col uterin.
În 1983 Hausen a descris prima tulpină de HPV, adică tulpina 16 în revista ,,Proceedings
of the National Academy of Sciences”. Apoi a descoperit și tipul 18 și a decis clonarea
tulpinilor identificare.
Examinarea frotiului vaginal a fost propusă de medicul român Aurel Babeș, doctor în
medicină și profesor de anatomie patologică în cadrul Facultății de Medicină din
București în anul 1927. El este unul din organizatorii acțiunilor de luptă împotriva
cancerului de col uterin. Metoda lui de depistare a fost susținută și studiată de medicul de
morfopatologie Georgios Papanikolau.
În anul 1950 au fost depistate rezultatele a primelor investigații citologice în SUA și
Australia. Acestea au dovedit eficiența testului care a devenit o metodă de bază.
8
3. ANATOMIE
Organele genitale feminine se clasifică în: organe cu rol gestațional reprezentate de ovare,
trompe uterine, uter și organe cu rol în copulație adică vagin, vulvă și anexe.
3.1 Vulva
Vulva reprezintă un organ genital extern. Este importantă comunicarea sa spre interior
cu vaginul și reprezintă și locul în care se deschide uretra.
Constituente ale sale, labile mari sunt pliuri cutanate care constituie planul superficial
vulvar. Vulva se continuă anterior cu o proeminență numită ”muntele lui Venus” care la
pubertate este acoperită de păr. [1]
Porțiunea externă a labiilor mari este străbătută de foliculi piloși, glande sebacee și
sudoripare, iar porțiunea internă conține glande cu rol în secreția smegmei. Cele două
labii formează la locul de unire comisura anterioară și respectiv cea posterioară. [1]
Labiile mici se situează medial de cele mari de care sunt separate prin șanțul interlabial.
Fața internă a labiilor mici delimitează prin unirea lor intrarea de la nivelul vestibulului
vaginal. Porțiunea anterioară se împarte în două membrane. Membrana anterioară se
unește cu cea posterioară formând prepuțul clitorisului, iar pe porțiunea inferioară cele
două formează frâul clitorisului. [1]
Formațiunile erectile
Clitorisul este constituit dintr-un organ cavernos și învelișurile acestuia.
Bulbii vestibulari sunt formațiuni ovoide, erectile situate lateral de uretră și orificiul
vaginal. [1]
Vestibulul vaginal este separat de labile mici prin șanțul vestibular, loc în care se deschid
glandele Bartholin. La acest nivel se observă orificiul vaginal acoperit de himen sau
vestigiile acestuia numite caruncule mirtiforme și meatul uretral înconjurat de orificiile
glandelor Skene. Glandele anexe sunt reprezentate de: glandele uretrale Skene, glandele
periuretrale și glandele vestibulare Bartholin. [1]
Vascularizația vulvei este reprezentată de artera rușinoasă externă, ramură a arterei
femurale, artera rușinoasă internă provenită din artera hipogastrică și respectiv vena
rușinoasă internă și femurală. [1,2]
9
Circulația linfatică este constituită din ganglionii superficiali și profunzi și în mică parte
din ganglionii iliaci externi și interni. [2]
Inervația somatică provine din plexul lombar pentru porțiunea superioară și plexul sacrat
pentru porțiunea inferioară. Inervația simpatică este asigurată de plexul hipogastric.
3.2 Vaginul
Vaginul este un organ genital intern situat între vulvă și uter. Acesta este un conduct
musculo-membranos direcționat oblic în jos și înainte, care formează un unghi de 60o-70o
cu orizontala. Porțiunea superioară este mai largă decât restul conductului și se inseră la
nivelul colului uterin. Astfel se formează două funduri de sac laterale, unul anterior și
încă unul posterior. În porțiunea sa mijlocie este turtit în sens antero-posterior pentru ca
apoi inferior să devină turtit transversal și să se continue cu vulva. [1]
Vaginul este situat înapoia vezicii urinare și uretrei și înaintea rectului. Este situat în
continuitatea uterului pe care îl urmează în mișcări datorită țesuturilor laxe din jur.
Cavitatea vaginală este una virtuală din pricina mușchiilor ridicători anali care întâlnesc
peretele vaginal în porțiunea inferioară. Pereții vaginali sunt străbătuți de numeroase
formațiuni fibro-conjunctive care îl fixează în raport cu organele vecine. Acestea sunt
fascia vezico-vaginală și recto-vaginală. [1,6]
Un rol important în fixarea vaginului îl au de asemenea ligamentele sacro-recto-vezico-
pubiene.
La interior vaginul este tapetat de o mucoasă de culoare roz și plicaturată care în sarcină
își modifică culoarea și devine violacee. Aceste pliuri, prin îngroșare, la nivelul liniei
mediane formează o coloană anterioară și alta posterioară.
Din punct de vedere structural, tunica externă este alcătuită din țesut conjunctiv, fibre
musculare netede și vase, tunica mijlocie dintr-un strat longitudinal de fibre musculare
netede, iar cea internă este reprezentată printr-un epiteliu pavimentos stratificat care nu
conține glande, dar conține corpuscului senzitivi. [1]
Vascularizația arterială începe de la arterele hipogastrice care se continuă cu arterele
uterine, vaginale lungi și hemoroidale mijlocii. Ramurile acestora cervico-vaginale și
vezico-vaginale stabilesc numeroase anastomoze și formează un complex de tip azygos.
Vascularizația venoasă este alcătuită din plexuri vaginale care comunică cu cele vecine
și se varsă în vena iliacă internă. [2]
10
Circulația linfatică este alcătuită în treimea superioară de ganglioni iliaci externi, în

treimea mijlocie de ganglioni hipogastrici, iar în cea inferioară de ganglioni presacrați și
inghinali. Inervația vaginului provine din nervul rușinos intern și pexul nervos hipogastric
inferior. [1,2,6]
3.3 Uterul
Uterul este organ muscular, cavitar, cu proprietăți contractile, care are rol de receptor și
hrănitor al produsului de concepție pe care apoi îl expulzează prin contracții specifice în
sarcina la termen. [1]
Uterul este localizat în porțiunea mijlocie a micului bazin între vezica urinară situată
anterior, rect situat posterior, între trompele uterine și ovare. Are forma unui trunchi de
con turtit antero-posterior, cu baza în sus și vârful în jos. Istmul uterin, situat la jumătatea
distanței dintre vârf și bază reprezintă o îngustare care delimitează uterul în corp și col.
[1, 6] (Figura nr. 1)
Imagine nr. 1 Reprezentarea anatomică a uterului și anexelor.1
Corpul uterin prezintă două fețe, una anterioară și alta posterioară, două margini laterale,
fundul uterin și cele două coarne uterine. Din coarnele posterioare pleacă ligamentele
rotunde și cele utero-ovariene. [1]
1 http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/uterus
11
Colul uterin de forma unui cilindru este împărțit de inserția vaginală într-o porțiune
superioară supravaginală și alta inferioară intravaginală. În poțiunea inferioară se află
orificiul extern al canalului cervical. [1,6]
Având în vedere inserția vaginului oblică în jos și înainte, vârful colului este împărțit de
orificiul extern într-o buză anterioară și una posterioară astfel încât porțiunea
supravaginală este mai lungă anterior și cea intravaginală mai lungă posterior.
Cavitatea cervico-istmică are 7-8 cm din care 5-6 cm corpul uterin și 2-3 cm colul.
Consistența uterului este cartilaginoasă și se palpează prin tușeu vaginal. [1]
Direcția uterului
Poziția uterului este de anteversie-flexie în raport cu vaginul. Această dispoziție rezultă
în urma combinației a două unghiuri:
Unghiul de anteversie – între axul vaginal și axul colului; măsoară 120o și este deschis
anterior.
Unghiul de anteflexie – între axul colului și axul corpului uterin, deschis anterior și
măsoară tot aproximativ 120o. [1,6]
Această așezare a uterului este importantă în momentul în care asupra lui acționează
presiunea abdominală. Uterul este proiectat pe peretele posterior al vaginului. Acesta la
rândul său, fiind sprijinit pe centrul tendinos perineal din trigonul recto-vaginal realizează
un foarte puternic mijloc de susținere al uterului. [1]
Mijloace de suspensie ale uterului
Peritoneul se reflectă de pe vezica urinară pe fața anterioară a uterului realizând fundul
de sac vezico-uterin, apoi se continuă de pe fața anterioară pe fundul uterin și fața
posterioară, coboară în 1/3 superioară a vaginului și se reflectă pe fața anterioară a rectului
formând cel mai decliv punct al cavității peritoneale- fundul de sac utero-rectal (Douglas).
Ligamentele largi ale uterului sunt formate din două foițe peritoneale care după ce se
reflectă la acest nivel se continuă spre pereții laterali ai cavității peritoneale. Pe foița
anterioară se așează ligamentul rotund care formează aripioara anterioară a ligamentului
larg. [1,6]
Ligamentele largi sunt situate de o parte și de alta a uterului. Ele sunt plicaturate și
căzute în sacul lui Douglas.
Foița posterioară cuprinde ovarul și formează mezoovariumul. Alături de ligamentul
utero-ovarian realizează aripioara posterioară a ligmentului larg. Porțiunea medială
cuprinde artera uterină și plexurile venoase parauterine. La unghiul superior al marginii
laterale se găsește pedicolul vasulonervos lombo-ovarian. [1]
12
La nivelul marginii superioare se reflectă foița anterioară peste trompa uterină apoi se
continuă cu foița posterioară. Se constiuie astfel mezosalpingele prin care trece arcada
arterială tubo-ovariană. Marginea inferioară se așează la nivelul planșeului peste mușchii
ridicători anali de care este separată printr-un bogat țesut conunctiv al parametrului. [1]
Mijloace de susținere
Primul mijloc de susținere este aponevroza sacro-recto-genito-pubiană care ancorează
foarte bine porțiunea cervico-istmică realizând cel mai fix punct al uterului. Legat de
aceasta se formează două lame conjunctivo-musculare, ligamentele transverse
Meckenroth.
Perineul este un mijloc important de susținere datorită centrului său tendinous pe care se
sprijină uterul. [1,6]
Configurația internă a uterului
Cavitatea uterină este împărțită de istm într-o cavitate corporeală și o caviate cervicală.
Cavitatea corporeală are formă triunghiulară, pereți netezi și comunică prin două orificii
laterale tubare și un orificiu inferior – cervical. [1]
Cavitatea cervicală este cuprinsă între orificiul istmic superior și vaginal inferior având
forma unui fus.
Structura uterului
Stratul extern este format din peritoneu și se numește perimetru. Acesta se reflectă
anterior la nivelul vezicii urinare ( fundul de sac utero-vezical) și coboară posterior până
în treimea superioară vaginală, se reflectă pe peretele rectal și formează fundul de sac
Douglas. Perimetrul prezintă un fascicol care străbate fața anterioară, fundul uterin, fața
posterioară, se continuă pe col și ligamentele utero-sacrate. De aici se continuă alte fibre
spre ligamentele rotunde, trompele uterine dar și țesutul periuterin. [1]
Tunica mijlocie este reprezentată de miometru, o structură complexă. Uterul este un
derivat al canalelor Muller și prezintă un strat, extern longitudinal numit perimiometru și
un al doilea strat, stratul intern circular care este numit arhimiometru. Între aceste două
straturi se dispune un strat mijlociu plexiform format pe seama unităților musculo-
vasculare numite mehoni. Astfel este numit neomiometru. [1]
Neomiometrul ”a fost descris diferit de autori: ca fascilole musculare lungi și aplatizate
dispuse ca foile bulbului de ceapă sau întrețesute ca rețeaua unei plase.” 2În ochiurile
2Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, p.

12.
13
rețelei se găsește componenta vasculară a uterului, cu pereți foarte subțiri care aderă la
mușchi. În segmentul inferior și colul uterin stratul plexiform lipsește. Aici structura
conține în principal fibre musculare la nivelul istmului, iar la nivelul colului este săracă
în fibre.
Tunica internă este reprezentată de mucoasa uterină (endometrul). Este aderentă la
miometru, fiind lipsită de submucoasă.
Mucoasa de la nivelul corpului uterin este constituită dintr-un strat superficial și unul
profund. Stratul superficial la rândul său prezintă o zonă compactă (superficială) și o zonă
spongioasă (profundă). [1]
Mucoasa uterină conține numeroase glande uterine care pătrund până în stratul
muscular. Au rol în refacerea endometrului după menstruație.
Endometrul suferă transformări ciclice, pregătindu-se în fiecare lună pentru nidație.
Dacă aceasta nu are loc, totul se elimină prin menstruație.
În primele 14 zile se regăsește în faza estrogenică când au loc numeroase mitoze și o
intensă proliferare. În zilele 14-18 are loc faza estro-progestativă când glandele devin
sinuase sub influență progesteronică. În faza estro-progesteronică avansată se secretă
glicogen și mucină în cantitate mare, glandele sunt spiralate, sinuase și datorită faptului
că țesutul conjunctiv subepitelial proemină, oferă un aspect dințat al conturului.
Există două tipuri de ramuri arteriale care vascularizează endometrul: pentru stratul
bazal sunt arterele bazale (rectilinii) și pentru stratul funcțional sunt arterele spiralate
lungi, provenite din arterele bazale și dețin un mecanism sfincterian hormonodependent.
În perioada menstruației, arterele bazale sunt foarte dilatate, pe când cele spiralate se
îngustează datorită închiderii sfincterelor. Astfel are loc o hemoragie submucoasă cu
desprinderea și eliminarea stratului superficial. [1]
Mucoasa colului uterin se diferențiază în două zone distincte ca structură și origine.
Porțiunea intravaginală a colului este formată din epiteliu pavimentuos stratificat care se
continuă cu mucoasa vaginală de aceeași structură. Această zonă suferă o descuamare
continuă, fapt care stă la baza examenului citologic. Examenul citologic Babeș-
Papanicolau reprezintă o bună metodă prin care se pot identifica anumite tipuri de cancere
cervicale. [1] De cealaltă parte, mucoasa endocolului este formată din epiteliu cilindric în
care se găsesc celule caliciforme și glande mucipare asemenea endometrului cu care este
în continuitate. Secreția acestor glande suferă modificări în funcție de perioada ciclului
hormonal.
14
Zona joncțională, dintre cele două tipuri de mucoasă de la nivelul colului uterin este
importantă, fiind o zonă activă în remanieri. Aici debutează o mare parte din metaplaziile
colului uterin. După menstruație colul uterin se închide, iar secreția cervicală scade
cantitativ și devine filantă. În apropiere de cea de-a 14-a zi secreția crește cantitativ și
devine mai transparentă deoarece sub influentă estrogenică crește încărcătura de NaCl și
reține apa. Dacă se întinde pe lamă, secreția se cristalizează sub forma
frunzei de ferigă. [1,6]
După ziua a 14-a scade cantitatea secreției și devine mai aderentă, vâscoasă și opacă.
Astfel se formează un dop mucos care închide orificiul cervical. În această fază
estroprogestativă târzie cristalizarea este absentă. [1]
3.4 Trompele uterine (Salpinge, tube)

Trompele uterine sunt conducte musculo-membranoase pereche care plecând de la
nivelul coarnelor uterine se deschid distal în cavitatea peritoneală. Aici se produce
fecundația , dar și primele diviziuni ale oului.
”Trompele au o lungime de 10-12 cm și o lărgime în funcție de porțiune între 2-8 mm.”3
Acestea sunt constituite din patru porțiuni:
1. Porțiunea interstițială este cuprinsă în peretele uterin unde se deschide prin ostiul uterin;
2. Porțiunea istmică cu diametrul mai mic;
3. Porțiunea ampulară cu un diametru din ce în ce mai mare;
4. Pavilionul trompei care are forma unei pâlnii cu margini franjurate și care se deschide
prin ostiul abdominal. [1]
Învelișul extern al tubei este format din peritoneul ligamentului larg și formează
aripioara superioară a ligamentului. Peritoneul ligamentului larg formează
mezosalpingele care, împreună cu trompa acoperă ovarul.
Învelișul mijlociu este alcătuit dintr-un strat circular de fibre musculare netede situat
intern și un strat longitudinal de fibre netede situat extern și care se continuă cu cel uterin.
La interior sunt tapetate de mucoasa tubară alcătuită din epiteliu unistratificat cilindric
care este situat pe un corion bogat și datorită căruia se poate plicatura intens. La nivelul
epiteliului se găsesc numeroși cili vibratili.
Vascularizația arterială este alcătuită din anastomoza arterelor tubare interne și externe
din cadrul mezosalpingelui.
3 Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, p.7.

15
Venele drenează în cele ovariene după ce urmează dispoziția arterelor.

Drenajul linfatic are loc prin intermediul ganglionilor lomboaortici, iar inervația provine
atât din plexul uterin cât și din cel ovarian. [2]
3.5 Ovarele
Ovarele sunt organe pereche, de culoare albicioasă-rozacee și formă ovală. (Figura 2)
”Au forma de ovoid turtit și mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/1 cm).”4
Ovarul nu este acoperit, peritoneul oprindu-se în dreptul hilului unde formează
mezoovariumul, aripioara posterioară a ligamentului larg.
Ovarul este semimobil, susținut de mezoovarium, ligamente utero-ovariene, tubo-
ovariene și lomboovariene.
Albugineea căptușește zona corticală ovariană și pe cea medulară.
Zona activă ovariană, zona corticală conține foliculi ovarieni aflați în stadii diferite de
dezvoltare, corpi galbeni și stromă conjunctivă. Porțiunea medulară conține numeroase
vase sanguine, linfatice și nervi înconjurate de țesut conjunctiv. La nivel hilar se găsesc
o serie de celule cu secreție endocrină androgenă cae ar avea ca și consecință dezvoltarea
unor tumori cu secreție androgenă. [1,6]
Vascularizația arterială este susținută de artera ovariană și de cea uterină. Venele
alcătuiesc plexul pampiriform după care se varsă în vena cavă inferioară pentru ovarul
drept respectiv vena renală pentru ovarul stâng. Ganglionii lateroaortici constituie
circulația linfatică de la acest nivel, iar inervația este asigurată de plexul solar. [2]
4 Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, p. 5.

16
Imagine nr.2. Anatomia organelor genitale feminine 5
5Netter F.H., Atlas of Human Anatomy ,Sixth edition, Saunders Elsevier, USA
Philadelphia, 2014, Plate 350
17
4. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE
4.1 Definiție
Displazia de col uterin
Displazia cervicală reprezintă o arie de transformare celulară atipică apărută de cele mai
multe ori în zona de tranziție a joncțiunii scuamocilindrice. Această atipie celulară își
continuă dezvoltarea spre exterior și stabilește o arie numită zonă de transformare. [4]
Displazia reprezintă granița dintre normal și cancerul de col uterin.
Modificări histologice în displazia de col uterin [6]
1. Inhibiția maturației
Inițial apar celule imature epiteliale care se situează în mai mult de o treime din grosimea
epiteliului. Această etapă nu este însă caracteristică displaziei, ea putând fi identificată și
în cazul traumatismelor, inflamațiilor sau în remanieri.
2. Proliferare celulară
În timp ce în epiteliul normal au loc mitoze tipice în stratul bazal, în cazul epiteliului
afectat au loc nenumărate mitoze atât normale cât și atipice situate în toată grosimea
epiteliului.
3. Pleiomorfism celular
În continuarea proliferării, celulele prezintă numeroase varietăți de formă, dimensiune,
colorație, dar și modificări la nivelul nucleului.
4. Celulele pierd polaritatea
Celulele sunt orientate în direcții diferite, nerespectând o anumită structură.
4.2 Clasificarea displaziilor de col uterin

Pentru a descrie diferite grade displazice, în timp au fost utilizate mai multe sisteme.
Clasificarea CIN presupune:
CIN I sau displazia ușoară: celulele hiperplazice din stratul bazal cuprind o treime din
grosimea epiteliului; prezintă numeroase mitoze și diferențieri celulare și nucleare. Nu
sunt extinse în straturile superficiale.
CIN II sau displazia moderată: celulele atipice se extind la jumătatea grosimii epiteliului,
fără afectarea straturilor superficiale.
18
CIN III sau displazia severă: celulele pleiomorfe afectează epiteliul în totalitate; se perde
polaritatea celulară și are loc inhibiția maturației în întreg epiteliul. Carcinomul in situ
prezintă aceleași modificări celulare până la membrana bazală ca și stadiul CIN III, astfel
că între cele două nu sunt diferențe. [5] (Figura 3)
Clasificarea din 1952 a OMS diferenția displazia severă de carcinomul in situ.
Imagine nr.3. Stadiile displaziei cervicale la nivelul epiteliului6
În 1968 Richard introduce noțiunea de CIN cu trei grade în funcție de maturarea

epiteliului patologic. În 1989 acesta modifică propria clasificare în funcție de aspectul
anatomo-clinic și potențialul oncogen viral. Astfel gradul I ( CIN I ) se referă la un grad
displazic scăzut și tulpini neoncogene sau oncogene, iar CIN II și CIN III sunt displazii
de grad înalt în care sunt detectate doar tulpini oncogene. [6] Această clasificare este în
concordanță cu clasificarea TBS ( Terminologia Sistemului Bethesda ) care la rândul său
presupune doi termeni:
1. L-SIL: leziune intraepitelială scuamoasă cu grad scăzut;
2. H-SIL: leziune intraepitelială scuamoasă cu grad înalt. [3]
O altă clasificare este ASC care se referă la celule scuamoase atipice ( atypical squamous
cells ). Această categorie presupune două subtipuri: celule atipice cu semnificație
6 http://nydoctorsurgentcare.blogspot.ro/2013/03/cervical-dysplasia-in-women.html
19
nedeterminată ( ASC-US ) și celule atipice cu grad înalt comparabil cu H-SIL (ASC-H).

[5]
Clasificarea CIN este una histologică, iar sistemele TBS și ASC clasifică displaziile din
punct de vedere citologic. Literatura de specialitate recomandă exprimarea rezultatelor cu
ajutorul sistemului Bethesda. [9]
4.3 Factori de risc

Principalul factor de risc în declanșarea unei leziuni displazice la nivelul colului uterin
este infecția cu virusul Papilloma uman. Cel mai fregvent este întâlnit la femeile active
sexual. Cea mai mare prevalență se întâlnește în cazul femeilor sub vârsta de 25 ani.
Pentru un efect carcinogen virusul trebuie să persiste în organism aproximativ 6-12 luni,
cu implicarea unei tulpini oncogene. [6] Un risc crescut de apariție a leziunilor îl dețin
persoanele care pe lângă infecția cu HPV prezintă și alți factori. Aceștia din urmă sunt
considerați cofactori. De menționat sunt " fumatul, pilulele contraceptive, stări de
imunodepresie induse de HIV sau post-transplant de organe, vârsta precoce a primului
contact sexual, parteneri sexuali multipli." 7
Atât nicotina cât și metaboliții săi au acțiune mutagenă asupra celulelor și favorizează
carcinogeneza prin scăderea imunității locale simultan cu persistența virusului HPV. De
asemenea și contraceptivele scad imunitatea locală datorită conținutului estrogenic.
Scăderea apărării locale și favorizarea apariției leziunilor displazice este întâlnită și în
cazul afecțiunilor imunosupresoare de tipul HIV, leucemie, colagenoze, boală Hodkin sau
transplant de organe.
4.4 Etiologie
Virusul Papilloma uman are numeroase implicații atât în displazia colului uterin cât și
în leziunile maligne vaginale, vulvare, anale și orofaringiene.
Virusul face parte din familia Papovaviridae și are mai mult de 200 de tulpini. Aceste
tulpini au fost clasificate în tulpini cu risc oncogen înalt, mediu sau scăzut. Este un ADN
virus și este situat intracelular. (Figura 4) Pătrunderea sa la nivelul celulei gazdă are loc
printr-un proces de endocitoză. Prin eliberarea genomului și a proteinelor sale accesorii,
folosește pentru necesitățiile sale replicative structurile de biosinteză celulară ale gazdei.
7Popescu I., Ciuce C., Peltecu G., Tratat de chirurgie, Ediția a doua, Volumul cinci,
Obstetrică și Ginecologie, Editura Academiei Române, București, 2014, p. 141.
20
Imagine nr.4. Reprezentarea virusului Papilloma uman8
Odată stabilit la nivelul celular evoluția sa este controlată de anumite gene. La începutul
perioadei de viață a virusului intervin două gene cunoscute ca gene "precoce" sau early
genes, cele mai cunoscute fiind E6 și E7. Ele mențin structura ADN a virusului. [6]
O altă categorie de gene sunt cele tardive sau late genes denumite L1 și L2. Acestea
protejează genomul și controlează sinteza proteică implicată în formarea capsidei virale.
Rolurile proteinei L2 sunt de încapsulare a genomului, transportul acestuia în nucleu,
eliberarea de virioni, interacționează cu proteina L1 și stabilizează capsida.
La nivelul straturilor superficiale ale epiteliului scuamos replicarea virală este finalizată.
Reinfectarea noilor celule are loc odată cu descuamarea stratului superficial și implicit
eliberarea virusului. (Figura 5)
8 http://www.medthical.com/human-papilloma-virus-hpv.html
21
Imagine nr.5. Ciclul viral al HPV la nivelul straturilor epiteliale9
În funcție de gradul oncogen, tulpinile cele mai întâlnite sunt:

1. HPV cu risc scăzut: tulpinile 6,11,26,42,44,54,61,70,72,81;
2. HPV cu risc mediu: tulpinile 39,51,52,53,56,59,68,73,82,83;
3. HPV cu risc crescut: tulpinile 16,18,31,33,35,45,58. [5,6,7]
Leziunile de tip L-SIL pot fi produse de orice tip HPV și de cele mai multe ori sunt
formațiuni benigne, autolimitate, cu ADN diploid. Spre deosebire de acestea, leziunile de
tip H-SIL sunt produse în principal de tulpinile oncogene de HPV și prezintă numeroase
atipii, cu ADN aneuploid. [6]
Transmitere
Calea de transmitere cea mai importantă este cea sexuală. Este necesar contactul cu
pielea sau mucoasa zonei genitale a unui partener infectat HPV sau cu fluidele biologice
ale acestuia pentru a contacta virusul. În acest caz, virulul are acces direct către stratul
bazal unde se stabilește și devine rezervor al infecției. Infectarea locală prin intermediul
mâinii, obiectelor contaminate este mai mult o modalitate teoretică și nu au fost
identificate cazuri concrete. [8]
http://www.nature.com/nrc/journal/v10/n8/fig_tab/nrc2886_F1.html?foxtrotcallback=tr
ue
22
Papilomul endocervical
Papilomul endocervical este o formațiune tumorală benignă formată din straturile de
țesut endocervical. Dacă sunt asimptomatice, aceste papiloame sunt deseori depistate în
cadrul unui examen ginecologic obijnuit. Cu toate acestea, multe astfel de formațiuni au
fost depistate atunci când au produs mici sângerări pe cale vaginală. Acestea sunt de
obicei unice, netede, elongate, de culoare roșie și dimensiuni diferite care se pot
exterioriza prin orificiul cervical. [8]
Papilomul este inițial o formațiune benignă însă are un potențial de degenerare malignă
în funcție de tuplina HPV care a dus la apariția lui.
5. SIMPTOMATOLOGIE
Displazia colului uterin prezintă o simptomatologie restrânsă și nespecifică. Principalul

simptom este hemoragia. Aceasta poate fi sub forma metroragiilor sau sângerare în timpul
sau după actul sexual. Sângerarea apare în cazul leziunilor avansate, conopidiforme.
Un alt simptom este leucoreea care este mai abundentă decât în absența unei patologii
locale.
23
6. DIAGNOSTIC
6.1 Screening viral

,,Unul din cele mai importante elemente ale carcinogenezei la nivelul colului uterin este
infecția persistentă (peste 6-12 luni) cu o tulpină HPV oncogenă.”10
Testarea HPV are importanță deosebită în diagnosticarea displaziei. Pentru o femeie cu
test HPV negativ riscul de a dezvolta o leziune displazică este nul. [6]
Depistarea HPV se poate face prin trei metode: hibridizare in situ, hybrid capture și
amplificarea acizilor nucleici prin reacția de polimerizare în lanț. Dintre acestea cea mai
fidelă rămâne PCR.
Actual, doar femeile care prezintă testare ADN-HPV pozitivă cu prezența unor tulpini
înalt oncogene vor fi urmărite în continuare prin examinare citologică, colposcopie și
biopsie dacă este cazul.
Testarea HPV este indicată de la vârsta de 25 de ani și repetată la 2-3 ani. [10,11]
6.2 Screening citologic

Examenul Babeș Papanicolau este un test screening, nu diagnostic. Deși s-a încercat
îmbunătățirea testului, acesta încă prezintă rezultate fals negative în proporție de 15-30%
din cazurile HSIL. [6]
Citologia este baza de la care se decide direcția ulterioară a diagnosticului.
Fiind cel mai important test de screening, recomandarea actuală este ca recoltarea să se
facă anual în caz de citologie clasică și la doi ani pentru citologie în mediu lichid. [3]
Dacă pacienta prezintă trei rezultate negative consecutiv, testul se poate face la 2-3 ani.
Primul test se poate face la vârsta de 21 ani, iar ultimul la aproximativ 65-70 ani, cu
condiția ca ultimele recoltări să prezinte rezultate negative. [3,6]
Metoda de recoltare
Pentru o acuratețe cât mai mare este recomandat ca înaintea recoltării cu 48 de ore să se
evite contactul sexual, igiena și medicația vaginală. De asemenea pacienta nu trebuie să
Popescu I., Ciuce C., Peltecu G., Tratat de chirurgie, Ediția a doua, Volumul cinci,
10
Obstetrică și Ginecologie, Editura Academiei Române, București, 2014, p. 140.

24
fie în perioada menstruației, ideal ar fi ca recoltarea să se facă la mijlocul ciclului

menstrual. [5]
Cea mai corectă metodă, care oferă suficient material este recoltarea combinată. Periuța
de endocol se introduce și se rotește la nivelul endocolului 180o, apoi se descarcă în sens
opus pe lamă. Spatula Ayre se rotește 360o la nivelul exocolului pentru a recolta celule
din întreaga arie de transformare. [5]
Interpretarea rezultatelor
Este de preferat ca rezultatele să fie exprimate prin sistemul Bethesda.(Tabel 1)
Tabel 1. Clasificarea anomaliilor scuamoase în sistemul Bethesda, comparativ cu alte

nomenclaturi11
Sistemul Bethesda Terminologie echivalentă
ASCUS Atipie scuamoasă, clasa II Babeș-Papanicolau
LSIL Displazie ușoară, atipie koilocitică, CIN I, atipie
condilomatoasă
HSIL Displazie moderată, CIN II
Displazie severă, CIN III, carcinom in situ
6.3 Diagnostic paraclinic

6.3.1 Colposcopia
Colposcopia este o metodă standard de examinare în cazul unui col cu anomalii
citologice.
Tehnica
Se aplică succesiv: ser fiziologic, acid acetic 3-5%, soluție Lugol.
Aplicarea serului fiziologic la nivelul colului uterin are rol de îndepărtare a mucusului
și detritusurilor celulare. Astfel este favorizată vizualizarea și examinarea epiteliului și
vaselor.
Acidul acetic aplicat pe col produce o agregare reversibilă a cromatinei nucleare și apar
diferite nuanțe de alb în funcție de densitate. Astfel apar două tipuri de modificări
colposcopice specifice: mozaicul și punctațiile care reprezintă expresia anomaliilor
vasculare de la suprafață. [5]
Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică pentru studenți și rezidenți, Editura

11
Universitară ”Carol Davila” București, 2006, p.420.

25
Soluția Lugol are rolul de a diferenția epiteliul pavimentos normal care se colorează în
brun închis de celulele anormale cu conținut scăzut de glicogen care se colorează în
galben-muștar. Această etapă este opțională.
Pentru acuratețea diagnostică se investighează joncțiunea scuamo-cilindrică și limitele
leziunii.
⹂ASCCP ( American Society of Colposcopy and Cervical Pathology ) a concluzionat că
pacientele cu frotiu ASCUS trebuie testate pentru HR HPV, pentru selecționarea celor la
care se face colposcopie, în timp ce pacientele cu frotiu LSIL sunt investigate direct
colposcopic, deoarece prezența infecției cu HR HPV este prea mare în această ultimă
populație ( peste 80% ) pentru a servi drept criteriu de selecție a cazurilor cu risc crescut
pentru displazie de grad înalt.” 12
6.3.2 Biopsia
Biopsia este metoda cea mai specifică și concretă. Ea stabilește natura leziunii și
gravitatea acesteia.
În funcție de rezultatele citologice și colposcopice există mai multe tipuri de biopsie:
1. Biopsia țintită sub control colposcopic
2. Chiuretaj endocervical pentru leziuni glandulare observate la FBP
3. Excizia zonei de transformare în totalitate; aceasta se mai numește LLETZ sau Large
Loop Excision of the Transformation Zone și se folosește atât din punct de vedere bioptic
cât și terapeutic.
4. Conizația este folosită atunci când fie JSC nu este vizibilă, fie leziunea nu se poate
vizualiza colposcopic, fie atunci când FBP evidențiază leziuni glandulare. [5]
Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică pentru studenți și rezidenți, Editura

12
Universitară ”Carol Davila” București, 2006, p. 422.

26
7. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
În primul rând se face diagnosticul diferențial cu alte leziuni benigne ale colului uterin:
1. Fibromul se poate dezvolta direct de la nivelul colului uterin sau poate fi localizat în zona
corporeală și acușat prin col
2. Hiperplazia glandulară
3. Vestigii ale ductului mezonefritic
4. Endometrioză
5. Hemangiom
6. Sarcină localizată cervical
De asemenea se face diagnosticul diferențial cu leziunile maligne ale colului uterin.
Diferențierea se face în principal pe baza examenului histopatologic.
27
8. TRATAMENT
8.1 Profilaxie
Vaccinarea împotriva HPV
Vaccinarea împotriva HPV face parte din prevenția primară. Este indicată administrarea
vaccinului inainte de începerea vieții sexuale pentru prevenția apariției leziunilor cu risc
oncogen. [6]
Infecția cu virusul Papilloma uman produce conform unui studiu peste 550000 de cazuri
de neoplazii ano-genitale pe an. [12]
Actual pe piață sunt întâlnite două vaccinuri care au acțiune împotriva tulpinilor cu cel
mai mare risc oncogene, tulpinile 16 și 18.
Unele studii ulterioare au demonstrate că vaccinarea oferă protecție încrucișată și
împotriva tulpinilor 31 și 45. [6]
Vaccinul se găsește cu denumirea comercială Gardasil sau Silgard și este compus din
proteina L1 a tipurilor 6,11,16 și 18 de Papillomavirus uman. Proteina L1 se află sub
forma unor particule similar virusului, produsă pe celulele de drojdie prin intermediul
AND recombinant. Vaccinul se găsește sub formă de suspensie injectabilă în seringă
preumplută.
Mod de administrare
La vârsta de 9-13 ani sunt indicate două doze de câte 0,5 ml intramuscular la 0 și 6 luni.
La persoanele cu vârstă de 14 ani sau mai mult se recomandă administrarea a trei doze de
vaccin la 0, 2 și 6 luni în concentrație de 0,5 ml fiecare, intramuscular.
8.2 Tratament chirurgical

Abordarea chirurgicală a displaziei de col uterin depinde de aspectul lezional și de
gradul de extensie.
În cazul leziunilor de tip CIN I de cele mai multe ori nu este necesar să se intervină
chirurgical. O mare parte din acestea se remit spontan și trebuie doar monitorizate.
Leziunile de tip CIN II și CIN III necesită intervenție chirurgicală deoarece în cazul lor
există riscul de transformare malignă.
Există două categorii de proceduri:
 destructive;
28
 excizionale.
Proceduri distructive
1.Electrocauterizarea
Această procedură presupune excizia formațiunii papilare cu ajutorul electrocauterului.
În general procedura nu necerită anestezie însă se recurge la anestezie locală pentru
situația în care valoarea prag a durerii pacientei este scăzută.
După aseptizarea colului și pensarea lui se evidențiază formațiunea în totalitate.
Folosind curentul combinat se secționează papilomul cu pastrarea unor margini de
siguranță.
Electrocauterizarea radială este indicată în cazul leziunilor mai profunde. Se recurge
inițial la dilatarea colului uterin cu ajutorul dilatatoarelor Hegar după care cu ajutorul
electrocauterului cu bulă se realizează secțiuni radiale și profunde. [8]
În primele zile postoperator pacienta prezintă scurgeri apoase după care devin sero-
sanvinolente datorită detașării țesutului necrotic.
În zilele 8-10 poate apărea o mică hemoragie datorită detașării complete a escarei.
2.Criocauterizarea
Criocauterizarea constă în aplicarea la nivelul papilomului a unei sonde cu dioxid de
carbon presurizat pentru a crea o temperatură de -100oC până la -120oC utilizând două
cicluri de răcire si dezghețare. Această metodă este utilă mai ales în leziunile incipiente
însă nu este incă utilizată des . [13]
3.Vaporizarea laser
Tratamentul are la bază transformarea energiei laser în căldură. Atunci când radiațiile
emise de laser intră în contact cu țesutul, temperature locală crește și în funcție de aceasta
se produce coagularea sau vaporizarea. Procesul de vaporizare are loc strict în zona pe
care lumina laser se propagă.
Proceduri excizionale
Excizia zonei de transformare cu ansă diatermică ( LOOP)
Echipament necesar:
1) Generator de curent electric de înaltă fregvență
2) Sistem de împământare
3) Sistem de evacuare a fumului
4) Specul vaginal izolat cu tubulatură de evacuare a fumului
5) Electrozi cu excizoare bioptice conice de diferite dimensiuni
29
6) Electrod în formă ansă

7) Tenacul
8) Soluție Monsel
9) Soluție de acid acetic 3-5%
10) Lidocaină 1% cu epinefrină în diluție 1:100000
11) Seringă de 10 ml cu ac de calibru 25-27
Pacienta este așezată în poziție ginecologică, iar electrodul de împământare este
poziționat pe coapsa superioară. După poziționarea speculului vaginal se administrează
local anestezicul. Se aplică soluția de acid acetic 3-5% apoi se setează generatorul la 30-
50 w.
Se cauterizează în jurul întregii zone de transformare și sub ea de preferat din cat mai
puține mișcări. Excizia se face la o adâncime de 5-8 mm. În cazul pacientelor cu leziuni
extinse este necesară repetarea trecerii ansei pe suprafața de țesut. Ulterior este indicat
controlul colposcopic pentru asigurarea că nu există suprafețe de atipie rămase
neexcizate. [5,8] Hemostaza se face cu ajutorul electrodului în formă de bilă. Se
recomandă ulterior aplicarea soluției Monsel.
Pentru a preveni eventuale complicații trebuie să se țină cont de anumite aspect.
Electrozii mai mici concentrează curentul mai bine.Puterea mai mare ajută prin creșterea
capacității de incizie.
O data cu amestecul curenților crește profunzimea efectului de coagulare. Cu cât ansa
electrocauterului este deplasată mai repede pe suprafața de țesut, cu atât incizia este mai
curate si mai lină. De asemenea este indicat ca incizia să nu pătrundă mai mult de 1 cm
deoarece creste riscul de stenozare ulterioară a cervixului.
Complicații intraoperatorii
Hemoragia este cea mai importantă complicație intraoperatorie însă este rar întâlnită.
Ea poate fi controlată prin cauterizare, cu ajutorul soluției Monsel sau în cazuri extreme
este necesară ligatura vaselor.
Complicații postoperatorii
Hemoragia este în general o consecință fie a diluției substanțelor vasoconstrictoare
aplicate intraoperator sau hemostază intraoperatorie deficitară.
Se presupune ca o mică parte din cazuri evoluează cu hemoragie postoperator. Aceste
cazuri apar datorită eroziunilor apărute în peretele vaselor ca o consecință a procesului
de vindecare.
30
Riscul de infecție postoperator este destul de mic în ciuda faptului că nu se face

antibioprofilaxie. Pacientele care prezintă alterarea stării generale și sindrom febril
urmează în continuare tratament antibiotic de tipul Azitromicinei sau Doxiciclinei. [8]
Stenoza cervicală și insuficiența cervico-istmică sunt complicații tardive ale
intervenției.
Un studiu de specialitate menționează că această procedură crește riscul de naștere
prematură. [14]
Conizația
Această intervenție permite extirparea unei porțiuni de țesut care să cuprindă leziunea
în totalitate. Piesa de conizație trebuie să conțină epiteliu exocervical, întreaga zonă de
transformare și canalul cervical aproape în totalitate. În literature de specialitate se
specific faptul că această procedură este de primă intenție în special pentru pacientele cu
vârsta peste 45 de ani. [15]
Tehnica
Se efectuează investigații clinice și imagistice curente. Anestezia este locală cu Xilină
1%, în situații excepționale se recurge la anestezie rahidiană sau generală. Pentru evitarea
hemoragiei intraoperatotii se administrează prin infiltrație la nivelul colului soluție de
noradrenalină 1%00 ser fiziologic.
Se incizează circular la nivelul exocolului cu ajutorul unui bisturiu cu lama îngustă în
afara ariei de țesut afectat. Apoi lama bisturiului se orientează oblic și în profunzimea
țesutului. În acest fel vârful bisturiului trebuie să ajungă în canalul cervical la o distanță
de 2-2,5 cm față de marginea orificiului extern. Se exteriorizează o piesă care are baza
orificiul extern și la interior canalul cervical. Această piesă este însemnată la orele 12 și
15 cu fir pentru orientare ulterioară. Canalul cervical restant este evidențiat apoi cu
ajutorul histerometrului. Se dilată până la Hegar 8-9 după care se raclează. Se chiuretează
sistematic pereții cavității uterile, iar materialul obținut se pregătește pentru examen
histopatologic, separat de piesa de col. Bontul cervical ulterior se suturează în scop
hemostatic după tehnica Green modificată. Se suturează cu fire de catgut sau catgut
cromat. De asemenea se poate recurge la cauterizarea patului restat fără sutură.
Se verifică din nou prin histerometrie permeabilitatea canalului cervical rămas și se
introduce atât în calan cât si în cavitatea vaginală o meșă în scop hemostatic timp de 24
de ore.
Se realizează toaleta vulvo-vaginală în zilele următoare cu soluții antiseptice,
hemostatice și striptice.
31
Complicațiile postoperatorii posibile sunt hemoragia, stenozarea orificiului cervical sau

infecția locală.
Tehnica prelucrării de laborator a piesei rezecate
Metoda ”step serial sections” aparținând Institutului Oncologic din Cluj este o variantă
a tehnicii lui Nichols.
Piesa se fragmentează în 8-12 părți egale,drepte și orientate circular față de orificiul
extern. Din fiecare parte se desprind câte 3-4 secțiuni obținute prin sondaj situate la
intervale regulate. Dacă se găsește un fragment cu displazie severă, întregului fragment i
se efectuează secțiuni seriate.
Trebuie să se acorde o atenție deosebită marginilor piesei rezecate pentru a se constata
la ce distanță se află țesutul displazic, dar și bazei de con pentru a analiza joncțiunea
scuamo-cilindrică.
Histerectomia
Histerectomia nu este indicată ca metodă primară de tratament în cazul displaziei
cervicale. De cele mai multe ori aceasta este recomandată în cazul în care pacienta
prezintă un grad avansat de displazie până la carcinom in situ asociat cu alte comorbidități
precum prolaps genital, endometrioză sau fibromatoză uterină. O altă recomandare este
pentru cazurile în care a fost efectuată conizație însă marginile de rezecție sunt pozitive.
[4]
Histerectomia poate beneficia fie de abord clasic, laparoscopic, abdominal sau vaginal.
De asemenea laparoscopia poate fi asistată vaginal, colposcopic.
Tipul de histerectomie se alege în funcție de extensia loco-regională, dar și de dorința
pacientei în legătură cu fertilitatea.
Laparoscopia
Laparoscopia necesită destinderea cavității peritoneale și obținerea unui pneumo-
peritoneu.
Instrumentul principal de lucru este laparoscopul. Cel mai indicat este cel cu optică
directă. Laparoscopul este de 10-12 cm, iar pentru a obține o imagine cât mai reală se
plasează la o distanță de 6 mm de organul studiat. Alături de el se utilizează numeroase
ustensile precum pense traumatice și atraumatice, baghete, foarfeci, dar și trocare de
diferite dimensiuni. De asemenea alături de laparoscop sunt incuse instrumente specifice
de tipul insuflatorului, sursă de lumină, cameră și monitor, sistem de electrochirurgie,
aspirator, morcelator. [3]
Histerectomia clasică pe cale abdominală
32
Pregătirea preoperatorie
În dimineața dianitea intervenției pacientei i se recomandă o toaletă generală cu apă și
săpun. Daca este necesar se îndepărtează pilozitatea de la locul viitoarei incizii și inghinal.
Pacienta este plasată în decubit dorsal pe masa operatorie. După ce se induce anestezia
se sondează vezica urinară cu sondă Foley. Ulterior se aseptizează tegumentul la locul
inciziei. [4]
Tehnica operatorie
Tipul inciziei se alege în funcție de complexitate, de necesitatea de vizualizare,
eventuala necesitate de a mării incizia, gradul de vindecare, aspectul cosmetic, localizarea
unor cicatrici aferente. [4]
Se incizează tegumentul cu ajutorul bisturiului după care se continuă în profunzime cu
țesutul subcutanat, fascia care se împarte prin tracțiunea marginilor inciziei și apoi
peritoneul. Se explorează sistematic cavitatea peritoneală după care se ridică uterul și se
clampează ligamentul larg la ambele coarne uterine astfel încât acesta să depașească
ligamentul rotund. Uterul este împins spre stânga pentru a întinde ligamentul rotund drept
care apoi este ligaturat distal și tăiat. Se procedează la fel și în cazul ligamentului rotund
stâng. Se recurge la secționarea ligamentului larg bilateral pentru decolarea facilă a vezici
urinare apoi sunt pensate legamentele tubo-ovariene și tubele. Dacă se decide pastrarea
anexelor pensarea se face cât mai aproape de uter. Dacă anexele nu sunt păstrate atunci
pensarea și secționarea se realizează mai aproape de ovar. Se decolează vezica urinară
mai jos de limita inferioară de la nivelul colului uterin. În continuare se recurge la ligatura
arterelor uterine, ligamentelor cardinale și ligamentelor utero-sacrate. [4]
La nivelul vaginului se aplică pense hemostatice și apoi se secționează cu ajutorul
bisturiului sub nivelul penselor. Pentru reper se pensează atât marginea anterioară cât și
cea posterioară. Sutura bontului vaginal începe din porțiunea mijlocie și te termină tot
aici. Facultativ se recurge la peritonixare și drenaj după care se realizează celiorafia. [4]
33
9. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC
9.1 Evoluție
În cazul displaziilor ușoare, dar și o mică parte din displaziile moderate involuează
spontan fără măsuri terapeutice. Marea majoritate a displaziilor moderate de col uterin și
displaziile severe, în lipsa unui diagnostic corect și prompt, dar și în lipsa unui tratament
eficient au o evoluție naturală spre agravare și malignizare.
9.2 Complicații
Complicația principală este malignizarea. În lipsa măsurilor terapeutice adecvate
evoluează spre cancer de col uterin.
9.3 Prognostic
9.3.1 Prognostic de sănătate
În cazul leziunilor ușoare și moderate prognostilul este favorabil. În schimb prognosticul
este rezervat pentru leziunile displazice severe.
9.3.2 Prognosticul de viață
Prognosticul de viață este favorabil, mai ales în condițiile unui diagnostic prompt și
tratament eficient.
9.3.3 Reintegrare socio-profesională
Pentru o pacientă care a fost tratată pentru displazie a colului uterin, compliantă la
terapie integrarea se face cu ușurință. Este necesar suportul psihologic al pacientei și
monitorizare atentă a evoluției. Pacienta se poate reintegra fără dificultate atât în mediul
social cât și cel profesional.
34
PARTE SPECIALĂ
35
1.INTRODUCERE
Displazia de col uterin este o patologie din ce în ce mai întâlnită în zilele noastre. Acest
aspect este susținut în special de implicarea factorului etiologic principal, virusul
Papiloma uman, fregvent transmisibil prin contact sexual. La aproximativ 20% din
femeile infectate se dezvoltă leziuni precursoare de tip CIN. [6]
Evoluția naturală a bolii este spre malignizare. În momentrul de față România se află pe
locul 1 în Europa în ceea ce privește mortalitatea prin cancer de col uterin [6]
Din acest motiv se pune accentul pe diagnosticare precoce, mai ales prin testele de
screening și tratament corespunzător.
2. IPOTEZĂ DE LUCRU
Au fost selectate 177 de cazuri diagnosticate cu displazie a colului uterin din cadrul
Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu dintr-o perioadă de 5 ani, din 01.01.2012 până
în 31.12.2016.
Criteriile de includere în studiu au fost:
1. Notarea corectă și completă a datelor de identificare ale pacientei;
2. Prezența datelor specifice din epicriza pacientului;
3. Relatarea completa a diagnosticului și menționarea gradului displazic;
4. Diagnosticul principal trebuie să fie de displazie a colului uterin;
5. Metodele de diagnostic și tratament trebuie să corespundă cu cele studiate în cadrul
patologiei specifice.
Datele selectate au fost introduse în document de tip Microsoft Excel 2016. În funcție
de datele colectate s-a întocmit analiza și compararea cazurilor care au fost reprezentate
cu ajutorul tabelelor și figurilor. Aceste rezultate au fost corelate cu date de actualitate
din literatura de specialitate în legătură cu displazia de col uterin.
Prin această analiză s-a urmărit evidențierea celor mai actuale metode de diagnostic și
tratament și aplicabilitatea lor în corelație cu stadiul bolii.
36
3. SCOP ȘI OBIECTIVE
Scopul acestei lucrări este de a evalua displazia de col uterin din punct de vedere al
metodelor diagnostice și de tratament utilizate în cadrul secției Obstetrică-Ginecologie a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu. Se constată rata de utilizare în concordanță
cu actualitatea acestor proceduri.
Obiectivele principale ale lucrării sunt:
 Evaluarea repartiției cazurilor de displazie a colului uterin în funcție de vârstă și mediul
de proveniență
 Evaluarea procentului de cazuri în care au fost investigate și detectate tulpini HPV
 Evaluarea cazurilor în care a fost sesizată sangerarea pe cale vaginală
 Evaluare în funcție de gradul de displazie
 Evaluarea în funcție de rezultatele obținute prin testare citologică și histologică
 Evaluarea celor mai utilizate metode de tratament
37
4. MATERIAL ȘI METODĂ
Acest studiu este de tip retrospectiv cu caracter descriptiv privind paciente internate pe
secția Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu, cunoscute cu
displazie cervicală.
Acest studiu cuprinde un lot de 178 de cazuri cu diagnostic de displazie cervicală, pe o
perioadă de 5 ani, din 01.01.2012 până în 31.12.2016.
Selectarea datelor a fost întocmită cu ajutorul foilor de observație ale pacientelor.
Colectarea datelor a fost realizată cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2016.
Datele statistice au fost calculate în programul GraphPad. Am selectat pragul de
semnificație 0,05, astfel că am considerat semnificativ din punct de vedere statistic valori
ale p <0,05.
Redactarea lucrării a fost întocmită cu ajutorul programului Microsoft Office Word
2016.
Pacientele au fost analizate în funcție de următorii parametrii:
 Vârstă;
 Gradul de displazie;
 Prezența sau absența sângerării pe cale vaginală;
 Clasificarea în funcție de rezultatul testării Babeș-Papanicolau;
 Clasificarea în funcție de stadializarea histologică;
 Metode de diagnostic;
 Tratamentul chirurgical aplicat și situațile în care au fost utilizate fiecare procedură.
38
5. REZULTATE
5.1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Pacientele incluse în acest studiu au fost repartizate pe categorii în funcție de vârstă.
Prima categorie cu vârsta între 20 și 30 de ani cuprinde un număr de 18 cazuri
reprezentând 10% din totalul cazurilor. Pacientele din categoria 31-40 ani sunt în număr
de 50 și reprezintă 28% din total. Cele cu vârsta între 41 și 50 de ani sunt în număr de 69,
adică 39% din totalul cazurilor. Categoria 51-60 ani cuprinde 25 de paciente, deci 14%,
iar cele peste 60 de ani sunt în număr de 15, adică 9% din cazuri.( Tabel 5.1, Figura 5.1)
Tabel 5.1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Grupe de vârstă Număr de cazuri Procentaj (%)
20-30 18 10%
31-40 50 28%
41-50 69 39%
51-60 25 14%
>60 ani 15 9%
Total 177 100%
>60 ani 20-30 ani

9% 10%
51-60 ani
14%
31-40 ani
28%
41-50 ani
39%
Figura 5.1 Reprezentarea grafică a cazurilor pe grupe de vârstă
39
5.2 Distribuția cazurilor în funcție de tipul internării

Din totalul de 177 de paciente, 135 s-au prezentat prin intermediul unui bilet de trimitere
adică 76%. Trei cazuri au avut caracter de urgență, deci 2% din total.
Acest criteriu subliniază faptul că displazia de col uterin este o patologie lent evolutivă,
nu are manifestări imediate și pregnante și se desfașoară de-a lungul mai multor luni până
la ani în absența tratamentului. (Tabel 5.2, Figura 5.2)
Tabel 5.2 Distribuția cazurilor în funcție de tipul internării
Tipul internării Nr. cazuri Procentual (%)
Bilet de trimitere 135 76%
Urgență 3 2%
Nespecificat 39 22%
Total 177 100%
Nespecificat
22%
Caracter de
urgență
2%
Bilet de
trimitere
76%
Figura 5.2 Distribuția cazurilor în funcție de criteriul de internare
40
5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani

Din cele 177 de cazuri diagnosticate pe parcursul celor cinci ani predomină cazurile
diagnosticele stabilite în anul 2013, reprezentând 25 % din total. Atât în 2012 cât și în
2015 au fost identificate 29 de cazuri,16%, deci cele mai puține cazuri. (Tabel 5.3, Figura
5.3)
Tabel 5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani
An Nr. Cazuri Procentaj(%)

2012 29 16%
2013 44 25%
2014 37 21%
2015 29 16%
2016 38 22%
Total 177 100%
Nr. pacienți
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
2012 2013 2014 2015 2016
Nr. pacienți
Figura 5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani
41
5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală

Din totalul pacientelor doar 8% au prezentat simptomatologie sugestivă la internare, și
anume sângerare pe cale vaginală. (Tabel 5.4, Figura 5.4)
Tabel 5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală
Sângerare pe cale Nr. cazuri Procentaj (%)

vaginală
Prezentă 14 8%
Absentă 163 92%
Total 177 100%
Prezentă
8%
Absentă
92%
Figura 5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală
42
5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei

În cazul lotului prezentat se observă o majoritate de 81% a cazurilor de displazie cervicală
avansată. Displazia moderată este în procent de 16 %, iar cazurile de displazie ușoară sunt
foarte rar diagnosticate, reprezentând doar 3% din total. (Tabel 5.5, Figura 5.5)
Tabel 5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei
Gradul Displazie Displazie Displazie Total

displaziei cervicală cervicală cervicală
ușoară moderată severă
Nr. cazuri 6 28 143 177
Procent (%) 3% 16% 81% 100%
160
140
120
100
80
Număr pacienți
60
40
20
0
Displazie Displazie Displazie
cervicală ușoară cervicală cervicală severă
moderată
Figura 5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei
43
5.6 Repartiția pacientelor în funcție de clasificarea PAP

Cele mai întâlnite cazuri au prezentat rezultat PAP III CIN III, in proporție de 80%din
total. Sunt urmate de rezultatele PAP III CIN II reprezentând 15% și PAP III CIN I 3%
din cazuri. PAP II și IV sunt doar 1% fiecare, iar cazuri de PAP I și PAP V nu au fost
identificate în lot. (Tabel 5.6, Figura 5.6)
Tabel 5.6 Repartiția pacientelor în funcție de clasificarea PAP
Clasa PAP PAP I PAP PAP III PAP PAP Total

II CIN I CIN II CIN IV V
III
Nr. 0 1 6 26 143 1 0 177
Paciente
Procentual 0% 1% 3% 15% 80% 1% 0% 100%
(%)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
PAP I PAP II PAP III PAP III PAP III PAP IV PAP V
CIN I CIN II CIN III
Nr. Cazuri
Figura 5.6 Repartiția pacientelor în funcție de clasificarea PAP
44
5.7 Distribuția în funcție de numărul cazurilor clasificate din punct de vedere

histologic
Clasificarea histologică a fost utilizată în cazul a 94 de paciente și reprezintă 53 % din
totalul cazurilor pe cand în 47% din cazuri nu a fost realizată. (Tabel 5.7, Figura 5.7)
Tabel 5.7 Distribuția în funcție de numărul cazurilor clasificate din punct de vedere
histologic
Clasificare EFECTUATĂ NEEFECTUATĂ Total

histologică
Nr. cazuri 94 83 177
Procente (%) 53% 47% 100%
Neefectuat
47%
Efectuat
53%
Figura 5.7 Distribuția în funcție de numărul cazurilor clasificate din punct de vedere
histologic
45
5.8 Repartiția cazurilor clasificate histologic

Din cele 94 de cazuri clasificate din punct de vedere histologic reprezentând 53% din
totalul cazurilor, cele mai puține paciente au fost diagnosticate cu L-SIL, 5 cazuri adică
2,81%, urmate de ASC-US 9cazuri și un procent de 5,07%, ASC-H 12 cazuri deci 6,76%,
iar cele mai multe cazuri au fost diagnosticate H-SIL în procent de 38,34% reprezentând
68 de cazuri. (Tabel 5.8, Figura 5.8)
Tabel 5.8 Repartiția cazurilor clasificate histologic
Clasa ASC-US ASC-H L-SIL H-SIL Total

histologică
Nr. cazuri 9 12 5 68 94
Procente 5.07% 6.76% 2.81% 38.34% 53%

(%)
80
70
H-SIL, 68
60
50
40
30
20
10 ASC-H, 12
ASC-US, 9 L-SIL, 5
0
ASC-US ASC-H L-SIL H-SIL
Figura 5.8 Repartiția cazurilor clasificate histologic
46
5.9 Distribuția pacientelor în funcție de metoda de diagnostic

Cea mai importantă metodă de diagnostic a displaziei cervicale este examinarea
citologică. Această investigație a fost identificată în toate cazurile studiate. De asemenea
o metodă mult utilizată,biopsia colului a fost identificată la 74 din paciente reprezentând
41,8% din total. Este urmată de chiuretajul endocervical în procent de 20,33% utilizat și
în mai mică măsură colposcopia cu un singur caz, deci 0,56%.(Tabel 5.9, Figura 5.9)
Tabel 5.9 Distribuția pacientelor în funcție de metoda de diagnostic
Metoda de diagnostic Nr. Cazuri Procente (%)

Examen citologic 177 100%
Colposcopie 1 0.56%
Biopsie 74 41.80%
Chiuretaj 36 20.33%
120%
100%
100%
80%
60%
41.80%
40%
20.33%
20%
0.56%
0%
Examen citologic Colposcopie Biopsie Chiuretaj
Figura 5.9 Distribuția pacientelor în funcție de metoda de diagnostic
47
5.10 Distribuția pacientelor în funcție de metoda terapeutică aplicată

Majoritatea cazurilor au necesitat tratament radical, adică 66 de paciente. În cazul a 61 de
paciente s-a recurs la metode conservatoare, reprezentând 35% din total, iar 50 de
paciente, adică 28 % au fost ținute sub observație. (Tabel 5.10, Figura 5.10)
Tabel 5.10 Distribuția pacientelor în funcție de metoda terapeutică aplicată
Metodă Conservatoare Radicală Paciente sub Total

terapeutică observație
aleasă
Nr. cazuri 61 66 50 177
Procent (%) 35% 37% 28% 100%
Metode de tratament
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Conservatoare Radicale Sub observație
Figura 5.10 Distribuția pacientelor în funcție de metoda terapeutică aplicată
48
5.11 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor conservatoare aplicate

Din totalul metodelor conservatoare aplicate, 2,86 % reprezintă polipectomia și încă
2,86%,adică 5 cazuri au beneficiat de diatermocoagulare. Pentru cele mai multe paciente
a fost mai indicată conizația, în procent de 29,26% dintr-un total de 35% reprezentând
procentual procedurile conservatoare. (Tabel 5.11, Figura 5.11)
Tabel 5.11 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor conservatoare aplicate
Denumire procedură Nr. Cazuri Procente (%)
Polipectomie 5 2.86 %
Diatermocoagulare 5 2.86 %
Colizație 51 29.26 %
Total 61 35 %
35
30
25
20
15
10
0
Polipectomie Diatermocoagulare Conizație
Procedură aplicată
Figura 5.11 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor conservatoare aplicate
49
5.12 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor radicale aplicate

Dintr-un total de 37 % de proceduri radicale, 11,21% adică 20 de cazuri au fost de
histerectomie totală fără anexectomie, 1,68% au fost histerectomie totală cu anexectomie
parțială, iar 24,1%, adică 43 de cazuri au fost histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală. (Tabel 5.12, Figura 5.12)
Tabel 5.12 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor radicale aplicate
Tip de Histerectomie Histerectomie Histerectomie Total

procedură totală fără totală cu totală cu
aplicată anexectomie anexectomie anexectomie
parțială bilaterală
Nr. cazuri 20 3 43 66
Procent (%) 11.21% 1.68% 24.10% 37%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Histerectomie totală fără Histerectomie totală cu Histerectomie totală cu
anexectomie anexectomie parțială anexectomie bilaterală
Procedură aplicată
Figura 5.12 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul metodelor radicale aplicate
50
5.13 Distribuția cazurilor histerectomizate pe tipul de abord

Din toate cazurile de histerectomie,67% au fost realizate prin abord clasic, iar 33 % au
fost realizate laparoscopic și asistate colposcopic. (Tabel 5.13, Figura 5.13)
Tabel 5.13 Distribuția cazurilor histerectomizate pe tipul de abord
Tip de abord CLASIC LAPAROSCOPIC Total

ASISTAT
COLPOSCOPIC
Nr. Cazuri 44 22 66
Procent(%) 67% 33% 100%
80%
70% Abord clasic, 67%
60%
50%
Abord laparoscopic
40% asistat colposcopic,
33%
30%
20%
10%
0%
Abord clasic Abord laparoscopic asistat colposcopic
Figura 5.13 Distribuția cazurilor histerectomizate pe tipul de abord
51
5.14 Corelația dintre gradul displaziei și tratamentul radical

Din totalul de 177 de paciente 143 au fost diagnosticate cu displazie severă a colului
uterin, în 28 de cazuri diagnosticul a fost de displazie cervicală moderată, iar 6 cazuri au
prezentat displazie ușoară a colului uterin.
Corelând gradul displaziei cervicale cu intervenția prin tehnică radical am obținut un p=

0,0285 semnificativ din punct de vedere statistic pentru displazia severă a colului uterin
și tehnica descrisă, RR fiind de 0,6111 și OR între 0,4146 și 0,9007. (Tabel 5.14, Figura
5.14)
Tabel 5.14 Corelația dintre gradul displaziei și tratamentul radical
Gradul Cu Fără Valoare P RR IC(95%)

displaziei intervenție intervenție
radicală radicală
Displazie 48 96 0,0285 0,6111 0,4146 –
cervicală 0,9007
severă
Displazie 18 15
cervicală
ușoară și
medie
120
96
100
80
60 48
40
18 15
20
0
Displazie cervicală severă Displazie cervicală ușoară și moderată
Cu intervenție radicală Fără intervenție radicală
Figura 5.14 Corelația dintre gradul displaziei și tratamentul radical
52
5.15 Corelația dintre gradul de displazie și intervențiile chirurgicale conservatoare

În cazul lotului studiat există 6 cazuri de displazie cervicală ușoară și 171 de cazuri cu
grad de displazie mai avansat. Din totalul cazurilor, 61 au fost tratate cu ajutorul unui tip
de intervenție chirurgicală conservatoare. Astfel, se face corelația între gradul displaziei
și cazurile tratate prin intervenție conservatoare. Am obținut P semnificativ din punct de
vedere statistic cu valoarea p= 0,0190, RR= 2,545 și IC(95%) între 1,676 și 3,863. (Tabel
5.15, Figura 5.15)
Tabel 5.15 Corelația dintre gradul de displazie și intervențiile chirurgicale conservatoare
GRADUL Interventie Fără Valoarea RR IC

DISPLAZIEI conservatoare intervenție P (95%)
conservatoare
Displazie 5 1 0,0190 2,545 1,676 –
cervicală 3,863
ușoară
Displazie 56 115
cervicală
avansată
140
120 115
100
80
56
60
40
20
5 1
0
Displazie cervicală ușoară Displazie cervicală avansată
Intervenție conservatoare Fără intervenție conservatoare
Figura 5.15 Corelația dintre gradul de displazie și intervențiile chirurgicale

conservatoare
53
5.16 Repartizarea cazurilor în funcție de prezența sau absența diagnosticelor

secundare ginecologice
Din totalul pacientelor diagnosticate cu displazie de col uterin, 24% adică 43 de cazuri au
fost identificate cu alte diagnostice secundare ginecologice. (Tabel 5.16, Figura 5.16)
Tabel 5.16 Repartizarea cazurilor în funcție de prezența sau absența diagnosticelor

Diagnostice Prezente Absente Total

secundare
Nr. Cazuri 43 134 177
Procente (%) 24% 76% 100%
160
140 Absente, 134
120
100
80
60
Prezente, 43
40
20
0
Prezente Absente
Diagnostice secundare ginecologice
Figura 5.16 Repartizarea cazurilor în funcție de prezența sau absența diagnosticelor

54
6. DISCUȚII
În studiu au fost incluse 177 de paciente diagnosticate cu displazie a colului uterin din
cadrul secției Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu de pe
o perioadă de 5 ani din 01.01.2012 până în 31.12.2016.
După repartizarea cazurilor pe grupe de vârstâ s-a observat o predominanță a numărului
de cazuri în grupa de vârstă 41-50 de ani, reprezentând un procent de 39% pentru 69 de
cazuri, urmată de grupa de vârstă 31-40 cu 50 de pacienți în procent de 28 % din total.
Un studiu realizat de cercetătorii din Chile menționează că un risc crezcut de infecție HPV
cu risc oncogen îl dețin paciente cu vârsta sub 26 ani și cele cu vârsta cuprinsă între 34-
41 ani.[16] Datele sunt în corelație cu valorile obținute având în vedere faptul că inițial
infecția cu virusul Papilloma uman este de sine stătătoare ca în timp să determine leziuni
displazice. Având în vedere mențiunea că ”80% din femeile sub 30 de ani, infectate cu
tulpini oncogene de risc înalt epurează virusul într-un interval de câteva luni ( în medie
8-13 luni ),infecția având un caracter tranzitor”13 și faptul că ”infecția persistentă este
definită drept continuitatea prezenței HPV peste 12 luni”14 fiind condiție de bază pentru
carcinogeneză lotul de cazuri studiat coincide cu literatura de specialitate prin conținutul
semnificativ de cazuri pentu vârsta menționată. Deși literatura de specialitate
menționează că după vârsta de 65 de ani se poate opri screeningul Babeș-Papanicolau
dacă pacienta prezintă 3 citologii negative, un studiu din Seul menționează că pentru
anumite paciente cu vârsta peste 65 de ani testarea citologică a avut un rol protector
împotriva cancerului de col uterin prin depistarea leziunilor displazice. [17]
Repartizarea cazuri din lot în funcție de tipul internării, cu o majoritate de 76% și 135 de
paciente cu internare prin intermediul biletului de trimitere de la medicul de medicină de
familie respectiv medic specialist ambulator în corelație cu 2% paciente internate de
urgență și 22% din cazuri în care nu este specificat tipul internării susține ideea ca
displazia colului uterin este o patologie lent evolutivă. Simptomatologia este prezentă
doar în cazuri rare și este suficient de estompată cât să treacă neobservată. Evoluția spre
malignitate de la gradul CIN III se desfașoară în 8-13 ani conform studiului [5]
13 Popescu I., Ciuce C., Peltecu G., Tratat de chirurgie, Ediția a doua, Volumul cinci,
Obstetrică și Ginecologie, Editura Academiei Române, București, 2014, p. 142
14 Idem.
55
Simptomul cel mai fregvent și relevant pentru patologie este sângerarea pe cale vaginală,
mai ales după contact sexual. De altfel este și singurul simptom prezent în lotul studiat în
14 cazuri, adică 8% din paciente. Sângerarea pe cale vaginală este mai des întâlnită în
cazul displaziilor avansate și cancer de col uterin. Astfel pentru femeile care prezintă acest
simptom, dar și citologie anormală, HPV pozitiv sau pacienta este fumătoare este indicată
efecuarea unei colposcopi pentru a exclude aceste leziuni. Un studiu publicat de revista
Journal of Gynecologic Oncology susține de asemenea ideea că o femeie fumătoare are
un risc mai crescut de a dezvolta o infecție HPV și implicit o leziune displazică față de o
femeie nefumătoare. [18] Din acest motiv fumatul este de luat în calcul ca factor de risc
importat pentru displazia colului uterin.[19,20] După repartiția cazurilor în funcție de
gradul displaziei cervicale s-a constat o majoritate a cazurilor de displazie severă a colului
uterin cu 143 de cazuri reprezentând 81% din total, urmată de displazia moderată a colului
uterin in 28 de cazuri, deci 16%, iar cele mai puține cazuri fiind de displazie cervicală
ușoară cu 6 cazuri în procent de 3%. Prin aceste constatări se evidențiază că o mare parte
din pacientele care prezintă displazie medie sau ușoară nu se prezintă în serviciul de
Obstetrică-Ginecologie pentru completarea investigațiilor și tratament de specialitate.
Acest aspect este corelat cu simptomatologia slab evidențiată care nu trezeste un semnal
de alarmă pentru pacienta în cauză. Datele identificate corespund cu studiul realizat de
Universitatea de Medicină din Azerbaijan care menționează că majoritatea cazurilor de
displazie sunt diagnosticate prin intermediul altor patologii ginecologice, iar leziunile
cervicale sunt o consecință a diagnosticului întârziat. [21] De asemenea s-a constatat că
pacientele cu displazie cervicală moderată și vârstă peste 30 ani în prezența unei tulpini
HPV 16 sau 18 au un risc mai mare de recidivă a patologiei la 2 ani. [22,23] Testarea
Babeș-Papanicolau este una din cele mai importante metode de screening și diagnostic.
Testul Pap este responsabil pentru reducerea incidenței și a ratei mortalității pentru
cancerul de col uterin. [24,25]Mai mult, metoda citologiei în mediu lichid are un efect
pozitiv asupra rezultatului final și poate completa rezultatul unei citologii convenționale.
[26] În cazurile studiate din 177 de paciente testate nicio pacientă nu a fost diagnosticată
cu PAP I sau PAP V, o singură pacientă a prezentat PAP IV, 80% adică 143 de cazuri au
prezentat PAP III CIN III,15% deci 26 de cazuri au prezentat PAP III CIN II, iar 3% din
total cu 6 paciente au fost diagnosticate PAP III CIN I.
Clasificarea histologică a fost utilizată în cazul a 94 de paciente și reprezintă 53 % din
totalul cazurilor pe cand în 47% din cazuri nu a fost realizată. Din cele 94 de cazuri, 68
de cazuri, adică 38.34% au fost diagnosticate H-SIL. La limita inferioară cu 2.81% și 5
56
cazuri menționate se află L-SIL. Pentru cazurile de ASC-US, L-SIL este importantă
testarea HPV. Un studiu realizat de membrii Departamentului de Obstetrică- Ginecologie
din Seul și Ansan a demonstrat că în cazurile de ASC-US și L-SIL cu HPV pozitiv riscul
de agravare spre CIN II, respectiv CIN III este mai mare decât în caz de ASC-US și L-
SIL cu HPV nedetectat. [27] Cazurile de leziuni ASC-H au fost comparate în literatură
cu L-SIL și H-SIL și s-a constatat un grad înalt comparabil cu leziunea H-SIL. Astfel
cazurile trebuie monitorizate fregvent datorită riscului mai mare de evoluție nefavorabilă.
[28] Pacientele care au prezentat anterior leziuni displazice, sunt mai predispuse ca în
momentul reapariției leziunea să fie CIN II sau III. [29]
În cazul femeilor însărcinate cele mai multe cazuri menționate în literatura de specialitate
au fost de displazie a colului uterin de tip H-SIL, lucru important în managementul
leziunilor incipiente și a tratamentului ales. [30]Având în vedere metodele de diagnostic
observate în lotul de studiu se observă că cea mai des utilizată este examinarea citologică
evidențiată în 100% din cazuri. Biopsia a fost efectuată în 74 de cazuri studiate având un
procent de 41.80%. Este urmată de chiuretajul cervical în 36 de cazuri, reprezentând
20.33%, iar colposcopia a fost identificată la o singură pacientă. Biopsia este o metodă
des utilizată deoarece aceasta identifică orice urmă de displazie cervicală. Biopsia ghidată
colposcopic este menționată în literatura de specialitate ca fiind o metodă bună cu un grad
înalt de acuratețe. [31] Având în vedere faptul că majoritatea cazurilor studiate prezintă
un grad avansat de displazie cervicală testarea citologică și biopsia reprezintă cele mai
specifice examinări.
Metodele de tratament aplicabile displaziei cervicale sunt vaste, de la metode
conservatoare până la metode radicale. Pentru fiecare caz se pun în balanță rezultatele
investigațiilor țintite și metodele de tratament aplicabile. Având în vedere majoritatea
cazurilor identificate în cadrul vârstei corespunzătoare perioadei de climax și un grad
displazic avansat nu este necesară păstrarea funcției reproductive. Se pune accentul pe un
tratament eficient și un risc de recidivă cât mai redus. Riscul apariției neoplasmului de
bont este de luat în considerare.Un studiu sublinează faptul că femeile cu vărsta peste 46
de ani prezintă un risc semnificativ de recidivă a displaziei cervicale sau de stenoză
cervicală daca se decine conizația ca metodă terapeutică. [32] Din acest motiv metoda cea
mai sigură pentru astfel de cazuri rămâne histerectomia. Astfel 66 de cazuri au fost tratate
prin intermediul histerectomiei ca reprezentanta a intervențiilor radicale și 61 din paciente
au beneficiat de tratament conservator. Celelalte 50 de cazuri studiate au fost ținute sub
observație.
57
Din cele 61 de cazuri tratate conservator, cea mai utilizată tehnică a fost conizația în 51
de cazuri reprezentând 29,26. [33] Conizația este o metodă des utilizată datorită ratei mari
de succes privind obținerea unor margini negative. Atât diatermocoagularea cât și
polipectomia au fost identificate în 5 cazuri fiecare în procent de 2,86% din totalul
metodelor conservatoare. Conizația reprezintă o procedură sigură, iar regenerarea
țesutului după intervenție este în procent de peste 90% din colul inițial, neoperat. [34]
Faptul că cea mai utilizată metodă conservatoare este conizația și nu diatermocoagularea
corespunde cu datele de specialitate unde este menționat faptul că procedura LOOP are
cel mai mare risc de persistență a infecției HPV post-operator. [35,36] Deși excizia cu
ansă diatermică a fost utilizată într-un număr limitat de cazuri, un studiu realizat în Irlanda
a sesizat că este o metodă la fel de eficientă precum conizația. [37] Histerectomia este
singura metodă radicală de tratament utilă în cazul displaziei de col uterin este
histerectomia totală. Au fost identificate 20 de cazuri cu histerectomie totală fără
anexectomie, adică 11,21%. Histerectomia totală cu anexectomie unilaterală este
distribuită în 3 cazuri, iar histerectomia totală cu anexectomie bilaterală este cea mai
utilizată, în 43 de cazuri deci 24,10%. În cazul leziunilor avansate se pune problema unui
carcinom in situ neidentificat prin examen PAP sau biopsie sau o evoluție naturală a bolii
spre malignizare mai accentuată. Aceste situații sunt observate cel mai fregvent
intraoperator. Abordul clasic al tratamentului chirurgical radical oferă posibilitatea
explorării facile a cavității peritoneale și observarea leziunii în amănunt.
Majoritatea cazurilor de histerectomie au fost rezolvate prin abord clasic în procent de 67
%.
Din cele 177 de cazuri 43 de paciente au prezentat diagnistice secundare ginecologice,
adica 24% din lot. În corelație cu simptomatologia specifică slab evidențiată sau absentă
se poate preciza faptul că patologia secundară a fost principala cauză pentru care
pacientele s-au prezentat în serviciul de specialitate datorită unor simptome mai pregnante
în alte patologii. Celelalte 134 de paciente s-au prezentat în serviciul de Obstetrică-
Ginecologie doar pentru diagnosticarea și tratamentul displaziei cervicale. Prin analiza
datelor prezentate se poate menționa faptul că principalul factor care determină pacienta
să se prezinte la un consult ginecologic în vederea depistării leziunilor displazice este
reprezentat de simptomatologie. Acesta este factorul alarmant principal. Având în vedere
faptul că nu se poate determina un simptom specific, diagnosticul este întârziat, iar
depistarea displaziei de col uterin se face în marea majoritate a cazurilor în stadiu avansat,
adica PAP III CIN II și CIN III după cum a fost evidențiat și în lotul studiat. Screeningul
58
citologic este foarte important în acest proces de diagnostic, însă la momentul actual nu
este încă luat în calcul suficient de către populația feminină generală. Totuși, deși este
mai puțin utilizat și aplicat probabil și datorită costurilor mai ridicate, screeningul HPV
are o valoare mai mare pe termen lung datorită capacității de prevenție mai precoce a
leziunilor persistente și severe de tip H-SIL prin identificarea tulpinilor cu cel mai mare
risc de evoluție nefavorabilă. [38] Tratamentul profilactic este primul pas în tratamentul
displaziei de col uterin și cel mai important. [39] Au existat numeroase controverse în
trecut legate de eficacitatea vaccinului însă acest aspect a fost clarificat și s-a demonstrat
faptul că vaccinarea influențează evoluția infecției spre boală. [40,41,42]
59
7. CONCLUZII
Displazia colului uterin este o patologie de graniță. Evoluția sa în absența tratamentului

este spre malignizare, lucru care subliniază importanța diagnosticării încă din stadiul
incipient și aplicării unui tratament complet. Deși screeningul citologic este promovat
suficient de mult, cancerul de col uterin este o evoluție încă des întâlnită a leziunilor
cervicale. [43]
Infecția cu HPV este cel mai important factor de risc pentru displazie. De aceea
profilaxia se realizează prin screening de depistare a infecției. În multe cazuri infecția este
eradicată spontan, însă există cazuri în care infecția devine persistentă și produce
modificări specifice la nivel epitelial. Modificările apărute sunt de tip displazic și se
dezvoltă printr-un ciclu de reinfectare persistent.
Displazia cervicală este o patologie care evoluează pe termen lung, lucru observat în
cadrul repartizării cazurior pe grupe de vârstă unde majoritatea cazurilor au fost
diagnosticate în cadrul grupului de vârstă 41-50 de ani. Cele mai multe cazuri de displazie
cervicală au fost identificate în anul 2013. De asemenea cele mai multe paciente s-au
prezentat în cadrul secției pe baza unui bilet de trimitere, nefiind nevoie de internare de
urgență. Deși screeningul Babeș-Papanicolau este suficient de cunoscut, puține sunt
pacientele care se prezintă pentru un consult de rutină și testare citologică regulată. Acest
lucru afectează în mod direct rata de deces prin cancer de col uterin.
Având în vedere că patologia nu prezintă simptome sugestive, cele mai multe paciente
sunt diagnosticate în stadiul de displazie cervicală severă. Testarea citologică a redus
semnificativ rata de morbiditate pentru leziunile displazice și implicit a celor maligne de
la nivelul colului uterin. [44]
În funcție de rezultatul testului Babeș-Papanicolau cele mai multe cazuri sunt
identificate în stadiul PAP III CIN III. Din punct de vedere histologic cazurile de displazie
tip H-SIL sunt cele mai fregvente.
Cea mai utilizată metodă de diagnostic este examinarea citologică, urmată de biopsie și
chiuretaj. Citologia este indicată în special în cazul leziunilor incipiente pe cand biopsia
este menționată în literatură ca fiind standardul de aur pentru diagnosticul gradului
displazic. [45] O mare parte din cazuri au fost tratate cu ajutorul intervenției radicale. Cea
60
mai utilizată intervenție radicală este histerectomia totală cu anexectomie bilaterală prin
abord clasic.
Cea mai utilizată intervenție conservatoare este conizația, având o rată de succes mare,
complicații rar întâlnite și risc minim de recidivă sau margini pozitive.
Majoritatea pacientelor nu au prezentat diagnostice secundare ginecologice.
Pentru scăderea numărului de cazuri de leziuni displazice primul pas îl reprezintă
vaccinarea împotriva virusului Pappiloma uman. Vaccinurile prezente pe piață la ora
actuală acționează în principal asupra unui număr limitat de tulpini oncogene și o creștere
a imunității nespecifice față de celelalte tulpini HPV. Un prim aspect asupra vaccinării
este necesitarea promovării sale în cadrul populației generale și de asemenea integrarea
mai multor tulpini.
Este necesară diagnosticarea precoce, atunci când displazia este într-un stadiu incipient.
Acest lucru se poate obține doar prin mobilizarea populației feminine generale pentru a
crește rata investigațiilor de screening atât viral cât și citologic.
Tratamentul conservator poate fi aplicat la scală mai mare doar în condițiile
diagnosticării unor stadii incipiente ale displaziei având în vedere că un caz de displazie
cervicală avansată prezintă un mare risc de degenerale malignă.
Displazia de col uterin este o patologie silențioasă, însă cu un impact evolutiv puternic.
61
BIBLIOGRAFIE
1. Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, pp. 5-

20;
2. Stretean A., Ginecologie (manual pentru învățământul medical superior și medici),
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, Facultatea de Medicină, 1997;
3. Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum II, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, pp.
382-387, 465-469;
4. Berek J.S., Berek & Novak`s Gynecology Fourtheenth Edition, Lippincott Williams &
Wilkins A Wolters Kluwer, USA Philadelphia, 2007, pp. 830-861;
5. Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică pentru studenți și rezidenți, Editura
Universitară ”Carol Davila” București, 2006, pp. 417-424;
6. Popescu I., Ciuce C., Peltecu G., Tratat de chirurgie, Ediția a doua, Volumul cinci,
Obstetrică și Ginecologie, Editura Academiei Române, București, 2014, pp. 139- 152;
7. Gînfălean G., Modalități terapeutice chirurgicale în cancerul de col uterin, Editura
Universității ,,Lucian Blaga” din Sibiu, 2016, pp. 20-34;
8. Bradshaw K., Halvorson L., Schaffer J.,Schorge J.,Hoffman B. Cunningham F., Williams
Gynecology,Ediția 3, Ed. McGraw Hill Professional, 2016, pp. 10, 1224-1260;
9. Verma I., Jain V., Kaur T., Application of bethesda system for cervical cytology in
unhealthy cervix, J Clin Diagn Res., 2014, Sep, 8(9):OC26-30;
10. Hillemanns P., Soergel P., Hertel H., Jentschke M., Epidemiology and Early Detection of
Cervical Cancer, Oncol Res Treat., 2016, 39(9):501-6;
11. Kulasingam S.L., Havrilesky L., Ghebre R., Myers E.R., Screening for Cervical Cancer:
A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force, Rockville (MD):
Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011, Mai;
12. Barr E., Tamms G., Quadrivalent human papillomavirus vaccine, Clin Infect Dis., 2007,
Sep, 45(5):609-7;
13. Sauvaget C., Muwonge R., Sankaranarayanan R., Meta-analysis of the effectiveness of
cryotherapy in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia, Int J Gynaecol Obstet.,
2013, Mar., 120(3):218-23;
14. Sadler L., Saftlas A., Wang W., Exeter M., Whittaker J., McCowan L., Treatment for
cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery, JAMA.. 2004, Mai,
291(17):2100-6;
62
15. Shin J.W., Rho H.S., Park C.Y., Factors influencing the choice between cold knife
conization and loop electrosurgical excisional procedure for the treatment of cervical
intraepithelial neoplasia, J Obstet Gynaecol Res., 2009, Feb, 35(1):126-30;
16. Brebi P., Ili C.G., Andana A., Menzel D., Lopez J., Guzman P. et al., Frequency of Human
papillomavirus in women attending cervical cancer screening program in Chile, BMC
Cancer, 2017, Aug., 17(1):518;
17. Lee J., Lee J.Y., Kim S.N., Lee K., Chang S., Nationwide cervical cancer screening in
Korea: data from the National Health Insurance Service Cancer Screening Program and
National Cancer Screening Program, 2009–2014, J Gynecol Oncol, 2017, sept, 28(5):e63;
18. Feng R.M., Hu S.Y., Zhao F.H., Zhang R., Zhang X., Wallach A.I. et al., Role of active
and passive smoking in high-risk human papillomavirus infection and cervical
intraepithelial neoplasia grade 2 or worse, J Gynecol Oncol, 2017, Sept., 28(5):e47;
19. Xavier-Júnior J.C., Vale D.B., Zeferino L.C., Dufloth R.M., Association between
concurrent genital bleeding and cervical cancer: a cross-sectional study, Acta Obstet
Gynecol Scand, 2015, Sep., 94(9):949-53;
20. Gulumser C., Tuncer A., Kuscu E., Ayhan A., Is colposcopic evaluation necessary in all
women with postcoital bleeding?, Eur J Obstet Gynecol Repod Biol, 2015, Oct., 193:83-
7;
21. Muslimova S., The role of Papillomavirus infection in the development of background
disease of the cervix, Georgian Med News. 2017, Iul., (268-269):90-94;
22. Pirtea L., Grigoraş D., Matusz P., Pirtea M., Moleriu L., Tudor A. et al., Human Papilloma
Virus Persistence after Cone Excision in Women with Cervical High Grade Squamous
Intraepithelial Lesion: A Prospective Study, Can J Infect Dis Med Microbiol., 2016,
3076380;
23. Ye J., Cheng B., Cheng Y.F., Yao YL., Xie X. et al., Prognostic value of human
papillomavirus 16/18 genotyping in low-grade cervical lesions preceded by mildly
abnormal cytology, J Zhejiang Univ Sci B., 2017, Mar., 18(3):249-255;
24. Cooper D.B., McCathran C.E., Cervical, Dysplasia, StatPearls Publishing, 2017, Mai;
25. Batool S.A., Sajjad S., Malik H., Cervical cancer in Pakistan: A review, J Pak Med Assoc,
2017, Iul., 67(7):1074-1077;
26. Haghighi F., Ghanbarzadeh N., Ataee M., Sharifzadeh G., Mojarrad J.S., Najafi-Semnani
F., A comparison of liquid-based cytology with conventional Papanicolaou smears in
cervical dysplasia diagnosis, Adv Biomed Res., 2016, Oct, 5:162;
63
27. Hyun J.Y., Min K.J., Yang S.Y., Lee J.K., Hong J.H., Atypical squamous cells of
undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesion triage in
Korean women: Revisiting the 2012 American Society of Colposcopy and Cervical
Pathology screening guidelines, Obstet Gynecol Sci, 2017, Iul, 60(4):357-361;
28. Zhou H., Schwartz M.R., Coffey D., Smith D., Mody D.R., Ge Y., Should LSIL-H be a
distinct cytology category?: A study on the frequency and distribution of 40 human
papillomavirus genotypes in 808 women, Cancer Cytopathol., 2012, Dec., 120(6):373-9;
29. Matthews K.S., Rocconi R.P., Case A.S., Estes J.M., Straughn J.M. Jr., Huh W.K.,
Diagnostic loop electrosurgical excisional procedure for discrepancy: do preoperative
factors predict presence of significant cervical intraepithelial neoplasia?, J Low Genit
Tract Dis., 2007, Apr., 11(2):69-72;
30. Pruski D., Malkowska-Walczak B., Paluszkiewicz A., Kędzia W., The incidence of
cervical intraepithelial neoplasia in a population of pregnant women with an abnormal
cytology, Ginekol Pol., 2017, 88(1):20-23;
31. Zhang X., Dou Y., Wang M., Li Y., Wang F., Xie X. et al., A retrospective analysis on
1901 women with high grade cervical intraepithelial neoplasia by colposcopic biopsy,
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2017, Iul., 217:53-58;
32. Tanaka Y., Ueda Y., Kakuda M., Kubota S., Matsuzaki S., Iwamiya T. et al., Predictors
for recurrent/persistent high-grade intraepithelial lesions and cervical stenosis after
therapeutic conization: a retrospective analysis of 522 cases, Int J Clin Oncol., 2017, Apr;
33. Cooper D.B., Menefee G.W., Conization Of Cervix, StatPearls Publishing, 2017, Iul;
34. Song T., Seong S.J., Kim B.G., Regeneration Process After Cervical Conization for
Cervical Intraepithelial Neoplasia, Obstet Gynecol., 2016, Dec, 128(6):1258-1264;
35. Hoffman S.R., Le T., Lockhart A., Sanusi A., Dal Santo L., Davis M., Patterns of
persistent HPV infection after treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): A
systematic review, Int J Cancer. 2017, Iul 1;141(1):8-23;
36. Pirtea L., Grigoraş D., Matusz P., Pirtea M., Moleriu L., Tudor A. et al., Age and HPV
type as risk factors for HPV persistence after loop excision in patients with high grade
cervical lesions: an observational study, BMC Surg., 2016, Oct., 16(1):70;
37. Wyse A., Seah W.A., O'Neill J., Byrne P., The use of cold coagulation for the treatment
of cervical intraepithelial neoplasia, Ir Med J., 2017, Mai, 10;110(5):565;
38. Bergeron C., von Knebel Doeberitz M., The Role of Cytology in the 21st Century: The
Integration of Cells and Molecules, Acta Cytol., 2016, 60(6):540-542;
64
39. Hakim A.A., Lin P.S., Wilczynski S., Nguyen K., Lynes B., Wakabayashi M.T.,
Indications and efficacy of the human papillomavirus vaccine, Curr Treat Options Oncol.,
2007, Dec., 8(6):393-401;
40. Haghshenas M.R., Mousavi T., Kheradmand M., Afshari M., Moosazadeh M., Efficacy
of Human Papillomavirus L1 Protein Vaccines (Cervarix and Gardasil) in Reducing the
Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Meta-analysis, Int J Prev Med. 2017, Iun.,
1;8:44;
41. Schmiedeskamp M.R., Kockler D.R., Human papillomavirus vaccines, Ann
Pharmacother., 2006, Iul-Aug, 40(7-8):1344-52;
42. Muñoz N., Kjaer S.K., Sigurdsson K., Iversen O.E., Hernandez-Avila M., Wheeler C.M.,
Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated
genital diseases in young women, J Natl Cancer Inst., 2010, Mar., 102(5):325-39;
43. Musa J., Achenbach C.J., O'Dwyer L.C., Evans C.T., McHugh M., Hou L. et al., Effect
of cervical cancer education and provider recommendation for screening on screening
rates: A systematic review and meta-analysis, PLoS One., 2017, Sep., 12(9):e0183924;
44. Miller R.A., Mody D.R., Tams K.C., Thrall M.J., Glandular Lesions of the Cervix in
Clinical Practice: A Cytology, Histology, and Human Papillomavirus Correlation Study
From 2 Institutions, Arch Pathol Lab Med., 2015, Noiembr., 139(11):1431-6;
45. Dhakal R., Makaju R., Sharma S., Bhandari S., Shrestha S., Bastakoti R., Correlation of
Cervical Pap Smear with Biopsy in the Lesion of Cervix, Kathmandu Univ Med J
(KUMJ), 2016, Iul-Sept., 14(55):254-257.
Sursa imaginilor
1. Figura 1 http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/uterus
2. Figura 2 Netter F.H., Atlas of Human Anatomy ,Sixth edition, Saunders Elsevier, USA
Philadelphia, 2014, Plate 350
3. Figura 3 http://nydoctorsurgentcare.blogspot.ro/2013/03/cervical-dysplasia-in-
women.html
4. Figura 4 http://www.medthical.com/human-papilloma-virus-hpv.html
5. Figura 5
http://www.nature.com/nrc/journal/v10/n8/fig_tab/nrc2886_F1.html?foxtrotcallback=tr
ue
65
Mulțumiri
La finalul unei etape importante din viață, nu pot decât să îmi exprim împlinirea și
fericirea că am descoperit o nouă latură a vieții plină de speranță și compasiune.
Pe parcursul acestei perioade apar numeroase momente, toate având același țel : formarea
noastră, a studenților ca medici, dar și mai important, formarea noastră ca oameni plini
de dăruire.
În primul rând îi mulțumesc domnului As.Univ.Dr. Popescu Dragoș pentru că m-a ajutat
să înțeleg ce înseamnă cu adevărat Obstetrica și Ginecologia. Am înțeles ce înseamnă
implicarea și responsabilitatea, dar și frumusețea primului moment dintre mamă și copil.
De asemenea îi mulțumesc domnului doctor pentru susținerea și răbdarea dânsului în
legătură cu lucrarea realizată.
În ultim rând vreau să mulțumesc familiei care m-a sprijinit în fiecare moment pe
parcursul celor 6 ani și care m-au susținut în fiecare decizie pe care am luat-o.
66

Tehnici Moderne de Diagnostic Si Tratament in Displazia de Col Uterin

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tehnici Moderne de Diagnostic Si Tratament in Displazia de Col Uterin

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA” SIBIU

Tehnici moderne de diagnostic și tratament în

9.3.1 Prognostic de sănătate......................................................................................34

Această lucrare propune să evidențieze principalele metode de diagnostic și tratament

Circulația linfatică este alcătuită în treimea superioară de ganglioni iliaci externi, în

Imagine nr. 1 Reprezentarea anatomică a uterului și anexelor.1

2Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, p.

3.4 Trompele uterine (Salpinge, tube)

3 Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, p.7.

Venele drenează în cele ovariene după ce urmează dispoziția arterelor.

4 Stamatian F.,Obstetrică și Ginecologie, volum I, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003, p. 5.

Imagine nr.2. Anatomia organelor genitale feminine 5

4.2 Clasificarea displaziilor de col uterin

Imagine nr.3. Stadiile displaziei cervicale la nivelul epiteliului6

În 1968 Richard introduce noțiunea de CIN cu trei grade în funcție de maturarea

nedeterminată ( ASC-US ) și celule atipice cu grad înalt comparabil cu H-SIL (ASC-H).

4.3 Factori de risc

Imagine nr.4. Reprezentarea virusului Papilloma uman8

Imagine nr.5. Ciclul viral al HPV la nivelul straturilor epiteliale9

În funcție de gradul oncogen, tulpinile cele mai întâlnite sunt:

Displazia colului uterin prezintă o simptomatologie restrânsă și nespecifică. Principalul

6.1 Screening viral

6.2 Screening citologic

Obstetrică și Ginecologie, Editura Academiei Române, București, 2014, p. 140.

fie în perioada menstruației, ideal ar fi ca recoltarea să se facă la mijlocul ciclului

Tabel 1. Clasificarea anomaliilor scuamoase în sistemul Bethesda, comparativ cu alte

6.3 Diagnostic paraclinic

Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică pentru studenți și rezidenți, Editura

Universitară ”Carol Davila” București, 2006, p.420.

Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică pentru studenți și rezidenți, Editura

Universitară ”Carol Davila” București, 2006, p. 422.

8.2 Tratament chirurgical

6) Electrod în formă ansă

Riscul de infecție postoperator este destul de mic în ciuda faptului că nu se face

Complicațiile postoperatorii posibile sunt hemoragia, stenozarea orificiului cervical sau

9. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC

5.1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Tabel 5.1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

>60 ani 20-30 ani

Figura 5.1 Reprezentarea grafică a cazurilor pe grupe de vârstă

5.2 Distribuția cazurilor în funcție de tipul internării

Tabel 5.2 Distribuția cazurilor în funcție de tipul internării

Tipul internării Nr. cazuri Procentual (%)

Bilet de trimitere 135 76%

Total 177 100%

Figura 5.2 Distribuția cazurilor în funcție de criteriul de internare

5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani

Tabel 5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani

An Nr. Cazuri Procentaj(%)

Figura 5.3 Distribuția cazurilor de displazie cervicală în 5 ani

5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală

Tabel 5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală

Sângerare pe cale Nr. cazuri Procentaj (%)

Figura 5.4 Procentul de cazuri care prezintă sângerare pe cale vaginală

5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei

Tabel 5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei

Gradul Displazie Displazie Displazie Total

Nr. cazuri 6 28 143 177

Procent (%) 3% 16% 81% 100%

Figura 5.5 Repartiția pacientelor în funcție de gradul displaziei

5.6 Repartiția pacientelor în funcție de clasificarea PAP

Tabel 5.6 Repartiția pacientelor în funcție de clasificarea PAP

Clasa PAP PAP I PAP PAP III PAP PAP Total